第一篇：教案 泌尿系腫瘤

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國腫瘤發(fā)病率中并不占最重要地位，們?cè)诿谀蛲饪萍膊≈惺亲畛Ｒ姷募膊≈唬移浒l(fā)病率和死亡率有增長趨勢(shì)。

泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。歐英國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長。我國過去常見的生殖系腫瘤陰莖癌日趨減少。

腎腫瘤

腎腫瘤(tumor kidney)多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性。臨床上較常見的腎腫瘤有源自腎實(shí)質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及腎孟腎盞發(fā)生的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤僅占2％左右、但在小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤竟占20％以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌、腎盂癌較少。

一、腎癌

病理

腎癌(renal carcinoma)從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面黃色。有時(shí)呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。腫瘤細(xì)胞漿含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細(xì)胞外，尚可見含有顆粒的細(xì)胞和梭形細(xì)胞，大約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞。梭形細(xì)胞為主的腫瘤惡性度大、較少見。此外，還有少數(shù)源于集合管上皮的嫌色細(xì)胞癌。

腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，穿透假包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。

臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡50~60歲。男：女為2：1。常見癥狀為血尿、腫塊和疼痛；間歇無痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀、表明腫瘤已穿人腎盞、腎盂。腫瘤較大時(shí)腹部或腰部腫塊較易發(fā)現(xiàn)。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。

腎癌可有腎外表現(xiàn)如低熱，可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起，現(xiàn)已分離出內(nèi)生致熱原。腫瘤亦可引起、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張。消瘦、貧血、虛弱等是晚期病狀。臨床上有10％左右因轉(zhuǎn)移灶病狀如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等就醫(yī)，腎癌患者就醫(yī)時(shí)約1／4已有腫瘤擴(kuò)散。

診斷

腎癌病狀多變，容易誤診。典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時(shí)已是晚期，因此其中任何一個(gè)癥狀出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。間歇無痛肉眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能性，與泌尿系其他腫瘤的鑒別要通過膀胱鏡檢查和泌尿系造影等。如雙腎腫大、血尿、腰痛時(shí)多為多囊腎，常伴有高血壓和腎功能減退，有家族史較易鑒別。

X線檢查，平片可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點(diǎn)狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。造影可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓有不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。腫瘤大、破壞嚴(yán)重時(shí)病腎在排泄性尿路造影時(shí)不顯影，可以行逆行性腎盂造影。超聲顯像、腎動(dòng)脈造影、CT、MRI等有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，且有助于鑒別其他腎實(shí)質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等。特別是超聲檢查，簡(jiǎn)單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床

5分鐘

20分鐘

上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤，準(zhǔn)確性接近CT。

治療 根治性腎切除是腎癌最主要的治療方法。應(yīng)充分顯露，切除范圍包括患腎、腎周圍筋膜和脂肪，連同腎門淋巴結(jié)，先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和擴(kuò)散，靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。術(shù)前行腎動(dòng)脈拴塞法治療，可減少術(shù)中出血。腎癌的放射及化學(xué)治療效果不好。免疫治療對(duì)轉(zhuǎn)移癌有一定療效。腎癌單個(gè)或兩個(gè)轉(zhuǎn)移癌有切除后長期生存者。腎癌直徑小于3cm．可以行保留腎組織的局部切除術(shù)。

預(yù)后 腎癌未能手術(shù)切除者3年生存率不足5％，5年生存率在2％以下。根治手術(shù)治療后5年生存率：早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達(dá)60％至90％；未侵犯腎周筋膜者40％~80％。腫瘤超出腎周筋膜者僅2％~20％。腎癌偶可見到原發(fā)腫瘤切除后轉(zhuǎn)移灶自發(fā)消退；亦可能有10年以上遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者。

二、腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma, Wilms tumor)是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱腎胚胎瘤或Wilms瘤。

病理

腫瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌、軟骨、脂肪等。腫瘤增長極快、柔軟；切面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無明顯界限。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤約占5％。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌．早期即侵入腎周圍組織。但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)：

臨床表現(xiàn)

多數(shù)在7歲以前發(fā)病，2/3在3歲以內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近。偶見于成年人。

早期無癥狀。虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點(diǎn)，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡、穿衣時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫塊增長迅速，腫瘤很少侵入腎盂、腎盞，故血尿不明顯。常見發(fā)熱和高血壓，血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素可高于正常。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等。

診斷

嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫塊，首入應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能性。超聲、X線檢查、CT、MRI對(duì)診斷有決定意義；造影所見和腎癌相似，但較大腫瘤在排泄性尿路造影時(shí)常不顯影，僅見大片軟組織陰影。

腎母細(xì)胞瘤須與腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤和巨大腎積水鑒別。神經(jīng)母細(xì)胞瘤可早期轉(zhuǎn)移至顱骨和肝，泌尿系造影時(shí)可見到被腫瘤向下推移的正常腎。腎積水柔軟、有囊性感、時(shí)大時(shí)小，超聲檢查容易和腫瘤鑒別。

治療 早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)。手術(shù)配合放射及化學(xué)治療可顯著提高手術(shù)生存率。術(shù)前靜脈注射長春新堿準(zhǔn)備，可代替術(shù)前照射。術(shù)后放射治療并配合更生雷素每公只體重15μg，自手術(shù)日起每日靜脈點(diǎn)滴共5日，以后每3個(gè)月一療程共5次。亦有用長春新堿1．5mg／m

2表面積，每周一次，12次為一療程。兩藥同時(shí)應(yīng)用療效更好。局限在腎的2歲以內(nèi)嬰兒可不作放射治療。綜合治療腎母細(xì)胞瘤2年生存率可達(dá)60％~94％，2~3年無復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除。

三、腎盂腫瘤

泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其腫瘤的病因、病理等相似，且可同時(shí)或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。

病理

多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，實(shí)性占1／5。瘤細(xì)胞分化和基底的浸潤程度可有很大差別。腫瘤有單發(fā)，亦有多發(fā)。其轉(zhuǎn)移途徑因腎盂壁

20分鐘

20分鐘

肌層很薄，周圍淋巴組織豐富，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂鱗狀細(xì)胞癌和腺癌罕見，多與長期尿石、感染等刺激有關(guān)。

臨床表現(xiàn)和診斷

平均發(fā)病年齡55歲，大多數(shù)在40~70歲。男：女約2：1。早期表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼血尿，常無腫物或疼痛．偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛。體征不明顯，尿細(xì)胞學(xué)檢查容易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴出血性尿液。尿路造影片腎盂內(nèi)充盈缺損、變形，應(yīng)與尿酸結(jié)石或血塊鑒別。必要時(shí)可經(jīng)膀胱鏡插管收集腎盂尿行細(xì)胞學(xué)檢查或刷取局部活組織檢查。輸尿管腎鏡以及超聲、CT、MRI檢查對(duì)診斷腎盂癌亦有重要價(jià)值。

治療

手術(shù)切除腎及全長輸尿管、包括輸尿管開口部位的膀胱壁。經(jīng)活撿分化良好的無浸潤腫瘤亦可局部切除。小的腎盂腫瘤也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除或凝固。

腎盂腫瘤(tumor of renal pelvis)手術(shù)5年生存率30％~60％，由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診中應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。

膀胱腫瘤

膀胱腫瘤(tumor of urinary bladder)是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系最常見的腫瘤。

病因 膀胱腫瘤的病因研究很多，但多數(shù)病因尚不完全清楚。

1．環(huán)境和職業(yè) 現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、4—氨基雙聯(lián)苯等是膀骯癌(carcinoma of bladder)致癌質(zhì)，是制造染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料工業(yè)的防老劑(抗氧化劑)，長期接觸這類致癌質(zhì)容易發(fā)生膀胱癌．但個(gè)體差異極大，潛伏期很長。

2．日常生活中吸煙是膀胱癌重要致癌質(zhì)，接觸染料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等也可能是致癌的原因之一。糖精是輔助致癌質(zhì)。

3．膀胱慢性感染和異物長期刺激：寄生在膀胱的埃及血吸蟲病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的誘因。

4．其他 長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)源性色氨酸和菸酸代謝異常可為膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有這種異常，而部分膀胱癌并無這種代謝紊亂。近年重視癌基因和抗癌基因?qū)Π螂装┌l(fā)病的影響以及患者遺傳基因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所起的作用的研究。

病理

與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中以細(xì)胞分

化和浸潤深度最為重要。近年也注意基因異常尤其是p53對(duì)膀胱癌生物行為的影響。

1．組織類型 上皮性腫瘤占95％以上、其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2％~3％。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。

2．分化程度 按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分 化良好，屬低度惡性；Ⅲ級(jí)分化不良屬高度惡性；Ⅱ級(jí)分化居I、Ⅲ級(jí)之間，屬中度惡性。

3．生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜

25分鐘

內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨(dú)或同時(shí)存在。

4．浸潤深度 是腫瘤臨床(T)和病理(P)分期的依據(jù)，可分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。細(xì)胞分化程度和浸潤深度多為一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可為Ⅱ、Ⅲ級(jí)。膀胱乳頭狀瘤限于其細(xì)胞和正常移行上皮無區(qū)別者，較罕見，未列入臨床和病理分期。病理分期(P)同臨床。

腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。

膀胱腫瘤的擴(kuò)散主要向深部浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。膀胱癌浸潤至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn) 膀胱腫瘤高發(fā)年齡50~70歲；男：女為4：1，以表淺的乳頭狀腫瘤最為常見。分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。

絕大多數(shù)以無痛肉眼血尿就醫(yī)。血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯(cuò)覺。出血量或多或少，—般表現(xiàn)為全程血尿，終末加重。出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。分化良好的乳頭狀腫瘤可有嚴(yán)重血尿；反之，分化不良的浸潤性癌血尿可不嚴(yán)重。非上皮性腫瘤血尿較輕。

膀胱腫瘤病例有以尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊為起始病狀就醫(yī)者，多

數(shù)屬晚期病狀。膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死、潰瘍和合并感染所致。腫瘤大或堵塞膀胱出口時(shí)可發(fā)生排尿困難、尿潴留。

膀胱癌晚期尚可見到下腹部浸潤性腫塊；盆腔廣泛浸潤時(shí)腰骶部疼痛、下肢浮腫。阻塞輸尿管可致腎積水、腎功不全；嚴(yán)重貧血、體重下降衰弱等。

鱗癌和腺癌高度惡性，病程短，鱗癌可因結(jié)石長期刺激引起。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀。

診斷 任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛性血尿時(shí)都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，而其中膀胱腫瘤尤為多見。如果血尿伴有膀胱刺激癥狀和尿痛，則易誤診為膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激癥狀常較重，且驟然發(fā)病，血尿在膀胱刺激癥狀以后出現(xiàn)。膀胱腫瘤多見于老年男性，容易誤診為良性前列腺增生，有時(shí)良性前列腺增生可以合并膀胱癌。膀胱鏡檢查可以確診。膀胱腫瘤的診斷 ,不僅要診斷 其存在,還要對(duì)其部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程度等有全面了解。

1．尿檢查 膀胱腫瘤病人的尿中容易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，方法簡(jiǎn)便，可作為血尿病人的初步篩選。但腫瘤細(xì)胞分化良好時(shí)，難與正常移行上皮細(xì)胞以及因結(jié)石、炎癥所引起的變異細(xì)胞相鑒別。近年應(yīng)用尿檢查端粒酶、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22）、BLCA-4等可提高膀胱癌檢出率。

2．影像學(xué)檢查

X線檢查：排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，以及腫瘤對(duì)腎功能的影響；腎積水或顯影不良常提示腫瘤浸潤輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見充盈缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度，以及局部轉(zhuǎn)移病灶。

超聲檢查：日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0．5cm以上膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤浸潤的范圍和分期。

3．膀胱鏡檢查：可直接看到腫癌所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程度等。原位癌(T is)除局部粘膜發(fā)紅外，無其他異常。表淺的乳頭狀癌(Ta，T1)呈淺紅色，似水草在水中飄蕩。有浸潤的乳頭狀癌(T2、T3)呈暗紅色，較實(shí)性，乳頭融合，部分呈團(tuán)塊狀，蒂周圍粘膜水腫，腫物在水中活動(dòng)件很小。浸潤性癌(T3、T4)呈褐色團(tuán)塊狀，表而壞死形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉著：膀胱鏡檢查時(shí)還要注意腫瘤與輸尿管口和膀胱頸的關(guān)系，并應(yīng)同時(shí)作腫瘤活組織檢查。近年特別重視膀胱粘膜病變，隨機(jī)活檢，如在肉眼正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、非典型增生，提示須后不良。

4．膀胱雙合診：可檢查膀胱腫瘤浸潤的范圍和深度；檢查時(shí)病人腹肌必須放松，動(dòng)作輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移，理想的是在麻醉下作此檢查。

膀胱腫瘤細(xì)胞的ABO(H)抗原，以及流式細(xì)胞計(jì)(flow cytometry, FCM)測(cè)定其DNA含量、二倍體及非整倍體，腫瘤細(xì)胞染色體改變以及癌基因和抗癌基因等對(duì)腫瘤的生物學(xué)特性有更多的了解。

治療 以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療分為經(jīng)尿道手術(shù)、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除術(shù)及膀胱全切除術(shù)等。根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。原則上Ta、T1、局限的T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)；較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2，T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。放射和化學(xué)治療處輔助地位。

膀胱腫瘤切除后容易復(fù)發(fā)。而復(fù)發(fā)的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各種手術(shù)治療，2年以內(nèi)超過半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)常不在原來部位，實(shí)屬新生腫瘤、而且約10％~15％有惡性程度增加趨勢(shì)。因此，任何保留膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨診，每3月作膀胱鏡檢查一次，一年無復(fù)發(fā)者酌情延長復(fù)查時(shí)間。這種復(fù)查應(yīng)看作為治療的一部分。

（一）表淺膀胱腫瘤(Tis、Ta、T1)原位癌Tis：位于粘膜層內(nèi)、無浸潤，可單獨(dú)存在或在膀胱癌旁：其中一部分可發(fā)展為浸潤性癌，一部分長期無發(fā)展。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時(shí)早行膀胱全切除術(shù)；細(xì)胞分化良好的原位癌，在藥物灌注后嚴(yán)密隨診。

Ta、T1期：占膀胱腫瘤大多數(shù)。經(jīng)尿道切除或經(jīng)膀胱開放手術(shù)。亦可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。方法是以蒸餾水或等滲鹽水稀釋的藥物經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，保留2小時(shí)，每15分鐘仰、俯、左右側(cè)臥更換體位。常用藥物有BCG、絲裂霉素、阿霉素、塞替哌、羥喜樹堿等。基本療程為每周1次，共6次：灌注后部分腫瘤消退或明顯縮小。目前認(rèn)為BCG效果最好。膀胱內(nèi)灌注治療主要適用于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

表淺膀胱腫瘤亦可應(yīng)用腔內(nèi)激光或光動(dòng)力學(xué)治療。多發(fā)的T1期腫瘤，治療后復(fù)發(fā)且有惡性程度增高時(shí)，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。近年將Ta、與T1期明確分開，Ta期偏于良性，術(shù)后較少復(fù)發(fā)，TaG1腫瘤患者不需膀胱灌注治療。T1期術(shù)后必須嚴(yán)密隨診，并需膀胱灌注以預(yù)防復(fù)發(fā)。

（二）浸潤性膀胱腫瘤(T2、T3、T4)T2、T3期：浸潤肌層的腫瘤，除個(gè)別分化良好、局限的T2期腫瘤可經(jīng)尿道切除外，一般根據(jù)浸潤范圍選擇膀胱部分切除術(shù)或膀胱全切除術(shù)。膀胱部分切除的范圍，應(yīng)括距離腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，輸尿管口在切除范圍內(nèi)時(shí)，需在膀胱其他部位行輸尿管膀胱吻合術(shù)。腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)，宜行膀胱全切除術(shù)，包括前列腺和精囊在內(nèi)。膀胱全切除術(shù)后須行尿流改道，常用回腸膀胱術(shù)即隔離一段回腸作膀胱，輸尿管吻合在這段回腸上，并自腹壁開口排出尿液。近年應(yīng)用多種可控性尿流改道手術(shù)，不斷改善病人生活質(zhì)量。如病人全身情況不好，可作輸尿管皮膚造口術(shù)。T2、T3期肌層有浸潤的膀胱腫瘤術(shù)前配合放射治療，可能提高5年生存率，化學(xué)治療可選用順氯氨鉑(DDP)、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、長春花堿、阿霉素等。有—定療效，多用于晚期病例、轉(zhuǎn)移病灶，但藥物毒性反應(yīng)較多。綜上所述，浸潤性腫瘤的治療方法雖多，但決定預(yù)后的仍是腫瘤的浸潤深度和細(xì)胞分化程度以及P53改變，而不在于治療方法本身。

T4期：平均生存10個(gè)月，用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病狀，延長生存時(shí)間。

預(yù)防 膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防方法，但對(duì)密切接觸致癌物質(zhì)者加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，可能防止或減少發(fā)生腫瘤。保留膀胱的手術(shù)后患者膀胱灌注化療藥物和BCG等抗癌藥，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。

預(yù)后 決定于腫瘤病理及病人本身的免疫能力、Ta、T1期細(xì)胞分化I級(jí)者，5年生存率80％以上，T l期分化II-III級(jí)各40％，但保留胯脹者半數(shù)有復(fù)發(fā)；膀胱部汁切除術(shù)：T2期5年生存率45％，T1期23％。膀胱全切除術(shù)：T2及T3期5年生存率16％一48％。T4期不作治療均在一年內(nèi)死亡，放射治療后有5年生存率達(dá)6％—l0％的報(bào)告。膀胱癌高齡病例居多，因此有相當(dāng)數(shù)量非癌癥死亡：凡癌癥死亡者。多數(shù)死于癌轉(zhuǎn)移和腎功能衰竭。

第二篇：泌尿系腫瘤(診療常規(guī))

第五節(jié) 腫瘤

腎癌

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：無痛性全程肉眼血尿；

（二）腰痛；

（三）腰部包塊；

（四）腎外癥狀：低熱、血沉快、貧血、紅細(xì)胞增多、高血鈣、高血壓、肝功能異常等；

（五）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀；

（六）偶然發(fā)現(xiàn)：體檢做Ｂ超或ＣＴ檢查發(fā)現(xiàn)腎臟點(diǎn)位性病變。

二、體征

（一）腰腹部實(shí)性腫塊；

（二）精索靜脈曲張：平臥不能消失，多為腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成所致。

三、輔助檢查

(一)腹部Ｘ線片：腎影增大、輪廓改變、偶見腫瘤散在鈣化斑或腫瘤周邊環(huán)狀鈣化。

（二）靜脈腎盂造影：腎盂、腎盞受壓變形。

（三）Ｂ超：腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，必要時(shí)可行細(xì)針穿刺活檢；彩超可了解腫瘤血供及靜脈內(nèi)癌栓情況；還可以了解是否有肝臟轉(zhuǎn)移。

（四）ＣＴ或ＭＲＩ：顯示腫瘤大小、位置、范圍有無侵犯鄰近組織、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、腎靜脈和下腔靜脈有無癌栓等。

（五）腎動(dòng)脈造影及數(shù)字減影：顯示腫瘤病理性血管、動(dòng)靜脈瘺、血管池、包膜血管增多等改變。

（六）腔靜脈造影：了解癌栓大小、浸潤范圍及側(cè)支循環(huán)形成情況。

（七）胸片：了解是否有肺轉(zhuǎn)移。

（八）全身骨掃描：了解是否有骨轉(zhuǎn)移。

四、腎癌臨床分期（Ｒobson分期）

（一）I期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)。

（二）II期：腫瘤穿破腎包膜、侵犯腎周脂肪，但在Gerota`s筋膜內(nèi)。

（三）III期：腎靜脈癌栓形成或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（四）IV期：腫瘤突破Gerota`s筋膜，侵犯鄰近器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床表現(xiàn)。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實(shí)。《治療》

腎癌的治療以手術(shù)為主。放療、化療兩者都不太敏感，免疫治療有一定療效。

一、根治性腎癌切除 切除患側(cè)腎臟、腎周筋膜、同側(cè)腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓可以一起切除。

二、保留腎單位手術(shù) 腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)，適用于孤腎、雙側(cè)腎腫瘤及對(duì)側(cè)腎功能不良者，或作為腎癌直徑小于３cm者。

三、免疫治療 可作為腎癌術(shù)后的輔助治療或晚期腎癌的綜合治療部分。可選用的有 ＬＡＫ細(xì)胞、ＩＬ－２、干擾素、ＴＩＬ細(xì)胞等。

四、腎動(dòng)脈栓塞化療 適用于晚期腎癌和失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，亦可在較大腎癌的術(shù)前進(jìn)行，以減少術(shù)中出血。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 已行手術(shù)治療，切口愈合，無腫瘤及轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) 術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶殘留或經(jīng)放、化療等綜合治療后癥狀改善。

三、未愈 晚期腫瘤失去手術(shù)時(shí)機(jī)，雖經(jīng)放療、化療、免疫治療等綜合治療，腫瘤未見縮小、癥狀無明顯改善。

腎盂癌

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：間歇性全程肉眼血尿；

（二）腰痛：頓痛或隱痛，血塊阻塞輸尿管可引起腎絞痛；

（三）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

（一）早期無明顯陽性體征；

（二）可有腰部叩擊痛，腰腹部腫物（積水所致）；

（三）有轉(zhuǎn)移者有時(shí)可捫及鎖骨上腫大淋巴結(jié)。

三、輔助檢查

（一）尿常規(guī)：血尿；

（二）尿脫落細(xì)胞檢查：連續(xù)三次，可找到腫瘤細(xì)胞；

（三）靜脈腎盂造影：可顯示腎盂或腎盞內(nèi)充盈缺損；

（四）Ｂ超：可以顯示腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變，并與陰性結(jié)石相鑒別。

（五）ＣＴ：可以顯示腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變；

（六）膀胱鏡檢：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤。

（七）輸尿管腎鏡檢：尤其是輸尿管軟鏡可以直視腫瘤，并取活組織作病理檢查，但操作技術(shù)要求較高，且需良好的設(shè)備條件。

四、腎盂癌臨床分期（Ｒobson分期）

（一）Ｏ期：腫瘤局限于粘膜層。

（二）Ａ期：腫瘤侵犯固有層。

（三）Ｂ期：腫瘤侵犯肌層。

（四）Ｃ期：腫瘤穿透肌層侵及腎盂旁脂肪或腎實(shí)質(zhì)。

（五）Ｄ期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實(shí)。《治療》

腎盂癌以手術(shù)治療為主，放療、化療以及其它治療的療效不理想。

手術(shù)方式：行根治性切除術(shù)。切除范圍包括患側(cè)腎臟、腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 已行根治性切除術(shù)，切口愈合。

二、好轉(zhuǎn) 手術(shù)切除了患側(cè)腎及輸尿管，但有轉(zhuǎn)移灶殘留或經(jīng)放、化療等綜合治療后癥狀改善。

三、未愈 晚期腫瘤無法切除，雖經(jīng)放療、化療，腫瘤不縮小、癥狀無改善。

輸尿管腫瘤

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿；

（二）腰痛；

（三）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

腰部可有壓痛或叩擊痛。

三、輔助檢查

（一）尿常規(guī)：血尿；

（二）尿脫落細(xì)胞檢查：可能找到腫瘤細(xì)胞；

（三）靜脈腎盂造影：腎盂不顯影或腎盂積水、輸尿管有充盈缺損；

（四）Ｂ超：輸尿管內(nèi)占位性病變以及病變以上輸尿管擴(kuò)張、腎積水。

（五）ＣＴ或ＭＲＩ：顯示輸尿管內(nèi)占位性病變；

（六）膀胱鏡檢：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤。

（七）輸尿管腎鏡檢：能直視發(fā)現(xiàn)腫瘤，取活組織作病理檢查。

四、輸尿管癌臨床分期

（一）Ｏ期：腫瘤局限于粘膜層。

（二）Ａ期：腫瘤侵犯固有層。

（三）Ｂ期：腫瘤侵犯肌層。

（四）Ｃ期：腫瘤穿透肌層侵及鄰近器官。

（五）Ｄ期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實(shí)。《治療》

輸尿管癌以手術(shù)治療為主，放療、化療以及其它治療療效不佳。手術(shù)方式：

（一）根治性切除：切除患側(cè)腎、全段輸尿管及輸尿管膀胱開口周圍的部分膀胱壁。

（二）輸尿管部分切除、輸尿管－輸尿管吻合或輸尿管膀胱吻合術(shù)：適用于孤腎或?qū)?cè)腎功能不良，尤其是中下段輸尿管腫瘤者。

（三）輸尿管鏡下腫瘤電灼或電切術(shù)：適用于腫瘤小且表淺或良性腫瘤，該項(xiàng)治療操作技術(shù)及設(shè)備條件要求較高。

《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 腫瘤已行手術(shù)切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

二、好轉(zhuǎn) 原發(fā)腫瘤已切除，但殘留轉(zhuǎn)移病灶，或原發(fā)腫瘤未能切除，僅行尿流改道術(shù)。

三、未愈 晚期腫瘤無法切除，雖經(jīng)放療、化療，療效不明顯。

膀胱腫瘤

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿；

（二）膀胱刺激癥：部分患者有尿頻、尿急、尿痛；

（三）排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引起排尿困難甚至尿潴留；

（四）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

腫瘤較大時(shí)，行雙合診檢查可能觸及腫物。

三、輔助檢查

（一）尿脫落細(xì)胞檢查：連續(xù)三次，可找到腫瘤細(xì)胞；

（二）膀胱鏡檢及活檢：膀胱鏡可發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、數(shù)量、位置、形態(tài)以及基底部情況，取活組織行病理檢查明確腫瘤的性質(zhì)及分化程度；

（三）Ｂ超檢查：了解腫瘤大小、位置及侵犯深度。：輸尿管內(nèi)占位性病變以及病變以上輸尿管擴(kuò)張、腎積水。

（四）ＣＴ或ＭＲＩ：了解腫瘤大小、位置、浸潤程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

（五）靜脈腎盂造影：了解上尿路情況，可顯示膀胱充盈缺損。

（六）胸片：了解肺部是否有腫瘤轉(zhuǎn)移。

（七）瘤標(biāo)檢查：有條件可行ＴＡＡ、TPA、ＣＥＡ、ＨＣＧ、β２－ＭＧ。

（八）有條件還可行流式細(xì)胞儀、細(xì)胞圖象分析、癌基因及抑癌基因檢測(cè)，用以反映腫瘤的生物學(xué)行為及判斷腫瘤的預(yù)后。

四、膀胱癌臨床分期 Jewett-strong-Marshall臨床分期

Ｏ Ｏ Ａ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ Ｄ1

ＵＩＣＣ臨床分期 Ｔis ＴＡ Ｔ1 Ｔ２ Ｔ３a Ｔ3b T4 Ｔ4

原位癌

非浸潤性乳頭狀瘤 浸潤粘膜下固有層 浸潤淺肌層 浸潤深肌層 滑潤膀胱周圍

浸潤?quán)徑鞴偌皡^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移

Ｄ2

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實(shí)。《治療》

膀胱癌以手術(shù)治療為主，輔助以化療、放療、生物治療等綜合治療。對(duì)表淺性膀胱癌多行保留膀胱手術(shù)，術(shù)后采用膀胱灌注治療；浸潤性膀胱癌采用全膀胱切除手術(shù)，晚期膀胱癌采取綜合治療措施。

（一）膀胱灌注治療：用于原位癌、膀胱腫瘤電切術(shù)后或膀胱部分切除術(shù)后患者。可選用的藥物：ＢＣＧ、絲裂霉素、噻替呱、阿霉素、羥基喜樹堿、白介素II、胞必佳等。

（二）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：用于表淺性膀胱癌。

（三）膀胱部分切除術(shù)：用于單發(fā)、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸潤性膀胱癌患者，術(shù)后需進(jìn)行膀胱灌注治療。

（四）全膀胱切除、腸道膀胱術(shù)：適用于浸潤性膀胱癌或反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)的Ｔ1Ｇ3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性腸道膀胱術(shù)。

（五）激光、光動(dòng)力學(xué)治療：可用于表淺性膀胱癌。

（六）化療：晚期膀胱癌。

（七）放療：晚期膀胱癌。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 術(shù)后無腫瘤及轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) 術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶殘留，或僅行尿流改道術(shù)，或非手術(shù)治療后癥狀有所緩解。

三、未愈 晚期腫瘤無法行手術(shù)治療，放療、化療等療效不佳，癥狀改善不明顯。

前列腺癌

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）大多數(shù)前列腺癌患者無臨床癥狀、而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)或在前列腺增生癥手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)；

（二）可以有排尿困難、血尿、尿潴留或尿失禁；

（三）晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可引起疼痛或病理性骨折；

二、體征

直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石，可以單發(fā)也可以呈團(tuán)塊狀。

三、輔助檢查

(一)血清ＰＳＡ測(cè)定：正常ＰＳＡ<４ng/ml，一般ＰＳＡ>10ng/ml時(shí)建議穿刺活檢。

（二）Ｂ超檢查：前列腺內(nèi)低回聲改變，經(jīng)直腸Ｂ超優(yōu)于經(jīng)腹Ｂ超。

（三）ＣＴ或ＭＲＩ：顯示前列腺內(nèi)腫瘤，并了解盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

（四）前列腺穿刺活檢：經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰進(jìn)行穿刺取活組織進(jìn)行病理檢查。

（五）全身骨掃描：ＰＳＡ>20ng/ml時(shí)可行ＥＣＴ檢查，了解是否有骨轉(zhuǎn)移。

（六）椎骨及骨盆區(qū)平片：了解有無骨轉(zhuǎn)移。

四、臨床分期

（一）Ａ期：臨床診斷為ＢＰＨ，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)癌。

（二）Ｂ期：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)。

（三）Ｃ期：腫瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱頸或膜部尿道。

（四）Ｄ期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理證實(shí)。《治療》

Ａ期可觀察隨診；Ｂ期以內(nèi)行根治性前列腺切除術(shù)；Ｃ期及Ｄ期腫瘤采用以內(nèi)分泌治療為主，放療、化療為輔的綜合治療。

（一）等待觀察：適用于部分Ａ期病人，需定期隨訪復(fù)查。

（二）根治性前列腺切除術(shù)：適用于Ｂ期以內(nèi)，７０歲以下且預(yù)期壽命１０年以上者。手術(shù)切除前列腺、精囊及盆腔淋巴結(jié)。

（三）內(nèi)分泌治療：對(duì)于Ｃ期以上前列腺癌、已失去根治手術(shù)機(jī)會(huì)，可以采用內(nèi)分泌治療。

１、去勢(shì)治療：雙側(cè)睪丸切除術(shù)或用促性腺激素類似物ＬＨＲＨ－Ａ，如諾雷德、抑那通等。

２、抗雄激素治療：乙烯雌酚。

（四）放射治療：局限性前列腺癌放療與根治性手術(shù)切除療效相近，對(duì)轉(zhuǎn)移病灶亦可進(jìn)行放療。

（五）化療：可選用阿霉素、５－Ｆu、環(huán)磷酰胺、順鉑等。雌二醇氮芥具有內(nèi)分泌治療及化療雙重作用。化療對(duì)晚期腫瘤可以采用，但總的療效尚不夠滿意。

《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 Ａ、Ｂ期前列腺癌已行根治性切除或有效放療。ＰＳＡ降為正常。

二、好轉(zhuǎn) Ｃ期以上腫瘤，行內(nèi)分泌等治療后，腫瘤及轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，ＰＳＡ下降。

三、未愈 雖經(jīng)治療，腫瘤或轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展，癥狀加重，ＰＳＡ不降或上升。

陰莖癌

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）有包皮過長或包莖；

（二）陰莖出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)、或菜花樣腫物、或經(jīng)久不愈的潰瘍，有惡臭；

（三）部分病人腹股溝可能觸及腫大淋巴結(jié)。

二、輔助檢查

陰莖腫物或潰瘍?nèi)』罱M織作病理檢查。

三、陰莖癌臨床分期

（一）I期：腫瘤局限于龜頭、包皮或兩者皆有。

（二）II期：腫瘤侵犯陰莖體。

（三）III期：腫瘤伴有腹股溝域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且可切除。

（四）IV期：腫瘤侵犯鄰近組織，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能切除，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）有較典型的臨床發(fā)現(xiàn)。

（二）活檢或切除標(biāo)本病理證實(shí)。《治療》

陰莖癌以手術(shù)為主，輔以放療、化療或冷凍、激光治療。

（一）手術(shù)治療：根據(jù)陰莖腫瘤的大小、位置，采用不同手術(shù)方式。１、陰莖部分切除術(shù)：腫瘤位于龜頭，切除斷面應(yīng)距原腫瘤緣2cm以上。２、陰莖全切除、尿道會(huì)陰部造口術(shù)：腫瘤較大或浸及陰莖根部。３、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)：用于III期病人。

（二）冷凍或激光治療：對(duì)于青年患者，腫瘤小且表淺者可采用。

（三）放療：可用于青年，腫瘤<2cm，局限性表淺腫瘤，而且不愿行手術(shù)者。

（四）化療：?jiǎn)渭兓熜Ч焕硐耄勺鳛槠渌委煹妮o助治療。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 I期、II期腫瘤已行手術(shù)切除，III期者已行腹股溝淋巴清掃，無轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) III期已行腹股溝淋巴清掃，但仍殘留病灶。IV期病人行放、化療后，轉(zhuǎn)移灶縮小。

三、未愈 晚期失去手術(shù)治療，放療、化療等療效不佳。

睪丸腫瘤

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）多見于20-40歲青壯年；

（二）睪丸腫大、有沉重或下墜感；

（三）乳房脹痛、男乳增大（女性化）：少數(shù)分泌ＨＣＧ的睪丸腫瘤可出現(xiàn)；

（四）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

睪丸增大，可觸及實(shí)性腫物，腫物較硬、無壓痛，與睪丸分界不清，透光試驗(yàn)陰性。

三、輔助檢查

（一）Ｂ超：區(qū)分腫物來自睪丸內(nèi)或睪丸外以及腹部是否有轉(zhuǎn)移灶。

（二）胸片：了解肺及縱隔是否有轉(zhuǎn)移。

（三）ＣＴ或ＭＲＩ：了解胸、腹部轉(zhuǎn)移情況。

（四）瘤標(biāo)：ＡＦＰ及β－HCG，腫瘤含非精原細(xì)胞成份時(shí)往往會(huì)增高。

四、臨床分期

（一）I期：腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移。

（二）II期：有橫隔以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（三）III期：有橫隔以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或肺轉(zhuǎn)移，或肺外器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理證實(shí)。《治療》

睪丸腫瘤需先行病睪的根治性切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理性質(zhì)及臨床分期采用腹膜后淋巴結(jié)清掃、或放療、或化療、或綜合治療。化療藥物以長春花堿（ＶＬＢ）、博萊霉素（ＢＬＭ）及順鉑（ＣＤＤＰ）為主。

（一）睪丸根治性切除術(shù)：在內(nèi)環(huán)水平將精索連同睪丸切除。

（二）腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)：用于II期睪丸腫瘤（絨癌除外）。

（三）放療：精原細(xì)胞瘤對(duì)放療較敏感，可作為I、II期精原細(xì)胞瘤的輔助治療。

（四）化療：對(duì)精原細(xì)胞療效較好，對(duì)非精原細(xì)胞有一定療效。主要用于III期睪丸腫瘤的治療以及II期非精原細(xì)胞瘤的輔助治療。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 腫瘤術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) 術(shù)后殘留轉(zhuǎn)移灶，或放、化療后轉(zhuǎn)移灶縮小，或瘤標(biāo)下降但未正常。

三、未愈 晚期腫瘤放療、化療等效果不佳，轉(zhuǎn)移灶縮小不明顯甚至增大。

第三篇：泌尿系梗阻-教案

泌尿系梗阻

第一節(jié) 概述

1、泌尿系統(tǒng)從腎小管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影響尿液的分泌和排出。

2、泌尿系統(tǒng)保持通常是維持正常腎功能的必要條件。

3、泌尿系統(tǒng)梗阻部位近段尿液淤積，可導(dǎo)致腎功能損害，雙側(cè)梗阻，導(dǎo)致腎功能衰竭。

4、尿路梗阻性病變?cè)诿谀蛲饪谱畛Ｒ姡叶嗬^發(fā)或并發(fā)其他泌尿外科疾病。

5、尿路梗阻導(dǎo)致感染和形成結(jié)石，感染和結(jié)石又會(huì)加重梗阻的程度。

6、梗阻、感染、結(jié)石可互為因果關(guān)系，在診斷和治療尿路梗阻性疾病時(shí)要特別注意這一點(diǎn)。

7、根據(jù)梗阻發(fā)生的原因分機(jī)械性和動(dòng)力性（1）機(jī)械性梗阻

先天性梗阻、后天性梗阻。（2）

動(dòng)力性梗阻。根據(jù)梗阻發(fā)生的部位 上尿路梗阻、下尿路梗阻。病理生理（1）基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張，導(dǎo)致腎積水，腎組織缺氧 和萎縮。（2）泌尿系感染，菌血癥。（3）腎功能損害。

第三節(jié)良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia ,BPH）

病因（1）年齡和睪丸（2）DHT（3）雌雄激素失調(diào)（4）上皮生長因子學(xué)說

病理 前列腺分為三部分1 外周帶（5%）2 中央?yún)^(qū)和3 移行區(qū)，中央?yún)^(qū)和移行區(qū)（95%）

前列腺組成1 腺體，2 間質(zhì)

平滑肌和纖維組織45%（60%）。

急迫性尿失禁 殘余尿 尿潴留 充溢性尿失禁 膀胱輸尿管梗阻返流 腎積水腎功能損害

感染結(jié)石）

臨床表現(xiàn)

前列腺增生的病程一般分三期1 刺激期尿頻為主，2 代償期排尿困難為主，3 失代償期殘余尿 充溢性尿失禁 慢性尿 潴留 腎積水腎功能損害，4 其他癥狀尿路刺激癥、血尿、結(jié)石、疝、脫肛、內(nèi)痔、急性尿潴留。

診斷

1、病史和體檢

2、其他檢查（1）尿流率檢查，（2）B超檢查 經(jīng)腹或經(jīng)會(huì)陰，（3）PSA測(cè)定，（4）尿流動(dòng)力學(xué)檢查。

治療 1.藥物治療（1）激素相關(guān)類藥物 ①促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）抑那通（Enatone）

3.75mg，每月一次皮下注射。② 5а還原酶抑制劑 保列治（Proscar）5mg每日服用。（2）а受體阻滯劑①高特靈(Hytrin)： 2mg每晚服用②哈樂(Tamulosin)： 0.2mg每晚服用。③桑塔(alfuzosin)： 2.5mg每日2-3次服用。④甲黃酸多沙唑嗪控釋4mg每日1次服用。（3）植物類藥物花粉制劑 舍尼通、前列康等。

2.手術(shù)治療 手術(shù)指征（1）藥物治療無效（2）殘余尿超過60ml（3）下尿路嚴(yán)重梗阻（4）有尿潴留史（5）有膀胱結(jié)石血尿等（6）腎功能受損。手術(shù)方式（1）經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)——“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”（2）恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)（3）恥骨后經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)（4）經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)（5）膀胱造口術(shù)。

3.其他治療 如微波、射頻、激光、電化學(xué)、前列腺支加、氣囊擴(kuò)張、高能聚焦超聲等治療方法，可適合于不同病人治療。

第四篇：腫瘤麻醉科教案

2008衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試題目

基礎(chǔ)知識(shí)（設(shè)備，解剖，生理等）A1+A2 共36 題

B1 12題

（總48題）

相關(guān)知識(shí)（呼吸系統(tǒng)疾病…等）

A1+A2 共40題

B1

17題

（總57題）

專業(yè)知識(shí)（臨床麻醉學(xué)…等）

A1+A2 共36題

A3+A4 16題

（總52題）

案例分析

1題 總158題

基礎(chǔ)知識(shí)

A1+A2 1．術(shù)中長時(shí)間低通氣量，氧離解曲線

（B）A．左移 B．右移 C．上移 D．下移

E．不變

2．臨床出現(xiàn)紫紺時(shí)，血氧飽和度約為

（B）A．60% B．70% C．80% D．90% E．50% 3．氣管切開插管可使哪種死腔量減少

（B）A．機(jī)械死腔 B．解剖死腔 C．生理死腔 D．肺泡死腔 E．以上均不是

4．引起冠狀動(dòng)脈舒張的主要因素為

（C）A．SPO2升高 B．PETCO2下降 C．PaO2下降 D．PH值降低 E．血栓素

5．Midazolam主要作用于

（C）A．GABA受體 B．氯離子通道 C．BDZ受體 D．5-羥色胺受體 E．阿片受體

6．最不可能引起癲癇樣發(fā)作的麻醉藥是

（D）A．Propofol B．恩氟烷 C．氯胺酮 D．Midazolam E．七氟烷

7．下列吸入全麻藥中，對(duì)內(nèi)分泌功能影響最大的是

（A）A．乙醚 B．氟烷 C．Desflurane D．恩氟烷 E．氧化亞氮

8．Desflurane與目前其他麻醉藥比較，（A）A．沸點(diǎn)最低

B．血/氣分配系數(shù)比Sevoflurane大 C．遇堿石灰的穩(wěn)定性小于七氟烷 D．誘發(fā)腦電波與恩氟烷相似 E．麻醉誘導(dǎo)時(shí)間略大于七氟烷

9．病人男，39歲，55Kg，全麻下行肝葉切除術(shù)，術(shù)中短時(shí)間內(nèi)引流瓶錄得血量1000ml，機(jī)體首先發(fā)生反應(yīng)的是

（B）A．腦、心血管收縮 B．交感神經(jīng)興奮 C．血管緊張素Ⅱ增多 D．抗利尿激素增多 E．組織回收增多

10、經(jīng)鼻比經(jīng)口氣管插管應(yīng)深：（B）A 1cm B 2-3cm C 4cm D 5cm E 接近

11、運(yùn)動(dòng)單位是指（E）A.一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

B.一組具有相同功能的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元群

C.一組可產(chǎn)生某一動(dòng)作的肌肉群

D.一束肌纖維

E.由一個(gè)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其所支配的全部肌纖維所組成的功能單位

12、關(guān)于小兒喉頭解剖特點(diǎn)，錯(cuò)誤的是：（C）A 位置比成人高 B 從上向下看呈漏斗狀 C 最狹窄的部位在聲門裂 D 粘膜下血管豐富，易發(fā)生水腫 E 會(huì)厭呈U形或V形

13、Mapleson通氣系統(tǒng)在自主呼吸時(shí)效率最高的是（D）A、Mapleson C系統(tǒng) B、Mapleson B系統(tǒng) C、Mapleson D系統(tǒng) D、Mapleson A系統(tǒng) E、Mapleson E系統(tǒng)

14、下列哪種因素不能影響蒸發(fā)器輸出濃度（D）A、溫度 B、壓力 C、震蕩 D、相對(duì)濕度 E、新鮮氣體流量

15、下列有關(guān)脊柱的描述哪項(xiàng)錯(cuò)誤（C）

A、由椎骨以及椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、韌帶等連接裝置組成 B、有四個(gè)生理彎曲 C、仰臥位時(shí)L2最高 D、仰臥位時(shí)T6最低 E、椎管內(nèi)有三個(gè)潛在的腔隙

16、下列有關(guān)脊柱的描述哪項(xiàng)錯(cuò)誤（C）

A、由椎骨以及椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、韌帶等連接裝置組成 B、有四個(gè)生理彎曲 C、仰臥位時(shí)L2最高 D、仰臥位時(shí)T6最低 E、椎管內(nèi)有三個(gè)潛在的腔隙

17、影響肌松藥作用的因素，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤（E）A、呼吸性酸中毒病人肌松作用延長 B、低溫使肌松藥作用時(shí)效延長 C、氨基甙類抗生素可增強(qiáng)肌松藥作用 D、肝腎功能不全者宜用阿曲庫銨

E、假性膽堿酯酶活性異常者泮庫溴銨作用延長

18、接受膽囊手術(shù)的病人硬膜外麻醉后，血壓從134／72mmHg下降至90／45mmHg，HR從72次／分降至63次／分，SpO2從97％下降到91％，下述處理中哪項(xiàng)最不合適?（D）A 加快輸液 B 靜注麻黃堿20mg C 面罩吸氧

D 靜注咪唑安定7.5mg E.靜注阿托品0．5MG

19、組成臂叢神經(jīng)的脊神經(jīng)前支是

(C)A C4-C8、T1 B C5-C7、T1 C C5-C8、T1 D C5-C8、T1～2 E C4-C7、T1 20、收集心臟靜脈血的冠狀竇注入

(A)A 右心房 B 右心室 C 左心房 D 下腔靜脈 E 上腔靜脈

21、支配心臟的交感神經(jīng)節(jié)前纖維起于

(C)A 頸上、中神經(jīng) B 下位脊髓胸段側(cè)角細(xì)胞 C 上位脊髓胸段側(cè)角細(xì)胞 D 胸交感神經(jīng)節(jié) E 頸中、下神經(jīng)

22、成人腦脊液總量

(E)A 10～20m1 B 20～40m1 C 40～60m1 D 60～100m1 E 120～150m1

23、有關(guān)脊髓敘述正確的是

(D)A下端平對(duì)第三腰椎 B下端平對(duì)第四腰椎

C下端有神經(jīng)組織構(gòu)成的終絲連在尾骨上

D脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜 E全長有一個(gè)膨大稱脊髓圓錐

24、正常情況下兩側(cè)胸膜腔

(A)A互不相通 B借肺根互相連通 C分別與腹膜腔相通 D借呼吸道與外界相通 E壓力與外界相同

25、有關(guān)樞椎的說法，正確的是

(D)A 一對(duì)關(guān)節(jié)突 B 無橫突孔 C 棘突長且水平D 有齒突 E 椎體較大

26、供應(yīng)竇房結(jié)和房室結(jié)的動(dòng)脈來源于

(A)A右冠狀動(dòng)脈 B左冠狀動(dòng)脈 C前室間支 D后室間支 E旋支

27、關(guān)于脊髓的血管描述正確的是

(B)A 動(dòng)脈有三個(gè)來源

B 脊髓前動(dòng)脈沿前正中裂下行 C 脊髓后動(dòng)脈沿前正中裂下行 D 脊髓的胸2一胸

5、腰2供血較差 E 靜脈分布與動(dòng)脈無差別

28、體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的百分之幾即可診斷為肥胖 A、5 B、10 C、15 D、20 E、25

29、決定心排出量的兩個(gè)主要因素是

(A)A、心率和每搏量 B、血容量和外周血管阻力

(B)C、心率和血容量 D、回心血量和血管阻力 E、回心血量和每搏量

30、不在骨髓中發(fā)育成熟的血細(xì)胞是

(A)A、淋巴細(xì)胞 B、中性粒細(xì)胞 C、單核細(xì)胞 D、血小板 E、紅細(xì)胞

31、下述有關(guān)器械死腔的敘述，哪項(xiàng)錯(cuò)誤

(C)A、面罩內(nèi)容積都是器械死腔

B、無重復(fù)吸入麻醉的目的之一是減小器械死腔 C、氣管內(nèi)插管后機(jī)械呼吸器械死腔比解剖死腔小

D、緊閉循環(huán)式麻醉時(shí)，器械死腔隨著堿石灰的消耗而增大

E、來回吸收二氧化碳麻醉法的缺點(diǎn)之一是器械死腔隨著堿石灰使用時(shí)間的延長而增大

32、下列哪種氨基酸能為琥珀酰輔酶A提供碳

(A)A、異亮氨酸 B、色氨酸 C、亮氨酸 D、精氨酸 E、組氨酸

33、腦重量和氧耗量分別占體重和全身氧耗量的百分比，下列哪項(xiàng)正確

(A)A、2和20 B、2和20 C、1和10 D、1和20 E、3和30

34、肺水腫可發(fā)生于

(B)A、血漿膠體滲透壓超過肺毛細(xì)管靜水壓 B、肺毛細(xì)血管靜水壓超過毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓 C、肺毛細(xì)血管液體靜水壓過度 D、肺動(dòng)脈壓超過25mmHg E、血漿滲透壓低于300毫滲量

35、關(guān)于腦血流量與神經(jīng)源性調(diào)節(jié)，哪項(xiàng)錯(cuò)誤

(C)A、腦血管神經(jīng)支配顱內(nèi)外的腎上腺素能、膽堿能和5-羥色胺能系統(tǒng) B、正常情況下，神經(jīng)因素對(duì)腦血流量的影響較小 C、交感神經(jīng)張力增強(qiáng)使腦血流量自身調(diào)節(jié)范圍的下限左移 D、交感神經(jīng)張力增強(qiáng)使腦血流量自身調(diào)節(jié)范圍的下限右移 E、腦內(nèi)交感神經(jīng)興奮使腦血量自身調(diào)節(jié)范圍的上限右移

36、下列哪種麻醉方式可能使血液粘度增加

(B)A、硫噴妥鈉誘導(dǎo)麻醉 B、普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉 C、利多卡因局部麻醉 D、氟烷吸入麻醉 E、地西泮誘導(dǎo)麻醉

B型題 37－41

A.下丘腦

B.延腦

C.腦橋

D.杏仁核

E.中腦

37、心臟血管運(yùn)動(dòng)中樞位于

（B）

38、嘔吐中樞位于

（B）

39、瞳孔對(duì)光反射中樞位于

（E）40、體溫調(diào)節(jié)中樞位于

（A）

41、與情緒反應(yīng)密切相關(guān)的部位

（D）42-44 A延髓 B腦橋 C大腦皮層 D延髓與腦橋 E基底神經(jīng)節(jié)

42、維持基本正常的呼吸節(jié)律是靠(A)

43、控制肌緊張、維持隨意運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定（E）

44、機(jī)體正常呼吸節(jié)律的調(diào)整部位在（D）

45-48 A、近球小管 B、遠(yuǎn)曲小管 C、髓袢降支 D、髓袢升支 E、遠(yuǎn)曲小管和集合管 45.對(duì)Na46.尿液被濃縮的部位是

(E)47.具有重吸收葡萄糖能力的部位是

(A)48.醛固酮作用的部位是

(E)

(A)

相關(guān)知識(shí)

A1+A2 1．病例女性，45歲，黃疸伴皮膚瘙癢2個(gè)月，查體：37.5℃，肝肋下5cm，中等硬度，表面稍不平，壓痛（+），甲胎蛋白（-），為明確診斷，哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值

（D）

A、胸部X線照片

B、血AST，GGT測(cè)定

C、血象檢查

D、腹部B超檢查

E、放射性核素掃描

2．糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的主要治療是

（B）

A、輸注碳酸氫鈉，糾正酸中毒

B、靜脈輸注生理鹽水，同時(shí)使用胰島素

C、小劑量速效胰島素

D、快速輸注晶體液和補(bǔ)堿

E、糾正酸中毒及抗休克

3．慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素是

（A）

A、感染

B、吸煙

C、遺傳

D、過敏因素

E、大氣污染

4．抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)證是

（A）

A、甲狀腺輕中度腫大，病情輕

B、中、重度甲亢

C、胸骨后甲狀腺腫

D、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者

E、年齡大于24歲

5、胃潰瘍發(fā)病的主要病因是

（C）

A、急性應(yīng)激反應(yīng)

B、吸煙

C、幽門螺桿菌感染

D、病毒感染

E、胃運(yùn)動(dòng)障礙，十二指腸胃反流

6、心肺復(fù)蘇時(shí)首選藥物是

（A）

A、腎上腺素

B、異丙腎上腺素+腎上腺素+去甲腎上腺素

C、腎上腺素+利多卡因

D、腎上腺素+利多卡因+阿托品

E、異丙腎上腺素

7．一病例女性，25歲，有夜間呼吸困難史，近兩天氣促明顯，咳嗽時(shí)有血性痰。體檢：心率118次/分，心尖部可聞舒張期隆隆樣雜音。ECG示竇速，臨床最可能的診斷是：(E)

A、主動(dòng)脈瓣狹窄并左心衰竭

B、三尖瓣狹窄并右心衰竭

C、二尖瓣關(guān)閉不全并右心衰竭

D、二尖瓣狹窄

E、二尖瓣狹窄并急性肺水腫

8、引起左室后負(fù)荷過重的因素

（A）

A、高血壓

B、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C、肺動(dòng)脈瓣狹窄

D、二尖瓣關(guān)閉不全

E、補(bǔ)液過多 9．原發(fā)性肝癌

（B）

A、血清AFP濃度與肝癌大小無關(guān)

B、血清AFP>500μg/L持續(xù)4周或AFP>200μg/L持續(xù)8周 C、血清AFP增高超過20μg/L

D、血清AFP檢測(cè)陽性率70－75％

E、血清AFP 50μg/L伴ALT明顯升高 10．腎功能衰竭少尿期主要死亡原因是

（E）A、PH<7.0 B、低鈉血癥 C、心衰 D、高鉀血癥

E、感染 11、38歲男性，乙肝史20年，近1個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)右上腹鈍痛。查體，肝肋下5cm，中等硬度，表面稍不平，輕壓痛，實(shí)驗(yàn)室血清甲胎蛋白陽性，CT檢查示肝右葉局灶性低密度區(qū)，治療效果最好的方法是：（A）

A、手術(shù)治療

B、化學(xué)藥物治療

C、肝動(dòng)脈插管化學(xué)藥物治療

D、放射治療

E、超聲聚焦治療

12、急性胰腺炎，下列說法正確的是

（E）

A、惡心嘔吐并腹脹為首發(fā)癥狀

B、水腫型腹痛一般持續(xù)1周后

C、腹痛可被胃腸解痙藥緩解

D、很快出現(xiàn)低血壓和休克

E、血清淀粉酶高低不一定反映病情輕重

13、一病人女性，24歲，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓88/69mmHg、脈搏122次/min，擬診宮外孕，應(yīng)屬于

（B）

A.未發(fā)生休克 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.DIC期

14、下列有關(guān)P50的錯(cuò)誤敘述是

A.P50是用氧解離曲線求出的SO2在50％的Pa02數(shù)值 B．多次輸入庫存血時(shí)P50降低 C.堿中毒時(shí)P50降低 D．溫度增高使P50值降低 E．正常值約為26.6mmHg(3.5kPa)答案：D

15、急性呼吸窘迫綜合征時(shí)形成肺水腫的主要機(jī)制是 A.微血管內(nèi)靜水壓升高 B.肺血管收縮致肺動(dòng)脈壓升高 C.肺淋巴回流障礙 D.血液膠體滲透壓降低

E.肺泡-毛細(xì)血管膜損傷致通透性 答案：E

16、啟動(dòng)外源性凝血激活途徑的物質(zhì)是 A.Ca離子

B.因子Ⅲ

C.因子Ⅶ

D.血小板因子Ⅲ

E.因子Ⅻ 答案：B

17、與急性肺水腫形成機(jī)制無關(guān)的是 A.右心室功能

B.肺毛細(xì)血管靜水壓

C.肺毛細(xì)血管膠體滲透壓

D.肺間質(zhì)膠體滲透壓

E.肺毛細(xì)血管通透性 答案：A

18、有關(guān)創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)），下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤 A、是一種非特異性全身反應(yīng) B、主要以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主 C、免疫和凝血等系統(tǒng)亦參與反應(yīng) D、對(duì)機(jī)體有防御性和保護(hù)性作用 E、機(jī)體反應(yīng)越強(qiáng)，對(duì)機(jī)體越有利 答案：E

19、創(chuàng)傷后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤 A、抗利尿激素分泌減少

B、腎上腺皮質(zhì)激素合成和分泌增加 C、血中兒茶酚胺濃度增加 D、甲狀腺素分泌增加

E、胰高血糖素和胰島素分泌增加 答案：A 20、下列哪項(xiàng)不是呼氣末正壓通氣（PEEP）的特點(diǎn) A、可使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張 B、可增加功能余氣量 C、可降低肺順應(yīng)性 D、可減少肺內(nèi)分流

E、可增加胸內(nèi)壓，使心排血量減少 答案：C

21、某患者因外傷性肝破裂行急癥手術(shù)，術(shù)前血壓82/58mmHg，脈搏130次/分。下列麻醉處理原則哪項(xiàng)錯(cuò)誤

A、立即開放靜脈，加快輸血輸液 B、待休克糾正后馬上手術(shù) C、糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂 D、首選氣管內(nèi)全麻 E、加強(qiáng)呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 答案：B

22、某2歲患兒因支氣管異物（花生米）急癥行支氣管鏡檢異物取出術(shù)，異物取出后約2分鐘，患兒突然出現(xiàn)呼吸困難，SpO2降至60%，心率增至186次/分，聽診雙肺可及哮鳴音。最可能的診斷是 A、支氣管內(nèi)異物殘留 B、喉痙攣 C、舌后墜 D、支氣管痙攣 E、急性左心衰 答案：D

23、肺的閉合容量是指

(E)A 兩側(cè)肺呼出的氣量 B 一側(cè)肺呼出的氣量 C 閉合氣量 D 余氣量

E 閉合氣量與余氣量之和

24、老年病人肺功能改變的特點(diǎn)下列哪項(xiàng)不正確

(C)A 肺總順應(yīng)性明顯降低 B 肺彈性回縮能力減弱 C 解剖和生理死腔無明顯改變 D 功能殘氣量及呼吸儲(chǔ)備功能減少 E 時(shí)間肺活量減小

25、下列有關(guān)P50的敘述，錯(cuò)誤的是

(C)A 正常值為26.5 mmHg B 堿中毒時(shí)可降低 C 溫度增高使P50降低 D 多次輸入庫存血時(shí)P50降低

E P50是用氧解離曲線求出的SO2在50％的PaO2數(shù)值

26、哪一項(xiàng)血?dú)鈪?shù)最能反映肺通氣狀況

(D)A

BE B

SaO2 C

PaO2 D

PaCO2 E

pH

27、PaCO2升高，PaO2下降，對(duì)顱內(nèi)壓力容量關(guān)系的影響為A腦血流量與腦容量增加，顱內(nèi)壓升高 B腦血流量與腦容量減少，顱內(nèi)壓下降

(A)C腦血流量與腦容量增加，顱內(nèi)壓下降 D腦血流量增加，腦容量減少，顱內(nèi)壓下降 E腦血流量與腦容量減少，顱內(nèi)壓增高

28、正常人心率超過180次／分時(shí)心排血量減少的主要原因是

(D)A 等容收縮期縮短 B 減慢射血期縮短 C 快速充盈期縮短 D 減慢充盈期縮短 E 心房收縮期縮短

29、人體溫下降1℃，基礎(chǔ)代謝率下降A(chǔ) 1％一2％ B 3％～4％ C 5%～6％ D 7％～8％ E 9％～10% 30、血漿中最主要的抗凝物質(zhì)是

(E)A 因子Ⅳ B 因子Ⅲ C 因子Ⅻ D 因子Ⅹ

E 抗凝血酶Ⅲ和肝素

31、肺的有效通氣量是指

(B)A 肺活量 B 每分肺泡通氣量 C 時(shí)間肺活量 D 肺通氣量 E 潮氣量

32、清醒插管成功的關(guān)鍵是

(E)A、充分氧合 B、口腔噴霧表面麻醉 C、對(duì)病人作好解釋工作 D、環(huán)甲膜穿刺表面麻醉 E、完善的咽喉和氣管內(nèi)表面麻醉

(C)

33、嗎啡中毒的主要表現(xiàn)是

(D)A、嘔吐、腹痛 B、煩躁不安、失眠 C、肌肉震顫

D、昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔縮小成針尖樣、血壓下降、體溫下降、最后因呼吸麻痹而致死

E、散瞳、流涎、出汗

34、恩氟烷的最終代謝產(chǎn)物是

(A)A、三氟乙酸 B、無機(jī)氟 C、乙醇胺 D、六氟異丙醇 E、三氟乙酸+無機(jī)氟

35、以下關(guān)于酚妥拉明引起血壓過低的處理方法錯(cuò)誤的是

(D)A、停用對(duì)心血管系統(tǒng)抑制的其他藥 B、改變病人體位，增加回心血量 C、加速輸血、補(bǔ)液

D、應(yīng)用強(qiáng)心甙增加心收縮性 E、應(yīng)用α腎上腺素能受體興奮藥

36、有關(guān)氧化亞氮的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的(B)A、對(duì)心肌無直接抑制作用 B、有升高顱內(nèi)壓作用 C、麻醉作用極弱 D、對(duì)呼吸道無刺激 E、通常不引起呼吸抑制

37、對(duì)一體重60kg的患者，使用含腎上腺素的利多卡因行神經(jīng)阻滯麻醉，最大的安全劑量不超過多少毫克

(C)A、2000mg B、150mg C、500mg D、300mg E、400mg

38、如圖所示，關(guān)于喉罩(LMA)，下列哪項(xiàng)正確

(E)A、和塑料氣管導(dǎo)管一樣，LMA均為一次性使用 B、LMA由一個(gè)較短的氣管導(dǎo)管樣管子和膨大的罩組成 C、LMA前端膨大處的外周是氣囊

D、罩的形狀和喉的結(jié)構(gòu)形狀相一致，這是能密封的原理 E、上述全錯(cuò)

39、當(dāng)交感神經(jīng)抑制時(shí)下列哪項(xiàng)正確

(A)A、胰島素釋放 B、脂肪降解增加 C、腎素釋放

D、輸注去甲腎上腺素可引起心動(dòng)過速 E、糖原異生增加

40、下列關(guān)于洋地黃類藥物在治療濃度對(duì)心臟電生理的影響的描述，哪項(xiàng)錯(cuò)誤A、竇房結(jié)的自律性增高 B、使心房肌和心室肌不應(yīng)期縮短 C、使房室傳導(dǎo)速度減慢 D、房室結(jié)的有效不應(yīng)期延長 E、使心肌縮短的速率和幅度增加

B型題 41-44 A.呼吸性堿中毒 B.代謝性堿中毒 C.呼吸性酸中毒 D.代謝性酸中毒

(A)E.呼吸性和代謝性酸中毒

41、糖尿病酮癥酸中毒并嚴(yán)重肺感染可有

（E）

42、原發(fā)性醛固酮增多癥常有

（B）

43、創(chuàng)傷性休克早期常表現(xiàn)為

（A）

44、膿毒性休克多有

（D）

45-48 A、琥珀膽堿 B、阿曲庫銨 C、筒箭毒堿 D、泮庫溴銨 E、維庫溴銨

45、組胺釋放作用弱，有輕度的抗迷走神經(jīng)作用，使心率增快

46、發(fā)生去極化反應(yīng)的是

（A）

47、組胺釋放作用較強(qiáng)

（C）

48、其消除途徑是通過Hofman降解

49-53 A.喉痙攣 B.顱壓升高 C.醒后無宿醉感 D.腎上腺皮質(zhì)功能抑制 E.胸壁僵直

49、氯胺酮可致(B)50、異丙酚麻醉后(C)

51、依托咪醋可致(D)

52、硫噴妥鈉可致(A)

53、芬太尼可致(E)

A．激動(dòng)延髓腹外側(cè)I1-咪唑啉受體 B．激動(dòng)中樞α2-受體

C．激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前α2-受體 D．抑制唾液分泌．增強(qiáng)麻醉

D）

（E．抑制ADH的釋放

54.α2受體激動(dòng)藥鎮(zhèn)痛機(jī)制是

（B）55.可樂定引起血壓下降機(jī)制是

（A）

56.α2受體激動(dòng)藥產(chǎn)生鎮(zhèn)靜．解焦慮作用的機(jī)制是

（B）57.可樂定引起負(fù)反饋減少突觸間隙NE數(shù)量的機(jī)制是

（C）

專業(yè)知識(shí)

A1+A2

1、關(guān)于局麻藥過敏反應(yīng)，正確的是

（D）A．可出現(xiàn)舌或唇麻木 B．酯類發(fā)生率低 C．早期表現(xiàn)為肌肉顫動(dòng) D．可出現(xiàn)休克狀態(tài) E．加血管收縮劑可減少發(fā)病

2、硬膜外麻醉注局麻藥后，出現(xiàn)血壓下降，心率減慢，原因最常是

（B）A．毒性反應(yīng) B．交感神經(jīng)阻滯 C．變態(tài)反應(yīng) D．PETCO2升高 E．高敏反應(yīng)

3、患者女性，25歲，患甲狀腺功能亢進(jìn)。曾經(jīng)抗甲狀腺藥治療，甲狀腺功能接近正常，決定外科手術(shù)，心率110次/min。宜選下列哪項(xiàng)

（C）A．復(fù)方碘溶液 B．地西泮

C．倍他樂克和復(fù)方碘溶液 D．甲狀腺素片 E．艾司洛爾

4、降低MAC的因素是

（D）A．體溫升高 B．長期嗜酒 C．輸入高滲鹽水 D．老年人 E．麻醉時(shí)間

5、低血容量休克的主要病理生理改變?yōu)?/p>

（C）A．持續(xù)低血壓 B．血容量不足

C．組織灌注不足與細(xì)胞代謝障礙 D．心排量降低

E．毛細(xì)血管直捷通道開發(fā)

6、急性心肌缺血診斷的敏感指標(biāo)是：

（B）

A．Q－T延長 B．ST段 改變 C．SPO2下降 D．SvO2下降 E．T波改變

7、孕婦容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，不支持的原因是 A．賁門括約肌松弛

B．胃腸道受增大的子宮推擠向上移位 C．孕酮分泌增加 D．腹壓增加 E．胃酸分泌增加

8、患者男性，56歲，食管癌切除術(shù)后并吻合口漏，急診開胸探查，全麻誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)多量胃內(nèi)容物反流，SPO2 86%，BP110/80，首要的治療是

（A）A．吸引口，咽腔反流物+緊急氣管插管 B．取頭高足低位

C．吸引口，咽腔反流物+面罩加壓供氧 D．支氣管沖洗

E．吸引口，咽腔反流物+高頻射流通氣

9、患者男性，50歲，56Kg，一般情況好，硬外阻滯下行乙狀結(jié)腸癌切除，硬外注入0.75%布比卡因10ml，注藥后5min分鐘，病人出現(xiàn)抽搐，語言不清，血壓偏低，自主呼吸。為制止抽搐，藥物最好選用：（C）A．Thiopental Sodium B．Promethazine C．Midazolam D．Phenobarbital Sodium E．冬眠合劑

10、原發(fā)性醛固酮增多癥的主要表現(xiàn)：（A）

A．高血壓與下肢周期性麻痹 B．多汗與低鉀血癥 C．高血壓與低鈉血癥

D．煩渴、多尿、夜尿與代謝性酸中毒 E．高血壓與血兒茶酚胺濃度增加

11、增加腦代謝率的因素

（E）A.異氟烷 B.咪達(dá)唑侖 C.低體溫 D.異丙酚 E.癲癇發(fā)作

12、關(guān)于頸叢神經(jīng)，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤

（A）A、由第1～5頸神經(jīng)的前支組成 B、分為淺、深兩支

C、頸叢淺支從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處穿出 D、頸叢淺支有四條分支

E、頸叢深支支配頸部深肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌

13、麻醉與手術(shù)期間影響肝功能的最主要因素是

（D）A 肝門靜脈壓降低 B 肝動(dòng)脈壓降低 C.肝血管收縮 D.肝血流量減少 E.全身血壓下降，14、關(guān)于鈉石灰，下列說法哪項(xiàng)錯(cuò)誤

（B）A、吸收CO2后產(chǎn)生水和熱 B、主要成分為Na(OH)2 C、吸收CO2后變白 D、吸收CO2后變硬 E、吸收CO2后產(chǎn)生碳酸鈣

15、法洛四聯(lián)癥患兒麻醉BP 86/42mHg，F(xiàn)iO2 0.60，SpO2 87%。問下述何項(xiàng)措施對(duì)改善血氧最有效。

答案：E A.提高FiO

2B.增加潮氣量

C.PEEP通氣

D.加快輸液

E.靜注去氧腎上腺素1～2mg或麻黃堿10～15mg

16、下面哪項(xiàng)不是霍納氏綜合征（Horner’s syndrome）的表現(xiàn)

答案：.C A、患側(cè)眼裂縮小 B、患側(cè)眼結(jié)膜充血 C、患側(cè)瞳孔擴(kuò)大 D、患側(cè)鼻塞 E、患側(cè)面微紅及無汗

17、男性，60歲，胰十二指腸切除后5天發(fā)生胰瘺，出現(xiàn)呼吸深快。查體：面部潮紅。心率110次/分，血壓12/8kpa（90/60mmHg）。腱反射減弱，血?dú)夥治觯簆H 7.27，PaCO2 3.9kpa（28mmHg），BE-15mmol/L。該病人酸堿失衡診斷最可能是下列哪一項(xiàng)

答案：B A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

B.代謝性酸中毒伴代償性低C02血癥

C..呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 D.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒

E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

18、女性，56歲，車禍急診，血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果為Fi02 0.42，SaO2 92％，PaC02 33mmHg，考慮病情時(shí)下述最不可能的診斷是

答案：E A.氣胸

B.肺水腫

C.ARDS

D.肺毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成E.鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致呼吸抑制

19、患者男性，55歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，并胸悶、氣促一周。體檢：半臥位，口唇發(fā)紺，體溫38.5℃，脈搏120次/，血壓95/0mmHg，呼吸36次/分，頸靜脈怒張，雙肺散在干濕性噦音，雙下肢浮腫，胸部X線片提示：雙肺透亮度增加，肋間隙增寬，左下肺片狀陰影，右房、右室增大。血?dú)夥治觯簆H 7.20，Pa02 40mmHg，PaC02 55mmHg。機(jī)械通氣方式不能使用以下哪一種

答案:

C A.壓力控制通氣

B.呼氣末正壓

C.反比通氣

D.同步間歇指令通氣

E.雙水平氣道正壓通氣

20、患者男性，35歲。因慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中以1.5%的異氟烷維持麻醉，小劑量芬太尼輔助。手術(shù)進(jìn)行到l小時(shí)后病人的血壓升高、心率增快，將異氟烷的濃度升至 2％，效果不良，此時(shí)對(duì)判斷病情最有價(jià)值的監(jiān)測(cè)是：

答案：C A.觀察鈉石灰的顏色

B．病人的臨床表現(xiàn)

C 測(cè)定呼氣末二氧化碳分壓

D．行動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

E．測(cè)定分鐘通氣量

21、眼科手術(shù)時(shí)可引起心功能過緩甚至停搏的反射是

(B)A眨眼反射 B眼心反射 C眼瞼反射 D瞳孔對(duì)光反射

E主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受性反射

22、ASA提出的麻醉中5個(gè)基本監(jiān)測(cè)手段是

(E)A心電圖、動(dòng)靜脈血壓、體溫、ETCO2、尿量 B體溫、SpO2,心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓 C心電圖、SpO2、無創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量、中心靜脈壓 D心電圖、SpO2、無創(chuàng)動(dòng)脈壓、體溫、尿量 E體溫、動(dòng)靜脈血壓、心電圖、SpO2、ETCO2

23、正常機(jī)體內(nèi)，影響微循環(huán)灌流量的主要因素是

(E)A交感縮血管神經(jīng)的緊張性 B體液中縮血管物質(zhì)的濃度 C血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性 D血管平滑肌對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)性 E局部代謝產(chǎn)物

24、擬單側(cè)全肺切除的病人，做全肺功能測(cè)定評(píng)估時(shí)，下列哪項(xiàng)可預(yù)期病人不能耐受？(D)A.FEV1 % VC > 60% B.FEV1>1L

C.MMV(%預(yù)計(jì)值)>50% D.RV/TLC＞50% E.術(shù)后預(yù)期FEV1>0.85L

25、內(nèi)臟痛的特征是

(A)A對(duì)切割、燒灼不敏感 B對(duì)缺血不敏感 C定位清楚 D疼痛局限 E疼痛常較輕

26、芬太尼的主要副作用：

(A)A 中樞性呼吸抑制 B 心肌抑制 C 交感神經(jīng)抑制 D 肋間肌、隔肌麻痹 E 血壓下降

27、具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)是

(D)A 乙酰膽堿 B 緩激膚 C 組織胺 D β內(nèi)啡肽 E鉀離子

28、依托咪醋對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為

(E)A 心率增快 B 血壓下降 C 輸出量降低 D 外周血管阻力增加 E 對(duì)循環(huán)功能無明顯不良影響

29、下列有關(guān)老年人麻醉選擇的敘述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A、盡可能避免全身麻醉 B、硬膜外局麻藥擴(kuò)散較廣 C、神經(jīng)阻滯效果滿意率較年輕人高 D、麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)減量

(A)E、慎用腰麻

30、下面哪一項(xiàng)不是腹部連續(xù)硬膜外麻醉的功效

(E)A、痛覺阻滯完善 B、肌肉松弛滿意

C、對(duì)呼吸循環(huán)和肝腎功能影響較小

D、交感神經(jīng)部分阻滯、腸管收縮、手術(shù)野顯露較好 E、無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)

31、濕肺病人行開胸手術(shù)，應(yīng)在下列各期常規(guī)呼吸道吸引。但除外A、插管前 B、斷閉支氣管后 C、改變體位后 D、開胸?cái)D壓肺時(shí) E、插管后

32、關(guān)于門脈高壓癥手術(shù)麻醉前用藥哪項(xiàng)正確

(C)A、大劑量阿托品 B、大劑量東莨菪堿 C、一般劑量阿托品 D、一般劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 E、大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

33、有關(guān)神經(jīng)肌肉傳遞的敘述，錯(cuò)誤的是

(B)A、神經(jīng)肌肉興奮的傳遞是通過軸突末端釋放乙酰膽堿來完成的 B、終板微電位是由一個(gè)乙酰膽堿與受體結(jié)合后所產(chǎn)生的 C、數(shù)百萬個(gè)遞質(zhì)釋放引起終板去極化，形成終板電位 D、乙酰膽堿的囊泡可反復(fù)利用 E、終板電位是所有終板微電位的總和

(A)

34、以下新生兒術(shù)前用藥哪項(xiàng)最恰當(dāng)

(C)A、哌替啶，異丙嗪 B、異丙嗪，阿托品 C、阿托品，維生素KD、嗎啡，地西泮 E、氯胺酮

35、孕婦是總循環(huán)血量達(dá)最高蜂時(shí)是

(D)A、孕28周 B、孕29周 C、孕31周 D、孕33周 E、孕35周

36、臨床上出現(xiàn)急性二尖瓣返流時(shí)，常有

(D)A、PCWP超過肺動(dòng)脈收縮壓 B、PCWP低于肺動(dòng)脈舒張壓 C、PCWP波形出現(xiàn)高大的Q波 D、PCWP>肺動(dòng)脈舒張壓

E、肺動(dòng)脈收縮、舒張壓均高于PCWP A3+A4 37-38 患者男性，56歲，全麻下行右胸上腹食管癌切除，食管胃左頸吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)間8小時(shí)，術(shù)后兩天出現(xiàn)氣促，呼吸困難，被迫取坐位，面罩高流量吸氧，癥狀無改善，呼吸頻率32次/分SPO2 82%，PaCO2 30mmHg，床邊胸片示右胸少量積液，脈搏110次/min，血壓110/70mmHg。

37、最可能的診斷是

（E）A．急性肺水腫 B．肺部感染 C．肺不張 D．支氣管痙攣

E．急性呼吸窘迫綜合征

38、首要的治療是

（D）

A．面罩結(jié)合鼻管高流量吸氧 B．應(yīng)用心臟正性變力藥和利尿藥 C．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

D．氣管插管行SIMV+PEEP機(jī)械通氣 E．建立有效胸腔引流

39-41 患者男性，42歲，局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)畢封管后即出現(xiàn)心悸，胸前區(qū)疼痛伴呼吸困難，病人煩躁不安，血壓125/75mmHg，HR124次/min，SPO2 92%。聽診肺呼吸音粗。

39、該病人最可能的診斷是

（C）A．張力性氣胸 B．急性心肌缺血 C．肺空氣栓塞 D．心包填塞 E．局麻藥中毒

40、哪一種檢查方法對(duì)診斷最有幫助：（C）A．X線檢查 B．床邊ECG檢查 C．心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè)

D．血?dú)夥治?E．胸部聽診

41、緊急處理正確的是

（B）A．使用鎮(zhèn)靜藥+吸氧 B．頭低左側(cè)臥位+吸氧 C．立即使用鎮(zhèn)痛藥 D．送高壓氧艙治療 E．床邊胸部X線檢查 42-43 某產(chǎn)婦在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，給藥后2分鐘產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、心悸，血壓降至80/56mmHg、心率增至120次/分。42.最可能的診斷為

答案：A

A、仰臥位低血壓綜合征

B、全脊麻

C、局麻藥過敏

D、腎上腺素反應(yīng)

E、局麻藥毒性反應(yīng)

43.下列哪項(xiàng)處理措施不恰當(dāng)

答案：E

A、鼻導(dǎo)管給氧

B、將產(chǎn)婦右臀部墊高

C、加快輸血輸液

D、將產(chǎn)婦左側(cè)臥

E、肌肉注射麻黃素30mg 44-46 患者男性，68 歲，全麻下行肝切除手術(shù)時(shí)，突然發(fā)生血壓量不到，心電圖出現(xiàn)心室顫動(dòng)。

44、下列何者為最不可能的原因?（E）A.心肌梗塞

B.缺氧

C.肺動(dòng)脈栓塞

D.低鉀離子

E.出血

45、此時(shí)要進(jìn)行電除顫第一次會(huì)使用多少焦耳?

(B)A.100 B.200 C.300 D.360 E.480

46、若此病人使用360焦耳兩次無效時(shí)，下列何者為最可能的原因?（A）A.高鎂血癥

B.洋地黃中毒

C.氣胸 D.電極板兩極相反

E.電除顫器故障 47-49 患者女性，25歲，剖宮產(chǎn)后予以硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛。

47、單次硬膜外常用劑量嗎啡為（B）A．0.5～1mg B．2～4mg C．4～5mg D．5～6mg E．以上均不對(duì)

48、.最必要的監(jiān)測(cè)是（C）A．血壓 B．心率 C．氧飽和度 D．ECG E．呼氣末二氧化碳濃度

49、.術(shù)后10小時(shí)，該產(chǎn)婦惡心嘔吐，全身瘙癢，最可能的原因是（C）A．應(yīng)激性潰瘍 B．過敏反應(yīng) C．嗎啡不良反應(yīng) D．休克 E．以上均不對(duì) 50-52 患者女性，33歲，身高156cm，體重45kg，血壓持續(xù)升高，常為190～240/100～120mmHg已經(jīng)一年余。B超提示：右腎上腺肥大。血兒茶酚胺檢查：E．NE僅輕度升高。50、最可能的診斷為（D）A．原發(fā)性高血壓 B．腎上腺皮質(zhì)醇增多癥 C．原發(fā)性醛固酮增多癥 D．嗜鉻細(xì)胞瘤 E．腎上腺性征異常癥

51、下列哪類藥物可用于該患者的診斷（A）A．酚妥拉明 B．硝苯地平C．維拉帕米 D．三甲噻吩 E．卡托普利

52、術(shù)中患者出現(xiàn)高血壓．心動(dòng)過速，不宜單用那種藥降壓（C）A．硝酸甘油 B．硝普鈉 C．三甲噻吩 D．烏拉地爾 E．維拉帕米

案例分析

1、患者男性，70歲，擬行“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”。既往有“慢性支氣管炎”十余年，高血壓病5年，長期服用卡托普利，血壓控制在130-145 / 80-95 mmHg之間。ECG示“心肌勞損”。術(shù)晨血壓165 / 95mmHg。

提問：此患者的術(shù)前準(zhǔn)備要考慮的是

（1）1.術(shù)晨繼續(xù)服降壓藥 2.術(shù)前1天停用降壓藥 3.術(shù)前30min給鎮(zhèn)靜藥 4.術(shù)前用抗菌素治療 5.術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉 6.暫停手術(shù)

提示：連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，靜脈輸入乳酸鈉林格氏液術(shù)中血壓維持在125-135/75-90 mmHg之間，心率65-75次/分。手術(shù)60分鐘后血壓逐漸升至158/95 mmHg，心率58次/分 提問：此時(shí)應(yīng)尤其注意觀察以下哪些項(xiàng)目并進(jìn)行哪些處理（1、3、6）1．觀察患者的神志 2．聽診心音

3．觀察頸靜脈充盈程度 4．SpO2 5．觀察手術(shù)出血量 6．靜脈注射速尿 7．靜脈注射地塞米松 8．靜脈注射降壓藥

提示：靜脈注射速尿20mg，繼續(xù)手術(shù)，40分鐘后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，神志模糊，血壓降至85/40mmHg，心率55次/分，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕羅音。提問：此時(shí)患者的低血壓可能由哪種原因引起

（1）1．經(jīng)尿道電切綜合癥 2．相對(duì)血容量過低 3．急性心衰

4．仰臥位低血壓綜合癥 5．全脊麻 6．麻醉平面過高

第五篇：泌尿系結(jié)石講稿

泌尿系結(jié)石

尿石癥是泌尿系常見疾病，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的統(tǒng)稱。結(jié)石活動(dòng)所致的絞痛是臨床常見急腹癥之一，多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，結(jié)石形成后除自動(dòng)排出或介入碎石后排出、以及手術(shù)取石外，很難“自溶”。結(jié)石的存在容易造成尿道的梗阻及繼發(fā)感染等，若延誤治療或處理不當(dāng)，會(huì)損壞腎功能引起尿毒癥，甚則危及生命。本病好發(fā)于青壯年，20～50歲者占90%。男女之比為2～2.9﹕1，在我國沿海，西北，西南地區(qū)多見。隨著生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，在我國原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)病率已明顯降低，而腎結(jié)石的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。近20年來對(duì)尿路結(jié)石的治療方法有了很大進(jìn)展，90%左右的結(jié)石可以采用非手術(shù)治療獲愈。

本病急性發(fā)作時(shí)腰腹部突作劇痛，如絞如折，常及少腹或向會(huì)陰部放射，平素有持續(xù)腹部隱痛，常伴血尿，或從尿中排出砂石，屬中醫(yī)的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范疇。

一、病因病理：西醫(yī)的尿路結(jié)石形成與機(jī)制 尿石癥的病因與發(fā)病機(jī)理尚未充分認(rèn)識(shí)，尚待進(jìn)一步研究完善，一般認(rèn)為尿中晶體過多（超飽和狀態(tài),草酸鹽，尿酸鹽，磷酸鹽等）或晶體聚會(huì)抑制物質(zhì)（焦磷酸鹽、粘多糖、多肽、尿素等）減少，以及成核基質(zhì)的存在是形成結(jié)石三個(gè)主要因素。

1．全身性因素

（1）代謝紊亂

高血鈣，高尿鈣（甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)者）可使尿酸鈣增加，痛風(fēng)者，尿酸增高，這種高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)增多，鹽內(nèi)析出，皆易形成結(jié)石。

（2）飲食結(jié)構(gòu)

兒童因動(dòng)物蛋白質(zhì)，維生素A攝入不足而易形成膀胱結(jié)石。飲食中動(dòng)物蛋白、精制糖攝入過多，纖維素?cái)z入減少可促成上尿路結(jié)石。一般說來，飲食質(zhì)量越高的人群，結(jié)石位置越高；營養(yǎng)狀態(tài)差的結(jié)石位置越低。尿石好發(fā)于20—50歲，男>女，男性高峰期為35歲，女性有兩個(gè)高峰期：30歲及55歲，與飲食質(zhì)量有關(guān)。

（3）藥物因素

長期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成結(jié)石；磺胺類藥物易在酸性尿中析出結(jié)晶引起尿結(jié)石；維生素D攝入過多可引起上尿路結(jié)石；大量攝入維生素C會(huì)使尿中草酸含量明顯增加而引起草酸鈣結(jié)石。

（4）遺傳因素

部分病例有家族傾向。與遺傳有關(guān)的先天性胱胺酸代謝紊亂所致的胱胺酸結(jié)石。

（5）生活環(huán)境

氣候，水源，長期進(jìn)食含鈣量高飲食或藥物，與結(jié)石發(fā)生有一定關(guān)系。2．尿液因素

（1）尿中形成結(jié)石物質(zhì)排出過多

如鈣、草酸、尿酸排出量增加。長期臥床，骨質(zhì)脫鈣，尿鈣升高，尿流不暢，并發(fā)感染，易成結(jié)石。

（2）尿pH值改變

尿液過酸易產(chǎn)生尿酸結(jié)石、胱胺酸結(jié)石；磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石在堿性尿中形成。

（3）尿中抑制晶體形成物質(zhì)減少

枸櫞酸、焦磷鹽酸、酸性粘多糖、鎂減少易產(chǎn)生結(jié)石。

（4）尿量減少

濃縮使尿內(nèi)成石濃度增高。3．局部因素

（1）尿液淤滯

泌尿道解剖結(jié)構(gòu)異常致.尿路梗阻

尿流障礙，易使尿中晶體沉淀，形成結(jié)石。

（2）尿路感染

膿球，壞死組織，菌落成為結(jié)石核心，有的細(xì)菌（葡萄球菌，鏈球菌，變形桿菌）能分解尿素產(chǎn)生氨，使尿PH↑（堿性），易形成磷酸鈣和碳酸鈣結(jié)石。

（3）尿路異物

尿中結(jié)晶易附于異物形成結(jié)石。4．結(jié)石的成分與性質(zhì)（1）草酸鹽（鈣）結(jié)石在我國最常見，含鈣多，棕褐色，堅(jiān)硬，粗糙不規(guī)則，呈桑椹狀，X線片上顯影佳，多在上尿路。

（2）磷酸鹽結(jié)石（鈣、鎂、銨）灰白色、黃色或棕色，質(zhì)脆，表面粗糙，多形成鹿角狀，X線片上顯分層影。

（3）尿酸鹽結(jié)石

黃或紅棕色，質(zhì)硬，表面光滑，線片上不顯影，多在腎、輸尿管。（4）胱胺酸結(jié)石

淡黃或黃棕色，X線不易顯影。尿酸鹽結(jié)石和胱胺酸結(jié)石B超下可見強(qiáng)光團(tuán)。5．結(jié)石所在的部位

（1）腎結(jié)石

原發(fā)，位于腎盞或腎盂，單個(gè)或多個(gè)，可呈鹿角狀（鑄狀）。

（2）輸尿管

多來源于腎臟，可滯留于輸尿管任何一段，以三個(gè)生理狹窄部為多見。（3）膀胱結(jié)石

小兒及老人多為原發(fā)，其余多來自上尿路，逐漸增大，可形成尿路中最大的結(jié)石。

（4）尿道結(jié)石

多來源于膀胱。6．結(jié)石引起的損害

（1）直接損害

結(jié)石較大而表面粗糙，易使黏膜損傷，形成潰瘍，粘膜受到結(jié)石長期刺激可生成息肉，甚至癌變。

（2）梗阻

結(jié)石以上的輸尿管，腎積水，被動(dòng)地代償性擴(kuò)張，變性，乃至腎功損害。（3）感染

尿路被結(jié)石梗阻，尿液滯流，易繼發(fā)感染。如腎盂腎炎，膿腎，腎周圍炎，膀胱炎等。

三、診斷要點(diǎn)

（一）疼痛

1．上尿路結(jié)石

腎結(jié)石多較固定，故多為鈍性隱痛，脹痛；只有較小結(jié)石活動(dòng)或嵌于腎輸尿管連接處，或滑嵌于輸尿管內(nèi)的結(jié)石，由于移動(dòng)引起痙攣而發(fā)作絞痛，一旦運(yùn)動(dòng)停止，絞痛消失，兩者絞痛均可向腰腹，會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，此種疼痛常如折，痛不可耐，輾轉(zhuǎn)不安，肢冷汗出，惡心嘔吐（腹膜后器官痙攣刺激的反射性表現(xiàn)，如脫如厥，可出現(xiàn)疼痛性休克），2．膀胱結(jié)石多于排尿時(shí)疼痛，向陰莖頭部放射。3．尿道結(jié)石則莖中作痛。

（二）血尿

腎、輸尿管結(jié)石常于運(yùn)動(dòng)后伴隨絞痛出現(xiàn)全程血尿；膀胱結(jié)石常為終末血尿。

（三）排尿困難

1．尿閉見于雙側(cè)腎，輸尿管結(jié)石梗阻。

2．尿流中斷見于膀胱結(jié)石（改變體位后，尿可復(fù)出）。3．尿流變細(xì)、尿滴瀝有時(shí)出現(xiàn)血尿，見于尿道結(jié)石。

4．尿頻、尿急和尿痛（膀胱刺激征）多見尿路結(jié)石并感染。

（四）膿尿

腎、輸尿管、膀胱結(jié)石并發(fā)感染時(shí)，尿中有膿細(xì)胞。感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、劇烈疼痛和腰肌刺激癥狀等。

（五）膀胱刺激癥狀

輸尿管膀胱壁段結(jié)石或膀胱結(jié)石伴感染時(shí)，可引起尿頻、尿急、尿痛。

（六）其他表現(xiàn)

1．腎盂輸尿管結(jié)石造成梗阻時(shí)，腎積水增大而被捫及；雙側(cè)腎輸尿管結(jié)石同時(shí)梗阻可致無尿，易致腎功能不全而出現(xiàn)尿毒癥。少數(shù)病人有尿中排出砂石史。

2．尿潴留

膀胱結(jié)石嵌于尿道內(nèi)口，或尿道結(jié)石造成梗阻。3．觸診 膀胱結(jié)石可于肛門指檢及用金屬尿道探條可觸及；前尿道結(jié)石可于陰莖下方可觸及。

（七）輔助檢查

1．尿檢

酸堿度因結(jié)石成分不同而異，草酸鈣結(jié)石常在生理尿pH中形成，感染性結(jié)石尿液呈強(qiáng)堿性，尿酸結(jié)石尿呈強(qiáng)酸性，胱胺酸結(jié)石常在酸性尿中形成。絞痛發(fā)作時(shí)可見大量紅細(xì)胞，感染者可見白細(xì)胞和膿細(xì)胞。有時(shí)可見尿砂或鹽類晶體等。

2．血液

尿素氮，肌酐等可了解腎功能；查血磷，血鈣可協(xié)助追查是否為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)所致。

3．X線檢查

（1）腹平片（K.U.B）95%以上的結(jié)石可顯影，可顯示結(jié)石的大小，位置，數(shù)目。是檢查尿石癥最簡(jiǎn)單，可靠的首選檢查法。

（2）靜脈腎盂造影（IVP/IVU）可了解雙腎功能，泌尿系形態(tài)，明確泌尿系與結(jié)石的病理關(guān)系，為手術(shù)設(shè)計(jì)提示依據(jù)。

（3）膀胱鏡檢查與逆行性尿路造影

可直接窺視膀胱結(jié)石，通過插管造影，可了解結(jié)石的部位，和腎盂輸尿管影象。在IVP檢查，未能確診時(shí)，尤為重要。

4．放射性核素腎圖

能顯示尿路梗阻和腎功能受損情況。

5．B超

對(duì)腎，膀胱結(jié)石可提供了解大小，數(shù)目位置或有無腎積水的參考，但對(duì)輸尿管結(jié)石的檢查幾乎是“盲區(qū)”。

6．CT掃描及磁共振尿路成像

X線平片及造影不能確診時(shí)，可采用。7．輸尿管腎鏡

可明確診斷并進(jìn)行治療。

（八）鑒別診斷

根據(jù)癥狀，體征及必要的輔助檢查對(duì)于明確尿石癥的位置，病理損害程度等并不困難，臨床中尚需與下列疾病相鑒別：

1．膽石癥

右上尿路結(jié)石絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)與其鑒別，膽絞痛發(fā)作與脂餐有關(guān)，向右肩背部放射。

2．急性闌尾炎

右中下段輸尿管結(jié)石絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)與其鑒別，急性闌尾炎為轉(zhuǎn)移性右下腹固定疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尿檢可資鑒別。

3．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

捫診或B超可探及痛性包塊。

4．腎結(jié)核

終末血尿，膀胱刺激征重，結(jié)核桿菌+, IVP片可見腎盂“蠶食樣“改變。5．泌尿系腫瘤

無痛性間歇性全程血尿，有時(shí)較大血塊通過輸尿管時(shí)也可發(fā)生劇烈絞痛，尿中可排出鑄為條狀血塊是腎腫瘤的特點(diǎn)。膀胱腫瘤為無痛性終末血尿。量大時(shí)可為完全血尿，血塊或腫瘤組織漂移阻塞致尿流中斷，有時(shí)有脫落癌細(xì)胞組織排出，繼發(fā)感染時(shí)有較明顯膀胱刺激征。

四、治療

（一）.非手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

結(jié)石直徑<1cm，表面光滑，無嚴(yán)重感染，無或者僅有輕度腎積水，腎功正常或僅有輕度損害者。

2．方法

（1）解痙鎮(zhèn)痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ；②顱通定60～90mg

m ；③黃體酮20mg m Bid ；④維生素K 8mg m 選用任何一項(xiàng)均可。也可用10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注t。

（2）抗感染：選用有效抗生素。

人體結(jié)石主要依靠尿液的沖刷作用和輸尿管的蠕動(dòng)，以及人體活動(dòng)時(shí)結(jié)石的重力移動(dòng)以至排出。而輸尿管痙攣，炎癥性水腫，排尿功能的減弱等有妨礙結(jié)石排出的因素，治療時(shí)要作充分考慮。綜合了中西醫(yī)各種有效的方法，形成了獨(dú)樹一幟的“總功療法”，提高了療效（表17-4）。

排石湯I(xiàn)I號(hào)的組成與現(xiàn)代藥理：

利尿：金錢草

車前子

木通

萹蓄

瞿麥（海金沙

冬葵子）調(diào)整輸尿管蠕動(dòng)：枳實(shí)

牛膝

大黃

干草鞘

滑石 抗感染：梔子

大黃

（黃柏）止血：石葦（蒲黃，葵花，仙鶴草）

表17—4

腎、輸尿管結(jié)石總攻方案

一周兩次

時(shí)

間

措

施

8：30

飲水500ml,服雙氫克尿塞75mg 8：45

中藥排石II號(hào)200ml 9：00

飲水500ml 9：30

飲水500ml，阿托品1mg

m 9：35

電針：輸尿管中上段結(jié)石，取腎俞（—）膀胱俞（+）

輸尿管下段結(jié)石，取腎俞（—），水道（+）留針25分鐘，可調(diào)波，初弱后強(qiáng)刺激

10：00

起床活動(dòng)

簡(jiǎn)化排石方案：

中藥排石湯+益母草40～60g 煎服 一日一劑 黃體酮20mg 肌注 每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注，每日1～2次。同時(shí)多飲水。多作跳躍，跳繩，跑步，登山，打球等，有助結(jié)石排出。

電針

同上。

（4）體外沖擊波碎石（ESWL），是將沖擊波在體外聚焦后，作用于經(jīng)X線或B超定位的結(jié)石，將起擊碎排出，對(duì)于直徑小于2cm的腎結(jié)石應(yīng)首先本法，配合服用中藥可提高排石率。如結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有狹窄，結(jié)石誘發(fā)癌變，非結(jié)石梗阻引起的腎損害，嚴(yán)重心腦血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治療。

（二）手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

結(jié)石直徑>1cm，表面粗糙，固定，尿路狹窄，梗阻，感染，腎功減退，尿閉者。

上尿路結(jié)石手術(shù)治療的原則是：雙側(cè)腎結(jié)石取手術(shù)簡(jiǎn)單安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先取梗阻嚴(yán)重的一側(cè)。

2．方法

（1）腎結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。②開放性手術(shù)有腎盂切開取石，腎切開取石，腎部分切除，腎切除。

（2）輸尿管結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)，輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)，經(jīng)膀胱輸尿管“套石”術(shù)。②輸尿管切開取石術(shù)。

（3）膀胱結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療有經(jīng)膀胱鏡鉗夾碎石，液電碎石，氣壓彈道碎石術(shù)。②膀胱切開取石。

（4）.尿道結(jié)石：擠出，鉗出，探條推入膀胱至膀胱切開取石。

泌尿系結(jié)石治療技術(shù)新進(jìn)展

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,目前泌尿系結(jié)石的治療已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化,改變了長久以來以開放性手術(shù)為主的傳統(tǒng)治療方法,絕大多數(shù)復(fù)雜性腎結(jié)石均可以通過微創(chuàng)治療達(dá)到滿意的治療目的。近些年來,光電技術(shù)、生物材料以及新型碎石技術(shù)的發(fā)展,也不斷推動(dòng)著結(jié)石治療手段和方法向前進(jìn)展。

㈠ 開放手術(shù)

開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法。就目前情況而言, 對(duì)于巨大鹿角形等復(fù)雜性腎結(jié)石, 以及伴發(fā)感染、并發(fā)腎囊腫、腎盂輸尿管連接部狹窄畸形存在時(shí), 手術(shù)仍是一種主要的治療方法。

㈡ 微創(chuàng)治療進(jìn)展 微創(chuàng)治療方法包括

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)腹腔鏡取石術(shù)(Laparoscope Lithotomy)1 體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)

適應(yīng)證：全尿路結(jié)石均可實(shí)施ESWL。直徑＜2cm腎結(jié)石、≤1cm輸尿管結(jié)石的首選方法

禁忌癥：①全身出血性疾病、心肺腎功能不全、糖尿病未控制者與極度肥胖者;②感染性疾病未控制者, 碎石后細(xì)菌逸出可造成尿路嚴(yán)重感染;

③結(jié)石部位以下尿路有梗阻。

④妊娠及未育女性患輸尿管下段結(jié)石者, 因X 線可對(duì)胎兒及卵巢及輸卵管造成損傷;④巨大鹿角形結(jié)石, 醫(yī)院沒有輔助治療措施者。

ESWL非侵入性、無疼痛性的治療方法不失為多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方式。碎石兩次失敗要尋找其原因,并改用其他方法治療,以免多次碎石對(duì)組織造成損害。

2腔內(nèi)鏡碎石取石術(shù)

1）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、微創(chuàng)PCNL(mini-PCNL)傳統(tǒng)的PCNL ：先做經(jīng)皮腎造瘺, 1～2周后行碎石處理的二期手術(shù)方法,且腎造瘺口徑較粗,擴(kuò)張通道達(dá)F26～30(直徑10 mm)以上,容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸而引起術(shù)中、術(shù)后腎大出血和尿外滲等并發(fā)癥。

1992年廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科李遜提出了微造瘺經(jīng)皮腎取石的觀點(diǎn),創(chuàng)新了經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石技術(shù),但仍需二期取石,結(jié)石取凈率較低。

微創(chuàng)PCNL：1998年,李遜等提出中國特點(diǎn)的微創(chuàng)PCNL,即經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道為F14或F16 ,用F8 /9.8輸尿管鏡代替腎鏡,通過工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段一期碎石, 微創(chuàng)PCNL 不僅損傷小、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低,而且還拓寬手術(shù)的適用范圍,推動(dòng)了PCNL 技術(shù)的發(fā)展,是腎、輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石較理想的微創(chuàng)治療方法。

PCNL徹底改變了泌尿外科醫(yī)師對(duì)腎鹿角形結(jié)石惟有開放取石的尷尬局面,對(duì)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石和不能耐受開放手術(shù)的患者尤具有重大意義。

2）輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)輸尿管鏡技術(shù)大大地改變了治療尿路結(jié)石的局面,并確立了其在腔內(nèi)泌尿外科的地位。目前,URL處理輸尿管中、下段結(jié)石具有不可替代的優(yōu)越性，3、體內(nèi)碎石系統(tǒng)

腔內(nèi)碎石的最終實(shí)現(xiàn)有賴于各種碎石取石器的使用,而碎石取石器技術(shù)的進(jìn)展是與內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展相輔相成的。

1）激光(Ho: YAG)碎石器

原理：主要利用光熱效應(yīng)產(chǎn)生氣體空化作用而將結(jié)石擊碎, 鈥激光在水中吸收系數(shù)頗高,而組織中含量最多為水,因此,主要的鈥激光能量集中在組織表層,賦予了鈥激光極好的切割和組織切除能力。優(yōu)點(diǎn)： ①一次碎石率高;②住院時(shí)間和結(jié)石排空時(shí)間明顯縮短;③可同時(shí)處理息肉、輸尿管及尿道狹窄、出血;④手術(shù)時(shí)間短, 組織損傷小, 利于術(shù)后結(jié)石排空, 提高治愈率。

缺點(diǎn)：鈥激光的光熱效應(yīng)使其在意外暴露時(shí)亦極易造成腎盂、輸尿管損傷和穿孔,且對(duì)于腎集合系統(tǒng)較大的結(jié)石也略顯能量不足。鈥激光與輸尿管壁保持1mm 以上的距離,穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較少。

目前為止,鈥激光是理想的體內(nèi)碎石系統(tǒng),也是目前首選之一。鈥激光碎石器不但能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結(jié)石、燒灼息肉、還可以切開狹窄的輸尿管壁而達(dá)到類似于開放手術(shù)的療效。

2）聯(lián)合式超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)

原理：聯(lián)合碎石清石器由新近發(fā)明的高效能超聲碎石系統(tǒng)、強(qiáng)力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負(fù)壓吸附裝置組成,特制的手柄使超聲、氣壓彈道碎石和吸附裝置組合成四種碎石清石模式: ①同時(shí)使用氣壓彈道+超聲+負(fù)壓吸附;②使用氣壓彈道+負(fù)壓吸附;③單獨(dú)使用氣壓彈道碎石;④單獨(dú)使用超聲+負(fù)壓吸附。, 優(yōu)點(diǎn)： ①兩個(gè)高效的碎石系統(tǒng)同步碎石具有協(xié)同作用;可以將較大或質(zhì)地特別堅(jiān)硬的結(jié)石擊碎, ②具有同步清石功能;③碎石清石過程中通過負(fù)壓吸引維持集尿系統(tǒng)的低壓或無壓狀態(tài), 避免由于腎內(nèi)高壓沖洗可能導(dǎo)致腎內(nèi)高壓的潛在感染危險(xiǎn),從而提高手術(shù)的安全性。④治療中無熱效應(yīng)產(chǎn)生,不會(huì)損傷組織及黏膜,亦不會(huì)毀壞內(nèi)窺鏡, ⑤手術(shù)時(shí)間及結(jié)石處理時(shí)間均較使用其他碎石器短。比氣壓彈道或超聲單獨(dú)碎石更有效。

缺點(diǎn)：是在輸尿管鏡下由于工作通道小而不能應(yīng)用聯(lián)合碎石。聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石清石術(shù)是一種安全的碎石方法。4 腹腔鏡輸尿管切開取石

適應(yīng)癥：各種原因無法行ESWL 及URL或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石, 較大、較硬或嵌頓時(shí)間長、周圍纖維以及肉芽增生明顯的輸尿管中上段結(jié)石

腹腔鏡治療路徑

經(jīng)腹腔路徑：空間大,解剖標(biāo)志清楚,可同時(shí)處理輸尿管上、中、下段結(jié)石,也可在同一切口同時(shí)治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石,但手術(shù)范圍大,對(duì)腹腔污染大,可能損傷腹腔臟器及術(shù)后腸粘連,對(duì)輸尿管上、中段顯露不如腹膜后路徑。

經(jīng)腹膜后路徑：具有操作空間小、建立氣腹較復(fù)雜、術(shù)后滲液吸收較慢等缺點(diǎn),但入路直捷,容易分離顯露腎臟及尋找輸尿管,而且泌尿外科醫(yī)師對(duì)腹膜后路徑較熟悉。因此,做腹腔鏡輸尿管手術(shù)多采用此路徑。

爭(zhēng)論：有學(xué)者認(rèn)為其在尿路結(jié)石的治療方面意義不大,因?yàn)?一是其設(shè)備較昂貴,學(xué)習(xí)曲線長;二是適合腹腔鏡手術(shù)的患者采用URL或mini-PCNL處理更簡(jiǎn)便、容易。