第一篇：05版藥品補(bǔ)充申請表-進(jìn)口

進(jìn)口藥品補(bǔ)充申請-填表說明

1．注冊事項(xiàng)分類：按藥品補(bǔ)充申請的分類填寫，屬國家食品藥品監(jiān)督管理局審批的補(bǔ)充申請事項(xiàng)的，選國家食品藥品監(jiān)督管理局審批的補(bǔ)充申請事項(xiàng)的有關(guān)事項(xiàng)；屬國家食品藥品監(jiān)督管理局備案的補(bǔ)充申請事項(xiàng)，選家食品藥品監(jiān)督管理局備案的補(bǔ)充申請有關(guān)事項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目選擇適用本申請的申請事項(xiàng)，可以根據(jù)需要選擇多項(xiàng)。未列入的申請事項(xiàng)，應(yīng)在“其他”項(xiàng)中簡要填寫申請事項(xiàng)。

2．本品種屬于：按本品種的屬性選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。3．藥品分類：按本品種的屬性選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，一個(gè)補(bǔ)充申請表涉及化學(xué)藥品、中藥生物制品等多個(gè)類型的，按補(bǔ)充申請表中藥品名稱中的藥品分類選擇，如藥品名稱為“阿莫西林顆粒等三十個(gè)品種”，其中即包括化學(xué)藥品，也包括中藥和生物制品，此時(shí)類別選藥品名稱中的類別，即化學(xué)藥品。屬于其他分類的應(yīng)填寫其分類名稱，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

4．藥品通用名稱：應(yīng)當(dāng)使用國家局正式頒布批準(zhǔn)證明文件、藥品標(biāo)準(zhǔn)或者國家藥典委員會《中國藥品通用名稱》或其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱填寫，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

5．英文名/拉丁名：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)載明的相應(yīng)內(nèi)容。

6．其他名稱：系指曾經(jīng)作為藥品通用名稱使用，但已被正式頒布的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者《中國藥品通用名稱》及其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱取代者。

7．商品名稱：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、標(biāo)簽內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容。如果申請使用新的藥品商品名，應(yīng)填寫新的商品名稱。進(jìn)口藥品如有英文商品名則填寫在英文項(xiàng)內(nèi)。

8．非制劑：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容。9．劑型：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容。

10．規(guī)格：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、標(biāo)簽內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容。如果此次申請?jiān)黾铀幤芬?guī)格，應(yīng)填寫新的藥品規(guī)格。

11．包裝規(guī)格：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容。如果申請變更包裝規(guī)格，應(yīng)填寫新的規(guī)格。

12．藥品有效期：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容，以月為單位。如果申請變更藥品有效期，應(yīng)填寫新的藥品有效期。

13．新藥證書編號、批準(zhǔn)日期：填寫原新藥證書載明的相應(yīng)內(nèi)容。14．原藥品批準(zhǔn)文號/進(jìn)口藥品注冊證書號：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容，一份申請表只能填寫一個(gè)藥品批準(zhǔn)文號或者進(jìn)口藥品注冊證書號。

批準(zhǔn)日期、有效期截止日期：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容 15．處方內(nèi)輔料(含處方量)：輔料沒有變化的，按原批準(zhǔn)藥品注冊時(shí)申報(bào)的輔料處方填寫。如果申請變更藥品處方中已有藥用要求的輔料，應(yīng)填寫新的輔料處方。

16．制劑中化學(xué)原料藥來源：根據(jù)此次申請制劑中的化學(xué)原料藥來源是否發(fā)生變更選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，并填寫原料藥生產(chǎn)廠的名稱及生產(chǎn)地址。未變更的填寫現(xiàn)在使用原料藥的生產(chǎn)企業(yè)及其生產(chǎn)地址，已變更或者已經(jīng)申報(bào)變更的填寫新的原料藥生產(chǎn)企業(yè)及其生產(chǎn)地址。

17．藥品標(biāo)準(zhǔn)：填寫本品執(zhí)行的藥品標(biāo)準(zhǔn)。如果此次申請?jiān)黾铀幤芬?guī)格或者修訂注冊標(biāo)準(zhǔn)等導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)變化，應(yīng)選擇“自擬標(biāo)準(zhǔn)”。

18．主要適應(yīng)癥或者功能主治：簡要填寫主要的適應(yīng)癥或者中藥功能主治、主治病癥。如果申請?jiān)黾铀幤沸碌倪m應(yīng)癥或者功能主治，應(yīng)當(dāng)簡要填寫新的適應(yīng)癥或者功能主治，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

適應(yīng)癥分類含義：

一、化學(xué)藥品：

抗感染系指： 各種抗生素、合成抗菌藥、抗分支桿菌藥、抗艾滋病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、天然來源抗感染藥。

寄生蟲系指： 抗寄生蟲藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和復(fù)方抗感冒藥。皮膚系指： 皮膚疾病用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心腎系指： 心血管疾病和腎病用藥。

外科系指： 電解質(zhì)補(bǔ)充、酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充、痔瘡、男性生殖系統(tǒng)等用藥。

腫瘤系指： 各種腫瘤、血液病用藥。

內(nèi)分泌系指： 糖尿病及骨質(zhì)疏松用藥、解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥、各種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等。消化系指： 胃腸道、肝膽疾病用藥、減肥藥等。婦科系指： 婦科疾病用藥。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用藥。放射系指： 放射科用藥（如造影劑等）。其他系指： 難以界定其適應(yīng)癥的，包括輔料等。

二、中藥：

兒科系指： 兒科及小兒用藥。風(fēng)濕系指： 風(fēng)濕類疾病用藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和各種感冒藥。婦科系指： 婦科疾病用藥。骨科系指： 骨科用藥。皮膚系指： 皮膚科用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心血管系指：

心血管疾病用藥。

外科系指：

各種跌打損傷、痔瘡等外科用藥。腫瘤系指：

各種腫瘤疾病用藥。

內(nèi)分泌系指：

糖尿病及骨質(zhì)疏松疾病用藥。消化系指：

肝、膽、脾胃等消化系統(tǒng)疾病用藥。五官系指：

耳、鼻、喉、眼科等五官科用藥。

泌尿生殖系指： 男科、腎病及腎虛導(dǎo)致的相關(guān)疾病用藥。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病用藥及難以界定其適應(yīng)癥的。

19．原生產(chǎn)企業(yè)名稱：如果此次申請擬變更國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)或者進(jìn)口藥品生產(chǎn)廠或其名稱，應(yīng)填寫變更前的企業(yè)的名稱，并填寫其生產(chǎn)地址。如果未發(fā)生變更，此項(xiàng)不填寫。

20．補(bǔ)充申請內(nèi)容：應(yīng)簡要填寫本次補(bǔ)充申請所變更的各項(xiàng)具體內(nèi)容，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

21．原注冊內(nèi)容：應(yīng)具體填寫與本次補(bǔ)充申請所變更各項(xiàng)具體內(nèi)容相對應(yīng)的原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

22．申報(bào)理由：申請人申報(bào)本次補(bǔ)充申請的原因，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。23．是否特殊管理藥品：屬于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品管理辦法管理的特殊藥品，應(yīng)分別選填。

24．所報(bào)品種清單：對于一個(gè)申請表涉及多個(gè)品種的，需按品種清單表中的項(xiàng)目填寫每一個(gè)品種基本信息，一個(gè)《藥品補(bǔ)充申請表》涉及多個(gè)品種的，該項(xiàng)必填。

25．專利：所申請藥品的專利情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢索后確定，發(fā)現(xiàn)本品已在中國獲得保護(hù)的有關(guān)專利或國外專利信息均應(yīng)填寫。本項(xiàng)申請實(shí)施了其他專利權(quán)人專利的，應(yīng)當(dāng)注明是否得到其實(shí)施許可。已知有中國專利的，填寫其屬于化合物專利、工藝專利、處方專利等情況。

26．同品種藥品保護(hù)：根據(jù)所了解情況選擇填寫同品種及本品種的藥品保護(hù)情況。

27．新藥監(jiān)測期：選擇填寫本品種的新藥監(jiān)測期情況。

28．28～33項(xiàng)：詳細(xì)填寫有關(guān)申請人情況。機(jī)構(gòu)1，對于境內(nèi)生產(chǎn)的藥品，應(yīng)當(dāng)填寫藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱；對于進(jìn)口藥品，應(yīng)當(dāng)填寫境外制藥廠商（持證公司）的名稱。機(jī)構(gòu)2～4，對于境內(nèi)生產(chǎn)的藥品，屬新藥技術(shù)轉(zhuǎn)讓的應(yīng)當(dāng)將新藥證書的全部持有人依次填入，其他補(bǔ)充申請可以免填，對于集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整品種，機(jī)構(gòu)2應(yīng)填寫集團(tuán)公司名稱。對于進(jìn)口藥品，應(yīng)當(dāng)在機(jī)構(gòu)2填寫該藥品的國外生產(chǎn)廠，如有另外的國外包裝廠填寫機(jī)構(gòu)3，如申請境內(nèi)分包裝的填寫機(jī)構(gòu)4。如有與機(jī)構(gòu)1完全相同的，也應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫。每個(gè)申請機(jī)構(gòu)第一項(xiàng)為“○無

○有”選項(xiàng)的，必須選填一項(xiàng)，不得空填。

各申請機(jī)構(gòu)欄內(nèi)：“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的名稱，發(fā)生變更的，填寫新的機(jī)構(gòu)名稱。“本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)”的選項(xiàng)，用于申請人指定其中一個(gè)申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向國家繳納注冊費(fèi)用，該機(jī)構(gòu)注冊地址即成為繳費(fèi)收據(jù)的郵寄地址。“組織機(jī)構(gòu)代碼”，是指境內(nèi)組織機(jī)構(gòu)代碼管理機(jī)構(gòu)發(fā)給的機(jī)構(gòu)代碼，境外申請機(jī)構(gòu)免填。“注冊申請負(fù)責(zé)人”，是指本項(xiàng)藥品注冊申請的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。電話、傳真和電子信箱，是與該注冊負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，其中電話應(yīng)當(dāng)提供多個(gè)有效號碼，確保能及時(shí)取得聯(lián)系。填寫時(shí)須包含區(qū)號（境外的應(yīng)包含國家或者地區(qū)號），經(jīng)總機(jī)接轉(zhuǎn)的須提供分機(jī)號碼。“聯(lián)系人”，應(yīng)當(dāng)填寫具體辦理注冊事務(wù)的工作人員姓名，以便聯(lián)系。

29．指定聯(lián)系機(jī)構(gòu)：是指該項(xiàng)申請有多個(gè)申請機(jī)構(gòu)情況下，共同指定其負(fù)責(zé)與審批機(jī)關(guān)聯(lián)系的機(jī)構(gòu)，不是必填項(xiàng)目。其必須是注冊申請機(jī)構(gòu)1-5中的一個(gè)，其通訊地址即成為與審批機(jī)關(guān)聯(lián)系的唯一郵寄地址。

30．所報(bào)資料目錄：此次申請所報(bào)資料的詳細(xì)目錄。

31．本項(xiàng)內(nèi)容是各申請機(jī)構(gòu)對于本項(xiàng)申請符合法律、法規(guī)和規(guī)章的鄭重保證，各申請機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致同意，并由各機(jī)構(gòu)法定代表人在項(xiàng)目33處簽名，加蓋機(jī)構(gòu)公章。

32.相關(guān)申請受理號：請輸入該品種的同期申報(bào)受理號、不同期申報(bào)受理號和本品原申請受理號。同期申報(bào)受理號、不同期申報(bào)受理號系指同期或不同期申報(bào)的原料藥和同申報(bào)單位申報(bào)的不同規(guī)格的制劑；本品原申請受理號系指對于申報(bào)生產(chǎn)的需填寫原臨床申請受理號，對于補(bǔ)充申請需填寫原申請受理號。

33．其他特別申明事項(xiàng)：需要另行申明或者對項(xiàng)目34有所保留的事項(xiàng)。34．各申請機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：前頁已經(jīng)填入的申請人各機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)由其法定代表人在此簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。日期的填寫格式為××××年××月××日。本項(xiàng)內(nèi)容為手工填寫。

35．藥品注冊代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：藥品注冊代理機(jī)構(gòu)在此由法定代表人簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。

36．填表應(yīng)當(dāng)使用中文簡體字，必要的英文除外。文字陳述應(yīng)簡明、準(zhǔn)確。選擇性項(xiàng)目中，“○”為單選框，只能選擇一項(xiàng)或者全部不選；“□”為復(fù)選框，可以選擇多項(xiàng)或者全部不選。需簽名處須親筆簽名。

37．本申請表必須使用國家藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫、修改和打印，申報(bào)時(shí)應(yīng)當(dāng)將打印表格連同該軟件生成的電子表格一并提交，并且具有同樣的效力，申請人應(yīng)當(dāng)確保兩種表格的數(shù)據(jù)一致。為幫助判斷兩種表格內(nèi)數(shù)據(jù)是否完全一致，電子表格一經(jīng)填寫或者修改后，即由軟件自動生成新的“數(shù)據(jù)核對碼”，兩套“數(shù)據(jù)核對碼”一致即表明兩套表格數(shù)據(jù)一致。對申請表填寫內(nèi)容的修改必須通過該軟件進(jìn)行，修改后計(jì)算機(jī)自動在電子表格內(nèi)產(chǎn)生新的“數(shù)據(jù)核對碼”，并打印帶有同樣“數(shù)據(jù)核對碼”的整套表格。未提交電子表格、電子表格與打印表格“數(shù)據(jù)核對碼”不一致、或者本申請表除應(yīng)當(dāng)親筆填寫項(xiàng)目外的其他項(xiàng)目使用非國家藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改者，其申報(bào)不予接受。

38．本表打印表格各頁邊緣應(yīng)當(dāng)騎縫加蓋負(fù)責(zé)辦理申請事宜機(jī)構(gòu)或者藥品注冊代理機(jī)構(gòu)的公章，以保證本申請表系完全按照規(guī)定，使用國家藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改。

第二篇：藥品補(bǔ)充申請表填報(bào)說明

藥品補(bǔ)充申請－填表說明

我們保證：本項(xiàng)內(nèi)容是各申請機(jī)構(gòu)對于本項(xiàng)申請符合法律、法規(guī)和規(guī)章的鄭重保證，各申請機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致同意。

其他特別申明事項(xiàng)：需要另行申明的事項(xiàng)。1． 本申請屬于：系指如果屬于申請國產(chǎn)注冊品種選“國產(chǎn)藥品注冊”，如果屬于申請進(jìn)口注冊選“進(jìn)口藥品注冊”，如果屬于申請港澳臺注冊選“港澳臺醫(yī)藥產(chǎn)品注冊”。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

2． 3． 4． 且可多選。

5． 6． 申請事項(xiàng)分類：藥品分類及注冊分類按照《藥品注冊管理辦法》附藥品通用名稱：應(yīng)當(dāng)使用正式頒布的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者國家藥典委件四中的有關(guān)分類要求選擇。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。藥品分類：按本品種的屬性選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)。是否為OTC：如同時(shí)申請非處方藥，則選非處方藥，此項(xiàng)不選，默原申請品種狀態(tài)：按品種實(shí)際情況選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)，認(rèn)為申請?zhí)幏剿帯?/p>

員會《中國藥品通用名稱》或其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱。申報(bào)復(fù)方制劑或者中藥制劑自擬藥品名稱的，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行藥品名稱查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

7． 8． 9． 10． 英文名稱：英文名填寫INN英文名；中藥制劑沒有英文名的，可漢語拼音：均需填寫，注意正確區(qū)分字、詞、字母大小寫等。可以化學(xué)名稱：應(yīng)當(dāng)以文字正確表達(dá)藥物活性物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)，不要采商品名稱：申請人為方便其藥品上市銷售而申請使用的商品名稱。以免填；申報(bào)中藥材的需提供拉丁名。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。參照中國藥典格式填寫。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。用結(jié)構(gòu)式。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

進(jìn)口藥品可同時(shí)填寫英文商品名稱。商品名稱僅限于符合新藥要求的化學(xué)藥品、生物制品及進(jìn)口中藥可以申請使用。

11． 制劑類型：本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

非制劑：根據(jù)本品類型進(jìn)行選擇。其中“有效成份”系從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效成分。“有效部位”系指從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效部位，不屬所列類型，選“其他”，并應(yīng)簡要填寫所屬類型。

制劑：在“劑型”后選擇所屬劑型；劑型屬于《中國藥典》或其增補(bǔ)本收載的劑型，選中國藥典劑型；非屬《中國藥典》現(xiàn)行版及其增補(bǔ)本未收載的劑型，選非中國藥典劑型；進(jìn)口藥品同時(shí)填寫劑型的英文。如屬于靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑的，可同時(shí)選擇特殊劑型。

12． 規(guī)格：填寫本制劑單劑量包裝的規(guī)格，使用藥典規(guī)定的單位符號。例如“克”應(yīng)寫為“g”，“克/毫升”應(yīng)填寫為“g/ml”。每一規(guī)格填寫一份申請表，多個(gè)規(guī)格應(yīng)分別填寫申請表。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

同品種已被受理或同期申報(bào)的原料藥、制劑或不同規(guī)格品種：填寫由同一申請人申報(bào)的該品種已被受理或同期申報(bào)的其他原料藥、制劑或不同規(guī)格品種的受理號及名稱。若為完成臨床研究申請生產(chǎn)的需填寫原臨床申請受理號。

13． 包裝：系指直接接觸藥品的包裝材料或容器，如有多個(gè)包裝材質(zhì)要分別填寫，中間用句號分開，例如“玻璃瓶。塑料瓶”。包裝規(guī)格是指基本包裝單元的規(guī)格，藥品的基本包裝單元，是藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)供上市的藥品最小包裝，如：每瓶×片，每瓶×毫升，每盒×支，對于按含量或濃度標(biāo)示其規(guī)格的液體、半固體制劑或顆粒劑，其裝量按包裝規(guī)格填寫。配用注射器、輸液器或者專用溶媒的，也應(yīng)在此處填寫。每一份申請表可填寫多個(gè)包裝規(guī)格，不同包裝規(guī)格中間用句號分開，書寫方式為“藥品規(guī)格：包裝材質(zhì)：包裝規(guī)格”，例如：“0.25g：玻璃瓶：每瓶30片。塑料瓶：每瓶100片”，多個(gè)規(guī)格的按上述順序依次填寫。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

14． 藥品有效期：本品種的有效期，以月為單位填寫。如有多個(gè)規(guī)格、包裝材質(zhì)，有效期如有不同則要分別對應(yīng)填寫，如包裝材質(zhì)為“玻璃瓶。塑料瓶”兩種，有效期分別為18個(gè)月、12個(gè)月，應(yīng)寫為“18個(gè)月。12個(gè)月”。診斷試劑類制品，如有多個(gè)組份且有效期不同的應(yīng)以最短的有效期作為產(chǎn)品有效期填寫。

15． 處方（含處方量）：應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的藥物活性成份或者中藥材、中藥飲片、有效部位等名稱，同時(shí)應(yīng)當(dāng)填寫按1000制劑單位計(jì)算的處方量。申報(bào)復(fù)方制劑，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行處方查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

處方內(nèi)輔料（含處方量）：對處方使用的每種輔料均應(yīng)填寫，包括著色劑、防腐劑、香料、矯味劑等。處方量按1000制劑單位計(jì)算。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

16． 原輔料來源：境內(nèi)生產(chǎn)是指已獲得藥品批準(zhǔn)文號并在藥品批準(zhǔn)文號有效期內(nèi)的原料藥；進(jìn)口注冊是指已獲得《進(jìn)口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》，并在其有效期內(nèi)的原料藥；另行申報(bào)是指正在申報(bào)注冊中的原料藥，應(yīng)將其受理號填寫在批準(zhǔn)文號項(xiàng)下，受理號亦可由省局在受理時(shí)填寫；另行批準(zhǔn)是指無需注冊，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局專門批準(zhǔn)的原料藥，在批準(zhǔn)文號項(xiàng)下填寫其批準(zhǔn)文件編號。復(fù)方制劑應(yīng)填寫全部原料藥來源，同一原料藥不得填寫多個(gè)廠家。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

17． 中藥材標(biāo)準(zhǔn)：制劑中所含中藥材，規(guī)范填寫藥材名稱。如有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的，屬于法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；若沒有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥材，屬于非法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；明確各藥材檢驗(yàn)所采用的標(biāo)準(zhǔn)來源（國家標(biāo)準(zhǔn)、地方藥材標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn)）。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

18． 主要適應(yīng)癥或功能主治：簡略填寫主要適應(yīng)癥或者功能主治，不必照抄說明書詳細(xì)內(nèi)容，限300字以內(nèi)。

適應(yīng)癥分類：（本項(xiàng)為必選項(xiàng)目）

一、化學(xué)藥品：

抗感染系指： 各種抗生素、合成抗菌藥、抗分支桿菌藥、抗艾滋病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、天然來源抗感染藥。

寄生蟲系指： 抗寄生蟲藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和復(fù)方抗感冒藥。皮膚系指： 皮膚疾病用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心腎系指： 心血管疾病和腎病用藥。

外科系指： 電解質(zhì)補(bǔ)充、酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充、痔瘡、男性生殖系統(tǒng)等用藥。

腫瘤系指： 各種腫瘤、血液病用藥。

內(nèi)分泌系指： 糖尿病及骨質(zhì)疏松用藥、解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥、各種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等。

消化系指： 胃腸道、肝膽疾病用藥、減肥藥等。婦科系指： 婦科疾病用藥。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用藥。放射系指： 放射科用藥（如造影劑等）。其他系指： 難以界定其適應(yīng)癥的，包括輔料等。

二、中藥：

兒科系指： 兒科及小兒用藥。風(fēng)濕系指： 風(fēng)濕類疾病用藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和各種感冒藥。婦科系指： 婦科疾病用藥。骨科系指：骨折、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥等疾病用藥。皮膚系指： 皮膚科用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心血管系指：

心血管疾病用藥。

外科系指：

各種跌打損傷、痔瘡等外科用藥。腫瘤系指：

各種腫瘤疾病用藥。內(nèi)分泌系指：

糖尿病等疾病用藥。

消化系指：

肝、膽、脾胃等消化系統(tǒng)疾病用藥。五官系指：

耳、鼻、喉、眼科等五官科用藥。泌尿生殖系指： 男科、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病用藥。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病用藥及難以界定其適應(yīng)癥的。19． 原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容及相關(guān)信息：應(yīng)具體填寫與本次補(bǔ)充申請所變更各項(xiàng)具體內(nèi)容相對應(yīng)的原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容及相關(guān)信息，本項(xiàng)為必填項(xiàng)。

20． 21．

填項(xiàng)。補(bǔ)充申請內(nèi)容：應(yīng)簡要填寫本次補(bǔ)充申請所變更的各項(xiàng)具體內(nèi)容，提出補(bǔ)充申請的理由簡述：申請人申報(bào)本次補(bǔ)充申請的理由。本項(xiàng)為必專利情況：所申請藥品的專利情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢索后確定，發(fā)現(xiàn)本品本項(xiàng)為必填項(xiàng)。

22．已在中國獲得保護(hù)的有關(guān)專利或國外專利信息均應(yīng)填寫。本項(xiàng)申請實(shí)施了其他專利權(quán)人專利的，應(yīng)當(dāng)注明是否得到其實(shí)施許可。已知有中國專利的，填寫其屬于化合物專利、工藝專利、處方專利等情況。

23． 24． 25． 中藥品種保護(hù)：根據(jù)所了解情況分別填寫。同品種新藥監(jiān)測期：如有，需填寫起止日期。

本次申請為：填寫申報(bào)品種本次屬于第幾次申報(bào)。簡要說明既往申報(bào)及審批情況。如申請人自行撤回或因資料不符合審批要求曾被國家食品藥品監(jiān)督管理總局不予批準(zhǔn)等情況。

26． 機(jī)構(gòu)1－5：機(jī)構(gòu)1是指具備本品生產(chǎn)條件，申請生產(chǎn)本品的藥品生產(chǎn)企業(yè)。對于新藥申請，尚不具備生產(chǎn)條件或尚未確定本品生產(chǎn)企業(yè)的，可不填寫。對仿制藥品申請及改變劑型但不改變給藥途徑（靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑除外）及增加新的適應(yīng)癥的藥品申請，必須填寫本項(xiàng)。對于進(jìn)口藥品申請，應(yīng)當(dāng)填寫境外制藥廠商（持證公司）的名稱。對于申請生產(chǎn)本藥品的國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)對其持有《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書情況做出選擇。機(jī)構(gòu)2、3、4、5，對于新藥申請，必須填寫申請新藥證書的機(jī)構(gòu)，即使與機(jī)構(gòu)１相同，也應(yīng)當(dāng)重復(fù)填寫；對于按照新藥申請的程序申報(bào)的改變劑型（靶向制劑、緩控釋制劑等除外）、增加新的適應(yīng)癥的申請，不必填寫；對于已有國家標(biāo)準(zhǔn)的藥品申請，本項(xiàng)不得填寫。仍有其他申請新藥證書機(jī)構(gòu)的，可另外附頁。對于進(jìn)口藥品申請，如有國外包裝廠，則填寫在機(jī)構(gòu)3位置。對于新藥申請，國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后，在發(fā)給的新藥證書內(nèi)，將本申請表內(nèi)各新藥證書申請人登記為持有人，排列順序與各申請人排名次序無關(guān)。

各申請機(jī)構(gòu)欄內(nèi)：“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫其經(jīng)過法定登記機(jī)關(guān)注冊登記的名稱。“本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)”的選項(xiàng)，用于申請人指定其中一個(gè)申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向國家繳納注冊費(fèi)用，該機(jī)構(gòu)注冊地址即成為繳費(fèi)收據(jù)的郵寄地址。“組織機(jī)構(gòu)代碼”，是指境內(nèi)組織機(jī)構(gòu)代碼管理機(jī)構(gòu)發(fā)給的機(jī)構(gòu)代碼，境外申請機(jī)構(gòu)免填。“注冊申請負(fù)責(zé)人”，是指本項(xiàng)藥品注冊申請的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。電話、手機(jī)、傳真和電子信箱，是與該注冊負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，其中電話應(yīng)當(dāng)提供多個(gè)有效號碼，確保能及時(shí)取得聯(lián)系。填寫時(shí)須包含區(qū)號（境外的應(yīng)包含國家或者地區(qū)號），經(jīng)總機(jī)接轉(zhuǎn)的須提供分機(jī)號碼。“聯(lián)系人”，應(yīng)當(dāng)填寫具體辦理注冊事務(wù)的工作人員姓名，以便聯(lián)系。

各申請機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：已經(jīng)填入的申請人各機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)由其法定代表人在此簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。日期的填寫格式為××××年××月××日。本項(xiàng)內(nèi)容為手工填寫。

藥品注冊代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：藥品注冊代理機(jī)構(gòu)在此由法定代表人簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。

27.委托研究機(jī)構(gòu): 系指藥品申報(bào)資料中凡屬于非申請機(jī)構(gòu)自行研究取得而是通過委托其他研究機(jī)構(gòu)所取得的試驗(yàn)資料或數(shù)據(jù)（包括藥學(xué)、藥理毒理等）的研究機(jī)構(gòu)。

28．填表應(yīng)當(dāng)使用中文簡體字，必要的英文除外。文字陳述應(yīng)簡明、準(zhǔn)確。選擇性項(xiàng)目中，“□”為單選框，只能選擇一項(xiàng)或者全部不選；“□”為復(fù)選框，可以選擇多項(xiàng)或者全部不選。需簽名處須親筆簽名。

29．本申請表必須使用國家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫、修改和打印，申報(bào)時(shí)應(yīng)當(dāng)將打印表格連同該軟件生成的電子表格一并提交，并且具有同樣的效力，申請人應(yīng)當(dāng)確保兩種表格的數(shù)據(jù)一致。為幫助判斷兩種表格內(nèi)數(shù)據(jù)是否完全一致，電子表格一經(jīng)填寫或者修改后，即由軟件自動生成新的“數(shù)據(jù)核對碼”，兩套“數(shù)據(jù)核對碼”一致即表明兩套表格數(shù)據(jù)一致。對申請表填寫內(nèi)容的修改必須通過該軟件進(jìn)行，修改后計(jì)算機(jī)自動在電子表格內(nèi)產(chǎn)生新的“數(shù)據(jù)核對碼”，并打印帶有同樣“數(shù)據(jù)核對碼”的整套表格。未提交電子表格、電子表格與打印表格“數(shù)據(jù)核對碼”不一致、或者本申請表除應(yīng)當(dāng)親筆填寫項(xiàng)目外的其他項(xiàng)目使用非國家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改者，其申報(bào)不予接受。

30．本表打印表格各頁邊緣應(yīng)當(dāng)騎縫加蓋負(fù)責(zé)辦理申請事宜機(jī)構(gòu)或者藥品注冊代理機(jī)構(gòu)的公章，以保證本申請表系完全按照規(guī)定，使用國家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改。

第三篇：藥品補(bǔ)充申請表填表說明范文

藥品補(bǔ)充申請－填表說明

我們保證：本項(xiàng)內(nèi)容是各申請機(jī)構(gòu)對于本項(xiàng)申請符合法律、法規(guī)和規(guī)章的鄭重保證，各申請機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致同意。

其他特別申明事項(xiàng)：需要另行申明的事項(xiàng)。

1．2．

3．處方藥。

4．選。

5．6． 申請事項(xiàng)分類：藥品分類及注冊分類按照《藥品注冊管理辦法》附件四中的藥品通用名稱：應(yīng)當(dāng)使用正式頒布的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者國家藥典委員會《中有關(guān)分類要求選擇。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。國藥品通用名稱》或其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱。申報(bào)復(fù)方制劑或者中藥制劑自擬藥品名稱的，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行藥品名稱查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

7．8．

9． 英文名稱：英文名填寫INN英文名；中藥制劑沒有英文名的，可以免填；漢語拼音：均需填寫，注意正確區(qū)分字、詞、字母大小寫等。可以參照中國化學(xué)名稱：應(yīng)當(dāng)以文字正確表達(dá)藥物活性物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)，不要采用結(jié)構(gòu)式。原申請品種狀態(tài)：按品種實(shí)際情況選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)，且可多本申請屬于：系指如果屬于申請境內(nèi)注冊品種選境內(nèi)注冊，如果屬于申請進(jìn)藥品分類：按本品種的屬性選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)。是否為OTC：如同時(shí)申請非處方藥，則選非處方藥，此項(xiàng)不選，默認(rèn)為申請口注冊選進(jìn)口注冊。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。申報(bào)中藥材的需提供拉丁名。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。藥典格式填寫。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

10． 商品名稱：申請人為方便其藥品上市銷售而申請使用的商品名稱。進(jìn)口藥品可同時(shí)填寫英文商品名稱。商品名稱僅限于符合新藥要求的化學(xué)藥品、生物制品及進(jìn)口中藥可以申請使用。

11． 制劑類型：本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

非制劑：根據(jù)本品類型進(jìn)行選擇。其中“有效成份”系從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效成分。“有效部位”系指從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效部位，不屬所列類型，選“其他”，并應(yīng)簡要填寫所屬類型。

制劑：在“劑型”后選擇所屬劑型；劑型屬于《中國藥典》或其增補(bǔ)本收載的劑型，選中國藥典劑型；非屬《中國藥典》現(xiàn)行版及其增補(bǔ)本未收載的劑型，選非中國藥典劑型；進(jìn)口藥品同時(shí)填寫劑型的英文。如屬于靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制

劑的，可同時(shí)選擇特殊劑型。

12． 規(guī)格：填寫本制劑單劑量包裝的規(guī)格，使用藥典規(guī)定的單位符號。例如“克”應(yīng)寫為“g”，“克/毫升”應(yīng)填寫為“g/ml”。每一規(guī)格填寫一份申請表，多個(gè)規(guī)格應(yīng)分別填寫申請表。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

同品種已被受理或同期申報(bào)的原料藥、制劑或不同規(guī)格品種：填寫由同一申請人申報(bào)的該品種已被受理或同期申報(bào)的其他原料藥、制劑或不同規(guī)格品種的受理號及名稱。若為完成臨床研究申請生產(chǎn)的需填寫原臨床申請受理號。

13． 包裝：系指直接接觸藥品的包裝材料或容器，如有多個(gè)包裝材質(zhì)要分別填寫，中間用句號分開，例如“玻璃瓶。塑料瓶”。包裝規(guī)格是指基本包裝單元的規(guī)格，藥品的基本包裝單元，是藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)供上市的藥品最小包裝，如：每瓶×片，每瓶×毫升，每盒×支，對于按含量或濃度標(biāo)示其規(guī)格的液體、半固體制劑或顆粒劑，其裝量按包裝規(guī)格填寫。配用注射器、輸液器或者專用溶媒的，也應(yīng)在此處填寫。每一份申請表可填寫多個(gè)包裝規(guī)格，不同包裝規(guī)格中間用句號分開，書寫方式為“藥品規(guī)格：包裝材質(zhì)：包裝規(guī)格”，例如：“0.25g：玻璃瓶：每瓶30片。塑料瓶：每瓶100片”，多個(gè)規(guī)格的按上述順序依次填寫。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

14． 藥品有效期：本品種的有效期，以月為單位填寫。如有多個(gè)規(guī)格、包裝材質(zhì)，有效期如有不同則要分別對應(yīng)填寫，如包裝材質(zhì)為“玻璃瓶。塑料瓶”兩種，有效期分別為18個(gè)月、12個(gè)月，應(yīng)寫為“18個(gè)月。12個(gè)月”。診斷試劑類制品，如有多個(gè)組份且有效期不同的應(yīng)以最短的有效期作為產(chǎn)品有效期填寫。

15． 處方（含處方量）：應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的藥物活性成份或者中藥材、中藥飲片、有效部位等名稱，同時(shí)應(yīng)當(dāng)填寫按1000制劑單位計(jì)算的處方量。申報(bào)復(fù)方制劑，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行處方查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

處方內(nèi)輔料（含處方量）：對處方使用的每種輔料均應(yīng)填寫，包括著色劑、防腐劑、香料、矯味劑等。處方量按1000制劑單位計(jì)算。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

16． 原輔料來源：境內(nèi)生產(chǎn)是指已獲得藥品批準(zhǔn)文號并在藥品批準(zhǔn)文號有效期內(nèi)的原料藥；進(jìn)口注冊是指已獲得《進(jìn)口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》，并在其有效期內(nèi)的原料藥；另行申報(bào)是指正在申報(bào)注冊中的原料藥，應(yīng)將其受理號填寫在批準(zhǔn)文號項(xiàng)下，受理號亦可由省局在受理時(shí)填寫；另行批準(zhǔn)是指無需注冊，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局專門批準(zhǔn)的原料藥，在批準(zhǔn)文號項(xiàng)下填寫其批準(zhǔn)文件編號。復(fù)方制劑應(yīng)填寫全部原料藥來源，同一原料藥不得填寫多個(gè)廠家。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

17． 中藥材標(biāo)準(zhǔn)：制劑中所含中藥材，規(guī)范填寫藥材名稱。如有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的，屬于法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；若沒有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥材，屬于非法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；明確各藥材檢驗(yàn)所采用的標(biāo)準(zhǔn)來源（國家標(biāo)準(zhǔn)、地方藥材標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn)）。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

18． 主要適應(yīng)癥或功能主治：簡略填寫主要適應(yīng)癥或者功能主治，不必照抄說明書詳細(xì)內(nèi)容，限300字以內(nèi)。

適應(yīng)癥分類：（本項(xiàng)為必選項(xiàng)目）

一、化學(xué)藥品：

抗感染系指： 各種抗生素、合成抗菌藥、抗分支桿菌藥、抗艾滋病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、天然來源抗感染藥。

寄生蟲系指： 抗寄生蟲藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和復(fù)方抗感冒藥。

皮膚系指： 皮膚疾病用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。

心腎系指： 心血管疾病和腎病用藥。

外科系指： 電解質(zhì)補(bǔ)充、酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充、痔瘡、男性生殖系統(tǒng)等用藥。腫瘤系指： 各種腫瘤、血液病用藥。

內(nèi)分泌系指： 糖尿病及骨質(zhì)疏松用藥、解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥、各種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等。

消化系指： 胃腸道、肝膽疾病用藥、減肥藥等。

婦科系指： 婦科疾病用藥。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用藥。

放射系指： 放射科用藥（如造影劑等）。

其他系指： 難以界定其適應(yīng)癥的，包括輔料等。

二、中藥：

兒科系指： 兒科及小兒用藥。

風(fēng)濕系指： 風(fēng)濕類疾病用藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和各種感冒藥。

婦科系指： 婦科疾病用藥。

骨科系指：骨折、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥等疾病用藥。

皮膚系指： 皮膚科用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。

心血管系指：心血管疾病用藥。

外科系指：各種跌打損傷、痔瘡等外科用藥。

腫瘤系指：各種腫瘤疾病用藥。

內(nèi)分泌系指：糖尿病等疾病用藥。

消化系指：肝、膽、脾胃等消化系統(tǒng)疾病用藥。

五官系指：耳、鼻、喉、眼科等五官科用藥。

泌尿生殖系指： 男科、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病用藥。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病用藥及難以界定其適應(yīng)癥的。

19． 原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容及相關(guān)信息：應(yīng)具體填寫與本次補(bǔ)充申請所變更各項(xiàng)具體內(nèi)容相對應(yīng)的原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容及相關(guān)信息，本項(xiàng)為必填項(xiàng)。

20． 補(bǔ)充申請內(nèi)容：應(yīng)簡要填寫本次補(bǔ)充申請所變更的各項(xiàng)具體內(nèi)容，本項(xiàng)為必填項(xiàng)。

21． 提出補(bǔ)充申請的理由簡述：申請人申報(bào)本次補(bǔ)充申請的理由。本項(xiàng)為必填項(xiàng)。

22． 專利情況：所申請藥品的專利情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢索后確定，發(fā)現(xiàn)本品已在中國獲得保護(hù)的有關(guān)專利或國外專利信息均應(yīng)填寫。本項(xiàng)申請實(shí)施了其他專利權(quán)人專利的，應(yīng)當(dāng)注明是否得到其實(shí)施許可。已知有中國專利的，填寫其屬于化合物專利、工藝專利、處方專利等情況。

23． 中藥品種保護(hù)：根據(jù)所了解情況分別填寫。

24． 同品種新藥監(jiān)測期：如有，需填寫起止日期。

25． 本次申請為：填寫申報(bào)品種本次屬于第幾次申報(bào)。簡要說明既往申報(bào)及審批情況。如申請人自行撤回或因資料不符合審批要求曾被國家食品藥品監(jiān)督管理局不予批準(zhǔn)等情況。

26． 機(jī)構(gòu)1－5：機(jī)構(gòu)1是指具備本品生產(chǎn)條件，申請生產(chǎn)本品的藥品生產(chǎn)企業(yè)。對于新藥申請，尚不具備生產(chǎn)條件或尚未確定本品生產(chǎn)企業(yè)的，可不填寫。對仿制藥品申請及改變劑型但不改變給藥途徑（靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑除外）及增加新的適應(yīng)癥的藥品申請，必須填寫本項(xiàng)。對于進(jìn)口藥品申請，應(yīng)當(dāng)填寫境外制藥廠商（持證公司）的名稱。對于申請生產(chǎn)本藥品的國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)對其持有《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書情況做出選擇。機(jī)構(gòu)2、3、4、5，對于新藥申請，必須填寫申請新藥證書的機(jī)構(gòu)，即使與機(jī)構(gòu)１相同，也應(yīng)當(dāng)重復(fù)填寫；對于按照新藥申請的程序申報(bào)的改變劑型（靶向制劑、緩控釋制劑等除外）、增加新的適應(yīng)癥的申請，不必填寫；對于已有國家標(biāo)準(zhǔn)的藥品申請，本項(xiàng)不得填寫。仍有其他申請新藥證書機(jī)構(gòu)的，可另外附頁。對于進(jìn)口藥品申請，如有國外包裝廠，則填寫在機(jī)構(gòu)3位置。對于新藥申請，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后，在發(fā)給的新藥證書內(nèi)，將本申請表內(nèi)各新藥證書申請人登記為持有人，排列順序與各申請人排名次序無關(guān)。

各申請機(jī)構(gòu)欄內(nèi)：“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫其經(jīng)過法定登記機(jī)關(guān)注冊登記的名稱。“本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)”的選項(xiàng)，用于申請人指定其中一個(gè)申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向國家繳納注冊費(fèi)用，該機(jī)構(gòu)注冊地址即成為繳費(fèi)收據(jù)的郵寄地址。“組織機(jī)構(gòu)代碼”，是指境內(nèi)組織機(jī)構(gòu)代碼管

理機(jī)構(gòu)發(fā)給的機(jī)構(gòu)代碼，境外申請機(jī)構(gòu)免填。“注冊申請負(fù)責(zé)人”，是指本項(xiàng)藥品注冊申請的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。電話、手機(jī)、傳真和電子信箱，是與該注冊負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，其中電話應(yīng)當(dāng)提供多個(gè)有效號碼，確保能及時(shí)取得聯(lián)系。填寫時(shí)須包含區(qū)號（境外的應(yīng)包含國家或者地區(qū)號），經(jīng)總機(jī)接轉(zhuǎn)的須提供分機(jī)號碼。“聯(lián)系人”，應(yīng)當(dāng)填寫具體辦理注冊事務(wù)的工作人員姓名，以便聯(lián)系。

各申請機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：已經(jīng)填入的申請人各機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)由其法定代表人在此簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。日期的填寫格式為××××年××月××日。本項(xiàng)內(nèi)容為手工填寫。

藥品注冊代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：藥品注冊代理機(jī)構(gòu)在此由法定代表人簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。

27.委托研究機(jī)構(gòu): 系指藥品申報(bào)資料中凡屬于非申請機(jī)構(gòu)自行研究取得而是通過委托其他研究機(jī)構(gòu)所取得的試驗(yàn)資料或數(shù)據(jù)（包括藥學(xué)、藥理毒理等）的研究機(jī)構(gòu)。

28．填表應(yīng)當(dāng)使用中文簡體字，必要的英文除外。文字陳述應(yīng)簡明、準(zhǔn)確。選擇性項(xiàng)目中，“□”為單選框，只能選擇一項(xiàng)或者全部不選；“□”為復(fù)選框，可以選擇多項(xiàng)或者全部不選。需簽名處須親筆簽名。

29．本申請表必須使用國家食品藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫、修改和打印，申報(bào)時(shí)應(yīng)當(dāng)將打印表格連同該軟件生成的電子表格一并提交，并且具有同樣的效力，申請人應(yīng)當(dāng)確保兩種表格的數(shù)據(jù)一致。為幫助判斷兩種表格內(nèi)數(shù)據(jù)是否完全一致，電子表格一經(jīng)填寫或者修改后，即由軟件自動生成新的“數(shù)據(jù)核對碼”，兩套“數(shù)據(jù)核對碼”一致即表明兩套表格數(shù)據(jù)一致。對申請表填寫內(nèi)容的修改必須通過該軟件進(jìn)行，修改后計(jì)算機(jī)自動在電子表格內(nèi)產(chǎn)生新的“數(shù)據(jù)核對碼”，并打印帶有同樣“數(shù)據(jù)核對碼”的整套表格。未提交電子表格、電子表格與打印表格“數(shù)據(jù)核對碼”不一致、或者本申請表除應(yīng)當(dāng)親筆填寫項(xiàng)目外的其他項(xiàng)目使用非國家食品藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改者，其申報(bào)不予接受。

30．本表打印表格各頁邊緣應(yīng)當(dāng)騎縫加蓋負(fù)責(zé)辦理申請事宜機(jī)構(gòu)或者藥品注冊代理機(jī)構(gòu)的公章，以保證本申請表系完全按照規(guī)定，使用國家食品藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改。

第四篇：藥品補(bǔ)充申請表填表說明

藥品補(bǔ)充申請－填表說明

我們保證：本項(xiàng)內(nèi)容是各申請機(jī)構(gòu)對于本項(xiàng)申請符合法律、法規(guī)和規(guī)章的鄭重保證，各申請機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致同意。

其他特別申明事項(xiàng)：需要另行申明的事項(xiàng)。1． 本申請屬于：系指如果屬于申請國產(chǎn)注冊品種選“國產(chǎn)藥品注冊”，如果屬于申請進(jìn)口注冊選“進(jìn)口藥品注冊”，如果屬于申請港澳臺注冊選“港澳臺醫(yī)藥產(chǎn)品注冊”。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

2． 3． 處方藥。

4． 選。

5． 6． 申請事項(xiàng)分類：藥品分類及注冊分類按照《藥品注冊管理辦法》附件四中的藥品通用名稱：應(yīng)當(dāng)使用正式頒布的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者國家藥典委員會《中有關(guān)分類要求選擇。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

國藥品通用名稱》或其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱。申報(bào)復(fù)方制劑或者中藥制劑自擬藥品名稱的，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行藥品名稱查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

7． 8． 9． 英文名稱：英文名填寫INN英文名；中藥制劑沒有英文名的，可以免填；漢語拼音：均需填寫，注意正確區(qū)分字、詞、字母大小寫等。可以參照中國化學(xué)名稱：應(yīng)當(dāng)以文字正確表達(dá)藥物活性物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)，不要采用結(jié)構(gòu)式。申報(bào)中藥材的需提供拉丁名。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。藥典格式填寫。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

10． 商品名稱：申請人為方便其藥品上市銷售而申請使用的商品名稱。進(jìn)口藥品可同時(shí)填寫英文商品名稱。商品名稱僅限于符合新藥要求的化學(xué)藥品、生物制品及進(jìn)口中藥可以申請使用。

11． 制劑類型：本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

非制劑：根據(jù)本品類型進(jìn)行選擇。其中“有效成份”系從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效成分。“有效部位”系指從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效部位，不屬所列類型，選“其他”，并應(yīng)簡要填寫所屬類型。

制劑：在“劑型”后選擇所屬劑型；劑型屬于《中國藥典》或其增補(bǔ)本收載的劑型，選中國藥典劑型；非屬《中國藥典》現(xiàn)行版及其增補(bǔ)本未收載的劑型，選非中國原申請品種狀態(tài)：按品種實(shí)際情況選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)，且可多藥品分類：按本品種的屬性選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

是否為OTC：如同時(shí)申請非處方藥，則選非處方藥，此項(xiàng)不選，默認(rèn)為申請藥典劑型；進(jìn)口藥品同時(shí)填寫劑型的英文。如屬于靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑的，可同時(shí)選擇特殊劑型。

12． 規(guī)格：填寫本制劑單劑量包裝的規(guī)格，使用藥典規(guī)定的單位符號。例如“克”應(yīng)寫為“g”，“克/毫升”應(yīng)填寫為“g/ml”。每一規(guī)格填寫一份申請表，多個(gè)規(guī)格應(yīng)分別填寫申請表。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

同品種已被受理或同期申報(bào)的原料藥、制劑或不同規(guī)格品種：填寫由同一申請人申報(bào)的該品種已被受理或同期申報(bào)的其他原料藥、制劑或不同規(guī)格品種的受理號及名稱。若為完成臨床研究申請生產(chǎn)的需填寫原臨床申請受理號。

13． 包裝：系指直接接觸藥品的包裝材料或容器，如有多個(gè)包裝材質(zhì)要分別填寫，中間用句號分開，例如“玻璃瓶。塑料瓶”。包裝規(guī)格是指基本包裝單元的規(guī)格，藥品的基本包裝單元，是藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)供上市的藥品最小包裝，如：每瓶×片，每瓶×毫升，每盒×支，對于按含量或濃度標(biāo)示其規(guī)格的液體、半固體制劑或顆粒劑，其裝量按包裝規(guī)格填寫。配用注射器、輸液器或者專用溶媒的，也應(yīng)在此處填寫。每一份申請表可填寫多個(gè)包裝規(guī)格，不同包裝規(guī)格中間用句號分開，書寫方式為“藥品規(guī)格：包裝材質(zhì)：包裝規(guī)格”，例如：“0.25g：玻璃瓶：每瓶30片。塑料瓶：每瓶100片”，多個(gè)規(guī)格的按上述順序依次填寫。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

14． 藥品有效期：本品種的有效期，以月為單位填寫。如有多個(gè)規(guī)格、包裝材質(zhì)，有效期如有不同則要分別對應(yīng)填寫，如包裝材質(zhì)為“玻璃瓶。塑料瓶”兩種，有效期分別為18個(gè)月、12個(gè)月，應(yīng)寫為“18個(gè)月。12個(gè)月”。診斷試劑類制品，如有多個(gè)組份且有效期不同的應(yīng)以最短的有效期作為產(chǎn)品有效期填寫。

15． 處方（含處方量）：應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的藥物活性成份或者中藥材、中藥飲片、有效部位等名稱，同時(shí)應(yīng)當(dāng)填寫按1000制劑單位計(jì)算的處方量。申報(bào)復(fù)方制劑，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行處方查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

處方內(nèi)輔料（含處方量）：對處方使用的每種輔料均應(yīng)填寫，包括著色劑、防腐劑、香料、矯味劑等。處方量按1000制劑單位計(jì)算。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

16． 原輔料來源：境內(nèi)生產(chǎn)是指已獲得藥品批準(zhǔn)文號并在藥品批準(zhǔn)文號有效期內(nèi)的原料藥；進(jìn)口注冊是指已獲得《進(jìn)口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》，并在其有效期內(nèi)的原料藥；另行申報(bào)是指正在申報(bào)注冊中的原料藥，應(yīng)將其受理號填寫在批準(zhǔn)文號項(xiàng)下，受理號亦可由省局在受理時(shí)填寫；另行批準(zhǔn)是指無需注冊，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局專門批準(zhǔn)的原料藥，在批準(zhǔn)文號項(xiàng)下填寫其批準(zhǔn)文件編號。復(fù)方制劑應(yīng)填寫全部原料藥來源，同一原料藥不得填寫多個(gè)廠家。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

17． 中藥材標(biāo)準(zhǔn)：制劑中所含中藥材，規(guī)范填寫藥材名稱。如有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的，屬于法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；若沒有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥材，屬于非法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；明確各藥材檢驗(yàn)所采用的標(biāo)準(zhǔn)來源（國家標(biāo)準(zhǔn)、地方藥材標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn)）。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

18． 主要適應(yīng)癥或功能主治：簡略填寫主要適應(yīng)癥或者功能主治，不必照抄說明書詳細(xì)內(nèi)容，限300字以內(nèi)。

適應(yīng)癥分類：（本項(xiàng)為必選項(xiàng)目）

一、化學(xué)藥品：

抗感染系指： 各種抗生素、合成抗菌藥、抗分支桿菌藥、抗艾滋病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、天然來源抗感染藥。

寄生蟲系指： 抗寄生蟲藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和復(fù)方抗感冒藥。皮膚系指： 皮膚疾病用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心腎系指： 心血管疾病和腎病用藥。

外科系指： 電解質(zhì)補(bǔ)充、酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充、痔瘡、男性生殖系統(tǒng)等用藥。腫瘤系指： 各種腫瘤、血液病用藥。

內(nèi)分泌系指： 糖尿病及骨質(zhì)疏松用藥、解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥、各種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等。

消化系指： 胃腸道、肝膽疾病用藥、減肥藥等。婦科系指： 婦科疾病用藥。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用藥。放射系指： 放射科用藥（如造影劑等）。其他系指： 難以界定其適應(yīng)癥的，包括輔料等。

二、中藥：

兒科系指： 兒科及小兒用藥。風(fēng)濕系指： 風(fēng)濕類疾病用藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和各種感冒藥。婦科系指： 婦科疾病用藥。

骨科系指：骨折、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥等疾病用藥。皮膚系指： 皮膚科用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心血管系指：

心血管疾病用藥。

外科系指：

各種跌打損傷、痔瘡等外科用藥。腫瘤系指：

各種腫瘤疾病用藥。內(nèi)分泌系指：

糖尿病等疾病用藥。

消化系指：

肝、膽、脾胃等消化系統(tǒng)疾病用藥。五官系指：

耳、鼻、喉、眼科等五官科用藥。泌尿生殖系指： 男科、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病用藥。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病用藥及難以界定其適應(yīng)癥的。19． 原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容及相關(guān)信息：應(yīng)具體填寫與本次補(bǔ)充申請所變更各項(xiàng)具體內(nèi)容相對應(yīng)的原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容及相關(guān)信息，本項(xiàng)為必填項(xiàng)。

20． 補(bǔ)充申請內(nèi)容：應(yīng)簡要填寫本次補(bǔ)充申請所變更的各項(xiàng)具體內(nèi)容，本項(xiàng)為必填項(xiàng)。

21． 提出補(bǔ)充申請的理由簡述：申請人申報(bào)本次補(bǔ)充申請的理由。本項(xiàng)為必填項(xiàng)。22． 專利情況：所申請藥品的專利情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢索后確定，發(fā)現(xiàn)本品已在中國獲得保護(hù)的有關(guān)專利或國外專利信息均應(yīng)填寫。本項(xiàng)申請實(shí)施了其他專利權(quán)人專利的，應(yīng)當(dāng)注明是否得到其實(shí)施許可。已知有中國專利的，填寫其屬于化合物專利、工藝專利、處方專利等情況。

23． 中藥品種保護(hù)：根據(jù)所了解情況分別填寫。24． 同品種新藥監(jiān)測期：如有，需填寫起止日期。

25． 本次申請為：填寫申報(bào)品種本次屬于第幾次申報(bào)。簡要說明既往申報(bào)及審批情況。如申請人自行撤回或因資料不符合審批要求曾被國家食品藥品監(jiān)督管理總局不予批準(zhǔn)等情況。

26． 機(jī)構(gòu)1－5：機(jī)構(gòu)1是指具備本品生產(chǎn)條件，申請生產(chǎn)本品的藥品生產(chǎn)企業(yè)。對于新藥申請，尚不具備生產(chǎn)條件或尚未確定本品生產(chǎn)企業(yè)的，可不填寫。對仿制藥品申請及改變劑型但不改變給藥途徑（靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑除外）及增加新的適應(yīng)癥的藥品申請，必須填寫本項(xiàng)。對于進(jìn)口藥品申請，應(yīng)當(dāng)填寫境外制藥廠商（持證公司）的名稱。對于申請生產(chǎn)本藥品的國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)對其持有《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書情況做出選擇。機(jī)構(gòu)2、3、4、5，對于新藥申請，必須填寫申請新藥證書的機(jī)構(gòu)，即使與機(jī)構(gòu)１相同，也應(yīng)當(dāng)重復(fù)填寫；對于按照新藥申請的程序申報(bào)的改變劑型（靶向制劑、緩控釋制劑等除外）、增加新的適應(yīng)癥的申請，不必填寫；對于已有國家標(biāo)準(zhǔn)的藥品申請，本項(xiàng)不得填寫。仍有其他申請新藥證書機(jī)構(gòu)的，可另外附頁。對于進(jìn)口藥品申請，如有國外包裝廠，則填寫在機(jī)構(gòu)3位置。對于新藥申請，國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后，在發(fā)給的新藥證書內(nèi)，將本申請表內(nèi)各新藥證書申請人登記為持有人，排列順序與各申請人排名次序無關(guān)。

各申請機(jī)構(gòu)欄內(nèi)：“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫其經(jīng)過法定登記機(jī)關(guān)注冊登記的名稱。“本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)”的選項(xiàng)，用于申請人指定其中一個(gè)申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向國家繳納注冊費(fèi)用，該機(jī)構(gòu)注冊地址即成為繳費(fèi)收據(jù)的郵寄地址。“組織機(jī)構(gòu)代碼”，是指境內(nèi)組織機(jī)構(gòu)代碼管理機(jī)構(gòu)發(fā)給的機(jī)構(gòu)代碼，境外申請機(jī)構(gòu)免填。“注冊申請負(fù)責(zé)人”，是指本項(xiàng)藥品注冊申請的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。電話、手機(jī)、傳真和電子信箱，是與該注冊負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，其中電話應(yīng)當(dāng)提供多個(gè)有效號碼，確保能及時(shí)取得聯(lián)系。填寫時(shí)須包含區(qū)號（境外的應(yīng)包含國家或者地區(qū)號），經(jīng)總機(jī)接轉(zhuǎn)的須提供分機(jī)號碼。“聯(lián)系人”，應(yīng)當(dāng)填寫具體辦理注冊事務(wù)的工作人員姓名，以便聯(lián)系。

各申請機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：已經(jīng)填入的申請人各機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)由其法定代表人在此簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。日期的填寫格式為××××年××月××日。本項(xiàng)內(nèi)容為手工填寫。

藥品注冊代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：藥品注冊代理機(jī)構(gòu)在此由法定代表人簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。

27.委托研究機(jī)構(gòu): 系指藥品申報(bào)資料中凡屬于非申請機(jī)構(gòu)自行研究取得而是通過委托其他研究機(jī)構(gòu)所取得的試驗(yàn)資料或數(shù)據(jù)（包括藥學(xué)、藥理毒理等）的研究機(jī)構(gòu)。

28．填表應(yīng)當(dāng)使用中文簡體字，必要的英文除外。文字陳述應(yīng)簡明、準(zhǔn)確。選擇性項(xiàng)目中，“□”為單選框，只能選擇一項(xiàng)或者全部不選；“□”為復(fù)選框，可以選擇多項(xiàng)或者全部不選。需簽名處須親筆簽名。

29．本申請表必須使用國家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫、修改和打印，申報(bào)時(shí)應(yīng)當(dāng)將打印表格連同該軟件生成的電子表格一并提交，并且具有同樣的效力，申請人應(yīng)當(dāng)確保兩種表格的數(shù)據(jù)一致。為幫助判斷兩種表格內(nèi)數(shù)據(jù)是否完全一致，電子表格一經(jīng)填寫或者修改后，即由軟件自動生成新的“數(shù)據(jù)核對碼”，兩套“數(shù)據(jù)核對碼”一致即表明兩套表格數(shù)據(jù)一致。對申請表填寫內(nèi)容的修改必須通過該軟件進(jìn)行，修改后計(jì)算機(jī)自動在電子表格內(nèi)產(chǎn)生新的“數(shù)據(jù)核對碼”，并打印帶有同樣“數(shù)據(jù)核對碼”的整套表格。未提交電子表格、電子表格與打印表格“數(shù)據(jù)核對碼”不一致、或者本申請表除應(yīng)當(dāng)親筆填寫項(xiàng)目外的其他項(xiàng)目使用非國家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改者，其申報(bào)不予接受。

30．本表打印表格各頁邊緣應(yīng)當(dāng)騎縫加蓋負(fù)責(zé)辦理申請事宜機(jī)構(gòu)或者藥品注冊代理機(jī)構(gòu)的公章，以保證本申請表系完全按照規(guī)定，使用國家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改。

第五篇：05版藥品補(bǔ)充申請表-國內(nèi)

國內(nèi)藥品補(bǔ)充申請-填表說明

1．注冊事項(xiàng)分類：按藥品補(bǔ)充申請的分類填寫，屬國家食品藥品監(jiān)督管理局審批的補(bǔ)充申請事項(xiàng)的，選國家食品藥品監(jiān)督管理局審批的補(bǔ)充申請事項(xiàng)的有關(guān)事項(xiàng)；屬國家食品藥品監(jiān)督管理局備案的補(bǔ)充申請事項(xiàng)，選家食品藥品監(jiān)督管理局備案的補(bǔ)充申請有關(guān)事項(xiàng)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目選擇適用本申請的申請事項(xiàng)，可以根據(jù)需要選擇多項(xiàng)。未列入的申請事項(xiàng)，應(yīng)在“其他”項(xiàng)中簡要填寫申請事項(xiàng)。

2．本品種屬于：按本品種的屬性選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。

3．藥品分類：按本品種的屬性選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，一個(gè)補(bǔ)充申請表涉及化學(xué)藥品、中藥生物制品等多個(gè)類型的，按補(bǔ)充申請表中藥品名稱中的藥品分類選擇，如藥品名稱為“阿莫西林顆粒等三十個(gè)品種”，其中即包括化學(xué)藥品，也包括中藥和生物制品，此時(shí)類別選藥品名稱中的類別，即化學(xué)藥品。屬于其他分類的應(yīng)填寫其分類名稱，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

4．藥品通用名稱：應(yīng)當(dāng)使用國家局正式頒布批準(zhǔn)證明文件、藥品標(biāo)準(zhǔn)或者國家藥典委員會《中國藥品通用名稱》或其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱填寫，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

5．英文名/拉丁名：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)載明的相應(yīng)內(nèi)容。

6．其他名稱：系指曾經(jīng)作為藥品通用名稱使用，但已被正式頒布的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者《中國藥品通用名稱》及其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱取代者。

7．商品名稱：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、標(biāo)簽內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容。如果申請使用新的藥品商品名，應(yīng)填寫新的商品名稱。進(jìn)口藥品如有英文商品名則填寫在英文項(xiàng)內(nèi)。

8．非制劑：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容。

9．劑型：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容。

10．規(guī)格：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、標(biāo)簽內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容。如果此次申請?jiān)黾铀幤芬?guī)格，應(yīng)填寫新的藥品規(guī)格。

11．包裝規(guī)格：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容。如果申請變更包裝規(guī)格，應(yīng)填寫新的規(guī)格。

12．藥品有效期：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件及其所附藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書內(nèi)載明的相應(yīng)內(nèi)容，以月為單位。如果申請變更藥品有效期，應(yīng)填寫新的藥品

有效期。

13．新藥證書編號、批準(zhǔn)日期：填寫原新藥證書載明的相應(yīng)內(nèi)容。

14．原藥品批準(zhǔn)文號/進(jìn)口藥品注冊證書號：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容，一份申請表只能填寫一個(gè)藥品批準(zhǔn)文號或者進(jìn)口藥品注冊證書號。批準(zhǔn)日期、有效期截止日期：填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容

15．處方內(nèi)輔料(含處方量)：輔料沒有變化的，按原批準(zhǔn)藥品注冊時(shí)申報(bào)的輔料處方填寫。如果申請變更藥品處方中已有藥用要求的輔料，應(yīng)填寫新的輔料處方。

16．制劑中化學(xué)原料藥來源：根據(jù)此次申請制劑中的化學(xué)原料藥來源是否發(fā)生變更選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，并填寫原料藥生產(chǎn)廠的名稱及生產(chǎn)地址。未變更的填寫現(xiàn)在使用原料藥的生產(chǎn)企業(yè)及其生產(chǎn)地址，已變更或者已經(jīng)申報(bào)變更的填寫新的原料藥生產(chǎn)企業(yè)及其生產(chǎn)地址。

17．藥品標(biāo)準(zhǔn)：填寫本品執(zhí)行的藥品標(biāo)準(zhǔn)。如果此次申請?jiān)黾铀幤芬?guī)格或者修訂注冊標(biāo)準(zhǔn)等導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)變化，應(yīng)選擇“自擬標(biāo)準(zhǔn)”。

18．主要適應(yīng)癥或者功能主治：簡要填寫主要的適應(yīng)癥或者中藥功能主治、主治病癥。如果申請?jiān)黾铀幤沸碌倪m應(yīng)癥或者功能主治，應(yīng)當(dāng)簡要填寫新的適應(yīng)癥或者功能主治，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

適應(yīng)癥分類：

一、化學(xué)藥品：

抗感染系指： 各種抗生素、合成抗菌藥、抗分支桿菌藥、抗艾滋病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、天然來源抗感染藥。

寄生蟲系指： 抗寄生蟲藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和復(fù)方抗感冒藥。

皮膚系指： 皮膚疾病用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。

心腎系指： 心血管疾病和腎病用藥。

外科系指： 電解質(zhì)補(bǔ)充、酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充、痔瘡、男性生殖系統(tǒng)等用藥。

腫瘤系指： 各種腫瘤、血液病用藥。

內(nèi)分泌系指： 糖尿病及骨質(zhì)疏松用藥、解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥、各種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等。

消化系指： 胃腸道、肝膽疾病用藥、減肥藥等。

婦科系指： 婦科疾病用藥。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用藥。

放射系指： 放射科用藥（如造影劑等）。

其他系指： 難以界定其適應(yīng)癥的，包括輔料等。

二、中藥：

兒科系指： 兒科及小兒用藥。

風(fēng)濕系指： 風(fēng)濕類疾病用藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和各種感冒藥。

婦科系指： 婦科疾病用藥。

骨科系指： 骨科用藥。

皮膚系指： 皮膚科用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。

心血管系指：心血管疾病用藥。

外科系指：各種跌打損傷、痔瘡等外科用藥。

腫瘤系指：各種腫瘤疾病用藥。

內(nèi)分泌系指：糖尿病及骨質(zhì)疏松疾病用藥。

消化系指：肝、膽、脾胃等消化系統(tǒng)疾病用藥。

五官系指：耳、鼻、喉、眼科等五官科用藥。

泌尿生殖系指： 男科、腎病及腎虛導(dǎo)致的相關(guān)疾病用藥。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病用藥及難以界定其適應(yīng)癥的。

19．原生產(chǎn)企業(yè)名稱：如果此次申請擬變更國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)或者進(jìn)口藥品生產(chǎn)廠或其名稱，應(yīng)填寫變更前的企業(yè)的名稱，并填寫其生產(chǎn)地址。如果未發(fā)生變更，此項(xiàng)不填寫。

20．補(bǔ)充申請內(nèi)容：應(yīng)簡要填寫本次補(bǔ)充申請所變更的各項(xiàng)具體內(nèi)容，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

21．原注冊內(nèi)容：應(yīng)具體填寫與本次補(bǔ)充申請所變更各項(xiàng)具體內(nèi)容相對應(yīng)的原批準(zhǔn)注冊內(nèi)容，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

22．申報(bào)理由：申請人申報(bào)本次補(bǔ)充申請的原因，本項(xiàng)為必選項(xiàng)。

23．是否特殊管理藥品：屬于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放

射性藥品管理辦法管理的特殊藥品，應(yīng)分別選填。

24．所報(bào)品種清單：對于一個(gè)申請表涉及多個(gè)品種的，需按品種清單表中的項(xiàng)目填寫每一個(gè)品種基本信息，一個(gè)《藥品補(bǔ)充申請表》涉及多個(gè)品種的，該項(xiàng)必填。

25．專利：所申請藥品的專利情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢索后確定，發(fā)現(xiàn)本品已在中國獲得保護(hù)的有關(guān)專利或國外專利信息均應(yīng)填寫。本項(xiàng)申請實(shí)施了其他專利權(quán)人專利的，應(yīng)當(dāng)注明是否得到其實(shí)施許可。已知有中國專利的，填寫其屬于化合物專利、工藝專利、處方專利等情況。

26．同品種藥品保護(hù)：根據(jù)所了解情況選擇填寫同品種及本品種的藥品保護(hù)情況。

27．新藥監(jiān)測期：選擇填寫本品種的新藥監(jiān)測期情況。

28．28～33項(xiàng)：詳細(xì)填寫有關(guān)申請人情況。機(jī)構(gòu)1，對于境內(nèi)生產(chǎn)的藥品，應(yīng)當(dāng)填寫藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱；對于進(jìn)口藥品，應(yīng)當(dāng)填寫境外制藥廠商（持證公司）的名稱。機(jī)構(gòu)2～4，對于境內(nèi)生產(chǎn)的藥品，屬新藥技術(shù)轉(zhuǎn)讓的應(yīng)當(dāng)將新藥證書的全部持有人依次填入，其他補(bǔ)充申請可以免填，對于集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整品種，機(jī)構(gòu)2應(yīng)填寫集團(tuán)公司名稱。對于進(jìn)口藥品，應(yīng)當(dāng)在機(jī)構(gòu)2填寫該藥品的國外生產(chǎn)廠，如有另外的國外包裝廠填寫機(jī)構(gòu)3，如申請境內(nèi)分包裝的填寫機(jī)構(gòu)4。如有與機(jī)構(gòu)1完全相同的，也應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫。每個(gè)申請機(jī)構(gòu)第一項(xiàng)為“○無○有”選項(xiàng)的，必須選填一項(xiàng)，不得空填。

各申請機(jī)構(gòu)欄內(nèi)：“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫原藥品批準(zhǔn)證明文件載明的名稱，發(fā)生變更的，填寫新的機(jī)構(gòu)名稱。“本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)”的選項(xiàng)，用于申請人指定其中一個(gè)申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向國家繳納注冊費(fèi)用，該機(jī)構(gòu)注冊地址即成為繳費(fèi)收據(jù)的郵寄地址。“組織機(jī)構(gòu)代碼”，是指境內(nèi)組織機(jī)構(gòu)代碼管理機(jī)構(gòu)發(fā)給的機(jī)構(gòu)代碼，境外申請機(jī)構(gòu)免填。“注冊申請負(fù)責(zé)人”，是指本項(xiàng)藥品注冊申請的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。電話、傳真和電子信箱，是與該注冊負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，其中電話應(yīng)當(dāng)提供多個(gè)有效號碼，確保能及時(shí)取得聯(lián)系。填寫時(shí)須包含區(qū)號（境外的應(yīng)包含國家或者地區(qū)號），經(jīng)總機(jī)接轉(zhuǎn)的須提供分機(jī)號碼。“聯(lián)系人”，應(yīng)當(dāng)填寫具體辦理注冊事務(wù)的工作人員姓名，以便聯(lián)系。

29．指定聯(lián)系機(jī)構(gòu)：是指該項(xiàng)申請有多個(gè)申請機(jī)構(gòu)情況下，共同指定其負(fù)責(zé)與審批機(jī)關(guān)聯(lián)系的機(jī)構(gòu)，不是必填項(xiàng)目。其必須是注冊申請機(jī)構(gòu)1-5中的一個(gè)，其通訊地址即成為與審批機(jī)關(guān)聯(lián)系的唯一郵寄地址。

30．所報(bào)資料目錄：此次申請所報(bào)資料的詳細(xì)目錄。

31．本項(xiàng)內(nèi)容是各申請機(jī)構(gòu)對于本項(xiàng)申請符合法律、法規(guī)和規(guī)章的鄭重保證，各申請機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致同意，并由各機(jī)構(gòu)法定代表人在項(xiàng)目33處簽名，加蓋機(jī)構(gòu)公章。

32.相關(guān)申請受理號：請輸入該品種的同期申報(bào)受理號、不同期申報(bào)受理號和本品原申請受理號。同期申報(bào)受理號、不同期申報(bào)受理號系指同期或不同期申報(bào)的原料藥和同申報(bào)單位申報(bào)的不同規(guī)格的制劑；本品原申請受理號系指對于申報(bào)生產(chǎn)的需填寫原臨床申請受理號，對于補(bǔ)充申請需填寫原申請受理號。

33．其他特別申明事項(xiàng)：需要另行申明或者對項(xiàng)目34有所保留的事項(xiàng)。

34．各申請機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：前頁已經(jīng)填入的申請人各機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)由其法定代表人在此簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。日期的填寫格式為××××年××月××日。本項(xiàng)內(nèi)容為手工填寫。

35．藥品注冊代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：藥品注冊代理機(jī)構(gòu)在此由法定代表人簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。

36．填表應(yīng)當(dāng)使用中文簡體字，必要的英文除外。文字陳述應(yīng)簡明、準(zhǔn)確。選擇性項(xiàng)目中，“○”為單選框，只能選擇一項(xiàng)或者全部不選；“□”為復(fù)選框，可以選擇多項(xiàng)或者全部不選。需簽名處須親筆簽名。

37．本申請表必須使用國家藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫、修改和打印，申報(bào)時(shí)應(yīng)當(dāng)將打印表格連同該軟件生成的電子表格一并提交，并且具有同樣的效力，申請人應(yīng)當(dāng)確保兩種表格的數(shù)據(jù)一致。為幫助判斷兩種表格內(nèi)數(shù)據(jù)是否完全一致，電子表格一經(jīng)填寫或者修改后，即由軟件自動生成新的“數(shù)據(jù)核對碼”，兩套“數(shù)據(jù)核對碼”一致即表明兩套表格數(shù)據(jù)一致。對申請表填寫內(nèi)容的修改必須通過該軟件進(jìn)行，修改后計(jì)算機(jī)自動在電子表格內(nèi)產(chǎn)生新的“數(shù)據(jù)核對碼”，并打印帶有同樣“數(shù)據(jù)核對碼”的整套表格。未提交電子表格、電子表格與打印表格“數(shù)據(jù)核對碼”不一致、或者本申請表除應(yīng)當(dāng)親筆填寫項(xiàng)目外的其他項(xiàng)目使用非國家藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改者，其申報(bào)不予接受。

38．本表打印表格各頁邊緣應(yīng)當(dāng)騎縫加蓋負(fù)責(zé)辦理申請事宜機(jī)構(gòu)或者藥品注冊代理機(jī)構(gòu)的公章，以保證本申請表系完全按照規(guī)定，使用國家藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報(bào)軟件填寫或者修改。