第一篇：未育陰道炎患者對健康教育需要調查表

未育陰道炎患者對健康教育需求的調查

年齡：文化程度：

1.您是怎么不舒服來院檢查的？

A.婦科健康體檢B.外陰瘙癢，灼熱痛

C.白帶性狀顏色和氣味異常D.月經不規律

2.初次檢查后病情診斷是什么？

A.細菌性陰道炎B.滴蟲性陰道炎

C.念珠菌性陰道炎D.陰道炎合并慢性宮頸炎癥

3.治療過程中您覺得哪點難配合？

A.病程反復發作，沒有信心B.疾病了解有限，配合障礙

C.治療費用太貴D.就診時間有限

4.希望得到哪方面健康教育的知識？

A.疾病的發展和預后B.治療效果和并發癥

C.檢查報告的觀察D.治療注意事項

E.日常生活注意事項F.心理指導

5.希望通過哪種方式獲得健康教育？

A.醫護人員講解B.醫院分發的針對性書刊

C.電話、網絡媒介D.患者間互相交流

6.擔心疾病對哪方面的影響？

A.影響以后生育B.誘發其他疾病和惡性疾病

C.妊娠后導致的先兆流產D.影響家人感情

真摯感謝您對本次調查的配合！祝您身體健康 生活愉快！

第二篇：住院患者健康教育調查表

住院患者健康教育調查表

親愛的病員同志：

您好！為了幫助我院改進護理工作，請您在下列項目中選擇您認為最為合適的內容打“V”，并提出寶貴意見。謝謝合作！祝您好早日康復！

1、您入院時護士是否熱情接待您，并向您介紹環境、主管大夫、護士等情況？

A、熱情介紹B、簡單介紹C、沒有

2、您是否了解您的病情及診斷？

A、了解B、了解一些C、不了解

3、您知道您所用藥物的名稱、作用及注意事項嗎？

A、知道B、知道一點C、不知道

4、您做檢查或手術前后護士對您講解有關注意事項嗎？

A、詳細B、簡單C、沒有

5、護士在檢查或手術前后為您講解有關事項您認為有用嗎？

A、非常有用B、有些用處C、沒用

6、您在住院期間遇到困難時，您愿意找護士嗎？

A、非常愿意B、比較愿意C、不愿意

7、針對您的病情，您知道在飲食上應注意什么嗎？

A、知道B、知道一些C、不知道

8、您愿意接受護士向您講解的健康知識嗎？

A、愿意接受B、部分接受C、不愿意接受

9、您對護士講解的健康知識滿意嗎？

A、滿意B、較滿意C、不滿意

10、您如何評價護士的知識水平？

A、高B、較高C、一般

11、您知道您出院后還需注意些什么問題嗎？

A、知道B、知道一些C、不知道

12、您認為護士的工作是否全面考慮了患者的需要與方便？

A、是B、有時C、沒有

第三篇：患者對醫院滿意度調查表范文

患者對醫院滿意度調查表

各位病友：

為了了解___________醫院向社會和廣大群眾提供醫療服務的情況，真實、客觀地對某某醫院進行評價，請您根據親身經歷或感受，在您認為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫院總的印象如何

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對醫院工作人員的服務態度總體上是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫院提供的診療技術是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對醫院的就診環境是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對醫院的服務設施是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您認為醫院是否存在違規收費行為

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫院就診或住院過程中，是否向醫務人員送過“紅包”

1、是

2、否

八、您或您的家屬在醫院就診或住院過程中，是否宴請過該院醫務人員

1、是

2、否

九、您認為醫院是否尊重、關愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務

1、是

2、否

十、您詢問醫務人員或有意見向醫院投訴，醫院工作人員是否熱情接待，耐心解釋

1、是

2、否

十一、您或您的家屬在醫院就診時，是否被醫生推諉、拒絕過

1、是

2、否

十二、您認為醫院是否做到“一切以病人為中心”

1、是

2、否 請寫下您的具體意見或建議：

患者對醫院滿意度調查表

各位病友：

為了了解___________醫院向社會和廣大群眾提供醫療服務的情況，真實、客觀地對某某醫院進行評價，請您根據親身經歷或感受，在您認為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫院總的印象如何

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對醫院工作人員的服務態度總體上是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫院提供的診療技術是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對醫院的就診環境是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對醫院的服務設施是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您認為醫院是否存在違規收費行為

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫院就診或住院過程中，是否向醫務人員送過“紅包”

1、是

2、否

八、您或您的家屬在醫院就診或住院過程中，是否宴請過該院醫務人員

1、是

2、否

九、您認為醫院是否尊重、關愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務

1、是

2、否

十、您詢問醫務人員或有意見向醫院投訴，醫院工作人員是否熱情接待，耐心解釋

1、是

2、否

十一、您或您的家屬在醫院就診時，是否被醫生推諉、拒絕過

1、是

2、否

十二、您認為醫院是否做到“一切以病人為中心”

1、是

2、否

請寫下您的具體意見或建議：

第四篇：患者對醫院滿意度調查表

患者對醫院滿意度調查表

為了了解太康衛校糖尿病專科向社會和廣大群眾提供醫療服務的情況，真實、客觀地對糖尿病專科進行評價，請您根據親身經歷或感受，在您認為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對就診流程是否方便、快捷印象如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對就診醫生、管床醫生的服務態度總體上是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫生提供的診療技術是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對護理部的服務態度總體上是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對在院期間化驗檢查科室的服務態度是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您對藥房工作人員的服務態度總體印象如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

七、您對出院時結算、報銷工作人員的滿意度如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

八、您對科室的服務設施滿意度如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

九、您對醫院餐廳就餐環境、服務態度、價格（選擇項打勾）滿意度如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

十、您對醫院的室內外衛生環境是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

十一、您對醫院的總體印象如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

請留下您的寶貴建議和具體意見

20年月日

第五篇：患者對醫院滿意度調查表

患者對醫院滿意度調查表

各位病友：

為了了解我醫院提供服務的情況，請您客觀的對我院進行評價，在您認為適宜的序號上劃“√”。

一、您對醫院的總印象如何？

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

二、您對醫院的醫療技術是否滿意?

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

三、您對醫院醫生服務態度總體上是否滿意？

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

四、您對醫院護士服務態度總體上是否滿意？

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

五、您對醫院的服務設施是否滿意?

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

六、您或您的家屬在醫院就診或住院過程中，是否向醫務人員送過紅包？

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫院就診或住院過程中，是否宴請過醫務人員？

1、是

2、否

八、您認為醫院是否尊重、關愛患者、做到主動、熱情、周到、文明服務?

1、是

2、否

九、您詢問醫務人員或有意見向醫院投訴、醫院工作人員是否熱情接待？耐心解釋？

1、是

2、否

十、您或您的家屬在醫院就診時是否被醫生推諉、拒絕過？

1、是

2、否

十一、您認為醫院是否做到“一切以病人為中心”？

1、是

2、否

十二、您對醫院有什么意見或建議？請您列出、以便我院改進工作更好的為您服務，謝謝您的配合！