第一篇：濟寧市工傷保險業務管理規程

濟寧市工傷保險業務管理規程

第一章 總 則

第一條 為加強工傷保險管理，規范和統一工傷保險操作程序，依據《工傷保險條例》（國務院令第375號）、《濟寧市工傷保險實施細則》（濟政發〔2003〕47號）等有關規定，制定本規程。

第二條 全市勞動保障行政部門、工傷保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦工傷保險業務適用本規程。

第三條 本規程將工傷保險業務劃分為工傷保險登記、工傷保險費征繳、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷醫療康復與輔助器具配置管理、待遇審核與支付、財務管理、監督管理等內容。

第四條 勞動保障行政部門要加強工傷保險工作的管理和監督檢查，制定工傷保險考核管理辦法，并組織實施。

第五條 各級經辦機構要明確崗位職責，建立考核制度，確保業務經辦的暢通、快捷、高效、優質。

第二章 工傷保險登記 第一節 參保登記

第六條 本市行政區域內的各類企業應當依法參加工傷保險。首次參加工傷保險時需填報《工傷保險登記表》和《參加工傷保險人員情況表》，并提供以下證件或資料：



（一）營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件； 

（二）組織機構統一代碼證書； 

（三）近期工資發放花名冊； 

（四）上年度勞動工資統計年報；



（五）勞動保障部門規定需要提供的其他證件和資料。

第七條 經辦機構要認真審核各參保單位填報的有關報表、證件和資料，并在自受理之日起10個工作日內審核完畢。審核通過的，經辦機構應建立參保單位數據庫，依據用人單位營業執照登記的內容，對照《國民經濟行業分類》（GB／T4754—2002）和《工傷保險行業風險分類表》，確定行業風險類別和繳費比例，錄入單位和參保人員信息，并將有關資料歸檔。已參加其他社會保險的，在其工傷保險登記表上標注工傷保險項目。審核未通過的，經辦機構應向申報單位說明原因。

第二節 變更登記

第八條 參保單位在以下事項變更時，應到經辦機構辦理工傷保險變更登記手續。

（一）單位名稱； 

（二）單位地址；



（三）法定代表人或負責人； 

（四）單位類型； 

（五）組織機構統一代碼； 

（六）主管部門或隸屬關系； 

（七）開戶銀行及賬號； 

（八）經營范圍；



（九）勞動保障部門規定的其他事項。

第九條 變更登記時，參保單位需填寫《工傷保險變更登記表》，并提供以下證件和資料： 

（一）工商變更登記表、有關部門或單位批準的變更證明； 

（二）工傷保險登記證；



（三）勞動保障部門規定的其他證件和資料。

第十條 經辦機構對參保單位填寫的《工傷保險變更登記表》及有關證件和資料，要認真進行審核。審核通過的，應更改數據庫的相關信息，并將有關資料歸檔。審核未通過的，經辦機構應向申報單位說明原因。

第十一條 用人單位招收、調進的人員或解除、終止勞動合同的人員，由用人單位在一個月內持招收調動手續、勞動合同或解除、終止勞動合同的證明及相關證明材料，到經辦機構辦理人員增減變動手續，填報《工傷保險繳費申報（增減）表》。

第三節 注銷登記

第十二條 參保單位發生以下情形時，經辦機構應為其辦理工傷保險注銷登記手續。

（一）營業執照注銷或吊銷； 

（二）被批準解散、撤消、終止； 

（三）跨統籌范圍轉出；



（四）國家法律、法規規定的其他情形。

第十三條 注銷登記時，參保單位需填寫《工傷保險注銷登記表》，并根據注銷類型分別提供以下證件和資料：



（一）注銷通知或法院裁定單位破產等法律文書； 

（二）單位主管部門批準解散、撤消、終止的有關文件； 

（三）工傷保險登記證；



（四）勞動保障部門規定的其他證件和資料。

第十四條 經辦機構對上述證件和資料進行核驗，符合注銷登記條件的，為其辦理工傷保險注銷登記手續，在信息系統內進行標注，封存其參保信息及有關檔案資料。

第三章 工傷保險費征繳 第一節 申報受理

第十五條 用人單位繳納工傷保險費應填寫《工傷保險繳費申報核定表》，并提供以下資料： 

（一）勞動工資統計月（年）報表； 

（二）工資發放明細表；



（三）《參加工傷保險人員增減明細表》； 

（四）勞動保障部門規定的其他資料。第二節 繳費核定

第十六條 工傷保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納工傷保險費。

第十七條 用人單位應于每月10日前到經辦機構繳納當月的工傷保險費，也可以按季度或按年繳納，不得拖欠、拒繳。

第十八條 用人單位繳納工傷保險費的數額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。

第十九條 參保單位應當為本單位全部職工（包括雇工）繳納工傷保險費。經辦機構對參保單位填報的繳費申報核定表及有關資料要認真進行審核。審核通過后，辦理工傷保險繳費手續。

第二十條 經辦機構根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。經辦機構根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

第二十一條 經辦機構根據工傷風險行業劃分分類標準，確定參保單位的繳費費率，以后根據用人單位工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等因素，確定參保單位年度繳費費率。

第二十二條 經辦機構根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額。對未按規定申報的參保單位，按其上年（月）繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上年（月）繳費數額的，根據單位所屬統籌地區的社會平均工資、單位職工人數和行業費率的規定確定應繳數額。職工在企業工作不滿一年發生工傷事故的，有月繳費工資的，以本人實際月份平均繳費工資為基數；無月繳費工資的，以本單位上年度職工月平均繳費工資為基數。

第二十三條 經辦機構根據繳費核定結果，生成《工傷保險繳費核定匯總表》及《工傷保險繳費核定明細表》，并以此為依據進行征收。

第三節 費用征收

第二十四條 經辦機構采取委托收款方式的，通過“收入戶存款”開戶銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。經辦機構財務管理科室每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給基金征繳科室。基金征繳科室每月定期根據財務管理方面反饋的信息，生成《工傷保險費實繳清單》。

第二十五條 經辦機構根據財務管理科室傳送的《工傷保險費實繳清單》，向申報后未足額或未及時繳納工傷保險費的參保單位發出《工傷保險費催繳通知書》。逾期不繳費的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，勞動保障行政部門根據有關規定限期繳費。

第二十六條 經辦機構每月根據《工傷保險費實繳清單》，建立應繳、實繳、當期欠費等臺賬。第四節 補繳欠費

第二十七條 經辦機構根據工傷保險欠費臺賬，建立欠費數據信息，填制《工傷保險費補繳通知書》，通知參保單位補繳欠費。

第二十八條 對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，經辦機構與其簽訂工傷保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。

（一）欠費單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協議。

（二）欠費單位分立的，與各分立方簽訂補繳協議。

（三）欠費單位進入破產程序的，與清算組簽訂清償協議。

（四）單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補繳協議。

第二十九條 參保單位根據《工傷保險費補繳通知書》或補繳協議辦理補繳。破產單位無法完全清償的欠費，經辦機構受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監督科室處理。

第三十條 經辦機構依據財務管理科室傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督科室傳來的核銷信息，編制征繳臺賬，調整參保單位欠費信息，按月生成工傷保險補繳欠費臺賬。

第四章 工傷認定

第三十一條 用人單位發生工傷事故，實行報告制度。職工發生事故傷害，用人單位應當自事故傷害發生后48小時內，用書面或電話形式向勞動保障行政部門報告。勞動保障行政部門接到用人單位工傷事故報告后，應及時登記，并視事故傷害發生情況到事故現場，重大傷害事故必須到現場調查核實。

第三十二條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，用人單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。職工因交通事故、失蹤、因工外出期間發生事故傷害及受其他不可抗力因素影響，用人單位不能在規定時限內提出申請的，經勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長，但延長時間不得超過30日。

第三十三條 用人單位未按第三十二條規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在第三十二條規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本實施細則規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第三十四條 勞動保障行政部門應自收到工傷認定申請材料之日起10個工作日內做出受理或者不予受理決定，并書面通知申請人。其中，不予受理決定中應當載明不予受理的理由、事實依據，并告知申請人申請行政復議或者提起行政訴訟的時間、方式。

第三十五條 勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害情況進行調查核實。用人單位、醫療機構、工會組織及有關單位應當安排相關人員配合工作，據實提供情況和證明材料。職工應當積極協助與配合。

第三十六條 勞動保障行政部門工作人員進行調查核實，應有兩名以上人員共同進行，并出示執行公務的證件。

第三十七條 勞動保障行政部門工作人員進行調查核實時，可以行使下列職權： 

（一）根據工作需要，進入有關單位和事故現場； 

（二）依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員； 

（三）記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。

第三十八條 職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據受傷害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。第三十九條 勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。勞動保障行政部門應當自工傷認定決定作出之日起20個工作日內，將工傷認定決定書送達工傷認定申請人以及受傷害職工（或其直系親屬）和用人單位，并抄送經辦機構。

第五章 勞動能力鑒定

第四十條 職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

第四十一條 勞動能力鑒定由用人單位向市勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定書和職工工傷醫療診斷有關資料。用人單位不申請鑒定的，工傷職工或者其直系親屬可向市勞動能力鑒定委員會提出申請。

第四十二條 縣（市、區）勞動保障行政部門應按照市勞動保障行政部門的委托，及時收集上報本縣（市、區）用人單位、工傷職工或者其直系親屬的勞動能力鑒定申請。

第四十三條 用人單位或個人申請勞動能力鑒定時，需提交下列材料：



1、單位書面申請。如用人單位與職工發生勞動爭議，個人申請勞動能力鑒定時，應首先確定勞動關系；



2、申請鑒定職工有效身份證復印件；



3、原始病歷有效復印件、相關檢查報告，縣及以上醫院診斷證明原件； 

4、工傷鑒定應提交工傷認定決定和復印件； 

5、供養親屬勞動能力鑒定的應提供有效證件；



6、填寫《濟寧市職工勞動能力鑒定申報表》一式兩份； 

7、近期一寸免冠照片2張；



8、市勞動能力鑒定委員會辦公室要求提供的其他材料。

第四十四條 進行勞動能力鑒定，應當從建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。市勞動能力鑒定委員會根據專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論；必要時，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。市勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。

第四十五條 申請鑒定的單位或者個人對市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。

第四十六條 自勞動能力鑒定結論作〖DK4〗出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。

第六章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理 第一節 協議管理

第四十七條 工傷保險實行定點管理。勞動保障行政部門根據有關規定、用人單位參保情況及工傷殘職工數量等，確定工傷保險定點醫院、康復機構和輔助器具配置機構，并將定點醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構的名單向社會公布。勞動保障行政部門確定工傷保險定點醫療機構時，可以定到醫院，也可以定到科室。

第四十八條 經辦機構應按規定與勞動保障行政部門確定的工傷保險定點醫院、康復機構和輔助器具配置機構，簽訂“工傷保險服務協議”。工傷醫療、康復與輔助器具配置服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協議有效期限等內容。

第四十九條 工傷醫療、康復與輔助器具配置服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應及時協商議定。

第五十條 簽訂服務協議的醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構違反工傷保險管理政策的，勞動保障行政部門應按有關規定給予查處，經辦機構可單方解除協議。

第二節 工傷醫療、康復與輔助器具配置程序

第五十一條 工傷職工就醫應到定點醫療機構，因急診可就近診療，待生命體征穩定后再轉往定點醫療機構。門診就醫實行雙聯處方，住院診療實行醫療服務項目費用明細制度。

第五十二條 工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，由就診的定點醫療機構提出建議，參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉診轉院申請表》；經經辦機構核準后方可前往。

第五十三條 工傷職工因舊傷復發需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》，由就診的定點醫院提出診斷意見，經經辦機構核準后到定點醫院就醫。對舊傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確認。

第五十四條 工傷職工需要進行醫療、身體機能、心理、職業康復的，填寫《工傷職工康復申請表》，醫療（康復）機構提出建議，參保單位提出意見，經經辦機構核準后到定點醫療（康復）機構進行康復。

工傷醫療（康復）暫按基本醫療保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的有關規定辦理。

第五十五條 工傷職工需要配置輔助器具的，依據勞動能力鑒定結論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，經辦機構按規定核準，到定點輔助器具配置機構配置。參保繳費后停工留薪的工傷職工，停工留薪期間的醫療費由用人單位墊支，停工留薪期滿后，經辦機構審核符合規定的醫療費用，從工傷保險基金中支付。對指名要藥、強求檢查或醫院通知出院而拒絕出院發生的醫療費用，工傷保險基金不予支付。

第五十六條 因傷情嚴重確需轉診治療的，由定點醫療機構兩名副主任醫師提出意見，分管院長簽字，所在單位簽署意見，報經辦機構批準。未經批準轉診發生的費用，工傷保險基金不予支付。因工傷殘人員配置的康復器具在使用期限內因本人原因損壞或私自更換的，其費用自理；

超過使用期限或因傷殘程度變化需要更換的，經經辦機構批準，所需費用由工傷保險基金按規定支付。

第七章 待遇審核與支付 第一節 待遇資格審核

第五十七條 經辦機構對下列人員進行享受待遇資格審核： 

（一）經認定的工傷（亡）職工； 

（二）視同工傷（亡）職工；



（三）符合領取供養親屬撫恤金的人員。

第五十八條 申請享受工傷待遇應填寫《工傷保險待遇申領表》，并提供以下證件和資料： （1）《工傷認定決定書》；

（2）市勞動能力鑒定委員會作出的工傷職工的勞動能力鑒定結論； （3）被供養人戶口薄、身份證、戶籍管理機關的生存證明；

（4）社區或村民委員會出具的并經街道辦事處或鄉鎮政府核準的無生活來源的證明； （5）社區或村民委員會出具的并經民政部門核準的孤寡老人或孤兒的證明； （6）養子女（養父母）的公證書或收養證；

（7）市勞動能力鑒定委員會鑒定的供養親屬勞動能力的鑒定結論； （8）勞動保障部門認為有必要提供的其他材料。

第五十九條 經辦機構對下列內容進行審核： 

（一）工傷認定結論；



（二）該職工在發生工傷時，單位參保、繳費情況；



（三）參保單位是否在事故發生或職業病診斷（鑒定）后的規定時間內申請了工傷認定； 

（四）工亡職工供養親屬有關證明資料。

第六十條 審核通過后，經辦機構在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見，并及時記錄有關信息，形成享受工傷保險待遇人員信息庫，將審核意見告知申請人。

第六十一條 經辦機構對工傷職工享受工傷待遇和供養親屬待遇資格每年驗證一次，驗證時應綜合考慮職工的參保信息，供養親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。

第二節 醫療（康復）待遇審核

第六十二條 工傷職工在門、急診及外埠就醫發生的醫療費用、工傷認定前的醫療費用由參保單位墊付，待接到工傷認定決定書后，到經辦機構按規定辦理審核手續。

第六十三條 申請人填寫《工傷職工醫療（康復）費用核定表》，并提供以下資料： 

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》； 

（二）工傷職工的醫療（康復）票據、費用清單； 

（三）醫療診斷證明書；



（四）經同意的《工傷職工轉診轉院申請表》； 

（五）勞動保障部門規定的其他資料。

第六十四條 經辦機構對工傷職工發生的醫療費進行審核，審核內容包括：各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定，以及其他需要審核的內容。第六十五條 審核通過后，經辦機構計算申請人的醫療（康復）待遇數額，在《工傷職工醫療（康復）費用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，交經辦機構待遇支付科室，將核定結果告知申請人。

第六十六條 職工經認定為工傷，或者工傷職工舊傷復發的，經辦機構與定點醫療（康復）機構直接結算工傷醫療（康復）費用時，應對以下內容進行審核：醫囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等。醫療（康復）費用的核定，必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準及有關規定。

第六十七條 待遇申請人對工傷醫療（康復）待遇支付金額、費用結算金額有異議，提出重核時，經辦機構予以重核，并將重核結果通知待遇申請人。

第三節 輔助器具費用審核

第六十八條 工傷職工安裝、配置（更換）輔助器具應向經辦機構提出申請，并提供以下資料： 

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》； 

（二）勞動能力鑒定結論；



（三）經同意的《工傷職工配置輔助器具申請表》； 

（四）勞動保障部門規定的其他資料。

第六十九條 經辦機構按規定標準計算申請人的輔助器具安裝、配置（更換）金額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉經辦機構，將核定結果告知申請人。

第七十條 經辦機構與簽訂協議的輔助器具配置機構直接結算費用時，應按規定進行審核。

第七十一條 待遇申請人對配置（更換）輔助器具費用核定金額有異議，提出重核時，經辦機構予以重核，所需程序同第六十七條。

第四節 傷殘待遇審核

第七十二條 工傷職工提出享受傷殘待遇申請，應提供以下資料： 

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》； 

（二）勞動能力鑒定結論；



（三）勞動保障部門規定的其他資料。

第七十三條 審核通過后，經辦機構按照規定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費數額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，將核定結果告知申請人。

第七十四條 工傷職工對一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費核定金額有異議，提出重核時，經辦機構予以重核，所需程序同第六十七條。

第五節 工亡待遇審核

第七十五條 職工因工死亡，申請工亡待遇應提供以下資料： 

（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》； 

（二）工傷認定結論；



（三）勞動保障部門規定的其他資料。

第七十六條 經辦機構按規定計算工亡職工的一次性工亡補助金、喪葬補助金，計算每一供養親屬享受的撫恤金數額，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，轉經辦機構，同時發給供養親屬資格證明，將核定結果告知申請人。

第七十七條 工亡職工供養親屬對工亡待遇核定金額有異議，提出重核時，經辦機構予以重核，所需程序同第六十七條。

第六節 待遇調整審核

第七十八條 當根據有關規定對享受工傷保險待遇人員的相關待遇進行統一調整時，應依據有關規定，核對相關信息，建立待遇調整臺賬。

第七十九條 工傷職工達到退休年齡、被收監執行、死亡的，供養親屬喪失或暫時喪失供養條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應及時向經辦機構報告并提供相應證明，經辦機構應及時核對相關信息，停止其工傷保險待遇。

第八十條 工傷職工勞動能力鑒定結論發生變化或服刑完畢的，應重新填寫《工傷保險待遇申領表》并提交勞動能力鑒定結論或服刑完畢證明。勞動能力鑒定結論發生變化的，在《工傷保險待遇申領表》備注欄寫明原勞動能力鑒定結論變更時間、原鑒定結論及鑒定時間；服刑完畢的，在《工傷保險待遇申領表》備注欄寫明收監日期、服刑完畢日期。經辦機構應根據用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對相關信息，調整或恢復其工傷保險待遇。

第八十一條 享受工傷保險待遇人員對待遇調整金額有異議，提出重核時，經辦機構予以重核，所需程序同第六十七條。

第七節 待遇支付

第八十二條 經辦機構對工傷保險待遇經認真審核后，應按規定支付費用。傷殘津貼、生活護理費從

完成勞動能力鑒定的次月開始計發，供養親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月開始計發。

第八十三條 經辦機構依據核定的結果支付參保單位墊付的費用和定點醫療（康復）機構的醫療（康復）費，依據核定的相關項目、金額，及時支付給工傷職工或工亡職工供養親屬，依據核定的相關項目、金額，及時支付給有關定點醫療（康復）機構或輔助器具配置機構。

第八十四條 經辦機構每月根據上月待遇支付記錄及新增工傷職工工傷保險待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成《工傷保險基金支出核定匯總表》。

第八十五條 經辦機構每月填寫《工傷保險基金支出核定匯總表》。工傷職工達到退休年齡、被收監執行、死亡的，供養親屬喪失供養條件的，經辦機構停止支付其定期工傷保險待遇。

第八章 財務管理 第一節 收入與支出

第八十六條 經辦機構根據工傷保險費到賬信息，編制《工傷保險費實繳清單》，將收入戶存款全部轉入財政專戶。經辦機構應定期與財政部門對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調節相符。第八十七條 經辦機構根據基金支出計劃，于每月月末填制下月用款申請書，根據銀行回單，將基金支出信息存檔。

第二節 會計核算

第八十八條 經辦機構根據基金收入情況，及時填制收入記賬憑證。



（一）經辦機構征繳收入應根據銀行回單、工傷保險基金專用收款收據、《工傷保險繳費核定匯總表》、《工傷保險繳費核定明細表》，填制記賬憑證。



（二）對“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據銀行轉來的利息回單或財政轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。



（三）對滯納金等其他收入，根據銀行回單或財政部門轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第八十九條 對發生的每筆基金支出，經辦機構應及時填制支出記賬憑證。



（一）工傷待遇支出，根據電匯單、轉賬支票存根和銀行回單以及《工傷保險基金支出核定匯總表》，填制記賬憑證。



（二）經財政部門核準的其他非工傷保險待遇性質支出，勞動能力鑒定費支出分列科目，其他支出（如臨時借款的利息等），通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉，以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關支付憑據作為原始憑證，填制記賬憑證。

第九十條 經辦機構根據記賬憑證登記現金日記賬、銀行日記賬和明細分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第九十一條 每月月終，收到銀行對賬單后，經辦機構與銀行日記賬核對，編制銀行存款余額調節表，并將現金日記賬、銀行日記賬、財政存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

第九十二條 經辦機構根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、年度會計報表。第三節 預算與決算

第九十三條 經辦機構根據本年度實際征繳和支出、結余情況以及征繳和下年度征繳年度計劃和待遇支出年度計劃，編制預算草案，按程序報批。

第九十四條 經辦機構根據批準的預算草案，填制預算報表，并根據征繳情況及實際收支情況，定期報告預算執行情況。

第九十五條 因特殊情況需要調整預算時，經辦機構要根據具體情況編制預算調整方案，按程序報批。

第九十六條 經辦機構根據決算編制工作要求，于年度終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、財政專戶對賬，并進行年終結賬。經辦機構根據本年度各賬戶余額，編制年終決算資產負債表和有關明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成年度會計決算報告，并按程序報批。

第九章 監督管理 第一節 定點管理

第九十七條 勞動保障行政部門、經辦機構要加強定點機構的管理，對定點醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構實行定期、不定期檢查，采取日常檢查、季度檢查、半年和年終檢查相結合的方法。對違反工傷保險政策規定的定點機構，視情節輕重分別給予通報批評、限期整改、黃牌警告直至取消定點資格。對違反工傷保險政策規定的醫務人員，除追回發生的違規醫療費用外，視情節輕重，責令其限期整改、通報批評或停止處方權。

第二節 參保對象管理

第九十八條 經辦機構按照年度工作計劃，采取以下方式確定稽核對象。

（一）從數據庫中隨機抽取；



（二）根據數據庫信息異常情況確定；



（三）根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地信函協查件等資料確定； 

（四）根據國家有關規定確定。

第九十九條 經辦機構向被稽核對象發出《工傷保險稽核通知書》，進行實地稽核或書面稽核。稽核包括參保單位繳費情況以及工傷保險待遇享受人員情況等內容。



（一）參保單位繳費情況



1、查閱《工傷保險繳費申報核定表》，摘錄參保單位已申報、繳費的人數和繳費數額。

2、查閱《職工工資發放明細表》、《勞動工資統計臺賬》及與繳費基數有關的會計總賬、明細賬、原始憑證、年度會計決算表及職工名冊、人事檔案，核實繳費人數及工資總額、繳費基數。



3、對長期欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產負債表、損益表等，調查其生產經營、工資發放等情況，綜合評估繳費能力，督促其履行還款協議。



4、對破產單位無法完全清償的欠費，經辦機構對該單位財務狀況和繳費情況予以稽核。對符合核銷條件的，按程序報批，并將審批的核銷欠費信息及資料存檔。



（二）工傷保險待遇享受人員情況



1、核查工傷保險待遇享受人員戶口簿、身份證件、戶籍所在地公安派出所或街道勞動保障事務所提供的居住證明，或通過指紋認證等手段，確定工傷保險待遇享受者的生存狀況。



2、審查供養親屬身份證件或就業管理部門出具的無業證明及其他資料，核實是否存在重復享受、冒領和騙取供養親屬撫恤金的行為。



（三）依據國家有關規定，需稽核的其他項目。

第一零零條 經辦機構根據稽核情況填寫《工傷保險稽核工作記錄》，全面記錄檢查中發現的問題及所涉及的憑證等資料。

第一零一條 經辦機構根據《工傷保險稽核工作記錄》和取得的證據，填寫《工傷保險稽核情況告知書》或《工傷保險稽核整改意見書》，下達被稽核對象。

第一零二條 經辦機構將《工傷保險稽核整改意見書》建檔，并根據其執行情況建立稽核處理信息。

第一零三條 稽核對象不履行《工傷保險稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復查申請的，經辦機構向其下達《工傷保險費催繳通知書》，或追回冒領金額。對拒不執行的，填制《工傷保險提請行政處罰建議書》，送勞動保障行政部門。第三節 內部監督

〖HTH〗第一零四條 經辦機構依據工作計劃、群眾舉報等確定內審對象，按程序報批。內審計劃批準后，經辦機構組織實施，內審內容主要包括：



（一）抽查參保單位申報繳費的有關原始資料，驗證參保單位的參保人數、繳費基數； 

（二）抽查參保單位的繳費情況，驗證是否按核定基數征繳； 

（三）抽查繳費情況原始資料，驗證工傷待遇計發標準的準確性；



（四）抽查工傷職工工傷保險待遇標準、調整待遇有關的原始資料，驗證待遇調整的準確性； 

（五）抽查工傷職工死亡、供養親屬證明等原始資料，驗證待遇計發的準確性； 

（六）抽查工傷保險基金收入、支出賬目憑證，驗證基金收入、支出的正確性； 

（七）依據國家有關規定，需內部監督的其他內容。

第一零五條 經辦機構記錄內審中發現的問題。根據內審記錄和有關證據提出整改意見，按程序報批后送相關部門執行，并跟蹤監督。

第十章 附 則

第一零六條 經辦機構對各業務臺賬信息進行整理、匯總，編制各類統計臺賬、統計報表和資料，與相關業務科室進行核對，撰寫分析報告。

第一零七條 參保單位填寫的原始表格，需經辦人、審核人、負責人簽字或簽章，并注明經辦日期；各業務科室之間傳遞信息的表格，轉出、轉入部門需認真復核，確保無誤，經辦人、審核人、復核人、主管領導均需簽字蓋章。

第一零八條 各業務科室應按有關規定對檔案資料進行分類整理，確定密級，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。

第一零九條 經辦機構要加強和規范票據管理，按照規定進行票據的印制、填寫、整理、保管、銷毀等工作。

第一一零條 各縣市區可根據本規程制定經辦細則。

第一一一條 本規程由市勞動和社會保障局負責解釋。

第一一二條 本規程自發布之日起施行。

第二篇：工傷保險業務辦事指南[范文模版]

工傷保險業務辦事指南

一、工傷事故申報

首先，單位 在發生工傷后，3天內到區社保局多余2生育保險科登記報告（一次工傷3人以上或工亡，須在24小時內申報），并填寫《重慶市工傷事故傷害報告表》。

其次，單位 在發生工傷后，30天內到區行政審批大廳人力資源和社會保障窗口申請工傷認定。

二、工傷就醫

治療工傷應到轄區工傷協議醫院。情況緊急時，可到就近的醫療機構搶救，傷情平穩后轉到協議醫院治療。如因傷（病）情需轉往市級轉診定點醫院的，填報《重慶市工傷職工轉診轉院審批表》至工傷生育保險科審批。

如因搶救危重工傷職工需要使用目錄外藥品和診療項目的，填報《重慶市工傷醫療特種項目（藥品）審批表》至工傷生育保險科審批。

工傷職工接到工傷協議醫院出院通知后，應及時辦理出院手續，不得拒絕出院或無故拖延出院時間，否則自出院通知下達之日起發生的醫療費用，由用人單位和工傷職工承擔，工傷保險基金不予支付。

三、工傷舊傷復發辦理程序

工傷職工受傷一年后，經工傷協議醫院初步診斷復發的，需要參保單位向區勞動能力鑒定委員會申請舊傷復發鑒定確定后，填報《重慶市工傷職工舊傷復發治療申請表》至工傷生育保險科審批，再到指定工傷協議醫療機構進行治療。工傷舊傷復發醫療費用申領材料與工傷醫療費用申領要求的材料一致。但需提供鑒定此次舊傷復發的《勞動能力鑒定（確認）結論書》。

四、工傷康復（職業病）治療辦理程序

1、根據工傷職工傷情，確需進行康復治療的，由醫治工傷的協議醫院提出建議，用人單位填報《重慶市工傷職工康復治療申請表》一式兩份、工傷認定書復印件、工傷職工身份證復印件，至工傷生育保險科初審，再報市工傷保險管理中心審批，到指定的康復協議醫療機構進行康復治療。其符合政策規定的醫治費用由康復協議醫療機構與市工傷保險管理中心結算。

2、職工患職業病并取得工傷認定書后，由工傷職工本人或用人單位填報《重慶市工傷職工康復治療申請表》一式兩份，工傷認定書復印件，工傷職工身份證復印件，至工傷生育保險科初審，再報市工傷保險管理中心審批，到指定的職業病協議醫療機構進行治療。其符合政策規定的醫治費用由職業病協議醫療機構與市工傷保險管理中心結算。

五、配置（更換）輔助器具辦理程序

工傷職工需要配置輔助器具的，須由參保單位首先向勞動能力鑒定委員會提出配置（更像）輔助器具的鑒定申請并取得確定結論，填報《重慶市工傷職工配置輔助器具申報表》、工傷認定書、工傷職工身份證復印 件至工傷生育保險科審批，再到指定的輔助器具配置協議機構進行配置（更換）。其符合政策規定的輔助器具費用由輔助器具協議機構與區社保局結算。

第三篇：工傷保險業務操作流程說明

工傷保險業務操作流程說明

一、工傷認定流程說明

1、職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向市級社會保險行政部門提出工傷申請。遇有特殊情況，經報市級社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長，延長時間最長不得超過90天。

用人單位未在30日內提交工傷認定申請的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

2、用人單位未在規定的期限內提出工傷申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地的社會保險行政部門提出工傷認定申請。超過規定時限提出工傷認定申請的，社會保險行政部門不予受理。

3、用人單位在發生較嚴重的工傷事故后應當在24小時內電話報告統籌地區人力資源和社會保障行政部門備案，爾后再按程序以書面形式申報工傷。

4、提出工傷申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：（1）職工個人的工傷認定申請書；（2）受傷害職工的有效身份證明；（3）勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的有效證明材料；（4）用人單位事故調查報告書（個人申報的不必提供）；（5）兩人以上的證人證言；（6）醫療機構出具的傷情診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

5、社會保險行政部門應當自收到工傷認定申請之日起15個工作日內，作出受理或者不予受理決定，書面告知申請人并說明理由。申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當當場或者在15個工作日之內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正全部材料。

6、社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。

7、職工或者其近親屬、用人單位對工傷認定結論不服的，60日內可以依法申請行政復議，也可以依法向人民法院提起行政訴訟。

二、勞動能力鑒定流程說明

1、職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

2、勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定書和職工工傷醫療的有關資料。縣、區屬單位職工的勞動能力鑒定申請，需由縣、區社會保險行政部門簽發意見后上報。

3、用人單位或個人申請因工負傷勞動能力鑒定需提交以下材料：（1）蘭州市職工因工傷殘勞動能力鑒定申請表；（2）蘭州市職工因工傷殘勞動能力鑒定表；（3）《蘭州市職工工傷認定決定書》原件以及《職工因工負傷工傷證》和身份證復印件各一份；（4）負傷職工治療醫院簽署治療終結意見，用人單位簽發是否情況屬實的意見；（5）加蓋治療醫院病案室紅色印章的原始住院治療全部病歷，包括特檢資料復印件；（6）職業病診斷證明（或者職業病診斷鑒定書）;（7）職工本人要求進行勞動能力鑒定書面申請。

4、市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，并下達《勞動能力鑒定結論通知書》。必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。

5、對市勞動能力鑒定委員會作出的工傷鑒定結論不服的，被鑒定人或用人單位應當在收到《勞動能力鑒定結論通知書》之日起15日內向省級勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定書面申請。省勞動能力鑒定委員會的鑒定結論為最終結論。

6、工傷職工或者其近親屬，用人單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，可以申請勞動能力復查鑒定。

三、落實工傷保險待遇流程說明

工傷保險待遇支付需用人單位到市、縣（區）工傷保險經辦機構負責辦理。已參保單位由工傷保險基金支付，未參保單位由用人單位支付。

第四篇：溫州市醫療保險業務經辦規程

溫州市醫療保險業務經辦規程

溫州市醫療保險管理中心

二〇一一年五月

目 錄

一、定點單位管理.........................................1

二、目錄管理.............................................2

（一）基本醫療保險醫療服務項目目錄數據庫...............3

（二）基本醫療保險醫用材料數據庫.......................3

（三）基本醫療保險藥品數據庫...........................3

（四）疾病目錄數據庫...................................3

（五）醫保定點單位內設科室及執業醫師數據庫.............3

（六）特殊病種及支付范圍數據庫.........................4

（七）異地就醫醫保定點單位數據庫.......................4

三、參保管理.............................................4

（一）現有醫療保險種類................................4

（二）參保單位和個人..................................5

（三）重復參保管理....................................6

四、基本醫療保障關系轉移接續管理.........................6

五、證卡管理.............................................8

六、繳費管理.............................................8

（一）職工基本醫療保險住院醫療統籌....................8

（二）職工基本醫療保險門診醫療統籌...................10

（三）大病醫療救助...................................11

（四）公務員醫療補助.................................12

（五）城鎮居民（成年）基本醫療保險...................12

第I頁

（六）未成年人（含大學生）醫療保險...................13

（七）農民工醫療保險.................................13

（八）特殊人群醫療保險...............................13

（九）醫療保險參保年限折算...........................14

七、個人帳戶管理........................................14

（一）個人帳戶類型和用途.............................14

（二）個人帳戶劃建...................................14

（三）個人帳戶年終統算和結息.........................17

（四）個人帳戶轉出和清算.............................17

八、就醫管理............................................17

（一）轉外就醫管理...................................18

（二）異地定點管理...................................20

（三）特殊病種門診管理...............................21

（四）公務員慢性疾病門診管理.........................22

（五）臨時外出人員急病就醫管理.......................22

（六）參保人員白名單管理.............................23

（七）參保人員黑名單管理.............................23

九、醫療費用管理........................................23

（一）費用支付范圍...................................24

（二）費用支付條件...................................25

（三）醫保待遇標準...................................29

（四）費用審核和結算.................................35

第II頁

（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）醫療保險基金的征繳.............................38

（二）醫保定點單位費用結算...........................38

（三）窗口報銷費用結算...............................39

（四）醫保個人帳戶一次性支付.........................39

（五）個人帳戶異地轉入...............................40

（六）醫療保險費退回處理.............................40

（七）醫保定點單位保證金返還.........................40

（八）代收代付款項的結算.............................40

（九）市內異地就醫醫療費用結算、清算.................40

（十）省內異地就醫醫療費用結算、清算.................42

十一、稽核監督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

第III頁

為推進溫州市基本醫療保險市級統籌暨醫保“一卡通”工程，溫州市執行統一的基本醫療保險政策、統一的醫療保險經辦流程，參加溫州市醫療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內就醫、購藥，通過溫州市醫保管理服務平臺實現直接聯網結算。根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于印發浙江省基本醫療保險異地就醫聯網結算經辦規程的通知》（浙人社發[2010]196號）和《溫州市人民政府關于基本醫療保險市級統籌的實施意見》（溫政發[2010]75號）規定，制定本業務經辦規程，主要內容包括：定點單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫療保障關系轉移接續管理、證卡管理、繳費管理、個人帳戶管理、就醫管理、醫療費用管理、基金管理、稽核監督、特殊人群管理等。

本文所指的溫州市包括溫州市市本級及鹿城區、甌海區、龍灣區和經濟技術開發區（以下簡稱溫州市區），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個縣（市），以下簡稱溫州市各地。

一、定點單位管理

就醫聯網結算按基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理（以下統稱醫保定點單位）。

各地人社部門對市級統籌前已確定的和新申請的醫保定點單位，按全市統一的定點準入標準進行審核，符合條件的，報市人力資源和社會保障局確認并向社會公布，作為溫州市基本醫療保險定點單位，并授予標牌。

第1頁

溫州市內有意申報浙江省內異地就醫聯網結算定點醫療機構、定點零售藥店的單位，應填寫《浙江省異地就醫聯網結算定點醫療機構申請表》（表格一），經當地醫保經辦機構登記備案并報送市醫保中心匯總后，上報省級醫療保險服務中心。

各地醫保經辦機構負責與轄區內取得醫保定點單位資格的醫療機構、零售藥店簽訂全市統一的《溫州市基本醫療保險定點服務協議書》，并可根據各自實際情況簽訂補充協議作為該協議的補充文本，具有同等法律效力。

各地醫保經辦機構對轄區內醫保定點單位的醫療服務管理實行日常監督和考核相結合的辦法。把跨轄區和省內異地就醫參保人員的醫療服務管理納入就醫地醫保經辦機構的監督檢查考核范圍。醫保定點單位考核不合格的，由就醫地醫保經辦機構向市人社部門提出取消其醫保定點單位資格，并收回標牌。

二、目錄管理

根據《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關于基本醫療保險市級統籌的實施意見》（溫政發〔2010〕75號）精神，建立全市基本醫療保險數據庫（以下簡稱市醫保數據庫）。

市人力資源和社會保障局成立溫州市醫保目錄管理領導小組，領導小組負責本市有關醫保目錄和數據庫的管理和監督工作。領導小組下設辦公室，負責辦理全市有關醫保目錄和數據庫的管理和監督具體事務。

市醫保數據庫包括基本醫療保險醫療服務項目目錄數據庫、基本醫

第2頁

療保險醫用材料數據庫、基本醫療保險藥品數據庫、疾病目錄數據庫、醫保定點單位內設科室及執業醫師數據庫、特殊病種及支付范圍數據庫、異地就醫醫保定點單位數據庫等管理數據庫。全市各地醫保經辦機構和醫保定點單位應從溫州市醫保管理服務平臺下載并及時更新，確保與市醫保數據庫一致。

（一）基本醫療保險醫療服務項目目錄數據庫

按《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄（2005版）》中的“醫療服務項目”編碼執行。

（二）基本醫療保險醫用材料數據庫

基本醫療保險醫用材料數據庫建庫、管理和使用規定按溫州市勞動和社會保障局《關于加強和規范溫州市基本醫療保險藥品和醫用材料數據管理的通知》（溫勞社醫〔2011〕58號）文件執行。

（三）基本醫療保險藥品數據庫

基本醫療保險藥品數據庫建庫、管理和使用規定按溫州市勞動和社會保障局《關于加強和規范溫州市基本醫療保險藥品和醫用材料數據管理的通知》（溫勞社醫〔2011〕58號）文件執行。

（四）疾病目錄數據庫

按國際疾病分類ICD-10編碼執行。醫保定點單位應在參保人員結算費用的同時，及時規范上傳疾病診斷信息。

（五）醫保定點單位內設科室及執業醫師數據庫

醫保定點單位負責單位內部取得執業醫師或執業助理醫師資格審核，填寫《溫州市定點醫療機構內設科室及執業醫師申報名冊》（表格

第3頁

二）及其電子文檔，并提供相關執業醫師證書復印件，經各地醫保經辦機構確認、匯總，由市醫保中心備案后，報市目錄管理辦公室統一建庫，將定點醫療機構名稱、內設科室、醫師的名單根據《醫院內設科室及執業醫師目錄的編碼規則》（表格三）建立數據庫，日常維護實現程序化、規范化、動態化備案管理。

（六）特殊病種及支付范圍數據庫

制定特殊病種醫療保險門診醫療費可支付范圍（另行發文），規范特殊病種醫療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫療服務需求。市人力資源和社會保障局根據醫學技術的發展與統籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對支付范圍進行調整補充。對超出支付范圍的醫療費用，醫療保險住院統籌基金不予支付。

（七）異地就醫醫保定點單位數據庫

根據溫州市、杭州市和上海市醫院等級為三級的醫保定點醫療機構（人社行政部門認定）及省內其他已聯網結算的醫保定點單位情況建立數據庫，規范參保人員轉診就醫、購藥行為。市目錄管理辦公室根據以上三地三級醫保定點醫療機構及省內其他聯網結算的醫保定點單位變化情況進行數據庫管理和維護。

三、參保管理

（一）現有醫療保險種類

溫州全市目前的醫療保險種類有：職工基本醫療保險同時參加大病醫療救助、城鎮居民（成年）基本醫療保險、未成年人（含大學生）醫療保險、新型農村合作醫療和其他人員醫療保險[包括農民工醫療

第4頁

保險、公務員醫療補助、國家工作人員子女統籌、無固定收入的離休人員配偶醫療保險、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）醫療保險、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫療補助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員醫療補助等]。

其中職工基本醫療保險、城鎮居民（成年）基本醫療保險、新型農村合作醫療屬于基本醫療保險。

（二）參保單位和個人

參加職工基本醫療保險應同時參加門診和住院醫療保險。用人單位包括各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及個體經濟組織及其職工應當參加職工基本醫療保險。

參保單位和人員在參加職工基本醫療保險的同時應參加大病醫療救助統籌。

國家行政機關，參照國家公務員制度管理的黨委、人大、政協機關，群眾團體、各民主黨派和工商聯，審判機關、檢察機關，其他法定依照或參照公務員序列管理和財政全額撥款事業單位的工作人員，在參加職工基本醫療保險的基礎上，應當參加公務員醫療補助。

具有溫州市區非農戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫療保險、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮非從業人員，應當參加城鎮居民（成年）基本醫療保險。

市區大中專院校（含技校）、中小學、幼兒園未滿18周歲的在第5頁

冊學生兒童，以及市區非農戶籍未滿18周歲的非從業人員應當參加未成年人（含大學生）醫療保險。

溫州市區用人單位（各類企業、民辦非企業單位、個體經濟組織）和與之形成勞動關系的農民工（在國家規定的勞動年齡內，具有農業戶口或市區外非農業戶口，有勞動能力），經本人申請或征得本人同意，可參加市區農民工醫療保險。本市其他地區農民工醫療保險政策按各地規定執行。

特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員等，應當按規定參加各自的醫療保險（補助）。

（三）重復參保管理

以下醫療保險不能同時參保和重復享受：職工基本醫療保險同時參加大病醫療救助、城鎮居民（成年）基本醫療保險、未成年人（含大學生）醫療保險、新型農村合作醫療、農民工醫療保險、特殊人群醫療保險。

四、基本醫療保障關系轉移接續管理

溫州全市基本醫療保障關系轉移接續按《關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》（人社部發[2009]191號）、《關于印發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規

第6頁

程（試行）的通知》(人社險中心函[2010]58號)、《關于印發〈浙江省流動就業人員基本醫療保障關系轉移業務經辦規程（試行）〉的通知》（浙人社發[2010]184號）和《溫州市流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續業務經辦流程的補充意見》有關規定執行。主要流程如下：

（一）參保人員在新就業單位參加基本醫療保險。

（二）參保人員在辦理轉移接續前按原參保地規定先辦理暫停參保手續。

（三）參保人員或新就業地用人單位帶相關材料到新就業地經辦機構指定窗口辦理，填寫《基本醫療保險關系轉移接續申請表》（表格四），并按規定提供居民身份證等相關證明材料。

（四）新就業地經辦機構受理申請后，應在受理之日起15個工作日內對符合當地轉移接續條件的，生成并發出《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》（表格五）。

（五）原參保地經辦機構在收到《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》之日起15個工作日內，終止參保人員在本地的基本醫療保險關系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫療保險類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業地經辦機構。

（六）參保人員有個人帳戶的，辦理個人帳戶清算劃轉手續。

（七）新就業地經辦機構在收到《參保憑證》、《參保人員醫療保險類型變更信息表》的15個工作日內，補充完善相關信息。

（八）新就業地經辦機構在收到個人帳戶轉移金額15個工作日

第7頁

內，對金額進行核對后計入參保人員的個人帳戶。

五、證卡管理

全市參保人員使用統一的“中華人民共和國社會保障卡”。社會保障卡制作嚴格按照國家部省統一的技術標準規范執行。社會保障卡由統一的管理部門（溫州市區為市民信息資源管理中心）負責信息采集、發放和更換。

醫療保險專用證歷本由指定部門按照醫保經辦機構統一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負責發放和更換。

六、繳費管理

（一）職工基本醫療保險住院醫療統籌

1、參保單位住院統籌基金按照下列標準和方式繳納： 機關、財政全額撥款事業單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為6%），按月繳納。

其他參保單位：

（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為6%），按月繳納；

（2）實施職工基本醫療保險制度（溫州市區為2000年10月1日）后（含）陸續達到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續時醫療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年；

（3）實施職工基本醫療保險制度（溫州市區為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當年醫療保險

第8頁

繳費基數的一定比例（溫州市區現為6%）×12個月×退休退職人員應繳年限”的標準一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應繳年限計算標準為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算。

2、靈活就業人員住院統籌基金按照下列標準和方式繳納： 法定勞動年齡段的靈活就業人員統籌基金繳費標準及最低繳費年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；

參加養老保險且已辦理退休手續的靈活就業人員統籌基金按“參保當年醫療保險繳費基數的一定比例（溫州市區現為6%）×12個月×20年”的標準一次性繳納。

3、參加公務員醫療補助的機關事業單位工作人員，其職工基本醫療保險個人賬戶按照下列標準和方式繳納：

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為2%）按月繳納；職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數的一定比例（溫州市區現為2%）按月繳納。

4、住院醫療保險費欠繳和補繳：

參保單位、參保人員必須按規定及時足額繳納住院醫療保險費。未按規定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，第9頁

按照規定加收滯納金。滯納金并入統籌基金。

統籌基金按繳費的，1個醫療保險內不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。

中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的職工基本醫療保險費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的職工基本醫療保險住院待遇。

首次參保的單位和靈活就業人員，不能補繳參保前的醫療保險費。

（二）職工基本醫療保險門診醫療統籌

用人單位在職人員參加門診醫療統籌，門診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納：

用人單位以當月全部在職職工工資總額的一定比例（溫州市區現為3.5%）按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

法定勞動年齡段的靈活就業人員參加門診統籌，門診醫療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為5.5%）按月繳納。

門診醫療統籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續后，終身享受門診統籌待遇（如與溫州市區不一致，按各地政策規定執行）。

門診醫療統籌實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療

第10頁

保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為3.5%）一次性繳納（溫州市區財政補助50%），終身享受門診統籌待遇。一次性繳費年限計算標準為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

門診醫療統籌實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位（靈活就業人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為3.5%）一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。

門診醫療保險費欠繳和補繳：

參保單位、參保人員必須按規定及時足額繳納門診醫療保險費。用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。

靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。

（三）大病醫療救助

參保人員在參加職工基本醫療保險的同時應參加大病醫療救助統籌。參保人員大病醫療救助統籌費按照下列標準和方式繳納：

1、在職人員每人每月按各地的繳費標準（溫州市區現為9元），第11頁

由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；

2、法定勞動年齡段的靈活就業人員每人每月按各地的繳費標準（溫州市區現為9元）按繳納，逐步過渡到按月繳納；

3、退休、退職人員每人每月按各地的繳費標準（溫州市區現為3元），由養老金發放單位代扣代繳，按月繳納。

（四）公務員醫療補助

參加職工基本醫療保險的公務員以上全省職工月平均工資為公務員醫療補助費繳費基數，參保單位暫按本單位全部公務員（含退休人員）繳費基數之和一定的比例（溫州市區現為8%）按月繳納，今后根據收支狀況可對繳費比例進行適當調整。

繳費比例中，部分（溫州市區現約為3%）用于公務員個人帳戶補充，剩余部分（溫州市區現約為5%）用于醫療費個人負擔部分補助。

（五）城鎮居民（成年）基本醫療保險

城鎮居民（成年）基本醫療保險費按照下列規定繳納，一個內繳費額不再變動：

1、城鎮居民（成年）基本醫療保險費由個人和財政共同負擔（溫州市區現繳納標準為每人每年580元，其中個人每年繳納300元，財政每人每年補助280元）。

2、持有效期內《最低生活保障金領取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級（限智力、精神、肢體）、《困難家庭救助證》的參保居民，個人不繳費，由財政

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全額補助。

（六）未成年人（含大學生）醫療保險

1、未成年人醫療保險費由個人和財政共同負擔（溫州市區現繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元）。

2、持有效期內《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人可不繳費，其醫療保險費可由財政全額補助。

已按規定繳納未成年人醫療保險費的，一個內個人繳費和財政補助標準不再變動。

（七）農民工醫療保險

農民工醫療保險費由用人單位繳納，個人不繳費。

用人單位以上全省職工月平均工資為繳費基數，按應當參加農民工醫療保險的全部人員繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為2%），按月申報繳納。

繳納的醫療保險費全部用于建立農民工醫療保險住院統籌基金，不建立個人帳戶。

（八）特殊人群醫療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫療保險費按各地有關政策規定執行。

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（九）醫療保險參保年限折算

城鎮居民（成年）基本醫療保險參保人員因就業等原因轉為參加職工基本醫療保險的，其城鎮居民（成年）基本醫療保險的繳費年限可按各地的折算標準計算。

七、個人帳戶管理

根據醫保政策規定，醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）采用年初預劃、內統籌使用、年終實際結算的形式進行管理。個人帳戶管理主要包括個人帳戶的類型和用途、個人帳戶劃建、個人帳戶年終統算和結息、個人帳戶轉出和清算等部分。

（一）個人帳戶類型和用途

個人帳戶分當年個人帳戶和歷年個人帳戶兩部分。當年個人帳戶指在當年醫保內按政策規定劃入的部分，歷年個人帳戶指當年沒使用完的結轉部分。

個人帳戶當年資金用于支付符合職工基本醫療保險規定的，在定點醫療機構就醫的門（急）診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

個人帳戶歷年結余資金用于支付符合職工基本醫療保險規定的，在定點醫療機構就醫的門（急）診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。

（二）個人帳戶劃建

根據個人參保繳費情況，個人帳戶采用預劃、實劃、年終統算和結息等形式進行劃建：

1、預劃

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（1）年初預劃

上已參保的人員，每個醫保開始預劃當的個人帳戶。劃建月數為12個月。

劃建年齡段計算：正常參保繳費的在職人員和退休退職人員，以身份證號中的出生日期為準計算年齡段，如無身份證號，以該人員類別的最低額度劃建。

（2）內新參保人員的預劃

對于內新參保的人員，從參保登記的下月開始預劃，預劃月數為下月（繳費當月）到的最后一個月。

2、實劃（1）補繳實劃

門診醫療保險費補繳后，根據參保人員應繳年月，按實劃入參保人員個人帳戶。應繳年月在當的劃入當年帳戶,應繳年月早于當的劃入歷年帳戶，如劃入時該參保人員個人帳戶已清算，則一次性支付給參保人。

（2）異地帳戶轉入

參保人員異地轉入，個人帳戶按實際轉入的當年資金和歷年結余資金劃入。因辦理轉移手續中斷繳費后補繳的，補繳次月補劃個人帳戶。

3、劃建比例

（1）職工基本醫療保險門診醫療統籌個人賬戶按下列規定劃建： 在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員，按本人繳費基數的第15頁

一定比例（溫州市區現為2%）繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人帳戶。

根據不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業人員本人）按繳費基數一定比例（溫州市區現為3.5%）繳納的門診醫療保險費中劃入個人帳戶[溫州市區具體比例現為：45周歲以下的，按1%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；70周歲（含）以上的，按2.3%劃入]（2）參加公務員醫療補助的機關事業單位工作人員，其職工基本醫療保險個人賬戶按下列規定劃建：

職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數的一定比例（溫州市區現為2%）全部劃入。

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為2%），按不同年齡段劃入個人帳戶[溫州市區具體比例現為：45周歲以下的，按繳費基數的1.5％劃入；45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費基數的1.8%劃入；退休或退職后至70周歲以下的，按繳費基數的2%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數的2.3%劃入]。

公務員醫療補助繳費比例（溫州市區現為8%）中，對職工基本醫療保險個人帳戶進行一定比例的補充（溫州市區現具體比例為：45周歲以下的，按繳費基數的2.2%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按繳費基數的2.8%劃入；退休（退職）后至70周歲以下

第16頁 的，按繳費基數的4.7%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數的5.2%劃入）。

（三）個人帳戶年終統算和結息

個人帳戶在年終統算后，當前醫保結余的個人帳戶資金，在下一個醫保可結轉為個人帳戶歷年結余資金，并按相關文件規定計息。

一個醫保內，參保人員發生門診醫療變動的（含險種變動、中斷后再參保等），其個人帳戶在該內暫不變動，即不再重新預劃帳戶，直至該末再根據該參保人員的門診醫療統籌實際繳費情況對其個人帳戶進行統算。根據個人帳戶“實際應劃金額”和“實際使用金額”計算出“當年實際余額”。如余額為正數，則結轉為個人帳戶歷年帳戶；如余額為負數，則在個人帳戶次年帳戶中予以調整。

（四）個人帳戶轉出和清算

參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國（境）定居、工作調動等），應該進行個人帳戶清算。經清算后當個人帳戶有透支的，應結清透支的醫療費。

參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。參保人員出國（境）定居的，個人帳戶經清算后余額一次性發還本人。

參保人員工作調動的，個人帳戶余額可轉出到調入地，調入地無個人帳戶的，其個人帳戶余額一次性發還本人。

八、就醫管理

第17頁

按照“定點互認，選擇就醫”原則，參保人員可持醫療保險專用證歷本、社會保障卡，在全市醫保定點單位自由選擇直接刷卡就醫或購藥，按照參保地的待遇標準享受醫療保險待遇。就醫地醫保定點單位應核驗參保人員證卡，做到人、證、卡合一。就診、購藥經過應清晰、完整記載在醫療保險專用證歷本上，并與收費項目一致。

就醫管理包括：轉外就醫管理、異地定點管理、特殊病種門診管理、公務員慢性疾病門診管理、臨時外出人員急病就醫管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。

（一）轉外就醫管理

參保人員轉溫州市外醫保定點醫療機構就醫、購藥必須在參保地醫保定點單位辦理轉診手續或醫保經辦機構辦理轉外就醫登記。

已辦理轉外就醫登記的參保人員轉省內已聯網結算的醫保定點醫療機構就醫、購藥，可通過省異地就醫一卡通平臺實現異地就醫聯網結算。轉省內未聯網結算的醫保定點醫療機構和轉省外醫保定點醫療機構就醫、購藥，所發生的醫療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、轉外就醫遵循“轉上不轉下”原則，轉入醫院是國內上一級基本醫療保險定點醫療機構（主要為上海市、杭州市三級定點醫療機構）。參保人員因病情需要轉溫州市外的醫保定點醫療機構就醫，需到參保地定點醫療機構辦理轉診手續（原則上應在參保地最高等級醫療機構辦理），經主診醫生申請,科主任或主任醫師初審，醫保辦審核并登記備案。

2、參保人員因病情需要，需轉非上海、杭州的三級醫保定點醫

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療機構治療的,由醫療機構醫保辦審核并填寫轉診醫保定點醫療機構名稱（全稱）及等級后,應經參保地醫保經辦機構復核并登記備案。

3、因參保人員的病情原因，需轉二級專科醫院，醫療機構醫保辦審核并填寫轉診醫保定點醫療機構名稱（全稱）及等級后，還需經參保地醫保經辦機構復核并登記備案。

4、需反復進行放化療人員或定期復查人員（包括住院），應提供明確復查或治療日期的出院小結或門診病歷原件及復印件、轉診申請報告，到轉出醫療機構的醫保辦辦理再次轉診手續。

5、申請伽瑪刀治療的轉診人員需提供由參保地經辦機構所要求的醫療機構主診醫生填寫，并經科主任或主任醫師簽名、醫保辦審核蓋章的《溫州市醫療保險伽瑪刀治療審核單》（表格八）以及相應檢查報告單，到參保地經辦機構登記備案。申請伽瑪刀治療限以下適應癥之一：（1）顱內直徑≤3cm的功能區原發性腫瘤：A.手術難以切除或有手術禁忌；B.經普通放療后殘存灶；C.孤立單發的不能手術的顱內轉移灶；（2）病灶直徑≤5cm的各種體部惡性腫瘤，且不能手術或有手術禁忌；（3）體部各種惡性腫瘤經普通放療、適形放療后直徑≤3cm的殘留灶或復發性孤立單并發病灶。伽瑪刀轉診三級醫保定點醫療機構，二級醫保定點醫療機構原則上限上海、杭州二級伽瑪刀專科醫院。

6、轉外就醫選擇一家醫保定點醫療機構，如需轉第二家，必須持第一家醫保定點醫療機構開具的轉診證明或病歷記錄依據。

7、已辦理特殊病種門診登記的參保人員必須到特殊病門診登記

第19頁

選定的醫療機構辦理轉特殊病門診轉診手續，包括跨縣（市）門診就醫參保人員。

8、已辦理異地定點登記的參保人員應在選定的最高級別定點醫療機構辦理轉診手續。

9、轉外就醫登記有效期限為一個月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉外就醫期間，在市內不能享受醫保待遇（特殊病種門診市內轉診除外）。需回本地就醫的參保人員可到轉出的醫保定點醫療機構或參保地醫保經辦機構辦理轉診注銷手續。

（二）異地定點管理

參保人員長期居住在市外，按規定辦理跨縣（市）異地定點登記手續后，選定省內已聯網結算的醫保定點單位即可通過省異地就醫一卡通平臺實現異地就醫聯網結算。選定省內未聯網結算的醫保定點單位和異地定點省外醫保定點單位就醫、購藥，所發生的醫療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、參保人員在市外居住一年（含）以上的，填寫《溫州市醫療保險異地定點人員申請表》（表格九），可選擇3家異地定點醫療機構和1家異地定點零售藥店，由異地醫保經辦機構蓋章后，交參保地醫保經辦機構登記備案。

2、參保人員辦理異地定點登記后，在異地居住期間，在市內就醫不能享受醫保待遇（緊急情況就醫除外）。

3、參保人員需到參保地醫保經辦機構申請辦理異地定點登記，登記后原則上一年內不得變更。

第20頁

4、參保人員辦理異地定點登記注銷時，應填寫《溫州市醫療保險異地定點人員登記注銷表》（表格十），由相關部門確認蓋章。

5、參保人員在溫州市內辦理異地定點登記的，仍可在全市醫保定點單位就醫購藥實時聯網結算。

轉外就醫登記、社會保障卡及醫療證歷的補發按異地定點地醫保經辦機構要求管理。

6、已辦理異地定點登記的參保人員如需轉外就醫，應由選定的最高級別定點醫療機構按照轉外就醫管理辦法辦理轉外手續。

（三）特殊病種門診管理

1、參保人員如需申請特殊病種門診治療，應到參保地經辦機構填寫《溫州市醫療保險特殊病種門診醫療待遇申請表》（表格十一）并出具相關材料申請辦理。

2、參保人員應在溫州市二級(含)以上定點醫療機構中選擇三家就診醫院并簽訂承諾書，已辦理異地定點登記的參保人員應在異地定點醫療機構中選擇，一經選定，無特殊情況不得變更。

3、符合條件的，予以辦理特殊病種門診登記，并領取特殊病種門診醫療證歷本。

4、參保人員特殊病種認定有困難的應予以備案，待最終認定通過后予以登記，如最終不能認定的則不予登記。

5、參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。

6、特殊病種門診轉外就醫、購藥在省內未聯網結算的醫保定點

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醫療機構和異地定點省外醫保定點醫療機構所發生的醫療費，由個人墊付后回參保地報銷。

7、特殊病種門診管理的具體規定按《溫州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理試行辦法》執行。

（四）公務員慢性疾病門診管理

1、參加公務員醫療補助的人員，如需申請慢性疾病門診治療，需到參保地經辦機構填寫《溫州市公務員醫療門診慢性疾病申請表》（表格十二），并出具相關材料申請辦理。

2、參保人員申請慢性疾病門診提供的材料應齊全，人社部門定期（一般一個季度）組織醫學專家進行鑒定確認，符合條件的予以辦理公務員慢性疾病門診登記。

3、參保人員應在溫州市醫療保險定點醫療機構中選擇三家就診醫院，并領取慢性疾病門診醫療證歷本。已辦理異地定點登記的參保人員應在異地定點醫療機構中選擇，一經選定，無特殊情況不得變更。

4、慢性疾病門診轉外就醫、購藥，在省內未聯網結算的醫保定點醫療機構和異地定點省外醫保定點醫療機構所發生的醫療費由個人墊付后回參保地報銷。

5、參保人自公務員慢性疾病門診登記之日起享受公務員慢性疾病門診待遇。

（五）臨時外出人員急病就醫管理

1、參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險范圍的醫療費用，應在醫療終結后及時持相關

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材料到參保地經辦機構填寫《溫州市醫療保險臨時外出人員急病就醫報銷登記表》（表格十三），并辦理核準登記手續。

2、臨時外出人員應在當地選擇一家醫保定點醫療機構就醫。

3、急診病人因病情需要必須轉診的，按照轉外就醫登記管理有關規定，無須到參保地醫保經辦機構核準。

（六）參保人員白名單管理

參保人員發生以下情況，進入白名單管理：

1、參保人員由于醫療保險費欠繳，按有關規定先予以享受醫保待遇的。

2、參保人員醫療保險費欠繳補繳后因各種原因導致到帳滯后，而本人又無能力全額墊付醫療費用的。

3、參保人員其他特殊原因經批準后可先予以享受醫保待遇的。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時間內實現實時刷卡結算，享受醫保待遇以及醫療費用報銷支付。設置截止日期自動移出白名單。

（七）參保人員黑名單管理

參保人員因惡意透支醫療費用、套取醫保基金等行為，造成惡劣影響的。進入正常醫保稽核程序，通過進入黑名單管理。參保人員黑名單管理即該參保人員在某時間段內暫停醫療待遇實時刷卡結算和窗口報銷結算，設置截止日期自動移出黑名單。

九、醫療費用管理

醫療費用管理包括費用支付范圍、待遇支付條件、醫保待遇標準、第23頁

費用審核和結算，以及限量支付管理等。

（一）費用支付范圍

職工基本醫療保險統籌基金包括住院統籌基金和門診統籌基金。職工基本醫療保險住院統籌基金用于支付符合職工基本醫療保險規定的下列醫療費用：

1、在定點醫療機構發生的住院及特殊病種門診醫療費用；

2、與住院未間斷的留觀醫療費用；

3、因急病就近在非定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定的住院醫療費用（病情穩定后應轉入定點醫療機構）；

4、已按規定辦理異地就醫登記的住院及特殊病種門診醫療費用。

職工基本醫療保險門診統籌基金用于支付符合職工基本醫療保險規定的下列醫療費用：

1、在門診醫保定點單位發生的門（急）診醫療費用；

2、未連續住院的留觀醫療費用；

3、因急診就近在非定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定的門診醫療費用；

4、已按規定辦理異地就醫登記的門診醫療費用。

大病醫療救助和農民工醫療保險統籌基金支付范圍同職工基本醫療保險住院統籌基金支付范圍。公務員醫療補助、城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫療保險支付范圍同職工基本醫療保險統籌基金支付范圍。

未參加工傷、生育保險的公務員，因工傷及工傷舊病復發或計劃生育及計劃生育手術后遺癥治療發生的符合規定的醫療費用，由公務員醫療補助統籌基金全額支付。

職工基本醫療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

第24頁

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療。

城鎮居民（成年）基本醫療保險特殊病種門診包括：

1、器官移植后的抗排異治療；

2、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂癥的治療；

4、重癥情感性精神障礙的治療。

未成年人（含大學生）醫療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療；

9、兒童孤獨癥的治療。

農民工醫療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；6血友病的治療。

公務員慢性疾病門診包括：

1、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者的治療；

2、糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者的治療；

3、腦血管意外恢復期（出院后一年內）的治療。

（二）費用支付條件

1、職工基本醫療保險住院醫療統籌（包括大病醫療救助統籌）待遇支付條件：

參保單位參加醫療保險并繳納醫療保險費的，其全部參保人員在第25頁

繳費當月即享受職工基本醫療保險待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫療保險住院統籌待遇。

首次參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，按繳費的，在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫療保險住院待遇；按月繳費的，在連續繳費滿6個月后，從第7個月開始享受職工基本醫療保險住院待遇。

參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫療保險住院統籌費繳納年限不足20年的，由參保單位或靈活就業人員一次性補足20年的；實施職工基本醫療保險制度實施前已退休、退職人員，用人單位按規定已一次性繳納職工基本醫療保險住院統籌費的，可終身享受職工基本醫療保險住院統籌待遇。

用人單位不按規定參保或者參保單位欠繳醫療保險住院統籌費且未按規定補繳的，其在職職工和退休、退職人員發生的醫療費由所在單位承擔，職工基本醫療保險基金不予支付。參保單位中斷繳費后重新開始繳納并補繳中斷期間的職工基本醫療保險住院統籌費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補繳后繼續享受中斷期間的職工基本醫療保險住院待遇。

靈活就業人員逾期不繳納的，停止享受職工基本醫療保險住院待遇。中斷繳費后重新參加職工基本醫療保險的，須再連續繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受職工基本醫療保險住院待遇。中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的職工基本醫療保

第26頁

險住院統籌費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的職工基本醫療保險住院待遇。

2、職工基本醫療保險門診醫療統籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業人員參加門診統籌并按規定繳納門診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門診醫療統籌待遇。

門診醫療統籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續后，終身享受門診統籌待遇（如與溫州市區不一致各地可按各自政策規定執行）。

門診醫療統籌實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療保險費由本人一次性繳納（溫州市區現為財政補助50%），終身享受門診統籌待遇。

門診醫療統籌實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位（靈活就業人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。

用人單位不按規定參保或者繳納門診醫療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。

靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后

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重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。

3、公務員醫療補助的待遇支付條件：

公務員醫療補助一是對職工基本醫療保險個人帳戶進行補充，二是對符合基本醫療保險支付范圍內的住院、門診醫療費用中個人自負部分的補助。

4、城鎮居民（成年）基本醫療保險的待遇支付條件： 參保居民按時繳納城鎮居民（成年）基本醫療保險費后，即可在當年醫保內按照規定享受城鎮居民（成年）基本醫療保險待遇。

參保居民不按時繳納城鎮居民（成年）基本醫療保險費的即為中斷繳費。中斷繳費后下重新參加城鎮居民（成年）基本醫療保險的，住院醫療統籌待遇從醫保的第7個月開始重新享受醫療保障待遇，門診醫療統籌待遇從醫保當月即可享受。

5、未成年人（含大學生）醫療保險的待遇支付條件： 未成年人醫療保險費按繳納。未成年人在規定時間內繳費后，即可按照規定享受未成年人醫療保險待遇。非農戶籍新生兒可以在出生3個月內辦理參保繳費手續，從繳費當月起享受醫保剩余月份的醫療保險待遇。

參保人不按時繳納未成年人醫療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，從繳費后的第7個月開始享受住院醫療統籌待遇，繳費當月即可享受門診醫療統籌待遇。

第28頁

6、農民工醫療保險的待遇支付條件：

用人單位整體參加農民工醫療保險并按規定按時足額繳納農民工醫療保險費的，其全部參保人員從繳費當月起享受農民工醫療保險待遇。

已整體參加農民工醫療保險的用人單位，其新招用的農民工在首次繳費后的第4個月開始享受農民工醫療保險待遇。

用人單位不按規定參加農民工醫療保險或者欠繳農民工醫療保險費的，其農民工發生的醫療費由用人單位承擔，農民工醫療保險基金不予支付。

用人單位欠繳農民工醫療保險費后重新開始繳納并補繳欠繳期間的農民工醫療保險費后，其參保農民工在本單位補繳后可享受欠繳期間的農民工醫療保險待遇。

（三）醫保待遇標準

1、職工基本醫療保險住院統籌待遇

統籌范圍內參保人員住院按醫療機構等級設立統籌基金起付標準，一級及以下醫療機構為300元，二級醫療機構為400元，三級醫療機構為700元。

一個內設一次住院起付標準。參保人員內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。

參保人員內住院發生的符合范圍的醫療費累計在起付標準（含）以下部分由個人自負，起付標準線以上至全省職工年平均工資

第29頁

2倍（含）以下部分，在職人員由統籌基金支付85%，個人自負15%；退休人員由統籌基金支付90%，個人自負10%。全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員由統籌基金支付90%，個人自負10%；退休人員由統籌基金支付95%，個人自負5%。）。

2、職工基本醫療保險門診醫療統籌待遇

門診統籌基金支付設立起付標準（溫州市區現為在職人員1000元，退休人員800元），參保人員個人帳戶當年資金支付完畢后，門診醫療費在起付標準（含）以下部分，由個人自負。

門診醫療費在起付標準以上至最高支付限額（溫州市區現為4000元）（含）以下的部分，由門診統籌基金和參保人員按照各地規定的比例共同負擔（溫州市區現為三級門診定點醫療機構統籌基金支付50%，個人自負50%；二級門診定點醫療機構統籌基金支付60%，個人自負40%；一級門診定點醫療機構及藥店統籌基金支付70%，個人自負30%；門診定點社區衛生服務機構統籌基金支付80%，個人自負20%）。

超過最高支付限額的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

3、大病醫療救助統籌待遇

在一個醫保內，參保人員發生的符合職工基本醫療保險規定范圍的住院（含特殊病種門診）醫療費用，在職工基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額以上至大病醫療救助最高支付限額（溫州市區現為15萬）以下部分，按各地大病醫療救助待遇規定報銷（溫州市區現為在職人員由統籌基金支付80%，個人自負20%；退休人員由統

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籌基金支付90%，個人自負10%）。

4、公務員醫療補助待遇

對門診醫療費用個人負擔部分按下列規定予以補助：一個醫保內發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的門診醫療費，個人當年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規定的比例補助（溫州市區現為：在1000元（含）以內的部分，在職人員補助80%，退休人員（含退職人員，下同）補助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補助70%，退休人員補助80%；2000元以上的部分，在職人員補助60%，退休人員補助70%。

享受公務員慢性疾病醫療待遇的公務員，個人當年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫療保險支付范圍的門診醫療費，按規定比例補助（溫州市區現為在職人員補助80%，退休人員補助90%）。

一個內發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用（含特殊病種門診醫療費用），在職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下，應由個人負擔的部分按各地規定的比例補助（溫州市區現為在職人員補助90%，退休人員補助95%）。

個人住院和特殊病種門診醫療費累計超出基本醫療統籌基金最高支付限額的，超出部分的醫療費用按醫療救助標準支付后，由公務員醫療補助基金予以補助（溫州市區由公務員醫療補助基金全額補助，個人不再負擔）。

未參加工傷、生育保險的公務員，因工傷及工傷舊病復發或計劃生育及計劃生育手術后遺癥治療發生的符合規定的醫療費用，由公務

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員醫療補助費全額支付。

5、城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫療保險

（1）城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫療保險住院醫療統籌：

參保人員符合規定支付范圍的住院醫療費，按照醫療機構的不同等級設起付標準（溫州市區一級及以下醫療機構現為300元，二級醫療機構為400元，三級醫療機構為700元）執行。

一個內設一次住院起付標準，參保居民在一個內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其各次住院中所住醫療機構級別最高的一次的起付標準計算。

參保人員內符合規定支付范圍的住院醫療費和特殊病門診醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自付；在起付標準以上至最高支付限額（溫州市區城鎮居民和未成年人現都為18萬元）（含）以下的，由城鎮居民（成年）基本醫療保險基金和參保人員各自按各地規定的比例支付（溫州市區城鎮居民（成年）現為醫保基金支付65%，參保人個人自負35%）,未成年人（含大學生）醫療保險基金和參保人員各自按各地規定的比例支付[溫州市區未成年人（含大學生）現為醫保基金支付80%，參保人個人自負20%]。

參保人員一個內符合支付范圍的住院和特殊病醫療費累計超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不再支付。

（2）城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫

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療保險門診醫療統籌：

參保人員一個醫保內符合職工基本醫療保險規定支付范圍的門診累計醫療費用，統籌基金支付設立起付標準（溫州市區現為200元），門診醫療費在起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負。

符合基本醫療保險規定支付范圍的門診醫療費在起付標準以上至最高支付限額（溫州市區現為1500元）（含）以下的部分，由城鎮居民（成年）基本醫療保險基金和參保人員按照各地規定的比例支付（溫州市區現為三級門診定點醫療機構統籌基金支付35%，個人自負65%；二級門診定點醫療機構統籌基金支付40%，個人自負60%；一級門診定點醫療機構統籌基金支付45%，個人自負55%；門診定點社區衛生服務機構統籌基金支付50%，個人自負50%）。

超過最高支付限額的門診醫療費用，統籌基金不予支付。未成年人參保人員在參保期內，因疾病或者意外傷害死亡的，按各地政策規定予以補助（溫州市區現為1萬元）。

6、農民工醫療保險

參保農民工符合規定支付范圍的住院醫療費，按醫療機構的不同等級設起付標準（現溫州市區一級及以下醫療機構為600元，二級醫療機構為800元，三級醫療機構為1400元）執行。

一個內設一次住院起付標準。參保農民工內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院醫院級別最高的一次計算起付標準。

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參保農民工內符合規定支付范圍的住院和特殊病醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自負；在起付標準以上，封頂線（溫州市區現按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農民工醫療保險基金和參保人員按各地規定的比例支付（溫州市區現為農民工醫療保險基金支付60%，個人自負40%）。

超過封頂線以上的醫療費用，農民工醫療保險基金不予支付。

7、特殊人群醫療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員等）的醫療保險待遇按各地政策規定執行。

8、轉外就醫報銷比例

溫州市參保人員轉溫州市外治療或臨時外出，因緊急情況就醫發生的符合職工基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門診醫療費用，均先由個人按不高于5%自理[溫州市區現為個人自理5%（參加公務員醫療補助的人員除外）]，再按參保地職工基本醫療保險住院統籌待遇規定報銷。

在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按職工基本醫療保險待遇報銷。

參保人員轉外就醫自理部分，不屬于符合醫保支付范圍的費用，第34頁

內不累計計算。

（四）費用審核和結算

1、醫保定點單位費用結算管理（1）費用結算

醫療保險參保人員就醫、購藥統一實行刷卡實時結算。發生的醫療費用，屬于個人負擔的部分，由醫保定點單位向參保人員收取；屬于醫療保險基金支付的，醫保定點單位應當如實記帳，并將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳送醫保經辦機構，按月匯總后進行費用結算。

參保人員在本市范圍內發生的醫療費用，按全市統一的醫療保險費用結算辦法，由就醫地醫保經辦機構按參保地醫療保險待遇與醫保定點單位結算后，再由市醫保中心進行統一清算。結算模式采用按項目付費方式。

（2）費用審核

醫保經辦機構應根據職工基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費用進行審核。溫州市區醫療費用審核采取抽樣審核或全面審核方式，各地可以根據自己的實際情況選擇審核方式。

參保人員跨參保地就醫發生的醫療費用，由就醫地醫保經辦機構按照國家、省、市有關醫療保險規定進行審核，對違規費用予以扣除。異地就醫費用審核方式在省醫保中心未確定具體的審核方式之前，暫按全面審核方式審核醫療費用。

（3）異地就醫結算

第35頁

參保人員在異地定點單位發生的醫療費用，統一采用按項目付費方式，流程如下：

①醫保定點單位應在費用發生后次月1日之前完成對帳，并向轄區醫保經辦機構申請審核、結算。

②對帳全部通過后次月10日前，轄區醫保經辦機構經辦人員對上傳的醫療費用明細記錄初審完畢。

③醫保經辦機構經辦人員于次月10日前通過省異地就醫一卡通平臺平臺發送初剔醫療費用明細記錄至醫保定點單位。

④參保地醫保經辦機構對就醫地經辦機構的初審結果進行復核，次月15日前完成復核確認，逾期系統默認復核已通過。

⑤醫保定點單位在次月15日前對初剔費用進行反饋。就醫地醫保經辦機構經辦人員于次月20日前復審后，對確認合理的醫保費用給予返回調整，產生終剔醫療費用。

⑥就醫地醫保經辦機構與醫保定點單位應在費用發生次月25日前完成基金結算。

⑦就醫地醫保經辦機構將確認后的審核扣款結果通過省異地就醫一卡通平臺上傳至市醫保中心。（4）窗口報銷結算

參保人員因下列情形發生的符合醫保規定的醫療費用由參保人員墊付后，到轄區醫保經辦機構窗口報銷結算。

①參保人員轉外就醫（浙江省外就醫、省內由于特殊原因未刷卡就醫的）；

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②異地定點就醫（浙江省外就醫、省內由于特殊原因未刷卡就醫的）；

③臨時外出急病就醫； ④急診搶救留觀；

⑤或月度結算停機以及信息系統故障等引起無法刷卡就醫的；

⑥其他按規定可報銷的醫療費用等。

參保人員填寫《溫州市基本醫療保險醫療費報銷申請單》（表格五十八）并遞交相關證件及資料，醫保經辦機構人員進行初審、復核，確認后，參保人員憑《報銷申請單》、社會保障卡、身份證領取《就醫費用直接報銷支付憑證》，到銀行窗口領取現金（委托他人代領還需提供代領人身份證）。

醫保經辦機構審核確認后，窗口零星報銷也可以采用不支付現金，而是采用將現金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。

參保人員應刷卡就醫而未刷卡發生的醫療費用，可由醫保定點單位通過反交易功能錄入業務系統進行結算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一個醫保內，參保人員使用藥品、診療項目的數量或金額必須在醫保支付療程限定的條件及數量范圍之內，包括限量支付藥品和限量支付診療項目。

限量支付藥品包括α-干擾素、聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黃色葡萄球菌濾液制劑。

第37頁

限量支付診療項目包括康復治療、造口袋治療、高強度超聲聚焦刀治療、太空倉全身紅外熱療等，具體按《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄（2005版）》和省市醫保規定執行。

參保人員在醫保定點單位就醫時，確因病情需要采用限量支付診療項目或使用限量支付藥品的，醫保定點單位可通過信息平臺查詢到參保人員使用情況確定是否支付，并自動累計使用數量。

參保人員如在參保地醫保經辦機構窗口報銷結算的，需醫保經辦機構經辦人員核準登記后報銷，并累計使用數量。

十、基金管理

為保證醫保基金的按時、足額收繳和支付，確保醫保基金的安全，應加強監督和檢查，明確崗位職責，醫保經辦機構出納人員不得兼職財務到帳確認崗位，出納人員不得兼職醫療保險退費崗位。

醫療保險費用支付確認模式為：窗口報銷支付采用第一次為銀行支付確認、第二次為財務支付確認的二次確認模式；醫保定點單位支付采用財務支付確認的一次確認模式。

（一）醫療保險基金的征繳

醫療保險費的征繳由地稅部門負責，每月根據地稅返回數據進行到帳處理，產生基金征繳匯總表（表格十四至表格二十二），與國庫月報表、地稅返回匯總單核對后入帳。

（二）醫保定點單位費用結算

醫保經辦機構根據醫保定點單位的《溫州市醫療保險基金支付臺帳》、《溫州市醫療保險剔除費用月匯總明細單》，附醫保定點單位提

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供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，經財務支付確認，產生《溫州市醫療保險基金財務支付匯總表》（表格二十三）、《溫州市醫療保險基金支出匯總表》（表格二十四至表格三十）、《溫州市醫療保險定點單位剔除費用明細表》（表格三十一）、《溫州市醫療保險定點單位醫療服務保證金明細表》（表格三十二）入帳。

（三）窗口報銷費用結算

醫保經辦機構根據《就醫費用直接報銷支付憑證》通過現金支票，銀行電匯等方式支付。經財務支付確認，產生《溫州市醫療保險基金財務支付匯總表》和《溫州市醫療保險基金支出匯總表》入帳。

（四）醫保個人帳戶一次性支付

個人帳戶一次性支付原因包括：工作調動、死亡、出國（境）定居等。

（1）工作調動：根據《溫州市醫療保險個人帳戶資金清算核定表》、對方單位醫保經辦機構的戶名、帳號，通過銀行電匯。

（2）死亡或出國（境）定居等：根據《溫州市醫療保險個人帳戶資金清算核定表》支付現金支票。

（3）參保人員個人帳戶清算后，其個人帳戶資金余額為負數時（透支），應根據《溫州市醫療保險個人帳戶資金清算核定表》結清透支的醫療費。

以上業務先由醫保經辦機構出納人員做第一次銀行支付確認并打印《銀行確認匯總單》，再由財務支付確認人員根據《銀行確認匯總單》、《就醫費用直接報銷支付憑證》和支票存根聯做第二次財務支

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付確認，并產生《溫州市基本醫療保險個人帳戶清算匯總表》（表格三十三）入帳。

（五）個人帳戶異地轉入

根據財政專戶到帳情況，經財務到帳確認、匯總并產生《溫州市基本醫療保險異地轉入匯總表》（表格三十四）及明細表入帳。

（六）醫療保險費退回處理

醫療保險費退回處理分以下兩種情況：

1、地稅部門直接退庫處理；

2、先由各地醫保經辦機構辦理醫療保險費退回業務，再按時匯總報各地人社部門、地稅部門、財政部門核準確認。

根據《社會保險費退回認定表》、繳納醫療保險費的個人完稅憑證、參保人員身份證和代辦人員身份證辦理退回手續，產生《溫州市參保人員退費核定單》（表格三十五），并根據《溫州市參保人員退費核定單》支付現金支票，經財務支付確認，產生《溫州市醫療保險支付匯總表》（表格三十六）和《溫州市醫療保險支付明細表》（表格三十七）入帳。

（七）醫保定點單位保證金返還

根據關于醫保定點單位醫療服務保證金返還通知的規定，及《溫州市醫療保險保證金返還核定單》，附醫保定點單位提供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，并做財務支付確認、入帳。

（八）代收代付款項的結算

每月進行代收代付款項的核對，每季末根據帳面余額進行結算。

（九）市內異地就醫醫療費用結算、清算

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市內異地就醫醫療保險費用由就醫地經辦機構先墊付，全市統一清算后收回。市醫保中心負責全市參保人員跨參保地發生的就醫費用清算工作。各地醫保經辦機構統一與市醫保中心清算，各縣（市）之間不進行清算。全市清算以就醫地醫保經辦機構財務支付確認時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結算

根據醫保定點單位《溫州市異地參保人員醫療保險支付臺帳》和醫保定點單位提供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，經財務支付確認后入帳。

（2）基金清算

根據《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》（表格三十八）、《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算明細表》（表格三十九），清算各縣（市）醫保經辦機構上月支付及收回的醫療費用，并由縣（市）醫保經辦機構與市醫保中心在次月10日前完成清算相關數據的核對。

各地醫保經辦機構于次月15日前根據《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》，將當地上月應付減去應收（即軋差）后的醫療費用劃入全市清算帳戶。全市清算帳戶在收到相關各地醫保經辦機構上繳的清算款后5個工作日內，將各地上月應收減去應付后的醫療費用撥付到位。

產生《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫療保險異地就醫定點單位剔除費用明細

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表》（表格四十六）、《溫州市基本醫療保險異地就醫代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》金額核算相符后入帳。

（十）省內異地就醫醫療費用結算、清算

市醫保中心負責全市參保人員省內跨地市發生的就醫費用清算工作。各地醫保經辦機構統一與市醫保中心清算，清算以就醫費用所屬時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結算

根據醫保定點單位《溫州市異地參保人員醫療保險支付臺帳》，附醫保定點單位提供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，經財務支付確認后入帳。

（2）基金清算

在省經辦機構產生《浙江省異地就醫醫療費用清算明細表》的基礎上，產生《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》（表格四十八）、《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算明細表》（表格四十九），計算出各縣（市）醫保經辦機構上月支付及收回的醫療費用，并由縣（市）醫保經辦機構與市醫保中心在次月23日前完成清算相關數據的核對。

各地醫保經辦機構于次次月5日前根據《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》，將當地上月應付減去應收（即軋差）后的醫療費用劃入市內異地就醫清算帳戶。市內異地就醫清算帳戶在收到相關各地醫保經辦機構上繳的清算款于次次月5日前將各地上月應收

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減去應付后的醫療費用撥付到位。

產生《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫療保險異地就醫定點單位剔除費用明細表》（表格五十六）、《溫州市基本醫療保險異地就醫代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》金額核算相符后入帳。

十一、稽核監督

醫保定點單位必須配備基本醫療保險計算機管理系統終端，并與醫保經辦機構聯網運行。

異地就醫信息與參保地就醫信息應歸并處理，部分功能做到實時提醒到醫院終端。

異地就醫醫療服務、售藥行為的日常監督由就醫地醫保經辦機構稽核部門負責。參保地經辦機構發現異地就醫違規嫌疑的，應及時告知就醫地經辦機構開展調查或協同調查。對異地就醫醫保定點單位的違規行為，由就醫地經辦機構按照國家、省、市和當地醫療保險政策和《溫州市基本醫療保險定點服務協議》有關規定作出處理。處理結果應告知相關參保地經辦機構并報市醫保中心稽核部門登記備案（信息系統中設置稽核扣款程序）。

異地就醫參保個人的違規行為由參保地經辦機構負責處理。就醫地經辦機構發現異地就醫參保人員存在違規嫌疑的，應告知參保地經辦機構，由參保地經辦機構決定稽核方式，如委托就醫地稽核應出具委托書。

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異地就醫經辦業務的內部監督統一納入當地經辦機構內部控制體系，并列為各級醫保經辦機構內控考評內容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、國家工作人員子女；

2、離休人員；

3、無固定收入的離休人員配偶；

4、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）；

5、市級（含）以上勞動模范； 6、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇參保人員； 8、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員。

以上特殊人群以及城鎮居民（成年）、未成年人（含大學生）和農民工的醫療保險基金，實行分級管理、分級核算、分級平衡、自負基金盈虧。目前暫不納入全市市級統籌，但就醫、購藥通過溫州市醫保管理平臺實行刷卡實時結算。

本規程未涉及的其他醫保經辦業務暫按當地原規定執行。

第44頁

表格一：

編號__________

浙江省基本醫療保險異地就醫聯網結算

定點服務申請表

（醫療機構）

申請單位：______________________ 申請日期：______________________

浙江省省級醫療保險服務中心印制

第45頁

填表說明

一、各統籌地區定點醫療機構申請成為全省異地就醫聯網結算定點醫療機構時，需如實填寫本表。

二、大型醫療設備清單填寫購置價格在50萬元以上的大型醫療設備。

三、本表一式三份，一份醫療機構保存，一份本統籌地區醫保經辦機構留存，一份送省級醫保經辦機構。

四、填送本表請附電子文檔。

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第五篇：居民醫療保險業務規程說明

農四師居民基本醫療保險業務規程說明

一、本地參保居民住院結算

1．居民參保后由單位社保中心填寫《新疆生產建設兵團居民基本醫療保險證》，2．住院手續的辦理。團場參保居民住院后，憑住院證由單位社保中心開具《居民醫療保險住院信息卡》或外傷證明，師直單位參保居民住院的，由各單位勞資科（辦）出具《居民醫療保險住院信息卡》或外傷證明。

3．住院結算。參保人員出院后由醫院直接結算，并將住院費用結算情況填入《新疆生產建設兵團居民基本醫療保險證》后空白頁，以便核實當年最高支付額，團社保中心經辦人員根據醫院住院統籌基金結算單填寫《居民住院費結算報表》和《居民醫療保險結算單》以及《居民醫療保險轉院花名冊》、參保居民住院病歷（聯網結算后采用抽查病歷）到醫療部進行結算，同時將《居民醫療保險住院病人稽核表》報稽核部。

二、轉院或異地住院結算

1．參保居民轉院實行逐級轉院制度。醫院按規定詳細填寫《農四師居民基本醫療保險轉院審批表》，主治醫生、科主任簽字、醫務處蓋章，社保中心審核批準備案后方可轉院。轉往上級醫院和異地住院結算的參保居民，出院后應提供下列材料：《新疆生產建設兵團居民基本醫療保險證》、出院證、身份證復印件、病歷復印件、原始發票、住

院結算匯總清單、疾病診斷證明書。

2．轉院人員報銷程序。按程序轉往三級醫院的由師醫院負責結算。在本統籌區外因急診和異地居住居民住院發生的醫療費，由團社保中心稽核后并錄入基層平臺后，按月報送師社保中心進行稽核、結算。

三、做好團場長期定居伊寧市參保人員定點醫院的選擇工作。各單位在三月底之前將長期定居在伊寧市的參保居民花名冊報醫療部，確定定點醫院，由師社保中心開局《居民醫療保險住院信息卡》。

四、做好異地居住參保人員選擇定點醫院工作。《農四師居民基本醫療保險異地居住人員定點醫院選擇意向表》各單位在4月底之前報醫療部。

師社保中心醫療部

2009．02．26