第一篇：腦梗塞后遺癥護理教學查房

腦梗塞后遺癥護理查房

時間：2016 年1月27日

地點：康復科病房

參加人員：

主查人：黃英

查房者：“蒲女士，您好！今天感覺還好嗎？”，我們現(xiàn)在對您疾病的護理情況進行護理查房，使我們能更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長大約20分鐘左右，查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

現(xiàn)在我們要對蒲女士的護理情況進行護理查房，通過對病人的進一步了，檢查指導對病人現(xiàn)存健康問題及護理措施的落實情況，使蒲女士早日康復，使我們護士通過查房復習腦梗塞后遺癥的相關知識。現(xiàn)在介紹病人的病情及護理情況。

41床，蒲杰玉，女性，45歲。患者于2016年1月13日以“頭暈伴右側肢體無力2月”為主訴入院。既往有高血壓病3級極高危組、2型糖尿病、高脂血癥、缺血性心肌病，長期多種藥物治療，血壓、血糖、血脂控制尚可，無藥物過敏史。入院時患者神清，右側肢體乏力，言語不清，飲食及睡眠正常，大小便正常。體溫 36.6℃

脈搏88次/分 呼吸 20次/分

血壓: 130/83mmHg。右側中樞性面舌癱，伸舌居中，右側上肢肌力1級，右側下肢肌力IV級，右上側痛覺減退，右側腱反射亢進，右側巴氏征陽性，其他病理反射未引出。今日是入院第14天，現(xiàn)病情較穩(wěn)定，生命征正常，每日測量一次，給予一級護理、低鹽低脂糖尿病飲食，給予右側電針、灸法、中藥涂擦等康復理療。根據(jù)病人今日病情，現(xiàn)提出以下護理問題及措施： 問題一

軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關

護理措施：1良肢體位擺放和體位轉換

因良姿位能預防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預防以后出現(xiàn)異常運動模式的方法之一。患側臥位常用（被動使其肩關節(jié)稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展）。

2偏癱肢體主動活動 如雙手叉握上舉活動：雙手叉握，偏癱手拇指置于健手拇指掌指關節(jié)之上握手，非痙攣期，在健側上肢的幫助下，作雙上肢伸肘，肩關節(jié)前屈、上舉運動。

3主動翻身 仰臥位易誘發(fā)伸肌痙攣,不能長期不動要經常翻身,并在側臥位下睡眠.向健側翻身 患者仰臥位雙手交叉,Bobath握手，屈膝，健腿叉入患腿下方，交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側方擺動，借助擺動的慣性讓雙上肢和軀干一起翻向健側。護理人員可協(xié)助其轉動骨盆或肩胛。

向患側翻身 患者仰臥位，雙手呈Bobath握手，向上伸展上肢，健側下肢屈曲。雙下肢左右側方擺動，當擺向患側時，順勢將身體翻向患側。

問題二 語言溝通障礙：與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經肌肉受損有關 護理措施：1心理護理 耐心解釋說話不連貫或吐詞不清的原因，關心、體貼尊重病人，鼓勵克服羞怯心理，大聲說話。鼓勵家屬、朋友多與病人交流，營造一種和諧的親情氛圍和輕松安靜的語言交流環(huán)境。

2溝通方法指導 鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，盡量提出一些簡單的問題，讓病人回答是、否。

語言康復訓練 制定人體化的全面語言康復計劃，并組織實施，以發(fā)音訓練為主，遵循由易到時難的原則，可以在專業(yè)語言治療師指導下，協(xié)助病人進行康復訓練。

問題三 潛在并發(fā)癥失用綜合癥：與腦部病變導致偏癱有關 護理措施：

肌萎縮

每天進行幾秒鐘肢體最大肌力的20%—30%的鍛煉。神經肌肉電刺激也可能預防。

關節(jié)攣縮

防治措施是定時變換體位，保持正確肢體位，被動關節(jié)活動和主動關節(jié)活動。

問題四

焦慮 ：與腦部病變致偏癱，缺少社會支持有關

護理措施：1建立良好的護患關系，爭取患者的信任，認真傾聽患者的陳述。

2詳細的詢問和了解患者的病情和痛苦所在，同情和關心患者，給予患者理解、支持和安慰及積極暗示，增強心理應激能力。

3爭取家屬的理解和配合，對患者進行鼓勵和心理疏導，加強患者對康復治療的信心，以保證整個康復治療的順利進行。今日健康指導內容： 蒲女士，你要多吃一些富含蛋白質、纖維素的食物，控制脂肪和鈉鹽的攝入，要經常飲水，尤其在清晨和晚間。保持正確的肢體位，偏癱肢體要多做主動活動，您了解活動的重要性及方法了嗎？蒲女士：我明白，方法基本都記住了。對以上指導內容病人已經了解，報告完畢。

護士長（李雙伶）對以上內容進行指導：

責任護士對該病人的護理問題明確，護理措施得當，現(xiàn)病人病情穩(wěn)定。但有三個方面要注意的：1 護理措施一定要根據(jù)患者不同的階段進行調整以利于患者身心健康2 腦梗塞后遺癥期的康復鍛煉是個循序漸進的過程，我們應該與患者及其家屬進行良好溝通，一起指導患者進行鍛煉，并及時檢驗鍛煉成果。3 患側肢體盡量避免靜脈采血及靜脈滴注、注射等。補充病人目前存在的護理問題是： 潛在風險：皮膚完整性受損

與腦部病變導致偏癱有關 護理措施：

1、定期翻身，適當活動，局部按摩。

2、保持床單位整潔舒適，保持皮膚清潔干躁。

查房者與病人進行溝通：蒲女士為了不影響您的休息，我們回去討論，有關具體的指導我們討論后，你的責任護士會給您具體介紹。謝謝您的配合，祝您早日恢復健康。

（護士站）現(xiàn)在我們根據(jù)病人的情況進一步進行討論，大家有什么問題嗎？

邱婷：我看病人現(xiàn)在的血壓都很穩(wěn)定，降壓藥可不可以停呢？

黃英：調節(jié)血壓，目的是控制發(fā)病的危險因素，正是現(xiàn)在的降壓藥用量合理，血壓才會比較穩(wěn)定，老年人基礎病多，如果貿然停藥血壓出現(xiàn)波動很不利的。李雙玲：我想問一下，為什么說早晚喝水比較好呢，晚上喝太多水會水腫，夜尿多影響睡眠呀？

黃英：因為腦梗塞的復發(fā)率很高，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病，多喝水可以稀釋血液，防止血栓的形成。而且晚上多喝水并不是在指在睡前大量喝水呀！

邱婷：剛剛蒲女士的后遺癥是右側肢體運動障礙，那么腦梗塞后遺癥還包括哪些呢？

查房者：腦梗塞后遺癥常見的表現(xiàn)主要有偏癱(半身不遂)、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛等。

邱婷：像季節(jié)變化，愛吃肥肉，甜食這些會引發(fā)腦梗塞嗎？

查房者：血液中的“ 粘、稠、濃、聚”是引發(fā)腦血管病變的誘因，要控制脂肪、糖的攝入，腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥等，許多病人有家族史，多見于45～70歲中老年人。素。

問題五

飲食指導

飲食清淡，以低熱量、低鹽飲食為主，并保證足夠的蛋白質、維生素、纖維素和微量元素。

1限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的。

2適量增加蛋白質。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。

3限制精制糖和含糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料的攝入。

4注意烹調用料。食醋可以調味外，還可加速脂肪的溶解，促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補充鈣，對防止腦出血有一定好處。

不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。

(二)腦梗塞的臨床表現(xiàn)

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內達到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。

(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。

(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。

(三)腦梗塞的救護措施

治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

1適當?shù)鼗顒?可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。

2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。

3溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產尿激酶2萬～5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在發(fā)病24小時之內應用，由于采用頸動脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。

4高壓氧治療 經實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。

5調節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。

6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。

(四)腦梗塞的預防措施

梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。

提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應根據(jù)自身情況相應加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。

現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。

積極治療動脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“ 粘、稠、濃、聚”。注意保暖，除全身添加衣服外，還應該注意頭部保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸要結合，保證充足睡眠，切忌激動、暴怒及過度疲勞，消除誘發(fā)因素。

（五）飲食指導

飲食清淡，以低熱量、低鹽飲食為主，并保證足夠的蛋白質、維生素、纖維素和微量元素。

1限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的。

2適量增加蛋白質。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。

3限制精制糖和含糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料的攝入。4注意烹調用料。食醋可以調味外，還可加速脂肪的溶解，促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補充鈣，對防止腦出血有一定好處。

今日查房，同學們復習了腦梗塞的護理知識，希望大家能掌握！不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。

(二)腦梗塞的臨床表現(xiàn)

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內達到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。

(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。

(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。

(三)腦梗塞的救護措施

治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

1適當?shù)鼗顒?可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。

2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。

3溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產尿激酶2萬～5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在發(fā)病24小時之內應用，由于采用頸動脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。

4高壓氧治療 經實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。

5調節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。

6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。

(四)腦梗塞的預防措施

梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。

提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應根據(jù)自身情況相應加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。

現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。

積極治療動脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“ 粘、稠、濃、聚”。注意保暖，除全身添加衣服外，還應該注意頭部保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸要結合，保證充足睡眠，切忌激動、暴怒及過度疲勞，消除誘發(fā)因素。

（五）飲食指導

飲食清淡，以低熱量、低鹽飲食為主，并保證足夠的蛋白質、維生素、纖維素和微量元素。

1限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的。

2適量增加蛋白質。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。

3限制精制糖和含糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料的攝入。

4注意烹調用料。食醋可以調味外，還可加速脂肪的溶解，促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補充鈣，對防止腦出血有一定好處。

今日查房，同學們復習了腦梗塞的護理知識，希望大家能掌握！不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。

(二)腦梗塞的臨床表現(xiàn)

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內達到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。

(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。

(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。

(三)腦梗塞的救護措施

治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

1適當?shù)鼗顒?可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。

2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。

3溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產尿激酶2萬～5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在發(fā)病24小時之內應用，由于采用頸動脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。

4高壓氧治療 經實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。

5調節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。

6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。

(四)腦梗塞的預防措施

梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。

提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應根據(jù)自身情況相應加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。

現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。

積極治療動脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“ 粘、稠、濃、聚”。注意保暖，除全身添加衣服外，還應該注意頭部保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸要結合，保證充足睡眠，切忌激動、暴怒及過度疲勞，消除誘發(fā)因素。

（五）飲食指導

飲食清淡，以低熱量、低鹽飲食為主，并保證足夠的蛋白質、維生素、纖維素和微量元素。

1限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的。

2適量增加蛋白質。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。

3限制精制糖和含糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料的攝入。

4注意烹調用料。食醋可以調味外，還可加速脂肪的溶解，促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補充鈣，對防止腦出血有一定好處。

今日查房，同學們復習了腦梗塞的護理知識，希望大家能掌握！不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。

(二)腦梗塞的臨床表現(xiàn)

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內達到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。

(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。

(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。

(三)腦梗塞的救護措施

治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

1適當?shù)鼗顒?可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。

2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。

3溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產尿激酶2萬～5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在發(fā)病24小時之內應用，由于采用頸動脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。

4高壓氧治療 經實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。

5調節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。

6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。

(四)腦梗塞的預防措施

梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。

提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應根據(jù)自身情況相應加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。

現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。

積極治療動脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“ 粘、稠、濃、聚”。注意保暖，除全身添加衣服外，還應該注意頭部保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸要結合，保證充足睡眠，切忌激動、暴怒及過度疲勞，消除誘發(fā)因素。

（五）飲食指導

飲食清淡，以低熱量、低鹽飲食為主，并保證足夠的蛋白質、維生素、纖維素和微量元素。

1限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的。

2適量增加蛋白質。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。

3限制精制糖和含糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料的攝入。

4注意烹調用料。食醋可以調味外，還可加速脂肪的溶解，促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補充鈣，對防止腦出血有一定好處。

今日查房，同學們復習了腦梗塞的護理知識，希望大家能掌握！

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淺唱流年232上傳于2012-08-15|(23人評價)|4652人閱讀|213次下載|暫無簡介|舉報文檔

------------------

腦梗塞后遺癥護理教學查房

時間：

2012.8.9

：

00

地點：內科病房

參加人員：責任護士

**、責任護生

**、查房者

**、全體實習護生

查房者：

“王先生，您好！午覺睡得怎么樣，感覺還好嗎？”，我們現(xiàn)在對您

疾病的護理情況進行教學查房，使我們的護士學生得到知識的復習同時以便護士

及護生能更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長大約 20 分鐘

左右，查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

各位同事、同學們下午好。

現(xiàn)在我們要對王先生的護理情況進行教學查房，通過對病人的進一步了解，復習相關知識，檢查指導責任護士、護生對病人現(xiàn)存

健康問題及護理措施的落實情況，使王女士早日康復，使我們護生通過查房復習

腦梗塞后遺癥的相關知識。現(xiàn)在請責任護生介紹病人的病情及護理情況。

責任護生：

床，王海，男性，83 歲。患者于

2012.7.19

以“右側肢體乏力伴言語不清

年余”為主訴入院。既往有高血壓病病史

余年，最高血壓

201/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可，無藥物過敏史。入院時患者神清，右側肢體

乏力，言語不清，飲食及睡眠正常，大小便正常。

體溫

36.6℃

脈搏

次

/ 分

呼吸 20 次

/ 分

血壓

:

120/70mmHg

右鼻唇溝變淺，伸舌右歪，右側上肢肌力Ⅲ級，右側下肢肌力

IV

級，右側肌張力增高。生理反射存在，右側腱反射較活躍，右

側巴氏征陽性，淺感覺未測出明顯減退或過敏，共濟運動不配合檢查。

今日是入

院第

天，現(xiàn)病情較穩(wěn)定，生命征正常，每日測量一次，給予二級護理、低鹽

低脂飲食，阿司匹林

100mg qd，阿托伐他汀鈣片 10mg qd，骨康膠囊 粒

po Tid , 氨

氯地平片

5mg po qd，電按摩、關節(jié)松動訓練等康復理療。

根據(jù)病人今日病情，現(xiàn)提出以下護理問題及措施：

問題一

軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關

護理措施：

良肢體位擺放和體位轉換

因良姿位能預防和減輕上肢屈肌、下

肢伸肌的典型痙攣模式，是預防以后出現(xiàn)異常運動模式的方法之一。患側臥位

常用（被動使其肩關節(jié)稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展）。

偏癱肢體主動活動

如雙手叉握上舉活動：雙手叉握，偏癱手拇指

置于健手拇指掌指關節(jié)之上握手，非痙攣期，在健側上肢的幫助下，作雙上肢

伸肘，肩關節(jié)前屈、上舉運動。

主動翻身

仰臥位易誘發(fā)伸肌痙攣，不能長期不動要經常翻身，并在側

臥位下睡眠

.向健側翻身

患者仰臥位雙手交叉 ,Bobath 握手，屈膝，健腿叉入患

腿下方，交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側方擺動，借助擺動的慣性讓雙上

肢和軀干一起翻向健側。護理人員可協(xié)助其轉動骨盆或肩胛。

向患側翻身

患者仰臥位，雙手呈

Bobath

握手，向上伸展上肢，健側下肢屈曲。

雙下肢左右側方擺動，當擺向患側時，順勢將身體翻向患側。

問題二

語言溝通障礙：與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經肌肉受損有關

護理措施：

心理護理

耐心解釋說話不連貫或吐詞不清的原因，關心、體貼尊

重病人，鼓勵克服羞怯心理，大聲說話。鼓勵家屬、朋友多與病人交流，營造

一種和諧的親情氛圍和輕松安靜的語言交流環(huán)境。

溝通方法指導

鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，盡量提出一些簡單的問題，讓病人回答是、否。與病人溝通時說話速度要慢，應給予足夠的時間做出反應。

語言康復訓練

制定人體化的全面語言康復計劃，并組織實施，以發(fā)音訓

練為主，遵循由易到時難的原則，可以在專業(yè)語言治療師指導下，協(xié)助病人進

行康復訓練。

問題三

潛在并發(fā)癥失用綜合癥：與腦部病變導致偏癱有關

護理措施：

肌萎縮

每天進行幾秒鐘肢體最大肌力的20% —

30% 的鍛煉。神經肌肉電

刺激也可能預防。

關節(jié)攣縮

防治措施是定時變換體位，保持正確肢體位，被動關節(jié)活動和

主動關節(jié)活動。

問題四

焦慮

：與腦部病變致偏癱，缺少社會支持有關

護理措施：

建立良好的護患關系，爭取患者的信任，認真傾聽患者的陳述。

詳細的詢問和了解患者的病情和痛苦所在，同情和關心患者，給予患者理解、支持和安慰及積極暗示，增強心理應激能力。

爭取家屬的理解和配合，對患者進行鼓勵和心理疏導，加強患者對康復治療 的信心，以保證整個康復治療的順利進行。

今日健康指導內容：

王叔叔，你要多吃一些富含蛋白質、纖維素的食物，控制脂肪和鈉鹽的攝入，要經常飲水，尤其在清晨和晚間。保持正確的肢體位，偏癱肢體要多做主動活

動，您了解活動的重要性及方法了嗎？王先生：我明白，方法基本都記住了。

對以上指導內容病人已經了解，報告完畢。

責任護士補充：

王先生的依賴心很強，有時候情緒波動比較大，所以我們一

定要注重心理護理，和病人多溝通，及時了解患者的需求及心理動態(tài)，緩解患

者的焦慮情緒。

查體：

體溫

36.5 ℃

脈搏

次

/ 分

呼吸

次

/ 分

血壓

:

130/72mmHg

右鼻唇

溝變淺，伸舌右歪，右側上肢肌力Ⅲ級，右側下肢肌力

IV

級，右側肌張力增高。

生理反射存在，右側腱反射較活躍，右側巴氏征陽性，淺感覺未測出明顯減退或

過敏。

查房者對責任護士指導：

英護士對該病人的護理問題明確，護理措施得當，現(xiàn)病人病情穩(wěn)定。但有三個

方面要注意的：

護理措施一定要根據(jù)患者不同的階段進行調整以利于患者身

心健康

腦梗塞后遺癥期的康復鍛煉是個循序漸進的過程，我們應該與患者及

其家屬進行良好溝通，一起指導患者進行鍛煉，并及時檢驗鍛煉成果。患側

肢體盡量避免靜脈采血及靜脈滴注、注射等。

補充病人目前存在的護理問題是：

潛在風險：皮膚完整性受損

與腦部病變導致偏癱有關

護理措施：、定期翻身，適當活動，局部按摩。

2、保持床單位整潔舒適，保持皮膚清潔干躁。

查房者與病人進行溝通：王先生為了不影響您的休息，我們回去討論，有關

具體的指導我們討論后，英護士會給您具體介紹。

謝謝您的配合，祝您早日恢復

健康。

（辦公室）現(xiàn)在我們根據(jù)病人的情況進一步進行討論，同學們有什么問題嗎？

護生：我看病人現(xiàn)在的血壓都很穩(wěn)定，降壓藥可不可以停呢？

責任護士：調節(jié)血壓，目的是控制發(fā)病的危險因素，正是現(xiàn)在的降壓藥用

量合理，血壓才會比較穩(wěn)定，老年人基礎病多，如果貿然停藥血壓出現(xiàn)波動是

很不利的。

護生：我想問一下老師，為什么說早晚喝水比較好呢，晚上喝太多水會水

腫，夜尿多影響睡眠呀？

查房者：因為腦梗塞的復發(fā)率很高，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病，多喝水

可以稀釋血液，防止血栓的形成。而且晚上多喝水并不是在指在睡前大量喝水

呀！

護生：剛剛王叔叔的后遺癥是右側肢體運動障礙，右鼻唇溝變淺，伸舌右

歪，那么腦梗塞后遺癥還包括哪些呢？

查房者：

腦梗塞后遺癥常見的表現(xiàn)主要有偏癱

（半身不遂)、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼

球震顫、構語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛等。

護生：老師，像季節(jié)變化，愛吃肥肉，甜食這些會引發(fā)腦梗塞嗎？

責任護士：血液中的“

粘、稠、濃、聚

”

是引發(fā)腦血管病變的誘因，要控制

脂肪、糖的攝入，腦梗塞的主要因素

有

：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超

重、高脂血癥等，許多病人有家族史，多見于

～

歲中老年人。

查房者：同學們還有沒有其它的疑問？

第二篇：腦梗塞護理查房

二零一一年七月查房記錄

查房內容：16床，xxx，男，80歲，診斷：1.腦梗塞。2.高血壓病III級極高危。3.骨質疏松癥。

入院時間：2011年5月9日10:00 護士羅燕介紹病情及治療護理 患者因“突發(fā)昏倒1天，左側肢體活動障礙10小時”在內一科住院后于2011年5月28日11:00轉入我科繼續(xù)治療，患者來時神清，輪椅推入病房，左側角膜渾濁，右側瞳孔對光反射靈敏，直徑約2.5mm，左側肢體活動受限，肌力0級，感覺減退，右側肢體肌力ⅴ級。測T：36.3 P：66次／分 R：20次／分 BP：140／70mmHg。處理：電針、灸法、口服藥、抗血小板聚集、降血壓等對癥治療。

患者入院后查肝、腎、血糖、血脂、肝炎標志物、凝血功能一切正常。2011年6月26日中午患者家屬未經醫(yī)務人員允許自行將患者帶離醫(yī)院于次日08:00查房時，患者家屬自訴昨晚在家不慎將患者左小腿燙傷，查體見：患者左小腿外后方、外踝部有一處14×10cm大小之Ⅱ度燙傷，局部出現(xiàn)大量水泡，立即通知醫(yī)師對癥處理后，再次告之患者家屬及病人勿擅自離開病房，加強安全管理。

護理問題：

1、疼痛：與燙傷致機體疼痛有關。

2、焦慮：與擔心疾病的預后有關。

3、生活自理能力缺陷：與肢體偏癱活動障礙有關。

4、皮膚完整性受損：與燙傷有關。

5、軀體運動障礙：與偏癱肌力下降有關。

6、有感染的危險：與皮膚燙傷，長期臥床有關。

7、知識缺乏：與缺少疾病的相關知識有關。

8、有受傷的危險：與缺乏安全防護知識有關。

9、潛在并發(fā)癥：壓瘡、高血壓急癥、肺部感染。

護理目標：

1、疼痛減輕，病人感覺較舒適。

2、焦慮程度減輕，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、患者肢體活動能力逐漸恢復。

4、保持皮膚清潔干燥，無褥瘡發(fā)生。

5、患者能完成一些簡單生活自理活動。

6、無感染的危險，受傷的危險。

7、病人及家屬能了解疾病有關的知識和功能鍛煉的訓練方法。

8、無并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施：

1、心理護理：腦梗塞多發(fā)于中老年人，起病多突然，往往產生恐懼、悲觀的情緒。醫(yī)務人員應給予理解，主動關心幫助患者給予較多的心理支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、腦梗塞的病人應安裝床檔，懸掛警示牌。長期臥床的病人末梢循環(huán)不好，應告知家屬在跟病人使用熱水袋等取暖時，溫度不可改過50度，熱水瓶應放在床頭柜里，以防病人燙傷，發(fā)現(xiàn)病人燙傷后應立即通知醫(yī)師對癥處理，抬高患肢，保持功能位，避免暴露的創(chuàng)面受壓，加強皮膚護理。同時做好家屬與病人的心理護理，穩(wěn)定情緒。

3、預防壓瘡：做好皮膚護理，保持皮膚的清潔、干燥，服裝宜寬松，鼓勵病人多翻身、改變體位，每兩小時翻身一次，翻身時應保持頭、頸、肩、脊柱在同一水平線上，動作應輕柔，可選用氣墊床。病人能自行排便、排尿，要及時更換尿濕的衣服床單，使病人感到舒適。

4、口角歪斜的護理：臨床上常見病側眼瞼閉合不全、口角下垂、不能皺額、閉眼、鼓腮、吹哨。病人常常產生消極情緒，失去治療信心。護士應同情關心病人，給予精神鼓勵，以便取得信任，舒其情志。鼓勵病人多做眼、嘴、臉部運動，并經常按摩局部。

5、訓練病人早期活動：早期活動可減少肺部感染和下肢靜脈血栓的發(fā)生，腦梗塞的患者病情穩(wěn)定一周后可逐漸增加活動進行功能鍛煉，護理人員通過按摩及被動主動運動可以活躍指頭的血液循環(huán)，刺激神經機能從而防止或減輕肌肉骨骼皮膚的廢用性萎縮，并牽伸痙攣肌肉，保持關節(jié)韌帶及關節(jié)的正常伸展度，防止關節(jié)畸形、攣縮。鍛煉過程要循序漸進，避免過度勞累。

6、癱瘓肢體的被動運動：急性期護理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發(fā)生攣縮畸形，多采用仰臥位和側臥位。在病人病情穩(wěn)定情況下，最初由護理人員幫助活動病人患肢，經常性的關節(jié)全范圍活動，可以預防關節(jié)固定不動，肌腱萎縮，肌肉萎縮，并可以有效的防止重足，重腕，冰凍肩等情況的出現(xiàn)。指導和輔助其進行患肢功能鍛煉，從簡單的屈伸開始，要求活動充分，合理適 度，避免損傷肌肉和關節(jié)，每天2～4次，每次5～30分鐘。囑病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)。不僅活動癱瘓肢體關節(jié)，同時活動患肢的小關節(jié)（指趾關節(jié)）。

7、在床上活動患肢：鼓勵病人鍛煉患肢，做各種活動，如屈曲肘關節(jié)，把手挪到胸前。用手擦臉，用小球練手指的屈伸并攏分開動作。逐漸達到能上抬癱瘓肢體，這些床上的肢體功能鍛煉為站立和行走創(chuàng)造了必要的條件。

8、練習坐起 背部墊被褥，讓病人靠著鍛煉軀干肌肉，以后讓人扶著床檔起坐和獨立坐起。病人在床上穩(wěn)坐后，讓其坐床沿，使兩下肢下垂并練習兩下肢活動，準備下地站立和步行。

9、鍛煉站立和步行：最初由兩人扶著站立，以后可以由一個人扶著病人或讓病人自己扶著床檔或墻壁獨立站起，當病人能獨立站立和保持體位平衡后，才能開始跨步動作。注意不要讓病人急于行走，主要是讓病人體會邁步的感覺及保持平衡，逐步達到能自己行走，老年人可以練習扶拐或手杖行走。

10、飲食指導：病人飲食宜給易于消化，低鹽、低脂，營養(yǎng)流質或半流質的飲食，同時適量增加蛋白質，限制糖和含糖類的甜食，病人要多飲水，尤其在清晨和晚間，這樣可以稀釋血液，防止血栓形成。患者每日定時監(jiān)測血壓的變化，避免勞累、情緒激動、精神緊張、不規(guī)律服藥。

護理評價：

1、患者疼痛略減輕。

2、患者焦慮程度減輕。

3、患者能在家屬協(xié)助下完成翻身活動。

4、患者肢體活動能力在逐漸恢復。

5、無褥瘡發(fā)生。

6、病人及家屬能了解疾病有關的知識和功能鍛煉的訓練方法。

7、無感染、受傷的危險。

8、無并發(fā)癥的發(fā)生。

第三篇：腦梗塞的護理查房

腦梗塞的護理查房許護士長：今天我們對31床腦梗塞患者進行護理查房，由于我們科收住的患者大多數(shù)是腦梗塞病人，為了讓大家更好地了解本病的相關知識，更好地護理患者，故組織此病的護理查房，首先請主管護士介紹一下病情，存在的護理問題及采取的護理措施。林護師：患者女性，陳勺妹，81歲，于2005年3月20日入院，診斷：腦梗塞，因突發(fā)左側肢體無力1小時伴嘔吐1次入院，查T36.6℃，P74次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，神志清，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，言語清楚，伸舌左偏，口角右歪，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率74次/分，律齊，左側肢體肌力0級，肌張力增高，門診頭顱CT提示：右側小腦梗塞。入院第三天給予復查頭顱CT提示：①大面積腦梗塞。②出血性腦梗塞，遵醫(yī)囑予脫水降顱內壓，護腦，疏通血管循環(huán)，吸氧，營養(yǎng)腦細胞等治療，經過6天的治療及護理，現(xiàn)患者神志清，無訴頭暈、頭痛和嘔吐情況，生命體征平穩(wěn)，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級。1根據(jù)患者入院情況所收集的資料，提出了如下護理問題：1.1自理缺陷與肢體無力有關；1.2軀體移動障礙與肢體活動障礙有關；1.3感知改變與感知覺障礙有關；1.4有皮膚受損的危險與長期臥床有關；1.5潛在的并發(fā)癥消化道出血；1.6缺乏知識與對病情及治療不了解有關；2根據(jù)患者的病情，采取了如下護理措施2.1密切觀察病情變化及每1小時測量生命體征情況，予每1/2小時巡視病房1次，發(fā)現(xiàn)異常，及告醫(yī)生。2.2保持呼吸道通暢，嘔吐時頭側一邊，及時吸出

呼吸道分泌物。2.3病人的一切生活護理由護士給予完成。2.4準確記錄24小時出入量。2.5協(xié)助并指導家屬做好患者患肢功能鍛煉。2.6做好病人的皮膚護理，給予每2小時翻身防褥瘡護理。2.7做好病人的心理護理，消除其緊張情緒，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。許護士長：以上是主管護士對該患者做了具體的介紹及制訂的護理計劃措施亦已收效，該病人使用了阿斯匹林，速碧林抗凝劑，在使用抗凝劑中應如何觀察及注重事項。陳護士：①我們應觀察病人是否有胃腸道反應，如：惡心、嘔吐，便血情況；②注重觀察是否有皮膚出血情況，經常觀察是否有皮下瘀斑瘀點；③注重觀察是否有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性休克或哮喘。④長期服用定期查腎功能；⑤年老體弱老年病，盡量避免使用。許護士長：腦梗塞可分為好幾種類型，請問實習同學有誰知道腦梗塞的類型及最常見的梗塞部位。實習護生：可分為4類型：①大面積腦梗塞；②分水嶺腦梗塞；③出血性腦梗塞；④多發(fā)性腦梗塞。最常見的部位：①頸內動脈系統(tǒng)；②大腦中動脈。許護士長：根據(jù)此病人的病情是屬于小腦梗塞，請問小腦梗塞有什么非凡癥狀？李護士：小腦是一個重要的運動調節(jié)中樞，表現(xiàn)為：①右小腦病變—患者平衡失調，站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚。②舊小腦病變—肌張力降低。③新小腦病變—共濟失調，脂鼻試驗陽性，運動性震顫。許護士長：根據(jù)患者的病情及輔助檢查，該病人合并有腦出血，應如何做好腦梗塞合并腦出血病人的護理及病情觀察？姚護士：腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時給治療和護理帶來了新的問題：

①做好急性期基礎護理，有效減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位休息，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，流量3L/min，天天更換濕化液，每班更換吸氧管，每小時監(jiān)測生命體征，天天給予生理鹽水清潔口腔。②做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血是兩個相對立的疾病，當腦梗塞合并腦出血時，病程會延長很多，應與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營養(yǎng)腦細胞，能量合劑以增強機體的反抗力來促進疾病的恢復，而不能采取止血或者抗凝具有針對性的治療，故而疾病的恢復與病人的意志狀態(tài)有很大的關系。④恢復期的護理，加強肢體功能鍛煉。許護士長：腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期的肢體功能鍛煉。張護士：①急性期：預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，手指各關節(jié)，髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，趾關節(jié)等的屈、伸、外展、旋內、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行2~3次，每次4~5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。Ⅱ經常翻身變動體位。指導病人每2小時翻身一次。Ⅲ床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下向健側或患側翻身。②恢復期：Ⅰ指導患者進行自我運動練習。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。Ⅱ指導患者站立練習：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。Ⅲ指導患者行走練習。如：伸髖曲膝、上下樓梯練習、重心轉移練習等。許護士長：健康指導是一項很重要的內容，針對此病人的情況，我們該如何做好健康教育？葉護師：從三方面做健康教育。①心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視；

Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食指導：Ⅰ指導病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。③休息活動指導：Ⅰ急性期臥床休息，應取平臥位，注重保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節(jié)。Ⅱ病情穩(wěn)定后，應盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。許護士長：現(xiàn)在患者病情好轉，預備出院，該如何做好腦梗塞患者的出院指導。黃護士：①指導患者出院后注重休息，飲食，增加營養(yǎng)，增強體質。②出院后繼續(xù)堅持肢體功能鍛煉及語言溝通。③堅持按時服藥，鞏固療效。④注重保持皮膚清潔。⑤定時監(jiān)測

血壓，定期復診。許護士長：以上是大家結合本病人的病情談得很具體、很具體，希望大家通過對本病例的學習，加深對腦梗塞疾病的熟悉，更好地為病人服務，保證患者得到高質量的身心護理。

第四篇：腦出血后遺癥期護理查房完整

腦出血后遺癥期護理查房

一般資料：

姓名：菅守告 性別:男 年齡：72歲 職業(yè)：農民 住院號：10002748 入院日期：2013-01-22 主訴：

言語不流利，頭脹10個月，進食減少，體重減輕10公斤2個月。現(xiàn)病史：

T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP142/87mmHg 腦出血后言語不流利，左側肢體活動不靈活，間斷性頭脹不適10個月，伴有飲水嗆咳，無吞咽困。左手不能持物，左下肢不能負重，伴口角歪斜，流涎，無頭痛，無頭暈，無惡心、嘔吐，無意識不清、四肢抽搐及大小便失禁。平時大便困難，需用藥物或開塞露輔助排便。近2個月來食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，遂來我院檢查就診。門診以“腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；褥瘡”收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，飲食差，睡眠可，二便正常。查體：

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。心率80次/分，律齊，腹肌略緊張，有壓痛、無反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，腸鳴音活躍。

神經系統(tǒng)專科情況：神志清楚，精神狀態(tài)正常。未引出幻覺、妄想。遠近記憶正常，定向力完整，計算力正常。言語不流利，雙側瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏。雙眼球居中，各方向活動充分，未發(fā)現(xiàn)眼球震顫。雙耳聽力正常。雙側面部痛覺正常，咀嚼有力。額紋對稱，右側鼻唇溝略淺，鼓腮口角漏氣。雙側聳肩有力。舌在口內位置居中，伸舌無偏向，無舌肌震顫及萎縮。右側手，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。未發(fā)現(xiàn)不自主運動。雙側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗不合作。全身淺感覺系統(tǒng)檢查未配合。左側Babinski征（+）、查多克征（+），頸部略抵抗、皮膚劃痕反應正常。

輔助檢查: 2013-01-22 顱腦CT 多發(fā)性腔隙性腦梗死 2013-01-22 腹部透視 不完全性腸梗阻

初步診斷：腦出血后遺癥期

不完全腸梗阻

營養(yǎng)不良

褥瘡

白癜風

治療計劃：

1、神經內科護理常規(guī)，Ⅱ級護理，低鹽低脂飲食。

2、給予活血化瘀、保護腦細胞、營養(yǎng)支持、換藥等對癥治療。

3、完善血常規(guī)、電解質、血生化等進一步檢查。

4、密切觀察其病情變化，及時對癥處理。日常病程記錄：

2013月1月22日患者因“言語不流利，頭脹10個月，進食減少，體重減輕10公斤2個月”入院。查體見全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。腹部透視示不完全性腸梗阻。予以請普外科張道全主治醫(yī)師會診，會診意見：1.同意貴科目前治療。2.給予灌腸、補液及對癥治療。3.加強壓瘡換藥（康復新液外用）。

2013年1月23日患者病情尚穩(wěn)定，禁食，今日大便一次，開始質硬，后為稀薄便。壓瘡處清創(chuàng)后以安普貼覆蓋。查體：老年男性，神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約80次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm，有膿性分泌物。孟憲良主治醫(yī)師查房分析病情：1.“腦梗死”病史3年，“高血壓”病史1年，“腦出血”病史10個月。遺留有左側肢體活動不靈活，以臥床或坐輪椅為主，是壓瘡的高發(fā)患者。2.近兩個月來進食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，嚴重的營養(yǎng)不良。3.顱腦CT示多發(fā)腔隙性腦梗死。腹部透視示不完全性腸梗阻。綜上所述，目前患者腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；營養(yǎng)不良、褥瘡；白癜風的診斷明確。給予清創(chuàng)、換藥、活血化瘀、營養(yǎng)支持等對癥治療。4.密切觀察患者大便、褥瘡情況的變化。

2013年1月24日患者病情尚穩(wěn)定，頭脹癥狀改善，言語不流利，左側肢體活動不靈活,禁食。壓瘡敷料處有滲出。查體：患者老年男性，神志清，精神一般，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各向運動正常，無眼震，口唇無紫紺，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm。回歸化驗結果示：直接膽紅素 7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯 4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白 362.12mg/L（0-300）氯 93.81mmol/L（90-110）紅細胞3.07X10*12/L（4.3-5.9）血紅蛋白濃度89g/L（95-123）余各項指標大致正常。閆秀玲副主任醫(yī)師查房分析病情：患者低氯，紅細胞、血紅蛋白低，與患者營養(yǎng)不良有關，予以行營養(yǎng)支持。患者壓瘡部位多，面積大，營養(yǎng)狀態(tài)差，愈合慢。告知患者家屬勤翻身，以防壓瘡擴大。補液量要足。遵囑執(zhí)行。

2013年1月27日患者病情好轉，無頭痛，飲水嗆咳癥狀改善。腹痛癥狀消失，開始進食流質飲食。壓瘡開始愈合。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*5cm。患者病情好轉，治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及飲水嗆咳癥狀的變化。

2013年1月30日患者病情好轉，已經行普通飲食，進食量增加，壓瘡面肉芽組織紅潤，愈合快，無腹痛、腹瀉。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。患者病情好轉，進食量增加，予以減少液體量的攝入。尿液顏色清亮，予以減少膀胱沖洗改為qod。予以復查異常血液指標，尤其是電解質。余治療暫不變，遵囑執(zhí)行。

2013年2月2日患者病情出現(xiàn)變化，右側肋緣下未過中線處有一圈皰疹，色紅。進食量增加，壓瘡面積逐漸縮小，肉芽組織紅潤。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。回歸化驗結果示：總蛋白55.7g/L 白蛋白27.8g/L 尿酸74.9umol/L（200-413）鈉 103.71mmol/L。患者蛋白低，說明患者營養(yǎng)不足，以致抵抗力下降，是帶狀皰疹病毒感染的原因。患者低鈉，予以補充濃鈉。并加用抗病毒藥利巴韋林。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者皰疹及壓瘡的變化。

2013年2月5日患者病情好轉，皰疹處顏色變淡，結痂，無疼痛。壓瘡面積逐漸縮小，后背處壓瘡基本愈合。進食量較前增加，二便正常。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約3*3cm。患者食欲好轉，予以減少液體量的攝入。已加用更昔洛韋治療帶狀皰疹病毒感染。告知患者家屬皰疹處可用爐甘石洗劑外用。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及皰疹的變化

2013年2月6日患者病情好轉，壓瘡面積明顯減少，肉芽組織紅潤。右側肋緣下皰疹顏色變淡，結痂。言語不流利，偶有飲水嗆咳，進食量明顯增加。患者因個人原因拒絕繼續(xù)住院治療。請示孟憲良主任準予其自動出院。出院醫(yī)囑：1.加強營養(yǎng)支持，勤變換體位，以防壓瘡擴大。2.回家后繼續(xù)行抗病毒、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)等對癥治療。3.不適隨時就診。

概述

壓瘡定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。分期：

Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。

Ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰

Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道

Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道

不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的局部評估 1.壓瘡的大小 2.分期 3.形狀 4.部位

5.滲出液的量 6.感染 7.疼痛

8.危險因素評估 9評估表 護理診斷

1.營養(yǎng)失調---低于機體需要量

2.有感染的危險--與皮膚破潰、組織損傷有關

3.有皮膚完整性受損的危險---與軀體不能活動、排泄物、分泌物、潮濕有關 4.語言溝通障礙---腦出血后遺癥有關 5.床上活動障礙---腦出血后遺癥有關 6.疼痛----與皮膚破潰、組織損傷有關

護理目標

1.病人接受所規(guī)定的飲食、病人體重增加

2.病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn)、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機會，能保持良好的生活衛(wèi)生習慣。

3.患者或家屬能敘述褥瘡的原因及預防方法，表示愿意參與對壓力性潰瘍的預防。保持患者皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

4.患者能有效地和工作人員溝通，能以改變后的溝通方式表達自己的需要，能用非語言交流方式表達自己的需要。

5.病人在幫助下可以進行活動。保持皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。6令患者滿意的止痛措施 現(xiàn)主要護理措施: 1.一級護理，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肢體功能康復，壓瘡給予清創(chuàng)換藥處理一天1--2次。-2.(1)避免局部組織長期受壓,翻身是預防壓瘡最經濟有效的方法，根據(jù)病情 1~2 小時翻身一次，病人側臥位，背部與床鋪的角度以 30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時間<30min/ 次。

(2).建立床頭翻身記錄卡，懸掛“高危壓瘡”的標識牌。

(3)保護骨隆突處的皮膚。由于患者長期平臥或者側臥，故應特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。

3.應用氣墊床,Braden 表評分≤ 11 分，必須使用氣墊床減壓。4.酌情使用預防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈； 5.全身營養(yǎng)支持：

營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須增進營養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營養(yǎng).保護患者皮膚

保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應及時擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應及時更換。

局部皮膚可涂凡士林軟膏保護潤滑皮膚 床單位保持清潔干燥、無碎屑。

對于已經出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，貼潰瘍貼等，為其創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會加重局部缺氧)(5)及時清理大小便：尿失禁導致皮膚潮濕，大便失禁對皮膚損害更大； 7.床頭交接班: 查看病人局部情況及措施落實情況。心理護理

者的心理狀態(tài)隨時評估，并行耐心細致的心理疏導。健康教育

病人及家屬或照顧者共同參與。教育內容包括壓瘡形成原因、危險因素；全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護理要點；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。

四、小結

整個護理過程中護理人員要做到“六勤”，即“勤觀察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更換”。交接班時嚴格細致交接班，注意局部皮膚情況。應該經常評估患者皮膚情況，并根據(jù)評估內容及時修正護理措施，使患者的壓瘡發(fā)生率減少到最低，若患者發(fā)生壓瘡時，要勤消毒，采取相應的措施，使患者的壓瘡盡快愈合。

第五篇：腦梗塞教學查房

腦梗塞后遺癥護理教學查房

時間：2012.8.9 16：00

地點：內科病房

參加人員：責任護士**、責任護生**、查房者**、全體實習護生

查房者：“王先生，您好！午覺睡得怎么樣，感覺還好嗎？”，我們現(xiàn)在對您疾病的護理情況進行教學查房，使我們的護士學生得到知識的復習同時以便護士及護生能更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長大約20分鐘左右，查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

各位同事、同學們下午好。現(xiàn)在我們要對王先生的護理情況進行教學查房，通過對病人的進一步了解，復習相關知識，檢查指導責任護士、護生對病人現(xiàn)存健康問題及護理措施的落實情況，使王女士早日康復，使我們護生通過查房復習腦梗塞后遺癥的相關知識。現(xiàn)在請責任護生介紹病人的病情及護理情況。

責任護生：

22床，王海，男性，83歲。患者于2012.7.19以“右側肢體乏力伴言語不清2年余”為主訴入院。既往有高血壓病病史10余年，最高血壓201/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可，無藥物過敏史。入院時患者神清，右側肢體乏力，言語不清，飲食及睡眠正常，大小便正常。體溫 36.6℃ 脈搏 82次/分 呼吸 20次/分 血壓: 120/70mmHg 右鼻唇溝變淺，伸舌右歪，右側上肢肌力Ⅲ級，右側下肢肌力IV級，右側肌張力增高。生理反射存在，右側腱反射較活躍，右側巴氏征陽性，淺感覺未測出明顯減退或過敏，共濟運動不配合檢查。今日是入院第20天，現(xiàn)病情較穩(wěn)定，生命征正常，每日測量一次，給予二級護理、低鹽低脂飲食，阿司匹林100mg qd,阿托伐他汀鈣片10mg qd,骨康膠囊4粒po Tid,氨氯地平片5mg po qd，電按摩、關節(jié)松動訓練等康復理療。根據(jù)病人今日病情，現(xiàn)提出以下護理問題及措施： 問題一

軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關

護理措施：1良肢體位擺放和體位轉換

因良姿位能預防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預防以后出現(xiàn)異常運動模式的方法之一。患側臥位常用（被動使其肩關節(jié)稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展）。

2偏癱肢體主動活動 如雙手叉握上舉活動：雙手叉握，偏癱手拇指置于健手拇指掌指關節(jié)之上握手，非痙攣期，在健側上肢的幫助下，作雙上肢伸肘，肩關節(jié)前屈、上舉運動。

3主動翻身 仰臥位易誘發(fā)伸肌痙攣,不能長期不動要經常翻身,并在側臥位下睡眠.向健側翻身 患者仰臥位雙手交叉,Bobath握手，屈膝，健腿叉入患腿下方，交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側方擺動，借助擺動的慣性讓雙上肢和軀干一起翻向健側。護理人員可協(xié)助其轉動骨盆或肩胛。

向患側翻身 患者仰臥位，雙手呈Bobath握手，向上伸展上肢，健側下肢屈曲。雙下肢左右側方擺動，當擺向患側時，順勢將身體翻向患側。

問題二 語言溝通障礙：與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經肌肉受損有關 護理措施：1心理護理 耐心解釋說話不連貫或吐詞不清的原因，關心、體貼尊重病人，鼓勵克服羞怯心理，大聲說話。鼓勵家屬、朋友多與病人交流，營造一種和諧的親情氛圍和輕松安靜的語言交流環(huán)境。

2溝通方法指導 鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，盡量提出一些簡單的問題，讓病人回答是、否。與病人溝通時說話速度要慢，應給予足夠的時間做出反應。語言康復訓練 制定人體化的全面語言康復計劃，并組織實施，以發(fā)音訓練為主，遵循由易到時難的原則，可以在專業(yè)語言治療師指導下，協(xié)助病人進行康復訓練。

問題三 潛在并發(fā)癥失用綜合癥：與腦部病變導致偏癱有關 護理措施：

肌萎縮

每天進行幾秒鐘肢體最大肌力的20%—30%的鍛煉。神經肌肉電刺激也可能預防。

關節(jié)攣縮

防治措施是定時變換體位，保持正確肢體位，被動關節(jié)活動和主動關節(jié)活動。

問題四

焦慮 ：與腦部病變致偏癱，缺少社會支持有關

護理措施：1建立良好的護患關系，爭取患者的信任，認真傾聽患者的陳述。

2詳細的詢問和了解患者的病情和痛苦所在，同情和關心患者，給予患者理解、支持和安慰及積極暗示，增強心理應激能力。

3爭取家屬的理解和配合，對患者進行鼓勵和心理疏導，加強患者對康復治療的信心，以保證整個康復治療的順利進行。今日健康指導內容： 王叔叔，你要多吃一些富含蛋白質、纖維素的食物，控制脂肪和鈉鹽的攝入，要經常飲水，尤其在清晨和晚間。保持正確的肢體位，偏癱肢體要多做主動活動，您了解活動的重要性及方法了嗎？王先生：我明白，方法基本都記住了。對以上指導內容病人已經了解，報告完畢。

責任護士補充：王先生的依賴心很強，有時候情緒波動比較大，所以我們一定要注重心理護理，和病人多溝通，及時了解患者的需求及心理動態(tài)，緩解患者的焦慮情緒。

查體：體溫 36.5℃ 脈搏 80次/分 呼吸 20次/分 血壓: 130/72mmHg 右鼻唇溝變淺，伸舌右歪，右側上肢肌力Ⅲ級，右側下肢肌力IV級，右側肌張力增高。生理反射存在，右側腱反射較活躍，右側巴氏征陽性，淺感覺未測出明顯減退或過敏。

查房者對責任護士指導：

英護士對該病人的護理問題明確，護理措施得當，現(xiàn)病人病情穩(wěn)定。但有三個方面要注意的：1 護理措施一定要根據(jù)患者不同的階段進行調整以利于患者身心健康2 腦梗塞后遺癥期的康復鍛煉是個循序漸進的過程，我們應該與患者及其家屬進行良好溝通，一起指導患者進行鍛煉，并及時檢驗鍛煉成果。3 患側肢體盡量避免靜脈采血及靜脈滴注、注射等。補充病人目前存在的護理問題是： 潛在風險：皮膚完整性受損

與腦部病變導致偏癱有關 護理措施：

1、定期翻身，適當活動，局部按摩。

2、保持床單位整潔舒適，保持皮膚清潔干躁。

查房者與病人進行溝通：王先生為了不影響您的休息，我們回去討論，有關具體的指導我們討論后，英護士會給您具體介紹。謝謝您的配合，祝您早日恢復健康。

（辦公室）現(xiàn)在我們根據(jù)病人的情況進一步進行討論，同學們有什么問題嗎？

護生：我看病人現(xiàn)在的血壓都很穩(wěn)定，降壓藥可不可以停呢？

責任護士：調節(jié)血壓，目的是控制發(fā)病的危險因素，正是現(xiàn)在的降壓藥用量合理，血壓才會比較穩(wěn)定，老年人基礎病多，如果貿然停藥血壓出現(xiàn)波動是

很不利的。

護生：我想問一下老師，為什么說早晚喝水比較好呢，晚上喝太多水會水腫，夜尿多影響睡眠呀？

查房者：因為腦梗塞的復發(fā)率很高，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病，多喝水可以稀釋血液，防止血栓的形成。而且晚上多喝水并不是在指在睡前大量喝水呀！

護生：剛剛王叔叔的后遺癥是右側肢體運動障礙，右鼻唇溝變淺，伸舌右歪，那么腦梗塞后遺癥還包括哪些呢？

查房者：腦梗塞后遺癥常見的表現(xiàn)主要有偏癱(半身不遂)、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛等。

護生：老師，像季節(jié)變化，愛吃肥肉，甜食這些會引發(fā)腦梗塞嗎？

責任護士：血液中的“ 粘、稠、濃、聚”是引發(fā)腦血管病變的誘因，要控制脂肪、糖的攝入，腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥等，許多病人有家族史，多見于45～70歲中老年人。

查房者：同學們還有沒有其它的疑問？

沒有問題了，那我們復習一下腦梗塞的相關知識：

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。如果影響到由腦神經控制的運動神經系統(tǒng)，就會出現(xiàn)偏癱、肢體障礙等相應的腦梗塞后遺癥;如果影響到腦神經控制的語言中樞神經，就會導致語言障礙甚至失語等腦梗塞后遺癥的癥狀。腦梗塞發(fā)病后各個時期是如何劃分的，治療重點是什么？

1、超早期：為腦梗塞發(fā)病的6小時內。發(fā)病時間短，未形成腦梗死，是缺血性中風治療的最理想時機。若用溶栓等治療方法，病人可能完全恢復。

2、早期：為腦梗塞發(fā)病的6—72小時內。腦組織缺血中心部分壞死，治療目的是防止“中心梗死區(qū)”擴大。輸液加口服藥物改善中心梗死周邊區(qū)供應，使其恢復正常。

3、急性后期：為腦梗塞發(fā)病的72小時—1周內。治療目的是改善水腫的腦組織。輸液加口服藥物使梗死區(qū)周邊組織功能繼續(xù)得到改善，是二級預防開始的最佳時期，這一時期由于病情不穩(wěn)定，經常有迅速的變化。該階段以挽救生命和控制病情為主。

4、恢復期：腦梗塞發(fā)病的一周后—6個月期間。許多病人還留有語言障礙、肢體障礙等。應盡量減少病殘，防治腦梗塞的危險因素，堅持口服用藥以恢復功能、避免腦梗塞復發(fā)。在發(fā)病后，此階段病情趨于穩(wěn)定，病情會得到好轉并有可能得到大幅度改善。輕度和部分中度患者可恢復較好水平，部分中、重度患者癥狀和體征將繼續(xù)維持。

5、后遺癥期：發(fā)病、治療6個月后時期。該階段病情穩(wěn)定，病情改善緩慢，會失去部分生理功能，經過服用活血化瘀、芳香開竅，降脂抗凝等長效中藥和鍛煉恢復后可使病情進一步得到改善。這一時期患者更應注意堅持藥物治療及控制危險因素，防止腦梗塞復發(fā)。

(一)腦梗塞的先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身

不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。(二)腦梗塞的臨床表現(xiàn)

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內達到高峰。(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。

(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。

(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。(三)腦梗塞的救護措施

治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

1適當?shù)鼗顒?可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。

2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。3溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產尿激酶2萬～5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在發(fā)病24小時之內應用，由于采用頸動脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。

4高壓氧治療 經實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。

5調節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。

6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。

(四)腦梗塞的預防措施

梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。

提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應根據(jù)自身情況相應加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。

現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。

積極治療動脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“ 粘、稠、濃、聚”。注意保暖，除全身添加衣服外，還應該注意頭部保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸要結合，保證充足睡眠，切忌激動、暴怒及過度疲勞，消除誘發(fā)因素。

（五）飲食指導

飲食清淡，以低熱量、低鹽飲食為主，并保證足夠的蛋白質、維生素、纖維素和微量元素。

1限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的。

2適量增加蛋白質。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。

3限制精制糖和含糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料的攝入。

4注意烹調用料。食醋可以調味外，還可加速脂肪的溶解，促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補充鈣，對防止腦出血有一定好處。

今日查房，同學們復習了腦梗塞的護理知識，希望大家能掌握！