武清區黃花店醫院

2016年度高血壓或者健康管理項目工作報告

2016年，我院在區衛生局的正確領導下，認真貫徹落實《天津市社區公共衛生項目工作指南》以及《國家基本公共衛生服務技術規范》要求，加強內部管理，狠抓基本公共衛生服務項目工作，充分調動全院職工和各衛生服務站的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現將我院高血壓項目執行情況總結匯報如下：

一、概述

1、醫院基本情況：

本院座落在武清城區西南部黃花店鎮政府北400米處，占地面積7000平方米，擁有業務用房3000平方米。醫院現有在崗人員29人，其中衛技人員28人，占96.5%。醫院科室設置堅持以公共衛生為主導，現設置有公共衛生科、內科、外科、婦科、中醫科、藥房、化驗室、彩超室、護理部、放射科等職能科室12個。

2、轄區內管理人口情況

轄區下轄22個村街，15個衛生服務站，管轄戶籍人口24207人，常住人口總數24517人。其中60歲以上戶籍老年人口數5030人，常住老年人口數為5010人。共計管理高血壓患者數2156人，其中老年高血壓患者1928人。

3、近年來醫院工作開展情況

近年來，在區衛生局的領導下，醫院克服諸多不利因素和困難，著力提高公共衛生服務質量和醫療水平，從加大投入入手，著力打造醫院發展平臺，從抓醫療技術和服務水平建設著手，著力打造基本醫療品牌，從抓作風和制度建設著手，著力打造醫院新的精神風貌，促醫院工作平穩發展。

4、堅持以公共衛生為本，基本醫療為基礎

一是醫院堅持以基本公共衛生為工作核心的原則，用評價贏社會效益。首先我們抽調本院核心技術人員，成立公共衛生科，全面開展了十八項公共衛生服務項目，主動接受轄區居民監督。二是嚴格執行控制藥品零差率政策，減輕了患者負擔。三是對低保戶、五保戶、特困戶實行檢查優惠及費用減免政策。

二、高血壓患者健康管理與規范管理數量統計分析

管理及篩查對象為我鄉常住成年人口20839人，其中確診高血壓病人2156人，高血壓患者估算總人數5252人，高血壓患者健康管理率41.05%。老年高血壓患者估算總人數2460人，管理老年高血壓數1928人，老年高血壓患者健康管理率78.38%。高血壓患者規范管理數1836人，規范管理率為85.16%。老年高血壓規范管理數1616人，規范管理率為83.82%。分析原因：一是我鄉還是以農業生產為主，人群運動量較城鎮居民高，身體素質較好。二是生活水平雖有提高但較城鎮水平還有差距，較城鎮居民有良好的飲食習慣。三是生活壓力、節奏較城鎮居民小。四是篩查不夠全面，尤其60歲以下常住人群。

高血壓是心腦血管疾病重要的危險因素，能顯著增加腦卒中、冠心病的發生機會。我鄉針對全鄉35周歲以上成年人及60歲以上老年人進行了規范的健康管理，為提高我鄉高血壓患者的治療達標率，改善不良生活習慣，降低心腦血管的發病率，探尋有效的防治策略。

三、高血壓管理人群遵醫、服藥狀況及控制狀況統計分析

2016年確診并納入管理的2156名高血壓患者中，遵醫良好人數為46人，占2.13%。遵醫一般人數為2084人，占96.66%。遵醫差人數為0人，占0.0%。規律服藥人數為1801人，占83.53%。間斷服藥人數為193人，占8.95%。不服藥人數為136人，占6.31%。

管理的1928名老年高血壓患者中，遵醫良好人數為41人，占2.13%。遵醫一般人數為1864人，占96.68%。遵醫差人數為0人，占0.0%。規律服藥人數為1606人，占83.3%。間斷服藥人數為175人，占9.08%。不服藥人數為124人，占6.43%。

2016年納入管理的2156名高血壓患者中，最近一次隨訪血壓達標人數為1453人，血壓控制率67.39%。管理的1928名老年高血壓患者中，最近一次隨訪血壓達標人數為1301人，血壓控制率67.48%。符合市局規定要求。但不能達到我們滿意，究其原因主要為一是隨著年齡的增長血壓控制率逐漸降低。二是血壓分級越高控制率越不滿意。三是體重超標人群血壓控制率較正常體重人群比較偏高一些。四是吸煙、飲酒、高鹽、高能量飲食等不良生活習慣的影響造成血壓控制不滿意。五是遵醫差、不服藥人數和間斷服藥人數比例太高，血壓水平未得到有效控制。

通過以上數據可以看出雖然比去年有所提高但是遵醫一般和遵醫差的，間斷服藥和不服藥的比例仍然較高，分析原因：

1、對高血壓認識不夠。

雖然在隨訪和體檢中我們針對每一名高血壓患者都進行一對一的耐心指導，包括生活方式、飲食、運動、用藥等、通過我們的健康教育，囑其適度鍛煉，規律服藥，同時進行用藥指導，以及由于高血壓控制不好可能導致引發心腦血管等重大疾病的危險。但是有一部分患者說：“我都這歲數了，死了還省得給兒女添麻煩呢。”可見對高血壓的認識程度多么的欠缺。今后還要加大宣傳，提高對高血壓的認識。

2、已經養成的不良生活習慣，一時難以改變。

雖經過我們大力的宣傳，使群眾的預防保健意識增強，吸煙、酗酒、嗜鹽、高脂飲食等不良生活方式得到一定程度的改善。但是對于那些養成的不良生活習慣（如吸煙、酗酒、嗜鹽、高脂飲食、缺乏鍛煉等）都已經10年或是幾十年了，雖然心里明白對身體不好，但就是改不了。在今后的工作中我們還要持續的宣傳，督促其盡量改正，一點一點的、循序漸進的改正。以達到滿意的管理效果。

3、無癥狀高血壓不能引起患者的重視

通過我中心一年來的細致工作，各項指標均有提高。可是在實際工作中發現仍然有些人普遍認為自己沒有任何癥狀，說：“我頭也不疼，也不暈，干什么事都不耽誤，我沒事。”這部分人覺得用藥沒有用，所以不服藥，從而影響了血壓的控制；今后我們還要針對這部分人群加大力度做好宣傳指導工作。明確告知高血壓不服藥發生危險的機率要比服藥發生危險的機率大，且程度重。督促其盡快服藥，保持血壓平穩。避免危險發生。

4、濫用保健品類降壓產品

現在不管是看電視還是聽廣播，很多頻道都是藥品廣告。隨訪中發現許多老年人對這些廣告很感興趣，尤其看到和自己癥狀一樣的例子都治好了也就產生購買的沖動。所以有一部分老年人拿保健品當藥品服用，使血壓控制不滿意。不服藥人數相應增加。

通過以上數據可以看出遵醫和服藥依從性對控制血壓起著十分重要的作用。

通過觀察發現不論是血壓達標人群，還是規律服藥人群，尊醫良好人群都是女性居多，原因是女性人群性格細膩，生活起居較男性有規律，比較聽醫生話，外出不多，能夠按時服藥。男性性格粗獷，對疾病不重視，不注重體檢。在拒絕檢查的人群中男性占多數。還有60歲以下人群的血壓控制，遵醫和規律服藥方面也比60歲以上人群要好，這部分人群年輕，對于家庭社會都是比較重要人物，自己本身也注重身體健康。從抽查隨訪表看，血壓控制好的人群中肥胖或有糖尿病，血脂高的人明顯低于血壓高組。說明嗜鹽、高脂、吸煙、酗酒、缺乏鍛煉等不良生活方式仍存在于這部分被管理人群中，還有就是當今社會生活節奏快，競爭激烈，人們生活壓力普遍增大，精神經常處于緊張狀態，也使一部分被管理者的血壓控制不穩定，用藥效果不佳。

四、質量控制情況

(一)、成立質控小組

組長：李學龍

副組長：程衛軍

質量控制：呂永鋒

分管社區責任醫生：黃志連

郭肖娜

鄭海霞

程衛軍負責全面工作，對體檢和隨訪工作進行組織督導。呂永鋒負責質量控制，對隨訪工作進行全面評估。

內科人員親自下鄉參與體檢，及時發現體檢過程中的各種因素對檢驗結果的影響，并作出指正。及時結合病人癥狀，評價檢驗結果的可靠性。

每個月定期抽查檔案填寫情況，并交送上級衛生行政部門專家組成員進行檢查，如有問題及時改正。

我中心對轄區內高血壓患者進行分片管理，承包到人，實行責任制，由分管社區責任醫生進行定期隨訪。對結果進行橫向比較，及時發現異常情況。

（二）、執行過程及標準

為有效預防和控制高血壓，根據《天津市社區公共衛生項目工作指南》及區衛生局要求，我院在今年開始對我鎮的高血壓患者建立了健康檔案，開展高血壓的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鎮高血壓的死亡和現患情況。

1、是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

2、是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

截止2016年12月，我院共登記管理并提供隨訪的60歲以上高血壓患者為1928人。60歲以下高血壓患者228人。并按要求錄入本院居民電子健康檔案系統。

我們在高血壓管理中，對于有高血壓的人體檢項目必須齊全，因為血壓高與冠心病，高血脂等都有連帶關系。健康老人血脂自愿，但有高血壓人我們反復動員做血脂。隨訪中我們嚴格掌握一年最少四次面對面隨訪，指導用藥及生活指導。時間不得短于兩個月，不能大于三個月。血壓大于等于140/90mmHg判為不滿意。對于一次血壓值大于等于140/90mmHg的人，就要進行兩周后隨訪。加藥或換藥的有兩周隨訪。隨訪中出現血壓達到三級或并存癥狀的建議轉診，并兩周隨訪。

六、管理中的問題與建議

1、現行的單一臨床診療模式不能有效地控制血壓水平，必須通過規范化的健康管理，使居民對高血壓的認識率和用藥率都達到95%以上才能有效地控制血壓水平，減少并發癥。

2、因為我院大多數隨訪都是鄉醫做，目前鄉醫的管理機制，經費問題，鄉醫的技術水平等都制約了他們所做工作的真實程度。以后的工作中我們盡量做到醫院自己做隨訪，鄉醫所做的工作加強督導電話核實。還有多加強鄉醫的培訓，提高對于高血壓的指導質量。

3、通過管理發現有相當一部分高血壓患者對自身疾病重視程度不夠，預防保健意識淡薄，還有普遍存在的不良的生活方式。這些都是血壓控制不滿意的原因，所以我們要進一步加強老人的健康教育，尤其在農村多設計宣傳專欄，組織老人就我們管理的疾病多講解。還要加強對老年慢病管理工作的宣傳，讓他們主動接受我們管理。

4、加強專業技術隊伍建設，提高基本公共衛生服務水平。落實各項服務規范、強化各項規章制度，推動基本公共衛生服務項目可持續健康發展。

5、在今后的工作中，我們要更加努力，相互借鑒兄弟單位好的經驗和方法，不斷提高我們的服務水平，為老百姓提供更優質的公共衛生服務。

黃花店社區服務中心

2016年

12月