腦梗塞病人的護(hù)理計(jì)劃

床號(hào)：

姓名：

住院號(hào)：

入院日期：

文化層次：□本科及以上

□大專

□中專或高中

□初中

□小學(xué)

□文盲

宣教方式：□圖片

□文字

□語言溝通

□操作示范

日期

護(hù)理問題

患者癥狀

護(hù)理措施

評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)日期

□1、生活自理缺陷—偏癱，意識(shí)障礙，體力不支，虛弱，認(rèn)知障礙有關(guān)

□不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等

□依賴心理增強(qiáng)

□視力障礙，感知障礙

□1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。

□2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。

□3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。

□4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。

□5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。

□病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適

□病人自理能力是否得到提高，能進(jìn)行哪些自理活動(dòng)

□病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力

□2、清理呼吸道無效-與肺部感染，分泌物過多，咳嗽無力或疲乏有關(guān)

□呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動(dòng)、三凹征

□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰

□咳嗽無力，不能有效地咳出痰液

□因呼吸困難，使用輔助呼吸機(jī)

□動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮航档停趸挤謮荷?/p>

□1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15∽30分鐘，并注意保暖。

□2、保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。

□3、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。

□4、指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。

□5、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

□6、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。

□7、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)其多飲水。

□聽診肺部呼吸音是否正常

□呼吸道是否通暢

□有無咳嗽，能否有效地咳出痰液

□呼吸困難的狀況是否得到改善

□3、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱，意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)

□病人偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失

□病人偏癱，肢體不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如行走、穿衣、進(jìn)餐、洗臉、梳頭等

□1、準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。

□2、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。

□3、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和表揚(yáng)。

□4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床上主動(dòng)活動(dòng)→床邊活動(dòng)→下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。

□5、教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法。

□6、活動(dòng)時(shí)需有人陪護(hù)，防止受傷。

□7、配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

□8、鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要。

□

病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力是否提高

□

病人肢體功能是否恢復(fù)，能否自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助

□4、活動(dòng)無耐力-臥床時(shí)間過長(zhǎng)，身體虛弱有關(guān)

□活動(dòng)耐力水平下降，不能完成日常活動(dòng)

□完成日常活動(dòng)時(shí)病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高

□依賴心理加重，對(duì)下床活動(dòng)有畏懼情緒

□1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。

□2、監(jiān)測(cè)生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。

□3、指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。

□4、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀。

□5、與病人和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的。

□6、病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。

□7、合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)的含量。

□病人的活動(dòng)耐力是否較前有所增加

□是否能獨(dú)立完成自理活動(dòng)

□5、語言溝通障礙-與意識(shí)改變有關(guān)

□不能自主說話

□昏迷

□命名性失語、失寫癥，失讀癥

□語言表達(dá)力差，如語言欠流利

□氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通

□呼吸困難造成說話困難

□1、鼓勵(lì)病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表揚(yáng)。

□2、注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

□3、指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢(shì)語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。

□4、對(duì)病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡(jiǎn)單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。

□5、多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

□

病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達(dá)自己的需要

□

病人是否能主動(dòng)與人交談

□6、焦慮—健康狀況的改變?cè)谛睦砩显斐赏{感有關(guān)

□病人自訴焦慮、煩躁不安

□病人對(duì)自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂

□常伴心神不安，多慮、失眠

□病人為醫(yī)療費(fèi)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而著急

□1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。

□2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。

□3、建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。

□4、耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。

□5、指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。

□6、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。

□7、多與單位及家屬聯(lián)系，達(dá)成社會(huì)，家庭與醫(yī)院的相互配合。

□8、盡量簡(jiǎn)化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費(fèi)。

□

病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法

□

焦慮程度是否減輕

□

焦慮感是否消失

□7、有發(fā)生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)

□老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損

□局部皮膚長(zhǎng)期受壓，皮膚發(fā)紅，反應(yīng)性充血

□出汗多，皮膚潮濕

□營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少

□1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。

□2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

□3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。

□4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

□5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

□

發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除

□

觀察受壓處皮膚的變化情況

□7、有發(fā)生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)

□老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損

□局部皮膚長(zhǎng)期受壓，皮膚發(fā)紅，反應(yīng)性充血

□出汗多，皮膚潮濕

□營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少

□1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。

□2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

□3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。

□4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

□5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

□

發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除

□

觀察受壓處皮膚的變化情況

□8、有外傷的危險(xiǎn)-肢體活動(dòng)障礙，躁動(dòng)或精神障礙有關(guān)

□吞咽障礙致口腔內(nèi)有殘留食物

□咳嗽和嘔吐反射降低

□意識(shí)障礙

□進(jìn)食、飲水時(shí)，食物或水反嗆進(jìn)入氣管

□1、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。

□2、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。

□3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽。

□4、指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。

□5、必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。

□

是否有誤吸發(fā)生

□

能否采取有效的預(yù)防誤吸的方法

□9、潛在并發(fā)癥--肺部感染-長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力下降，不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出，氣管切開有關(guān)

□病人咳嗽，咳痰

□病人不能進(jìn)行有效地咳嗽，咳嗽無力

□呼吸音粗，呼吸困難

□體溫升高，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高

□胸部X線片示肺部有陰影

□1、向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。

□2、每2小時(shí)翻身、拍背1次，及時(shí)吸出口、鼻腔分泌物，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

□3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。

□

住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征

□10、潛在并發(fā)癥--泌尿系感染-長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力下降，留置導(dǎo)尿管有關(guān)

□留置導(dǎo)管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現(xiàn)

□尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿

□尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等

□尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性

□體溫升高，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高

□病人訴腰痛，或腎區(qū)叩擊痛

□1、向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。

□2、保持會(huì)陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗。

□3、留置導(dǎo)尿管的病人，每4小時(shí)松開開關(guān)，定時(shí)排尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；會(huì)陰部擦洗，每天2次。

□4、導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)守操作規(guī)程，注意無菌操作，防止感染。

□5、觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

□6、留置導(dǎo)尿管的病人定時(shí)做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)是否有泌尿系感染

□

住院期間是否泌尿系感染的癥狀和體征

□

監(jiān)測(cè)尿常規(guī)有無異常

健

康

教

育

□疾病知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人積極防治原發(fā)病，了解疾病的誘因和發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到早期預(yù)防、早期治療的重要性，避免和防治各種可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因。

□

能復(fù)述

□

能解釋

□

能模仿

□

行為改變

□飲食指導(dǎo)：（1）給患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動(dòng)物脂肪、甜食、含膽固醇高的食物。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚蝦類。（2）鼓勵(lì)患者多飲水，適當(dāng)喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動(dòng)，以減少血液粘稠度，有利于血液循環(huán)。（3）指導(dǎo)患者飲食應(yīng)有規(guī)律，勿暴飲暴食或過分饑餓，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。（4）告之患者應(yīng)戒煙酒，以免引起血管改變，而致血壓升高，不利疾病康復(fù)。

□

能復(fù)述

□

能解釋

□

能模仿

□

行為改變

□用藥指導(dǎo)：讓病人了解常用治療藥物的作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)，掌握藥物的正確使用方法。遵醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持定期復(fù)查，根據(jù)病人的癥狀隨時(shí)調(diào)整治療和用藥。

□

能復(fù)述

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能解釋

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能模仿

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行為改變

□作息指導(dǎo)：1）指導(dǎo)患者在急性期臥床休息，取平臥位為好，以保證腦血流供給、減輕腦組織缺血狀況。（2）保持癱瘓肢體功能位置，幫助患者做患肢及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3）病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。盡早下床活動(dòng)，從起床、患肢平衡、站立、行走進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，逐步增加活動(dòng)范圍和次數(shù)，最后幫助進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，讓患肢得到運(yùn)動(dòng)，利于功能的恢復(fù)。

□

能復(fù)述

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能解釋

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能模仿

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行為改變

□心里指導(dǎo)：（1）通過與患者的接觸和交談，掌握患者的年齡、文化程度、生活閱歷、社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭情況、以及患者心理反應(yīng)和情緒狀況。（2）根據(jù)患者的心理反應(yīng)，分析患者的心理需求，做好心理護(hù)理。讓患者知道心理因素對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和康復(fù)會(huì)起到很重要的作用。幫助患者減輕和克服消極悲觀心理，保持良好的心情，以主動(dòng)、積極、健康的心態(tài)與醫(yī)護(hù)人員密切配合，共同戰(zhàn)勝疾病。

□

能復(fù)述

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能解釋

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能模仿

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行為改變

責(zé)任護(hù)士：

****年**月**日