第一篇：基本醫療、工傷、生育保險知識培訓考核復習

附件1

基本醫療、工傷、生育保險知識

培訓考核復習題庫

（2013年度）

從業、社保醫師部分

一、選擇題

1、社會保險經辦機構每月按核準總額的______劃撥定點醫療機構。其余______的費用作為定點醫療機構服務質量保證金，年終按質量考等次予以返還。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、體內置放材料、____________，統籌基金實行_____支付，具體標準由省社會保險行政部門會同省財政、發改和衛生等部門制定。（D）

A

醫用耗材

限額

B

一次性醫用耗 全額

C

醫用耗材

全額 D

一次性醫用耗材 限額

3、參保人住院治療過程跨自然年度的，以_______確定結算年度（B）

A 入院的時間 B 出院的時間

C 治愈的時間 D 確診的時間

4、參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過____天，慢性病不得超過___天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫療機構承擔。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范及省級價格管理部門制定的醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當____向其提供醫療服務收費明細清單，接受_________監督。（B）

A 每周 參保人 B 每天 參保人

C 每月 社會 D 每天 社會 6、2013年統籌基金起付標準。當年第一次享受統籌基金支付醫療費待遇時，從業人員的起付標準為______元;退休人員為_____元。當年再次享受統籌基金支付醫療費待遇時，不再執行起付標準(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人員支付比例由統籌基金支付____，個人負擔_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社會保險經辦機構對社會保險服務醫師考核扣分的，應當書面告知其所在定點醫療機構；暫停社會保險服務醫師服務資格或科室社保服務資格的，須提前工作____日書面告知定點醫療機構。（C）

A 10 B

C 15 D

9、總額預付制醫療機構一個年度內，暫停社會保險服務醫師資格人數達到該醫療機構社會保險服務醫師總數的 ___、___和10%以上的，年終定點醫療機構考核不得評為優秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社會保險經辦機構對醫保服務醫師實行積分制管理。一年內醫保服務醫師個人總分為10分，按不同情況予以積分。出現以下哪種情況的扣3分：（D）A 不按規定使用抗生素的；

B 對未列入醫保支付范圍，屬于個人自費的醫療費用（包括材料費），不履行告知義務的：

C 治療和收費項目及數量不一致的； D 同一日內重復開藥或重復檢查的；

11、定點醫療機構應按照國家規定配備和使用基本藥物。《海南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品配備率達到80%以上，目錄內藥品使用率要達到90%以上。藥品占住院費用比例不超過45%，其中甲類藥品使用率占藥品費用比例不低于40%，自費藥品占藥品費總額費用比例5%以下，單個住院病人自費藥品費用不超過15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省統籌后，使用乙類藥品個人先行自付10%，再進入統籌按規定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊檢查項目醫院申請審核制度（由醫院醫保辦審核）。特殊檢查項目主要診斷陽性率達到70%以上。檢查檢驗費占總醫療費的比例控制在15%以內。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物占藥品費比例不超過20%（包括注射、口服抗生素）；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過60%，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一個自然年度內，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險服務醫師服務資格3個月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一個自然年度內，累計扣分滿7分以上，9分（含9分）以下的，暫停社會保險服務醫師服務資格6個月；累計扣分滿10分的，暫停社會保險服務醫師服務資格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暫停社會保險服務醫師資格期滿恢復后____個月內被再次或多次暫停服務資格的，暫停服務期限在規定之外延長

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社會保險服務醫師有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核實參保人員醫療保險證或醫保卡等資料，發生冒名頂替門診、住院治療行為或核實參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的；

B、人為造成參保患者分解住院的；

C、允許參保人員掛床住院或降低住院標準，將參保人員收治住院的； D、醫囑及處方有變通收費、分解收費、亂收費現象，亂檢查、重復檢查,加重參保人員個人負擔的；

19、社會保險服務醫師有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理規定不到位，導致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

B、拒絕或不配合社會保險經辦機構審核檢查的；

C、理解社保政策和管理規定不到位，導致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

D、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費用藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的；

20、社會保險服務醫師有下列情形的，每例扣當年全部積分（10分）：（A）

A通過編造醫療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫療、工傷、生育保險基金的； B 隱匿、惡意涂改醫療文書、受檢資料的；

C 允許參保人員掛床住院或降低住院標準，將參保人員收治住院的；

D 拒收或推諉收治范圍內參保病人的

21、社會保險服務醫師每年度初始積分為10分，考核時根據本年度考核查實的違規情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。（B）

A 12 不跨年度 B 10 不跨年度

C 8 跨年度 D 9 跨年度

22、一個自然年度內，累計扣分5分（含5分）以下的，視情節輕重給予警告，通報批評或下達限期整改通知書；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一個自然年度內，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險服務醫師服務資格3個月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判斷題

1、基本醫療保險統籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入參保人員個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）

2、基本醫療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發生的基本醫療費用中統籌基金支付的費用。（×）3、2012年統籌基金年累計最高支付限額為23萬元。（×）

4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。（√）

5、從業人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例為：在一級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%;在二級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%；在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是80%和20%。（×）

6、省社會保險行政部門會同省衛生行政部門制定基本醫療保險病種目錄，分別列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病、需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病和統籌基金不予支付醫療費的疾病。（√）

7、參保人在定點醫療機構門診發生的基本醫療保險費用，可使用個人賬戶支付結算。（√）

8、年終結算時，全年發生的住院醫療費總額按實際發生額支付，全年發生的住院總費用超過次均定額的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定點醫療機構應及時到社保經辦機構辦理職業醫師新增、注銷或信息變更業務；（√）

10、未取得社保服務醫師資質的醫師不得為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，其所涉及的相關醫療費用，醫療、工傷和生育保險基金按規定支付。（×）

11、醫保服務醫師在行醫中有犯罪嫌疑的，移交司法機關追究刑事責任。（√）

12、社會保險經辦機構定期匯總、分析定點醫療機構的診療數據，統計每個科室、每位醫生的次均費用等各項醫療服務指標，以及定點醫療機構的違規情況。（√）

13、暫停社會保險服務醫師資格期滿恢復后3個月內被再次或多次暫停服務資格的，暫停服務期限在規定之外延長1至3年。（√）

14、社會保險經辦機構對定點醫療機構應不定期地進行實地督查，了解醫院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實名就醫情況等。（√）

15、社會保險經辦機構對醫保服務醫師實行淘汰制管理。（×）

16、參保患者從入院到出院為一個住院人次，住院治療不含主診疾病治療和相關并發癥及治療期間須控制病情的其他疾病治療。（×）

17、因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫院申請社保經辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫院次均定額管理，但不能超過本次住院費用18%。（×）

18、《三亞市城鎮從業人員基本醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》規定舉報可以采用電話、傳真、信函、網上或來訪等方式。（√）

19、定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、支付項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將屬地城鄉居民門診支付情況定期公示（√）

20、定點醫療機構應為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

21、非異地居住人員和外派工作人員不轉診發生的醫療費統籌基金不予支付。（√）

22、我國的基本醫療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。（√）

23、基本醫療費用指符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的藥品和項目，簡稱基本費用。（×）

24、我市參保的用人單位，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的6%，其從業人員繳納基本醫療保險費費率為本人月工資總額的2%。（×）

25、社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。（√）

26、醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。（√）

27、符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。（√）

28、已經列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病，由定點醫療機構自行納入統籌基金支付范圍。（√）

29、少數適宜門診治療的已列入統籌基金支付醫療費的疾病，由社會保險經辦機構批準后，其門診醫療費由社會保險經辦機構不納入統籌基金支付范圍。（×）

30、因病情嚴重住監護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。（√）

31、根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用由定點醫療機構負擔；應當出院而定點醫療機構未通知住院者出院的，醫療費用由本人承擔。（×）

32、定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，事先無須征得參保人書面同意;未征得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。（×）

33、定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，社會保險經辦機構應當對用藥情況進行審核，發現明顯不合理的，可以扣減定點醫療機構結算費用。（√）

34、社會保險行政部門應當制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫療權益。（√）

35、由于醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫療機構支付。（√）

36、參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議，其醫療費用按條例規定支付。（×）

37、依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。（√）

38、社會保險服務醫師，是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定點醫療機構執業并經社會保險經辦機構登記備案的醫務人員。（√）

39、市社會保險經辦機構負責對市定點醫療機構的醫保服務醫師的考核和日常管理工作。（√）

40、社會保險服務醫師不實行登記備案制度。定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，由所在定點醫療機構在當地社會保險經辦機構登記備案，取得社會保險服務醫師服務資格。（×）

41、定點醫療機構、社保服務醫師要嚴格執行《社會保險法》有關規定，公開診療項目、服務價格，對診療方案實行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動接受社會監督。（√）

42、按病種付費的住院病人，列入普通疾病住院次均費用定額管理、新開展的大型治療項目（醫院申請，報經社保經辦機構審核后）實行單列管理，當年不列入住院次均費用統計。（×）

43、參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構直接結算。（√）

44、社會保險服務醫師退休時，所在定點醫療機構應及時到當地社會保險經辦機構辦理備案注銷手續，終止其社會保險服務醫師資格；繼續在定點醫療機構執業的，無重新登記備案。（×）

45、經衛生行政部門許可多點執業的醫師，其所在的定點醫療機構要在當地社會保險經辦機構登記備案。（√）

46、未取得和被取消社會保險服務醫師服務資格的人員，定點醫療機構不得安排其從事社會保險有關的服務崗位（急診、急救除外）。（√）

47、定點醫療機構在社會保險經辦機構指導下具體負責本單位社會保險服務醫師培訓、考核和日常管理工作。（√）

48、社會保險經辦機構建立社會保險服務醫師動態管理機制，開展對社會保險服務醫師服務行為的考核。在協議期間社會保險服務醫師考核實行違規行為積分不累計制度。（×）

49、社會保險服務醫師每年度初始積分為10分，考核時根據本年度考核查實的違規情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。（√）

50、社會保險服務醫師被暫停社會保險服務資格不可跨年度執行。（×）

51、定點醫療機構要妥善做好醫保患者治療交接工作，不得延誤治療。（√）

52、社會保險服務醫師管理不納入定點醫療機構服務協議管理范圍。（×）

53、對社會保險經辦機構作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個工作日內向社會保險經辦機構提出申訴。具體規定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起參保從業人員和退休人員辦理省內異地就醫結算業務時，憑本人《醫療證》、身份證到省內定點醫療機構就醫結算，無需再辦理轉診手續。（√）

55、目前與三亞聯網的省內異地定點醫院：海南省人民醫院、海南省農墾總局醫院、海南省中醫院、海南醫學院附屬醫院、海南眼科醫院、海南現代男科醫院、海南博德精神病院、海南平山醫院。（√）

56、醫保病人入院前1周內，在收治定點醫療機構所做的門診檢查化驗費，列入當次住院費用支付。病人入院后，收治科室不得重復做門

診檢查化驗項目，并實行上級或同級醫療機構檢查化驗結果互認制度，不得重復檢查。（√）

57、對醫保病人實行身份核實管理：門診醫生核實，住院登記核實，收治科室核實，醫保科室查房核實。（√）

58、各定點醫療機構要建立醫生（護理）工作站，應保留醫囑（護理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時，無正當理由定點醫院須當日完成入院信息錄入，當日治療費用明細應及時上傳（特殊情況不超過三天），確保信息數據的及時性、準確性、真實性和完整性。（√）

59、建立優秀社會保險服務醫師表彰獎勵制度，由定點醫療機構組織考評。（×）

60、定點醫療機構要把社會保險服務醫師貫徹執行醫療、工傷、生育保險政策、履行服務協議、提供醫保服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。（√）

61、定點醫療機構應按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

62、定點醫療機構應保證參保人知情權，及時向參保患者提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，建立自費項目參保患者知情確認制度。可以要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。（×）

63、定點醫療機構應優先和合理使用基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥品。（√）

64、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。（√）

65、定點醫療機構購入藥品及耗材，保存真實完整的藥品、耗材購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存購銷憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。（√）

66、定點醫療機構應當建立植入類醫療器械使用內部申請審核制度，永久保存并按規定向患者提供使用記錄，使用一次性體內放置材料，在手術記錄中要保存條形碼以備核查。（√）

67、在醫療費用信息及清單中，使用進口材料的須注明“進口”，自費項目須標明“自費”，藥品須標注甲、乙類。（√）

68、參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫療費用總額的40%。（×）

69、按政策應由個人支付的部分，出院即時結算，乙方應開具專用收據。（√）

70、定點醫療機構應根據國家有關法律法規以及本協議為甲方參保人員提供合理、必要的醫療服務，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，并為參保人員就醫提供方便。（√）

三、問答題

1、哪些醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍？

答：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

2、定點醫療機構有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規定予以處理：

答：(一)拒收符合統籌基金支付條件的參保人住院治療的;(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規范的;(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。

3、為什么醫療保險要實行定點醫療機構管理？

答：基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》提出的要求。實行定點醫療機構管理，有利于促進醫療機構提高服務質量，降低醫療成本，控制醫療費用過

快增長，保障參保人員的醫療消費利益，保證醫療保險基金收支平衡。

4、申報社保服務醫師須具備的條件？

答：

（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格，按規定注冊并在定點醫療機構執業；

（二）熟悉基本醫療、工傷、生育保險政策，熟練掌握醫療、工傷、生育保險用藥和診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規定，自覺履行定點服務協議；

（三）近兩年來在執業過程中沒有違反有關規定的記錄；

（四）與社會保險經辦機構簽訂《社會保險定點醫療機構社會保險服務醫師服務協議》。

5、根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》和《海南省國家公務員醫療補助辦法》規定，哪些疾病在門診治療的專項醫療費用，符合基本醫療保險藥品范圍、診療項目及收費標準的，由基本醫療保險統籌基金和國家公務員醫療補助資金按規定支付？ 答：

1、各種惡性腫瘤（放療、化療）

2、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）

3、器官移植術后（抗排異治療）

4、腦中風（偏癱）

5、帕金森氏綜合癥

6、高血壓（Ⅲ期）

7、糖尿病（并發癥）

8、再生障礙性貧血

9、精神病

10、結核病（活動期）

11、老年性白內障（晶體植入治療）

12、肝膽、泌尿系統結石（震波碎石治療）

13、肝硬化（失代償期）

6、社保醫師如何執行醫療保險政策規定？

答：一要熟悉醫療、工傷、生育保險政策規定，嚴格執行國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點醫療機構服務協議的約定。不得將不屬于社會醫療保險基金支付的費用納入社會醫療保險基金支付。

二要認真核對參保人員身份，不得發生冒名門診、冒名住院現象。三要堅持“首診”負責制，不得推諉、拒收參保人員，誘導參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規范》書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應仔細詢問、如實記載受傷原因和經過。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗）報告單等醫療文書。

五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質量。

六要恪守誠信，規范操作。不得弄虛作假、騙取醫療保險基金。

7、您對定點醫療機構的管理有何好的意見和建議？

城鄉醫療保險業務知識培訓部分

單選題：

1、城鄉居民參保繳費時間為每年______，逾期不得補繳。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、從2012年起，我市城鄉居民一檔成年人籌資標準每人每年400元，其中個人繳費____元；二檔成年人和未成年人籌資標準每人每年320元，其中個人繳費____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一個結算年度內，按照一檔籌資標準繳費的，一級醫院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫院起付標準250元，支付比例為____%，三級醫院起付標準350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一個結算年度內，按照二檔籌資標準繳費的，一級醫院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫院起付標準300元，支付比例為____%，三級醫院起付標準450元，支付比例為____%，最高支付限額為10萬元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、參保城鄉居民因病情需要轉至上一級醫療機構治療的，由市級定點醫療機構出具轉院證明，并到市社會保險經辦機構辦理轉診手續，未辦理轉診手續的，其符合規定的住院費用一檔按___%、二檔按___%給予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城鄉居民基本醫療保險普通門診費用，其支付不設起付線，不限定支付次數，符合規定的醫療費用，按50%給予支付，一檔每人年度最高支付限額為____元,二檔每人年度最高支付限額為____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用純中藥和中醫診療技術治療疾病的費用，其支付比例在同類醫療機構支付比例的基礎上提高____個百分點。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經轄區公安機關確認為非違法犯罪的，由統籌基金一次性支付____萬元,不計入最高支付限額。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院補償標準（包括兒童重大疾病）：二級定點醫院提高到____%、三級醫院提高到____%，年度最高支付限額提高到____萬元。重大疾病不分繳費檔次，均按此標準補償。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在衛生院、社區衛生服務中心站、農場醫院中，一般診療費收費標準為每門診人次10元。其中城鄉居民參保人員每門診人次報銷___元,個人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村衛生室設立一般診療費，收費標準為每門診人次3元，其中城鄉居民參保人員每門診人次報銷___元,個人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城鄉居民基本醫療保險定點村衛生室實施國家基本藥物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、將門診小手術納入城鄉居民基本醫療保險支付補償。門診小手術是指一些較輕微的疾病，在門診即可做的手術，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術，現在改在門診能進行的手術，納入統籌基金補償。其補償范圍、起付標準、支付比例等執行與________相同標準。（C）

A：普通門診

B：特殊門診病種 C：住院手術 D：病種定額

14、參保城鄉居民從參保繳費后的次年1月1日至12月31日享受醫療保險待遇；從未參加本市城鄉居民基本醫療保險的大中專學校新生（含高等院校、中專、技校學生）參保繳費后，從新生入學起至次年__________享受醫療保險待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合計劃生育政策、已領取生育服務證得參保產婦，在住院分娩時所發生的符合規定的醫療費用納入住院統籌基金支付范圍，按城鄉居民基本醫療保險待遇標準支付。參保孕婦在參保繳費截止日后分娩的，其嬰兒的醫療保險待遇按_____的待遇標準執行，但母嬰兩人享受的統籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。（A）A：母親 B：父親 C：爺爺 D：奶奶

16、參保城鄉居民可以自由選擇市內定點醫療機構治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫院治療，但必須在____日內向市社會保險經辦機構報告并辦理相關手續。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立門診處方額控制制度。城鄉居民基本醫療保險年次均門診費用，衛生院不得超過35元，單次門診處方不超過___元；村衛生院門診病人次均醫療費用不超過20元，單次門診處方費用不超過___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多選題：

1、那些人可以參加城鄉居民基本醫療保險？（A B C D E）

A：具有本市戶籍，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民（含農墾居民）

B：本市各高校、中等專業學校、中小學校在校學生和少年兒童

C：經市政府批準，參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的關閉破產企業退休人員和困難單位職工

D：未加城鎮從業人員基本醫療保險的靈活就業人員

E：在本市暫住一年以上，且參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的農民工 2、0—14歲參保兒童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海貧血

B：先天性房間隔、室間隔缺損

C：先天性動脈導管未閉

D：先天性肺動脈瓣狹窄

E：急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病

3、擴大重大疾病范圍：將_____、_____、______和______納入重大疾病范圍，實行病種限價。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宮頸癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人機會性感染治療

4、因_______、誤傷和其它意外傷害有責任人承擔的醫療費用，________、__________以及犯罪發生的醫療費用，_________發生的醫療費用和醫療事故或民事、刑事傷害發生的醫療費用，統籌基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗毆 C：吸毒或注射毒品 D：自殺、自殘

5、參保城鄉居民享有下列權利：（A、B、C）

A：享受定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛生服務

B：享受本方法規定的城鄉居民基本醫療保險待遇

C：享有城鄉居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利

6、參保城鄉居民應承擔以下義務：（A、B、C、D、E）A：及時、足額繳納參保費用

B：遵守城鄉居民基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度

C：配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用 D：不得借用或轉借《城鄉居民基本醫療保險證》 E：不得掛床住院和弄虛作假等

7、城鄉居民基本醫療保險基金由下列各項構成：（A、B、C、D、E）A：城鄉居民繳納的基本醫療保險費 B：政府補助資金 C：社會捐助資金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列門診情況，城鄉居民普通門診基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市級、省級定點醫療機構，市外定點醫療機構和非定點醫療機構所發生的普通門診費 B：與疾病無關的檢查費、藥品費

C：非目錄藥品費、診療項目費、超出省醫療服務價格費 D：處方書寫不符合規范要求 E：無患者簽名

9、下列那些困難人群所需的個人繳費部分，按一檔標準參保繳費，由財政全額負擔：(A、B、C、D)A：重度殘疾 B：享受低保待遇 C：特殊困難家庭人員

D：城鎮低收入60周歲以上的老年人

10、參保城鄉居民在定點醫療服務機構就醫，其醫療費用應當符合本省城鄉居民基本醫療保險_________、_________和___________的管理規定。（A、B、C）A：藥品目錄 B：診療項目目錄 C：醫療服務設施目錄 填空題：

1、定點醫療服務機構在收治參保城鄉居民時，應當堅持先_____、______，_______的原則（急診除外）答案：驗證、登記、后處置

2、定點醫療服務機構應尊重患者或其家屬的知情權。在使用______，_______，_________等項目時，應事前告知并征得患者或其家屬同意；同時主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其家屬了解費用開

支情況。

答案：自費項目、貴重藥品、大型和特殊檢查診療

3、建立_______制度。市社會保險經辦機構每月從定點醫療機構的結算費用中預留8%的醫療質量保證金，待年終考核時根據考核結果予以返還。

答案：醫療質量保證金

4、定點醫療機構違反城鄉居民基本醫療保險政策及本方法有關規定的，市社會保險經辦機構應及時查處，并根據有關規定和服務協議給予_____、_____、和______；情節嚴重的，終止醫療服務協議。答案：通報、警告、經濟處罰

5、每年____對各定點醫療機構上一年度的醫療服務質量進行考核。答案：年初

6、參保居民憑_________、__________到門診統籌定點醫療機構門診就診，其一般門診費由門診統籌定點醫療機構按支付標準即時墊付支付。

答案：城鄉居民基本醫療保險證、戶口薄或身份證

7、各門診統籌定點醫療機構統一使用《__________》，處方必填項目要填寫完整，符合規定要求。尤其要有患者簽名按手印確認，有通訊聯系電話的留下通訊方式備查。

答案：三亞市城鄉居民基本醫療保險門診統籌處方

工傷保險試題部分

1、新修訂《工傷保險條例》正式實施日期為（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、職工受到事故傷害后，應由誰在工傷事故發生之日或被診斷、鑒定為職業病之日起多長時間內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請（A）A 由所在單位在３０日內提出申請

B 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在一年內提出申請 C 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在３０日內提出申請

3、用人單位不參加工傷保險的應該如何處理（A）A 由勞動保障行政部門責令改正 B 由當地人民政府責令改正 C 由企業主管部門批評改正

4、職工應該到哪種醫療衛生機構進行職業病診斷（B）A 任何一家衛生醫療機構都可以

B 用人單位所在地或者本人居住地、經省級以上人民政府衛生行政部門批準的、具有職業病診斷資格的醫療衛生機構

C 用人單位所在地或者本人居住地、經省級以上人民政府衛生行政部門批準的醫療衛生機構

5、用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險支出的，應當承擔什么責任（A）

Ａ 由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額１倍以上３倍以下的罰款

Ｂ 情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任 Ｃ 停發工傷職工原應該享受的工傷保險相關待遇

6、下面哪些費用屬于工傷保險基金支付范圍（A、B）A 職工住院治療的伙食補助費

B 經工傷保險經辦機構批準，工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通費、食宿費 C 治療非工傷引發的疾病

7、勞動能力鑒定的傷殘等級一共分為幾級，最輕是幾級，最重是幾級（B）

A 分為1-8級，最重為第1級，最輕為第8級 B 分為1-10級，最重為第1級，最輕為第10級 C 分為1-10級，最重為第10級，最輕為第1級

8、勞動保障行政部門應在受理工傷認定多少日內作出工傷認定決定（A）A ６０日內 B ３０日內 C ２０日內

9、職工發生工傷，在什么情況下需要進行勞動能力鑒定（C）

A 只要發生工傷就要進行勞動能力鑒定 B 一發生工傷就應當立即進行勞動能力鑒定

C 發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定

10、用人單位未參加工傷保險，工傷職工的工傷待遇由誰支付（C）

A 社會保險經辦機構

B 工傷職工個人或者其直系親屬自己負擔 C 用人單位

生育保險試題部分

1、生育保險按本單位從業人員月繳費工資總額（0.6%）費率繳費，個人不用繳納。

2、從業人員享受生育保險待遇，應當符合國家和本省計劃生育的有關規定，必須累計繳費滿（12個）月以上，才能享受。

3、生育保險堅持（合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費）的原則，建立反欺詐、防風險制度。

4、生育保險待遇包括：生育津貼、（生育及其并發癥醫療費用、計劃生育手術醫療費）；法律、法規和省政府規定的其他項目費用。

5、參保人到定點醫療機構住院分娩和施行計劃生育手術時，須提供（身份證、生育服務證）及社保經辦機構的其他材料。

6、定點醫療服務機構使用（自費藥品、診療項目）的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的（15%）的，社會保險經辦機

構對用藥情況情況進行審核，發現明顯不合理的，可以（扣減定點醫療機構結算費用）。

7、從業人員享受二胎生育保險待遇時，應持有（縣級以上人民政府人口和計劃生育行政部門頒發的二胎《生育服務證》），方可享受《條例》規定的生育保險待遇。

8、因生育或者計劃生育手術引起的（并發癥）的醫療費用，由生育保險基金支付。非因生育或者計劃生育手術（引起的疾病所發生的醫療費用），生育保險基金（不予支付）。

9、因醫療事故發生的生育醫療費，生育保險基金（不予支付）。

10、從業人員放置及取出宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術等實施計劃生育手術符合規定的醫療費用，由生育保險基金按（定額）標準支付。

第二篇：上半年醫療、工傷、生育保險工作總結

上半年醫療、工傷、生育保險工作總

結

2014年醫療工傷生育保險科工作總結

07，在局黨組的領導和有關部門重視和關心支持下，我們不斷加強自身建設，以“十七”重要的思想為指導，認真貫徹落實全市勞動和社會保障工作會議精神，堅持以人為本，全面提高管理服務水平，與時俱進、開拓創新，結合我縣醫療保險工作實際，積極探索、大膽實踐、勤奮工作，各項工作目標實現“時間過、任務過”。

一、目標任務完成情況、醫療保險。截止12月底.全縣參

保職工達17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數3063人，終止醫療保險90人送報人1516人次。醫療保險擴面新增2973人，完成全年任務的90%；累計接納參保職工就醫166531人次。、工傷保險。截止12月底，工傷保險參保職工17097人。工傷保險擴面新增6179人；工傷保險發生工傷事故17起，已認定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養遺屬10名，其余正在調查中。、生育保險。截止12月底,生育保險參保職工4278人。生育保險擴面新增825人，完成全年任務的100%。生育保險費用報銷21人次51000萬元。、農村新型合作醫療。農醫保報銷6600人次。平均每月結算550人次。

二、重點工作完成情況、加強自身建設，以人為本，提高服務水平。在人員不足的情況下，高素質的隊伍是醫療保險工作順利開展的需

要。為此，我們全面提高工作人員的政治和業務素質，加強學習培訓，增強為參保職工服務的本領。

1、加強學習，增強本科人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫療、工傷、生育保險行政執法知識，準確理解和執行有關法律法規和規章，準確理解和執行局領導的決定，維護法令和政令的暢通和行政執法的公信力。增強工作責任心，實事求是，公正執法，嚴格執法，清正廉潔，不謀私利。

2、對外樹立好形象。首先是執法行為要規范，提高辦事效率，敢于堅持正確的意見；其次是嚴格約束各種職務外活動，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執法職責的不良嗜好。

3、轉變工作作風。為體現服務，認真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進行醫保政策宣傳，及時研究解決參保職工在醫療保險實施過程中遇到的困難和問題。還設立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監督，在廣大參保職工中樹立起文明服務新形

象，體現以人為本的管理理念。、加大宣傳力度，促進擴面征繳。醫療保險的開展離不開宣傳工作，醫保中心把強化政策宣傳作為推動醫保工作健康發展的龍頭，緊密結合業務工作實際，以貼近和服務于廣大干部職工為著力點，采取編印發放《泰順縣工傷保險宣傳》等手冊、以會代訓、開展醫保政策宣傳等形式，全方位、立體式進行宣傳。在此基礎上，爭取縣政府的大力支持，把擴面征繳納入到政府目標管理體系，細化任務，層層分解，確保責任到位，工作到位，落實到位。在醫保中心內部實行目標責任制，把全年任務細化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重擔大家挑”的工作氛圍，最大限度的調動了工作人員的主動性和創造性。、嚴格審查定點單位，引進競爭機制。對已定點的定點醫療機構和藥店，實行嚴格審查及嚴格把關制度。進一步完善協議管理，積極探索激勵醫療機構

共同控制醫療費用的結算管理辦法，探索反欺詐長效機制，確保制度的穩健運行。在此基礎上，逐步實現工作重心由保基金平衡向保參保人員醫療需求的轉變，以滿足廣大參保人員的醫療需求，真正體現“以人為本”。、大力宣傳工傷保險政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業主、工人宣傳工傷保險的優越性和實質性，實實在在讓廠長、業主、工人得到實惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務落實在每一個工作環節上。、對異地離退休人員現場報銷。在領導的帶領下我們工作人員到異地對離退休人員進行現場報銷。醫療保險所周到細致的服務受到了市領導的好評和參保患者及其家屬的贊譽。

三、存在問題、醫療保險經辦人員少而對政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力

不強。、參保人員個人醫療負擔仍相對較重。、醫藥衛生體制改革滯后，醫保控制醫療費用的難度大。、進一步加強對“兩個定點”的監督管理和醫、保、患三者關系的協調，加大定點機構、參保單位的信息交流力度，保證經辦機構、定點機構和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫療待遇。、多層次醫療保障體系尚未完全建立，醫療保險覆蓋面

還比較窄，征繳擴面有待于深入。

醫療保險科

二〇一四年二月十五日

第三篇：[勞動局]2010年醫療工傷生育保險工作計劃

[勞動局]2010年醫療工傷生育保險工作計劃

一、全力以赴推動醫改有關工作

通過強化措施，突出重點，加快擴大醫療保險覆蓋面，2010年城鎮醫療保險參保總人數達到16、5萬人以上，將參保率鞏固在90%以上；調整完善政策，健全二次醫保補助制度，依托社區等基層衛生服務機構，開展門診醫療統籌試點，努力提高參保人員受益面和滿意度，使城鎮職工醫保、城鎮居民醫保報銷比例分別達到78%、52%以上；進一步健全制度，探索異地就醫和醫保關系轉移接續辦法，合理控制基金結余，規范醫療保險管理服務；探索建立新的醫療服務成本控制機制，全程參與醫保藥品、醫用材料的招標配送，發揮醫療保障對醫療費用的監控作用；積極探索整合城鄉醫保制度、統一機構的有效辦法，解決二元分割、標準多樣、待遇不一，政策之間不銜接、不協調、不接軌等問題，力爭醫療保障城鄉統籌工作取得實質性突破；重視協調溝通，積極參與和推動其他醫改相關工作。

二、全面解決好困難企業職工參加醫保問題

根據四部委《關于妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》精神和省政府批準的工作方案，聯合財政、國資、監察等部門開展專門督查，落實地方政府責任，落實地方配套資金，精心組織參保工作，確保將中央在州和中央下放我州政策性關閉破產國有企業退休人員、全州地方依法關閉破產的國有和已參加基本養老保險的集體企業退休人員全部納入屬地職工醫保，同時做好中央補助資金結算和迎檢工作。在此基礎上，通過降低參保費率，從同級財政借資、社會保險補貼等多渠道籌措資金，并適當安排獎勵資金，督促和幫助各地在年內基本解決困難企業職工醫保問題。

三、全力推進工傷保險各項工作

配合《工傷保險條例》修訂，配合做好《XX省實施辦法》修改工作，在此基礎上，協調相關單位和部門做好我州實施《工傷保險條例》辦法的修改工作。全面推動商貿、餐飲、住宿等服務業農民工參加工傷保險，努力擴大服務業農民工覆蓋面，確保完成“平安計劃”二期工作目標，工傷保險基本覆蓋城鎮單位從業人員。繼續推動礦山、建筑等高風險行業參保，積極探索噸煤、噸礦及煙花鞭炮行業參加工傷保險的實施辦法，實現高風險企業從業人員全覆蓋。統籌規劃，明確責任，落實資金，爭取到2010年底基本解決好老工傷人員的待遇問題。積極推行工傷預防和工傷康復試點，探索形成比較完善的工作機制。調整輔助器具配置和停工留薪期標準。

四、進一步加強基礎工作

積極推行城鎮居民生育醫療費用納入居民醫保支付范圍試點；進一步健全經辦機構內部控制制度，對醫療、工傷保險經辦業務的風險點和關鍵環節實行重點監控；努力推進公務員醫療補助制度建設，加大宣傳力度，確保醫療保險制度的全覆蓋；全面推行醫保基金統一向用人單位征繳模式，解決部分地區財政拖欠醫保基金的問題；大力推進“大醫保系統”的安裝和聯網等工作，實現醫保信息系統對接、網絡通暢和數據共享，方便參保人員看病就醫。

第四篇：醫療工傷生育保險大會領導講話

同志們：

這次全省醫療工傷生育保險工作會議的主要任務是貫徹全國醫療保險工傷保險工作座談會精神，落實全省勞動保障工作會議部署，總結年的醫療、工傷、生育工作，表彰全省醫療、工傷、生育保險工作先進單位和先進個人，分析當前的形勢，明確今后一個時期的工作目標和任務，部署今年的工作。邵廳長對我們這個會議非常重視，會前廳長辦公會專門聽取了匯報，明天邵廳長還要作重要講話，請各地認真貫徹。下面，我講三個問題。

一、年醫療、工傷、生育保險工作進展顯著

年是“規劃的開局之年，全省各地按照年初制定的目標計劃，抓住重點，積極探索，克難攻堅，醫療、工傷、生育保險工作取得了明顯成效。

（一）擴面征繳任務順利完成

（二）困難國有企業退休人員參加醫療保險任務完成過半

兩年內解決歷史遺留的國有困難企業退休人員參加醫療保險問題是省政府為民辦實事之一。全省勞動保障部門齊心協力，圓滿完成了任務。

（三）農民工參加工傷、醫療保險工作取得階段性成果

按照國務院5號文件和勞動保障部開展“平安計劃”、農民工參加醫療保險專項擴面行動的要求，省廳將農民工參保作為工作重點之一大力推進，省里和不少地方都制定了相應的辦法。省廳與省建設廳共同制定的加強建筑施工企業工傷保險和意外傷害保險工作辦法被勞動保障部印發全國各地。省廳聯合省安監局、省建設廳、省交通廳、省水利廳、省國防科工辦、省總工會在全省集中開展“平安健康活動”，綜合運用行政手段，優先推動農民工集中的行業參保，取得了階段性成效。各地研究具體政策辦法，加大宣傳力度，做好服務管理工作。、都市大膽創新，對建立城鄉一體化的醫療保障體系做出了有益的探索。市對農民工參保辦法簡單明確，容易被用人單位和農民工接受，效果良好。深入到建筑工地現場，將平安健康手冊發放到農民工手中。隨州針對建筑等高危行業制定了專門的工傷保險參保辦法。經過全省共同努力，截至年底，農民工參加醫療保險35萬人，參加工傷保險17.6萬人，超額完成了專項目標任務。

（四）城鎮居民醫療保障試點進展順利

按照“人人享有基本醫療保障”的要求，根據省委安排，省廳圓滿完成了城鎮醫療保障制度專題調研任務，調研報告得到省委、省政府領導充分肯定。同時選擇、、、都、等地開展城鎮居民醫療保險試點。其中都、已從年7月開始實運轉，截至年底都市已參保3510人，市已參保9000人；選擇了部分社區先行試點，同時進一步調查測算、完善全體居民參保辦法；試行辦法即將實施；已在調研的基礎上擬定了試行辦法草案；、、等地深入調研和擬定辦法草案。這些地方開創性的探索為在全省穩步開展城鎮居民醫療保險工作積累了經驗。此外，按照國家及省對加快發展城市社區衛生服務的要求，省廳對促進醫療保險與社區衛生服務有機結合提出了指導意見，明確要求各地引導參保人員充分利用社區衛生資源。、、、、等地都在實踐中進行了積極探索。

（五）醫療服務管理得到加強

根據勞動保障部要求，我們對全省醫療保險“三個目錄”執行情況進行了檢查，各地規范目錄管理方面反映良好，并針對實際工作中的問題提出了建設性意見；按照部里統一部署，開展了醫保基金支付專項檢查活動，針對發現的問題舉一反三，確保基金安全運行。各地開拓創新，促進各項保險管理整體水平提高。不斷調整改進結算辦法，做到醫、患、保三贏，并通過再保險實現了個人負擔封頂。制定出獨具特色的單病種結算辦法，住院率始終控制在6%左右。恩施州社保局帶領部分縣市醫保局長赴與同濟等9家醫療機構簽訂異地轉診服務協議，通過集團購買合理控制醫療費用。

（六）工傷認定、勞動能力鑒定工作進一步規范

（七）生育保險制度在全省基本建立

、天門兩地的生育保險正式啟動實施，標志著生育保險制度在所有市州建立。同時各地不斷調整完善生育保險政策，拓展生育保險參保對象范圍，落實生育保險支付項目，提高待遇水平。市啟動時將各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位職工全部納入，年12月啟動，參保人數就達到了9.5萬人。仙桃將生育保險向機關、事業單位擴展。

回顧年，我省醫療、工傷、生育工作取得了顯著成績。這是省委、省政府高度重視，廳黨組正確領導的結果，是各級黨委、政府和有關部門大力支持、勞動保障部門齊心協力的結果，是全省醫療、工傷、生育保險系統全體干部職工奮力拼搏的結果，明天省廳將對先進單位和個人進行表彰，他們是其中的一部分代表。勞動保障部對我們的工作也給予以了充分肯定，對市醫療保險局記集體一等功，對市醫療保險局局長王文龍同志記個人一等功。這不僅是他們單位和個人的榮譽，也是全省醫療、工傷、生育保險戰線共同的榮譽，是我們學習的榜樣。

年取得的成績令人振奮，但存在著的矛盾和問題也必須正視。其中，有思想認識和工作態度問題，一些地方機遇意識不強，工作推進力度不夠。各項保險擴面總體超額完成任務，但存在不平衡現象。有工作方法問題，不能適應形勢發展要求，尤其是對非公經濟、中小企業的經營特點，對靈活就業人員、農民工的就業特點，研究還不深不透，比較習慣于用傳統的辦法，有些政策措施的針對性和適應性有待提高。也有管理上的問題，一些地區管理不規范，制度執行不嚴格。在去年的基金財務檢查和審計中，發現個別地區存在擠占挪用基金甚至貪污腐敗的問題。防范制度不夠健全，基金的管理和監督需要加強。這些都要引起我們的高度重視乃至警惕，在今后的工作中通過完善制度、建立機制、改進方法、加強管理來加以妥善解決。

二、正確認識和把握當前形勢

黨的全會做出的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，從構建社會主義和諧社會的新高度，將社會保障體系建設擺上了突出位置，第一次明確提出了建立“覆蓋城鄉居民的社會保障體系”的目標。這標志著我國的社會保障制度建設經過建國以后從無到有、改革開放以來從單位保障模式到社會保障模式這兩次重大轉變后，目前正在從覆蓋城鎮職工為主向覆蓋城鄉全體居民的社會保障體系方向轉變，已經開始進入了健全體系、全面發展的新階段。

（一）正確認識新階段三項保險工作面臨的形勢

六中全會《決定》提出要“完善城鎮職工基本醫療保險，建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”，“推進……工傷、生育保險制度建設”，“加快建立適應農民工特點的社會保障制度”，明確了和諧社會建設中醫療、工傷、生育三項保險工作的目標和任務。溫家寶總理在全國經濟工作會議上正式部署，今年要啟動城鎮居民醫療保險試點。省委、省政府要求我們辦好兩件實事，并在省內啟動城鎮居民醫療保險試點。未來5年，社會主義市場經濟體制的不斷完善，國民經濟的持續快速增長，將為三項保險的發展提供良好的環境和堅實的基礎。加上經過多年實踐，我們積累了比較豐富的經驗，形成了一支能打硬仗的專業隊伍。因此總體判斷，目前三項保險的發展處于最好的機遇期。

但是也要??生育三項保險而言，在宏觀層面的主要挑戰有：社會步入老齡化加速了醫療費用增長，對醫療保險基金造成遠期支付壓力；工業化過程中職業安全形勢嚴峻，將高風險行業勞動者盡快納入工傷保險成為當務之急；城鎮化進程中大量農民進城務工，保障他們工傷、醫療權益任重道遠；就業形式多樣化要求我們在制度安排、政策設計、管理服務上與之相適應，成為醫療、工傷、生育保險的新課題。

在專業層面，三項保險面臨著四個主要矛盾：制度體系還不完備。大部分城鎮居民的醫療保險還沒有制度性安排，在城鎮職工醫保和新農合快速推進的態勢下，這個矛盾愈加突出。覆蓋面還不夠寬。與現行制度規定的覆蓋范圍相比，三項保險參保人數都還有不小差距。統合機制建設明顯不足。縱向看，統籌層次較低，基金調劑能力不強，保障能力受到局限。橫向看，三項保險間如何銜接，城鄉醫療保障制度如何協調，也是需要加強研究的重大問題。管理和服務還不到位。機構隊伍建設還難以滿足工作需要，服務效率和服務水平有待進一步提高。

正確認識當前三項保險發展面臨的形勢，就是要對形勢做辯證分析，既要充分看到當前難得的機遇和有利的條件，充分認識推進三項保險事業發展在構建和諧社會中的重要作用，增強使命感和緊迫感，又要清醒地看到我們面臨的挑戰和問題，采取有針對性措施，化解矛盾，解決問題，促進三項保險事業的健康、協調、可持續發展。

（二）圍繞構建社會主義和諧社會的目標，加快推進三項保險發展

1．順時應變謀和諧。隨著經濟社會的發展，人民群眾生活水平不斷提高，三項保險要順應形勢的變化，滿足人民群眾日益增長的社會保障需求，為構建和諧社會做出貢獻。當前社會發展有三個明顯變化：一是社會各群體的利益訴求明顯分化，整齊劃一的政策無法平衡所有群體的利益關系，三項保險面對著如何平衡醫患雙方、平衡受益者與供款者之間的利益關系問題。二是信息傳播渠道多樣化給公眾帶來方便，同時伴隨著失實信息大量出現。三是人口流動性大大增強，傳統的靜態管理服務方式已不能適應這一變化。新的形勢要求我們在三項保險的制度設計、政策制訂和實際操作中，充分考慮這些變化因素，審慎把握其特點和規律，才能實現制度目標，也才有助于社會和諧。

2．完善制度創和諧。制度建設是促進社會和諧的根本性措施。“期間，完善醫療保險制度最重要的目標是，啟動城鎮居民醫療保險試點，在總結經驗基礎上逐步推開，并與城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度相銜接，形成覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。完善工傷保險制度的目標是，將有勞動關系的勞動者基本納入覆蓋范圍，進一步健全工傷補償制度，在此基礎上，逐步開展工傷預防和工傷康復，形成三者有機結合的較為完善的工傷保險制度體系。

3．真抓實干促和諧。構建和諧社會，必須確定實實在在的目標任務，一步一個腳印地實現。國家確定了醫療、工傷保險事業下一個階段的戰略目標，醫療保障體系建設的目標是：“期間對所有國民醫療保障做出制度安排，解決歷史遺留問題，期末爭取城鎮醫療保險制度覆蓋3億人；“十二五”期間實現各項制度基本全覆蓋；“十三五”期間完善制度體系，夯實運行基礎，逐步提高保障水平。工傷保險“的目標是：年底大部分有較為穩定勞動關系的農民工參保；年底高風險企業農民工基本參保；年底有勞動關系的農民工基本參保。

4．化解矛盾保和諧。三項保險都要圍繞和諧社會建設目標，立足于解決人民群眾最關心、最直接、最現實的切身利益問題。比如“看病難、看病貴”這一當前群眾反映最突出的矛盾，國有困難企業退休人員醫療保障問題，老工傷人員工傷待遇保障問題，化解這些矛盾，對保障社會和諧穩定作用明顯。

三、年工作思路

全國醫療保險工傷保險工作座談會和省勞動保障工作會對今年的工作進行了全面部署，年三項保險事業是醫改全面啟動后任務最重的一年。我們一定要振奮精神，切實抓好會議精神的貫徹落實，扎實做好各項工作。以搞好困難群體醫療保障和推進農民工參保為重點，辦好兩件實事，穩步開展城鎮居民醫療保險試點，著力完善政策體系，著力擴大覆蓋面，著力強化基礎管理和服務。到年底，醫療保險參保人數達到635萬人，其中農民工55萬人；工傷保險參保人數達到325萬人，其中農民工65萬人;生育保險參保人數達到215萬人。

（一）確保“兩件實事”落實到位

1、建立城鎮低保人員醫療保險制度

為減輕城鎮享受最低生活保障對象因病造成的經濟負擔，提高困難群體健康水平，省政府決定將建立城鎮低保人員醫療保險制度列為年為民辦實事的一項重要內容，這將惠及到我省140多萬城鎮低保人員。

建立城鎮低保人員醫療保險制度的原則，一是保障水平以保住院和大病門診醫療為主；二是制度框架上與城鎮居民醫療保險試點辦法相銜接；三是醫療服務與惠民醫院、惠民醫療窗口和社區衛生機構結合；四是屬地管理原則，與城鎮職工基本醫療保險統籌層次相一致。

城鎮低保人員醫療保險的對象是無工作單位的城鎮低保人員。在低保人員醫療保險的制度設計上要注意搞好與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險的銜接。有工作單位的城鎮低保人員應隨單位參加城鎮職工基本醫療保險，低保人員參保后如退出低保范圍應按規定參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險。

城鎮低保人員醫療保險籌資標準和待遇水平，按收支平衡、低于城鎮職工基本醫療保險、高于新型農村合作醫療的原則確定。參保所需資金暫按每人每年不低于140元的標準進行籌集，其中省財政補助100元，所在統籌地區財政補助不少于30元，統籌地區民政部門從醫療救助資金中補助10元。低保人員醫保基金主要用于住院和特殊慢性病門診費用支出，兼顧門診醫療。要合理確定起付線、封頂線及報銷比例，高于封頂線以上的醫療費用通過醫療救助等辦法解決。

城鎮低保人員醫療保險服務管理原則上執行城鎮職工基本醫療保險甲類藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。參保低保人員主要在惠民醫院、惠民窗口就診就醫；住院低保患者確有特殊情況需轉診的，按照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。各地要研究完善管理辦法，簡化審批手續，落實便民措施。

低保人員醫療保險工作涉及到勞動保障、財政、民政、衛生等部門，各地要爭取黨委、政府支持，協調各部門各負其責：勞動保障部門負責擬定低保人員醫療保險政策并組織實施，醫療保險經辦機構負責具體經辦工作；民政部門負責低保人員的審核和資料提供；財政部門負責落實補助資金；衛生部門負責惠民醫院、惠民窗口的建設、管理，為低保人員提供良好的醫療服務；審計部門負責基金的審計。

建立城鎮低保人員醫療保險制度是省政府為民辦實事、促進構建和諧社會的重要工作，各地要高度重視，將此事作為本地年為民辦實事的重要ramE>制定低保人員醫療保險指導意見，討論稿在會上發給了大家，希望認真提出修改意見。各地要盡快摸底測算，制定方案報省審核，以保證全省各地政策框架上基本一致。參保辦法經審核通過后啟動實施，及時為城鎮低保人員辦理參保手續并享受待遇，年底省里將組織專班進行檢查考核。

2、繼續做好困難國有企業退休人員參加醫療保險工作。

年經過全省上下的共同努力，已解決大部分國有困難企業退休人員參保問題，剩余人員的參保工作仍是省政府今年承諾的為民辦實事之一，必須確保完成。各市州除了抓好本級國有困難企業退休人員參保工作，還要加強對所屬縣市區的幫助和檢查。各地要建立正常、穩定的工作機制，落實資金來源，確保政策的連續性，穩妥解決這一歷史遺留問題。省廳將繼續加強檢查督辦。

（二）穩步推進城鎮居民參加醫療保險試點工作

建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險是城鎮職工基本醫療保險制度改革和新型農村合作醫療試點后，中央在建立健全醫療保障體系方面的又一重大戰略決策。國務院正在制定城鎮居民醫療保險試點意見，勞動保障部已明確將選擇部分地級市（含所轄縣、市、區）開展試點，為逐步推開積累經驗。

城鎮居民醫療保險制度的覆蓋范圍必須是城鎮職工以外的全體城鎮居民，對城鎮居民中的各類人員不能在制度上留有空缺。城鎮居民參加醫療保險以個人和家庭繳費為主；老人、殘疾人、低保對象等困難人群參保主要由財政補助；其他城鎮居民參保各級財政也予以一定補助。城鎮居民醫療保險按照高于新農合、低于城鎮職工基本醫療保險的標準籌資，主要保障住院和大病門診，兼顧門診。

城鎮居民醫療保險有三個突出特點，一是人員結構復雜，特別是在勞動年齡段內的居民難以認定和參保；二是單個對象參保與單位參保有本質區別，對法人可用各種手段強制參保，對個人只能靠政策和服務吸引參保，工作難度大；三是對財政支持力度要求比較高，財政補助少了沒有吸引力，補助多了難以承受。

現在不少地方對城鎮居民醫療保險試點積極性很高，但要成為國家試點城市必須滿足一系列條件，一是44號文件規定的參保對象已大部分納入了城鎮職工醫療保險范圍，國有困難企業退休人員醫療保險等歷史遺留問題基本解決；二是當地黨委、政府高度重視，實實在在地給予支持；三是當地財政有一定的支撐能力，保證落實所需資金；四是醫療保險經辦能力強，信息網絡系統比較完善，社區（鄉鎮）勞動保障服務平臺比較健全。

試點的時間安排很緊，要求節奏很快，程序比較復雜，準備工作量大，困難比較多。總體要求是上半年做好準備，下半年啟動實施。一是工作步驟要加快。決定試點的地級市（含所轄縣、市、區）應以當地政府的名義于2月底前向省醫改領導小組提出申請，各地要充分考慮自己的實際情況，慎重決策。同時要抓緊做好調查摸底、資金測算、擬定方案等工作。所擬定的實施辦法草案及測算依據等于3月底之前報省醫改領導小組辦公室。省醫改辦初審通過后報省政府同意，再報勞動保障部批準。勞動保障部批復同意后，當地要盡快以政府名義出臺辦法，落實所需資金，今年內啟動實施。二是啟動時要抓住重點。城鎮居民結構復雜，包含老人、學生、學齡前兒童、殘疾人、其他城鎮居民等各類人員。城鎮居民醫療保險試點必須是統籌規劃，分類推進，先易后難，首先將比較好認定、組織的低保人員、殘疾人、老人、學生納入，保證啟動時覆蓋面不低于30%；然后逐步向其他城鎮居民擴展。

全面建立低保人員醫療保險制度要與城鎮居民醫療保險制度搞好銜接。城鎮居民醫療保險試點地區要將低保人員參保工作納入試點范圍，整體推進。非試點地區要先行推進低保人員參保工作，注意搞好與城鎮居民參保制度上的銜接，預留接口。原作為省里試點已啟動或即將啟動城鎮居民醫療保險的地區，未能成為國家試點的，要按照國家統一規定逐步完善相關政策和管理辦法，繼續推進。不能成為國家試點，又具備全面推進條件的地區，也可開展城鎮居民醫療保險工作，但政策框架要與國家、省保持一致，啟動前方案要報省審批，確保政令暢通。

（三）全面推進農民工參加醫療和工傷保險工作

一是督促尚未出臺農民工參保辦法的地方抓緊出臺，5月1日前所有地方都要出臺農民工參保辦法。二是以大中城市為重點，以農民工比較集中的建筑業、加工制造業和餐飲服務業等農民工集中的行業為突破口，逐步擴大參保范圍。根據餐飲業農民工年齡輕、工作流動性大、穩定性差、收入水平低的特點，可以考慮采取雇主按照較低費率繳費，雇員變化后更換參保人員名單等辦法促進其參保。三是加強宣傳。今年國家準備開展兩項大的工傷保險宣傳活動，3月是春季施工開工高峰期，要配合推進建筑企業農民工參保進行集中宣傳，各地要預先做好準備工作；6月是全國安全生產月，國家安監局提出與勞動保障部、全國總工會合作開展宣傳活動，屆時各地要積極配合，擴大影響。四是完善相關政策，加強管理服務。進一步探索適合農民工特點的繳費標準和參保繳費登記辦法、待遇水平和支付方式、管理辦法，提高政策吸引力，方便農民工參保和就醫。研究農民工流動中的醫保關系接續問題，與城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療相銜接。五是加強同安全生產、建設、交通、水利、國防科工辦、工會等部門聯動，綜合運用行政手段，繼續開展“平安健康活動”。按省政府年70號文件規定，對應參保而未參保的用人單位，勞動保障部門要及時將名單提交給相關部門，不予核發安全生產許可證、施工（生產）許可證，不允許參加政府投資項目招投標，強制推進農民工參保。

（四）推動醫療保險工作與社區衛生服務發展相結合

（五）繼續擴大醫療、工傷、生育保險覆蓋面

前段時間省廳將年各項社會保險擴面任務指標分解到各地，一些地方反映今年任務重、工作壓力大，擔心難以完成。這種心情是可以理解的，困難是客觀存在的，但擴面任務作為硬指標必須完成。擴大覆蓋范圍，是做好社會保險各項工作的基礎，也是勞動保障事業發展的需要，更是保障廣大勞動者合法權益的迫切要求。今年擴面任務的確定原則和指標都是勞動保障部確定的，要求醫療保險參保人數兩年內與企業養老保險參保人數基本一致。目前我省醫療、工傷、生育保險參保人數分別為562.6萬人、275.5萬人、194.4萬人，年底養老保險參保人數為597.6萬人，加上退休人員達到了804萬人。可見三大險種都還有很大的擴面空間。今年省里給各地分解擴面指標時綜合考慮了各地的已參保人數和參保率，預防鞭打快牛。

在推進擴面工作中要抓住重點，力爭突破。要以困難群體、非公經濟組織、高危行業及農民工集中的行業和事業單位為重點，具體擴面重點由各地根據自己的實際情況確定。

（六）完善工傷、生育保險政策

一是組織實施新的勞動能力鑒定標準。《勞動能力鑒定——職工工傷與職業病致殘等級》將于5月1日起正式實施，各地要做好新標準實施前的準備工作。省里年后要組織全省各級勞動能力鑒定工作人員和專家分批參加培訓，保證所有工作人員和專家都能及時了解新標準應把握的原則、政策和標準變化情況。各地要針對新舊標準過渡中可能遇到的問題預先準備，做好銜接工作。

二是全面啟動事業單位參加工傷保險工作。各地要主動行動，抓緊組織，年內啟動。

三是進一步規范工傷認定、勞動能力鑒定程序和管理辦法,提高工作質量和透明度，接受各方面的監督檢查。

四是完善生育保險政策。部分沒有出臺生育保險辦法的縣市，要提出切實可行的工作方案和辦法，盡快出臺生育保險政策并啟動實施。已建立生育保險制度的地區，要進一步完善生育保險政策。根據經濟社會發展和人口生育等方面的變化，逐步修訂和調整原有的辦法，擴大覆蓋范圍，確定合理的籌資比例和待遇標準，規范管理辦法和服務項目，保證參保職工生育保險各項待遇的落實，增加生育保險政策的吸引力。要規范生育保險服務管理工作。充分利用醫療保險資源，強化生育保險的醫療服務管理。推行生育保險定點醫療機構協議管理制度，逐步實行生育費用與醫療機構直接結算的辦法。制定科學、規范的生育保險經辦管理流程，保證生育保險待遇申報、審核、發放等環節的嚴謹和準確。

（七）加強基金管理

加強醫療、工傷、生育保險基金的管理，保障安全運行。社會保險基金是“高壓線”，是人民群眾的“保命錢”，要收好、管好、用好，任何單位和個人都不得擠占挪用，更不允許發生貪污腐敗問題。近一時期以來，連續發生的社保基金案對社保基金安全問題敲響了警鐘。今年國家審計署將對社保基金進行全面審計，項目包括各個險種，范圍延伸到市、縣、區。各地要做好全面審計的準備，先主動查找問題，發現問題及時報告，針對薄弱環節抓緊整改，及時堵塞漏洞。堵塞漏洞首先是堵塞制度上的漏洞，三項保險必須實現分環節辦理模式，按申報核定、待遇審批、待遇支付、會計出納等環節處理，互相制約，不能按險種分塊辦理。其次要以計算機網絡管理代替手工操作。三是加強基金收支的透明度，嚴格審批程序。要特別強調探索建立基金收支管理更加公開、透明的制度和機制，使社保基金的“利益攸關者”——繳費者、享受者都能參與基金的監督。

（八）加強醫療、工傷、生育保險服務管理

開展城鎮居民醫療保險，把低保人群納入醫保，是黨委、政府高度重視、人民群眾熱切盼望、惠及千家萬戶的大好事。好事一定要辦好，這不僅需要好的政策和制度，更要注重經辦和服務。細節決定成敗。一是完善結算辦法，推廣實行總額預付、按病種付費等結算方式，鼓勵醫療機構主動降低成本，引導參保者合理使用保險資源。二是簡化報銷程序，做到參保者只需支付個人負擔部分，不用先墊費后找經辦機構報銷。三是加強“兩定”管理。針對一些社會反映強烈的問題，如醫療機構和藥店的違規行為進行專項治理：通過定點協議管住藥店的經營范圍，不準定點藥店經營日用品、農副產品，要求凡是超范圍經營的藥店，都要到工商部門辦理變更經營范圍的手續，否則不予定點；擴大醫療服務機構和零售藥店的定點范圍，將符合條件的都納入定點，建立優勝劣汰的機制，不合格的及時取消定點資格，用市場競爭的辦法打破壟斷，促使定點醫療機構和藥店主動降低收費、改進服務；要聯合工商、藥監、衛生、物價等部門經常開展執法檢查，加強日常監督和年檢工作。四是完善三個目錄的管理辦法，引導合理用藥，研究改進診療項目管理工作的技術標準和操作辦法。五是加強對省直封閉運行單位的指導管理，促進各單位提高管理水平。

（九）夯實工作基礎

一是切實加強機構、隊伍建設。要加強學習，將解決當前面臨的突出矛盾與研究涉及長遠發展的深層次問題結合起來，提高政策理論水平和執行能力。爭取根據參保數量合理確定行政、事業單位的人員編制和工作經費。大力加強勞動能力鑒定等專業機構和專家隊伍建設。二是充分發揮社區（鄉鎮）勞動保障工作平臺作用。依托社區做好低保人員以及全體居民參保的調查摸底、登記參保、引導就醫等各項管理服務工作。進一步加強社區勞動保障服務機構隊伍建設，每個社區都要指定一個專人負責醫療保險工作，按照省里有關規定落實人員和工作經費。三是加強社會保險信息系統建設，提高基礎管理水平。城鎮居民醫療保險試點地區必須按照金保工程的要求完成信息網絡建設。四是落實財政資金。建立低保人員醫療保險制度、開展城鎮居民醫療保險試點、解決困難企業退休人員參保問題都需要財政的支持。要充分利用政策，將完成工作任務所需資金足額列入財政預算或追加。

（十）切實加強廉政建設

廉政建設始終是我們必須常抓不懈的重要工作。結合本系統的實際，要重點做好以下工作：一是加強制度建設，強化黨風廉政建設責任制。二是加強監督和落實。從已發生的腐敗案件看，很多問題都出在有法不依、有章不循上。要切實加強監督，保證制度的落實，真正做到用制度管權、制度管錢、制度管事、制度管人。三是要加強廉政教育。貫徹標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，提高反腐倡廉的自覺性。四是做好治理商業賄賂專項工作。結合工作重點領域，做好自查自糾，從源頭上主動預防和治理腐敗。

同志們，構建社會主義和諧社會，賦予了醫療、工傷、生育保險工作更大的責任，提出了更高的要求。全省從事醫療、工傷、生育保險工作的同志們要進一步提高認識，堅定信心，開拓創新，積極行動起來，推進我們的事業再上新臺階，為構建社會主義和諧社會做出新貢獻。

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第五篇：度醫療工傷生育保險科工作總結

2007年醫療工傷生育保險科工作總結

07，在局黨組的領導和有關部門重視和關心支持下，我們不斷加強自身建設，以“十七”重要的思想為指導，認真貫徹落實全市勞動和社會保障工作會議精神，堅持以人為本，全面提高管理服務水平，與時俱進、開拓創新，結合我縣醫療保險工作實際，積極探索、大膽實踐、勤奮工作，各項工作目標實現“時間過、任務過”。

一、目標任務完成情況

（一）、醫療保險。截止12月底.全縣參保職工達17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數3063人，終止醫療保險90人（其中有調外縣的）送報人1516人次（其中公務員補助）。醫療保險擴面新增2973人，完成全年任務的90%；累計接納參保職工就醫（住院、門診）166531人次。

（二）、工傷保險。截止12月底，工傷保險參保職工17097人。工傷保險擴面新增6179人；工傷保險發生工傷事故17起，已認定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養遺屬10名，其余正在調查中。

（三）、生育保險。截止12月底,生育保險參保職工4278人。生育保險擴面新增825人，完成全年任務的100%。生育保險費用報銷21人次51000萬元。

（四）、農村新型合作醫療。農醫保報銷6600人次。平均每月結算550人次。

二、重點工作完成情況

（一）、加強自身建設，以人為本，提高服務水平。在人員不足的情況下，高素質的隊伍是醫療保險工作順利開展的需要。為此，我們全面提高工作人員的政治和業務素質，加強學習培訓，增強為參保職工服務的本領。

1、加強學習，增強本科人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫療、工傷、生育保險行政執法知識，準確理解和執行有關法律法規和規章，準確理解和執行局領導的決定，維護法令和政令的暢通和行政執法的公信力。增強工作責任心，實事求是，公正執法，嚴格執法，清正廉潔，不謀私利。

2、對外樹立好形象。首先是執法行為要規范，提高辦事效率，敢于堅持正確的意見；其次是嚴格約束各種職務外活動，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執法職責的不良嗜好。

3、轉變工作作風。為體現服務，認真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進行醫保政策宣傳，及時研究解決參保職工在醫療保險實施過程中遇到的困難和問題。還設立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監督，在廣大參保職工中樹立起文明服務新形象，體現以人為本的管理理念。

（二）、加大宣傳力度，促進擴面征繳。醫療保險的開展離不開宣傳工作，醫保中心把強化政策宣傳作為推動醫保工作健康發展的龍頭，緊密結合業務工作實際，以貼近和服務于廣大干部職工為著力點，采取編印發放《泰順縣工傷保險宣傳》等手冊、以會代訓、開展醫保政策宣傳等形式，全方位、立體式進行宣傳。在此基礎上，爭取縣政府的大力支持，把擴面征繳納入到政府目標管理體系，細化任務，層層分解，確保責任到位，工作到位，落實到位。在醫保中心內部實行目標責任制，把全年任務細化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重擔大家挑”的工作氛圍，最大限度的調動了工作人員的主動性和創造性。

（三）、嚴格審查定點單位，引進競爭機制。對已定點的定點醫療機構和藥店，實行嚴格審查及嚴格把關制度。進一步完善協議管理，積極探索激勵醫療機構共同控制醫療費用的結算管理辦法，探索反欺詐長效機制，確保制度的穩健運行。在此基礎上，逐步實現工作重心由保基金平衡向保參保人員醫療需求的轉變，以滿足廣大參保人員的醫療需求，真正體現“以人為本”。

（四）、大力宣傳工傷保險政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業主、工人宣傳工傷保險的優越性和實質性，實實在在讓廠長、業主、工人得到實惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務落實在每一個工作環節上。

（五）、對異地離退休人員現場報銷。在領導的帶領下我們工作人員到異地對離退休人員進行現場報銷。醫療保險所周到細致的服務受到了市領導的好評和參保患者及其家屬的贊譽。

三、存在問題

（一）、醫療保險經辦人員少而對政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力不強。

（二）、參保人員個人醫療負擔仍相對較重。

（三）、醫藥衛生體制改革滯后，醫保控制醫療費用的難度大。

（四）、進一步加強對“兩個定點”的監督管理和醫、保、患三者關系的協調，加大定點機構、參保單位的信息交流力度，保證經辦機構、定點機構和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫療待遇。

（五）、多層次醫療保障體系尚未完全建立，醫療保險覆蓋面

還比較窄，征繳擴面有待于深入。

醫療保險科

二00八年二月十五日