第一篇：2018年上半年病歷質量分析總結與改進措施

×××婦幼保健院

2018上半年病歷質量分析總結與改進措施

為了提高我院醫療質量，保障醫療安全，必須認真分析住院病歷質量存在的問題,查找影響病歷書寫質量的主要因素，并提出改進意見及對策強調病歷的重要性，落實病歷三級質控，加強醫師的法制觀念,強化基本功訓練。

一、存在的主要病歷缺陷

（一）首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺；相當一部分病歷缺出入院卡片。

（二）部分病歷出院小結及住院記錄無標題（就像火車沒有火車頭）。現病史記錄不全，缺誘因、重要陰性癥狀及病后精神、飲食、睡眠、二便等記錄；既往史、個人史、家族史、月經婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。

（三）知情同意方面：由親屬簽字的，無病人的授權委托書。

（四）首次病程記錄無擬診分析及鑒別診斷，有的醫生寫鑒別診斷只寫病名，無相關癥狀體征及鑒別要點；病程記錄中記錄上級醫生對病情的分析及診療意見過于簡單，有的甚至復制首次病程記錄；缺階段小結、治療性操作等重要記錄；運用術語不規范、不準確（如病程記錄中常常出現“繼觀”，未寫明觀察的重點內容。出院醫囑出現“不適隨診”，應該寫“如有不適，到我院門診（或社區）就診”。

（五）重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單；

（六）部分病歷診斷缺診斷依據，甚至診斷錯誤；

（七）大部分病歷未作入院病情評估。

二、對病歷書寫質量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質量的主要因素

（一）是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫療糾紛的重要依據。缺陷病歷反映住院醫師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作用。如個別醫生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用；

（二）相關記錄不夠全面

從對三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄抽查情況看，搶救記錄、會診記錄、階段小結、重要的醫療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現。

（三）責任心不強

個別醫務人員責任心不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況，書寫病歷不認真仔細，存在復制粘貼，多份病歷存在同一缺陷。

（四）醫生知識面和經驗不足

個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀、體征，往往經驗不足，有時不能 及時、正確地予以診斷和治療。

（五）病歷書寫人缺乏基礎訓練

病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫生，由于種原因，缺乏基礎訓練，對《病歷書寫規范》內容未完全掌握，加之臨床工作經驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。

（六）個別科室二級質控未完全發揮質控職能

在病歷形成的環節質量控制中未做到層層把關。

三、改進措施

（一）指導思想

繼續加強持續質量改進的觀念，實施全面持續醫療質量管理

（二）控制核心

1、以環節質量和過程質量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現問題的環節。

2、強化各級醫師在病歷書寫中的職責，各盡其責，層層把關，充分調動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質量關。

3、強調在醫療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。

4、加大病歷監控力度。在重視病歷終末質量監控的同時，要注重病歷形成過程中的質量控制，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化

5、病歷終末質量監控組認真履行職責，嚴把入庫關。對病歷中 存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發現的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善

（三）控制措施

1、要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照《病歷書寫規范》書寫病歷。

2、科室主任全面負責本科室醫療質量管理。應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責，每月不定期抽查現診病歷進行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。

3、加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫生進行“三基”培訓，提高專業技能。

4、通過對運行和入庫病歷各種記錄、病歷內容的審閱，將在病歷中反映出的醫療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。通過對醫療全過程嚴格細致的監控，使醫務人員養成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。

5、院醫療質量管理職能部門的質控人員應經常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫療工作的需求，而且也拓寬了質控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫生專業上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進 院-科之間形成良好的質量監控協作關系。

6、制定有效可行的獎懲制度,實行責任追究制,做到獎罰分明，獎懲兌現，提高各級醫師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進行

望謨縣婦幼保健院醫務科

2018 年 6 月 30 日

第二篇：階段性病歷質量分析總結與改進措施

階段性病歷質量分析總結與改進措施

為了提高我院醫療質量，保障醫療安全，必須分析住院病歷質量存在的問題,查找影響病歷書寫質量的主要因素，并提出改進意見及對策強調病歷的重要性，落實病歷三級質控，加強醫師的法制觀念,強化基本功訓練。

1存在的主要病歷缺陷

（1）首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺。（2）既往史、個人史、家族史、月經婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。

（3）知情同意方面：缺有創檢查（治療）、輸血、手術、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權委托書。

（4）病程記錄中記錄上級醫生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺階段小結、治療性操作等重要記錄；運用術語不規范、不準確（如病程記錄中常常出現“繼觀”，未寫明觀察的重點內容）。

（5）重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單

2對病歷書寫質量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質量的主要因素

2.1對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱

病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理 醫療糾紛的重要依據。缺陷病歷反映住院醫師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作用。如個別醫生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用；

2.2相關記錄不夠全面

從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結抽查情況看，只有死亡病例討論項全部病例均有；搶救記錄、會診記錄、階段小結、重要的醫療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現。

2.3責任心不強

個別醫務人員責任心不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。

2.4醫生知識面和經驗不足

個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀、體征，往往經驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

2.5病歷書寫人缺乏基礎訓練

病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫生，由于種原因，缺乏基礎訓練，對《病歷書寫規范》內容未完全掌握，加之臨床工作經驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質 量。

2.6

個別科室二級質控未完全發揮質控職能

在病歷形成的環節質量控制中未做到層層把關。改進措施

3.1指導思想

繼續加強持續質量改進的觀念，實施全面持續醫療質量管理

3.2控制核心

（1）以環節質量和過程質量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現問題的環節。

（2）強化各級醫師在病歷書寫中的職責，各盡其責，層層把關，充分調動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質量關。

（3）強調在醫療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。

（4）加大病歷監控力度。在重視病歷終末質量監控的同時，要注重病歷形成過程中的質量控制，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化

（5）病歷終末質量監控組認真履行職責，嚴把入庫關。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發現的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善 3.3控制措施

（1）要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照《病歷書寫規范》書寫病歷。

（2）科室主任全面負責本科室醫療質量管理。應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責，每月不定期抽查現診病歷進行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。

（3）加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫生進行“三基”培訓，提高專業技能。

（4）通過對運行和入庫病歷各種記錄、病歷內容的審閱，將在病歷中反映出的醫療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。通過對醫療全過程嚴格細致的監控，使醫務人員養成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。

（5）院醫療質量管理職能部門的質控人員應經常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫療工作的需求，而且也拓寬了質控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫生專業上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進院-科之間形成良好的質量監控協作關系。

（6）制定有效可行的獎懲制度,實行責任追究制,做到獎罰 分明，獎懲兌現，提高各級醫師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進行

（7）針對非手術、手術科室存在的共性問題在日常工作中加強督導；對非手術、手術科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導和考核內容，逐步改進，不斷提高病歷的入庫質量。

醫務科、質控科

****年**月**日

第三篇：終末病歷質量分析及改進措施

終末病歷質量分析及改進措施

為了科學地評價我院病案的質量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期間全院11個臨床科室的出院病歷1305份，根據全區通用的《病歷書寫規范》及《住院病歷質量評審標準》，按照我院的“住院病歷質量評分表”進行評定，總分大于等于90份為甲級，大于等于75分小于90分為乙級，小于75分為丙級。著重在三級查房制度的執行情況，病程記錄的及時性，知情同意書及“三合理”執行情況方面審查。甲級病歷率95.1%，乙級病歷70份，丙級病歷8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首頁，眉欄填寫不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月經史，婚育史，家族史，輸血史有缺項或書寫不全100例，占9%； 3.首次病程記錄缺鑒別診斷96例，占9%； 4.體格檢查漏項或記錄不全40例，占3%； 5.缺補充診斷38例，占3%；

6.知情同意書方面：缺有創檢查（治療），輸血，手術，麻醉同意書或不完善或缺患方及醫師簽字35例占3%；

7.三級查房不完善21例，占1%；

8.病程記錄中記錄上級醫師對病情的分析及診療意見過于簡單20例，占1%； 9.缺搶救記錄，階段小結，會診記錄，交接班記錄或不完善等16例，占0.9%； 10.缺實驗室檢查評估16例，占0.9%； 11.不合理用藥14例，占0.7%；

12.運用術語不規范，不準確（如病程記錄中常常出現繼觀，診斷使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血壓”等9例，占0.5%）。二：對病歷質量存在問題進行分析

2.1對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱，病歷既是對患者的診斷，治療，預后分析及判斷，也是處理醫療糾紛的重要依據。缺陷病歷反映住院醫師對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，還存在著重視臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未認識到病歷作為法律依據的重要作用。如個別醫生在病程記錄中，往往只記錄患者癥狀，抄寫檢查結果，而對診斷，鑒別診斷，輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合分析判斷，對檢查結果不進行評估，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用；另外，部分醫生在病歷首頁，眉欄等填寫或多或少存在缺陷，顯然是工作粗獷所致；

2.2相關記錄不夠全面。從對死亡病歷討論，三級查房，搶救記錄，會診記錄，交接班激勵及階段小結6想記錄抽查情況看，均存在缺失或內容缺陷。

2.3責任心不強。個別醫務人員責任性不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對患者診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的死亡病歷中，有部分只下病重醫囑，表明病情輕重程度判斷不夠和觀察病情不夠仔細。2.4醫生知識面和經驗不足。個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀，體征，經驗不足，有時不能及時，正確的予以診斷和治療。

2.5住院醫師缺乏基礎訓練，由于種種原因，醫師對《病歷書寫規范》內容未完全掌握，加之臨床工作經驗不足和工作量較大，書寫病歷可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。

2.6個別科室二級質控網未完全發揮質控職能，在病歷形成的環節質控中未做到層層把關。三：改進措施

3.1要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規范》《住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照要求書寫病歷。

3.2科室主任全面負責本科室醫療質量管理。科室實行的二級質控網應做到人員，制度，措施三落實，認真履行工作職責。科主任和質控小組長每月不定期抽查在架運行病歷進行考評病記錄，對于病歷存在不足之處督促書寫人員及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷； 3.3加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫生進行“三基”培訓，提高專業技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫生進行科室輪轉和到上級醫院進修學習，擴大知識面。

第四篇：期中考試質量分析及改進措施

期中考試質量分析及改進措施

通過本次測試，學生表現出的優點有：

1、填空題。絕在部分學生掌握熟練，失分屬于個別學生粗心大意或習慣不好,也有因不理解題目意思而亂填寫的。

2、學生的基礎知識掌握得比較理想。體現在看圖寫數、數的組成、填寫＜、＞或=、用數字排列大小這幾道題中，得分率均在97%以上。

3、看圖列式計算。這一部試題完成得比較出色。學生能夠發現規律，會列出算式進行合理、準確的計算。

5、卷面比較工整,書寫習慣比較好。

不足的有： 1、8在幾的后面,這個題學生沒認真看尺,對數的前后順序有些模糊,有小部分學生寫成了9.2、學生對左右的掌握還算理想，但對數圖形的個數一共有幾個的填寫還是存在問題,對圖形的認識不夠，具體表現在填空題的第五題的(3)(4)小題。

3、第三題圖形的樣式、數量很多，學生數圖形數不準確,說明學生數圖形沒有按順序數.少部分學生是對圖形的特征沒掌握.4、第四題,對生活的聯系極其緊密,孩子如平時沒接觸到這些東西根本就不能分清各是屬于那種類型,但大部分孩子還是能準確的判斷出各物的類型,準確填寫.小部分孩子屬于不細心,沒按順序填寫,出現漏圖現象.有的根本就不知道屬于哪類,胡亂填寫.5、第六題本是左邊4朵和右邊3朵花為一幅圖,個別孩子卻看成兩幅圖,兩邊分別列出兩道算式, 失分原因：

1、學生沒有看懂題意，導致列式出錯；

2、學生計算粗心，計算出錯。

6、馬虎、粗心的現象普遍存在，比如第七道題中的第4題,有學生把右邊的靶子數成3個或5個，導致列式對,填數錯。最后兩小題只是大括號的位置有些許變化,孩子們就不動腦.解決問題。大多數學生答題非常好，少數學生不認真讀題、體會數量關系，或計算不夠細心,失分較多。

老師改進措施：

1、優化數學課堂教學，精講多練，把課堂與學生的生活實際緊緊聯系在一

起，引導學生用數學知識解決實際生活中的問題。

2、從學生的實際出發，因材施教，讓每個學生都能感受到成功的喜悅，增

強學生的信心和積極性。

3、加強基礎知識與基本技能的學習，使學生學有所得，學的扎實。

4、繼續加強對后進學生的輔導。給后進學生優先權，優先提問，優先指導，優先批改作業。

5、要逐步培養學生的習慣,共同完善認真看題,細心計算,耐心檢查的好習慣.家長改進措施：

1、每天回家后對孩子的作業陪同訓練和進行認真檢查，對每天學習的知識進行鞏固輔導練習。

2、做作業的同時，細心觀察孩子的學習過程，通過觀察了解孩子的錯題原因，進行相對應的教育。

3、培養孩子良好的學習習慣，對做作業慢，做題馬虎，不細心的孩子進行交流，并給予正確的指導方法。

4、加強基礎知識的練習，強化基本技能的學習，豐富孩子的數學思維，打開孩子的視野，多做習題。

孩子改進措施：

1、上課能認真聽講，不開小差，不講小話，尊重老師的教學。

2、口算天天練，每天鞏固口算，能到達脫口而出的效果。

3、不懂不會及時問，錯題及時修改，及時反饋。

4、作業認真完成，不敷衍，做完后養成認真檢查的好習慣，培養細心，不馬虎的好習慣，強化速度訓練，不拖拉。

第五篇：初三期中考試質量分析與改進措施

初三期中考試質量分析與改進措施

這次期中考試，我們初三英語的名次稍有進步，原因是多方面的，主要是初三備課組的每個老師齊心協力，團結合作，資源共享，再加上本次期中考試我們的復習時間比較長，但仔細分析試卷后我們發現整個初三英語仍然存在不少問題，如：聽力部分失分較多，學生對基礎知識的掌握不夠，閱讀理解部分的解題技巧有待于進一步提高，還有平時對學生的書寫要求還不夠嚴格，導致很多學生的書面表達得分不高。

針對以上問題做以下幾點改進措施：

1.加強聽力訓練。重視聽力的方法的指導，如聽前可做些什么，聽中要關注什么等。增加聽力練習的頻率。

2.早讀課要求學生按照晨讀目標把要求背誦的單詞、短語背誦到位。并給予基礎不好的學生更多的幫助和關心，要想方設法讓學生過好單詞關。

3.在課堂上要營造積極向上的學習氛圍；提高課堂效率，要抓住重難點和考點。

4.對優等生需引導他們把更多的精力放在語篇理解和作文的積累上。進一步提升優等生對閱讀材料的分析理解能力。在解題時要講方法，讓學生提高做題速度。5.加強書面表達的訓練，對書面表達的作業批改要認真及時。總之，初三英語組所有教師會繼續盡心盡力的做好本職工作。爭取在接下來的期末考試中能取得理想成績。