第一篇：事故致因理論事故分析

事故致因理論案例分析

一、“428”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故 1 事故概況

2008年4月28日，百年膠濟(jì)鐵路發(fā)生一場悲劇：當(dāng)日凌晨4時41分，北京至青島的T195次下行到膠濟(jì)線周村至王村區(qū)間時，客車尾部第9節(jié)至第17節(jié)車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次旅客列車相撞，致使機(jī)車和五節(jié)車廂脫軌，造成重大人員傷亡。這場災(zāi)難已奪去72人的生命。另外還有416人受傷。事故發(fā)生經(jīng)過

4月28日事故發(fā)生之日，恰恰為膠濟(jì)鐵路線因施工調(diào)整列車運行圖的第一天。4月23日，濟(jì)南局印發(fā)154號文件《關(guān)于實行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運行圖的通知》，定于4天后的4月28日0時開始執(zhí)行。這份文件要求事故發(fā)生地段限速80公里/小時。不過，濟(jì)南局如此重要的文件，只是在局網(wǎng)上發(fā)布，對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。按慣例，北京局應(yīng)作為受文單位，此類公文應(yīng)由受文單位逐級傳達(dá)至運輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機(jī)務(wù)段、車輛段。然而，在154號文下發(fā)三天之后，即4月26日，濟(jì)南局卻又發(fā)布4158號調(diào)度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發(fā)生地）的限速命令。北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調(diào)度命令。于是，刪除了已經(jīng)寫入運行監(jiān)控器的限速指令80公里/小時。4月28日午夜1時多，路過王村的2245次列車發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場臨時限速標(biāo)志（80）和運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)（不限）不符，隨即向濟(jì)南鐵路局反映。濟(jì)南鐵路局在4時2分補(bǔ)發(fā)出4444號調(diào)度命令：在k293＋780至k290＋784之間，限速80公里/小時。按照常規(guī)，此調(diào)度命令通知到鐵路站點，然后由值班人員用無線對講機(jī)通知司機(jī)。兩者的通話會被錄音，并記入列車“黑匣子”。但致命的是，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發(fā)。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。T195次列車司機(jī)最終沒有收到這條救命令。

依靠T195司機(jī)的肉眼觀察發(fā)現(xiàn)80公里/小時限速牌，然后對列車限速。但正值司機(jī)顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故發(fā)生的最后時機(jī)。

山東淄博王村鎮(zhèn)和尚村與事故現(xiàn)場隔著一片麥子地。膠濟(jì)鐵路在村子的東北面有一個接近90度的轉(zhuǎn)彎，從轉(zhuǎn)彎處往西，中鐵二十局正在施工建設(shè)的膠濟(jì)客運專線大尚特大雙線立交橋正在進(jìn)行橋墩建設(shè)。事故就發(fā)生在拐彎處。

4月28日凌晨4時41分，由北京開往青島四方的T195次客車通過膠濟(jì)鐵路王村站后，在K289＋610處客車車尾前9-17位突然發(fā)生脫線、顛覆，而此時一列由煙臺開往徐州的5034次客車在匯車時與T195次列車相撞，5034次客車機(jī)后1-5位及機(jī)車脫線、顛覆。3 事故原因分析

通過現(xiàn)場查勘及詢問，總體情況如下：（1）路基情況：膠濟(jì)鐵路存在路基不穩(wěn)定情況；

（2）線路運行狀況：在運行過程中存在不符合標(biāo)準(zhǔn)情況，超速行為很明顯；

（3）機(jī)車技術(shù)狀況：列車在發(fā)車前狀況良好，并無非正常狀態(tài)下運行情況；

（4）鐵路運輸調(diào)度指令下達(dá)情況：通過現(xiàn)場詢問及調(diào)查，事故發(fā)生過程中存在違章指揮、下達(dá)錯誤指令或漏下指令的情況；

（5）鐵路信號顯示情況：限速牌顯示狀態(tài)良好，并不存在錯誤顯示、信號失效的情況；

（6）機(jī)車司機(jī)駕駛工作情況：T195次列車司機(jī)在駕駛過程中，由于沒有認(rèn)真瞭望，沒能發(fā)現(xiàn)到限速牌，導(dǎo)致了事故的發(fā)生；5034次列車司機(jī)在發(fā)現(xiàn)T195次列車脫軌后曾經(jīng)緊急剎車；

（7）鐵路安全規(guī)章制度建設(shè)情況：濟(jì)南鐵路局在五天的時間里連發(fā)三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，充分說明了濟(jì)南鐵路局工作人員不負(fù)責(zé)任；

（8）列車損毀情況：T195次列車9節(jié)車廂脫軌，5034次列車5接車廂脫軌。

3.1事故致因理論分析（事故因果連鎖論）

事故因果連鎖論認(rèn)為，以事故為中心，事故的結(jié)果為傷害（傷亡事故的場合），事故的原因包括三個層次：直接原因、間接原因、基本原因。本事故中，直接原因是T195次列車嚴(yán)重超速，間接原因是調(diào)度命令的混亂，基本原因則是工程質(zhì)量不過關(guān)。傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因時間相繼發(fā)生的結(jié)果。在“428”特大交通事故中，這些互為因果的原因有：（1）每小時超速51公里

北京至青島的T195次列車嚴(yán)重超速，在本應(yīng)限速80公里每小時的路段，實際時速居然達(dá)到了131公里每小時。通過調(diào)閱T195次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實際運行速度每小時超速51公里。（2）調(diào)度命令傳遞混亂

從23號到28號，濟(jì)南鐵路局在大約五天的時間里連發(fā)三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，這樣混亂和頻繁的更改真是讓人頭昏腦漲，以致命令最終未能傳達(dá)到T195次機(jī)車乘務(wù)員。（3）漏發(fā)調(diào)度命令

濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機(jī)反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，4月28日4時02分濟(jì)南局補(bǔ)發(fā)了該段限速每小時80公里的調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。（4）T195次列車司機(jī)沒有認(rèn)真瞭望

T195次列車司機(jī)在時速131公里的列車上沒有看到插在路邊的直徑為約30厘米的黃底黑字“臨時限速牌”，從而失去了防止事故的最后時機(jī)。

（5）事發(fā)線路是一條呈“S”形的臨時線路 為了實現(xiàn)客貨分運，并進(jìn)一步提高客車運行速度，2006年投入使用的新膠濟(jì)線王村段需修一座鐵路橋，以便將貨運線分出。施工期間，為了保證火車正常運行，旁邊修了一段臨時線路。“4·28”事故發(fā)生地，恰為臨時線路與原線路東側(cè)交會處。這段僅有1.5公里左右的臨時線路，卻有兩個圓弧，呈現(xiàn)出一個巨大的“S”形。（6）臨時線路的工程質(zhì)量不過關(guān)

由于在主線建好之后，臨時線注定將會廢棄，地方鐵路部門為了避免浪費，往往很注意節(jié)省成本，從而影響到施工質(zhì)量。修臨時線的費用，很大一部分并非來自上級撥款，而是由地方鐵路局自籌（主要來自于鐵路維修費用），這樣進(jìn)一步影響臨時線路的工程質(zhì)量。

二、“927”上海地鐵追尾事故 1 事故概況

2011年９月２７日１４時３７分，上海地鐵１０號線兩列列車在豫園站至老西門站下行區(qū)間百米標(biāo)１７６處發(fā)生追尾事故，２９５人到醫(yī)院就診檢查，目前還有７０人住院和留院觀察，無人員死亡。事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)事故調(diào)查組查明，在未進(jìn)行風(fēng)險識別、未采取有針對性防范措施的情況下，申通集團(tuán)維保中心供電公司簽發(fā)了不停電作業(yè)的工作票，并經(jīng)上海地鐵第一運營有限公司同意，９月２７日１３時５８分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進(jìn)行地鐵１０號線新天地車站 電纜孔洞封堵作業(yè)時，造成供電缺失，導(dǎo)致１０號線新天地集中站信號失電，造成中央調(diào)度列車自動監(jiān)控紅光帶、區(qū)間線路區(qū)域內(nèi)車站列車自動監(jiān)控面板黑屏。地鐵運營由自動系統(tǒng)向人工控制系統(tǒng)轉(zhuǎn)換。

此時，１０１６號列車在豫園站下行出站后顯示無速度碼，司機(jī)即向１０號線調(diào)度控制中心報告，行車調(diào)度員命令１０１６號列車以手動限速（ＲＭＦ）方式向老西門站運行。１４時，１０１６號列車在豫園站至老西門站區(qū)間遇紅燈停車，行車調(diào)度員命令停車待命。１４時０１分，行車調(diào)度員開始進(jìn)行列車定位。１４時０８分，行車調(diào)度員未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度規(guī)定，違規(guī)發(fā)布調(diào)度命令。

１４時３５分，１００５號列車從豫園站發(fā)車。１４時３７分，１００５號列車以５４公里／小時的速度行進(jìn)到豫園站至老西門站區(qū)間彎道時，發(fā)現(xiàn)前方有列車（１０１６號）停留，隨即采取制動措施，但由于慣性仍以３５公里／小時的速度與１０１６號列車發(fā)生追尾碰撞。事故致因理論分析（北川徹三事故因果鏈鎖）

事故的直接原因是：地鐵行車調(diào)度員在未準(zhǔn)確定位故障區(qū)間內(nèi)全部列車位置的情況下，違規(guī)發(fā)布電話閉塞命令；接車站值班員在未嚴(yán)格確認(rèn)區(qū)間線路是否空閑的情況下，違規(guī)同意發(fā)車站的電話閉塞要求，導(dǎo)致地鐵１０號線１００５號列車與１０１６號列車發(fā)生追尾碰撞。

根據(jù)北川徹三的事故因果連鎖論，應(yīng)從四個方面探討事故發(fā)生的間接原因：（1）技術(shù)原因：孔洞封堵作業(yè)造成供電缺失，導(dǎo)致集中站信號失電，中央調(diào)度列車自動監(jiān)控紅光帶、區(qū)間線路區(qū)域內(nèi)車站列車自動監(jiān)控面板黑屏。

（2）（3）（4）教育原因：無。身體原因：無。精神原因：無。

上述分析基本符合“前兩種原因經(jīng)常出現(xiàn)，后兩種原因相對較少出現(xiàn)”。

事故的基本原因則是：（1）管理原因：行車調(diào)度員未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度規(guī)定，違規(guī)發(fā)布調(diào)度命令。

（2）學(xué)校教育原因：小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)等教育機(jī)構(gòu)的安全教育不充分。

（3）社會或歷史原因：安全法規(guī)或安全管理。監(jiān)督機(jī)構(gòu)不完備。

上述即是根據(jù)北川徹三事故因果連鎖對上海地鐵“927”事故的分析。

09交運茅班

張要(20092880)7

第二篇：事故致因理論

事故致因理論

1、事故因果論 1）事故因果類型

發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，各項錯綜復(fù)雜，因與果的關(guān)系類型分為:（1）集中性：幾個原因各自獨立共同導(dǎo)致某一事故發(fā)生；

（2）連鎖型：某一原因要素促成下一要素發(fā)生，下一要素發(fā)生再造成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生的事；

（3）復(fù)合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復(fù)合組成傷亡事故后果。2）海因里希多米諾骨牌原理

傷亡事故的因果順序，這順序五因素為：（1）社會環(huán)境和管理；（2）人為過失；（3）不安全行動和不安全狀態(tài)；（4）意外事件；（5）傷亡（后果）。

多米諾應(yīng)用骨牌原理，提出傷亡事故的發(fā)生是由五因素相互作用的結(jié)果。即：社會環(huán)境和管理缺陷促成人為過失，人為過失又造成不安全行動或機(jī)械物質(zhì)危害，不安全行動或機(jī)械物質(zhì)危害促成了意外事件和由此發(fā)生的人身傷亡事故。

在意外事件和傷害發(fā)生之前，一切工作應(yīng)以減少或消除環(huán)境內(nèi)機(jī)械、物質(zhì)的危害和人的不安全行為為原則。

安全管理的工作中心是人的不安全行為，消除機(jī)械或物質(zhì)的危害，這就必須加強(qiáng)探測技術(shù)和控制技術(shù)的研究。

2、管理失誤論

管理失誤論強(qiáng)調(diào)管理失誤是構(gòu)成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，但是，造成這一原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖然是間接原因，卻是發(fā)生事故的本質(zhì)原因。

“隱患”來自物的不安全狀態(tài)即危險源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當(dāng)，及時控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會形成隱患。

客觀上一旦出現(xiàn)隱患，主觀上人又有不安全行為，就會顯現(xiàn)為傷亡事故。

3、擾動起源論（P理論）

一個事件的發(fā)生勢必由有關(guān)的人或物所造成的。將有關(guān)的人或物統(tǒng)稱之為“行為者”，其舉止活動則稱“行為”。

任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時就有某種擾動(活動)；稱之為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預(yù)期的或不測結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。這種進(jìn)程包括著外界條件及其變化的影響。相繼事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進(jìn)行的。如果行為者行為得當(dāng)或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，即可達(dá)到安全生產(chǎn)；如果行為者的行為不當(dāng)或發(fā)生故障，則對上述平衡產(chǎn)生擾動(Perturbation)，就會破壞和結(jié)束自動動態(tài)平衡而開始事故的進(jìn)程，導(dǎo)致終了事件——傷害或損壞。這種傷害或損壞又會依次引起其他變化或能量釋放。于是，可以把事故看成從相繼的事故事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終。這可稱之為事故的“P理論”。

在發(fā)生事件的當(dāng)時，如果改善條件，也可使事件鏈中斷，制止事故進(jìn)程發(fā)展下去而轉(zhuǎn)化為安全。

4、能量轉(zhuǎn)移論

在一定條件下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于能量的大小，接觸能量的時間和頻率、力的集中程度。

能量轉(zhuǎn)移論認(rèn)為預(yù)防能量轉(zhuǎn)移的安全措施可用屏障防護(hù)系統(tǒng)的理論加以闡明，并指出屏障設(shè)置得越早，效果越好。

防護(hù)能量逆流于人體的“屏障”系統(tǒng)可分為十二個類型：

1）限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限量和使用低壓測量儀表等等。

2）用較安全的能源代替危險性大的能源：如用水力采煤代替爆破；應(yīng)用CO2滅火劑代替CCl4等等。

3）應(yīng)用防止能量蓄積的系統(tǒng)：如控制爆炸性氣體CH4的濃度，應(yīng)用低高度的位能，應(yīng)用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。

4）控制能量釋放：如在貯存能源和實驗時，采用保護(hù)性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同位素的專用容器）以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等等。

5）延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及應(yīng)用某些器件吸收振動等。

6）開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。

7）在能源上設(shè)置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護(hù)屏等等。

8）在人、物與能源之間設(shè)屏障：如防護(hù)罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。

9）在人與物之間設(shè)屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個體防護(hù)用具等。

10）提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)測和遠(yuǎn)距遙控等等，增強(qiáng)對傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強(qiáng)度材料）。

11）改變工藝流程。變不安全流程為安全流程，用無毒少毒物質(zhì)代替劇毒有害物質(zhì)。12）修復(fù)或急救：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。

一定量的能量集中于一點要比它大而鋪開所造成的傷害程度更大。因此，可以通過延長能量釋放時間或使能量在大面積內(nèi)消散的方法來降低其危害的程度。對于需要保護(hù)的人和物應(yīng)遠(yuǎn)離釋放能量的地點，以此來控制由于能量轉(zhuǎn)移而造成的事故。

最理想的是，在能量控制系統(tǒng)中優(yōu)先采用自動化裝置。安全工程技術(shù)人員應(yīng)充分利用能量 轉(zhuǎn)移的理論在系統(tǒng)設(shè)計中克服不足之處，并且對能量加以控制，使其保持在容許限度之內(nèi)。

5、軌跡交叉論

軌跡交叉論認(rèn)為在一個系統(tǒng)中人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的形成過程中一旦發(fā)生時間和空間的運動軌跡交叉就會造成事故。

6、人因素的系統(tǒng)理論 系統(tǒng)理論的人因素模型系統(tǒng)模型可反應(yīng)人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)控,并能指出促成事故的一系列事件。

當(dāng)人們對事件的真實情況不能做出適當(dāng)響應(yīng)時，事故就會發(fā)生，但并不一定造成傷害后果。海爾的模型集中于操作者與運行系統(tǒng)的相互作用。他的模型是二個閉環(huán)反饋系統(tǒng)，把下列四個方面的相互關(guān)系清楚地顯示了出來：（1）察覺情況，接受信息；（2）處理信息；（3）用行動改變形勢；（4）新的察覺、處理，響應(yīng)。

根據(jù)察覺到的信息，經(jīng)過處理，能否采取正確的行動，這取決于指導(dǎo)、培訓(xùn)以及固有的能力。

7、綜合原因論

事故之所以發(fā)生是由于多重原因綜合造成的，既不是單一原因造成的，也不是個人偶然失誤或單純設(shè)備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結(jié)果。事故之所以發(fā)生，有其深刻原因，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。

綜合原因論認(rèn)為，事故是社會因素、管理因素和生產(chǎn)中危險因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。意外(偶然)事件之所以觸發(fā)，是由于生產(chǎn)中環(huán)境條件存在著危險因素即不安全狀態(tài)，后者和人的不安全行為共同構(gòu)成事故的直接原因。這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因是由于管理上的失誤、缺陷、管理責(zé)任所導(dǎo)致，是造成直接原因的間接原因。形成間接原因的因素，包括社會經(jīng)濟(jì)、文化、教育、社會歷史、法律等基礎(chǔ)原因，統(tǒng)稱為社會因素。

事故的產(chǎn)生過程可以表述為由基礎(chǔ)原因的“社會因素”產(chǎn)生“管理因素”，進(jìn)一步產(chǎn)生“生產(chǎn)中的危險因素”，通過人與物的偶然因素觸發(fā)而發(fā)生傷亡和損失。

調(diào)查分析事故的過程則與上述經(jīng)歷方向相反。如逆向追蹤：通過事故現(xiàn)象，查詢事故經(jīng)過，進(jìn)而了解物的環(huán)境原因和人的原因等直接造成事故的原因;依此追查管理責(zé)任(間接原因)和社會因素(基礎(chǔ)原因)。

第三篇：事故致因理論

交通安全工程

基于事故致因理論對事故的分

析及預(yù)防措施

學(xué)院：交通運輸

班級：

學(xué)號：

姓名： 基于事故致因理論對事故的分析及預(yù)防措施

引言：本文通過對具體事件的致因理論的分析，應(yīng)用兩種致因理論對事故做了一定的分析，最后從不同的方面提出了預(yù)防事故發(fā)生的措施。關(guān)鍵字：事故致因 事故原因 預(yù)防 措施 案例：

2013年3月12日19時左右，一輛由武漢返回恩施鶴峰縣的雙層臥鋪客車，由北向南行駛到荊州長江大橋上。“客車核載36人，實際有22人。除此之外，車上還有裝了大量的衣物。他們不少都是服裝小販，剛從武漢的漢正街進(jìn)貨回鶴峰縣賣的。”

參與事故救助的荊州長江大橋局副局長徐明遷向時代周報回憶，行駛在雙層臥鋪車前方的，是由荊州開往公安縣方向的31路公交車。公交車上安裝的行車記錄儀顯示，當(dāng)天19時04分，臥鋪客車超過公交車出現(xiàn)在左邊車道上，而一輛逆行摩托車則迎面快速駛來。面對突然闖來的逆行摩托車，臥鋪車駕駛員神情驚慌，為避免與摩托車相撞，猛打方向盤。因操作失誤，車輛瞬間失去控制，瞬間沖出大橋右側(cè)護(hù)欄，從14米多高的橋面直接墜到長江江岸護(hù)坡林灘地上。31路公交車司機(jī)陶開華向本報回憶當(dāng)時的慘狀：“突然聽到前面的車發(fā)生‘轟隆’巨響，然后就眼睜睜看著事故車失控，撞上大橋右側(cè)的護(hù)欄，墜了下去。

3月23日，本報來到荊州長江大橋南端。一名大橋局的工作人員在此看守。事故現(xiàn)場拉起長長警戒線，提醒來往車輛注意安全。損壞的護(hù)欄已經(jīng)被全部拆除，留出足足有20米之寬的空缺，目前暫時以白色防護(hù)網(wǎng)代替。據(jù)目測，事發(fā)地離大橋的南出站口大約有1600米。

14位乘客因摩托車逆行而失去生命。

一、事故原因分析

1.1基本原因：交通安全意識薄弱，本次事故時臥鋪車和逆行摩托車相撞引發(fā)的，作為一名駕駛員，最基本的安全知識就是不應(yīng)該駕車逆行，這也說明我們社會上還是有很多的人對安全意識沒有特別注重。1.2直接原因：

①物的不安全狀態(tài):此次事故中長江大橋的質(zhì)量叫人懷疑，大橋設(shè)計單位—湖北省交通規(guī)劃設(shè)計院交通工程室主任工程師張忠澤向外界介紹，大橋設(shè)計是在2001年拿出的方案，因此按交通部1994年頒布的《高速公路交通安全設(shè)施設(shè)計及施工技術(shù)規(guī)范》設(shè)計。“大橋的護(hù)欄設(shè)計當(dāng)時所采用的防撞等級為PL3級，為最高的防撞等級標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計車輛碰撞速度80公里/小時，車輛質(zhì)量14噸，碰撞角度15度，可防護(hù)280Kn的碰撞力。”本報獲得的司法鑒定意見書顯示，客車事發(fā)前行駛速度為81.6公里/小時、碰撞角度為55度，客車總質(zhì)量約14噸。如此算來的話，客車當(dāng)時的碰撞力達(dá)到了1013Kn，比當(dāng)初的設(shè)計超出了2.6倍。在荊州長江大橋接入二廣高速的同年，交通部頒布了2006年版的《公路交通安全設(shè)計設(shè)計規(guī)范》和《公路交通安全設(shè)施設(shè)計細(xì)則》，對護(hù)欄的碰撞荷載提出了新的要求。“按這標(biāo)準(zhǔn)，荊州長江大橋應(yīng)該達(dá)到360Kn，但還是無法抵御1013Kn的碰撞。”張忠澤說。

湖北省交管局一位不愿透露姓名的負(fù)責(zé)人對時代周報說：“在2006年后，我們曾20多次向荊州長江大橋局發(fā)出書面信函，要求對大橋整改，提高護(hù)欄的防撞等級。” 所以，長期不重視大橋質(zhì)量的整改，也是事故的直接原因之一。

②人的不安全行為: 人的因素是造成交通事故的主要原因，據(jù)統(tǒng)計，由此造成的交通事故約占總事95.30%，其中因機(jī)動車駕駛員的過失造成交通事故的占87.5%，非機(jī)動車駕駛員占4.7%，行人、乘客占5.19%，其他人員占2.63%。交通參與者的交通行為受社會環(huán)境、遵章守紀(jì)意識、安全意識所主導(dǎo)。許多人不了解交通規(guī)則，更談不上自覺遵守交通規(guī)則。由于駕駛員違章駕駛、注意力不集中、駕駛水平低而引發(fā)的交通事故大量存在；尤其是超載、超車和超速等“三超”現(xiàn)象更是引發(fā)重特大交通事故的主要原因。非機(jī)動車騎乘人員和行人由于缺乏交通安全意識，無視交通規(guī)則而引發(fā)的交通事故也為數(shù)不少

車輛通過特殊地段本就應(yīng)該提高注意力，降低車速，在本次事故中臥鋪車司機(jī)何摩托車司機(jī)行駛過程中還是依照自己以前的習(xí)慣行駛，導(dǎo)致發(fā)生事故時無法在第一時間作出反應(yīng)，操作出現(xiàn)錯誤，釀成了這起重大交通事故。

1.3間接原因：復(fù)雜的車輛狀況導(dǎo)致了復(fù)雜的交通狀況，復(fù)雜的交通狀況隱藏著巨大的安全威脅。終于釀成大禍：2006年后的荊州長江大橋，既是市內(nèi)道路橋，又同時屬高速公路橋。其日均車流量也劇增，由于2005年的6450車次增至目前的1.7萬車次，高峰期超過3萬車次。

2006年后，大橋在交通管理上仍按此前要求，采取“一級公路、混合交通”的方式實施。“混合交通”，決定了無論摩托車、農(nóng)用三輪車、公交車還是南來北往的行駛在高速公路上的其他車輛，均可以過江通行長江大橋。江大橋全長為4397.5米，寬度為24.5米。盡管在現(xiàn)場，本報看到行車道的兩側(cè)各設(shè)有“摩托車及農(nóng)用車專用車道”，其寬為2.75米。但來往過江的摩托車甚少行駛在此道內(nèi)，常與其他機(jī)動車混為一道。“各種車輛的限速也不一樣。比如公交車限速為60公里/小時，一般機(jī)動車限速則是80公里/小時。‘混合交通’導(dǎo)致大橋的交通狀況尤其復(fù)雜。也是造成事故的間接原因。

二、事故致因理論分析

2.1海因里希的因果連鎖

海因里希因果連鎖論又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論，該理論由海因里希首先提出了，用以闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種原因及與事故間的關(guān)系。該理論認(rèn)為，傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列事件相繼發(fā)生的結(jié)果。對于本次事故，海因里希模型這5塊骨牌依次是：

一、遺傳與社會環(huán)境：遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育，助長不良性格的發(fā)展。這是事故因果鏈上最基本的因素。此次事故中，社會人員（如摩托車司機(jī)）交通安全意識的薄弱是事故的最基本原因

二、人的過失：人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境因素所造成，是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因。它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天的缺點，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的缺點。本次案例中摩托車司機(jī)的輕率和魯莽以及兩個司機(jī)對事故突發(fā)的處理能力不足都是這起事故發(fā)生的原因。

三、人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)：所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。此次事故中人的不安全行為是指摩托車逆行，物的不安全狀態(tài)是指長江大橋在需要整改但為及時整改的情況下，處于無法達(dá)到事故防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

四、事故：即由物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。本次案例中，臥鋪車撞墻墜落是就屬于事故。

五、傷害：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害，本次事故共造成14人死亡，多人受傷的慘劇。

人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。該理論的積極意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程即被中止。海因里希還強(qiáng)調(diào)指出，企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌，即防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故的進(jìn)程，避免傷害的發(fā)生。當(dāng)然，通過改善社會環(huán)境，使人具有更為良好的安全意識，加強(qiáng)培訓(xùn)，使人具有較好的安全技能，或者加強(qiáng)應(yīng)急搶救措施，也都能在不同程度上移去事故連鎖中的某一骨牌改增加該骨牌的穩(wěn)定性，使事故得到預(yù)防和控制。當(dāng)然，海因里希理論也有明顯的不足，它對事故致因連鎖關(guān)系描述過于簡單化、絕對化，也過多地考慮了人的因素。2.2博德的事故因果連鎖理論：

博德在海因里希事故連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代社會安全觀點的事故因果連鎖。

①控制不足—管理失誤：對于大多數(shù)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認(rèn)識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。這次事故中，長江大橋，既是市內(nèi)道路橋，又同時屬高速公路橋，大橋在交通管理上仍按此前要求，采取“一級公路、混合交通”的方式實施。“混合交通”，決定了無論摩托車、農(nóng)用三輪車、公交車還是南來北往的行駛在高速公路上的其他車輛，均可以過江通行長江大橋，復(fù)雜的交通情況造成管理上無法兼顧所有，以及對摩托逆行的不重視都是管理出現(xiàn)失誤的表現(xiàn)。②基本原因—起源論：個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機(jī)不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。

這次事故中，基本原因有幾點，一是司機(jī)和人缺乏安全行駛知識和對突發(fā)事故的處理能力，二是長江大橋的抵抗事故能力不足，如果長江大橋質(zhì)量足以承受此次事故，那么或許就不會發(fā)生墜橋事故，傷害也能大大減少。

③直接原因—征兆：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。

本次事故最直接的原因就是摩托車的逆行導(dǎo)致車輛的相撞，最終出現(xiàn)臥鋪車墜橋這種慘痛悲劇的發(fā)生，這種情況要堅決抵制，行車一定要遵守交通規(guī)則，否則時間久了很可能會釀成慘禍。④事故—接觸:這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護(hù)用具等來防止接觸。此次事故中，如果橋的質(zhì)量再好一點，車的質(zhì)量再好一點，或許悲劇可能有，但不會出現(xiàn)像這么大的傷亡。⑤傷害—損失—損失：人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。

在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對受傷人員進(jìn)行迅速正確地?fù)尵龋瑢υO(shè)備進(jìn)行搶修以及平時對有關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

事故發(fā)生后自救以及急救是減少事故后果的最重要體現(xiàn)，所有人都應(yīng)該注重安全事故處理的學(xué)習(xí)，醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)對事故發(fā)生時處理的效率，這樣就可以在事故發(fā)生后將傷害降到最低化。

三、事故預(yù)防措施

根據(jù)海因里希事故因果連鎖論和博德的事故因果連鎖理論，就本案例而言，其對策措施可以從以下三個方面考慮進(jìn)行考慮。

（1）技術(shù)方面：對所以特殊地段的建筑物的安全能力以及抗事故性能都要做技術(shù)上的進(jìn)步，使得即使發(fā)生事故，也可以大大的降低事故的后果。

（2）管理方面：加大對特殊路段車輛通行的控制，對“復(fù)雜交通”路段的安全管理更應(yīng)該多投入精力。對不按照交通規(guī)則行駛的車輛要即使發(fā)現(xiàn)處理，以及對應(yīng)的司機(jī)也要加大處罰和管理力度。

（3）教育方面：廣泛開展安全學(xué)習(xí)和教育，注重全民教育，加大對司乘人員安全知識教育和責(zé)任心教育。

第四篇：第二章事故致因理論

第二章事故致因理論

2.1 事故致因理論的由來和發(fā)展（略）

2.2 事故因果論

2.2.1 事故因果類型

發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關(guān)系錯綜復(fù)雜，因與果的關(guān)系類型分為集中型、連鎖型、復(fù)合型。集中型：幾個原因各自獨立共同導(dǎo)致某一事故發(fā)生，即多種原因在同一時序共同造成一個事故后果。連鎖型：某一原因要素促成下一要素發(fā)生，下一原因要素再造成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生。復(fù)合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復(fù)合組成傷亡事故后果。

事故的因果關(guān)系多為復(fù)合型。

接近事故后果時間最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下類推為三次、四次、五次等間接原因。

2.2.2 多米諾骨牌原理

海因里希提出，并經(jīng)一些專家多年的改進(jìn)認(rèn)同，構(gòu)成事故因果順序的五因素是：

1、社會環(huán)境和管理；

2、人為失誤（或過失）；

3、不安全行為和不安全狀態(tài)；

4、意外事件；

5、傷亡（后果）。

解釋：社會環(huán)境和管理欠缺促成了人為失誤；人為失誤又造成了不安全行為或機(jī)械、物質(zhì)危害；后者導(dǎo)致意外事件（包括無傷亡的未遂事故）和由此產(chǎn)生的人員傷亡的事件。這五因素連鎖反應(yīng)構(gòu)成了事故。核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行為，消除機(jī)械或物質(zhì)的危害，這就必須加強(qiáng)探測技術(shù)的控制技術(shù)的研究。

2.3 管理失誤論

這一事故致因模型側(cè)重研究管理上的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)管理失誤是構(gòu)成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發(fā)生事故的本質(zhì)原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件（如圖2-7所示間斷線）。

圖2-7管理失誤為主因的事故模型

“隱患”來自物的不安全狀態(tài)即危險源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同偶合才能形成；如果管理得當(dāng)，及時控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會形成隱患。

客觀上一旦出現(xiàn)隱患，主觀上又有不安全行為，就會立即顯現(xiàn)為傷亡事故。

2.4 擾動起源論

該理論認(rèn)為“事件”是構(gòu)成事故的因素。任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時就有某種非正常的“擾動”，此擾動為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預(yù)期的或不可測結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事

件鏈。這種事故進(jìn)程包括著外界條件及其變化的影響。相繼事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進(jìn)行的。如果行為者行為得當(dāng)或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，從而達(dá)到安全生產(chǎn)；如果行為者行為不當(dāng)或發(fā)生過故障，則對上述平衡產(chǎn)生擾動，就會破壞和結(jié)束自動動態(tài)平衡而開始事故進(jìn)程，一事件繼發(fā)另一事件，最終導(dǎo)致“終了事件”----事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會依次引起能量釋放或其他變化。

擾動起源論把事故看成從相繼事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終。這可稱為“P理論”。

2.5 能量轉(zhuǎn)移論

2.5.1 能量和事故

生產(chǎn)系統(tǒng)中可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式的有：勢能、動能、熱能、化學(xué)能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能。

該理論認(rèn)為：人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。能量逆流于人體造成傷害的分類方法有兩類： 第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的。實例見表2-

1表2-1 由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的傷害實例

表2-2由于影響了局部或全身性能量交換引起的傷害實例

率，以及力的集中程度。

2.5.2 防止能量逆流于人體的措施

共有12種類型：

1、限制能量的系統(tǒng)；

2、用較安全的能量代替危險性大的能源；

3、應(yīng)用防止能量蓄積的系統(tǒng)；

4、控制能量釋放；

5、延緩能量釋放；

6、開辟釋放能量的渠道；

7、在能源上設(shè)置屏障；

8、在人、物與能源之間設(shè)置屏障；

9、在人與物之間設(shè)置屏蔽；

10、提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；

11、改變工藝流程；

12、修復(fù)或急救

2.6 軌跡交叉論

人的不安全行為和機(jī)械或物質(zhì)危害是人-機(jī)系統(tǒng)中構(gòu)成能量逆流的兩系列，人流與物流（能量流）的軌跡交叉點，就是發(fā)生人為災(zāi)害的“時空”。

軌跡交叉理論的側(cè)重點是說明人為失誤難以控制，但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。管理的重點應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除了“起因物”，當(dāng)然就不會出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。這可用圖2-10

圖2-10人與物兩系列形成事故的系統(tǒng)

1、人的事件鏈：人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生：A.生理、先天身心缺陷；B.社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.視、聽、嗅、味、觸五感能量分配上的差異；E.行為失誤。人的行為自由度很大，生產(chǎn)勞動中受環(huán)境條件影響，加之自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動作或行為失誤。

2、物的事件鏈：在機(jī)械、物質(zhì)系列中，從設(shè)計開始，經(jīng)過現(xiàn)場的種種程序，在整個生產(chǎn)過程中各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。

a.設(shè)計上的缺陷；b.制造、工藝流程上的缺陷；c.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。

總之，人的事件鏈隨時間進(jìn)程的運動軌跡按A 的方向線順序進(jìn)行；物質(zhì)或機(jī)械的事件鏈隨時間進(jìn)程的運動軌跡按ac e的方向線進(jìn)行。

2.7 人因素的系統(tǒng)理論

2.7.1 S-O-R的人因素模型

包括兩組問題：危險出現(xiàn)和危險釋放。每組包含三類心理、生理成份，即對事件的感覺（刺激，S），對事件的認(rèn)識（內(nèi)部響應(yīng)、認(rèn)識活動，O）以及生理行為響應(yīng)（輸出，R）。

在危險釋放期間，如果不能避免危險，則將產(chǎn)生傷害或損壞。

2.7.2 操作過程S-O-R的人因素的綜合模型

在上述模型上增加一組前提步驟，即構(gòu)成危險的來源及可察覺性，運行系統(tǒng)內(nèi)的波動性，控制此波動使之與操作波動相一致。

2.7.3 海爾模型

當(dāng)人們對事件的真實情況不能做出響應(yīng)時，事故就會發(fā)生，但不一定造成傷害后果。該模型集中于操作者與運行系統(tǒng)的相互作用。該模型是一個閉環(huán)反饋系統(tǒng)，清楚顯示出以下四大方面的相互關(guān)系：

1、察覺情況，接受信息；

2、處理信息；

3、用運動改變形勢；

4、新的察覺、處理、響應(yīng)。

2.8 綜合原因論

事故之所以發(fā)生是由于多重原因綜合造成的，既不是單一原因造成的，也不是個人偶然失誤或單純設(shè)備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結(jié)果。事故之所以發(fā)生，有其深刻原因，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。

綜合原因論認(rèn)為，事故是社會因素、管理因素和生產(chǎn)中危險因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。事故是由起因物和肇事人觸發(fā)加害物于受傷害人而形成的災(zāi)害現(xiàn)象和事故經(jīng)過。

意外（偶然）事件之所以觸發(fā)，是由于生產(chǎn)中環(huán)境條件存在著危險因素即不安全狀態(tài)，后者和人的不安全行為共同構(gòu)成事故的直接原因。這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因是由于管理上的失誤、缺陷、管理責(zé)任所導(dǎo)致，是造成直接原因的間接原因。形成間接原因的因素，包括社會經(jīng)濟(jì)、文化、教育、社會歷史、法律等基礎(chǔ)原因，統(tǒng)稱為社會因素。

事故的產(chǎn)生過程可以表述為由基礎(chǔ)原因的“社會因素”產(chǎn)生“管理因素”，進(jìn)一步產(chǎn)生“生產(chǎn)中的危險因素”，通過人與物的偶然因素觸發(fā)而發(fā)生傷亡和損失。

調(diào)查分析事故的過程則與上述經(jīng)歷方向相反。如逆向追蹤：通過事故現(xiàn)象，查詢事故經(jīng)過，進(jìn)而了解物的環(huán)境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理責(zé)任（間接原因）和社會因素（基礎(chǔ)原因）。

第五篇：用事故致因理論分析飯店安全事故

安全管理期中作業(yè)

——利用事故致因理論

對酒店相關(guān)事故案例進(jìn)行分析

小組成員： 王培權(quán) 1223151032 高靖云 1223151009

從事故的定義和特性可知，事故是違背人的意志而發(fā)生的意外事件，而且事故具有明顯的因果性和規(guī)律性。因而，要想找出事故的根牟原因，進(jìn)而預(yù)防和控制事故，就必須在千變?nèi)f化、各種各樣的事故中發(fā)現(xiàn)共性的東西，把其抽象出來，即把感性的認(rèn)識與積累的經(jīng)驗升華到理論的水平，反過來指導(dǎo)實踐，并在此基礎(chǔ)上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故的定性定量分析．為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。

通過對事故致因理論的深入研究，必將在安全管理工作中產(chǎn)生以下深遠(yuǎn)影響：

①從本質(zhì)上闡明事故發(fā)生的機(jī)理，奠定安全管理的理論基礎(chǔ)，為安全管理實踐指明正確的方向。

②有助于指導(dǎo)事故的調(diào)查分析，幫助查明事故原因，預(yù)防同類事故的再次發(fā)生。

③為系統(tǒng)安全分析、危險性評價和安全決策提供充分的信息和依據(jù)，增強(qiáng)針對性，減少盲目性。

④有利于認(rèn)定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展，為事故的定量分析和預(yù)測奠定基礎(chǔ)，真正實現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。

⑤增加安全管理的理論知識，豐富安全教育的內(nèi)容，提高安全教育的水平。

下面將用事故致因連鎖理論的一些觀點來對“廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災(zāi)”的事件進(jìn)行分析—— 【事件回顧】

賓館何以成了殯儀館——廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災(zāi)原因追蹤

作者：潘登

2005年6月10日11時40分左右，廣東省汕頭市潮南區(qū)峽山街道華南賓館突發(fā)大火，過火總面積2800m2，43間房間遭火焚毀，萬為慘烈的是31人在火災(zāi)中喪生。這起火災(zāi)是廣東省1994年以來最嚴(yán)重的群死群傷傷大事故和2005年國內(nèi)最大的一起火災(zāi)事故。

6月12日下午，廣東省消防總隊在汕頭潮南區(qū)召開“6.10”特大火災(zāi)事故通報會，廣東省消防總隊總隊長雷盛武指出：“報警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備‘欠債’使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災(zāi)事故。”

6月10日12時15分，潮南區(qū)消防中隊接到報警后，立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行撲救，汕頭市119指揮中心隨后又調(diào)集23輛消防車、100多名消防隊員前往增援。

潮南區(qū)消防中隊到達(dá)現(xiàn)場時，熊熊的大火夾雜著滾滾濃煙，已從賓館的幾十個窗戶噴涌而出，華南賓館整幢樓都籠罩在濃濃的黑煙之中。而首先出動的潮南區(qū)消防中隊既沒有云梯車，也沒有配備救生墊，更為嚴(yán)重的是有些窗戶還被賓館用防盜網(wǎng)固定死了。搜救被困人員的難度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了消防隊員們的想象。

汕頭市公安消防支隊參謀長藍(lán)培民介紹說：“當(dāng)時現(xiàn)場比較混亂，2樓，2樓、4樓都有被困人員。現(xiàn)場群眾很激動，每一層都有群眾在呼救，而且有的已經(jīng)從樓上跳下。”消防戰(zhàn)士高永填介紹說：“我當(dāng)時正在用水槍掩護(hù)戰(zhàn)友救人，突然看到一名年輕女子因受不了濃煙，從4樓的一間房子里跳了下來。跳樓的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑過去后，發(fā)現(xiàn)已有鮮血從她口中溢出。”

汕頭市中心醫(yī)院的李克民、黃理賢等醫(yī)生證實：有些人因為跳樓，腰椎、腿、手臂多處骨折。火災(zāi)中受傷住院的人員幾乎全部都是從樓上跳下導(dǎo)致的顱腦損傷和骨折。有一位女孩從3樓的窗口跳下逃生，被摔成顱骨粉碎性凹陷性骨折，還有一個是腹部、腹部脾臟破裂和腸穿孔。

6月10日下午2時35分，大火在消防官兵和周圍群眾的共同努力之下終于被撲滅，在對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行清理之后，消防部門統(tǒng)計出來的死亡人數(shù)讓所有的人都感到萬分痛心。此次火災(zāi)中有31人罹難，其中30人為女性，最小的年僅17歲；28人受傷，其中4人重傷。公安部消防局介紹，此次火災(zāi)中，消防指戰(zhàn)員冒著生命危險，救出了67名被困人員，但不幸的是其中5人經(jīng)搶救無效死亡。

就在消防人員和周圍群眾積極滅火救人的時候，華南賓館的幾個主要負(fù)責(zé)人，不但沒有積極輔助救火，配合調(diào)查，反而因害怕被追究刑事責(zé)任，紛紛畏罪潛逃。

從以上對整個事故的報道中可以看出：“報警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備‘欠債’使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災(zāi)事故。”這導(dǎo)致這次重大火災(zāi)事故的主要原因。

事故因果連鎖理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。

（一）根據(jù)博德的事故因果連鎖過程，從以下五個因素來闡述和分析。

1、管理缺陷。

此次事故的火災(zāi)現(xiàn)場消防設(shè)施不足，缺乏消防水源。潮南區(qū)消防中隊的消防隊員介紹：“我們到達(dá)現(xiàn)場后，火勢已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運水，并通過暫時中斷整個潮南區(qū)供水，將水力全部集中到火災(zāi)現(xiàn)場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間。”

廣東省消防總隊介紹，起火的華南賓館屬于私營企業(yè)，該樓為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，建筑面積7996m2，共有4層。該樓始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能為辦公商務(wù)用方，業(yè)主擅自將其改為賓館。首層改為大堂餐廳、棋牌室和理療中心，2樓為餐廳包廂與卡拉OK合用房，3、4樓為客房，共有64間。同年11月15日，華南賓館正式開業(yè)。華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi)事故通報指出，發(fā)生火災(zāi)的華南賓館自1996年開來以來，營業(yè)10年間未經(jīng)消防設(shè)計審核驗收，違反消防法規(guī)，擅自改變使用性質(zhì)，存在著通道狹窄且彎曲，安全出口不足，建筑消防設(shè)施欠缺，大量使用可燃材料裝修等重大安全隱患。汕頭消防部門先后5次下達(dá)停業(yè)、限期整改行政處罰通知書，但華南賓館卻屢查不改，停業(yè)整乞討期間仍繼續(xù)營業(yè)，從而為此次特別重大火災(zāi)事故埋下了禍根。

對于大多數(shù)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。

2、個人及工作條件的原因。

個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機(jī)不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。

自6月10日上千11時40分起火，直到12時15分汕頭消防指揮中心接到現(xiàn)場群眾的報警電話，中間有35分鐘的逃生時間，如果有人組織疏散，是不會導(dǎo)致31人死亡的惡劣后果的。那么，火災(zāi)發(fā)生后，華南賓館的人在干什么呢？為何沒有及時報警呢？在華南賓館打工的張龍聞接受中視記者采訪時，在火災(zāi)現(xiàn)場大聲斥責(zé)華南賓館的經(jīng)營者林堅龍：“如果不是那個黑良心的老板阻攔報警，這次肯定不會死這么多人”。今年30歲左右的張龍聞是重慶人，他介紹說：我們當(dāng)時發(fā)現(xiàn)2樓有濃煙冒出來，有員工馬上就準(zhǔn)備報警可林堅龍卻說問題不大，不用報警免得酒店的生意受到影響。林堅龍隨后切斷了賓館的電力，并指揮人員前去救火，此時的2樓走道里，已經(jīng)開始有煙霧蔓延。直到2樓開始燃起明火，林堅龍仍然沒有想到要去疏散3、4樓住宿的客人，以及在樓上租住的賓館陪唱服務(wù)員。而包括華南賓館陪唱的女服務(wù)員在內(nèi)，該酒店共有員工100多人，除已在上班的部分員工外，剩下幾十名女員工和前晚在賓館開房的住客，幾乎都還在睡覺。

可以看出，在此次事故中，酒店員工沒有即時組織人員疏散，沒有即時報警，尤其是經(jīng)營者林堅龍組織員工報警的行為，都加重了此次事故的危害程度。

3、直接原因。

人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。

國務(wù)院華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組通過提取火災(zāi)現(xiàn)場的遺留物，送往沈陽消防科研所進(jìn)行鑒定分析，并對火災(zāi)現(xiàn)場認(rèn)真清理和反復(fù)勘查，以及對有關(guān)人員的調(diào)查詢問，最后認(rèn)定火災(zāi)的直接原因是華南賓館2層南區(qū)金陵包廂門前吊頂上部電線短路故障引燃周圍可燃物，引發(fā)了此次特別重大火災(zāi)事故。

飯店由于圍違規(guī)改造并且充斥了大量的可燃物，早已埋下了事故隱患。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。

4、事故。

這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護(hù)用具等來防止接觸。

火中，住客缺乏基本的消防常識和逃生技能。一名曾進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行清查的工作人員介紹：“大火被撲滅后，我們在清查現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)一個房間門是緊閉的，打開一看，房間的窗戶也是緊閉的。但地上卻橫七豎八地躺著很多女孩，她們都被房間里的煙霧熏死了。這次火災(zāi)中，我們共發(fā)現(xiàn)25人分別被熏死在衛(wèi)生間、房間，還有一人是在被窩中被濃煙熏死。”

如果受害者對火災(zāi)識別和逃生的能力多一些認(rèn)識，可能不會出來這么大的傷亡。

5、損失。

人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對受傷人員進(jìn)行迅速正確地?fù)尵龋瑢υO(shè)備進(jìn)行搶修以及平時對有關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

火災(zāi)現(xiàn)場消防設(shè)施不足，缺乏消防水源。潮南區(qū)消防中隊的消防隊員介紹：“我們到達(dá)現(xiàn)場后，火勢已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運水，并通過暫時中斷整個潮南區(qū)供水，將水力全部集中到火災(zāi)現(xiàn)場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間。”

（二）此外，亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出，見下表

在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。亞當(dāng)斯理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和安技人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的決策失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業(yè)管理體系中的問題所導(dǎo)致。

管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。此次火災(zāi)暴露出地方上一些單位消防安全責(zé)任制度不落實、消防管理不到位、人員密集型場所消防安全專項治理工作抓得不實等問題。由此看來，華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi)，與其說是因電線短路引發(fā)的意外事故，毋寧說是地方相關(guān)監(jiān)督監(jiān)管部門的監(jiān)管不到位。

無論對于怎樣的飯店安全事故，我們都應(yīng)該透過表面看到更深層次的東西，做好管理與預(yù)防工作才是避免此類事故發(fā)生的根本。