第一篇：外傷致鼓膜穿孔318例分析

【關鍵詞】鼓膜；穿孔；鑒定

【中圖分類號】d919．4；r764．8

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)o1—0057—0

3外傷性骨膜穿孑l在法醫臨床學鑒定中經常遇見，如何與疾病性骨膜穿孑l及如何確定損傷程度，是法醫

學需要解決的重要問題之一。為此，本文作者對相關的案例進行收集、分析，并探討相關問題。

材料及方法

對我所1997-2003年符合系列條件的案件進行

統計分析：

1．診斷外傷性鼓膜穿孔．有耳部明確的外傷史，傷后不久即在醫院檢查，排除非外傷性鼓膜穿孔。

2．鑒定檔案資料齊全。鑒定均依據相關急診病歷

及二級以上醫院專科原始檢查記錄，并有腦干聽覺誘

發電位等客觀聽力測試報告佐證。

符合條件共318例。

結 果一、一般情況

· 58 ·

318例中，男245例，女73例：平均年齡32．8歲

(16～57歲)；均為單耳鼓膜穿孑l，其中左耳287例．右

耳31例

二、專科檢查及致傷物

318例中293例為毆打所致，25例為交通事故．

致傷方式以手掌摑耳或拳擊多見。293例中掌擊耳部

217例(74％)，拳擊耳顳部39例(13_3％)，足踩踢耳顳

部22例(7．5％)其他致傷物(木板、棍棒、磚頭等)拍擊

耳顳部15例(5。2％)

三、鼓膜穿孔部位及形狀特點

穿孑l部位多位于緊張部，而以前下象限發生率最

高。穿孑l形態多呈裂隙狀和三角形．穿孑l邊緣銳利．周邊附有血痂，常伴有耳聾、耳鳴等癥狀。見表1，2。

表1 骨膜穿孔形態與患者的癥狀

表2 鼓膜穿孔部位發生率

討論

一、外傷致鼓膜穿孔的機制

鼓膜常受到損傷，其損傷發生率占耳病的0．4％～

2-3％。第二次世界大戰中，巴黎108醫院收治的外傷

病人中聽力損傷的占5．8％，其中鼓膜穿孑l占36．7％．

每年外傷引起的鼓膜穿孑l發生率估計為1．4—8．6人／

10萬。

鼓膜位于外耳道與鼓室間，其面積50～90 mm2．

厚約0．1 mm，呈橢圓形半透明膜，中央與錘骨柄連接。

其主要功能是把外耳道的聲波變成振動，經聽骨鏈傳

遞入內耳。鼓膜因其菲薄而易受沖擊波激烈震蕩致破

裂，有人在尸體上實驗發現，鼓膜受壓36-36～52．

52kpa的沖擊波即可破裂，其破裂穿孑l多在中央部及前

下部，可能與該處緊張及中央部連聽骨鏈有關，穿孔

多發生在負壓期。穿孑l后可有耳痛、耳鳴、耳聾．部分

可有耳出血，聽力下降一般較輕，在26 db左右【1】。紀

麗穎報道為46 dbh。

法律與醫學雜志2005年第12卷(第1期)

鼓膜外傷穿孑l的機制因致傷原因的不同而異。本

組318例中256例為掌摑擊、拳擊耳部所致。其機制

為，當掌擊或拳擊耳部時，外耳道口被封閉，外耳道氣

壓形成高壓，當壓力超過鼓膜的彈性極限時．即可造

成鼓膜穿孑l。實驗研究發現，當鼓膜受壓2．25 kg／cm

2的壓力時，可使其破裂，在6．75 kg／cm 的壓力下．將使

50％成人的鼓膜發生穿孑l。【1】本組有6例因顱骨外傷

骨折波及鼓膜環溝處直接導致鼓膜緊張部的撕裂

二、外傷性鼓膜穿孔的認定

這法醫學鑒定中尤為重要。鼓膜穿孑l有外傷性與

非外傷性的區分，而非外傷性鼓膜穿孑l又以中耳炎性

穿孑l最常見，兩者鑒別主要依據穿孔形態的觀察。新

鮮的外傷性鼓膜穿孔根據穿孔形態特點來鑒別比較

容易。但在實際檢驗鑒定工作中，法醫檢驗常常不會

在傷后立即進行，甚至在傷后幾十天或幾個月后才進

行檢查，有的穿孑l已愈合。有的小裂隙穿孑l愈合后沒

有任何可見的改變，還有的案例在鑒定前鼓膜穿孔已

繼發感染，與中耳炎穿孑l無多大區別。顯然．醫院原始

病歷記錄和傷后治療記錄對認定是否為外傷性鼓膜

穿孑l是必不可少的資料，有時甚至是惟一的依據。

作者考慮，認定外傷性鼓膜穿孑l必須具備下列條

件：

1．耳部或頭部外傷史，耳部外傷可伴有外耳損

傷，尤其挫傷；僅有頭部外傷者須伴有顱骨骨折．且骨

折線波及鼓膜環溝。

2．形態符合外傷性穿孑l的特點．穿孑l位于緊張

部，呈裂隙狀，三角形，類圓形或不規則形，邊緣銳利，附有血痂。對于受傷當時由于經治醫生檢查記錄不

清，鑒定時檢見穿孑l的形態符合中耳炎性穿孑l的案

例，在確定是否為外傷性穿孑

l時有兩點經驗可供參

考：(1)注意對側耳是否有中耳炎改變，因為外傷性穿

孑l多為單側，而中耳炎性穿孑l多為雙側，可據此鑒定

穿孑l的性質；(2)拍乳突x線片，觀察有無乳突炎改

變。因為乳突炎等急性化膿性中耳炎或慢性中耳炎急

性發作時，炎癥擴散到乳突氣房，使粘膜或骨質化膿

壞死【3】。拍片時間應

在傷后1個月內才有鑒定意義，如

拍片距受傷時間過長，則不能排除外傷性穿孑l感染的可能；(3)中耳炎引起的鼓膜穿孑l邊緣增厚形狀呈類

圓形或圓形，有的有分泌液。

3．鼓膜錄像檢查、該檢查客觀，真實可信，并可隨

時為法醫認定提供可靠的依據。

4．凡有頭面部外傷的病例，都應考慮到有否鼓膜

受損的情況，應及時進行檢查，自發生外傷后至認定

法律與醫學雜志2005年第12卷(第1期)

時最好不超過3天，這有益于保持外傷性鼓膜穿孔的特征性形態改變。曾有文獻報道穿孔呈圓形或腎形，此系非外傷所致．應注意。

三、外傷性鼓膜穿孔聽力損失程度的判定

聽力損失程度與穿孔的程度成正比，與穿孔部位

也有關系。國內曾有醫院對若干例外傷性鼓膜穿孔患

者的聽力圖進行分析，發現其中一部分患者聽力呈傳

導性聾，聽力損失在中低頻率(0．125 2 khz)，存在氣

骨導間距，平均聽力損失28．8 dbhl。這部分患者鼓膜

穿孔的面積均小于全鼓膜面積1／3(又稱鼓膜小穿

孔)：另一部分患者聽力則呈感音神經性聾或混合性

聾，其聽力損失除中低頻外．高頻亦有損失(0．12

58khz均有損失)，平均聽力損失為43．1 dbhl，平均骨

導損失為33．3 dbhl，鼓膜穿孔的面積均大于全鼓膜

面積1／3以上(又稱鼓膜大穿孔)。分析其原因，前者

主要傷及鼓膜，而后者不僅傷及鼓膜，還可能傷及聽

骨鏈，引起聽骨脫位及骨折，嚴重者還可能引起迷路

挫傷或震蕩．損害內耳。文獻報道，輕度外傷性鼓膜穿

孔由于快速的中耳壓力變化可使內耳出現純音性聾

外，還伴有可逆的高頻區4．8 khz感音性聾，而重度

外傷性鼓膜穿孔則文獻報道不多。

四、損傷程度評定的認定

《人體輕傷鑒定標準(試行)》中規定外傷性鼓膜

穿孔屬輕傷，由于外傷性鼓膜穿孔一般穿孔邊緣為新

鮮創面，通過復合鱗狀上皮增生移行長人，使穿孔縮

小、閉合，有自行修復能力，而且該修復能力與穿孔大

小、形狀、穿孔部位、傷者年齡、乳突氣化程度和治療

方式有關。顯然大穿孔較小穿孔需要較長的愈合時

間。依據lmho~r的計算，自行愈合所需時間范圍為

1~6周。有人還發現，如果傷后10—15天仍無愈合征

·

象，進一步的愈合將不會發生。隨著穿孔時間的延長，自愈的可能性將降低。筆者認為，鼓膜外傷性穿孔修

復愈合后．耳鏡檢查基本正常且無明顯客觀指標提示

聽力障礙，對于單純性鼓膜穿孔，無繼發感染，兩個月

內自行愈合，愈合后聽力在40 dbhl以下者評為輕微

傷。另外單純性鼓膜外傷性穿孔伴有聽骨鏈中斷引起的傳導性聾，在鑒定實踐中．電測聽不能作為評定依

據，必須采用客觀測聽方法．以驗證純音測聽結果是

否準確，并進行abr及腦干聽覺誘發電位的測試。聽

力在41 dbhl以上者評定為輕傷。鼓膜外傷性穿孔后

繼發感染聽力客觀檢查在9l dbhl以上者可評定為

重傷。外傷性鼓膜穿孔經手術修補，聽力恢復正常，可

考慮評定為輕傷。

筆者建議，由于鼓膜自身愈合能力較強，多由鼓

膜損傷后上皮細胞的核絲分裂加速引起．有人[4】曾通

過鼓膜切片發現傷后第一天的穿孔緣有白細胞和纖

維蛋白出現，72小時穿孔緣有白細胞堆積，而愈合則

發生于傷后5至7天。因此對鼓膜穿孔的鑒定．最好

在傷后不少于1個月后復查，再下結論，個別嚴重者

可推遲6個月后，以求穩妥準確。這是由于鼓膜小穿

孔多在3周左右自愈．而穿孔面積在25％以下多可在3個月內愈合，繼發感染者多在6個月后基本定型。

參考文獻

[1] 蕭軾之．耳氣壓性損傷[hi．見：蕭軾之，胡振葉．創傷性耳鼻喉科學

[m]．北京：人民軍醫出版社，1983．57-69

[2] 史曉瑞．董民生．輕度外傷性鼓膜穿孔4-8khz頻率區聽力下降 ．

國外醫學耳鼻咽喉科分冊，1996，20(3)：162

【3] 董民生．耳外傷[a】．見：武漢醫學院主編．耳鼻喉科學【m]．北京：人民

衛生出版社．1984．212

[4] 周章保．al~#f傷性鼓膜穿孔的早期修補[j】_國外醫學耳鼻咽喉科

學分，1983，7(1)：6o

(收稿：2004—05—16)

第二篇：外傷性鼓膜穿孔診斷體會

【關鍵詞】外傷性鼓膜穿孔；鼓膜照相

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)03—0217一叭

頭面部外傷常可累及鼓膜。由此引起的鼓膜外傷

性穿孔及聽覺損傷臨床多見。外傷性鼓膜穿孔為耳鼻

喉科常見醫療鑒定的疾病。鼓膜穿孔是否與外傷有

關，穿孔

大小是否與聽力損失程度相關。對法醫學和

耳科臨床診斷具有重要意義。現將166例外傷性鼓膜

穿孔的鑒定情況報告如下。

臨床資料

本文案例為我鑒定機構20o3年1月1日～20o

5年8月15日接診的166例外傷性鼓膜穿孔的鑒定案

例。

一、檢查、鑒定方法

1．詳細詢問病史。均確認有近期耳外傷史。

2．清潔外耳道后進行耳內窺鏡下對鼓膜照相供診

斷及鑒定時用。

3．用耳內窺鏡接上圖像顯示儀長口后．在監視器

觀察下自外耳道向內插入，直至觀察清晰鼓膜全貌及

穿孔為止。

4．健側耳鼓膜作照相對照。

二、臨床檢查及結果

1．本組166例中男133例。女33例。年齡l4～70

歲；左耳穿孔124例。右耳24例。左右耳穿孔8例．無

穿孔l0例；受傷到就診時間3小時～7天。受傷方式為

拳、掌擊傷。

2．穿孔特點及伴隨癥狀：穿孔部位均位于緊張部．

以前下象限穿孔發生率高122例。后下象限34例：穿

孔形態呈裂隙狀、三角形或不規則形。穿孔邊緣銳利、充血、向外卷曲，周邊附有血痂，常伴有耳鳴、耳聾癥

狀。

討論

1．外傷性鼓膜穿孔的機制

鼓膜為較薄的膜性結構，具有一定的彈性和張力。當

耳道內壓力達到16~10sdyn／cm：時正常鼓膜可發生破

裂，較薄的鼓膜在壓力達0．52~10sdyn／cm 時即可發生

破裂。本組全部為拳、掌擊傷耳部所致。其機制為：當

拳擊或掌擊耳部時外耳道口被封閉．外耳道內氣體形

成高壓。當壓力超過鼓膜的彈性限度時造成鼓膜穿

孔。

2．外傷性鼓膜穿孔的診斷

鼓膜穿孔有外傷性與非外傷之分．而非外傷性鼓

膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常見。因此。外傷性穿孔

與炎性穿孔區分在醫療鑒定中有重要意義。兩者鑒別

主要依據穿孔形態的觀察。外傷性鼓膜穿孔：(1)鼓膜

充血、水腫、粘膜下出血，創緣滲血或有血痂附著。部

位多在緊張部，呈裂隙樣、三角形或不規則形。(2)穿

孔邊緣銳利、卷曲，鼓室粘膜正常。炎性穿孔常為鼓膜

緊張部的圓形或類圓形穿孔．穿孔邊緣圓鈍．鼓室粘

膜潮濕、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改變可通過

鼓膜照相系統清晰顯示。

3．耳內窺鏡鼓膜照相的優點

操作簡單；圖像清晰，可看清鼓膜細微病理變化；

便于復核和檢索；不易漏診穿孔；根據鼓膜穿孔情況

進行及時正確治療。

(收稿：2006—05—13：修回：2006—08—04)

第三篇：外傷性鼓膜穿孔面積測定方法及41例分析

【摘要】目的 探索外傷性鼓膜穿孔面積大小的測量方法并分析41例病例。方法 用圖像分析軟件photoshop分析耳內

窺鏡獲得的外傷穿孔鼓膜照片，計算穿孔與鼓膜面積比例并分析外傷性鼓膜穿孔的法醫臨床學特性。結果 外傷性鼓膜穿孔

通常為小穿孔．邊緣血污部分外翻，形狀不規則，左側居多。結論耳內窺鏡可以清晰記錄外傷性鼓膜穿孔，圖像處理軟件可

以定量分析鼓膜穿孔大小。

【關鍵詞】創傷和損傷；鼓膜穿孔；法醫學；耳內窺鏡

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼1 a

【文章編號】1007—9297(2006)03—021 1-04

a m ethod for measuring area of traum atic perforation of tympanic mem brane：analysis of 41 cases wei w ei．department

of otorhinolaryngology,hna dong hospita1．shangh 200040,china

【abstract]obj~t to explore the method for measuring area of traumatic perforation of tympanic memberane through analysis of

cases，method pohotes aequrired by otologie endoscope were analysed by using the software photoshop，the area proportion of

perforation to the tympanic memberane was calculated，other forensie clinical characteristics for ear trauma was studied． result

traumatic perforation of tympanic memberane is usually small，blood stained，irregular edged and located in the left side．conclu。

sion otologie endoscopy and image software could exactly record and analyze quantitative traumatic perforation of tympanic mem·

berane，【key words]wounds and i~uries，perforation of tympanic memberane，forensic medicine，oto-endoscope

鼓膜外傷性穿孔一直是法醫鑒定中的一個重要

問題。隨著內窺鏡技術的進步和普及．觀察紀錄方法

已經大大改進．但是對于穿孔的分析目前仍處于定性

描述階段。本文嘗試通過內窺鏡觀察、記錄，圖像軟件

分析的方法進行初步的定性研究。

資料與方法

一、資料

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院2003年4～7月間

因鼓膜外傷穿孔行耳窺鏡檢查的所有病人，共4l例，42耳(1例雙耳穿孔)，44個穿孔(兩例單側鼓膜雙穿

孔)；年齡范圍16～63歲，年齡中位數36．88歲；男性

19例(46．34％)．女性22例(53．66％)。

二、檢查方法與圖像處理

發現鼓膜外傷進行常規問診、體檢之后適當清理

影響觀察的外耳道耵聹與血污．病人當日或者次日行

鼓膜內窺鏡檢查．根據病史選擇2．7 mm或4 mm直徑

0度或者3o度storz內窺鏡檢查雙外耳道及鼓膜，分

別拍攝鼓膜全景與穿孔近景照片。桐廬尖端內窺鏡圖

像工作站處理，圖像處理軟件為photoshop cs。

三、測量方法

1．選擇成像清晰鼓膜全貌照片，在ps軟件中打

開，調整圖像曲線色階使得圖像對比度滿意。

2．用磁性套索工具結合手動取點勾勒整個鼓膜邊

緣，在直方圖調版中讀出對應鼓膜面積像素數t。同法用

磁性套索勾勒穿孔邊緣，讀出相應穿孔面積像素數p。

3．兩者比例為穿孔面積占鼓膜面積大小比例pfi'x

100％。

四、統計分析

采用spssl 1．5統計分析軟件對有關結果、數據進

行分析

f作者簡介1魏崴(1973一)，男，漢族，四川人，耳鼻咽喉科學碩士，主治醫生，研究方向耳科。

tel：+86—2 1-62483 1 80—

第四篇：顱腦外傷 典型病例分析

患者，張義濤，男，39歲，以外傷5小時昏迷2小時主訴入院，患者家屬訴患者于5小時前被摩托車撞到在地，當場昏迷約10分鐘，隨后清醒，感頭昏，頭痛劇烈，尚能自行回家，嘔吐2次。不能回憶當時經過，2小時前再次昏迷，呼之不應，急送入院。

查體:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 淺昏迷，格拉斯格評分 10分，雙瞳孔不等大，左側5mm 光反射弱 右側 3mm，右側枕部可見一3x2cm軟組織挫傷區，血跡已干，局部腫脹明顯，壓痛明顯，右側肌力3級，左側5級。

X線提示：右枕骨骨折 未行其他檢查 1.患者目前可能的診斷有哪些？ 2.如何進一步支持你的上述診斷？ 3.注意預防哪些并發癥？如何讓預防？ 4.寫出治療方案

o

第五篇：遠洋船舶16例眼外傷分析

遠洋船員16例眼外傷分析

胡學文錢軼梅

（青島遠洋運輸有限公司，山東 266071；陜西省交通醫院急診科，陜西 710068）

摘要 分析遠洋船舶上發生的16例眼外傷的治療及病因。提示：遠洋船舶上的眼外傷治療上應因地制宜。遠洋船舶上的眼外傷是可以有效預防的。

關鍵詞 眼外傷 最佳治療方案 就醫前自救 安全防護

眼外傷在遠洋船舶上屬常見病。由于遠洋船舶的醫療條件和醫療水平的限制，病員往

往得不到及時有效的治療。現將自2004年1月至2008年6月間，在三艘船舶收治的16例病例進行分析，報告如下。

一、臨床資料

一般資料 本組病例16例，全部來自遠洋船舶上工作的遠洋船員，年齡在20—54歲。全部為男性。具體情況如下。

按病種分類情況

外傷種類角膜異物眼球燒傷眼球穿通傷眼球挫傷電光性眼炎合計病例數6311516

按工種分類情況

角膜異物

甲板部人員5輪機部人員1

合計6

眼球燒傷

033眼球穿通傷

011眼球挫傷

101電光性眼炎

145合計7916

診斷治療情況 本組病例病史清楚，癥狀、體征典型，診斷明確。根據船上的治療條件，對其中的15例給予及時、適當的治療后，全部治愈。其中的1例眼球堿燒傷患者，抵港后請當地醫院會診，經回船繼續治療后愈合。

二、討論

本組16例眼外傷，大多并不嚴重，根據患者的癥狀和體征結合病史，很容易做出診斷。治療上，應根據船舶的狀態、位置，船舶所處位置的海況、天氣，船上配備的醫療設備、藥品，以及船上醫生的業務水平給予最佳的治療。

所謂最佳治療，是指根據船上的醫療條件所能給出的最佳治療方案。因為船舶在航行時船上的醫療條件是不斷變化的，因而，治療方案也應該隨時變化。如，角膜異物，原則上應盡早將異物剔除，但在船舶劇烈搖晃時，不便于異物剔除的操作，強行進行剔除則有加重損傷的可能，此時應首選保守治療，待天氣狀況允許時，再做進一步的處理。因此，在治療船舶上發生的眼外傷時，治療思路不能默守陳規，應靈活機動，因地制宜，給出適合當時條件的最佳治療方案。

院前救治在現代急診醫學中處于重要地位和作用。對遠洋船舶上發生的眼外傷，正確、及時的就醫前自救和自我護理也是必要的。不恰當的、錯誤的就醫前的處理，不僅會延誤救治時間，甚至會加重損傷。本組3例眼球燒傷患者，其中1例酸液燒傷患者，酸液入眼后，沒有大量清水沖洗，且在工作完工后才就醫，燒傷比較嚴重，有較大片的球結膜脫落。而其中的另一例酸液燒傷患者，酸液濃度和進眼量與上一例相似，酸液入眼后立即用大量清水沖洗，并且立即就醫，其燒傷程度很輕。因此，有必要對遠洋船員進行相應的醫療急

救常識教育。

眼外傷在遠洋船員中是較常見的外傷。這與船舶上的工種、工作環境等有一定的關系。本組16例中，角膜異物和電光性眼炎11例，占68.75%，這與船上敲銹和電焊等工作較多有關。而在以上兩種眼外傷中，不同的工作部門又有區別，角膜異物6例中，甲板部人員5例，占83.33%，電光性眼炎5例，輪機部人員4例，占80%，這種發生率的差異與甲板部敲銹、輪機部電焊的分工是分不開的。

本組16例眼外傷中，都沒有按規定配戴或配戴合適的勞保用品。一方面，船公司為船上配備的勞保用品不合適，如，如果船員配戴全封閉的防塵眼鏡，就能最大限度地減少角膜異物的發生。本組6例角膜異物，甲板部5例均配戴了公司配發的普通防護眼鏡，輪機部1例在機艙除銹時未配戴防護眼鏡。

加強安全防護教育，也能減少眼外傷的發生。本組眼球燒傷3例是新上船或新任職務的船員在工作中缺少安全防護意識造成的。電光性眼炎5例是老船員在工作中疏忽大意造成的。因此，有針對性地對船員加強安全防護教育是減少眼外傷的另一途徑。