第一篇：青島市申請一次性工傷醫療補助金三方協議

青島市申請一次性工傷醫療補助金

三方協議

甲方：（工傷職工）姓名

身份證號

傷殘等級

乙方：（用人單位）

地址

丙方：（社會保險經辦機構）

根據《工傷保險條例》、山東省人力資源和社會保障廳《關于轉發人社部發[2013]34號文件<明確工傷保險工作若干問題的通知>的通知》（魯人社發[2013]39號）、青島市人力資源和社會保障局《關于工傷保險有關問題的處理意見》（青人社發[2016]）31號）等有關規定，上述三方經協商同意，就申領一次性工傷醫療補助金等有關事宜達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意于

年

月 日依法解除或終止勞動關系。

二、甲乙雙方均確認已充分閱讀并理解本協議附件所列之規定內容，已充分了解各自的權利和義務。

三、甲乙雙方依法解除或終止勞動關系后，乙方即按規定的標準向甲方支付一次性傷殘就業補助金。

四、甲方自愿按規定向丙方申領一次性工傷醫療補助金后，治療該工傷部位的工傷醫療費用、住院伙食補助費、到本市以外就醫所需的交通和食宿費用、輔助器具配置費用等，工傷保險基金不再支付。

五、乙方于本協議簽訂之日向丙方提供《解除/終止勞動合同報告書》等相關材料，協助甲方申領一次性工傷醫療補助金。

六、丙方于本協議生效后，按規定的標準和核準流程將一次性工傷醫療補助金撥付到甲方社保卡賬戶。如有特殊情形的，也可撥付到甲乙雙方共同確認的下列賬戶：

戶名：

開戶行：

賬號：

七、甲方領取一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金后，工傷保險關系終止。

八、本協議經三方簽字或加蓋公章后生效。

九、本協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：(章)委托代理人： 法定代表人：

或委托代理人： 日期： 日期：

丙方：社會保險經辦機構：同意(章)日期：

附件：請用人單位和工傷職工認真閱讀以下規定內容：

1.山東省人力資源和社會保障廳《關于轉發人社部發[2013]34號文件<明確工傷保險工作若干問題的通知>的通知》（魯人社發[2013]39號）第五條規定：五級、六級工傷職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動關系，以及七級至十級工傷職工勞動、聘用合同期滿終止或者本人提出與用人單位解除勞動、聘用合同，參加工傷保險的，工傷職工應與用人單位、社保經辦機構簽訂三方書面協議，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，工傷保險關系終止。

2.一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金的支付標準按照《關于印發山東省貫徹<工傷保險條件>實施辦法的通知》（魯政發[2011]25號）第二十五條的規定執行。具體規定：

工傷職工被鑒定為五級、六級傷殘的，經職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動合同，以其解除或終止勞動合同時統籌地區上年度職工月平均工資為基數，分別支付本人22個月、18個月的一次性工傷醫療補助金和36個月、30個月的一次性傷殘就業補助金。

工傷職工被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同，以其解除或終止勞動合同時統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付本人一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金的具體標準為：七級13個月，八級10個月，九級7個月，十級4個月；一次性傷殘就業補助金的具體標準為：七級20個月，八級16個月，九級12個月，十級8個月。

職工被確診為職業病的，一次性工傷醫療補助金在上述標準基礎上加發50%。

工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，距法定退休年齡5年以上的，一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金全額支付；距法定退休年齡不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業補助金遞減20%。距法定退休年齡不足1年的按一次性傷殘就業補助金全額的10%支付；達到法定退休年齡或者按規定辦理了退休手續的，不支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。

一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金所需資金，用人單位已經參加工傷保險的，一次性工傷醫療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業補助金由用人單位支付；未參加工傷保險的，一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，由用人單位支付。

3.青島市人力資源和社會保障局《關于工傷保險有關問題的處理意見》（青人社發[2016]）31號）第六條規定：工傷職工勞動、聘用合同期滿終止或者本人提出與用人單位解除勞動、聘用合同的，工傷保險關系終止。參加工傷保險的，本人也可以自愿書面申請不領取一次性工傷醫療補助金，之后治療該工傷部位的工傷醫療費用、住院伙食補助費、到本市以外就醫所需的交通和食宿費用、輔助器具配置費用由工傷保險基金按規定支付。

第二篇：一次性工傷醫療補助金領取申請書

一次性工傷醫療補助金領取申請書

市醫保局工傷生育科：

本人（身份證號:）于 年 月 日同（單位名稱）

因勞動、聘用合同期滿終止或解除勞動、聘用合同，現申請領取一次性醫療補助金（工傷發生時間

年 月 日，工傷認定文號

，傷殘鑒定時間

年 月 日，鑒定等級 級），待遇標準按 支付。此項待遇領取后，工傷保險關系即終止。今后治療此工傷的所有醫療費用均由本人承擔。

申請人簽名（指印）：

年 月 日

第三篇：一次性工傷醫療補助金申請表

新表3一次性工傷醫療補助金審核表

待遇審核號：

申請工傷“一次性醫療補助金”待遇須知

1、此表一式一份，用藍黑墨水填寫。

2、申請補助金需提供的材料：

⑴填寫《一次性醫療補助金審核表》一份；

⑵ 傷殘職工身份證復印件一份并交驗原件；

⑶解除或終止勞動關系證明材料復印件一份并交驗原件；

⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業補助金協議書及支付憑據復印件各一份并交驗原件；

⑸提供工傷職工廈門開戶并帶有銀聯標志的銀行卡及復印件一份； ⑹ 屬于仲裁裁決或法院判決的，提供仲裁裁決或法院判決復印件一份并交驗原件；

⑺其他社會經辦機構要求的相關材料。

《福建省實施<工傷保險條例>辦法》閩政[2011]80號

第二十六條 職工因工致殘：有下列情形之一的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，用人單位支付一次性傷殘就業補助金：

（一）被鑒定為五級、六級傷殘的，工傷職工本人書面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動（聘用）關系的；

（二）被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動（聘用）合同期滿，用人單位不再續簽勞動（聘用）合同而終止勞動（聘用）關系的，或者工傷職工本人書面提出自愿解除勞動（聘用）合同的；

（三）用人單位依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十六、三十九條規定解除勞動（聘用）關系的；

工傷職工領取一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金的，應當與用人單位、所在地經辦機構簽定終止工傷保險關系書面協議，不再享受工傷保險待遇。2

第四篇：深圳個人關于一次性工傷醫療補助金申請委托書

委 托 書

深圳市社會保險基金管理局羅湖分局：

本人 ,身份證 ,是深圳穗智單位的員工, 在年月日發生了工傷，現傷勢已經痊愈，于年月日辭職.因本人已回老家不在深圳,現委托深圳穗智企業管理服務有限公司代本人辦理一次性工傷醫療補助金的償付.委托人簽名（按手指摸）

日期：年月日

第五篇：一次性醫療補助金申請書

一次性醫療補助金申請書

湖州市社保管理局：

茲有員工（身份證號：）于 年 月 日因合同期滿解除勞動合同，現申請領取一次性醫療補助金，（工傷發生時間 年 月 日，工傷認定文號浙江省湖州市勞鑒 年 號，傷殘鑒定時間 年 月 日，鑒定等級 級），此待遇領取之后，工傷保險關系即終止，現特申請一次性醫療補助金，望給予批準為感！

申請人：湖州新興汽車部件有限公司 年 月 日

工傷職工：