第一篇：一次性醫療補助金申請書-企業

一次性醫療補助金申請書

茲有員工***（身份證號：*********）于***年*月*日因工傷離職申請解除勞動合同，我公司**年**月**日同意終止勞動合同，現申請領取一次性醫療補助金，（工傷發生時間**年

月

日，工傷認定文號*****，傷殘鑒定時間

****年**月**日，鑒定等級：傷殘

級，鑒定書編號：

*/***，一次性傷殘補助金領取時間

****年**月**日，領取金額******元，于

****年**月**日 支付程艷雙一次性就業補助金****元），此待遇領取之后，工傷保險關系即終止。

現特申請一次性醫療補助金，望給予批準為感！

領取醫療補助后與本次有關的任何費用工傷保險基金不予支付。

**********************

****年**月**日

工傷職工：

第二篇：一次性醫療補助金申請書

一次性醫療補助金申請書

湖州市社保管理局：

茲有員工（身份證號：）于 年 月 日因合同期滿解除勞動合同，現申請領取一次性醫療補助金，（工傷發生時間 年 月 日，工傷認定文號浙江省湖州市勞鑒 年 號，傷殘鑒定時間 年 月 日，鑒定等級 級），此待遇領取之后，工傷保險關系即終止，現特申請一次性醫療補助金，望給予批準為感！

申請人：湖州新興汽車部件有限公司 年 月 日

工傷職工：

第三篇：一次性醫療補助金申請書--職工

一次性醫療補助金申請書

本人***（身份證號：******************）于***年*月*日因工傷離職申請解除勞動合同，*********公司***年**月**日同意終止勞動合同，現申請領取一次性醫療補助金，（工傷發生時間

****年**月**日，工傷認定文號*********，傷殘鑒定時間

****年**月**日，鑒定等級：傷殘**級，鑒定書編號：*******，一次性傷殘補助金領取時間

****年**月**日，領取金額

元，于

****年**月**日 支取一次性就業補助金

元），此待遇領取之后，工傷保險關系即終止。

現特申請一次性醫療補助金，望給予批準為感！

領取醫療補助后與本次有關的任何費用工傷保險基金不予支付。

申請人：

****年**月**日

第四篇：一次性工傷醫療補助金領取申請書

一次性工傷醫療補助金領取申請書

市醫保局工傷生育科：

本人（身份證號:）于 年 月 日同（單位名稱）

因勞動、聘用合同期滿終止或解除勞動、聘用合同，現申請領取一次性醫療補助金（工傷發生時間

年 月 日，工傷認定文號

，傷殘鑒定時間

年 月 日，鑒定等級 級），待遇標準按 支付。此項待遇領取后，工傷保險關系即終止。今后治療此工傷的所有醫療費用均由本人承擔。

申請人簽名（指印）：

年 月 日

第五篇：一次性工傷醫療補助金申請表

新表3一次性工傷醫療補助金審核表

待遇審核號：

申請工傷“一次性醫療補助金”待遇須知

1、此表一式一份，用藍黑墨水填寫。

2、申請補助金需提供的材料：

⑴填寫《一次性醫療補助金審核表》一份；

⑵ 傷殘職工身份證復印件一份并交驗原件；

⑶解除或終止勞動關系證明材料復印件一份并交驗原件；

⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業補助金協議書及支付憑據復印件各一份并交驗原件；

⑸提供工傷職工廈門開戶并帶有銀聯標志的銀行卡及復印件一份； ⑹ 屬于仲裁裁決或法院判決的，提供仲裁裁決或法院判決復印件一份并交驗原件；

⑺其他社會經辦機構要求的相關材料。

《福建省實施<工傷保險條例>辦法》閩政[2011]80號

第二十六條 職工因工致殘：有下列情形之一的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，用人單位支付一次性傷殘就業補助金：

（一）被鑒定為五級、六級傷殘的，工傷職工本人書面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動（聘用）關系的；

（二）被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動（聘用）合同期滿，用人單位不再續簽勞動（聘用）合同而終止勞動（聘用）關系的，或者工傷職工本人書面提出自愿解除勞動（聘用）合同的；

（三）用人單位依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十六、三十九條規定解除勞動（聘用）關系的；

工傷職工領取一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金的，應當與用人單位、所在地經辦機構簽定終止工傷保險關系書面協議，不再享受工傷保險待遇。2