第一篇：醫(yī)療機構申請校驗(換證)需提交資料

醫(yī)療機構申請校驗(換證)需提交資料

一、醫(yī)療機構申請校驗 醫(yī)療機構應當于校驗期滿前3個月向登記機關申請校驗，并提交下列材料（以下稱校驗申請材料）：

（一）《醫(yī)療機構校驗申請書》；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件1份；

（三）年度工作總結；

（四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況（其中1.設置單位事業(yè)單位法人證書核原件交復印件1份；2.企事業(yè)單位機構代碼證書核原件交復印件1份；3．從業(yè)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)資格證、職稱證核原件及交復印件各1份）；

（五）校驗期內接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；

（六）校驗期內發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

（七）特殊醫(yī)療技術項目開展情況。

二、醫(yī)療機構申請換證

（一）《醫(yī)療機構校驗（換證）申請書》；

（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本、科目核定表原件及各交復印件1份；

（三）年度工作總結；

（四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況（其中1.設置單位事業(yè)單位法人證書核原件交復印件1份；2.企事業(yè)單位機構代碼證書核原件交復印件1份；3.從業(yè)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)資格證、職稱證、畢業(yè)證核原件及交復印件各1份，門診部以只需提供相應診療科目一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證復印件，同時提上醫(yī)療機構交人員花名冊）；

（五）校驗期內接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；

（六）校驗期內發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

（七）特殊醫(yī)療技術項目開展情況；

（八）負責人近期二寸彩照一張。

資料裝訂要求：（1）復印件請統(tǒng)一用A4紙雙面復印（打印）；（2）所提交材料必須按順序裝訂成冊，雙面打印；（3）檔案袋一個。（4）門診部以上醫(yī)療機構申請校驗時，只需提供相應診療科目一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證復印件，同時提交人員花名冊（花名冊應詳細列出執(zhí)業(yè)人員姓名、醫(yī)師資格證編號、執(zhí)業(yè)證編號、執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)師定期考核是否合格，以便核對）。

告之事項：（1）醫(yī)療機構應當于校驗期滿前3個月向登記機關申請校驗，醫(yī)療機構校驗期為1年(100張床位以上的醫(yī)療機構校驗期為3年)，不按期校驗的，負責登記的衛(wèi)生行政部門將按《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》的規(guī)定程序注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。（2）未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動，不得開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；（3）嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；（4）保證本醫(yī)療機構的科室設置、人員、設備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件。依據：1.衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?57號)2.衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?18號)3．中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）4．《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第149號）5．《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（衛(wèi)生部令35號）

附表14 批準文號：字（醫(yī)療機構校）第號驗申請書 申請單位 越河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

（章）

法定代表人 閆凱（章）（主要負責人）劉太全

登

記

號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請日期 2012 年 10 月 16 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機構向校驗機關申請《醫(yī)療機構校驗》時專用。

2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機構為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。

8、附表14-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表14-4-1職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛(wèi)生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術人員數應為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術人員”，“口腔技術人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18.附表14-5 普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。19.附表14-6 出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。20.附表14-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。21.附表14-6 實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計”出院者占用總床日數“一天，入院及出院人數各一人。22.附表14-6 實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數

出院人數 25.附表14-6 床位周轉次數計算公式： 出院人數 平均開放病床數 26.附表14-6 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數 實際開放總床日數 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數（元）

上一年全年門診診療人次總數 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數（元）/ 上一年全年出院總人數 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 住院者平均住院日

醫(yī) 療 機 構 簡 況 附表14-2 開業(yè)日期 年

月 醫(yī)療機構名稱

越河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（1）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他

（5）主管單位名稱 濟寧市中區(qū)衛(wèi)生局 服務對象（1）社會

（2）內部

（3）境外人員

（4）社會+境外人員

（1）醫(yī)療機構地址 濟寧市中區(qū)任城路28號 272000電話 0537-3153317 傳真0537-2212726 郵政編碼

姓名

閆凱 性別 男 姓名 劉太全 性別 男 法主出生年月 1963.08 專業(yè) 骨科 出生年月 專業(yè) 定要代負表責職務 院長 職稱 主治醫(yī)師 職務 職稱 人 人 最高學歷 大專 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務用房面積平方米 面積平方米 資金總計 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 □□□□□√√√√√門診 急診 □住院 家庭病床 巡診 其他 服務方式 床位數 牙科診椅數 2 備注

附表14-2-1 各診療科目配置的床位數和人員數 醫(yī)

師

數 備注 床 護 科室負責人或相關專主任副主任主治執(zhí)業(yè)診 療 科 目 位 士 業(yè)人員姓名及執(zhí)業(yè)證編碼 醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)師 數 數（至少填寫一名）合計 備注：1.應列出相關專業(yè)科目人員姓名，并以在該機構執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)范圍為準，備注欄不夠填寫請另附人員清單。2．如相關診療科目無相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師或不能達到科目設置基本要求的，登記注冊機關對原診療科目將依法予以注銷。

醫(yī)療機構醫(yī)療科目申報表 附表14-3-1 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 √√□ 06 婦女保健科

□01

預防保健科

06.01 青春期保健專業(yè) √□ 02 全科醫(yī)療科 06.02 圍產期保健專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè) √□ 03 內科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.01 呼吸內科專業(yè) 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) 03.02 消化內科專業(yè)

03.03

神經內科專業(yè)

03.04

心血管內科專業(yè) 07 兒科 03.05 血液內科專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè) 03.06 腎病學專業(yè) 07.02 小兒傳染病專業(yè) 03.07 內分泌專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè) 03.08 免疫學專業(yè) 07.04 小兒呼吸專業(yè) 03.09 變態(tài)反應專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè) 03.10 老年病專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè) 03.12 重癥監(jiān)護(內科)07.07 小兒血液病專業(yè) 07.08 小兒神經病專業(yè) 04 外科 07.09 小兒內分泌專業(yè) 04.01 普通外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè) 04.02 神經外科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè) 04.03 骨科專業(yè) 04.04 泌尿外科專業(yè) 04.05 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業(yè) 08.01 小兒普通外科專業(yè) 04.07 燒傷科專業(yè) 08.02 小兒骨科專業(yè) 04.08 整形外科專業(yè)

08.03

小兒泌尿外科專業(yè)

04.10

重癥監(jiān)護(外科)08.04 小兒胸外科專業(yè) 08.05 小兒神經外科專業(yè) √□ 05 婦科 05.01 婦科專業(yè) √□ 05.02 產科專業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計劃生育專業(yè)

09.01

兒童生長發(fā)育專業(yè)

05.04

優(yōu)生學專業(yè) 09.02

兒童營養(yǎng)專業(yè)

05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04 兒童五官保健專業(yè)

醫(yī)療機構醫(yī)療科目申報表 附表14-3-2 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復專業(yè)

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專業(yè) 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動物源性傳染病專業(yè) 11.01 耳科專業(yè) 16.06 蠕蟲病專業(yè)

11.02

鼻科專業(yè)

11.03

咽喉科專業(yè) 17 結核病科 √□ 12 口腔科 18 地方病科

12.01

口腔內科專業(yè)

12.02

口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專業(yè) √□ 12.04 口腔修復專業(yè)

急診醫(yī)學科

12.05

口腔預防保健專業(yè) √□

康復醫(yī)學科 √□ 13

皮膚科

13.01

皮膚病專業(yè)

運動醫(yī)學科

13.02

性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業(yè) 14.03 美容皮膚科

23.04

物理因素損傷專業(yè)

14.04

美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關懷科 15.03 藥物依賴專業(yè) 15.04 精神康復專業(yè) 25 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 15.05 社區(qū)防治專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專業(yè)

醫(yī)療機構醫(yī)療科目申報表 附表14-3-3 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 √√□□ 50.04 兒科專業(yè) 30 醫(yī)學檢驗科 30.01 臨床體液、血液專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè) 30.02 臨床微生物學專業(yè) 50.06 眼科專業(yè) 30.03 臨床生化檢驗專業(yè) 50.07 耳鼻喉科專業(yè) 30.04 臨床免疫、血清學專業(yè)

50.08

口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤科專業(yè) √□ 50.10 骨傷科專業(yè) √□ 31 病理科 50.11 肛腸科專業(yè) 50.12

老年病科專業(yè) √√□□

醫(yī)學影像科 50.13

針炙科專業(yè) √√□□

32.01

X 線診斷專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè) √√□□ 32.02 C T 診斷專業(yè) 50.15 康復醫(yī)學專業(yè) √□ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) 50.16 急診科專業(yè) √□ 32.04 核醫(yī)學專業(yè) 50.17 預防保健科專業(yè) √□ 32.05 超聲診斷專業(yè) √□ 32.06 心電診斷專業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學科 32.08 神經肌肉電圖專業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學 32.09 介入放射學專業(yè) 51.02 藏醫(yī)學 32.10 放射治療專業(yè)

51.03

蒙醫(yī)學 51.04 彝醫(yī)學 51.05 傣醫(yī)學 √□ 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結合科 √□ 50.01 內科專業(yè) √□ 50.02 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護室(綜合)50.03 婦產科專業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況 附表14-4-1 職工 其 中 衛(wèi) 生 其他技術 行政后勤 總數：133 技術人員數：104 人 員 數：13 人 員 數：16 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 1 17 1 西醫(yī) 主任西醫(yī)師

副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 3 23 3 3 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 4 西藥 主任西藥師

副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 7 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 3 1 護理 主任護師 護理員 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人員 22 5 10 放射 主任技師

副主任技師 主管技師 技

師 技 士 技術 2 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 中西醫(yī)結合醫(yī)師 其中： 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產士 其他技士 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員 人 員 情 況

附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 1 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 3 1 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術人員 其中：高級 中級 初級 4 4 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術員 技術人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 3 4 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人：12 康復治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設 備 情 況附表14-5 數量 名 稱 名 稱 數量

（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機 1 1（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀 大

（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型

（5）鈷-60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設備 器 1（7）500mA X光機（18）PET 設（8）800mA X光機（19）X到 備（9）1000mA 以上X光機（20）超高速CT（UFCT）

（10）r 照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

上一年度業(yè)務工作概況 附表14—6 門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數 人 次 人 次 人 數 床位數 日數 人 次 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數 次 數 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務 業(yè)務 專項 集 捐 貸 款 其它 收入

收入 補助 補助資款 經常性撥款 專款 來源

（萬元）藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 門診

收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應 用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他

第二篇：醫(yī)療機構校驗申請資料

醫(yī)療機構校驗申請資料簽收單

（申請單位）：

今收到你單位送來下述醫(yī)療機構校驗申請資料：

1、《醫(yī)療機構校驗申請書》一式4份（）

2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（07年8月起第一次校驗需交正本）（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術人員名單及執(zhí)業(yè)、技術資格證書復印件

（）

4、醫(yī)療機構醫(yī)療用房產權證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗資機構出具的驗資證明或資產評估報告

（）

6、醫(yī)療機構主要儀器設備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結（）內容包括：①醫(yī)療機構業(yè)務開展情況，包括《醫(yī)療機構基本標準》、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療廣告發(fā)布、經營管理等情況；（）

②法人、負責人、執(zhí)業(yè)地點、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員等執(zhí)業(yè)登記項目及變更情況；（）

③衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術項目和衛(wèi)生行政部門批準設置的“中心”工作開展情況；（）

④大型醫(yī)療設備配置許可情況；（）⑤醫(yī)療機構開展醫(yī)德醫(yī)風教育和實行院務公開的情況；（）⑥發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫(yī)療機構校驗申請資料補正通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校補〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫(yī)療機構校驗申請資料中尚缺少下列資料（內容）：

1、《醫(yī)療機構校驗申請書》（）

2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術人員名單及執(zhí)業(yè)、技術資格證書復印件

（）

4、醫(yī)療機構醫(yī)療用房產權證明或使用證明（）

5、驗資證明或資產評估報告（）

6、醫(yī)療機構主要儀器設備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結（）請你單位自收到本通知書后30日內（年 月 日前）將上述資料（內容）送至。

申請單位簽名： 登記機關蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫(yī)療機構校驗申請不予受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校不受〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫(yī)療機構校驗申請資料不全或者不符合規(guī)定內容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫(yī)療機構校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關材料及內容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規(guī)定內容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。

申請單位簽名： 登記機關蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫(yī)療機構校驗申請受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校受〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫(yī)療機構校驗申請資料齊全，符合相關規(guī)定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機關蓋章：

年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。

第三篇：醫(yī)療機構校驗、換證通知(定稿)

長沙市雨花區(qū)醫(yī)療機構校驗、換證工作的通知

區(qū)屬各醫(yī)療衛(wèi)生機構：

根據《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則相關法規(guī)要求，結合我區(qū)實際，現將有關醫(yī)療機構校驗、換證工作通知如下：

一、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》到期換證工作程序

（一）法律依據

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《雨花區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）分類管理評估考核方案（試行）》（雨衛(wèi)政發(fā)〈2016〉13號）等法律法規(guī)及文件。

（二）受理對象

區(qū)衛(wèi)計局發(fā)放《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構。

（三）申報與審批程序

1、到期換證應在有效期到期三個月前提出申請。逾期未換證仍從事診療活動者，按未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)進行查處。

2、區(qū)政務中心衛(wèi)計局窗口受理醫(yī)療機構換證申請及相關材料。換證工作采用資料審核和現場勘查方式進行，并結合日常醫(yī)療執(zhí)業(yè)監(jiān)督記錄，作出“合格”、“暫緩”的評價。不設床位的醫(yī)療機構在暫緩期內不得執(zhí)業(yè)。

3、根據《雨花區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）分類管理評估考核方案（試行）》（雨衛(wèi)政發(fā)〈2016〉13號）的規(guī)定，基層醫(yī)療機構的基本公衛(wèi)工作考核不符合要求的，將暫緩換證，詳見該文件。暫緩換證的基層醫(yī)療機構需按照局基層衛(wèi)生科下達的《基層醫(yī)療機構整改意見書》進行整改。整改完畢，以書面形式提交復核申請，暫緩換證期滿仍不能通過的，將進行停業(yè)整改。

4、暫緩換證的醫(yī)療機構，需要按照我局《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可條件評審整改意見書》進行整改，并將整改情況及整改后的視頻資料，以書面形式送交至醫(yī)政醫(yī)管科。我局將組織抽查復核。暫緩換證期滿仍不能通過的，由登記機關注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

（四）提交材料

1、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；

2、醫(yī)療機構法定代表人簽字表；

3、醫(yī)療機構法定代表人任職證明；

4、資信證明；

5、醫(yī)療機構醫(yī)務人員統(tǒng)計表及執(zhí)業(yè)證書原件、復印件；

6、業(yè)務用房租房合同、產權證復印件及醫(yī)療機構門牌照片；

7、消防合格證明。（業(yè)務用房300平米以上或裝修工程投資額在30萬元以上的，需在區(qū)消防大隊辦理消防審核驗收備案手續(xù)。業(yè)務用房300平米以下或者裝修工程投資額在30萬元以下的，由當地派出所或社區(qū)居委會現場驗收后出具消防檢查合格證明。）

8、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件；

9、檢測檢驗機構（疾病預防控制中心）出具的最近6個月的工作人員手樣、治療室空氣及工作臺面監(jiān)測合格報告（設有美容科、口腔科、婦科、外科的醫(yī)療機構還需提交醫(yī)療機構污水處理檢測合格報告）。

10、變更項目需填寫《醫(yī)療機構申請變更登記注冊書》；

11、診所、門診部需填寫《長沙地區(qū)醫(yī)療機構法定代表人登記表》。

12、醫(yī)務室需提供上級主管單位相關注冊證件復印件。

13、基層衛(wèi)生醫(yī)療機構須提交《基層衛(wèi)生醫(yī)療機構人員校驗表》。

二、醫(yī)療機構校驗工作程序

（一）法律依據

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《雨花區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）分類管理評估考核方案（試行）》（雨衛(wèi)政發(fā)〈2016〉13號）等法律法規(guī)及文件。

（二）校驗對象

區(qū)衛(wèi)計局發(fā)放《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，每進行一次效驗。

（三）校驗程序

1、應在有效期到期三個月前提出申請（以《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期之日開始計算）。

2、區(qū)政務中心衛(wèi)計局窗口受理醫(yī)療機構校驗申請及相關材料。醫(yī)療機構采用審核資料和現場校驗方式進行。現場校驗時，醫(yī)政醫(yī)管科結合日常醫(yī)療執(zhí)業(yè)監(jiān)督記錄，作出“合格”、“暫緩”的評價。暫緩校驗期內，醫(yī)療機構不得發(fā)布醫(yī)療服務信息和廣告；未設床位的醫(yī)療機構不得執(zhí)業(yè)；除急救外，設床位的醫(yī)療機構不得開展門診業(yè)務、收治新病人。

3、根據《雨花區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）分類管理評估考核方案（試行）》（雨衛(wèi)政發(fā)〈2016〉13號）的規(guī)定，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的基本公衛(wèi)工作考核不符合要求的，將暫緩校驗，詳見該文件。暫緩校驗的基層醫(yī)療機構需按照局基層衛(wèi)生科下達的《基層醫(yī)療機構整改意見書》進行整改。整改完畢，以書面形式提交復核申請，暫緩校驗期滿仍不能通過的，將進行停業(yè)整改。

4、暫緩校驗的醫(yī)療機構，區(qū)衛(wèi)計局根據情況可給予一至六個月的暫緩校驗期。醫(yī)療機構應早將整改情況及整改后的視頻資料，以書面

形式送交至醫(yī)政醫(yī)管科，我局將組織抽查復核。暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，由登記機關注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或核銷科目。

5、醫(yī)療機構不按規(guī)定申請校驗的，且經再次通知在20日內仍不申請補辦校驗手續(xù)的，依據《辦法》，將依法注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

（四）提交材料

1、《醫(yī)療機構校驗申請書》；

2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件、復印件；

3、校驗期工作總結；

4、本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士證書原件、復印件；

5、檢測檢驗機構（疾病預防控制中心）出具的最近6個月的工作人員手樣、治療室空氣、治療室工作臺面監(jiān)測合格報告（含美容科、口腔科、婦科、外科的醫(yī)療機構還需提交醫(yī)療機構污水處理檢測合格報告）。

6、基層衛(wèi)生醫(yī)療機構須提交《基層衛(wèi)生醫(yī)療機構人員校驗表》。

三、辦理地點及聯(lián)系方式

1、雨花區(qū)政務中心長沙市雨花區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局窗口（雨花區(qū)政府大院2號樓B棟一樓）。

2、聯(lián)系電話：85881423 長沙市雨花區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局 2016年5月4日

第四篇：醫(yī)療機構延續(xù)換證需提交材料

醫(yī)療機構延續(xù)換證需提交材料

1.《目錄》；見附件1

2、換發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證申請書；

3、醫(yī)療機構自查報告（內容包括：成立時間、業(yè)務用房面積、科室設置、人員配備、醫(yī)療設施設備、規(guī)章制度、醫(yī)療事故防范、醫(yī)德醫(yī)風建設、傳染病知識培訓及疫情報告、醫(yī)療操作規(guī)范、護理操作規(guī)范、中醫(yī)藥工作情況（有中醫(yī)科室的）、依法執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)療文書書寫規(guī)范情況、繼續(xù)教育情況、存在問題及整改措施等）；

4、《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；見附件2

5、設置可行性報告；

6、選址報告；

7、資信（存款）證明；見附件3

8、《法定代表人簽字表》；見附件4

9、法定代表人身份證、組織機構代碼證復印件；

10、主要負責人法定代表人的健康體檢證明（歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）；

11、《科室及工作人員信息登記表》；見附件5

12、醫(yī)療機構負責人相關資料，衛(wèi)生技術人員相應執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)生（護士）提供醫(yī)師（護士）執(zhí)業(yè)證書原件及復印件，執(zhí)業(yè)地點必須與證書相符；藥師、技師、檢驗師提供相應的職稱證書原件及復印件;（人員資質要求見《備注》：衛(wèi)生部關于印發(fā)《診所基本標準》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】75號）；

13、醫(yī)療機構房屋使用權證明；

14、醫(yī)療機構建筑設計平面圖；

15、藥品清單；

16、器械、設備清單；

17、規(guī)章制度;

18、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件。

19、自備檔案袋，A4紙打印，蓋章處無遺漏，聯(lián)系電話88112854。備注：衛(wèi)生部關于印發(fā)《診所基本標準》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】75號

診所基本標準

診所

診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機構，不設住院病床（產床），只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務。

一、人員

（一）至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經注冊后在醫(yī)療、保健機構中執(zhí)業(yè)滿5年，身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（二）至少有1名注冊護士。

（三）設醫(yī)技科室的，每醫(yī)技科室至少有1名相應專業(yè)的衛(wèi)生技術人員。

二、房屋

（一）建筑面積不少于40平方米。

（二）至少設有診室、治療室、處置室。

（三）每室獨立且符合衛(wèi)生學布局及流程。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米；如設觀察室，其使用面積不少于15平方米。

三、設備

（一）基本設備。

診桌、診椅、方盤、紗布罐、診察凳、聽診器、血壓計、體溫表、壓舌板、藥品柜、紫外線消毒燈、污物桶、高壓滅菌設備、處置臺。

（二）急救設備。

氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

其中，臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關服務合同，由其他機構提供服務的，可不配備化驗室和消毒供應室設備。

四、具有國家統(tǒng)一規(guī)定的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責。

五、注冊資金到位，數額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

口腔診所

一、口腔綜合治療臺 至少設口腔綜合治療臺1臺。

二、人員

（一）醫(yī)師。

1．至少有1名取得口腔類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經注冊后在醫(yī)療、保健機構中從事口腔診療工作滿5年，身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2．每增設2臺口腔綜合治療臺，至少增加1名口腔醫(yī)師。

3．設4臺以上口腔綜合治療臺的，至少有1名具有口腔主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。

（二）護士。

1．至少有1名注冊護士。

2．每增加3臺口腔綜合治療臺，至少增加1名注冊護士。

三、房屋

（一）設1臺口腔綜合治療臺的，建筑面積不少于30平方米；設2臺以上口腔綜合治療臺的，每臺建筑面積不少于25平方米。

（二）診室中每口腔綜合治療臺凈使用面積不少于9平方米。

（三）房屋設置要符合衛(wèi)生學布局及流程。

四、設備

（一）基本設備。

光固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備。

（二）急救設備。

氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。

（三）每口腔綜合治療臺單元設備。

牙科治療椅（附手術燈1個、痰盂1個、器械盤1個）1臺，高速和低速牙科切割裝置1套，吸唾裝置1套，三用噴槍1支，醫(yī)師座椅1張，病歷書寫桌1張，口腔檢查器械1套。診療器械符合一人一用一消毒配置。

其中，臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關服務合同，由其他機構提供服務的，可不配備化驗室和消毒供應室設備。

五、具有國家統(tǒng)一規(guī)定的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責。

六、注冊資金到位，數額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室

衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室的基本標準參照診所的基本標準執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)療機構校驗申請

校 驗 申 請

蓮湖區(qū)衛(wèi)生局：

根據醫(yī)療機構管理條例，有關醫(yī)療機構校驗的規(guī)定，我診所在2014醫(yī)療機構校驗工作需要申請衛(wèi)生局專家組進行現場評審。

現提出申請。

致

敬禮

西安蓮湖黎娟診所

2014年11月15日