第一篇：醫療機構申請放射診療許可證校驗資料目錄

醫療機構申請放射診療許可證校驗應提供資料目錄

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1、河北省放射診療許可校驗申請表

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2、《放射診療許可證》正、副本原件 □

3、放射診療人員清單及變動情況

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4、放射診療專業技術人員相關資質證書 □5、2013年1月份以來放射診療工作場所檢測報告、放射診療設備性能檢測報告復印件

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6、放射診療人員個人劑量監測、職業健康檢查和教育培訓情況

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7、放射診療工作和放射防護管理工作開展情況報告 □

8、放射事件發生與處理情況

注：請在提供資料項目前的“□”內劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第二篇：放射診療許可證校驗應提供資料目錄范文

醫療機構申請放射診療許可證校驗應提供資料目錄

□

1、河北省放射診療許可校驗申請表

□

2、《放射診療許可證》正、副本原件 □

3、放射診療人員清單及變動情況

□

4、放射診療專業技術人員相關資質證書（復印件）

□

5、放射診療人員個人劑量監測、職業健康檢查和教育培訓情況

□6、1年內放射診療工作場所檢測報告、放射診療設備性能檢測報告復印件

□

7、放射事件發生與處理情況 □

8、衛生許可經辦人授權委托書

注：請在提供資料項目前的“□”內劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第三篇：醫療機構申請放射診療許可證應提供資料目錄

醫療機構申請放射診療許可證應提供資料目錄

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1、放射診療許可申請表

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2、《醫療機構執業許可證》副本或《設置醫療機構批準書》

復印件 □

3、大型醫用設備配置許可證明文件復印件

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4、放射診療工作人員名單、放射工作人員證及專業技術職稱資格證書復印件 □

5、放射診療設備與防護用品清單 □

6、放射防護檢測與質量保證設備清單 □

7、質量控制方案及管理組織

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8、本放射診療設備及場所放射防護檢測報告復印件 □

9、放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件復印件 □

10、放射診療工作場所平面圖及周圍布局圖

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11、安全防護管理組織、制度和放射事件應急處理預案

注：請在提供資料項目前的“□”內劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第四篇：校驗校驗《放射診療許可證》須提交的資料

。校驗《放射診療許可證》須提交的資料：

1.放射診療許可證校驗申請表（附件1），一式三份；

2.《放射診療許可證》正本和副本；

3.本周期有關放射診療設備性能與輻射工作場所的檢測報告（原件），一式兩份；

4.本周期放射衛生管理工作情況報告，一式兩份；報告的內容包括：放射診療設備增減情況及運行情況；放射診療專業技術人員增減情況；安全防護與質量保證方案實施情況；放射人員職業健康監護情況（包括職業健康檢查、劑量監測和放射工作人員證）。

5.放射診療工作專業技術人員一覽表（附件2），一式兩份；

6.放射診療設備、防護與質量控制設備清單（附件3），一式兩份。

第五篇：醫療機構校驗申請資料

醫療機構校驗申請資料簽收單

（申請單位）：

今收到你單位送來下述醫療機構校驗申請資料：

1、《醫療機構校驗申請書》一式4份（）

2、《醫療機構執業許可證》副本（07年8月起第一次校驗需交正本）（）

3、法人或負責人及衛生技術人員名單及執業、技術資格證書復印件

（）

4、醫療機構醫療用房產權證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗資機構出具的驗資證明或資產評估報告

（）

6、醫療機構主要儀器設備名錄（）

7、本校驗期執業總結（）內容包括：①醫療機構業務開展情況，包括《醫療機構基本標準》、醫療質量、醫療安全、醫療廣告發布、經營管理等情況；（）

②法人、負責人、執業地點、診療科目、床位、執業人員等執業登記項目及變更情況；（）

③衛生行政部門批準的特殊醫療技術項目和衛生行政部門批準設置的“中心”工作開展情況；（）

④大型醫療設備配置許可情況；（）⑤醫療機構開展醫德醫風教育和實行院務公開的情況；（）⑥發生醫療事故及重大醫療安全事件的報告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫療機構校驗申請資料補正通知書

（行政區劃簡稱）衛醫校補〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫療機構校驗申請資料中尚缺少下列資料（內容）：

1、《醫療機構校驗申請書》（）

2、《醫療機構執業許可證》副本（）

3、法人或負責人及衛生技術人員名單及執業、技術資格證書復印件

（）

4、醫療機構醫療用房產權證明或使用證明（）

5、驗資證明或資產評估報告（）

6、醫療機構主要儀器設備名錄（）

7、本校驗期執業總結（）請你單位自收到本通知書后30日內（年 月 日前）將上述資料（內容）送至。

申請單位簽名： 登記機關蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫療機構校驗申請不予受理通知書

（行政區劃簡稱）衛醫校不受〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫療機構校驗申請資料不全或者不符合規定內容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫療機構校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關材料及內容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規定內容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。

申請單位簽名： 登記機關蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫療機構校驗申請受理通知書

（行政區劃簡稱）衛醫校受〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫療機構校驗申請資料齊全，符合相關規定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機關蓋章：

年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。