第一篇：《金匱要略》胸痹心痛篇在治療冠心病中的應用體會.

19益氣通絡法

本法劉老常用于面神經麻痹。劉老認為:“建中央以運四旁”在于氣,“培后天以養先天”在于精。中氣一壯,百脈貫通,氣行則麻木自已,養正則滯著自除。故劉老立益氣通絡法,用此法治療面神經麻痹,療效甚捷。面神經麻痹屬中醫“中風”范疇,即《金匱要略》所云“浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,僻不遂”之證。如治1例產后氣血兩虛、營衛失從的患者,出血、流汗過多,腠理空虛,抵抗力弱,風邪乘虛而入,損傷絡脈,以致面癱口歪,眼閉合不全,麻木不仁,口水不收。治

宜益氣健脾,疏風通絡,方用黃芪四君健脾以益其氣,歸芍二至養陰以活其血,三五七散(淮山藥、棗皮、附片攝納腎陽以固其根本,全蝎、蜈蚣疏風通絡以治其標。《醫學衷中參西錄》云:“蜈蚣走竄力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處皆能開之。”外用蓖麻仁30g ,研細,鱔魚血調敷患側面部。服藥14劑,口眼歪斜明顯好轉,以六君子湯合三五七散而收功。此諸藥相配,以扶正為主,培后天以養先天,所謂“滋苗者必溉其根”是也。

(收稿日期:2009-11-25 編輯:蔡鐵如

《金匱要略》胸痹心痛篇 在治療冠心病中的應用體會

盛小剛,潘光明,賴仁奎,吳瑜,鄭朝陽(廣東省中醫院,廣東 廣州 510120

[摘要]《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇是中醫學對冠心病病機和治療的一個概括性的描述。廣東省中醫院根據其理論和經方,結合現代疾病的變化,應用于冠心病的治療積累了一定經驗。

[關鍵詞]胸痹;心痛;《金匱要略》;冠心病

[中圖分類號]R222.3[文獻標識碼]B [文章編號]1672-951X(201008-0015-02 冠心病因冠狀動脈粥樣硬化,冠狀動脈痙攣或 狹窄而致冠狀動脈供

血不足,可引起心肌缺血、缺氧改變。近代醫家金壽山認為,《金匱要略》之胸痹即冠

心病心絞痛。筆者以

《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中的理論、經方為指導,結合現代疾病的變化,在冠心病的治療中要取得良好療效。現將體會略述如下。1“陽微陰弦”為胸痹之基本病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中云:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”指出了“陽微陰弦”為胸痹之基本病機,亦提示了本病為本虛標實的特點。心主血,血脈通利,環流不息,全賴于心之陽氣的溫煦與推動。一旦心之陽氣不足而生內寒或陰寒實邪上乘陽位,則“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨

留,則血凝泣,凝則脈不通”(《

素問·調經論》,不通則痛,故發為胸痹心痛。概言之,本虛為心胸陽氣不足,標實則為寒痰冷飲。痰是病理性產物,脾運不健,精微不攝,雖易產濕釀痰,然肝膽熱盛,煎

熬津液而成者亦頗多。且寒邪痰濕久郁又往往轉趨熱化,濕與痰凝阻,痰與熱膠固,胸中失曠,心肺氣滯的進一步發展,則不可避免地會引起血液的瘀澀。

結合臨床,冠心病心絞痛的病機特點為本虛標實,本虛主要是心、脾、腎陽氣的虧虛,在本虛基礎上,加之調攝不慎,勞逸失度,或飲食不節,過食肥甘厚膩等而致氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等標實之邪痹阻心脈而發病。我院名老中醫鄧鐵濤教授結合具體臨床實際和嶺南地域特色,提出五臟相關之中“心脾相關”在冠心病的病機演變中具有重要作用,確立“痰瘀互結”、“調脾護心”的學術觀點,以此作為辨治本病的指導思想。鄧老認為,心主血脈,脾主統血,同時脾又為氣血生化之源,故心與脾的關系至為密切。脾的功能運化正常,則化生血液的功能旺盛。血液充盈,則心有所主。脾氣健旺,脾的統血功能正常,則血行脈中,而不溢出于脈外。若脾氣虛弱,運化失職,則氣血生化無源,可導致血虛而心無所主,心陽不用、心體失榮,因虛致瘀;若脾氣虛,脾不統血,則血液妄行而成瘀。同時,脾為生痰之本,如脾氣虛,則運化失職,痰濁內生,濁邪客清,脈道不利,痰瘀互結阻于心脈故而致本病。故本病之虛,雖關心之氣、血、陰、陽之不足,究其本源,實不能離乎脾。就臨床用藥來看,補氣之藥如參、五爪龍、白術、甘草等,皆屬健脾益氣之品。鄧老認為,論病需要注意地區差異,廣東地處嶺南,土卑地薄,氣候炎熱,暑濕為盛。暑傷氣、濕傷脾,人處此氣交之中,脾胃素稟不足。“所虛之處,即為受邪處”。臨證所見,本地之冠心病患者,多兼有脾胃不足、痰濕內阻之象:面色多黃或白而無華,青黃色,體豐而氣短,舌多胖大而有齒印,苔常膩濁。綜合嶺南之地理、氣候、患者體質,在治療過程中,強調調脾護心的力度,以益氣健脾、除痰祛瘀為治療之大法,脾氣健則心氣旺,痰濁去則心陽振,不治心而心君自安。治療冠心病心絞痛屬氣虛痰瘀者,用溫膽湯加減取得明顯療效。基本方:橘紅、枳殼各6g,半夏、竹茹、豨薟草各10g,茯苓、丹參各20g,甘草5g,黨參15g。方中用黨參補氣扶正,丹參活血化瘀,溫膽湯除痰利氣,條達氣機。使用該方時,喜用橘紅代陳皮以加強開胸之力;輕用竹茹,不在清熱,意在除煩寧心,降逆消痞;用枳殼代枳實,意在寬中又防枳實破氣傷正。因本病屬標實本虛之證,只顧通陽,并非久宜,故加參益氣固本,標本同治。本方用黨參一般不超過18g,多用反致補滯,不

利于豁痰通瘀。加減:脾氣虛弱可合四君子湯,氣虛明顯加黃芪、五爪龍,或吉林參6g 另燉,或嚼服人參5g;兼陰虛不足可合生脈散;如心痛明顯,可合失笑散或三七末沖服;兼高血壓加決明子、珍珠母;兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽;兼腎陽虛加淫羊藿;兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。

2“栝蔞薤白湯”在冠心病心衰中的應用

《金匱要略》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,栝蔞薤白白酒湯主之。”本條提出胸痹之典型癥狀為胸背痛,短氣,兼見喘息咳唾,是由于胸陽不振,痰濁上乘,肺氣失其肅降和陽虛邪閉,氣機不暢所致,故治宜通陽散結,豁痰下氣,方用栝蔞薤白白酒湯。方中栝蔞苦寒滑利,善寬胸下氣,開胸中痰結;薤白辛溫通陽,佐以白酒辛溫助行藥勢,共制栝蔞寒涼之性。三藥合用,使氣化痰行,痹阻得通,則諸癥得解。另有“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”。痰飲壅塞胸中,陽氣受阻更甚,致咳喘不得臥,心痛徹背。故在栝蔞薤白白酒湯基礎上加半夏以增強逐飲降逆之功。“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之”。以栝蔞開胸中痰結,薤白通陽,又以枳實、厚樸理氣散結,消痞除滿,并以桂枝宣通心胸之陽,平沖降逆。五藥合用,令三焦氣機通暢,氣行結散,諸癥自愈。以上三方皆為宣痹通陽之劑。

冠心病合并心衰者的臨床表現為胸悶、心悸、氣短,常合并肺部感染,痰多。臨床觀察多伴有虛寒癥狀,即使無明顯寒象,但大多表現為遇寒加劇,得溫痛減等癥狀。我院名老中醫胡源民教授認為:冠心病心衰為本虛標實之證,以瘀血、痰濁為重要致病因素,本虛以氣虛、陰虛、陽虛為本,心氣虧虛,推動乏力,血行瘀滯,氣虛失運化,脾胃不運,聚濕生痰,痰瘀內阻,阻于心脈,故標實為痰、瘀之證。瘀血、痰濁既是心衰的病理產物,又可作為新的致病因素,形成惡性循環。因此在治療上,必須以“活血化痰”為主,配合益氣溫陽等。之所以以活血化痰為基本大法,還有其病機根據:其一,冠心病屬于“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等范疇,基本病機為痰瘀互結,故冠心病進一步發展為心衰的基本病機亦是痰瘀互結。其二,“肺朝百脈”,助心主治節,調節血液運行;冠心病心衰的一個重要誘發因素為咳嗽咳痰,致使肺氣不利,不能助心運行血液,致使痰瘀內阻。胡老主張心衰應標本兼治,治以活血化痰,兼以補虛,如益氣養陰、益氣溫

陽等。其認為心衰的病位在心,與脾、腎相關,病性為本虛標實,標實為痰瘀阻絡;心屬火,脾屬土,腎屬水,心脾乃母子關系,心腎相交,水火相濟,心陽下交于腎以資助腎陽,腎陰上濟于心以資助心陰。心氣虧虛是心衰之本,與脾、腎密切相關。痰瘀內阻,阻于脈絡,壅塞心肺。

胡源民教授在栝蔞薤白白酒湯的基礎上,經過長期臨床實踐,形成胡氏“保心湯”,基本方組成:栝蔞皮20-30g、薤白15-20g、三七20-30g。栝蔞皮,性味甘,寒,入脾、胃、肺經,起潤肺化痰、寬胸理氣之功;薤白,性味辛、苦、溫,入肺、胃、大腸經,理氣寬胸,通陽散結;三七味甘微苦,性溫,歸肝、胃經,化瘀止血,活血定痛。三藥合用共奏寬胸化痰,活血通絡之功。冠心病心衰合并肺部感染熱甚痰多氣喘者,可合麻杏石甘湯;合并痰多水腫者,可合用亭藶大棗加五苓散;合并納差呃逆者加用枳實、法夏、神曲、雞內金等。我院許多冠心病心衰患者經過長期服用“保心湯”,再住院率下降,生活質量明顯改善。

3結語

《金匱要略》所論胸痹為陽虛陰盛、胸陽痹阻之 16 顱內外動脈狹窄支架術前后中醫證候變化的 初步探討* 林浩,白小欣(通訊作者,黃勝平,李鐵林,黃燕,李貴福(廣東省中醫院,廣東廣州510006 [摘要]目的:評價顱內外動脈狹窄支架術前后中醫證候的變化,進行初步分析探討。方法:將2006-2008年本院收治的30例顱內外動脈狹窄患者于頸內動脈顱內、外段以及椎、基底動脈31根狹窄的動脈上放置31枚支架。術前、術后1-3d、術后(14±3d和術后(30±3d對患者進行中醫證候調查,并填寫《中醫證候臨床信息采集表》,對支架術前后中醫證候積分的變化進行統計分析。結果:顱內外動脈狹窄患者

支架植入術前多表現為風證、痰證、血瘀證,較少表現為陰虛陽亢證、火熱證;術后3d、(14±3d時各中醫證候積分均較術前有所下降,陰虛陽亢證、火熱證的積分仍然較低,風證積分明顯下降,血瘀證積分逐漸下降,痰證積分下降幅度較小,氣虛證積分基本保持穩定。結論:顱內外動脈狹窄患者的證候規律為風證、血瘀證、痰證、氣虛證兼而為患,其中痰證、氣虛證在顱內外動脈支架術后積分下降不明顯,提示為支架術前后持續存在的中醫病理因素,可能是支架術后再狹窄的重要原因。

[關鍵詞]頸動脈狹窄;椎基底動脈供血不足;支架;中醫證候

[中圖分類號]R241[文獻標識碼]A[文章編號]1672-951X(201008-0017-03 Intracranial artery stenosis stenting syndrome before and after the changes discussed Lin Hao,Bai Xiaoxin(Corresponding Author,Huang Shengping,Li Tielin,Huang Yan,Li Guifu Guangdong Provincial TCM Hospital,Guangzhou Guangdong510006！！[Abstract]Objective:To evaluate the intracranial artery stenosis stenting Syndrome before and after the change of the preliminary analysis.Methods:2006-2008,30patients admitted to our hospital with intracranial artery stenosis in the intracranial internal carotid artery,external segment and the vertebral,basilar artery31artery stenosis stent placement31.Before and after the first1-3d,after(14±3d and after(30±3d of the investigation Syndrome patients,and fill out the“ TCM clinical information collection table”,on the scaffold symptom score in patients before and after changes in statistical analysis.Results:Patients with intracranial artery stenosis before stent implantation show more evidence for the wind,phlegm, blood stasis,little evidence showed yin,FHP;after3d,(14±3d hours the symptom score compared with the preoperative down,yin syndrome and Heat card points still relatively low,the wind syndrome in significantly decreased blood stasis syndrome in decreased gradually decrease phlegm syndrome in small,Qi deficiency points remained stable.Conclusion:Patients with intracranial artery stenosis Gist of the wind permits,blood

stasis,phlegm,qi deficiency and the infestation,in which phlegm,qi deficiency in the intracranial artery stenting obvious points decline,suggesting that the stent the persistence of Chinese medicine before and after the pathological factors of restenosis after stenting may be an important factor.[Key words]carotid stenosis;vertebral basilar insufficiency;stent;syndrome 缺血性腦血管病是危害我國中老年人身體健康的主要疾病之一,其發病機制為動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的遠端栓塞或狹窄致血液動力學改變引起的腦梗死(包括分水嶺梗死,因此針對顱內外動脈的局部狹窄進行支架成形術可有效預防缺血性腦血管病。我們選取2006-2008年間在我院行血管內支架成形術治療的30例顱內外動脈狹窄的患者, *基金項目:廣東省中醫藥管理局科研課題資助(1060067

病證包括心、肺、食管、胸膈等病變;心痛病機亦為陽虛陰盛,包括心痛、胃痛等。《金匱要略》胸痹、心痛合篇提示脾胃與心胸關系密切,脾胃生理、病變可影響心胸,調理脾胃對心病治療具重要意義。“心脾相關”、“痰瘀互結”在冠心病的病機演變中具有重要作用,“調脾護心”,益氣健脾、除痰祛瘀可能為早期冠心病治療之大法。而在嚴重冠心病胸痛明顯甚至合并心衰者,宜予宣痹通陽活血之劑,宜以栝蔞薤白三七湯加減主之。

(收稿日期:2010-05-07編輯:湘泉 17

第二篇：冠心病專科護理管理中風險管理的應用體會

冠心病專科護理管理中風險管理的應用體會

【摘 要】 目的 研究冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中風險控制和管理的途徑。方法 選擇我院2015年間心內科住院就診的冠心病患者共50例，采用隨機原則將50人分為實驗組和對照組，每組25人，綜合分析兩組患者的年齡、性別、既往病史、個人史、家族遺傳史無顯著差異后，正式納入研究。實驗組以冠心病專科護理為基礎進行風險管理護理，對照組采用非風險管理的常規模式護理，兩組均在護理過程中或患者出院時向患者調查滿意度。結果 冠心病專科護理及風險管理相較于內科常規護理患者的住院及對護理滿意度顯著提高，患者院內恢復情況良好，護理質量大大提高，患者醫療糾紛發生率減少。以上結果相對于對照組具有統計學意義（P<0.05）。結論 相關疾病護理及風險管理是提高護理質量和患者滿意度的有效途徑，對于改善醫療環境也有積極影響。

【關鍵詞】 冠心病 專科護理 風險管理 護理策略

醫療風險管理包括以下內容：醫療風險類型、醫療風險等級劃分及評價、醫療風險處理、管理效果的評價與分析[1]。冠心病是中老年人群的常見病，且因冠心病死亡人數在所有疾病中位居前列，患者通常急性發病，臨床表現變化較大，病情一般較重，經治療后可恢復功能，但需長期治療和危險因素干預，預后情況因人而異。本研究通過實際病例探究冠心病疾病護理的內容以及專科護理中對于風險因素的應對和預防措施，并進一步分析風險管理在改善醫療環境和患者滿意度方面的作用。資料與方法

1.1 資料收集

在2015年我院心內科住院治療的患者中，選取其中50名患者納入研究，入組患者在性別、年齡、既往史、個人史、家族史及文化程度方面無明顯差異，將所有患者分為兩組，每組25人，通過與每位患者及家屬溝通使其知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組進行心內科常規護理，包括患者基礎護理，生命體征監測、日間查房護理、衛生護理和患者用藥檢查等。實驗組則按照冠心病專科護理內容進行護理且相關風險因素控制和管理方法有以下內容。

1.2.1 風險因素識別

冠狀動脈粥樣硬化型心臟病多發于中老年人群，相對于年輕人他們的機體功能有不同程度下降，各組織臟器出現功能減退情況，進而導致機體免疫力、反應能力及對疾病的耐受性降低，因而其冠心病發作期其它系統的功能亦受到影響，這里造成的影響包括實驗室檢查異常和各種并發癥的發生，且臨床表現多樣、不典型，給臨床診治帶來了困難。冠心病的同時患者的病情存在波動，多種危險因素影響患者預后，包括心輸出功能下降、心臟驟停及心源性猝死、心律失常等，此時如果未對患者進行及時處理則容易延誤時機，使患者生命受到威脅，并面臨潛在的醫療糾紛風險。

1.2.2 護理風險因素

護理的目的是為臨床治療的順利進行和患者的身心安全而努力，但在實際操作中還是存在一定風險因素，譬如靜脈留置針導致的靜脈炎、用藥過程中的藥物不良反應以及生命監測儀器的故障導致的數據偏差等，這些風險因素容易造成醫療糾紛和意外[2]。

1.2.3 管理對策

在護理工作中應加強相關人員的專業技能及預防意識，對不同學歷和經驗的護理人員進行培訓教育，改善解決風險事件能力。要注意醫療器械和設備的正常運轉與養護，保證其正常運轉和個人的正常操作；加強患者安全性監督，防止意外發生；完善并去各類標志設立，譬如“小心地滑”、“請妥善保管貴重物品”等；加強患者腕帶管理，并在操作前反復檢查；規范交班記錄和病情記錄等醫療文書的書寫，避免遺漏和潦草，保證患者的治療安全[3]。

1.2.4 風險后管理

提高護理人員承受風險的心理素質和處理能力，加強溝通協調能力并及時上報，盡量避免醫療糾紛的發生，必要時可依靠醫院尋求法律途徑解決，并舉行全體護理人員的會議，以總結經驗教訓，防止類似風險事件的再次發生。

1.3 評定標準

使用調查問卷法，以護理相關項目為內容，每項賦分1-5不等，總分100分，80分以上為十分滿意，60-80為滿意，不滿60分為不滿意，滿意率為十分滿意和滿意的患者數在所有入組患者數中的百分比。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS12.0進行統計資料分析，使用組間t檢驗，以P<0.05表示組間差異有統計學意義。結果

實驗組患者十分滿意、滿意及不滿意的人數分別為19例、6例和0例，滿意率為100%；對照組十分滿意、滿意及不滿意人數分別為14例、9例和2例，滿意率為92.0%。經計算有統計學差異，P<0.05。研究數據可見表1。

兩組經組間t檢驗有統計學差異，P<0.05

結論

綜上所述，在護理管理中使用冠心病專科護理和風險因素管理干預措施，能夠有效提高護理質量和患者的滿意度，進而為臨床診療工作提供支持。

參考文獻

[1] 趙雪紅，程麗君.風險管理在急診護理質量管理中的運用[J].中國急救醫學，2011，31（2）：67-71.[2] 張生宏.護理風險管理及防范對策[J].醫學信息（中旬刊），2011，24（3）：41-44.[3] 康林.護理風險管理在門診輸液室管理中的應用[J].中國現代醫生，2008，46（4）：51-56.

第三篇：腎氣丸在金匱要略中的應用

腎氣丸在金匱要略中的應用

摘要：張仲景的《金匱要略》是我國現存最早的一部診治雜病

的專書,其所載方劑因其組方嚴謹、配伍巧妙、藥味精簡、歷經檢驗、卓效不衰,被后世醫家譽為“經方”，現就以腎氣丸為例談談我的一點看法。關鍵詞：腎氣丸，金匱要略

腎氣丸在《金匱要略》中出現了五次，分別治療五種不同的病癥，此方在文中出現的順序依次是：《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云:“治腳氣上入,少腹不仁。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之;腎氣丸亦主之。”《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“問曰:婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也?師曰:此名轉胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之。” 1 本方所主的病機

以上五個病癥有兩個共通點

（1）

：

一、都有下焦寒濕邪氣的盤踞阻礙氣機的升降。

二、都應見到經脈失養的癥候。腳氣上入為下焦陰邪阻遏氣機，導致經脈得不到濡養而引起少腹不仁，虛勞腰痛為下焦寒濕阻滯經脈少腹不得陰精濡養則拘急，膀胱氣化不行則小便不利。消渴小便反多亦為下焦寒濕阻礙腎陽的氣化而致

消渴小便反多，其腎陰虧耗之象已顯而易見。屬用腎氣丸治療之短氣有微飲，可知其飲在下焦，阻礙氣機影響了腎主納氣的功能導致了短氣的癥狀，從仲景描述上雖然看不到陰傷的一面但是從病機和方藥上來分析由于氣機不通暢肺氣宣降失調下焦的陰津不能很好的上濟定會導致上焦陰虧。婦女轉胞其病在下焦，而飲食如故則病不在中焦，知其下焦陰邪盤踞氣化不利胞系失養以致胞系了戾不順而引起不得溺的癥狀，陰邪阻礙氣機升降甚則陰邪上逆，故煩熱不得臥，而反倚息。2 腎的功能特點(2)

腎藏精，主人體一身之陰陽，與人的生、長、壯、老、已息 息相關，在人的生命過程中發揮著重要作用，與心有水火既濟、精神互用、君相安位之誼，與肺有共司呼吸之用，與脾有先后天相互資生之德，且與肺脾共同完成人體的水液代謝，與肝則精血互生、藏泄互用。一旦腎的功能失調，則易累及心、肺、脾、肝諸臟并產生相應的病變，而致病情病變多端。或水不濟火、心腎不交，或腎不納氣而氣喘，或氣化失司之二便失調、水濕內停，或失溫養而臟腑功能低下、機能下降等等，病狀雖多，然其病機則以腎精不足、腎之陰陽失調為主。3 病候分析

對腎氣丸治療“虛勞腰痛”、“痰飲”、“消渴”、“轉胞”、“腳氣病”的機理,經典的解釋是:此類病證中皆有“腎氣不足證”3。

（）“腳氣上沖”，因腎之脈起于足而上于腹,腎陽虛,氣化不利,則水

濕內停,濕邪下注則腿足腫大而發為腳氣,少腹為腎脈所經之地,水濕內聚,故少腹部拘急不仁。此時治療,單純祛濕,難以奏效,須以治本為主,助腎陽而化水濕,邪氣祛,正氣盛而諸癥自愈。“虛勞腰痛”，此腰痛乃腎虛所致,非外邪所干,腰為腎之外府,腎為作強之官,腎氣虛,腰失所養,故而腰痛。腎與膀胱相表里,腎陽不足,不能溫養臟腑,膀胱氣化不利,則少腹拘急,小便不利，應以溫補腎陽、強腎壯腰為主。“消渴之病”，男女皆有,病機繁多,但主要以上中下三消為主,上消者乃肺火偏旺,以口渴多飲為主,中消者乃胃火偏旺以多食善饑為甚,下消者因腎陰不足,虛火內熾為多,以小便量多為主,但腎為水火之臟,內寄真陰真陽,腎陰不足,日久必累及腎陽而出現陰陽兩虛之候，治療應以溫陽滋腎、蒸津化氣為主。“痰飲上犯”，飲邪的形成,主要責之于肺、脾、腎。從原文可知,短氣有微飲,可責之于脾或腎,若以脾陽不足,不能溫化水濕,而致水飲上犯者,則應以苓桂術甘湯溫脾燥濕。若以腎陽不足,不能溫化水飲,以致水泛心下者,則應以腎氣丸溫陽化飲以治其本。“婦人轉胞”，轉胞原因非一,根據古人旨意,有妊娠胎氣不舉下壓其胞者。有忍溺入房致胞系了戾者,當分辨病因而施治。以藥測病機,可知乃有腎陽不足,氣化失司,導致膀胱及其脈絡等組織回旋曲折,排尿功能異常,故“不得溺也”,水道閉阻,濁陰無從排泄,遂逆而上沖,妨礙肺氣肅降,故煩熱,倚息,不能平臥。張仲景所言婦人轉胞,乃腎氣弱,膀胱氣不行所致,治療當用腎氣丸振奮腎氣,使氣化復常,小便通利則其病自愈。

4腎氣丸方分析

金匱腎氣丸的配方切合腎之陰陽運動變化屬性，既調整腎之陰陽失調，尚有五臟同調之意。原方由干地黃 8 兩、山藥 4 兩、山茱萸 4 兩、澤瀉 3 兩、茯苓 3 兩、牡丹皮 3 兩、桂枝1 兩、制附子 1 兩組成。從組成上來看,腎氣丸是六味地黃丸中加了附子、桂枝,方中重用地黃滋陰補腎,山茱萸、山藥補肝腎而益精血;配伍澤瀉、茯苓利水滲濕瀉濁,丹皮清瀉肝火,并有防滋陰藥之膩滯之功效。附子、桂枝辛熱,助命門以溫陽化氣。

總之，腎臟的生理病理特點決定了腎之陰陽失調后病情病變多端，金匱腎氣丸符合腎之生理特點，五臟同調、補瀉結合的配伍特點為其異病同治，而正確把握應用指征、準確辨析病機、根據病情靈活選用劑型，并堅持用藥也是確保療效的必要條件。參考文獻：

（1）閆旭，黃蕊 《金匱要略》腎氣丸泄實機理淺晰[J].云南中醫中藥雜志, 2012,33(1):49（2）王保成.金匱腎氣丸異病同治淺析[J].河南中醫，2009,29（11）：1056（3）楊明會 王永炎.從《金匱要略》腎氣丸的運用論異病同治[J].中醫雜志，2008,49（8）：749 4

第四篇：單克隆抗體在腫瘤治療中的應用

單克隆抗體在腫瘤治療中的應用

【摘要】單克隆抗體在一段相當短的時間內成為治療癌癥的主流方法。它們的第一個用途是作為致癌受體酪氨酸激酶受體拮抗劑，但今天單克隆抗體已成為長期尋求的有效化療藥物靶向遞送的載體并作為操縱抗癌免疫反應的功能的強大的工具。在臨床上有更加可喜的成果，未來將有可能看到持續增長治療性抗體和它們的衍生物的發展。

由于單克隆抗體藥物專一性強、療效顯著，為抗腫瘤治療開辟了一條新的途徑，因此成為近年來研究的熱點藥物之一。單克隆抗體抗體是由B 淋巴細胞轉化而來的漿細胞分泌的，每個B淋巴細胞株只能產生一種它專有的、針對一種特異性抗原決定簇的抗體。這種從一株單一細胞系產生的抗體就叫單克隆抗體，簡稱單抗。這些抗體具有相同的結構和特性。抗體與特異性表達的腫瘤細胞表面蛋白質結合，從而阻礙蛋白質的表達，起到抗腫瘤作用。抗體還可使B 淋巴細胞產生免疫反應，誘導癌細胞凋亡。早期單抗為鼠源性單抗，易被人體免疫系統識別，應用受到限制。后來采用基因工程的方法生產人源或人鼠嵌合型單抗，廣泛應用于臨床。

單抗藥物治療主要是利用其靶向性來干預腫瘤發生發展過程中的各個通路，或是激活宿主對腫瘤的免疫等。隨著生物醫學的不斷發展，一定會出現具有更高靶向性的單抗藥物。但是，單抗藥物還存在一些尚未解決的問題，最突出的問題是如何降低單抗的免疫原性，單抗的異源性所引起的抗體反應，不但降低了單抗的效價，而且會給患者帶來嚴重的后果。因此，對異源性單抗進行改造以及人源性單抗的研制成為單抗研究的重要方向 1.EGEG療法

表皮生長因子受體EGFR是一種細胞表面蛋白，與多種癌癥密切相關，也是癌癥治療的主要靶標。基因編碼信息被翻譯為特定蛋白，不過，許多蛋白必須經由翻譯后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影響著許多重要的細胞過程，包括細胞增殖、分化和遷移。若EGFR出現故障使這些過程脫離控制，就會導致癌癥。然而，盡管EGFR與癌癥有著密切關聯，人們對EGFR的激活機制還并不完全了解。

受體酪氨酸激酶是一個細胞表面受體大家族，EGFR也是其中一員。EGFR有一個細胞外的配體結合域，和一個細胞內的激酶區域。EGFR激活是其配體EGF結合到配體結合域，誘導受體二聚化，隨后二聚體的兩個激酶區域相互磷酸化。因為在相對較低的濃度下，即使沒有EGF誘導的二聚化，單獨的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指兩個同樣的分子聚合形成單個化合物。研究發現，除了配體EGF結合以外，EGFR激活還需要EGFR跨膜螺旋和細胞膜附近區域發生結構偶聯。正是這種結構偶聯，允許配體存在時EGFR發生二聚化。2.HER2療法

癌癥免疫療法又稱為生物療法，主要是利用某些免疫機制對抗癌癥疾病，這種治療方法大約可以分為三個方面，其一是單克隆抗體，第二是癌癥疫苗及其它主動免疫治療，最后是非專一性免疫治療和其它佐劑。其中抗體，一度曾被稱為是癌癥治療的“神奇子彈”，多年前就已經有臨床數據顯示單抗藥物對于腫瘤治療效果顯著。

抗原與細胞表面受體結合，引發免疫系統生成對應的抗體，從而靶向和殺死細胞，因此靶向癌細胞中某個受體的抗體藥物，能靶向殺死癌細胞，同時激活免疫應答。癌癥免疫療法采用的單克隆抗體（mAb）是一種人造抗體，通過設計可以結合到某個特異性癌癥抗原上，目前癌癥領域已經有11種單克隆抗體得到了批準，大部分都是過去十年間獲批的。使用最廣泛的就是用于治療HER2陽性乳腺癌的曲妥珠單抗(Herceptin)，以及用于治療某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔單抗(Rituxan)。

其中曲妥珠單抗(Herceptin)是第一個也是唯一一個被批準用于治療轉移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長因子受體2（HER2）單克隆抗體，被廣泛應用于各期HER2陽性乳腺癌的治療。這種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體能選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER2)的細胞外部位。而利妥昔單抗(Rituxan)則是針對非何杰金氏淋巴瘤的抗體藥物，淋巴瘤大體上可分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌癥的發病率及死亡率中，高居第五位，而且在過去二十年，它的盛行率不斷地增加。利妥昔單抗是美國第一個被允許用來治療癌癥的單株抗體，它可以強化病人的免疫機能，來鎖定及摧毀癌細胞。

3.新型抗體技術 3.1雙特異性抗體

目前已經采用了越來越先進的抗體工程技術，研制更有效的治療方法，比如有研究組就發現了一種稱為雙特異性抗體（bispecific antibodies，bsAbs），這種抗體能結合兩個不同的腫瘤抗原，或者一個腫瘤抗原和腫瘤微環境中的另外一個靶標上，譬如免疫系統殺傷細胞。這種具有雙特異性的抗體雜合子在功能上是單價的，化學結構上是雙價的，優于傳統的單克隆抗體。

目前FDA批準上市的首個雙特異性抗體藥物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（雙特異性T細胞銜接器，bispecific T-cell engager）抗體藥物，同時針對腫瘤細胞表面的CD19抗原和T細胞表面的CD13抗原。用于治療費城染色體陰性（Ph-）復發性/難治性前體B細胞急性淋巴細胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成為了世界上第一種獲得FDA批準的CD19藥物。3.2抗體偶合藥物

另外還有一種單克隆抗體，能攜帶一種對癌細胞有毒的載體，比如放射性核素，其它藥物，毒素，或者酶。還有研究還提高了抗體的容量，使之能被細胞吸收，從而結合在細胞內的抗原上，而不僅僅是細胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶聯物

放射免疫治療(RIT)是以單克隆抗體為載體 ,以放射性核素為彈頭 ,通過抗體特異性結合腫瘤細胞相關抗原 ,將產生高能射線的放射性核素靶向到腫瘤細胞 ,實現對腫瘤的近距離內照射治療。RIT利用攜帶放射性核素的單克隆抗體特異地結合到病灶部位 ,減少了對正常組織的損傷。90Y— ibri2tumomab是第1個被 FDA批準應用于臨床的放射免疫制劑 ,主要用于復發的淋巴瘤患者或對單獨應用利妥昔單抗療效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化學方法或基因工程方法將腫瘤選擇性單抗與經修飾的多肽毒素共價連接而成的腫瘤治療藥物。免疫毒素可與腫瘤細胞表面受體或與細胞表面的靶抗原相結合后內化 ,繼而在胞內抑制細胞蛋白質合成 ,導致腫瘤細胞死亡。毒素有很多種 ,如植物毒素、細菌毒素、動物毒素 , 其中引用最廣泛的是植物毒素中的白喉毒素。美國 FDA已經批準了白喉毒素與白細胞介素 2 重組的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治療人皮膚 T細胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化學免疫偶聯物

單抗是藥物良好的靶向性載體 ,通過藥物分子上特殊的功能基團如:羥基、巰基、氨基等 ,將治療藥物與單抗相連接而組成化學免疫偶聯物 ,避免了藥物對其他正常組織的毒害作用,選擇性地發揮治療作用。常與單抗進行偶聯的藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第五篇：護理風險管理程序在門診治療中的應用

護理風險管理程序在門診治療中的應用

來源：液壓扳手 http://www.tmdps.cn/

護理風險管理程序在門診治療中的應用卞岸英摘要目的探討護理風險管理程序在門診治療中的應用。方法通過對門診治療中存在護理風險進行分析、評估，改傳統單一管理模式為參與性管理，對經門診治療的患者治療前進行告知，治療中遵守操作規范，嚴密觀察，規范門診護理記錄的書寫。結果2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經門診治療25903人次，患者滿意度調查達到95%以上，患者對護理服務的反映與實施前比較，差異有顯著性意義（P<），醫療投訴發生率與實施前相比明顯降低。結論按照護理風險管理程序要求，在門診治療的各個流程環節采取針對性的防范措施，能提高患者滿意度，降低護理風險，減少護患糾紛。

關鍵詞：護理風險管理程序；門診治療

隨著社會的發展，人們對健康的需求日益增加，門診是醫院面向患者的第一線，流動量大，病種復雜，和住院患者相比較，人均治療周期短，醫患溝通時間少，情況復雜多變，容易因為一些環節引發患者不滿，進而導致醫療糾紛，這種情況對門診護理工作者提出了更高的要求。根據多年的護理實踐和護理糾紛的特點，采取治療前從告知的方面切入，治療中按照規程操作，治療后加強觀察，防范護理風險。

1臨床資料

2008年12月～2009年12月門診量152367人次，經門診治療共19899人次，靜脈輸液2569人次，肌肉注射1913人次，皮內注射1233人次，采血14011人次，換藥173人次。實施風險程序管理后2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經門診治療共25903人次，靜脈輸液3672人次，肌肉注射3343人次，皮內注射1508人次，采血17126人次，換藥254人次。

2方法

實施方法明確門診治療過程中護理風險成因門診治療室覆蓋了注射、輸液、抽血、換藥等相關操作，護患風險是醫療領域中因護理行為引起的遭受損失的一種可能性，伴隨著護理行為，具有難以預測性、難以防范性的特點，給患者會帶來不同程度的后果。可以粗略劃分為一般風險和特殊風險[1]。一般風險，是護理中普遍存在的問題，具有共性如三查七對、無菌技術操作。特殊風險，針對患者的具體情況存在的風險，如未成年患者，在門診輸液過程中可能出現不配合輸液的情況，容易出現輸液針脫落、液體滲漏等。

按照護理風險程序管理，改變管理模式護理風險管理程序是基于護理風險的成因及后果，對護理風險進行分析、評估、控制、監測循環并在運行過程中不斷提高的過程。要求對各種風險可能成因、臨床表現及處理措施都熟練掌握。如果管理人員思想麻痹，管理不力，要求不嚴，對護理工作中的不安全環節缺乏預見性，未及時采取有效措施，或風險來臨時采取的措施不力[2]，都可能增加護理風險發生的概率。根據部分護理人員法律觀念淡漠，言語溝通生硬缺乏技巧，技術操作馬虎的種種不良傾向，針對護理風險成因，管理者邀請門診護理人員一起商討改進措施，改變傳統機械式管理模式為參與型模式。知情同意提到重要的位置

近年來，護患糾紛不斷發生，究其原因，除了患者對健康的重視程度增加、法律意識增強、維權意識提高以外，護患之間的“信息不對稱”也是一個重要原因[3]。加強健康教育，盡可能地使患者獲得各類與疾病相關的信息，如疾病起因、臨床表現、導致的損害、將要采取治療措施的必要性及潛在的副反應等，以淺顯易懂的宣教讓患者了解，縮小護患信息不對稱現象，讓患者在知曉的基礎上同意對其所采取的治療方式，并能配合醫護人員預防治療過程中的風險與危害，避免因信息知識的缺乏而導致糾紛的發生。

加強醫護人員的培訓，實行全程技巧性的告知。有研究表明，約有75%的醫療事故來自醫院運作系統的錯誤或規章制度的欠缺，25%是來自醫務人員的疏忽或訓練不足所致[4]。

制訂培訓計劃，有訓練和考核，年終與獎金掛鉤，進行安全知識強化講座，強化安全意識，舉辦人際溝通技巧的競賽與討論，以“假如我是一名病人”為題材，將各種可能遇到的風險情況一一假設，自編自演來尋求最好的溝通解決方法。

熟練運用告知的方式，采取公示告知，口頭告知，書面告知三種形式。醫院的宣傳欄與門診窗口的宣傳畫，進行一些常見多發問題的知識宣教，如各種常規檢查的收費、各種常見季節性疾病的防護小常識、治療采血基本注意事項等等。治療中口頭講解操作步驟，需要患者注意和配合的地方，可能發生的損害和影響及采取該項治療的必要性和意義，必要時還要知，如嬰幼兒患者輸液風險告知書、嬰幼兒輸液中使用保護性約束的告知書。告知是義務，是護患溝通的一個方面，掌握告知行為中的風險因素[5]，把握告知的分寸，如侵入性操作、特殊的檢查治療、疾病的預后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。

標準規范的操作

門診護理的特殊風險存在于注射、輸液、抽血、換藥等各個環節，針對容易出現漏洞的環節，實施科學合理的防范措施，注重細節，加強監管。制訂的各項規章制度操作規程及各項操作的應急預案，要求每個護理人員掌握。

某些生物制品、容易過敏藥物，及原有過敏史的患者，做到“四嚴”：嚴格詢問過敏史、用藥史、家族史，嚴格按規定做過敏試驗，嚴密觀察用藥反應，嚴謹做好相關事項的宣傳。在注射室、輸液室門口張貼注意事項，告知患者注射、輸液完畢不能急于離院，需要觀察30min左右才能離開。

采血時加強護理人員自我防范意識，按照操作規范及時準確抽取血標本，加強一次性醫療用品使用的管理制度，針對患者多、血標本數量大、化驗項目多的情況，制作適用、合理、分類放置的標本架，各種類別的標本試管顏色鮮明，標識清晰可辨認，加強檢驗報告單發放及時性，設立專門的發放窗口，增設各類項目的登記本，由專人負責，避免漏發、錯發。

患者直接從醫院外藥品零售企業或者別的醫院購來藥品，要求護士注射，因為藥品流通渠道多，在院外購買藥品不能保證藥品質量及性能，有些新藥缺說明書不能了解其副作用及可能引致的不良反應。醫院明文規定，患者自行購買藥物，護士不能使用，對患者及家屬做好藥物風險的宣傳工作。

換藥室風險管理評估患者自身因素，因為病情、自身體質營養狀況、有無感染、操作者專業技能經驗等都可以影響傷口的愈合，針對久治不愈的傷口，對傷口分泌物做病原菌培養，請相關科室專家會診，進行營養健康指導等環節，同時做好患者心理護理，安撫患者焦慮情緒，提出合理的解決方法。

規范書寫門診護理記錄單。根據需要如使用特殊藥物，執行特殊治療或者評估有一定引發糾紛的隱患因素存在，為患者建立門診護理記錄，對患者來科時間、狀況、采取的治療方法、護理措施及效果、轉歸等認真、客觀真實地記錄。做好資料的分析討論，對于有搶救過程的，時間記錄要具體到分鐘。

注意醫護記錄的一致性，防止疏忽和遺漏等缺陷。

人性化的服務

隨著醫學模式的改變，“以病人為中心”的服務理念逐漸形成，“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”不僅僅是口號，要落到細處為患者解決實際的困難，真正的做到急病人所急，想病人所想，為患者提供溫馨服務。變以前被動機械的服務為積極主動的服務，門診設置導診臺，安排條椅、茶水杯具，供候診人員休息飲用。各區分界標志明確，便于患者尋找。對年老體弱患者，由導診人員代為辦理掛號手續并護送前往檢查或者直接到病區接受治療。

效果評價①通過多種手段，收取患者意見，患者滿意度情況；②通過問卷調查，比較實施風險管理程序前后患者對護理技術性或非技術性服務反映的情況；③比較實施風險管理程序前后護理投訴率的情況。

統計學（統計學論文）方法計數資料采用檢驗，P<有統計學意義。3結果

實施風險程序管理過程中，醫院通過設置意見箱、出院電話隨訪和家訪服務等手段，收取患者意見，患者滿意度在95%以上。

隨機抽取治療結束患者發放問卷調查，問卷回收率100%，進行統計學比較，在統計學上有顯著性差異（表1）表1實施護理風險程序管理前后患者反映的比較例實施風險程序管理后，與門診治療相關投訴發生明顯減少（表2）表2實施護理風險程序管理前后護理投訴的比較例4討論按照護理風險程序管理，對患者治療過程中可能發生的護理風險進行分析、評估，在治療前進行詳細到位的告知，治療中遵守操作規范，嚴密觀察，認真完善各項記錄，治療結束后收取患者反饋信息，做到治療終結而服務不終結，這也符合PDCA模式，有助于醫療護理質量的持續改進與提高。

管理人員和臨床工作者從觀念上重視護理風險的防范，從各個環節查漏補缺，發現問題苗頭及時采取補救措施，將護理糾紛的苗頭遏制住。在執行過程中做到放手不放眼，用制度來管人，用規程來規范行為，用預見性防范措施來消除隱患。

通過風險管理程序，將管理者與臨床工作者及患者聯系在一體，管理-執行-反饋形成循環，通過密切接觸與溝通，使管理者與工作人員能各司其職而又相互理解，使護理人員與患者能消除隔閡，融洽關系。

查歷年來護理投訴登記，與門診治療相關投訴原因可以概括為對反復技術操作的投訴，對服務態度的投訴，對預期目標如抽血化驗結果不及時、換藥效果不佳的投訴，通過護理風險管理程序的應用實施，對這些容易引發糾紛的薄弱環節嚴密把關，使得相關投訴明顯減少，保持了良好的經濟效益與社會形象。

綜上所述，門診治療護理風險不能杜絕，但標準化程序化管理與操作，能降低護理風險發生的概率，增加患者滿意度，利于和諧醫患關系.