第一篇：《孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險擴面征繳獎懲辦法》.doc

《孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險擴面征繳獎懲辦法》

來源：孝人社發(fā)〔2011〕39號

各縣（市）區(qū)人力資源和社會保障（勞動和社會保障）局、財政局：

為穩(wěn)步擴大我市基本醫(yī)療工傷生育保險覆蓋面，進一步強化基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金征繳，根據《市人民政府辦公室關于印發(fā)孝感市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知》（孝感政辦發(fā)〔2011〕53號）精神及工傷、生育保險工作相關要求，現(xiàn)將《孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險擴面征繳獎懲辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

孝感市人力資源和社會保障局

孝感市財政局

二○一一年九月二十九日

孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險擴面征繳獎懲辦法

第一條為擴大我市基本醫(yī)療工傷生育保險覆蓋面，強化基本醫(yī)療工傷生育保險基金征繳，確保各項待遇正常發(fā)放，根據《市人民政府辦公室關于印發(fā)孝感市基本醫(yī)療、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知》（孝感政辦發(fā)〔2011〕53號）精神及基本醫(yī)療工傷生育保險工作相關要求，制定本辦法。

第二條各地基本醫(yī)療工傷生育保險年度擴面人數和基金征繳額度，根據省分配我市擴面征繳計劃指標和各地實際進度確定，于每年初下達各地。

第三條各地經辦機構根據市下達的計劃，結合本地工作實際，將參保人數和基金征繳合理分解到每個月，上報市級經辦機構，并定期報告進展。市級經辦機構采取定期或不定期的方式，對各地完成情況檢查督辦。

第四條每年年底，各地對照市年初下達的基本醫(yī)療工傷生育保險參保人數和基金征繳計劃，對本年度工作進行自查，并上報完成情況。市級經辦機構根據各地年終決算數據和自查情況，確定各地實際參保人數和基金征繳總額，報市人力資源和社會保障局、市財政局審定。

第五條對超額完成擴面征繳計劃的，給予表彰；對未完成參保人數和基金征繳計劃的，當地人力資源和社會保障、財政部門主要負責人應分別向市級主管部門說明情況。

第六條各地擴面征繳數據要實事求是，經抽查或受理舉報，發(fā)現(xiàn)有弄虛作假的，收回表彰，追究當地人力資源和社會保障、財政部門主要責任人的責任，并通報全市。

第七條本辦法自2011年10月1日起施行。

第二篇：漳州市人民政府關于下達2007年全市醫(yī)療、工傷、生育保險擴面工作%BB（范文）

【發(fā)布單位】漳州市

【發(fā)布文號】漳政綜〔2007〕149號 【發(fā)布日期】2007-09-04 【生效日期】2007-09-04 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】福建省

漳州市人民政府關于下達2007年全市醫(yī)療、工傷、生育保險擴面工作任務的通知

(漳政綜〔2007〕149號)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市勞動和社會保障局、財政局：

為了做好2007年全市醫(yī)療、工傷、生育保險工作，根據《福建省人民政府關于下達2007年全省(不含廈門)失業(yè)保險基金收入指導計劃和全省失業(yè)(不含廈門)、醫(yī)療、工傷、生育保險擴面工作任務的通知》（閩政文〔2007〕217號）精神，在認真總結和分析各縣（市、區(qū)）2006年醫(yī)療、工傷、生育保險擴面工作開展情況的基礎上，綜合考慮各縣（市、區(qū)）的實際情況，現(xiàn)將2007年醫(yī)療、工傷、生育保險擴面任務下達給你們（詳見附表），請認真貫徹執(zhí)行。

附件：

1、2007年醫(yī)療保險擴面工作任務表2、2007年工傷保險擴面工作任務表3、2007年生育保險擴面工作任務表

二○○七年九月四日

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第三篇：2010年企業(yè)養(yǎng)老保險擴面獎懲辦法

2010年企業(yè)養(yǎng)老保險擴面獎懲辦法

為保證圓滿完成今年企業(yè)養(yǎng)老保險擴面任務，推進我縣企業(yè)養(yǎng)老保險再上新臺階，按照市處下達我縣的擴面任務要求，結合我縣實際工作經研究，特制定獎懲辦法如下：

今年市下達我縣擴面任務為735人，根據這一硬性要求，劉成方、閆懷珠、張軍龍三人每人任務為245人，按時間分為三個階段進行獎懲。

一、第一階段（2010年8月20日至2010年9月20日）：在此階段完成任務100%的，每擴面1人，獎勵30元；完成任務60%以上的，每擴面1人獎勵25元；完成任務30%以上的，每擴面1人獎勵20元；完成任務20%的不獎不罰，完不成任務20%的，罰款200元。

二、第二階段（2010年9月21日至2010年10月20日）：在此階段完成任務100%的，每擴面1人，獎勵25元；完成任務70%以上的，每擴面1人獎勵20元；完成任務50%以上的，每擴面1人獎勵15元；完成任務50%的不獎不罰，完不成任務50%的，罰款400元。

三、第三階段（2010年10月21日至2010年12月20日）：在階段完成任務100%的，每擴面1人，獎勵20元；完成任務80%以上的，每擴面1人獎勵15元；完成任務70%以上的，每擴面1人獎勵10元；完成任務70%的不獎不罰，完不成任務70%的，罰款600元。

第四篇：基本醫(yī)療、工傷、生育保險知識培訓考核復習

附件1

基本醫(yī)療、工傷、生育保險知識

培訓考核復習題庫

（2013）

從業(yè)、社保醫(yī)師部分

一、選擇題

1、社會保險經辦機構每月按核準總額的______劃撥定點醫(yī)療機構。其余______的費用作為定點醫(yī)療機構服務質量保證金，年終按質量考等次予以返還。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、體內置放材料、____________，統(tǒng)籌基金實行_____支付，具體標準由省社會保險行政部門會同省財政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定。（D）

A

醫(yī)用耗材

限額

B

一次性醫(yī)用耗 全額

C

醫(yī)用耗材

全額 D

一次性醫(yī)用耗材 限額

3、參保人住院治療過程跨自然的，以_______確定結算（B）

A 入院的時間 B 出院的時間

C 治愈的時間 D 確診的時間

4、參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過____天，慢性病不得超過___天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫(yī)療機構承擔。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定點醫(yī)療機構在為參保人提供醫(yī)療服務時，應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級價格管理部門制定的醫(yī)療服務收費規(guī)定。對住院治療的，定點醫(yī)療機構應當____向其提供醫(yī)療服務收費明細清單，接受_________監(jiān)督。（B）

A 每周 參保人 B 每天 參保人

C 每月 社會 D 每天 社會 6、2013年統(tǒng)籌基金起付標準。當年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，從業(yè)人員的起付標準為______元;退休人員為_____元。當年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，不再執(zhí)行起付標準(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人員支付比例由統(tǒng)籌基金支付____，個人負擔_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社會保險經辦機構對社會保險服務醫(yī)師考核扣分的，應當書面告知其所在定點醫(yī)療機構；暫停社會保險服務醫(yī)師服務資格或科室社保服務資格的，須提前工作____日書面告知定點醫(yī)療機構。（C）

A 10 B

C 15 D

9、總額預付制醫(yī)療機構一個內，暫停社會保險服務醫(yī)師資格人數達到該醫(yī)療機構社會保險服務醫(yī)師總數的 ___、___和10%以上的，年終定點醫(yī)療機構考核不得評為優(yōu)秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社會保險經辦機構對醫(yī)保服務醫(yī)師實行積分制管理。一年內醫(yī)保服務醫(yī)師個人總分為10分，按不同情況予以積分。出現(xiàn)以下哪種情況的扣3分：（D）A 不按規(guī)定使用抗生素的；

B 對未列入醫(yī)保支付范圍，屬于個人自費的醫(yī)療費用（包括材料費），不履行告知義務的：

C 治療和收費項目及數量不一致的； D 同一日內重復開藥或重復檢查的；

11、定點醫(yī)療機構應按照國家規(guī)定配備和使用基本藥物。《海南省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品配備率達到80%以上，目錄內藥品使用率要達到90%以上。藥品占住院費用比例不超過45%，其中甲類藥品使用率占藥品費用比例不低于40%，自費藥品占藥品費總額費用比例5%以下，單個住院病人自費藥品費用不超過15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省統(tǒng)籌后，使用乙類藥品個人先行自付10%，再進入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊檢查項目醫(yī)院申請審核制度（由醫(yī)院醫(yī)保辦審核）。特殊檢查項目主要診斷陽性率達到70%以上。檢查檢驗費占總醫(yī)療費的比例控制在15%以內。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)定，醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物占藥品費比例不超過20%（包括注射、口服抗生素）；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過60%，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一個自然內，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險服務醫(yī)師服務資格3個月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一個自然內，累計扣分滿7分以上，9分（含9分）以下的，暫停社會保險服務醫(yī)師服務資格6個月；累計扣分滿10分的，暫停社會保險服務醫(yī)師服務資格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暫停社會保險服務醫(yī)師資格期滿恢復后____個月內被再次或多次暫停服務資格的，暫停服務期限在規(guī)定之外延長

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社會保險服務醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核實參保人員醫(yī)療保險證或醫(yī)保卡等資料，發(fā)生冒名頂替門診、住院治療行為或核實參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的；

B、人為造成參保患者分解住院的；

C、允許參保人員掛床住院或降低住院標準，將參保人員收治住院的； D、醫(yī)囑及處方有變通收費、分解收費、亂收費現(xiàn)象，亂檢查、重復檢查,加重參保人員個人負擔的；

19、社會保險服務醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

B、拒絕或不配合社會保險經辦機構審核檢查的；

C、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

D、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費用藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的；

20、社會保險服務醫(yī)師有下列情形的，每例扣當年全部積分（10分）：（A）

A通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險基金的； B 隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；

C 允許參保人員掛床住院或降低住院標準，將參保人員收治住院的；

D 拒收或推諉收治范圍內參保病人的

21、社會保險服務醫(yī)師每初始積分為10分，考核時根據本考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（B）

A 12 不跨 B 10 不跨

C 8 跨 D 9 跨

22、一個自然內，累計扣分5分（含5分）以下的，視情節(jié)輕重給予警告，通報批評或下達限期整改通知書；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一個自然內，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險服務醫(yī)師服務資格3個月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判斷題

1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中，扣除劃入參保人員個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）

2、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金支付的費用。（×）3、2012年統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為23萬元。（×）

4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。（√）

5、從業(yè)人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫(yī)療費的分擔比例為：在一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%;在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%；在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負擔比例分別是80%和20%。（×）

6、省社會保險行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險病種目錄，分別列明應當由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病、需批準后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病。（√）

7、參保人在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用，可使用個人賬戶支付結算。（√）

8、年終結算時，全年發(fā)生的住院醫(yī)療費總額按實際發(fā)生額支付，全年發(fā)生的住院總費用超過次均定額的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定點醫(yī)療機構應及時到社保經辦機構辦理職業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更業(yè)務；（√）

10、未取得社保服務醫(yī)師資質的醫(yī)師不得為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務，其所涉及的相關醫(yī)療費用，醫(yī)療、工傷和生育保險基金按規(guī)定支付。（×）

11、醫(yī)保服務醫(yī)師在行醫(yī)中有犯罪嫌疑的，移交司法機關追究刑事責任。（√）

12、社會保險經辦機構定期匯總、分析定點醫(yī)療機構的診療數據，統(tǒng)計每個科室、每位醫(yī)生的次均費用等各項醫(yī)療服務指標，以及定點醫(yī)療機構的違規(guī)情況。（√）

13、暫停社會保險服務醫(yī)師資格期滿恢復后3個月內被再次或多次暫停服務資格的，暫停服務期限在規(guī)定之外延長1至3年。（√）

14、社會保險經辦機構對定點醫(yī)療機構應不定期地進行實地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實名就醫(yī)情況等。（√）

15、社會保險經辦機構對醫(yī)保服務醫(yī)師實行淘汰制管理。（×）

16、參保患者從入院到出院為一個住院人次，住院治療不含主診疾病治療和相關并發(fā)癥及治療期間須控制病情的其他疾病治療。（×）

17、因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫(yī)院申請社保經辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫(yī)院次均定額管理，但不能超過本次住院費用18%。（×）

18、《三亞市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》規(guī)定舉報可以采用電話、傳真、信函、網上或來訪等方式。（√）

19、定點醫(yī)療機構應將門診服務項目收費標準、支付項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將屬地城鄉(xiāng)居民門診支付情況定期公示（√）

20、定點醫(yī)療機構應為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换灆z查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

21、非異地居住人員和外派工作人員不轉診發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。（√）

22、我國的基本醫(yī)療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。（√）

23、基本醫(yī)療費用指符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的藥品和項目，簡稱基本費用。（×）

24、我市參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本單位從業(yè)人員月工資總額的6%，其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費費率為本人月工資總額的2%。（×）

25、社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。（√）

26、醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。（√）

27、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。（√）

28、已經列明應當由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（√）

29、少數適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由社會保險經辦機構批準后，其門診醫(yī)療費由社會保險經辦機構不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（×）

30、因病情嚴重住監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。（√）

31、根據病情應當出院，經定點醫(yī)療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構通知出院之日起一切費用由定點醫(yī)療機構負擔；應當出院而定點醫(yī)療機構未通知住院者出院的，醫(yī)療費用由本人承擔。（×）

32、定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目，事先無須征得參保人書面同意;未征得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫(yī)療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫(yī)療費。（×）

33、定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，社會保險經辦機構應當對用藥情況進行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點醫(yī)療機構結算費用。（√）

34、社會保險行政部門應當制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫(yī)療權益。（√）

35、由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構支付。（√）

36、參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫(yī)療機構提出轉診建議，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。（×）

37、依據病情應當轉診而定點醫(yī)療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫(yī)療機構應當承擔責任。（√）

38、社會保險服務醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)并經社會保險經辦機構登記備案的醫(yī)務人員。（√）

39、市社會保險經辦機構負責對市定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務醫(yī)師的考核和日常管理工作。（√）

40、社會保險服務醫(yī)師不實行登記備案制度。定點醫(yī)療機構具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，由所在定點醫(yī)療機構在當地社會保險經辦機構登記備案，取得社會保險服務醫(yī)師服務資格。（×）

41、定點醫(yī)療機構、社保服務醫(yī)師要嚴格執(zhí)行《社會保險法》有關規(guī)定，公開診療項目、服務價格，對診療方案實行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動接受社會監(jiān)督。（√）

42、按病種付費的住院病人，列入普通疾病住院次均費用定額管理、新開展的大型治療項目（醫(yī)院申請，報經社保經辦機構審核后）實行單列管理，當年不列入住院次均費用統(tǒng)計。（×）

43、參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫(yī)療機構直接結算。（√）

44、社會保險服務醫(yī)師退休時，所在定點醫(yī)療機構應及時到當地社會保險經辦機構辦理備案注銷手續(xù)，終止其社會保險服務醫(yī)師資格；繼續(xù)在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的，無重新登記備案。（×）

45、經衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其所在的定點醫(yī)療機構要在當地社會保險經辦機構登記備案。（√）

46、未取得和被取消社會保險服務醫(yī)師服務資格的人員，定點醫(yī)療機構不得安排其從事社會保險有關的服務崗位（急診、急救除外）。（√）

47、定點醫(yī)療機構在社會保險經辦機構指導下具體負責本單位社會保險服務醫(yī)師培訓、考核和日常管理工作。（√）

48、社會保險經辦機構建立社會保險服務醫(yī)師動態(tài)管理機制，開展對社會保險服務醫(yī)師服務行為的考核。在協(xié)議期間社會保險服務醫(yī)師考核實行違規(guī)行為積分不累計制度。（×）

49、社會保險服務醫(yī)師每初始積分為10分，考核時根據本考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（√）

50、社會保險服務醫(yī)師被暫停社會保險服務資格不可跨執(zhí)行。（×）

51、定點醫(yī)療機構要妥善做好醫(yī)保患者治療交接工作，不得延誤治療。（√）

52、社會保險服務醫(yī)師管理不納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理范圍。（×）

53、對社會保險經辦機構作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個工作日內向社會保險經辦機構提出申訴。具體規(guī)定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起參保從業(yè)人員和退休人員辦理省內異地就醫(yī)結算業(yè)務時，憑本人《醫(yī)療證》、身份證到省內定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算，無需再辦理轉診手續(xù)。（√）

55、目前與三亞聯(lián)網的省內異地定點醫(yī)院：海南省人民醫(yī)院、海南省農墾總局醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院、海南眼科醫(yī)院、海南現(xiàn)代男科醫(yī)院、海南博德精神病院、海南平山醫(yī)院。（√）

56、醫(yī)保病人入院前1周內，在收治定點醫(yī)療機構所做的門診檢查化驗費，列入當次住院費用支付。病人入院后，收治科室不得重復做門

診檢查化驗項目，并實行上級或同級醫(yī)療機構檢查化驗結果互認制度，不得重復檢查。（√）

57、對醫(yī)保病人實行身份核實管理：門診醫(yī)生核實，住院登記核實，收治科室核實，醫(yī)保科室查房核實。（√）

58、各定點醫(yī)療機構要建立醫(yī)生（護理）工作站，應保留醫(yī)囑（護理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時，無正當理由定點醫(yī)院須當日完成入院信息錄入，當日治療費用明細應及時上傳（特殊情況不超過三天），確保信息數據的及時性、準確性、真實性和完整性。（√）

59、建立優(yōu)秀社會保險服務醫(yī)師表彰獎勵制度，由定點醫(yī)療機構組織考評。（×）

60、定點醫(yī)療機構要把社會保險服務醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)保服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其考核、工資待遇等掛鉤。（√）

61、定點醫(yī)療機構應按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换灆z查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

62、定點醫(yī)療機構應保證參保人知情權，及時向參保患者提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，建立自費項目參保患者知情確認制度。可以要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。（×）

63、定點醫(yī)療機構應優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的藥品。（√）

64、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。（√）

65、定點醫(yī)療機構購入藥品及耗材，保存真實完整的藥品、耗材購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存購銷憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規(guī)格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。（√）

66、定點醫(yī)療機構應當建立植入類醫(yī)療器械使用內部申請審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄，使用一次性體內放置材料，在手術記錄中要保存條形碼以備核查。（√）

67、在醫(yī)療費用信息及清單中，使用進口材料的須注明“進口”，自費項目須標明“自費”，藥品須標注甲、乙類。（√）

68、參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫(yī)療費用總額的40%。（×）

69、按政策應由個人支付的部分，出院即時結算，乙方應開具專用收據。（√）

70、定點醫(yī)療機構應根據國家有關法律法規(guī)以及本協(xié)議為甲方參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，并為參保人員就醫(yī)提供方便。（√）

三、問答題

1、哪些醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？

答：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的。

2、定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規(guī)定予以處理：

答：(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。

3、為什么醫(yī)療保險要實行定點醫(yī)療機構管理？

答：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，是國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出的要求。實行定點醫(yī)療機構管理，有利于促進醫(yī)療機構提高服務質量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過

快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。

4、申報社保服務醫(yī)師須具備的條件？

答：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，按規(guī)定注冊并在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)；

（二）熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險政策，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險用藥和診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規(guī)定，自覺履行定點服務協(xié)議；

（三）近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反有關規(guī)定的記錄；

（四）與社會保險經辦機構簽訂《社會保險定點醫(yī)療機構社會保險服務醫(yī)師服務協(xié)議》。

5、根據《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》和《海南省國家公務員醫(yī)療補助辦法》規(guī)定，哪些疾病在門診治療的專項醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品范圍、診療項目及收費標準的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和國家公務員醫(yī)療補助資金按規(guī)定支付？ 答：

1、各種惡性腫瘤（放療、化療）

2、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）

3、器官移植術后（抗排異治療）

4、腦中風（偏癱）

5、帕金森氏綜合癥

6、高血壓（Ⅲ期）

7、糖尿病（并發(fā)癥）

8、再生障礙性貧血

9、精神病

10、結核病（活動期）

11、老年性白內障（晶體植入治療）

12、肝膽、泌尿系統(tǒng)結石（震波碎石治療）

13、肝硬化（失代償期）

6、社保醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定？

答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的約定。不得將不屬于社會醫(yī)療保險基金支付的費用納入社會醫(yī)療保險基金支付。

二要認真核對參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅持“首診”負責制，不得推諉、拒收參保人員，誘導參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應仔細詢問、如實記載受傷原因和經過。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗）報告單等醫(yī)療文書。

五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質量。

六要恪守誠信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險基金。

7、您對定點醫(yī)療機構的管理有何好的意見和建議？

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險業(yè)務知識培訓部分

單選題：

1、城鄉(xiāng)居民參保繳費時間為每年______，逾期不得補繳。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、從2012年起，我市城鄉(xiāng)居民一檔成年人籌資標準每人每年400元，其中個人繳費____元；二檔成年人和未成年人籌資標準每人每年320元，其中個人繳費____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一個結算內，按照一檔籌資標準繳費的，一級醫(yī)院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫(yī)院起付標準250元，支付比例為____%，三級醫(yī)院起付標準350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一個結算內，按照二檔籌資標準繳費的，一級醫(yī)院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫(yī)院起付標準300元，支付比例為____%，三級醫(yī)院起付標準450元，支付比例為____%，最高支付限額為10萬元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉至上一級醫(yī)療機構治療的，由市級定點醫(yī)療機構出具轉院證明，并到市社會保險經辦機構辦理轉診手續(xù)，未辦理轉診手續(xù)的，其符合規(guī)定的住院費用一檔按___%、二檔按___%給予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診費用，其支付不設起付線，不限定支付次數，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按50%給予支付，一檔每人最高支付限額為____元,二檔每人最高支付限額為____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用純中藥和中醫(yī)診療技術治療疾病的費用，其支付比例在同類醫(yī)療機構支付比例的基礎上提高____個百分點。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經轄區(qū)公安機關確認為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付____萬元,不計入最高支付限額。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院補償標準（包括兒童重大疾病）：二級定點醫(yī)院提高到____%、三級醫(yī)院提高到____%，最高支付限額提高到____萬元。重大疾病不分繳費檔次，均按此標準補償。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心站、農場醫(yī)院中，一般診療費收費標準為每門診人次10元。其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報銷___元,個人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村衛(wèi)生室設立一般診療費，收費標準為每門診人次3元，其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報銷___元,個人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、將門診小手術納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付補償。門診小手術是指一些較輕微的疾病，在門診即可做的手術，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術，現(xiàn)在改在門診能進行的手術，納入統(tǒng)籌基金補償。其補償范圍、起付標準、支付比例等執(zhí)行與________相同標準。（C）

A：普通門診

B：特殊門診病種 C：住院手術 D：病種定額

14、參保城鄉(xiāng)居民從參保繳費后的次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇；從未參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大中專學校新生（含高等院校、中專、技校學生）參保繳費后，從新生入學起至次年__________享受醫(yī)療保險待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合計劃生育政策、已領取生育服務證得參保產婦，在住院分娩時所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標準支付。參保孕婦在參保繳費截止日后分娩的，其嬰兒的醫(yī)療保險待遇按_____的待遇標準執(zhí)行，但母嬰兩人享受的統(tǒng)籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。（A）A：母親 B：父親 C：爺爺 D：奶奶

16、參保城鄉(xiāng)居民可以自由選擇市內定點醫(yī)療機構治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在____日內向市社會保險經辦機構報告并辦理相關手續(xù)。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立門診處方額控制制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年次均門診費用，衛(wèi)生院不得超過35元，單次門診處方不超過___元；村衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費用不超過20元，單次門診處方費用不超過___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多選題：

1、那些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？（A B C D E）

A：具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民（含農墾居民）

B：本市各高校、中等專業(yè)學校、中小學校在校學生和少年兒童

C：經市政府批準，參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險確有困難的關閉破產企業(yè)退休人員和困難單位職工

D：未加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員

E：在本市暫住一年以上，且參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險確有困難的農民工 2、0—14歲參保兒童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海貧血

B：先天性房間隔、室間隔缺損

C：先天性動脈導管未閉

D：先天性肺動脈瓣狹窄

E：急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病

3、擴大重大疾病范圍：將_____、_____、______和______納入重大疾病范圍，實行病種限價。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宮頸癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人機會性感染治療

4、因_______、誤傷和其它意外傷害有責任人承擔的醫(yī)療費用，________、__________以及犯罪發(fā)生的醫(yī)療費用，_________發(fā)生的醫(yī)療費用和醫(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗毆 C：吸毒或注射毒品 D：自殺、自殘

5、參保城鄉(xiāng)居民享有下列權利：（A、B、C）

A：享受定點醫(yī)療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務

B：享受本方法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

C：享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的知情權、建議權和監(jiān)督權等權利

6、參保城鄉(xiāng)居民應承擔以下義務：（A、B、C、D、E）A：及時、足額繳納參保費用

B：遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構有關規(guī)章制度

C：配合定點醫(yī)療機構治療，按照規(guī)定結算醫(yī)療費用 D：不得借用或轉借《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證》 E：不得掛床住院和弄虛作假等

7、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成：（A、B、C、D、E）A：城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費 B：政府補助資金 C：社會捐助資金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列門診情況，城鄉(xiāng)居民普通門診基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市級、省級定點醫(yī)療機構，市外定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構所發(fā)生的普通門診費 B：與疾病無關的檢查費、藥品費

C：非目錄藥品費、診療項目費、超出省醫(yī)療服務價格費 D：處方書寫不符合規(guī)范要求 E：無患者簽名

9、下列那些困難人群所需的個人繳費部分，按一檔標準參保繳費，由財政全額負擔：(A、B、C、D)A：重度殘疾 B：享受低保待遇 C：特殊困難家庭人員

D：城鎮(zhèn)低收入60周歲以上的老年人

10、參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療服務機構就醫(yī)，其醫(yī)療費用應當符合本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險_________、_________和___________的管理規(guī)定。（A、B、C）A：藥品目錄 B：診療項目目錄 C：醫(yī)療服務設施目錄 填空題：

1、定點醫(yī)療服務機構在收治參保城鄉(xiāng)居民時，應當堅持先_____、______，_______的原則（急診除外）答案：驗證、登記、后處置

2、定點醫(yī)療服務機構應尊重患者或其家屬的知情權。在使用______，_______，_________等項目時，應事前告知并征得患者或其家屬同意；同時主動提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患者或其家屬了解費用開

支情況。

答案：自費項目、貴重藥品、大型和特殊檢查診療

3、建立_______制度。市社會保險經辦機構每月從定點醫(yī)療機構的結算費用中預留8%的醫(yī)療質量保證金，待年終考核時根據考核結果予以返還。

答案：醫(yī)療質量保證金

4、定點醫(yī)療機構違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策及本方法有關規(guī)定的，市社會保險經辦機構應及時查處，并根據有關規(guī)定和服務協(xié)議給予_____、_____、和______；情節(jié)嚴重的，終止醫(yī)療服務協(xié)議。答案：通報、警告、經濟處罰

5、每年____對各定點醫(yī)療機構上一的醫(yī)療服務質量進行考核。答案：年初

6、參保居民憑_________、__________到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就診，其一般門診費由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構按支付標準即時墊付支付。

答案：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證、戶口薄或身份證

7、各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構統(tǒng)一使用《__________》，處方必填項目要填寫完整，符合規(guī)定要求。尤其要有患者簽名按手印確認，有通訊聯(lián)系電話的留下通訊方式備查。

答案：三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌處方

工傷保險試題部分

1、新修訂《工傷保險條例》正式實施日期為（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、職工受到事故傷害后，應由誰在工傷事故發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起多長時間內，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請（A）A 由所在單位在３０日內提出申請

B 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在一年內提出申請 C 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在３０日內提出申請

3、用人單位不參加工傷保險的應該如何處理（A）A 由勞動保障行政部門責令改正 B 由當地人民政府責令改正 C 由企業(yè)主管部門批評改正

4、職工應該到哪種醫(yī)療衛(wèi)生機構進行職業(yè)病診斷（B）A 任何一家衛(wèi)生醫(yī)療機構都可以

B 用人單位所在地或者本人居住地、經省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準的、具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構

C 用人單位所在地或者本人居住地、經省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構

5、用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險支出的，應當承擔什么責任（A）

Ａ 由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額１倍以上３倍以下的罰款

Ｂ 情節(jié)嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任 Ｃ 停發(fā)工傷職工原應該享受的工傷保險相關待遇

6、下面哪些費用屬于工傷保險基金支付范圍（A、B）A 職工住院治療的伙食補助費

B 經工傷保險經辦機構批準，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通費、食宿費 C 治療非工傷引發(fā)的疾病

7、勞動能力鑒定的傷殘等級一共分為幾級，最輕是幾級，最重是幾級（B）

A 分為1-8級，最重為第1級，最輕為第8級 B 分為1-10級，最重為第1級，最輕為第10級 C 分為1-10級，最重為第10級，最輕為第1級

8、勞動保障行政部門應在受理工傷認定多少日內作出工傷認定決定（A）A ６０日內 B ３０日內 C ２０日內

9、職工發(fā)生工傷，在什么情況下需要進行勞動能力鑒定（C）

A 只要發(fā)生工傷就要進行勞動能力鑒定 B 一發(fā)生工傷就應當立即進行勞動能力鑒定

C 發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定

10、用人單位未參加工傷保險，工傷職工的工傷待遇由誰支付（C）

A 社會保險經辦機構

B 工傷職工個人或者其直系親屬自己負擔 C 用人單位

生育保險試題部分

1、生育保險按本單位從業(yè)人員月繳費工資總額（0.6%）費率繳費，個人不用繳納。

2、從業(yè)人員享受生育保險待遇，應當符合國家和本省計劃生育的有關規(guī)定，必須累計繳費滿（12個）月以上，才能享受。

3、生育保險堅持（合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費）的原則，建立反欺詐、防風險制度。

4、生育保險待遇包括：生育津貼、（生育及其并發(fā)癥醫(yī)療費用、計劃生育手術醫(yī)療費）；法律、法規(guī)和省政府規(guī)定的其他項目費用。

5、參保人到定點醫(yī)療機構住院分娩和施行計劃生育手術時，須提供（身份證、生育服務證）及社保經辦機構的其他材料。

6、定點醫(yī)療服務機構使用（自費藥品、診療項目）的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的（15%）的，社會保險經辦機

構對用藥情況情況進行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以（扣減定點醫(yī)療機構結算費用）。

7、從業(yè)人員享受二胎生育保險待遇時，應持有（縣級以上人民政府人口和計劃生育行政部門頒發(fā)的二胎《生育服務證》），方可享受《條例》規(guī)定的生育保險待遇。

8、因生育或者計劃生育手術引起的（并發(fā)癥）的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。非因生育或者計劃生育手術（引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用），生育保險基金（不予支付）。

9、因醫(yī)療事故發(fā)生的生育醫(yī)療費，生育保險基金（不予支付）。

10、從業(yè)人員放置及取出宮內節(jié)育器、流產術、引產術、絕育及復通手術等實施計劃生育手術符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由生育保險基金按（定額）標準支付。

第五篇：上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總結

上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總

結

2014年醫(yī)療工傷生育保險科工作總結

07，在局黨組的領導和有關部門重視和關心支持下，我們不斷加強自身建設，以“十七”重要的思想為指導，認真貫徹落實全市勞動和社會保障工作會議精神，堅持以人為本，全面提高管理服務水平，與時俱進、開拓創(chuàng)新，結合我縣醫(yī)療保險工作實際，積極探索、大膽實踐、勤奮工作，各項工作目標實現(xiàn)“時間過、任務過”。

一、目標任務完成情況、醫(yī)療保險。截止12月底.全縣參

保職工達17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數3063人，終止醫(yī)療保險90人送報人1516人次。醫(yī)療保險擴面新增2973人，完成全年任務的90%；累計接納參保職工就醫(yī)166531人次。、工傷保險。截止12月底，工傷保險參保職工17097人。工傷保險擴面新增6179人；工傷保險發(fā)生工傷事故17起，已認定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養(yǎng)遺屬10名，其余正在調查中。、生育保險。截止12月底,生育保險參保職工4278人。生育保險擴面新增825人，完成全年任務的100%。生育保險費用報銷21人次51000萬元。、農村新型合作醫(yī)療。農醫(yī)保報銷6600人次。平均每月結算550人次。

二、重點工作完成情況、加強自身建設，以人為本，提高服務水平。在人員不足的情況下，高素質的隊伍是醫(yī)療保險工作順利開展的需

要。為此，我們全面提高工作人員的政治和業(yè)務素質，加強學習培訓，增強為參保職工服務的本領。

1、加強學習，增強本科人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫(yī)療、工傷、生育保險行政執(zhí)法知識，準確理解和執(zhí)行有關法律法規(guī)和規(guī)章，準確理解和執(zhí)行局領導的決定，維護法令和政令的暢通和行政執(zhí)法的公信力。增強工作責任心，實事求是，公正執(zhí)法，嚴格執(zhí)法，清正廉潔，不謀私利。

2、對外樹立好形象。首先是執(zhí)法行為要規(guī)范，提高辦事效率，敢于堅持正確的意見；其次是嚴格約束各種職務外活動，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執(zhí)法職責的不良嗜好。

3、轉變工作作風。為體現(xiàn)服務，認真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進行醫(yī)保政策宣傳，及時研究解決參保職工在醫(yī)療保險實施過程中遇到的困難和問題。還設立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監(jiān)督，在廣大參保職工中樹立起文明服務新形

象，體現(xiàn)以人為本的管理理念。、加大宣傳力度，促進擴面征繳。醫(yī)療保險的開展離不開宣傳工作，醫(yī)保中心把強化政策宣傳作為推動醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭，緊密結合業(yè)務工作實際，以貼近和服務于廣大干部職工為著力點，采取編印發(fā)放《泰順縣工傷保險宣傳》等手冊、以會代訓、開展醫(yī)保政策宣傳等形式，全方位、立體式進行宣傳。在此基礎上，爭取縣政府的大力支持，把擴面征繳納入到政府目標管理體系，細化任務，層層分解，確保責任到位，工作到位，落實到位。在醫(yī)保中心內部實行目標責任制，把全年任務細化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重擔大家挑”的工作氛圍，最大限度的調動了工作人員的主動性和創(chuàng)造性。、嚴格審查定點單位，引進競爭機制。對已定點的定點醫(yī)療機構和藥店，實行嚴格審查及嚴格把關制度。進一步完善協(xié)議管理，積極探索激勵醫(yī)療機構

共同控制醫(yī)療費用的結算管理辦法，探索反欺詐長效機制，確保制度的穩(wěn)健運行。在此基礎上，逐步實現(xiàn)工作重心由保基金平衡向保參保人員醫(yī)療需求的轉變，以滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)“以人為本”。、大力宣傳工傷保險政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業(yè)主、工人宣傳工傷保險的優(yōu)越性和實質性，實實在在讓廠長、業(yè)主、工人得到實惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務落實在每一個工作環(huán)節(jié)上。、對異地離退休人員現(xiàn)場報銷。在領導的帶領下我們工作人員到異地對離退休人員進行現(xiàn)場報銷。醫(yī)療保險所周到細致的服務受到了市領導的好評和參保患者及其家屬的贊譽。

三、存在問題、醫(yī)療保險經辦人員少而對政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力

不強。、參保人員個人醫(yī)療負擔仍相對較重。、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)保控制醫(yī)療費用的難度大。、進一步加強對“兩個定點”的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關系的協(xié)調，加大定點機構、參保單位的信息交流力度，保證經辦機構、定點機構和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫(yī)療待遇。、多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建立，醫(yī)療保險覆蓋面

還比較窄，征繳擴面有待于深入。

醫(yī)療保險科

二〇一四年二月十五日