第一篇：長春市基本醫療、工傷、生育保險待遇支付與審批的管理細則

長春市基本醫療、工傷、生育保險待遇支付與審批的管理細則

長春市基本醫療、工傷、生育保險

待遇支付與審批的管理細則

依據市政府關于《長春市城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》（長府發[2001]46號）、《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險有關問題》的通知（長府辦發[2003]92號）、《長春市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》的通知（長府發[2007]24號）等文件精神，對具體實施操作業務流程做進一步的規范。為保障醫保基金合理的使用及正常安全有序的運行，同時也為所有參保單位和參保人員了解更為詳盡相關內容，我中心對各類醫療、工傷、生育保險的待遇審批、核定與支付的管理，而特制定此細則，通過醫保網絡予以公示。

醫療保障卡管理：

一、醫療保障卡是參保人員就醫、購藥、審批、轉外（異地）治療、異地急診、享受工傷及生育待遇的有效憑證，應由個人妥善保管嚴防遺失（最好不要與身份證同時放在一起），一旦丟失、損壞須及時掛失、補辦（掛失電話：85678848）。掛失前卡內金額被盜劃，應到公安部門及時報案，醫保中心不承擔其損失，但依據充分（提供非本人及家人劃卡醫療消費證明）的可協助追討。掛失后補發新卡前，其盜劃金額，由醫保中心負責補償。

二、卡內資金余額歸個人所有（城鎮居民、靈活就業人員沒有個人賬戶），只能用于醫療消費。只要參保單位連續繳費，每月個人帳戶劃入資金一次。跨年度的余額結轉下年繼續使用，長年有效（活期利息滾入下年帳戶），可以繼承。但因停保、退保或欠費期間，其醫療待遇也同時終止（個人帳戶不再充入金額，但余額可以繼續使用，用完為止）。此醫保卡不得轉借他人使用。對任何參與套取個人賬戶基金做法，都視為違法行為。

醫療保險目錄管理：

一、參保人員門診就醫、住院及購藥時，所發生的費用一律按照《吉林省基本醫療保險、工傷保險藥品目錄》和《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目》以及《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》（即床位費）的三個目錄執行，甲類屬于支付范圍，乙類屬于部分支付范圍（其中，職工醫療保險在職人員個人承擔10%，退休8%；居民醫療保險在職人員個人承擔15%，退休10%），非目錄內的費用不屬于醫療保險支付范圍（即丙類），目錄種類在使用時可咨詢醫院或藥店，也可在長春醫保網上查詢。

醫療門診就醫管理：

一、參保人員門診就醫、購藥時，需本人持醫保卡到長春市各開通的定點醫療機構診治、定點零售藥店購藥（購處方藥時，應在定點醫院開具處方，持醫保處方到定點藥店購藥；非處方藥可直接到定點藥店劃卡消費）。

二、醫保卡內金額包干使用，超出部分自行承擔，不予補償。對年老體弱行動不便利者可由其家人攜帶代理人身份證及持卡人的醫保卡、身份證代為開藥。否則發生的費用，一律自行承擔。無個人帳戶的參保群體（靈活就業、城鎮居民等），不享有門診帳戶支付待遇。

三、未持卡就醫的，其發生的門診現金費用，則視為本人放棄帳戶金額使用就醫待遇（120急診搶救情況除外）。

醫療住院就醫管理：

一、參保人員具備住院治療條件的，應將本人醫保卡留存定點醫院住院處，同時依據病情交納部分應由個人承擔的現金押金，當出院結算時，多退少補。在院期間不得冒名或掛床住院。當使用乙類或丙類費用時，定點醫療機構有義務告知并需本人或其家人簽字認同使用（定點醫療機構設置的費用查詢觸摸屏也視為告知）該類項目，防止結算時發生費用糾紛。治療終結時，符合醫保統籌基金或公務員補貼、大額救助基金支付的費用，由定點醫院一次性與醫保患者結清（不再二次核報）。

二、醫保卡顯示住院狀態下不能用于門診及購藥，只有出院結算后，方可門診及購藥使用。因急診搶救未帶醫保卡而現金住院的，三日內可持卡在該院辦理醫保住院的補錄手續。未能及時補辦補錄手續的，則視為自動放棄醫療保險待遇，費用自理。對不及時辦理出院結算的患者，醫療機構可在7日內將該患者信息

登入醫保黑名單，該人醫保卡將被鎖定，不能辦理補卡、停續保業務，由此造成的一切損失自理。

醫保中心醫療審批項目管理：

一、基本醫療轉診轉院

1、本統籌區域內的定點醫療機構間的轉診轉院在各定點機構醫保管理部門辦理，不需到醫保中心審批。定點醫療機構收治轉入病人時，按轉入辦理住院登記，結算時按轉入辦理結算手續，轉出的病人按轉出辦理結算手續。

2、本地無法治療需轉往外地（京、滬等）上級醫療機構就治的，需經本市具備轉診資格的醫療機構（吉大一院、吉大二院、吉大口腔醫院、中日聯醫院、省醫院、市中心醫院、省腫瘤醫院、市傳染病醫院、北方肝膽醫院）會診后提出轉院申請并由醫院醫保管理部門開出轉診審批單，到市醫保中心辦理審批手續，未經審批的不予支付費用。外轉醫院范圍要固定，治療項目及目的要明確，如項目變更、定額費用不足及超過審批期限的，應及時補辦審批手續，否則其費用不予核報。轉外就醫原則一次一審批，不得借一次轉外審批，在外地多次住院治療。本市具備治療條件的疾病不予轉診。核報費用時，從審批之日起計算應報范圍。

二、異地居住一年以上的退休職工及靈活就業人員，進入退休年齡可以享受異地就醫待遇，首先到醫保中心領取或到長春市醫療保險網（http://www.tmdps.cn）下載《退休人員異地就醫申請表》，在居住地選擇兩所醫保定點醫療機構后到醫保中心

辦理登記審批。審批期限最長為3年，到期后自動解除，登記有效期滿后持醫保卡及《異地就醫申請表》到中心續辦。未辦理異地就醫申請、超過有效期未及時續辦或發生在非選定醫院的費用醫保基金不予支付。因特殊情況需要取消異地登記或變更異地就診醫院時，應先結清原選定醫院所發生的醫療費用后，個人提出申請取消或重新填表選定醫院。辦理異地登記半年內不允許取消，并且取消后一年內也不允許重新辦理異地居住登記。因病情特殊需轉往居住地其他非選定醫院就醫的，需由所選定的醫療機構出具的轉診單，報銷時其醫療待遇不變。

三、前往外地出差、探親、公派考察、學習、學生在非寒暑假期間返籍發生疾病需急診搶救的，應在就診后5個工作日內進行急診登記（符合急救條件的疾病如急性腦出血、急性左心衰、急性心肌梗塞、心臟驟停、高血壓危象、急性肺水腫、急性肺栓塞、哮喘持續狀態、大咯血、急腹癥、癲癇持續狀態、昏迷、休克、開放性外傷及骨折等），登記時可到中心或直接撥打043185641922（工作日作息時間內人工臺）、04319685555（節假日、工作時間外聯通用戶自動臺）申報。病情穩定后，須轉回本地定點醫療機構治療，因病情不宜轉回的，在外地治療時間最多不得超過30天，如超時應提前5天到醫保中心辦理延期手續。異地住院又需轉院治療的，原則上轉回長春市定點醫療機構治療，確需轉往當地醫院治療的，應由轉出醫院提出申請或證明，報醫保中心批準。非急診救治范圍內的病種，已網上急診登記或

難以界定為急診范圍的，一律由省級醫療專家組核準，具備條件的予以核報，不符合條件的，60天內予以告知，醫保基金不予支付。患者在外地發生的急診醫療費用先由個人現金墊付，返長后持相關材料到醫保中心審核報銷，城鎮居民參保患者（大中小學生除外）不享有外地急診醫療待遇。

四、門診特殊疾病審批。參加城鎮職工及城鎮居民保險的患者患病符合以下條件的可申請門診特殊疾病治療。

1、惡性腫瘤的放、化療。

2、尿毒癥的血液透析及腹膜透析。

3、艾滋病的藥物門診大病治療。

4、腎移植術后的抗排異藥物治療。

5、血友病的治療

6、結核病抗結核治療。

7、精神分裂癥的治療。

8、慢性丙型肝炎的治療。

9、慢性白血病的治療。

10、再生性障礙性貧血

11、系統性紅斑狼瘡。

12、帕金森氏綜合癥。

辦理時需要攜帶住院病歷復印件、醫生治療方案、醫保卡、門診特殊疾病處方本、一寸免冠近照一張辦理。審批期限為一個自然年度，到期后需要繼續治療持醫生治療意見重新審批。

五、參加城鎮職工及靈活就業醫療保險的患者，患有以下疾病享受門診慢性病補助待遇。

慢性乙型肝炎適應癥應用干擾素抗病毒治療（在吉大一院體檢），高血壓合并癥、腦血管意外偏癱（腦出血或腦梗塞）、冠心病（陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全三級以上）、糖尿病（合并四肢動脈病變、腎病或視網膜病變）、肺源性心臟病（慢性心衰）、風濕性心臟病（心功能三級），在每季度初第一個周一至周五到解放軍四六一醫院進行體檢，具備慢病條件的填表審批，由市醫保中心通知社區衛生服務中心（站）后享受慢病待遇，審批期限為12個月。

六、工傷部位治療的審批，僅限定參加工傷保險的單位職工及享受公務員待遇人員。

1、享受工傷保險待遇的職工因公發生意外傷害，可就近到醫院救治，醫療費用一律現金墊付，不得使用醫保卡按基本醫療費用報銷，否則工傷保險基金無法支付，待工傷認定后，持相關材料到醫保中心報銷。

2、工傷患者工傷舊病復發需到勞動鑒定部門進行工傷舊病復發治療認定，持認定結論、醫生治療意見、工傷保險處方本、一張照片及醫保卡辦理就醫審批。

3、工傷傷殘職工經勞動部門鑒定需配置（或到期更換）輔助器具，攜帶勞動鑒定部門出具的配置輔助器具認定意見（勞動鑒定表或《工傷職工配置輔助器具申請表》），單位填寫《長春

市工傷職工配置輔助器具申請表》加蓋單位公章，醫保卡到醫保中心辦理。如因工傷職工情況特殊，需轉往外地配置輔助器具，應由吉林省假肢中心出具情況說明到醫保中心審批。

七、生育保險的審批，僅限定參加生育保險的單位職工及享受公務員待遇人員。

1、符合國家計劃生育政策的女性參保人員在預產期1-2個月前先選定一家生育定點醫院，然后攜帶醫保卡、醫保門診病歷本或生育保險處方本、圍產保健手冊、婚姻證明（結婚證、戶口或婚姻登記部門證明），到醫保中心辦理，醫療費在就診醫院報銷，未經審批或不符合計劃生育的費用醫保不予支付。

2、女職工在實施計劃生育手術的審批：參加生育保險（或參加公務員補貼）的女職工辦理審批手續，需攜帶門診或住院治療相關醫學證明及醫生處置意見、醫保卡、一張一寸照片、生育保險處方本、婚姻證明（結婚證、戶口或婚姻登記部門證明），到醫保中心辦理，其醫療費在就醫時由院端報銷。未經審批或不符合計劃生育的費用醫保基金不予支付。

3、男職工配偶無工作的生育就醫審批：男職工單位參加生育保險，配偶無工作可享受生育及實施計劃生育手術待遇，在辦理待遇審批時需加帶女方戶口原件及復印件（戶口首頁及本人頁）、女方失業證原件及復印件或女方居住地街道（村委會）出具的無工作單位證明到中心審批。

醫保中心零散報銷及待遇支付管理：

一、零散報銷的范圍

1、經審批轉往異地治療的醫療費用；

2、出差、探親（含外地大、中、小學生非寒暑假期間返回原籍）因急診住院發生并在醫保中心內網登記的醫療費用；

3、辦理了長期異地居住的退休人員，在異地發生的醫療費用，年度核報時按統籌地同類人員比例報銷（不含城鎮居民）；

4、參加城鎮職工醫療保險的大、中、小學生在寒暑假期間返回原籍發生的醫療費用

5、參加城鎮職工醫療保險的大、中、小學生發生的門診意外傷害費用；

6、參加工傷保險的職工因工發生意外傷害，經勞動部門認定為工傷的醫療費用，如患者已使用基本醫療保險卡結算，則工傷報銷基金不予再支付；

7、女職工生育圍產期檢查費用。

二、零散報銷業務

經初審具備報銷條件的參保人員需提供相關資料：門診報銷持門診病歷、醫療費用明細單、門診有效票據（票面印有稅檢章或財政監制章、現金收訖章字樣的正規發票收據聯）及社會保障卡；住院報銷持全套住院病歷復印件（出院小結、首頁、住院病歷、醫囑單等加蓋醫院公章），費用明細單加蓋醫院公章，住院結算票據、異地住院身份證明單、轉外審批單、社會保障卡及查詢急診登記記錄。工傷初發所發生的醫療費用核報時，還需提供

《工傷認定表》。醫保中心每年組織不定期的去異地醫院核定有疑點的申報人報銷費用的真偽性，使用假發票套取基金的，追繳套取的基金，并通知單位或通過媒體向社會公布。

三、醫療費用報銷時限：市醫保中心自收到報銷材料起，本地醫療費用20日左右完成核報，考慮到特殊情況的延緩期限，申請核報人應在第25日之內或之后1個月之內，持報銷回執單及本人身份證明到醫保中心結算部門領取支票及醫保卡。異地醫療費用需要核實真偽性，報銷時間最長為三個月。

四、工傷待遇的領取

參加工傷保險并連續繳納（由企業交納，個人不參與繳費）工傷保險基金的用工單位其繳費后（不含公務員及其他類別人員），參保員工發生的勞動傷害并確定為傷殘等級的，待治療終結或死亡后，可由參保單位領取相應的待遇（參保前發生的工傷，不予支付，由原用工單位補償）。

1、經勞動鑒定為工亡人員領取補助金及供養親屬撫恤金，先在醫保中心登記審核部審核窗口核定工資基數，然后攜帶：勞動鑒定表原件、《工傷保險基金支付基數核查認定表》、單位出具工亡人員家庭成員關系及自然情況說明（包括年齡、性別有無工作收入）、符合領取供養親屬撫恤金的，需提供相關人員的戶口復印件或戶籍部門開具家庭成員關系證明，以及配偶或父母戶口所在地街道（村委會）開具的無收入證明，到醫保中心辦理。

2、經勞動鑒定為1—10級傷殘人員領取傷殘補助金或津貼，先在醫保中心登記審核部審核窗口核定工資基數，然后攜帶勞動鑒定表原件及復印件、《工傷保險基金支付基數核查認定表》到醫保中心辦理。

以上各項補貼由醫保中心待遇核定部門收取資料并確定補助金額，打出單據由單位蓋財務章后，到結算部門領取轉賬支票。

五、生育待遇的領取

參加生育保險并連續繳納（由企業交納，個人不參與繳費）生育保險基金的用工單位繳費后（不含公務員及其他類別人員），參保員工發生的有關生育方面待遇，可由參保單位領取相應的補貼。

1、生育津貼的或男職工護理補貼（2009年1月1日后生育的）領取必須具備以下條件：本企業參保女職工單位連續繳費滿一年以上的生育、人流，在生育、人流5個月后領取，如生育后中途變更工作單位，需在新單位繳納生育保險費滿5個月后領取生育津貼或護理補貼。申領時限自產（休）假結束起計算，為期一年。不符合計劃生育政策或公務員及參照公務員管理的參保人群不享受生育補貼待遇。

2、領取待遇時需先在醫保中心登記審核部審核窗口核定工資基數，然后攜帶《生育保險基金支付基數核查認定表》，嬰兒出生證明原件及復印件、嬰兒死亡或者孕婦終止妊娠的醫學證明（診斷書），到醫保中心辦理。

3、獨生子女獎勵的領取：符合計劃生育政策的職工，在職期間加生育保險，退休后可一次性領取獨生子女獎勵500元。需攜帶退休審批表原件及復印件；獨生之女證原件及復印件；退休獨生之女父母獎勵申報表，到醫保中心辦理。申領時限自退休之日起計算，為期一年。公務員及參照公務員管理的參保人群不享受此待遇。

以上各項補貼由醫保中心待遇核定部門收取資料并確定補助金額，打出單據由單位蓋財務章后，到結算部門領取轉賬支票。

城鎮職工基本醫療保險起付線、待遇支付標準

一、城鎮職工起付線標準：省級及省級以上綜合醫療機構（含省腫瘤醫院）為1000元；市級醫療機構（含省、市專科醫院）為700元；區級綜合醫院及社區衛生服務中心（含廠礦、院校醫院）為400元。

二、基本醫療費用結算公式

1、自負比例＝[費用總額－自費金額(丙類)－自理費用(乙類)－起付線]×個人承擔比例（含全部甲類、乙類統籌支付部分及起付線以上至統籌支付最高限額以內），在職人員個人承擔比例為：省及省以上醫療機構15%，市級醫療機構12%，區級醫療機構9%，退休人員在此基礎上遞減2%。

2、普通參保職工住院費用支付

（1）統籌支付＝費用總額－自費金額－自理費用－起付線－自負比例。

（2）個人現金支付＝自理費用＋起付線＋自負比例－卡支付＋自費金額。

（3）轉外（或異地急診）住院費用支付=費用總額-自費金額-異地起付線（1950元）-剩余金額的30%。

3、公務員的住院費用支付

（1）統籌支付＝費用總額－自費金額－自理費用－起付線－自負比例。

（2）公務員補助＝（自理金額＋起付線＋自負比例）×70%。（3）個人現金支付＝費用總額－統籌支付－公務員補助－卡支付。

4、超基本醫療統籌支付限額進入公務員補助計算公式 公務員補助＝（費用總額－自費金額－自理費用）×90%。

5、進入大額救助計算公式

（1）1至30，000元（費用總額－自費金額－自理費用）×75%。

（2）30,001至200，000元（費用總額－自費金額－自理費用）×85%。

注：以上費用結算公式中不含公務員及大額補貼部分。城鎮居民基本醫療保險起付線、待遇支付標準

一、城鎮居民起付線標準：省級及省級以上綜合醫療機構（含省腫瘤醫院）為900元；市級醫療機構（含省、市專科醫院）為600元；區級綜合醫院及社區衛生服務中心（含廠礦、院校醫院）

為300元；社區康復醫院為200元；18周歲以下居民（含大學生）不分醫院等級一律100元。低保成人享受住院起付線救助補貼，補貼后的起付線省、市、區級醫療機構分別為300元、200元、100元。

二、起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，省及省以上、市級、區級醫療機構的補償比例分別為50%、60%、70%；5000元以上4.5萬元以下（含4.5萬元）的部分，省級及省級以上、市級、區級醫療機構的補償比例分別為55%、65%、75%（參加城鎮職工和居民基本醫療保險的貧困重度精神病人住院平均補償比例達到80%）。

三、2010年4月1日開始增加居民醫療保險（不含大學生、低保人員）在定點的社區衛生服務中心（站）可享受門診統籌待遇。在一個自然年度內發生1元至400元之間的門診費用在社區衛生機構用醫保卡可核報成人30%的居民統籌基金；其他人員核報40%的居民統籌基金（不含大學生、農民工、低保人員）。但欠費期間不享受此項待遇，跨年度時重新累計。

四、低保成人起付線以上5000元以下（含5000元）部分的補償比例為70%；5001元以上4.5萬元以下（含4.5萬元）部分的補償比例為75%（實行本區內定點醫院管理，轉診到市級以上及外地醫療機構的住院補償標準及居民生育待遇可按其他城鎮居民的比例執行）。

五、大、中、小學生（包括中專、技工學校和職業學校學生）、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民因疾病住院期間發生的符合規定的住院醫療費，具體補償標準為：起付線以上10000元以下（含10000元）的部分，補償比例為75%；10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，補償比例為80%；50000元以上80000元以下（含80000元）的部分，補償比例為85%。

六、大、中、小學校學生、學齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民意外傷害門診醫療待遇：年度內發生的符合規定的屬于意外傷害的門診醫療費，在100元（含100元）以上5000元（含5000元）以下一次性部分，由居民醫保統籌基金支付80%。《三個目錄》以外的費用不予支付。

七、依據長春市勞動和社會保障局《長春市本級統籌低保人員城鎮居民基本醫療保險優惠辦法（試行）》的通知長勞社[2008]3號精神，為低保成人醫保卡內每人每年劃入50元用于其在定點醫院、藥店的門診就醫及購藥包干使用。

長春市醫療保險管理中心

2010年9月3日

第二篇：基本醫療、工傷、生育保險知識培訓考核復習

附件1

基本醫療、工傷、生育保險知識

培訓考核復習題庫

（2013）

從業、社保醫師部分

一、選擇題

1、社會保險經辦機構每月按核準總額的______劃撥定點醫療機構。其余______的費用作為定點醫療機構服務質量保證金，年終按質量考等次予以返還。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、體內置放材料、____________，統籌基金實行_____支付，具體標準由省社會保險行政部門會同省財政、發改和衛生等部門制定。（D）

A

醫用耗材

限額

B

一次性醫用耗 全額

C

醫用耗材

全額 D

一次性醫用耗材 限額

3、參保人住院治療過程跨自然的，以_______確定結算（B）

A 入院的時間 B 出院的時間

C 治愈的時間 D 確診的時間

4、參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過____天，慢性病不得超過___天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫療機構承擔。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范及省級價格管理部門制定的醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當____向其提供醫療服務收費明細清單，接受_________監督。（B）

A 每周 參保人 B 每天 參保人

C 每月 社會 D 每天 社會 6、2013年統籌基金起付標準。當年第一次享受統籌基金支付醫療費待遇時，從業人員的起付標準為______元;退休人員為_____元。當年再次享受統籌基金支付醫療費待遇時，不再執行起付標準(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人員支付比例由統籌基金支付____，個人負擔_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社會保險經辦機構對社會保險服務醫師考核扣分的，應當書面告知其所在定點醫療機構；暫停社會保險服務醫師服務資格或科室社保服務資格的，須提前工作____日書面告知定點醫療機構。（C）

A 10 B

C 15 D

9、總額預付制醫療機構一個內，暫停社會保險服務醫師資格人數達到該醫療機構社會保險服務醫師總數的 ___、___和10%以上的，年終定點醫療機構考核不得評為優秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社會保險經辦機構對醫保服務醫師實行積分制管理。一年內醫保服務醫師個人總分為10分，按不同情況予以積分。出現以下哪種情況的扣3分：（D）A 不按規定使用抗生素的；

B 對未列入醫保支付范圍，屬于個人自費的醫療費用（包括材料費），不履行告知義務的：

C 治療和收費項目及數量不一致的； D 同一日內重復開藥或重復檢查的；

11、定點醫療機構應按照國家規定配備和使用基本藥物。《海南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品配備率達到80%以上，目錄內藥品使用率要達到90%以上。藥品占住院費用比例不超過45%，其中甲類藥品使用率占藥品費用比例不低于40%，自費藥品占藥品費總額費用比例5%以下，單個住院病人自費藥品費用不超過15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省統籌后，使用乙類藥品個人先行自付10%，再進入統籌按規定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊檢查項目醫院申請審核制度（由醫院醫保辦審核）。特殊檢查項目主要診斷陽性率達到70%以上。檢查檢驗費占總醫療費的比例控制在15%以內。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物占藥品費比例不超過20%（包括注射、口服抗生素）；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過60%，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一個自然內，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險服務醫師服務資格3個月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一個自然內，累計扣分滿7分以上，9分（含9分）以下的，暫停社會保險服務醫師服務資格6個月；累計扣分滿10分的，暫停社會保險服務醫師服務資格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暫停社會保險服務醫師資格期滿恢復后____個月內被再次或多次暫停服務資格的，暫停服務期限在規定之外延長

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社會保險服務醫師有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核實參保人員醫療保險證或醫保卡等資料，發生冒名頂替門診、住院治療行為或核實參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的；

B、人為造成參保患者分解住院的；

C、允許參保人員掛床住院或降低住院標準，將參保人員收治住院的； D、醫囑及處方有變通收費、分解收費、亂收費現象，亂檢查、重復檢查,加重參保人員個人負擔的；

19、社會保險服務醫師有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理規定不到位，導致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

B、拒絕或不配合社會保險經辦機構審核檢查的；

C、理解社保政策和管理規定不到位，導致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

D、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費用藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的；

20、社會保險服務醫師有下列情形的，每例扣當年全部積分（10分）：（A）

A通過編造醫療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫療、工傷、生育保險基金的； B 隱匿、惡意涂改醫療文書、受檢資料的；

C 允許參保人員掛床住院或降低住院標準，將參保人員收治住院的；

D 拒收或推諉收治范圍內參保病人的

21、社會保險服務醫師每初始積分為10分，考核時根據本考核查實的違規情形進行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（B）

A 12 不跨 B 10 不跨

C 8 跨 D 9 跨

22、一個自然內，累計扣分5分（含5分）以下的，視情節輕重給予警告，通報批評或下達限期整改通知書；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一個自然內，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險服務醫師服務資格3個月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判斷題

1、基本醫療保險統籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入參保人員個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）

2、基本醫療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發生的基本醫療費用中統籌基金支付的費用。（×）3、2012年統籌基金年累計最高支付限額為23萬元。（×）

4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。（√）

5、從業人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例為：在一級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%;在二級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%；在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是80%和20%。（×）

6、省社會保險行政部門會同省衛生行政部門制定基本醫療保險病種目錄，分別列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病、需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病和統籌基金不予支付醫療費的疾病。（√）

7、參保人在定點醫療機構門診發生的基本醫療保險費用，可使用個人賬戶支付結算。（√）

8、年終結算時，全年發生的住院醫療費總額按實際發生額支付，全年發生的住院總費用超過次均定額的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定點醫療機構應及時到社保經辦機構辦理職業醫師新增、注銷或信息變更業務；（√）

10、未取得社保服務醫師資質的醫師不得為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，其所涉及的相關醫療費用，醫療、工傷和生育保險基金按規定支付。（×）

11、醫保服務醫師在行醫中有犯罪嫌疑的，移交司法機關追究刑事責任。（√）

12、社會保險經辦機構定期匯總、分析定點醫療機構的診療數據，統計每個科室、每位醫生的次均費用等各項醫療服務指標，以及定點醫療機構的違規情況。（√）

13、暫停社會保險服務醫師資格期滿恢復后3個月內被再次或多次暫停服務資格的，暫停服務期限在規定之外延長1至3年。（√）

14、社會保險經辦機構對定點醫療機構應不定期地進行實地督查，了解醫院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實名就醫情況等。（√）

15、社會保險經辦機構對醫保服務醫師實行淘汰制管理。（×）

16、參保患者從入院到出院為一個住院人次，住院治療不含主診疾病治療和相關并發癥及治療期間須控制病情的其他疾病治療。（×）

17、因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫院申請社保經辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫院次均定額管理，但不能超過本次住院費用18%。（×）

18、《三亞市城鎮從業人員基本醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》規定舉報可以采用電話、傳真、信函、網上或來訪等方式。（√）

19、定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、支付項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將屬地城鄉居民門診支付情況定期公示（√）

20、定點醫療機構應為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

21、非異地居住人員和外派工作人員不轉診發生的醫療費統籌基金不予支付。（√）

22、我國的基本醫療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。（√）

23、基本醫療費用指符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的藥品和項目，簡稱基本費用。（×）

24、我市參保的用人單位，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的6%，其從業人員繳納基本醫療保險費費率為本人月工資總額的2%。（×）

25、社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。（√）

26、醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。（√）

27、符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。（√）

28、已經列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病，由定點醫療機構自行納入統籌基金支付范圍。（√）

29、少數適宜門診治療的已列入統籌基金支付醫療費的疾病，由社會保險經辦機構批準后，其門診醫療費由社會保險經辦機構不納入統籌基金支付范圍。（×）

30、因病情嚴重住監護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。（√）

31、根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用由定點醫療機構負擔；應當出院而定點醫療機構未通知住院者出院的，醫療費用由本人承擔。（×）

32、定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，事先無須征得參保人書面同意;未征得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。（×）

33、定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，社會保險經辦機構應當對用藥情況進行審核，發現明顯不合理的，可以扣減定點醫療機構結算費用。（√）

34、社會保險行政部門應當制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫療權益。（√）

35、由于醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫療機構支付。（√）

36、參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議，其醫療費用按條例規定支付。（×）

37、依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。（√）

38、社會保險服務醫師，是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定點醫療機構執業并經社會保險經辦機構登記備案的醫務人員。（√）

39、市社會保險經辦機構負責對市定點醫療機構的醫保服務醫師的考核和日常管理工作。（√）

40、社會保險服務醫師不實行登記備案制度。定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，由所在定點醫療機構在當地社會保險經辦機構登記備案，取得社會保險服務醫師服務資格。（×）

41、定點醫療機構、社保服務醫師要嚴格執行《社會保險法》有關規定，公開診療項目、服務價格，對診療方案實行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動接受社會監督。（√）

42、按病種付費的住院病人，列入普通疾病住院次均費用定額管理、新開展的大型治療項目（醫院申請，報經社保經辦機構審核后）實行單列管理，當年不列入住院次均費用統計。（×）

43、參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構直接結算。（√）

44、社會保險服務醫師退休時，所在定點醫療機構應及時到當地社會保險經辦機構辦理備案注銷手續，終止其社會保險服務醫師資格；繼續在定點醫療機構執業的，無重新登記備案。（×）

45、經衛生行政部門許可多點執業的醫師，其所在的定點醫療機構要在當地社會保險經辦機構登記備案。（√）

46、未取得和被取消社會保險服務醫師服務資格的人員，定點醫療機構不得安排其從事社會保險有關的服務崗位（急診、急救除外）。（√）

47、定點醫療機構在社會保險經辦機構指導下具體負責本單位社會保險服務醫師培訓、考核和日常管理工作。（√）

48、社會保險經辦機構建立社會保險服務醫師動態管理機制，開展對社會保險服務醫師服務行為的考核。在協議期間社會保險服務醫師考核實行違規行為積分不累計制度。（×）

49、社會保險服務醫師每初始積分為10分，考核時根據本考核查實的違規情形進行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（√）

50、社會保險服務醫師被暫停社會保險服務資格不可跨執行。（×）

51、定點醫療機構要妥善做好醫保患者治療交接工作，不得延誤治療。（√）

52、社會保險服務醫師管理不納入定點醫療機構服務協議管理范圍。（×）

53、對社會保險經辦機構作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個工作日內向社會保險經辦機構提出申訴。具體規定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起參保從業人員和退休人員辦理省內異地就醫結算業務時，憑本人《醫療證》、身份證到省內定點醫療機構就醫結算，無需再辦理轉診手續。（√）

55、目前與三亞聯網的省內異地定點醫院：海南省人民醫院、海南省農墾總局醫院、海南省中醫院、海南醫學院附屬醫院、海南眼科醫院、海南現代男科醫院、海南博德精神病院、海南平山醫院。（√）

56、醫保病人入院前1周內，在收治定點醫療機構所做的門診檢查化驗費，列入當次住院費用支付。病人入院后，收治科室不得重復做門

診檢查化驗項目，并實行上級或同級醫療機構檢查化驗結果互認制度，不得重復檢查。（√）

57、對醫保病人實行身份核實管理：門診醫生核實，住院登記核實，收治科室核實，醫保科室查房核實。（√）

58、各定點醫療機構要建立醫生（護理）工作站，應保留醫囑（護理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時，無正當理由定點醫院須當日完成入院信息錄入，當日治療費用明細應及時上傳（特殊情況不超過三天），確保信息數據的及時性、準確性、真實性和完整性。（√）

59、建立優秀社會保險服務醫師表彰獎勵制度，由定點醫療機構組織考評。（×）

60、定點醫療機構要把社會保險服務醫師貫徹執行醫療、工傷、生育保險政策、履行服務協議、提供醫保服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其考核、工資待遇等掛鉤。（√）

61、定點醫療機構應按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

62、定點醫療機構應保證參保人知情權，及時向參保患者提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，建立自費項目參保患者知情確認制度。可以要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。（×）

63、定點醫療機構應優先和合理使用基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥品。（√）

64、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。（√）

65、定點醫療機構購入藥品及耗材，保存真實完整的藥品、耗材購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存購銷憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。（√）

66、定點醫療機構應當建立植入類醫療器械使用內部申請審核制度，永久保存并按規定向患者提供使用記錄，使用一次性體內放置材料，在手術記錄中要保存條形碼以備核查。（√）

67、在醫療費用信息及清單中，使用進口材料的須注明“進口”，自費項目須標明“自費”，藥品須標注甲、乙類。（√）

68、參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫療費用總額的40%。（×）

69、按政策應由個人支付的部分，出院即時結算，乙方應開具專用收據。（√）

70、定點醫療機構應根據國家有關法律法規以及本協議為甲方參保人員提供合理、必要的醫療服務，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，并為參保人員就醫提供方便。（√）

三、問答題

1、哪些醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍？

答：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

2、定點醫療機構有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規定予以處理：

答：(一)拒收符合統籌基金支付條件的參保人住院治療的;(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規范的;(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。

3、為什么醫療保險要實行定點醫療機構管理？

答：基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》提出的要求。實行定點醫療機構管理，有利于促進醫療機構提高服務質量，降低醫療成本，控制醫療費用過

快增長，保障參保人員的醫療消費利益，保證醫療保險基金收支平衡。

4、申報社保服務醫師須具備的條件？

答：

（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格，按規定注冊并在定點醫療機構執業；

（二）熟悉基本醫療、工傷、生育保險政策，熟練掌握醫療、工傷、生育保險用藥和診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規定，自覺履行定點服務協議；

（三）近兩年來在執業過程中沒有違反有關規定的記錄；

（四）與社會保險經辦機構簽訂《社會保險定點醫療機構社會保險服務醫師服務協議》。

5、根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》和《海南省國家公務員醫療補助辦法》規定，哪些疾病在門診治療的專項醫療費用，符合基本醫療保險藥品范圍、診療項目及收費標準的，由基本醫療保險統籌基金和國家公務員醫療補助資金按規定支付？ 答：

1、各種惡性腫瘤（放療、化療）

2、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）

3、器官移植術后（抗排異治療）

4、腦中風（偏癱）

5、帕金森氏綜合癥

6、高血壓（Ⅲ期）

7、糖尿病（并發癥）

8、再生障礙性貧血

9、精神病

10、結核病（活動期）

11、老年性白內障（晶體植入治療）

12、肝膽、泌尿系統結石（震波碎石治療）

13、肝硬化（失代償期）

6、社保醫師如何執行醫療保險政策規定？

答：一要熟悉醫療、工傷、生育保險政策規定，嚴格執行國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點醫療機構服務協議的約定。不得將不屬于社會醫療保險基金支付的費用納入社會醫療保險基金支付。

二要認真核對參保人員身份，不得發生冒名門診、冒名住院現象。三要堅持“首診”負責制，不得推諉、拒收參保人員，誘導參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規范》書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應仔細詢問、如實記載受傷原因和經過。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗）報告單等醫療文書。

五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質量。

六要恪守誠信，規范操作。不得弄虛作假、騙取醫療保險基金。

7、您對定點醫療機構的管理有何好的意見和建議？

城鄉醫療保險業務知識培訓部分

單選題：

1、城鄉居民參保繳費時間為每年______，逾期不得補繳。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、從2012年起，我市城鄉居民一檔成年人籌資標準每人每年400元，其中個人繳費____元；二檔成年人和未成年人籌資標準每人每年320元，其中個人繳費____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一個結算內，按照一檔籌資標準繳費的，一級醫院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫院起付標準250元，支付比例為____%，三級醫院起付標準350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一個結算內，按照二檔籌資標準繳費的，一級醫院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫院起付標準300元，支付比例為____%，三級醫院起付標準450元，支付比例為____%，最高支付限額為10萬元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、參保城鄉居民因病情需要轉至上一級醫療機構治療的，由市級定點醫療機構出具轉院證明，并到市社會保險經辦機構辦理轉診手續，未辦理轉診手續的，其符合規定的住院費用一檔按___%、二檔按___%給予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城鄉居民基本醫療保險普通門診費用，其支付不設起付線，不限定支付次數，符合規定的醫療費用，按50%給予支付，一檔每人最高支付限額為____元,二檔每人最高支付限額為____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用純中藥和中醫診療技術治療疾病的費用，其支付比例在同類醫療機構支付比例的基礎上提高____個百分點。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經轄區公安機關確認為非違法犯罪的，由統籌基金一次性支付____萬元,不計入最高支付限額。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院補償標準（包括兒童重大疾病）：二級定點醫院提高到____%、三級醫院提高到____%，最高支付限額提高到____萬元。重大疾病不分繳費檔次，均按此標準補償。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在衛生院、社區衛生服務中心站、農場醫院中，一般診療費收費標準為每門診人次10元。其中城鄉居民參保人員每門診人次報銷___元,個人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村衛生室設立一般診療費，收費標準為每門診人次3元，其中城鄉居民參保人員每門診人次報銷___元,個人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城鄉居民基本醫療保險定點村衛生室實施國家基本藥物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、將門診小手術納入城鄉居民基本醫療保險支付補償。門診小手術是指一些較輕微的疾病，在門診即可做的手術，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術，現在改在門診能進行的手術，納入統籌基金補償。其補償范圍、起付標準、支付比例等執行與________相同標準。（C）

A：普通門診

B：特殊門診病種 C：住院手術 D：病種定額

14、參保城鄉居民從參保繳費后的次年1月1日至12月31日享受醫療保險待遇；從未參加本市城鄉居民基本醫療保險的大中專學校新生（含高等院校、中專、技校學生）參保繳費后，從新生入學起至次年__________享受醫療保險待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合計劃生育政策、已領取生育服務證得參保產婦，在住院分娩時所發生的符合規定的醫療費用納入住院統籌基金支付范圍，按城鄉居民基本醫療保險待遇標準支付。參保孕婦在參保繳費截止日后分娩的，其嬰兒的醫療保險待遇按_____的待遇標準執行，但母嬰兩人享受的統籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。（A）A：母親 B：父親 C：爺爺 D：奶奶

16、參保城鄉居民可以自由選擇市內定點醫療機構治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫院治療，但必須在____日內向市社會保險經辦機構報告并辦理相關手續。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立門診處方額控制制度。城鄉居民基本醫療保險年次均門診費用，衛生院不得超過35元，單次門診處方不超過___元；村衛生院門診病人次均醫療費用不超過20元，單次門診處方費用不超過___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多選題：

1、那些人可以參加城鄉居民基本醫療保險？（A B C D E）

A：具有本市戶籍，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民（含農墾居民）

B：本市各高校、中等專業學校、中小學校在校學生和少年兒童

C：經市政府批準，參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的關閉破產企業退休人員和困難單位職工

D：未加城鎮從業人員基本醫療保險的靈活就業人員

E：在本市暫住一年以上，且參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的農民工 2、0—14歲參保兒童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海貧血

B：先天性房間隔、室間隔缺損

C：先天性動脈導管未閉

D：先天性肺動脈瓣狹窄

E：急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病

3、擴大重大疾病范圍：將_____、_____、______和______納入重大疾病范圍，實行病種限價。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宮頸癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人機會性感染治療

4、因_______、誤傷和其它意外傷害有責任人承擔的醫療費用，________、__________以及犯罪發生的醫療費用，_________發生的醫療費用和醫療事故或民事、刑事傷害發生的醫療費用，統籌基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗毆 C：吸毒或注射毒品 D：自殺、自殘

5、參保城鄉居民享有下列權利：（A、B、C）

A：享受定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛生服務

B：享受本方法規定的城鄉居民基本醫療保險待遇

C：享有城鄉居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利

6、參保城鄉居民應承擔以下義務：（A、B、C、D、E）A：及時、足額繳納參保費用

B：遵守城鄉居民基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度

C：配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用 D：不得借用或轉借《城鄉居民基本醫療保險證》 E：不得掛床住院和弄虛作假等

7、城鄉居民基本醫療保險基金由下列各項構成：（A、B、C、D、E）A：城鄉居民繳納的基本醫療保險費 B：政府補助資金 C：社會捐助資金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列門診情況，城鄉居民普通門診基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市級、省級定點醫療機構，市外定點醫療機構和非定點醫療機構所發生的普通門診費 B：與疾病無關的檢查費、藥品費

C：非目錄藥品費、診療項目費、超出省醫療服務價格費 D：處方書寫不符合規范要求 E：無患者簽名

9、下列那些困難人群所需的個人繳費部分，按一檔標準參保繳費，由財政全額負擔：(A、B、C、D)A：重度殘疾 B：享受低保待遇 C：特殊困難家庭人員

D：城鎮低收入60周歲以上的老年人

10、參保城鄉居民在定點醫療服務機構就醫，其醫療費用應當符合本省城鄉居民基本醫療保險_________、_________和___________的管理規定。（A、B、C）A：藥品目錄 B：診療項目目錄 C：醫療服務設施目錄 填空題：

1、定點醫療服務機構在收治參保城鄉居民時，應當堅持先_____、______，_______的原則（急診除外）答案：驗證、登記、后處置

2、定點醫療服務機構應尊重患者或其家屬的知情權。在使用______，_______，_________等項目時，應事前告知并征得患者或其家屬同意；同時主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其家屬了解費用開

支情況。

答案：自費項目、貴重藥品、大型和特殊檢查診療

3、建立_______制度。市社會保險經辦機構每月從定點醫療機構的結算費用中預留8%的醫療質量保證金，待年終考核時根據考核結果予以返還。

答案：醫療質量保證金

4、定點醫療機構違反城鄉居民基本醫療保險政策及本方法有關規定的，市社會保險經辦機構應及時查處，并根據有關規定和服務協議給予_____、_____、和______；情節嚴重的，終止醫療服務協議。答案：通報、警告、經濟處罰

5、每年____對各定點醫療機構上一的醫療服務質量進行考核。答案：年初

6、參保居民憑_________、__________到門診統籌定點醫療機構門診就診，其一般門診費由門診統籌定點醫療機構按支付標準即時墊付支付。

答案：城鄉居民基本醫療保險證、戶口薄或身份證

7、各門診統籌定點醫療機構統一使用《__________》，處方必填項目要填寫完整，符合規定要求。尤其要有患者簽名按手印確認，有通訊聯系電話的留下通訊方式備查。

答案：三亞市城鄉居民基本醫療保險門診統籌處方

工傷保險試題部分

1、新修訂《工傷保險條例》正式實施日期為（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、職工受到事故傷害后，應由誰在工傷事故發生之日或被診斷、鑒定為職業病之日起多長時間內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請（A）A 由所在單位在３０日內提出申請

B 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在一年內提出申請 C 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在３０日內提出申請

3、用人單位不參加工傷保險的應該如何處理（A）A 由勞動保障行政部門責令改正 B 由當地人民政府責令改正 C 由企業主管部門批評改正

4、職工應該到哪種醫療衛生機構進行職業病診斷（B）A 任何一家衛生醫療機構都可以

B 用人單位所在地或者本人居住地、經省級以上人民政府衛生行政部門批準的、具有職業病診斷資格的醫療衛生機構

C 用人單位所在地或者本人居住地、經省級以上人民政府衛生行政部門批準的醫療衛生機構

5、用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險支出的，應當承擔什么責任（A）

Ａ 由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額１倍以上３倍以下的罰款

Ｂ 情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任 Ｃ 停發工傷職工原應該享受的工傷保險相關待遇

6、下面哪些費用屬于工傷保險基金支付范圍（A、B）A 職工住院治療的伙食補助費

B 經工傷保險經辦機構批準，工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通費、食宿費 C 治療非工傷引發的疾病

7、勞動能力鑒定的傷殘等級一共分為幾級，最輕是幾級，最重是幾級（B）

A 分為1-8級，最重為第1級，最輕為第8級 B 分為1-10級，最重為第1級，最輕為第10級 C 分為1-10級，最重為第10級，最輕為第1級

8、勞動保障行政部門應在受理工傷認定多少日內作出工傷認定決定（A）A ６０日內 B ３０日內 C ２０日內

9、職工發生工傷，在什么情況下需要進行勞動能力鑒定（C）

A 只要發生工傷就要進行勞動能力鑒定 B 一發生工傷就應當立即進行勞動能力鑒定

C 發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定

10、用人單位未參加工傷保險，工傷職工的工傷待遇由誰支付（C）

A 社會保險經辦機構

B 工傷職工個人或者其直系親屬自己負擔 C 用人單位

生育保險試題部分

1、生育保險按本單位從業人員月繳費工資總額（0.6%）費率繳費，個人不用繳納。

2、從業人員享受生育保險待遇，應當符合國家和本省計劃生育的有關規定，必須累計繳費滿（12個）月以上，才能享受。

3、生育保險堅持（合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費）的原則，建立反欺詐、防風險制度。

4、生育保險待遇包括：生育津貼、（生育及其并發癥醫療費用、計劃生育手術醫療費）；法律、法規和省政府規定的其他項目費用。

5、參保人到定點醫療機構住院分娩和施行計劃生育手術時，須提供（身份證、生育服務證）及社保經辦機構的其他材料。

6、定點醫療服務機構使用（自費藥品、診療項目）的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的（15%）的，社會保險經辦機

構對用藥情況情況進行審核，發現明顯不合理的，可以（扣減定點醫療機構結算費用）。

7、從業人員享受二胎生育保險待遇時，應持有（縣級以上人民政府人口和計劃生育行政部門頒發的二胎《生育服務證》），方可享受《條例》規定的生育保險待遇。

8、因生育或者計劃生育手術引起的（并發癥）的醫療費用，由生育保險基金支付。非因生育或者計劃生育手術（引起的疾病所發生的醫療費用），生育保險基金（不予支付）。

9、因醫療事故發生的生育醫療費，生育保險基金（不予支付）。

10、從業人員放置及取出宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術等實施計劃生育手術符合規定的醫療費用，由生育保險基金按（定額）標準支付。

第三篇：上半年醫療、工傷、生育保險工作總結

上半年醫療、工傷、生育保險工作總

結

2014年醫療工傷生育保險科工作總結

07，在局黨組的領導和有關部門重視和關心支持下，我們不斷加強自身建設，以“十七”重要的思想為指導，認真貫徹落實全市勞動和社會保障工作會議精神，堅持以人為本，全面提高管理服務水平，與時俱進、開拓創新，結合我縣醫療保險工作實際，積極探索、大膽實踐、勤奮工作，各項工作目標實現“時間過、任務過”。

一、目標任務完成情況、醫療保險。截止12月底.全縣參

保職工達17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數3063人，終止醫療保險90人送報人1516人次。醫療保險擴面新增2973人，完成全年任務的90%；累計接納參保職工就醫166531人次。、工傷保險。截止12月底，工傷保險參保職工17097人。工傷保險擴面新增6179人；工傷保險發生工傷事故17起，已認定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養遺屬10名，其余正在調查中。、生育保險。截止12月底,生育保險參保職工4278人。生育保險擴面新增825人，完成全年任務的100%。生育保險費用報銷21人次51000萬元。、農村新型合作醫療。農醫保報銷6600人次。平均每月結算550人次。

二、重點工作完成情況、加強自身建設，以人為本，提高服務水平。在人員不足的情況下，高素質的隊伍是醫療保險工作順利開展的需

要。為此，我們全面提高工作人員的政治和業務素質，加強學習培訓，增強為參保職工服務的本領。

1、加強學習，增強本科人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫療、工傷、生育保險行政執法知識，準確理解和執行有關法律法規和規章，準確理解和執行局領導的決定，維護法令和政令的暢通和行政執法的公信力。增強工作責任心，實事求是，公正執法，嚴格執法，清正廉潔，不謀私利。

2、對外樹立好形象。首先是執法行為要規范，提高辦事效率，敢于堅持正確的意見；其次是嚴格約束各種職務外活動，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執法職責的不良嗜好。

3、轉變工作作風。為體現服務，認真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進行醫保政策宣傳，及時研究解決參保職工在醫療保險實施過程中遇到的困難和問題。還設立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監督，在廣大參保職工中樹立起文明服務新形

象，體現以人為本的管理理念。、加大宣傳力度，促進擴面征繳。醫療保險的開展離不開宣傳工作，醫保中心把強化政策宣傳作為推動醫保工作健康發展的龍頭，緊密結合業務工作實際，以貼近和服務于廣大干部職工為著力點，采取編印發放《泰順縣工傷保險宣傳》等手冊、以會代訓、開展醫保政策宣傳等形式，全方位、立體式進行宣傳。在此基礎上，爭取縣政府的大力支持，把擴面征繳納入到政府目標管理體系，細化任務，層層分解，確保責任到位，工作到位，落實到位。在醫保中心內部實行目標責任制，把全年任務細化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重擔大家挑”的工作氛圍，最大限度的調動了工作人員的主動性和創造性。、嚴格審查定點單位，引進競爭機制。對已定點的定點醫療機構和藥店，實行嚴格審查及嚴格把關制度。進一步完善協議管理，積極探索激勵醫療機構

共同控制醫療費用的結算管理辦法，探索反欺詐長效機制，確保制度的穩健運行。在此基礎上，逐步實現工作重心由保基金平衡向保參保人員醫療需求的轉變，以滿足廣大參保人員的醫療需求，真正體現“以人為本”。、大力宣傳工傷保險政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業主、工人宣傳工傷保險的優越性和實質性，實實在在讓廠長、業主、工人得到實惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務落實在每一個工作環節上。、對異地離退休人員現場報銷。在領導的帶領下我們工作人員到異地對離退休人員進行現場報銷。醫療保險所周到細致的服務受到了市領導的好評和參保患者及其家屬的贊譽。

三、存在問題、醫療保險經辦人員少而對政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力

不強。、參保人員個人醫療負擔仍相對較重。、醫藥衛生體制改革滯后，醫保控制醫療費用的難度大。、進一步加強對“兩個定點”的監督管理和醫、保、患三者關系的協調，加大定點機構、參保單位的信息交流力度，保證經辦機構、定點機構和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫療待遇。、多層次醫療保障體系尚未完全建立，醫療保險覆蓋面

還比較窄，征繳擴面有待于深入。

醫療保險科

二〇一四年二月十五日

第四篇：市醫療工傷生育保險管理服務中心先進集體材料

**市醫療工傷生育保險管理服務中心具體承辦全市醫療、工傷、生育三項保險待遇支付。現有職工36人，其中本科以上職工占95%，是一支能打硬仗的高素質團隊。作為政府面向社會、面向群眾的基層服務窗口，中心在市委、市政府高度重視和社會各界的大力支持下，全體職工拼搏奉獻，開拓創新，積極推動三項保險事業發展，諸多工作在全省乃至全國取得突

破并保持領先，得到了國家人力資源保障部、省勞動保障廳的充分肯定。2007年7月在全國城鎮居民基本醫療保險工作會議上，我市作典型發言，受到溫家寶總理的肯定和贊許，并被評為“2007中國十大地方公共決策試驗”。

2009年1月20日，市委書記**在中央電臺全國文明城市評選節目中專門介紹了我市居民醫療保險工作，社會各界反響熱烈，全國各地先后組織醫保工作考察團近千人次來我市考察學習，其成功做法已成為全國多個城市實施城鎮居民醫保的“樣本”。截至2008年12月，我市三項保險參保人數達100.57萬人次，累計支付各項保險費用9.8億元，有力地保障了參保人員基本權益，對維護社會穩定、促進經濟發展起到了積極作用。

在保持業務工作領先的同時，中心不斷加強精神文明建設，打造特色管理和服務品牌，連續多年被市委、市政府、團市委和市直工委授予“先進基層黨組織”、“文明單位”、“文明窗口”、“青年文明號”、“五好黨支部”、“四優”文明單位和“精神文明先進單位”稱號。2007年，中心分別被勞動保障部和省勞動保障廳授予“全國勞動保障系統優質服務窗口”和“全省勞動保障系統優質服務窗口”。

一、建全文明規范、高效便捷的服務機制

為切實做好優質服務工作，中心高舉鄧小平理論和“三個代表”重要思想偉大旗幟，全面落實科學發展觀，不斷深化服務理念，健全服務機制。

一是深入開展職業道德教育。通過開展“學習先進模范”、“職業道德演講”等形式，號召全體職工積極發揚求真務實、嚴謹細致的工作作風，認真對待參保患者的每一份費用清單、每一份病種申請，仔細甄別，務求真實、完整，既要讓參保人員充分享受到政策規定的待遇，又要體現執行政策的嚴肅性。

二是大力開展業務知識學習。中心堅持每月第一個周六為“學習日”，制定了周密的學習制度，對全體職工提出了本科學歷要求，采取激勵、互助等方式增強學習效果。中心還定期選派同志參加各類業務培訓班，從各方面創造條件，提高每一位工作人員的素質。幾年來，中心職工共撰寫各類研究論文97篇，被省以上媒體采用42篇，被《中國勞動保障報》、《中國醫療保險》、《中國社會保障》等專業刊物采用21篇，2篇被中國社會保險學會評為“優秀論文”，為推進我市三項保險事業跨越式發展提供了智力保障。

三是強化黨風廉政建設。中心從強化全體職工責任意識入手，堅持把落實黨風廉政責任制與作風建設緊密結合起來，與各科室簽定了黨風廉政建設責任書，形成了一級抓一級，層層抓落實的責任制網絡，使黨風廉政教育、作風建設成為中心一項經常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和費用報銷、經費使用等敏感問題，中心領導做好表率，堅持做到不說情、不批條，一切按章辦事。領導作風廉政為職工們做出榜樣，中心自成立以來未發生一起重大經濟犯罪案件和社會治安重大刑事案件，也未出現違反計劃生育政策問題。

四是開展“五心”服務。由于醫療、工傷、生育三項保險服務對象主要是患病、工傷等弱勢群體，他們在遭受疾病或意外傷害后，情緒低落，甚至極易沖動。為此，中心深入開展了以“愛心、關心、細心、熱心、耐心”為內容的“五心”級服務，設立“共產黨員模范服務崗”，積極營造爭先、創優的良好氛圍。

五是豐富便民服務手段。中心不斷創新工作機制，在全省率先將慢性病門診結算由醫院拓展到藥店，并積極開展慢性病進社區試點管理工作；專門安排機構服務異地人員帳戶提現和費用報銷，梳理業務流程，提高辦事效率，減少參保人員為辦理業務的奔波之苦，“排隊報銷”的現象成為歷史。

二、建立環境優美、科學有序的服務管理平臺

著眼于提高服務水平，適應人們生活方式的新變化、思想活動的新特點，中心不斷豐富工作手段，打造科學有序的管理服務平臺。

一是加大硬件投入。2005年，我市將建立社會保險綜合服務大廳作為政府為民辦實事項目，投資1000多萬元，建立了功能齊全、環境優美的社會保險綜合服務大廳。大廳一樓為醫療、工傷、生育三項保險服務區域，面積1500平方米，分為服務區、休息區和辦公區。服務區設有打字、復印、免費茶水、雨具、老花鏡等便民設施，休息區擺放坐

椅、寫字臺，辦公區配置2座大型電子顯示屏、6臺觸摸屏、24條滾動電子屏等設備，用于發布和查詢各類政策信息。

二是建立信息化管理平臺。著眼為參保人員提供便捷高效的服務，中心大力加強網絡建設，依托信息中心投入2400萬元建立了具有8臺小型機、10臺服務器的現代化信息管理平臺，170余家定點單位遍布全市各街道社區，全市參保

人員均能方便持卡就醫、網絡結算。

三是建立“一站式”服務平臺。為提高辦事效率，方便參保人員，中心專門設立了綜合服務臺，制定值班長制度，中層干部每天輪流值守，為參保人員答疑解惑、引導服務。同時，根據業務流程設置了城鎮職工醫療、城鎮居民醫療、工傷保險、生育保險、基金結算、大病救助和費用核報7個服務區、14個服務窗口，形成了三項保險政策咨詢、待遇審核和支付、大病救助的“一站式”服務平臺。

四是加強內部管理健全規章制度。中心不斷完善服務體系，建立健全了服務承諾、首問負責、一次性告知、限時辦結、補位工作、離崗告示、否定報備等二十項工作制度。“微笑服務、統一掛牌、統一著裝、使用文明用語”已成為中心工作人員自覺遵守的行為準則。中心認真做好事務公開，向參保人員免費提供三項保險辦事程序和健康知識手冊。開通了醫保網站，將各項保險服務指南、工作流程統一制作公示欄，制作了工作人員公開監督欄，設立了投訴電話、監督箱，接受群眾監督。同時，把提高內控執行力作為中心能力建設的重要內容，科學設置工作崗位和多級控制制度，從源頭上杜絕了基金違規違紀問題的發生。

五是加強定點單位監管。在堅持每對定點醫療機構重點檢查、日常巡查、突擊抽查150次，網絡抽查病歷30萬人次的基礎上，在全省率先建立了定點單位分類管理制度，引入了末位淘汰機制，先后出臺《醫療工傷生育保險處方醫師管理辦法》、《**市基本醫療保險違規行為舉報獎勵辦法（試行）》和《醫療工傷生育保險義務監督員管理辦法》等辦法，進一步促使定點單位加強主動管理，為參保人員開展優質服務，減少保險基金不合理支出。這一做法被勞動和社會保障部向全國推廣。

三、打造保障有力、人民滿意的工作業績

中心以幫助參保群眾解決實際困難為出發點，堅持以人為本，順應城鄉一體化發展趨勢，不斷開拓創新，打造保障有力、人民滿意的工作業績。

一是不斷完善職工基本醫療保險制度。幾年來，為切實保障職工基本醫療待遇，我市在確保基金收支平衡的前提下，采取取消乙類藥品個人自付、降低起付線、提高報銷比例、擴大門診慢性病種類等措施，不斷調整提高職工的醫療待遇水平。幾年來職工醫保參保人員基本醫療費用個人負擔比例維持在16%左右。

二是率先建立城鎮居民醫療保險制度。為解決城鎮居民醫療保障真空的難題，市委市政府于2006年將建立城鎮居民醫療保險制度列為當年為民辦實事項目之一，采取個人繳費與市、區政府資助相結合的辦法，把市區全日制大中小學在校學生、嬰幼兒以及其他城鎮居民全部納入居民基本醫療保險范圍，在我省率先建立起城鎮居民基本醫療保險制度，使我市基本醫療保險制度改革取得歷史性突破，當年參保居民達9.45萬人。該項工作受到了國務院高度關注，溫家寶總理、吳儀副總理親自聽取了我市工作經驗匯報，并將我市列為全國首批城鎮居民醫療保險試點城市之一。目前，參保居民已經達到28.02萬人，參保人員基本醫療費用基金平均報銷比例達59%。

三是建立完善多層次醫療保障制度。我市在城鎮職工和居民基本醫療保險實現全覆蓋的基礎上，著力解決患重大疾病參保人員個人負擔過重的問題，2008年出臺了大病醫療補助制度，即參保人員基本醫療個人負擔超2000元以上部分可享受50-70%的補助。該補助制度與公務員醫療補助作為基本醫療保險的補充，形成我市多層次醫療保障制度。實施大病補貼后我市職工和居民醫保個人負擔比例將分別再下降6%和18%。

四是探索建立城鄉居民一體化醫療保險體系。2008年11月，我市出臺了《關于建立城鄉一體化基本醫療保障體系的實施意見》，按照“制度全覆蓋、籌資多渠道、保障分層次、政策可銜接、管理趨統一”的原則，在不增加農民個人交費和財政補貼標準的基礎上，將新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險制度進行整合。通過整合兩項制度，一是在我市形成了統一的、可選擇、可轉換的城鄉一體化醫療保障制度，避免了以往“重復參保、重復享受、財政重復補貼”問題。二是加大了行政執行力，解決了目前費用結算中定點醫療機構與多個管理部門同時結算和參保個人與各個經辦機構分頭結算的矛盾，提高了工作效率。三是通過共享定點醫療資源，農村居民就醫更加方便。四是通過均衡醫療保險待遇，農村居民參加居民醫保后可享受待遇水平較高的居民醫療待遇。今年，我市農村居民參加居民醫療保險人數達到10.47萬人，參保率達99.6%。

五是構建和諧的“醫患保”三者關系。為保障醫療保障制度的平穩運行，我市不斷完善基本醫療保險管理制度。一是積極推行醫療保險管理的規范化、制度化建設。組建全市醫療保險專家委員會，明確門診慢性病的鑒定和確認標準，規范醫療費用支付范圍。率先以“準入法”制定醫療保險診療服務項目目錄，改變了以往診療服務項目目錄采用“排除法”導致的基金支付范圍界限不明確等難題。二是不斷探索科學合理的醫療費用結算模式。根據基金收支情況，我市及時調整住院結算辦法，保證基金平穩運行，遏制過度醫療行為，積極推行住院醫療費用單病種結算，并將33種規定病種門診購藥范圍放寬到定點藥店結算，達到了降低參保人員負擔，節約統籌基金支出的目的。將住院結算辦法由最初的“定額結算、大額補貼”方式完善為“總額控制、定額結算、大額補貼、單病管理”的綜合模式，不僅有效地保證了醫保基金安全，使其最大限度地用于醫療消費之中。幾年來，在基本醫療藥品目錄不斷放寬、新增診療項目不斷擴大以及人口老年化等不利因素下，我市連續多年實現了職工醫保住院率控制在8%左右，居民醫保住院率控制在4%左右。基本醫療費用個人負擔比例維持在較低水平，并有效遏制了醫療費用過快增長，使參保患者充分享受到保障又降低了個人負擔。定點醫療機構也受益于醫保事業的發展，取得長足進步。

下一步，我們將進一步增強服務意識，優化、簡化辦事程序，堅持把以人為本、服務人民作為創建工作的出發點和歸宿，努力為廣大參保人員提供優質、高效、便捷的服務。同時，將著眼醫療、工傷、生育三項保險事業可持續性發展，深入推動三項保險事業改革，進一步完善三項保險政策，深入推動城鄉一體化基本醫療保障體系建設，為建立和諧**做出積極的貢獻。

第五篇：[勞動局]2010年醫療工傷生育保險工作計劃

[勞動局]2010年醫療工傷生育保險工作計劃

一、全力以赴推動醫改有關工作

通過強化措施，突出重點，加快擴大醫療保險覆蓋面，2010年城鎮醫療保險參保總人數達到16、5萬人以上，將參保率鞏固在90%以上；調整完善政策，健全二次醫保補助制度，依托社區等基層衛生服務機構，開展門診醫療統籌試點，努力提高參保人員受益面和滿意度，使城鎮職工醫保、城鎮居民醫保報銷比例分別達到78%、52%以上；進一步健全制度，探索異地就醫和醫保關系轉移接續辦法，合理控制基金結余，規范醫療保險管理服務；探索建立新的醫療服務成本控制機制，全程參與醫保藥品、醫用材料的招標配送，發揮醫療保障對醫療費用的監控作用；積極探索整合城鄉醫保制度、統一機構的有效辦法，解決二元分割、標準多樣、待遇不一，政策之間不銜接、不協調、不接軌等問題，力爭醫療保障城鄉統籌工作取得實質性突破；重視協調溝通，積極參與和推動其他醫改相關工作。

二、全面解決好困難企業職工參加醫保問題

根據四部委《關于妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》精神和省政府批準的工作方案，聯合財政、國資、監察等部門開展專門督查，落實地方政府責任，落實地方配套資金，精心組織參保工作，確保將中央在州和中央下放我州政策性關閉破產國有企業退休人員、全州地方依法關閉破產的國有和已參加基本養老保險的集體企業退休人員全部納入屬地職工醫保，同時做好中央補助資金結算和迎檢工作。在此基礎上，通過降低參保費率，從同級財政借資、社會保險補貼等多渠道籌措資金，并適當安排獎勵資金，督促和幫助各地在年內基本解決困難企業職工醫保問題。

三、全力推進工傷保險各項工作

配合《工傷保險條例》修訂，配合做好《XX省實施辦法》修改工作，在此基礎上，協調相關單位和部門做好我州實施《工傷保險條例》辦法的修改工作。全面推動商貿、餐飲、住宿等服務業農民工參加工傷保險，努力擴大服務業農民工覆蓋面，確保完成“平安計劃”二期工作目標，工傷保險基本覆蓋城鎮單位從業人員。繼續推動礦山、建筑等高風險行業參保，積極探索噸煤、噸礦及煙花鞭炮行業參加工傷保險的實施辦法，實現高風險企業從業人員全覆蓋。統籌規劃，明確責任，落實資金，爭取到2010年底基本解決好老工傷人員的待遇問題。積極推行工傷預防和工傷康復試點，探索形成比較完善的工作機制。調整輔助器具配置和停工留薪期標準。

四、進一步加強基礎工作

積極推行城鎮居民生育醫療費用納入居民醫保支付范圍試點；進一步健全經辦機構內部控制制度，對醫療、工傷保險經辦業務的風險點和關鍵環節實行重點監控；努力推進公務員醫療補助制度建設，加大宣傳力度，確保醫療保險制度的全覆蓋；全面推行醫保基金統一向用人單位征繳模式，解決部分地區財政拖欠醫保基金的問題；大力推進“大醫保系統”的安裝和聯網等工作，實現醫保信息系統對接、網絡通暢和數據共享，方便參保人員看病就醫。