XX縣開展打擊醫療保險欺詐騙保專項行動方案

根據《XX省人民政府辦公廳關于開展打擊醫療保險欺詐騙保專項行動的緊急通知》（X政辦明電〔2018〕XX號）精神，為嚴厲打擊欺詐騙保，全面整頓規范醫療保障運行秩序，切實加強醫療保障基金監管和安全，按市政府要求，縣政府決定在全縣范圍內開展打擊醫療保險欺詐騙保專項行動，結合我縣實際，特制定本方案。

一、工作任務

堅決打擊醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，嚴厲懲處欺詐騙保的組織者和參與者，嚴格醫保基金管理，堵塞監管漏洞。利用一個半月的時間，集中對全縣定點醫療機構開展專項行動，形成打擊醫療保障領域欺詐騙保的高壓態勢，規范醫療服務行為，切實維護醫保基金安全，維護人民群眾的切身利益。

二、檢查范圍和內容

（一）檢查范圍：主要是對全縣城鎮醫保和新農合全部定點醫療機構醫療服務行為和醫保（新農合）基金支付使用開展檢查，特別是對以往有違法違規行為的醫療機構。

（二）檢査內容：重點是騙取、套取醫保基金的行為。

包括：1.通過虛假宣傳、誘導參保人員住院等行為；2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；3.人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；4.協助參保人員開具藥品用于變現行為；5.虛記、多記藥品、耗材、診療項目等行為；6.串換藥品、器械、診療項目等行為；7.分解收費、超標收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；8.不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；9.醫療服務行為和醫保基金支付使用存在的問題和漏洞。

三、工作步驟

（一）全面排查階段（11月15日－11月20日）。

運用醫保

數據分析、智能監控、群眾舉報、明察暗訪等手段，對定點醫療

服務機構醫保（新農合）基金的支付使用情況進行深入分析，掌握疑點信息，鎖定檢查對象。

（二）集中檢查階段（11月21日-12月20日）。

結合智能監控篩查疑點、投訴舉報線索，徹查定點醫療機構在醫療服務過程中違法違紀行為，特別是將有組織欺詐騙取醫保基金的違法犯罪行為列為打擊重點，集中檢查，不留死角。

（三）依法處理階段（12月21日-12月25日）。

對查實的違法違規案例，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫保服務協議的，嚴格按協議違規條款處理，對醫療機構主要負責人和違規參保人員進行約談訓誡教育；對違法醫療機構依法給予行政處罰，解除服務協議；對違法個人勒令退回騙取的醫保基金，并處以罰款；涉嫌犯罪的，依法移送公安機關；對不作為、慢作為、亂作為等違紀問題，有責必究，嚴肅問責；對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務違法犯罪的，依法移送紀委監委。認真總結專項行動成果，整理違法違規案例，公開曝光，形成強大宣傳輿論氛圍。

四、工作要求

（一）加強組織領導。

縣政府成立XX縣開展打擊醫療保險欺詐騙保專項行動領導小組，領導小組下設辦公室，辦公室設在縣人社局，負責協調開展專項行動，成立兩個專項行動聯合檢查組，對城鄉定點醫療機構進行全面排查。有關部門要強化領導，主要負責同志負總責，分管負責同志牽頭抓總，按照全市模式同步開展專項行動，人力社保、衛計、公安、市場監管、審計等部門分工合作，緊密配合，抽調人員組成專門工作隊伍，全面深入開展檢查工作。人力社保部門負責制定具體工作方案并組織實施，人力社保、衛計部門對檢查中發現的違法違規行為嚴肅處理、處罰；涉嫌犯罪的，視情形移送公安機關或紀委監委處理；進一步規范醫療機構醫療服務行為，督促醫療機構配合專項行動，對于存在問題的醫療機構勒令停業整改，性質嚴重的依法吊銷營業執照，對涉嫌違法違規的醫務人員依法取消行醫資格。公安部門要依法受理有關部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。市場監管部門要全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項行動提供有力的技術支撐。

（二）加大排查打擊力度。

加大對欺詐騙保案件的打擊力度。強化醫療服務行為的監管和約束，強化醫保基金監督管理，對已發現涉嫌犯罪線索的，要迅速依法移送公安機關立案；對已立案偵查的，要集中力量，迅速查實；對已經偵結的案件，要盡快移交檢查審判機關審理，從嚴從快懲處。設立舉報投訴電話，及時受理及時查處。

（三）加強工作協調調度。

醫保部門要認真落實周報告制度，每周四17時前向市人力社保局報送專項行動進展情況，重大情況及時上報。要組織開展定點醫療機構集中警示教育，加強宣傳力度，利用新聞媒體和政府網站公開舉報電話，形成濃厚工作氛圍，震懾違法犯罪行為。縣政府將適時組織有關部門開展督導。

（四）建立長效機制。

堅持依法打擊與源頭治理并重，對發現的問題要認真剖析，舉一反三，嚴查醫保基金監督管理

中存在的問題短板。加強對經辦服務關鍵崗位、重點環節的日常監督，彌補醫保經辦管理環節存在的漏洞。完善醫保基金監管工作制度，強化審計工作，及時發現、嚴肅查處違法違規行為，維護醫保基金安全完整。

相關部門要在開展醫保基金大檢查的同時，還要對城鎮企業職工基本養老保險基金、城鄉居民基本養老保險基金、機關事業單位基本養老保險基金、失業保險基金、工傷保險基金等管理使用情況進行全面排查，針對排查中發現的問題和漏洞，提出加強監督管理具體措施。并將排查情況報縣政府。

XX縣打擊欺詐騙保專項行動舉報投訴電話：

縣人社局：XX（醫保）

縣衛計局：XX（新農合）

附件：XX縣開展打擊醫療保險欺詐騙保專項行動領導小組組成人員名單

附件

XX縣開展打擊醫療保險欺詐騙保

專項行動領導小組組成人員名單

領導小組成員

組??長：XX?縣長

副組長：XX?縣委常委、常務副縣長

XX?副縣長

成??員：XX?縣人力社保局局長

XX?縣衛計局局長

XX?縣公安局副局長

XX?縣市場監管局副局長

XX?縣審計局副局長

領導小組辦公室

主??任：XX?縣人力社保局局長

成??員：XX?縣人力社保局副局長

XX?縣醫療保險管理中心主任

XX?縣新型農村合作醫療管理中心主任

檢查組

組??長：XX?縣醫療保險管理中心副主任

XX?縣市場監管局藥品監督股股長

XX?縣公安局內保大隊大隊長

XX?縣新型農村合作醫療管理中心副主任