第一篇：耳鼻咽喉科見習大綱

耳鼻喉科臨床見習

1．見習目的: 臨床見習是教學過程中的一個重要組成部分，是教學計劃所規定的重要教學階段。臨床見習的主要目的是通過臨床見習工作，鞏固和加深理論知識，進一步熟悉臨床各科基本診療技術和訓練學生的臨床思維能力、使所學知識和技術與臨床實踐相結合，為進入眼科臨床實習打下良好基礎。2．見習內容與時間: 內容：一：對光、耳鼻咽喉檢查法及藥物應用

二：聽力檢查，中耳炎及耳聾

三：耳鼻咽喉良、惡性腫瘤、喉梗阻及氣管切開 四：四炎一聾

時間：1周3．見習方法: 4．見習措施:

5．考核與評價: 見習醫生在每次見習課結束后，根據醫療、學校態度、所學知識在臨床應用能力、操作動手能力、及遵守規章制度等情況進行考核評分。附：主要見習內容

見習一：對光、耳鼻咽喉檢查法及藥物應用

目的與要求：

1、掌握額鏡、對光的基本操作

2、掌握耳鼻咽喉科常用器械及正確使用方法

3、熟悉外鼻、鼻腔、鼻竇檢查方法；鼻咽、口咽、喉咽、喉部的檢查方法；外耳、鼓膜檢查方法

4、握鼻腔、鼻竇的解剖及生理；咽、喉的解剖及生理；中耳的解剖及生理

5、了解耳鼻咽喉科臨床用藥的原則與特點。見習方式：

1、通過標本、模型或教學影像片講解耳、鼻、咽、喉的重要解剖、生理功能。

2、示范前鼻鏡、壓舌板、間接鼻咽鏡、喉鏡的檢查及注意事項。

3、安排2~3個學生為一組，相互作上述操作與檢查，老師在旁指導及糾正。

4、介紹耳鼻咽喉臨床用藥的原則與特點。重要知識點：

1.鼻腔、鼻竇的解剖及生理 2.咽、喉的解剖及生理 3.中耳的解剖及生理

臨床技能要點：

對光及器械的使用

輔助教材：

教學影像片，VCD,DVD

電腦，投影。

見習二：聽力檢查，中耳炎及耳聾

目的與要求：

1、熟悉聲音傳人內耳途徑：氣傳導和骨傳導。

2、熟悉聽力檢查方法：主觀測聽法和客觀測聽法。

3、熟悉急慢性中耳炎的臨床表現及治療原則，4、掌握傳音性聾、感音神經聾的概念、原因及治療原則 見習方式：

1、參觀測聽室、測聽設備及示范檢查操作過程

2、分析聽力檢查報告結果及臨床意義

3、示范溫度試驗檢查方法及如何區分周圍性和中樞性前庭病變

4、了解中耳炎者的癥狀，學會電子耳鏡檢查各種類型的中耳炎，講授其臨床表現及治療原則。

重要知識點：

1、聲音傳人內耳途徑

2、電測聽檢查報告的分析

3、溫度試驗檢查方法對分析前庭病變的作用和意義

4、傳音性聾、感音神經性聾的防治

5、中耳炎的臨床表現及治療原則。臨床技能要點：

音叉試驗的使用 電耳鏡的使用。

見習三：耳鼻咽喉良、惡性腫瘤、喉梗阻及氣管切開

目的與要求：

1、熟悉鼻竇囊腫、內翻性乳頭狀瘤發病機理，臨床表現及治療原則

2、掌握鼻腔鼻竇癌的臨床表現，診斷及治療原則

1、掌握鼻咽癌、喉癌的病因、病理、臨床表現及治療方法

4、掌握喉梗阻的原因、臨床表現、呼吸困難分度及治療原則。

5、掌握氣管切開術的適應癥、術后并發癥及護理。見習方式：

1.選擇典型的病例作示教病例。如有合適的住院病人，可行床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內容的真實性、完整性。

2.集中討論本病例的病因、病理、臨床表現及治療原則。3.示教相關的輔助檢查。

4.討論氣管切開術的再度呼吸困難的原因及氣管切開術后護理的注意事項。重要知識點：

上頜竇癌、鼻咽癌及喉癌的提示癥狀、鑒別診斷及治療原則。喉梗阻的原因、臨床表現、呼吸困難分度及處理原則。氣管切開術的適應癥、術后護理及術后并發癥

臨床技能要點：

鼻腔、鼻竇、鼻咽、喉部的檢查 分析鼻腔、鼻竇腫瘤CT片

見習四：四炎一聾

目的與要求：

1、掌握鼻炎的診斷和鑒別診斷、鼻竇炎的臨床表現及治療原則

2、掌握慢性扁桃體炎的診斷、并發癥及手術適應癥

3、掌握聲嘶的鑒別診斷 見習方式：

選擇鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、病灶性扁桃體炎、聲嘶及耳聾的病例作示教 示范體檢，進一步核實病歷記載內容的真實性、完整性 示教相關的輔助檢查

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。重要知識點：

鼻炎的鑒別診斷、鼻竇炎的治療方法

慢性扁桃體炎的診斷、并發癥及手術適應癥 聲嘶的鑒別診斷 臨床技能要點：

前鼻鏡、壓舌板、喉鏡檢查的要點

第二篇：耳鼻咽喉科

1、鼻：外鼻、鼻腔、鼻竇 三部分組成外鼻：皮膚、骨、軟骨 組成外鼻軟骨支架：鼻外側軟骨、大翼軟骨組成骨支架：鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突組成2、危險三角區：外鼻的靜脈經內眥靜脈和面靜脈匯入頸內靜脈，內眥靜脈又可經眼上、下靜脈與海綿竇想通。面靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，鼻部皮膚感染（如癤腫）可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。臨床上將鼻根部與上唇三角形區域稱為

3、竇口鼻道復合體：以篩隱窩為中心的解剖結構，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等。

4、利特爾動脈叢：鼻腭動脈、腭大動脈、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成動脈叢，稱之為。是臨床上鼻出血最常見部位。

5、鼻出血的好發部位：鼻中隔前下部的易出血區，即利特爾動脈從和克氏靜脈叢。兒童和青年的鼻出血多數或全部發生在這個部位。中老年人鼻出血則發生于鼻腔后段，出血多較猛，不易止血。

6、鼻竇：左右成對，共4對，分別是上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇。

7、慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鑒別要點

病癥與體征慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎

鼻塞間歇性 交替性持續性

鼻涕略多 黏液性不多 黏液性或黏膿性 不易擤出嗅覺減退不明星可有減退

閉塞性鼻音無有

頭痛、頭昏可有常有

咽干、咽痛可有常有

耳鳴、耳閉塞感無可有

下鼻甲形態黏膜腫脹 暗紅色 表面光肥厚 暗紅色 表面不平呈結節狀或桑

葚樣 鼻甲骨大

下鼻甲彈性柔軟有彈性硬實 無彈性

對麻黃堿反應有明顯反應反應小或者無反應

治療非手術以手術為主

8、變應性鼻炎（AR）：由IgE介導的發生于鼻黏膜的變態反應性疾病。以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹等為主要特點。

治療原則：1）避免接觸過敏原 2）藥物治療 3）免疫治療

9、鼻骨骨折的復位時間：應該外傷后2-3小時處理，一般不宜超過10天

10、鼻出血的病因：

1）局部原因：外傷 腫瘤 炎癥 其他（鼻中隔疾病 鼻腔異物）2）全身原因：急性發熱性傳染病 心血管疾病 血液病 營養障礙或維生素缺乏 肝腎等慢性疾病和風濕熱 中毒染病 遺傳性毛細血管擴張癥 內分泌失調等

11、鼻腔生理功能：呼吸 嗅覺 其他（聲音共鳴 反射 免疫 吸收 鼻竇生理）

12、上頜竇惡性腫瘤臨床表現：

早期：1）單側膿血鼻涕2）面頰部疼痛或麻木感

3）單側進行性鼻塞4）單側上頜磨牙疼痛或松動

晚期：1）面頰部隆起2）眼部癥狀

3）硬腭隆起4）張口困難

5）顱底受累6）頸淋巴結轉移

1、咽：自上而下可分為鼻咽、口咽、喉咽 3部分

2、咽隱窩：咽鼓管圓枕后上方與咽后壁之間的凹陷稱為咽隱窩。是腫瘤好發部位，其上方和顱底破裂孔鄰接。

3、咽峽：系由上方的腭垂和軟腭游離緣，下方舌背，兩側由舌腭弓、咽腭弓圍成的環形狹窄部分。

4、咽淋巴環：咽黏膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團塊呈環狀排列。

內環：由咽扁桃體 咽鼓管扁桃體 腭扁桃體 舌扁桃體 咽側索 咽后壁淋巴濾泡構成 外環：由咽后淋巴結、下頜下淋巴結、頦下淋巴結等組成5、腭扁桃體：習慣稱扁桃體，位于口咽兩側腭舌弓和腭咽弓圍成的三角形扁桃體窩內，為咽淋巴組織中最大者。

6、扁桃體的動脈：腭升動脈 腭降動脈 面動脈扁桃體支 咽升動脈扁桃體支 舌背動脈

7、咽的生理功能：呼吸功能 言語形成 吞咽功能 防御保護功能 調節中耳氣壓功能 扁桃體的免疫功能

8、扁桃體切除術適應癥：禁忌癥：

急性扁桃體炎癥狀：

慢性扁桃體炎：

9、鼻咽癌的病因、病理、臨床表現、治療？

病因：遺傳因素 EB病毒 環境因素。

多發生于鼻咽部咽隱窩及頂前壁，病灶可呈結節型 潰瘍型 浸潤型多種形態 98%屬低分化鱗狀細胞癌。

鼻部癥狀 耳部癥狀 頸部淋巴結腫大 腦神經癥狀 遠處轉移

首選放射治療，可配合化療、中醫中藥、免疫治療控制遠處轉移和并發癥

10、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS的定義、病因、診斷標準？

患者睡眠時上氣道的塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾，睡眠結構紊亂，頻繁發生血氧飽和度下降，白天嗜睡等癥狀

1）上氣道解剖結構異常導致氣道不同程度狹窄

2）上氣道擴張肌肌張力異常3）呼吸中樞調節功能異常

每夜7小時睡眠過程中，呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數>5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。

11、喉的9塊軟骨：單塊：甲狀軟骨 環狀軟骨 會厭軟骨

成對：杓狀軟骨 小角軟骨 楔狀軟骨

12、小兒急性喉炎臨床表現：

起病較急，主要癥狀為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴 吸氣性呼吸困難，因常繼發于上呼吸道感染或某些急性傳染病，故還伴有上述疾病的癥狀及一些全身癥狀，如發熱、全身不適、乏力等

13、喉癌的病因、病理、臨床表現、治療：

14、喉阻塞的病因、臨床表現、檢查（分度）、治療：

病因：炎癥 外傷 水腫 異物 腫瘤 畸形 聲帶癱瘓

癥狀：吸氣性呼吸困難 吸氣性喉喘鳴 吸氣性軟組織凹陷 聲嘶 發紺

一度：安靜時無呼吸困難 活動或哭鬧時有輕度呼吸困難 稍有喘鳴及吸氣期軟組織凹陷

二度：安靜時也有輕度呼吸困難 喘鳴及軟組織凹陷。活動時加重不影響睡眠進食 無缺氧 脈搏正常 三度：吸氣期呼吸困難明顯 喘鳴及軟組織凹陷明顯。并出現煩躁不安 不易睡 不愿進食 脈搏加快 四度：呼吸極度困難 病人坐臥不安 手足亂動 出冷汗 面色蒼白或紫紺 定向力喪失 心律不齊 脈搏

細弱 血壓下降 大小便失禁等 窒息 昏迷 心力衰竭 死亡

1、耳：分為外耳、中耳、內耳三部分

外耳：耳廓 外耳道

以外耳道為中心，可將顳骨分為：鱗部 鼓部 巖部 乳突部 莖突

中耳包括：鼓室 咽鼓管 鼓竇 乳突

2、鼓室六壁：前 后 上 下 內 外

3、正常耳膜象：

4、鼓膜分為三層：由外向內依次是：上皮層 纖維組織層 黏膜層

5、鼓室內容物包括：聽骨 韌帶 肌肉

聽骨：為人體中最小的一組小骨 包括 鐙骨 錘骨 砧骨

6、為什么小兒易患中耳炎：成人咽鼓管鼓室口約高2-2.5cm 小兒咽鼓管接近水平管腔較短近成人一半 且內徑較寬 故小兒的咽部感染易經此侵入鼓室。

7、乳突的四種類型：氣化型 板障型 硬化型 混合型

8、內耳的分類：按解剖和功能分為：前庭 半規管 耳蝸 3部分

從組織學上分為骨迷路和膜迷路

9、外耳道異物的種類和治療：

動物性（如昆蟲類）植物性（如谷粒 豆類 小果核等）非生物性（石子 玻璃珠等）

10、分泌性中耳炎的定義、病因、臨床表現、治療原則：

定義：以傳導性聾和鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病

病因：咽鼓管功能障礙 中耳局部感染 變態反應

癥狀：聽力減退 耳痛 耳鳴 耳閉

首選非手術治療三個月，嚴格掌握手術指征，病因治療，改善中耳通氣引流 清除積液

11、急性化膿性中耳炎的定義、病因致病菌、癥狀：

中耳黏膜的急性化膿性炎癥，好發于兒童，春冬常見 常繼發于上呼吸道感染 主要致病菌：肺炎球菌 流感嗜血桿菌 溶血性鏈球菌 葡萄球菌

感染途徑：咽鼓管途徑 外耳道鼓膜途徑 血行感染

癥狀：耳痛 流膿 聽力減退 耳鳴 全身癥狀（惡寒 發熱 倦怠 納差）

12、慢性化膿性中耳炎的臨床三主癥、分型、治療原則：

反復耳流膿 鼓膜穿孔 聽力下降

單純型

骨瘍型

膽脂瘤型

清除病因 控制感染 切除病灶 通暢引流 以及盡可能恢復聽覺

13、耳源性顱內、外并發癥的傳播途徑：

通過骨壁缺損區 經解剖通道或未閉合骨縫 經血行途徑

顱內并發癥：硬腦膜外/下膿腫 化膿性腦膜炎 腦膿腫 乙狀竇血栓靜脈炎

顱外并發癥：耳后骨膜下膿腫 耳下頸深部膿腫 迷路炎 周圍性面癱 巖尖/錐炎

14、腦膿腫的三個階段： 局限性腦膿腫

化膿期包膜形成期

15、咽鼓管的生理功能

1）維持鼓室內外氣壓的平衡 2）引流功能 3）防聲功能 4）防止逆行感染

16、半規管：感受正負角加速度的變化球囊與橢圓囊：感受直線加速度的變化

第三篇：耳鼻咽喉科年終總結

耳鼻咽喉科年終總結

在即將過去的X年里我們耳鼻喉科全體醫務人員在院領導的關懷和正確指揮下，在科主任的帶領下，團結合作，共同奮斗，圓滿完成了科里的各項工作，使門診量和會診量不斷攀升，取得了良好的經濟效益和社會效益。

今年，我科以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，把構建和諧醫患關系作為主要目標，把“以病人為中心，提高醫療服務質量”當作各項工作的中心任務來抓，在日常工作中結合實際從自身做起，注意自己的一言一行，改善服務態度，提高服務質量，設身處地的為患者著想，盡可能為他們提供溫馨、細心、熱心和耐心的服務，將各種便民、利民、方便群眾就醫的措施和服務落實到工作中的點點滴滴。我們盡量做到優化就醫流程，簡化中間環節，提高工作效率，縮短病人等候時間，特別是注意做到規范用藥，合理檢查，有效治療，為群眾減輕醫療負擔，從而逐步提高醫療質量，保障醫療安全，規范醫療服務，降低醫療費用，讓人民群眾確實感受到我們醫務人員的真誠和友善，使他們從中得到更多的實惠和好處，為構建和諧社會盡自己應有的力量。在我們科全體醫務人員的共同努力下，我們科門診病人比往年同期有所增長，業務量明顯增加，服務流程得到改進，就醫環境大大改善，受到群眾的普遍稱贊。同時我們的醫療執業行為進一步規范，醫療質量和醫療安全核心制度得到落實，大大減少了出現醫療糾紛的可能性。

同時，我科利用科室例會，在全科人員中開展普法知識教育，使大家的法制、紀律和職業道德觀念進一步增強。我們還在全科廣泛開展醫學倫理教育，增強做合格醫務工作者的使命感；開展宗旨教育，增強全心全意為患者服務的責任感。全科人員以“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、精益求精、樂于奉獻、文明行醫”為行為準則，在日常工作中恪守醫德規范，遠離賄賂，以誠實守信為榮，以見利忘義為恥，嚴格執行廉潔自律的各項規定，從自身做起，自覺抵制醫藥經銷企業及其醫藥代表的商業賄賂，堅決拒絕一切藥品、器械設備、試劑等生產經銷企業或人員以各種名義形式給予的回扣、提成，堅決抵制大處方、濫檢查、亂收費、開單提成等違法行為。

今年是我科工作全面健康、協調快速發展的重要一年，科內各項工作順利開展，較好的完成了門診、會診、急診、手術等各項工作。一年來，我科定期開

展學術講座和義診活動，積極配合院報宣傳教育工作，免費為患者咨詢，解決疑難，堅持對病人實施個性化醫療、人性化服務，吸引了大量患者前來就醫就診，總計今年1-11月門診人數X人，門診總收入X元，其中治療檢查收入X元；會診X人，收入X元，并完成了大量的門診體檢任務，各項指標比去年同期均有所增長，取得了良好的經濟效益和社會效益。

為了提高全科人員的業務素質，我科人員利用專家坐診時間，講課時間，努力學習專業知識，我們還定期讓科內醫務人員分批參加各種繼續教育活動，例如學術會議、講座，到外院進修等，使大家臨床業務水平不斷提高，人才隊伍不斷加強。

總之2008年即將過去，我們科各項工作都有較好的開展，希望在明年的工作中全科人員能夠繼續努力，再創佳績！

第四篇：耳鼻咽喉科工作制度

耳鼻咽喉科工作制度

1、醫護人員必須服從轄區主任領導，嚴格遵守醫德規范，全心全意為人民服務，不斷改善服務質量。

2、科室人員必須認真執行醫院規章制度，嚴格執行崗位責任制。

3、科室門診工作：

①堅持首診負責制；認真填寫門診日志；按規定及時填報傳染病卡片。

②危重病人和老干部優先就診。門診護士要隨時巡視候診病人情況，做好妥善安排，有急診病人必須隨叫隨到。

③門診醫師必須仔細詢問病人，書寫門診病歷。三次門診要做出確診。

④必須按時上、下班，遵守作息制度。

4、病房工作：

① 實行三級醫師負責制和分級護理制。

② 病房醫師實行白班值班負責制。非白班時間要代管醫生，有病情時隨叫隨到。③ 認真執行病歷書寫制度、會診制度、手術審批制度和消毒隔離制度等。

5、嚴格考勤制度，加強勞動紀律，提高工作效率。

第五篇：耳鼻咽喉科教案

耳鼻咽喉-頭頸外科教案

昆明醫科大學第二臨床學院耳鼻咽喉教研室

耳科學

一、耳的應用解剖和生理

(一)耳的應用解剖(applied anatomy of ear)耳包括外耳、中耳和內耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、內耳和內耳道都包含 在顳骨中。

1．外耳包括耳廓及外耳道。外耳道長2．5～3．5 cm，軟骨部占1／3，骨 部占2／3。

2．中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突4 個部分。鼓室為顳骨內不規則的 含氣腔，分上、中、下三部分。鼓室內有聽小骨、鼓室肌、韌帶以及鼓索神經，借咽鼓管與鼻咽部相通。

3．內耳又稱迷路。依解剖和功能可分為前庭、耳蝸和半規管三個部分，組

織學上分為骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路內，含有聽覺和位覺感受器，骨 迷路由致密骨質組成。膜迷路內含內淋巴液，骨迷路和膜迷路之間充滿外淋巴液，內、外淋巴液互不交通。

(二)耳的生理(physiology of ear)1．外耳生理：收集聲波到外耳道，對聲波增壓及聲源定位作用。2．中耳生理：傳聲功能及聲阻抗匹配作用。

3．內耳生理：聲能轉換為生物電能及產生聲能的作用，參與維持身體平衡。

二、聽力學基本理論

聽力學是研究聽覺生理、病理的一門學科。人類的聽覺器官極為精密，聽覺 產生過程也很復雜。聲音傳人內耳的途徑有氣導和骨導，以氣導為主。研究聽覺 的生理、病理過程必須有基礎學科和邊緣學科的知識，如生物物理學、電生理學、顯微解剖學、超微量生物化學測定技術、電子技術及分子生物學等。聽力障礙主 要有傳導性、感音神經性及混合性聽力損失，其原因除各種引起聽力損失的疾病 外，噪聲、耳毒性藥物、年齡老化、遺傳等亦是常見致聾原因。測聽技術是聽力 學研究的重要內容之一，目前臨床常用的測聽技術有純音測聽、聲導抗測試、電 反應測聽及耳聲發射檢測等。聽力保護和聽力重建也是聽力學研究的內容。以藥 物或手術方法恢復或重建聽力，主要是耳科學的任務；聽力學則著重于非藥物或 非手術處理，例如助聽器的選配、聽覺訓練、唇讀等。

三、臨床聽力檢測應用原理(一)純音測聽

通過音頻振蕩發生不同頻率和強度的純音，測試聽覺范圍內不同頻率的聽敏 度，對聽力損失的類型和病變部位作出初步診斷。

1．傳導性聽力損失：骨導(BC)正常，氣導(AC)下降；AC、BC 間距通常大于 20 dB；AC 下降不超過60～65 dB。

2．感音神經性聽力損失：AC、BC 同步下降；AC、BC 間距小于20 dB。

3．混合性聽力損失：AC、BC 均有下降，以氣導下降為主； AC、BC 間距大 于20 dB。

(二)聲導抗測試

通過測量中耳傳音機構的聲阻抗——導納來客觀評估中耳和腦干聽徑路功 能的方法。

1．鼓室功能曲線：能了解中耳功能情況。鼓室壓圖常見的有A 型、B 型、C 型等。2．靜態聲順：代表中耳傳音系統-的活動度，正常值為O．3～ 1．67 ml。3．鐙骨肌反射：強聲(聽閾上70～lOO dB)刺激可引起鐙骨肌反射性收縮，使鼓膜、聽骨鏈勁度增加，減少聲音向內耳傳導。一側聲刺激可導致雙側鐙骨肌 反射性收縮。

(三)聽性腦干反應測聽

聽性腦干反應測聽(ABR)是一種檢測聽覺系統與腦干功能的客觀測聽方法。

分析指標中工、_Ⅲ、V 波最重要。評判標準：V 波反應閾(正常為30 dBnHL)及 潛伏期；I 波潛伏期1．5～2 ms；中樞傳導時間<4．6 ms；雙耳波V 波潛伏期差(四)耳聲發射檢測

耳聲發射檢測(0AE)是一種產生于耳蝸、經聽骨鏈和鼓膜逆向傳導并釋放到外耳 道內的音頻能量，能反映耳蝸外毛細胞功能，且較純音測聽更為敏感。OAE 檢測 可用于蝸性損害的早期監測、感音神經性聽力損失的定位診斷、新生兒聽力篩查。耳聲發射分類：自發性耳聲發射(TEOAE)、誘發性耳聲發射(DPOAE)。

四、前庭功能檢查

前庭功能檢查(examination of vestibule function)是指通過一些特殊的

測試方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障礙的程度、病變的側別、障礙的 部位等。前庭神經系統和小腦、脊髓、眼、植物神經等有著廣泛的聯系。(一)平衡功能檢查

1．閉目直立檢查法(Romberg test)：平衡功能正常者無傾倒，為陰性。迷 路或小腦病變者出現自發性傾倒。

2．過指試驗(past—pointing)：迷路病變者雙臂偏向眼震慢相側，小腦病 變時僅一側上臂偏移。

3．行走試驗：偏差角度大于90。示雙側前庭功能有顯著差異，中樞性病變 者常有特殊的蹣跚步。

4．瘺管試驗：出現眼球偏斜或眼震伴眩暈感為陽性。5．姿勢描記法：包括靜態和動態姿勢描記兩種。(二)眼震檢查

通過觀察眼球震顫來檢測前庭眼動反射(VOR)徑路、視眼動反射徑路和視前 庭聯系功能狀態。前庭性眼震由交替出現的慢相和快相組成。慢相為眼球轉向某 一方向的緩慢運動，由前庭刺激所引起；快相為眼球的快速回位運動，為中樞矯 正性運動。眼球運動的慢相朝向前庭興奮性較低的一側，快相朝向前庭興奮性較 高的一側。通常將快相所指方向作為眼震方向。眼震包括自發性眼震和激發性眼 震兩種。

五、鼓室成形術的基礎理論

鼓室成形術(tympanoplasty)是基于20 世紀40 年代耳顯微外科的創建、對 圓窗膜在聲能傳導中生理作用的認識，以及許多耳科醫師在聽力重建術嘗試中積 累的經驗等。由wullstein 和 Zoellner 首先對該手術進行系統分類，以后又出 現不同的分類法。

1．WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形術，即鼓膜修補術；Ⅱ型，用于錘骨柄 壞死者；Ⅲ型，又稱鳥聽骨型，用于錘骨、砧骨已破壞，而鐙骨完整、活動者； Ⅳ型，適用于錘骨、砧骨及鐙骨上結構皆破壞，但鐙骨足板尚活動，圓窗功能正 常者；V 型，即外半規管開窗術。

2．美國耳鼻咽喉科學會分型：包括鼓膜成形術、不伴乳突開放術的鼓室成 形術、伴乳突開放術的鼓室成形術。3．Portmann 分型：包括單純鼓室成形術、混合型鼓室成形術。

六、人工耳蝸應用原理

人工耳蝸(cochlear implant)是當前幫助極重度聾人獲得聽力、獲得或保持 言語功能的精密電子儀器，主要由植人體和外部的言語處理器組成。它是基于感 音性聾者的耳蝸螺旋神經纖維與節細胞大部分仍存在的事實，將連接到體外聲一 電換能器上的微電極插入鼓階內，直接刺激神經末梢，將模擬的聽覺信息傳向中 樞，以期使嚴重耳聾患者感知聲響、分辨言語與環境聲。

七、聽力及前庭康復基礎理論(一)聽力康復

聽力康復是指充分利用聽力障礙患者的殘余聽力，通過適當措施使其擺脫殘 疾，同時最大限度地減少因聽覺障礙所帶來的對日常生活影響的過程。根據聾人 的具體情況，采取佩戴助聽器或進行人工耳蝸植入的方法，使患者原有的聽力損 失得以補償，同時進行聽覺和言語康復訓練。(二)前庭康復

單側前庭功能喪失后的功能恢復牽涉多種不同的機制。

1．細胞恢復：指已受損傷或原先喪失功能的感受器或神經元能逐漸恢復。2．自發性恢復：單側靜態前庭功能的紊亂(常表現為眼球震顫、反側偏斜和 傾倒)能自發恢復。

3．前庭適應：即前庭系統對輸入信號的神經反應性發生長期改變的能力。4．替代：通過其他途徑來替代已喪失的前庭功能，如頸部肌肉及關節面的 感覺傳人可產生頸一眼反射，以補償慢速而短暫的頭部運動中前庭一眼反射的不 足。

5．習服現象：指在一系列特定運動后癥狀逐漸減輕的現象。

二、耳科相關疾病

一、先天性耳前瘺管

先天性耳前瘺管(congenital preauricular fistula)是一種常見 的先天性 畸形，為胚胎時期形成耳廓的第一、二鰓弓的6 個小丘樣 結節融合不良或第一 鰓溝封閉不全所致。【診斷】

【臨床表現】

(1)一側或雙側耳輪腳前皮膚有小瘺口，擠壓時有少量白色 黏稠性或干酪樣 分泌物從管口溢出。

(2)繼發感染時則局部紅腫疼痛或化膿，反復感染者可形成 囊腫或膿腫，破 潰后可形成膿瘺或瘢痕。【鑒別診斷】

應與第一鰓裂瘺和耳部皮脂腺囊腫相鑒別。【治療原則】

1．無感染史者，可不作處理。

2．急性感染時，全身應用抗生素控制炎癥；已形成膿腫者，應 先切開引流。3．手術治療為唯一根治方法，應將瘺管及其分支徹底切除。

二、先天性外耳及中耳畸形

先天性外耳及中耳畸形(congenital microtia and middle ear dysmorphia)常同時發生，前者系第一、二鰓弓發育不良以及第一 鰓溝發育障礙所致，后者 伴有第一咽囊發育不全，導致鼓室內結 構、咽鼓管甚至乳突發育畸形等。【診斷】

1．臨床表現：按畸形發生部位和程度分為3 級。

(1)第1 級：耳廓小而畸形，外耳道狹窄或部分閉鎖，鼓膜存 在，聽力基本 正常。

(2)第2 級：耳廓呈條索狀突起，外耳道閉鎖，鼓膜及錘骨柄 未發育，錘、砧骨融合者占半數，鐙骨存在或未發育，呈傳導性聽力 損失。

(3)第3 級：耳廓殘缺，外耳道閉鎖，聽骨鏈畸形，伴有內耳功 能障礙，表 現為混合性或感音神經性聽力損失。2．相關檢查

(1)聽力學檢查：聽力正常或呈傳導性、混合性、感音神經性 聽力損失。(2)顳骨CT：可了解乳突氣化、聽骨畸形及外耳道閉鎖等 情況。【治療原則】

1．根據畸形的分級及聽力狀況選擇治療方法。2．以手術治療為主，但應注意手術時機的選擇。3．內耳功能受損者，一般不主張手術治療。

三、耳廓假性囊腫

耳廓假性囊腫(pseudocyst of auricle)指耳廓軟骨夾層內的非 化膿性漿液 性囊腫，可能與外傷、先天性發育不良有關。男性多于 女性。顯微鏡下可見從 皮膚到囊壁的組織層次為皮膚、皮下組織、軟骨膜及軟骨層，軟骨層內面覆有 一層纖維素，表面無上皮結構。【診斷】

1．臨床表現：耳廓前面上方局限性隆起。小者可無癥狀，大 者可有脹感。2．相關檢查

(1)囊腫透照：透光度良好。

(2)囊腫穿刺：抽出淡黃色液體，培養無菌生長。【鑒別診斷】

耳廓血腫：透光試驗陰性，穿刺抽出血性液體。【治療原則】

1．清除積液或促進液體吸收。

2．治療方法：理療、穿刺抽液后局部壓迫、囊腔內注射藥物以 及手術等。

四、耳廓化膿性軟骨膜炎

常因耳廓外傷、手術、凍傷、燒傷、耳針感染以及耳廓血腫繼發 感染后，在軟骨和軟骨膜間出現膿液積聚，可導致軟骨壞死及耳廓 畸形。綠膿桿菌、金 黃色葡萄球菌為常見致病菌。【診斷】

1．臨床表現：耳廓局部紅腫熱痛，檢查見耳廓紅腫、明顯觸 痛，膿腫形成 后有波動感，有的破潰出膿。2．相關檢查

(1)血常規示白細胞計數增高，核左移。(2)細菌培養和藥敏試驗。【治療原則】 1．早期尚未形成膿腫時，全身應用足量有效抗生素。2．膿腫形成后，徹底清創。

3．后遺嚴重耳廓畸形者，可考慮整形手術。【常見并發癥】 耳廓畸形。

五、顳骨骨折

顳骨骨折(temporal bone fracture)常由外傷所致，可伴有不 同程度的顱

內或胸、腹部等組織和器官損傷，以巖部骨折多見。根 據骨折線與巖部長軸的 關系分為縱行骨折、橫行骨折、混合型骨折 和巖尖骨折4 種類型，有時可兩種 以上骨折并存。【診斷】 1．臨床表現

(1)縱行骨折：最常見，骨折線與巖部長軸平行，常伴中耳結 構受損，極少 傷及內耳。表現為耳出血、傳導性或混合性聽力損 失。約20％的病例發生面癱，多可恢復。如有腦膜破裂，則有腦 脊液耳漏。

(2)橫行骨折：較少見，骨折線與巖骨長軸垂直，常有耳蝸、前 庭及面神經 受損癥狀，如感音神經性聽力損失、眩暈、面癱等，面癱 發生率約為50％，不 易恢復。

(3)混合型骨折：少見，可同時發生顳骨縱行與橫行骨折線，出現中耳與內 耳癥狀。

(4)巖尖骨折：很少見，可損傷第一顱神經及頸內動脈。2．相關檢查

(1)頭顱及顳骨CT：排除顱內血腫及估計顳骨內損傷情況。(2)疑腦脊液耳漏者行腦脊液常規檢查。(3)聽力學、前庭功能及面癱定位檢查等。【鑒別診斷】

巖尖骨折應與腦干損傷及腦疝鑒別。【治療原則】

1．注意顱腦外傷及耳、鼻大出血的處理。2．應用抗生素預防顱內和耳部感染。

3.對出現面癱、腦脊液耳漏、鼓膜穿孔、聽骨鏈斷離、眩暈、感 音神經性 聽力損失等不同情況，采取相應的治療。

六、鼓膜外傷

鼓膜外傷(tympanic membrane trauma)多因直接或間接的外 力損傷所致。可分器械傷、醫源性損傷、燒傷、壓力傷等，以外傷性 鼓膜穿孔最多見。【診斷】 1．臨床表現

(1)耳痛，聽力減退，耳鳴，外耳道少量出血，耳內悶塞感。

(2)壓力傷致內耳損傷，出現眩暈、惡心；外耳道可有血跡或 血痂。(3)鼓膜不規則或裂隙狀穿孔，穿孔邊緣可見少量血跡。(4)合并腦脊液漏者，外耳道可見清亮液體。2．相關檢查

(1)耳內窺鏡檢查：更清楚了解鼓膜損傷情況。(2)純音測聽：輕度傳導性或混合性聽力損失。【治療原則】

1．預防感染：包括預防性應用抗生素、保持外耳道清潔、避免 感冒、忌用 力擤鼻、禁用外耳道沖洗或滴藥。

2．外傷性鼓膜穿孔持續3～4 周未愈者，可行鼓膜修補術。

七、外耳道炎

外耳道炎(external otitis)指發生于外耳道皮膚的局限性或彌 漫性炎癥，包括外耳道癤和彌漫性外耳道炎。挖耳、外耳道進水、化膿性中耳炎長期膿液 刺激是誘因，糖尿病和身體衰弱者易患，常 見致病菌為金黃色葡萄球菌等。【診斷】 1．臨床表現

(1)外耳道癤：耳痛劇烈，可放射至同側頭部，伴全身不適。癤腫堵塞外耳 道可有耳鳴及耳悶。檢查見外耳道軟骨部皮膚局限 性紅腫，有耳廓牽拉痛及耳 屏壓痛。

(2)彌漫性外耳道炎：急性者有耳痛、灼熱，外耳道皮膚彌漫 性紅腫，有耳 廓牽拉痛及耳屏壓痛。慢性者外耳道發癢，有少量滲 出物，外耳道皮膚增厚。壞死性外耳道炎是一種特殊的彌漫性外 耳道炎，常引起外耳道骨髓炎和進行性 壞死，可導致顳骨和顱骨骨 髓炎，并發多發性神經麻痹，尤以面神經麻痹常見。病人多為老年 人和糖尿病病人，致病菌常為綠膿桿菌，嚴重者可引起腦膜炎、腦 膿腫。2．相關檢查

(1)分泌物細菌培養或涂片找真菌。

(2)血糖檢驗：適合于病情反復發作或經久不愈者。

(3)顳骨CT：疑為惡性外耳道炎者以了解骨質破壞情況。【鑒別診斷】

應與急性乳突炎和外耳濕疹相鑒別。【治療原則】 1．控制感染。

2．癤腫成熟后切開引流。

3．局部治療：根據不同類型病變，選用相應的局部用藥。4．病因治療：治療感染灶及全身性疾病，如糖尿病。

5．壞死性外耳道炎患者根據細菌培養和藥敏試驗，盡早使用 敏感抗生素，并糾正全身不良癥狀，必要時手術清創。

八、大皰性鼓膜炎

大皰性鼓膜炎(bullous myringitis)是鼓膜及其鄰近外耳道的 炎癥，可能 為病毒感染所致。兒童及青年人好發，常見于冬季。【診斷】

1．臨床表現：耳痛劇烈，有悶脹感，可有輕度聽力障礙。檢查 見鼓膜及鄰近外耳道皮膚充血，鼓膜后上方有一個或多個血皰。

2．相關檢查：純音測聽和聲導抗檢查，了解有無中耳和內耳 受累。【鑒別診斷】

急性化膿性中耳炎：耳痛、膿性耳漏伴聽力下降，檢查鼓膜充 血、腫脹或穿孔，而外耳道無病變。純音測聽示傳導性聽力損失。【治療原則】

1．緩解耳痛：無菌操作下挑破血皰，服用止痛劑。2．預防細菌感染：局部與全身使用抗生素。

九、分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室積液及傳導 性聽力損失

為主要特征的中耳非化膿性疾病，可分為急、慢性兩 種，冬春季多發，是小兒 常見的致聾原因之一。病因主要與咽鼓管 功能障礙、感染和免疫反應等有關。【診斷】 1．臨床表現

(1)以耳內悶脹感或閉塞感、聽力下降、耳鳴為主要癥狀，可 有輕微耳痛。(2)可見鼓膜內陷、無光澤，光錐消失或變形，活動受限。有 時透過鼓膜見 到液平面。2．相關檢查

(1)聽力學檢查：純音測聽呈傳導性聽力損失；聲導抗示B 型 或C 型鼓室功 能曲線。

(2)鼓膜穿刺：可抽出淡黃色液體。【鑒別診斷】

1．應與鼓室硬化、聽骨鏈中斷、膽固醇肉芽腫、鼓室體瘤、腦 脊液耳漏及 外淋巴漏等相鑒別。2．需排除鼻咽部腫瘤。【治療原則】

1．清除中耳積液，改善中耳通氣引流：包括鼓膜穿刺抽液、鼓 膜切開術、鼓膜置管術、咽鼓管吹張、保持鼻腔及咽鼓管通暢等。2．病因治療：治療鼻咽或鼻腔疾病。

3．藥物治療：應用抗生素、皮質類固醇等。【常見并發癥】 1．粘連性中耳炎。2．鼓室硬化。3．膽固醇肉芽腫。

十、急性化膿性中耳炎

急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media)是中耳黏 膜的急性

化膿性炎癥，好發于兒童，多繼發于上呼吸道感染。主要 致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。感染途徑以咽鼓管途徑最常見，其次為外耳道鼓膜途徑，血行感染 少見。【診斷】 1．臨床表現

(1)耳痛、聽力減退、耳鳴和耳道流膿，常伴全身癥狀。

(2)鼓膜穿孔前鼓膜充血、膨出；穿孔后見膿液由小穿孔處搏 動涌出；乳突 部輕壓痛。2．相關檢查

(1)聽力檢查：呈傳導性聽力損失。(2)血常規檢查：白細胞計數升高。【鑒別診斷】

應與外耳道炎、癤腫及急性鼓膜炎相鑒別。【治療原則】

1．控制感染：全身使用足量抗生素，根據鼓膜穿孔與否選用 滴耳液。鼓膜 未穿孔者可用2％酚甘油；鼓膜穿孔者可用泰利必 妥滴耳液。

2．通暢引流：引流不暢者，在無菌操作下行鼓膜切開術；清潔 外耳道分泌 物。

3．病因治療：治療鼻部及咽部慢性疾病。4．穿孑L 長期不愈者，可作鼓膜修補術。【常見并發癥】

可引起急性乳突炎和漿液性迷路炎。

十一、慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)多由急 性化膿性

中耳炎遷延而來，致病菌多為變形桿菌、綠膿桿菌、大腸 桿菌、金黃色葡萄球 菌等。臨床上以耳內長期或間歇流膿、鼓膜穿 孔及聽力下降為特點，嚴重者可 引起顱內、外并發癥。【診斷】

1．臨床表現：分為3 型。

(1)單純型：病變主要局限于鼓室黏膜。耳間歇性流膿，膿液 呈黏液性或粘 膿性，一般不臭，鼓膜緊張部中央性穿孔，輕度傳導 性聽力損失。

(2)骨瘍型：病變超出黏膜組織，有骨質破壞。耳持續流黏稠 膿，常有臭味，鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內有肉芽或 息肉，多有較重的傳導性聽 力損失。可發生各種并發癥。

(3)膽脂瘤型：耳內長期流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊 張部后上方邊 緣性穿孔，可見灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質，奇臭，少數病例骨部外耳道后上 壁塌陷，聽力損失可輕可重，晚期可為混 合性聽力損失。易引起顱內、外并發 癥。

2．相關檢查

(1)純音測聽：傳導性或混合性聽力損失。

(2)顳骨CT：鼓竇區可有邊緣模糊的透光區，中耳有軟組織 影。膽脂瘤型 上鼓室、鼓竇有骨質破壞區，邊緣濃密、整齊。(3)中耳分泌物細菌培養和藥物敏感試驗。【鑒別診斷】

應與中耳癌、結核性中耳乳突炎及慢性肉芽性鼓膜炎等相 鑒別。【治療原則】

1．消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流和恢復聽力。2．單純型中耳炎可藥物治療，感染控制后行鼓室成形術。3．骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎應行手術治療。【常見并發癥】

常見耳源性顱內、外并發癥。

十二、周圍性面癱

周圍性面癱(peripheral facial paralysis)為臨床常見的面肌麻 痹，表現 為同側面部所有表情肌的弛緩性癱瘓，面神經受損部位在 面神經核或面神經核 以下。病因以原發性最常見，其次為感染性、醫源性，外傷性、壓迫性、先天 性等較少見。根據面神經損傷程度，可出現4 種病理生理改變：神經外膜損傷、神經失用、軸索斷傷及 神經斷傷。【診斷】

1．臨床表現：病側面部表情運動喪失，額紋消失，不能皺眉、閉目，鼻唇 溝變淺，口角下垂向健側歪斜，鼓腮漏氣，雙側完全癱瘓 者面部呆板無表情。2．相關檢查

(1)面神經功能的定量評價：一般采用6 級判斷法。

(2)定位檢查法：鐙骨肌反射消失，提示面神經鐙骨肌支以上 部分的損害； 味覺檢查異常，提示鼓索神經分支以上損害；淚腺分 泌檢查陽性，提示膝狀神 經節以上部位損害。

(3)定性檢查法：肌電圖、神經電圖、神經興奮性試驗。(4)顳骨CT 及聽力學檢查。【鑒別診斷】

1.中樞性面癱：病側皺眉正常，額紋不消失，多伴有偏癱 癥狀。

2.周圍性面癱不同病因(原發性、感染性、外傷性或手術引起 等)的鑒別診 斷。

【治療原則】

1．病因治療：針對不同病因采取藥物或手術治療。

2．藥物治療：皮質類固醇、神經營養劑等，可輔以理療、針灸、按摩等治 療。

3．手術治療：根據面神經損害程度選擇手術治療方法。

十三、耳源性顱內、外并發癥

中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴散而引起的各種并 發癥，統稱

為耳源性并發癥(otogenic complications)。其發生主 要與膿液引流不暢、骨 質破壞嚴重、身體抵抗力下降、致病菌毒力 強等因素有關。感染擴散途徑有： 循破壞、缺損骨壁；經解剖通道 或未閉骨縫；血行途徑。顱內并發癥有硬腦膜 外膿腫、化膿性腦膜 炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等；顱外并發癥包括耳 后骨膜下 膿腫、頸部貝佐爾德膿腫、迷路炎、周圍性面癱等。【診斷】 1．臨床表現

(1)有中耳炎表現，中耳流膿突然減少或增多伴耳痛。(2)畏寒、發熱、衰竭以及精神萎靡等全身癥狀。

(3)顱外并發癥：乳突區紅腫壓痛、眩暈、周圍性面癱等。

(4)顱內并發癥：腦膜刺激征、顱內壓增高征、顱神經麻痹以 及中樞局灶性 定位癥狀。2．相關檢查

(1)顳骨及顱腦影像學檢查。(2)眼底檢查。

(3)腦脊液常規檢查。(4)顱腦超聲波檢查。

(5)血管造影術：對血栓性靜脈炎診斷意義較大。(6)分泌物細菌培養和藥敏試驗。(7)聽力學檢查。【治療原則】

1．處理原發灶病變：采用乳突根治術。

2．控制感染：主張聯合、足量和根據藥敏試驗結果選用抗 生素。3．膿腫處理：穿刺、沖洗、引流或切除。4．支持療法。5．對癥治療：脫水劑、皮質類固醇等。

十四、聽神經瘤

聽神經瘤(acoustic neuroma)為耳神經外科最常見的良性腫 瘤，占橋小腦 角腫瘤的70％～80％，好發年齡30～50 歲。最常見 的部位是內聽道前庭神經 的神經膜細胞。常單側患病，雙側發病 者多為神經纖維瘤病Ⅱ型。【診斷】 1．臨床表現

(1)早期僅有耳科癥狀，表現為耳鳴、進行性聽力減退及平衡 失調，亦可見 突發性聾。

(2)隨腫瘤增大，癥狀加重，出現第Ⅸ、X、Ⅺ顱神經受累癥 狀，可有小腦

功能障礙、腦干受壓癥狀及橋小腦角綜合征表現，嚴 重者出現腦積水和嚴重顱 內高壓。2．相關檢查

(1)聽力學檢查：純音測聽為感音神經性聽力損失，聽性腦干 反應引不出波 形，或病側波波幅變小、潛伏期延長、中樞傳導時間 延長。(2)影像學檢查：CT 和(或)MRI 檢查。(3)前庭功能檢查。(4)神經系統檢查。【鑒別診斷】

應與先天性膽脂瘤、腦膜瘤及腦干或小腦半球膠質瘤等相 鑒別。【治療原則】

1．一旦確診應盡早手術，完全切除腫瘤。可經迷路、迷路后、乙狀竇后等 進路手術。

2．對于小的聽神經瘤、不愿或不能耐受手術者，可選用伽瑪 刀或X 刀治療。

十五、耳硬化

耳硬化(otosclerosis)是骨迷路因局灶性吸收并被富含血管和 細胞的海綿

狀新骨所替代，繼而血管減少，骨質沉著，形成骨質硬 化灶而產生的疾病。分 鐙骨性耳硬化和耳蝸性耳硬化。好發年齡 20～40 歲，白種人高發。【診斷】 1．臨床表現

(1)無任何誘因的雙耳進行性聽力減退，伴間歇性或持續性 低音調耳鳴。(2)威利斯聽覺倒錯。(3)眩暈。

(4)耳鏡檢查：有時可見Schwartze 征。2．相關檢查

(1)聽力學檢查：①音叉檢查，Gelle 試驗陰性可能提示鐙骨 底板硬化固定； ②純音測聽，可為傳導性、混合性或感音神經性聽 力損失，卡哈切跡提示鐙骨 底板固定；③聲導抗測試，鼓室曲線可 呈As 型、正常、振幅降低或呈雙相曲線，鐙骨肌反射閾值提高或 消失；④耳聲發射檢查，DPOAE 幅值降低或引不出反射； ⑤聽性 腦干反應測聽，I 波、V 波潛伏期的延長或閾值提高。(2)顳骨CT：可觀察到前庭窗、骨迷路、內聽道壁的硬化灶。【鑒別診斷】

1．鐙骨耳硬化須與聽骨鏈中斷、分泌性中耳炎、鼓室硬化癥 等鑒別。

2．耳蝸性耳硬化須與聽神經瘤、梅尼埃病及其他原因引起的 感音神經性聽 力損失鑒別。【治療原則】

1．根據病人具體情況選擇治療方案：手術治療或選配助 聽器。2．手術治療分為鐙骨手術和內耳開窗術。3．助聽器用于不愿或不適合手術治療者。

十六、梅尼埃病

梅尼埃病(Meniere’s disease)是以膜迷路積水為基本病理改 變，以發作

性眩暈、耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特征的特發性內 耳疾病。發作常為間歇 性，間歇期可無癥狀。首發年齡以30～50 歲居多，多單耳發病。【診斷】 1．臨床表現

(1)眩暈：多為突發旋轉性眩暈，持續數十分鐘至數小時。間 歇期可為數日 到數年。

(2)耳鳴：間歇性或持續性，低頻吹風樣耳鳴有診斷價值。

(3)聽力下降：早期為波動性聽力下降，隨發作次數增多，聽 力損失逐漸加 重，并可轉化為永久性感音神經性聽力損失。(4)其他癥狀：患耳悶脹感。2．相關檢查

(1)聽力檢查：初期表現為低頻感音神經性聽力損失，多次發 作后，低頻、高頻聽力均可累及，可有復響，耳聲發射檢查DPOAE 幅值降低或引不出。耳蝸 電圖SP—AP 復合波增寬，SP／AP 異常 增加。

(2)前庭功能檢查：多次發作者提示可能前庭功能減退或 喪失。(3)甘油試驗：陽性提示膜迷路積水。

(4)顳骨CT：注意乳突氣化、前庭水管有無擴大等。【鑒別診斷】

1．突發性聾：常為中度、重度或全聾，無反復發作特征，聽力 無波動。2.前庭神經元炎：突發眩暈，伴自發性眼震，無耳鳴、聽力下 降。發病前 多有上呼吸道感染史，多無反復發作特征。

3.良性陣發性位置性眩暈：反復發作性眩暈伴位置性眼震，無耳鳴、聽力 下降，眩暈發作往往與頭部位置改變有關，持續時間 通常小于1 分鐘。4.藥物性前庭耳蝸損害：發病前有耳毒性藥物使用史。眩 暈、耳鳴、聽力 下降多緩慢發生，眩暈逐漸減輕，耳鳴、聽力損失進 行性加重。

5.亨特綜合征：突發耳痛、眩暈、耳鳴、聽力下降，有耳部帶狀 皰疹和周 圍性面癱。

6．迷路炎：聽力損失有波動性，眩暈無反復發作。有慢性化 膿性中耳炎、中耳手術或外傷史。

7．聽神經瘤：耳鳴、進行性聽力下降為主要特征，顳骨或顱腦 影像學檢查 可確診。

8．其他疾病：耳硬化、椎基底動脈供血不足、慢性腦干缺 血等。【治療原則】

1．間歇期預防發作：低鹽飲食，保證良好睡眠，避免情緒波動 及藥物治療。2．發作期對癥處理：選用脫水劑、抗組胺藥及鎮靜劑等以緩 解眩暈、惡心 及嘔吐。

3．頻繁發作者，可考慮氨基糖苷類抗生素鼓室內注射或手術 治療，手術方 式的選擇應充分考慮患者聽力狀況。【療效評定】

1．眩暈的評定：治療后2 年的最后半年每月平均眩暈發作次 數與治療前半 年每月平均發作次數進行比較。

2．聽力評定：以治療前6 個月內最差一次的0·

25、0·5、1、2 和3 kHz 聽閾平均值減去治療后18~24 個月最差的一次相應頻 率聽閾平均值進行評定。

十七、眩暈的鑒別診斷

眩暈是一種常見的非特異性臨床癥狀，屬運動性或位置性幻 覺，多表現為

自體或周圍物體沿一定方向與平面旋轉，或為搖晃浮 沉感。本病癥涉及多器官 系統的功能障礙，前庭疾患是導致眩暈 最常見的原因。臨床上，以眩暈和(或)頭暈以及平衡障礙為主訴 就診的患者占內科門診量的5％～10 %，隨著年齡的 增長，該比例 逐漸升高(老年人中占15％～20 %).眩暈和平衡障礙使患者活 動 能力下降，不但嚴重影響工作和生活質量，而且可造成嚴重的心 理障礙。【鑒別診斷】

l.區別眩暈與類似眩暈的非眩暈癥狀，后者包括頭暈、頭昏、站立不穩。2.鑒別周圍性眩暈和中樞性眩暈

(1)周圍性眩暈：突發性較劇烈的旋轉性眩暈，頭位或體位變 動時加重；可 伴耳脹滿感、耳鳴、聽力下降及惡心嘔吐，無意識障 礙；可見水平旋轉或旋轉 性自發性眼震，與眩暈方向一致；眩暈持 續數小時到數天，可自然緩解；可出 現前庭重振現象。

(2)中樞性眩暈：旋轉或非旋轉性眩暈，程度輕重不等，與體 位、頭位變化 無關；多無耳部癥狀，可有中樞癥狀和意識喪失；自發 性眼震粗大、垂直或斜 行，方向多變；持續時間長，數天到數月；可 出現前庭減振或反應分離。

十八、突發性耳聾

突發性耳聾(sudden hearing loss)指突然發生的原因不明的 感音神經性聽 力損失，多在3 日內聽力急劇下降，部分患者可自然 恢復。可能與病毒感染、內耳血液循環障礙等因素有關。【診斷】 1．臨床表現

(1)聽力下降：突然發病，常累及單耳，聽力損害常為中度或 重度甚至全聾。(2)耳鳴：高音調，較頑固，其恢復與聽力恢復常不同步。(3)前庭癥狀：眩暈，可伴惡心、嘔吐。(4)其他：耳悶、耳周感覺異常等。2．相關檢查

(1)聽力學檢查：純音測聽、聲導抗、耳聲發射及聽性腦干反 應測試提示為 感音神經性聽力損失，病變位于內耳。

(2)前庭功能測試：眼震電圖及視動眼震檢查。

(3)顳骨及橋小腦角CT 或MRI 檢查：排除聽神經瘤。【鑒別診斷】

應與梅尼埃病、聽神經瘤及功能性聽力損失等相鑒別。【治療原則】

1．改善內耳微循環：血管擴張劑、抗凝劑和纖維溶栓劑等。2．使用改善內耳代謝藥。3．促進供氧：高壓氧治療等。4．使用糖皮質激素和維生素。

十九、聽力損失的分類、感音神經性聽力損失的鑒別診斷(一)聽力損失分類

根據發生部位與性質，分為傳導性、感音神經性和混合性聽力 損失三大類。其中感音神經性聽力損失又可劃分為蝸性(感音性)和蝸后性(神經性)。(二)聽力損失分級 以0．5 kHz、1 kHz、2 kHz 的平均聽閾為準，26～40 dB 為輕 度聽力損失，41～ 55 dB、56～70 dB、71～90 dB 和>90 dB 依次為 中度、中重度、重度和極度聽 力損失。

(三)感音神經性聽力損失的鑒別診斷

1．定位診斷：根據系統聽力學測試結果，區分為蝸性或蝸后 性聽力損失。2．病因診斷：在定位診斷的基礎上，結合病史、臨床表現、影 像學檢查及 實驗室檢查(如抗內耳抗體檢測)等，推測致病原因。感音神經性聽力損失常見 病因包括：遺傳、藥物性耳中毒、噪聲損 傷、年齡老化、創傷、感染、全身疾 病致聾、某些必需元素代謝障礙、自身免疫、聽神經瘤等；部分患者原因不明，如突發性聾、梅尼埃 病、聽神經病等。

二十、聽力障礙的防治

聽力障礙是人類最常見的感覺缺陷，嬰幼兒期聽力障礙可嚴 重影響言語發

育。感音神經性聽力損失比傳導性聽力損失危害 大，其預防比治療更為重要，也更為有效。

(一)傳導性聽力損失的防治

根據病因開展防治工作，效果良好。(二)感音神經性聽力損失的防治 1.預防要點

(1)加強孕、產期婦幼保健，廣泛開展胎兒、嬰幼兒測聽篩選。

(2)加強老齡人口聽力保健研究，探求預防老年聾發生或延 緩其發生發展的 新途徑。

(3)積極防治營養缺乏疾病，增加機體對致聾因素的抵抗 能力。

(4)加強與聽力保健相關的職業病與勞動衛生學研究，降低 環境噪聲，規范 防護措施。

(5)盡量避免使用可能損害聽力的藥物。

2．處理原則：早期發現、早期診斷和早期治療。

(1)藥物治療：無特效藥物。發病初期及時正確用藥是治療 成功的關鍵，盡 量根據病因選擇治療藥物。(2)高壓氧治療：無肯定療效。

(3)聽覺言語康復：根據聽力損失程度，合理選配助聽器或進 行人工耳蝸植 入，配合聽覺言語訓練，是目前針對感音神經性聽力 損失的主要處理策略。二

十一、中耳癌

中耳癌(cancer of the middle ear)多為原發，好發年齡為40～ 60 歲，多 數病人有慢性化膿性中耳炎病史，病理以鱗癌常見。【診斷】 1．臨床表現

(1)早期癥狀多不明顯，或被慢性化膿性中耳炎癥狀所掩蓋。常見癥狀為耳 道出血或有血性分泌物、耳深部跳痛或刺痛、耳悶、耳鳴、聽力減退、面癱和 眩暈等。晚期可有其他顱神經受累癥狀。

(2)檢查見外耳道或中耳腔有易出血之肉芽或息肉樣組織，摘除后很快復 發。可伴頸淋巴結腫大。2．相關檢查

(1)顳骨CT：評估腫瘤向四周侵犯的范圍。(2)新生物活檢：用于確診。【鑒別診斷】

應與慢性化膿性中耳炎和外耳道乳頭狀瘤相鑒別。【治療原則】

1．采用手術和放療相結合的綜合治療，一般先手術后放療。2．根據病變范圍采取相應的手術方法。

鼻科學

一、鼻的應用解剖和生理

(一)鼻的應用解剖(applied anatomy of nose)鼻分為外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。

1．外鼻：外鼻的支架由軟骨和骨共同構成，鼻骨左右成對，下端寬而薄，易受外傷而骨折。

2．鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。被鼻中隔分為左右 兩側，每側又分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分。(1)鼻前庭：前界為前鼻孔，后界為鼻內孔。

(2)固有鼻腔：有內側、外側和頂、底四壁。內側壁即鼻中隔，鼻中隔前下

部的黏膜下動脈匯聚成叢，稱利特爾區(Little's are-a)，為鼻出血的好發部 位。外側壁從下到上有三個呈階梯狀排列的長條骨片，外覆黏膜和骨膜，稱為下、中、上鼻甲，其大小依次縮小1／3，每個鼻甲下方和鼻腔外側壁形成下、中、上鼻道。下鼻道的前上方有鼻淚管開口。中鼻甲基板是前、后組篩竇的分界板。中鼻甲是鼻內鏡篩竇手術內側界的標志。中鼻道內有鉤突、篩泡、半月裂孔、篩 漏斗等解剖結構，從前向后依次為鼻額管、前組篩竇和上頜竇開口。中鼻甲、中 鼻道及其附近區域的解剖結構被稱為“竇口鼻道復合體”(ostiomeatal cornplex，OMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶篩隱窩，是蝶竇開口所在，后組篩竇 開口于上鼻道。鼻腔黏膜分為嗅區黏膜和呼吸區黏膜兩部分。

3．鼻竇：鼻竇左右成對，共4 對。竇內黏膜與鼻腔黏膜相接，各有竇口與

鼻腔相通。分為前后兩組：前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均開口 于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于 蝶篩隱窩。

(二)鼻的生理功能(physiology of nose)1．鼻腔生理學：具有呼吸、保護、嗅覺和共鳴功能。

2．鼻竇生理學：具有共鳴、減輕頭顱重量和維持頭部平衡的功能。

九、鼻內窺鏡外科基本理論

鼻內窺鏡手術是指借助鼻內鏡和其特殊的手術配套器械經鼻內進行鼻腔鼻 竇、鼻顱底和鼻眼相關區域的外科手術。

功能性鼻內窺鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)的基 本出發點是：在徹底切除不可逆病變的基礎上，以重建鼻腔、鼻竇通氣和引流作 為改善和恢復鼻腔、鼻竇黏膜形態和生理功能的基本條件為目的來治療鼻竇炎，并依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復抵御外界致病因子的侵襲來防止病變的復 發。其主要基于以下兩點：重建竇口鼻道復合體的通氣和引流功能；恢復鼻竇黏 膜的纖毛清除功能。

二、鼻科相關疾病

一、急性鼻炎

急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎癥性疾病，俗 稱“傷風”、“感冒”。最常見的是鼻病毒，后期可合并細菌感染。【診斷】 1．臨床表現

(1)初期鼻內灼熱、癢感、少量噴嚏，隨即出現鼻塞、水樣鼻涕，繼發細菌 感染后鼻涕變為黏液性、黏膿性，進而膿性。(2)嗅覺減退及閉塞性鼻音。

(3)大多有全身不適、發熱(37～38℃)和頭痛等。小兒全身癥狀較重，多有 高熱(39℃以上)，甚至驚厥。2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，總鼻道或鼻底有較多分泌物，初期為水 樣，以后逐漸變為黏液性、黏膿性或膿性。(2)血常規檢查：可見白細胞升高。【鑒別診斷】

急性鼻炎應與流感、變應性鼻炎、急性傳染病早期等相鑒別。【治療原則】

1．以支持和對癥治療為主，同時注意預防并發癥。2．合并感染或可疑并發癥時，可全身應用抗生素。【常見并發癥】 1．急性鼻竇炎。2．急性中耳炎。

3．急性咽炎、喉炎和氣管、支氣管炎。

二、慢性鼻炎

慢性鼻炎(chronic rhinitis)是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥。與鼻腔局部 病變、職業、環境因素、全身因素及煙酒嗜好等有關。臨床上分為慢性單純性鼻 炎和慢性肥厚性鼻炎兩種類型。(一)慢性單純性鼻炎 【診斷】 1．臨床表現

(1)間隙性、交替性鼻塞。(2)多涕，常為黏液涕或膿涕。

2．相關檢查：前鼻鏡下見鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，柔軟，富 于彈性，對血管收縮劑敏感；鼻腔有較黏稠分泌物。【治療原則】

1．去除全身和局部病因，恢復鼻腔通氣功能。

2．局部治療：應用鼻內減充血劑和皮質類固醇激素。3．中醫療法。

(二)慢性肥厚性鼻炎 【診斷】 1．臨床表現

(1)鼻塞較重，多為持續性。

(2)鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。

(3)若肥大的下鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口，可出現耳鳴，聽力減退。(4)經常張口呼吸及鼻腔分泌物的長期刺激，易引起慢性咽、喉炎。(5)頭痛，頭昏，失眠，精神萎靡等。2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整個鼻腔，對1％麻黃素收縮反 應差；鼻腔有黏性或黏膿性分泌物；以探針輕壓下鼻甲，有硬實感，不出現凹陷，或雖有凹陷出現，但不易立即恢復。(2)后鼻孔鏡檢查：可見下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。【治療原則】

1．保守治療：鼻內應用減充血劑和皮質類固醇，下鼻甲激光、冷凍或微波、射頻等治療。

2．保守治療效果不理想者，可行手術治療，如下鼻甲成形術。

三、萎縮性鼻炎

萎縮性鼻炎(atrophic rhinitis)是一種以鼻黏膜萎縮或退行性變為病理特 征的慢性炎癥。青年女性相對較多。臨床上有原發性和繼發性兩種。【診斷】 1．臨床表現

(1)鼻、咽干燥感。(2)鼻塞和鼻出血。(3)嗅覺減退和惡臭。(4)頭昏、頭痛。(5)鼻梁寬平或鞍鼻。

2．相關檢查：前鼻鏡下見下鼻甲縮小，鼻腔寬大，從前鼻孔可直接看到鼻

咽部，鼻腔內大量灰綠色膿痂伴惡臭；鼻咽和口咽黏膜亦可充血而發干，時有膿 痂。

【治療原則】

1．鼻腔沖洗：清潔鼻腔，除去膿痂和臭味。

2．鼻內滴用潤滑鼻黏膜藥以減少痂皮，減輕臭味，刺激黏膜腺體分泌。3．手術治療：主要目的是縮小鼻腔，以減少鼻腔通氣量、降低鼻黏膜水分

蒸發、減輕鼻黏膜干燥及結痂形成。方法有：①鼻腔外側壁內移加固定術；②前 鼻孔閉合術；③鼻腔黏骨膜下埋藏術，埋藏術材料有硅橡膠、自體骨或人工生物 陶瓷等。

4．加強營養，改善環境及個人衛生。

四、變應性鼻炎

變應性鼻炎(allergic rhinitis)是發生在鼻黏膜的變態反應性疾病，以鼻

癢、陣發性噴嚏、大量清水樣涕、鼻黏膜腫脹為主要特點，人群患病率為10％～ 40％，分為常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎。本病屬于I 型變態反應。【診斷】 1．臨床表現(1)鼻癢。

(2)噴嚏：陣發性，幾個到十幾個。(3)大量清水樣涕。(4)鼻塞和嗅覺減退。2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻黏膜可蒼白水腫、充血或呈淺藍色。(2)特異性檢查

①體內試驗法：皮膚試驗和黏膜激發試驗。

②體外試驗法：血清總IgE 及血清或分泌物特異性IgE 檢測、組胺釋放試驗 和嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗。【治療原則】

1．以鼻內皮質類固醇和抗組胺藥為主的綜合治療。2．適當使用減充血劑。3．避免與變應原接觸。4．可試用免疫療法。【常見并發癥】

主要有變應性鼻竇炎、支氣管哮喘和分泌性中耳炎等。

五、急性鼻竇炎

急性鼻竇炎(acute sinusitis)多繼發于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇 黏膜的急性卡他性和化膿性炎癥，嚴重者可累及骨質，并可引起周圍組織和鄰近器官的并發癥。【診斷】 1．臨床表現

(1)全身癥狀：可有畏寒、發熱、精神萎靡或嗜睡等癥狀。(2)局部癥狀

①鼻部癥狀：主要有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙及鼻出血等。

②局部痛和頭痛：急性鼻竇炎最常見的疼痛癥狀可表現為神經痛、彌漫性疼 痛或局限性疼痛。前組鼻竇炎者，其疼痛多在額部和頜面部，并伴有局部皮膚痛 覺過敏；而后組鼻竇炎者，其疼痛多位于頭顱深部或枕部。

③咽喉部癥狀：尤其是后組鼻竇炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽 癢、咳嗽、咳痰和惡心。

④急性上頜竇炎表現為頜面紅腫壓痛，急性額竇炎表現為額部及眶內上角紅 腫壓痛，急性篩竇炎在鼻根和內眥處有紅腫壓痛。2．相關檢查

(1)前鼻鏡及鼻內鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，有膿性分泌物。可用體位引流 檢查法，觀察鼻腔內膿液的來源。

(2)鼻竇X 線或CT 檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高或可見液平。(3)血常規檢查：可見白細胞計數升高。【鑒別診斷】

急性鼻炎：病程不超過2 周，主要癥狀是打噴嚏、大量鼻涕、鼻塞，多為雙側，以下鼻甲紅腫為主，中鼻道及嗅裂無膿，無局部壓痛，鼻竇X 線或CT 無異常。【治療原則】

1．積極治療原發病：上感、急性鼻炎。

2．解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內使用減充血劑和皮質類固醇激素。3.若保守治療療效不佳時，可行上頜竇穿刺沖洗術，但須在病人無發熱并在 抗生素控制下施行。

4.一般急性期不實行手術治療，僅在急性上頜竇炎向外擴散而導致鄰近器官 發生嚴重并發癥時，才不得已而為之。

5.可選擇物理療法：如超短波電療、紅外線照射等促進炎癥消退和改善癥狀。

六、慢性鼻竇炎

慢性鼻竇炎(chronic sinusitis)多因急性鼻竇炎反復發作未徹底治愈遷延 而致，可單側或單竇發病，但雙側或多竇發病更常見。【診斷】 1．臨床表現

(1)全身癥狀：輕重不一，有時則無。

(2)流膿涕：為主要癥狀之一，量多少不定，色黃或灰綠。若膿涕有腐臭氣 味，多為牙源性上頜竇炎。(3)鼻塞：為主要癥狀。

(4)嗅覺障礙：表現為嗅覺減退、失嗅。

(5)頭痛及其他：表現為頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：可見鼻黏膜慢性充血腫脹，有膿性分泌物、息肉等病變。(2)鼻纖維鏡或鼻內窺鏡檢查：可進一步查清竇口鼻道復合體、鼻腔各部，甚至鼻竇內的病變。

(3)鼻竇CT 檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。(4)上頜竇穿刺沖洗：用于診斷及治療。【治療原則】

1．解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內使用減充血劑和皮質類固醇。2．上頜竇穿刺沖洗：每周1～2 次。3．置換法：用負壓法使藥液進入竇內。4．手術治療

(1)輔助手術：即一系列以竇El 鼻道復合體為中心的鼻竇外圍的手術。(2)鼻竇手術：分為經典的鼻竇根治術及新近的功能性內窺鏡鼻竇手術。

七、兒童慢性鼻竇炎

兒童慢性鼻竇炎(chronic sinusitis in children)是兒童較為常見的疾病，其病因、癥狀、診斷和治療與成人不盡相同。各竇的發病率與其發育先后有關。上頜竇和篩竇較早發育，故常先受感染，額竇和蝶竇一般在2～3 歲后才開始發 育，故受累較遲。【診斷】 1．臨床表現

(1)鼻部癥狀：間歇性或經常性鼻塞、流黏液性或黏膿性鼻涕及鼻出血等。(2)鄰近器官癥狀：如支氣管及肺部炎癥、聲嘶、頸淋巴結腫大、慢性中耳 炎、淚囊炎、結膜炎及咽炎等。

(3)全身及繼發性癥狀：如發育障礙、精神遲鈍萎靡、胃納不佳、體重下降 等。

(4)鼻前庭可能有結痂，上唇及鼻翼附著處皮膚可能有蛻皮或皸裂，均為膿 性鼻涕刺激皮膚而致。2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻腔內常有多量膿性鼻涕，鼻黏膜急性或慢性充血、腫脹，中鼻道或嗅裂可見膿性分泌物。

(2)鼻竇CT：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。

(3)必要時，可對較年長病兒行鼻內鏡檢查，6 歲以上病兒可行診斷性上頜 竇穿刺沖洗術。【治療原則】

1．全身應用抗生素，以口服為主，療程要足夠。2．鼻內使用減充血劑和皮質類固醇。

3．鼻竇置換法，物理療法，特異性體質者可結合抗變態反應藥物。4．腺樣體肥大或有炎癥者應行腺樣體切除術。5．上頜竇穿刺沖洗法。

6．保守治療無效者可選擇功能性鼻內鏡鼻竇手術方式。【常見并發癥】 1．中耳炎。

2．下呼吸道感染(即鼻竇性支氣管炎)。3．上頜骨骨髓炎。4．眼眶蜂窩織炎。

5．腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎和視神經炎等嚴重并發癥。

八、鼻一鼻竇真菌病

鼻一鼻竇真菌病(rhinomycosis)是鼻科臨床常見的一種感染性疾病。致病真 菌多是在長期使用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑或接受放射治療使機體免疫 力降低的情況下致病。臨床上最常見的是曲霉菌病。鼻腦型毛霉菌病雖少見，但 病情兇險，發展迅速，死亡率較高。【診斷】

1．臨床表現：本病多發生在單側鼻竇。其中以上頜竇發病率最高，其次為 蝶竇、篩竇，額竇罕見。

(1)非侵襲型：單側鼻塞、流膿涕，有時鼻涕帶血。似慢性鼻竇炎表現。(2)侵襲型(暴發型)：除上述癥狀外，鼻腔有壞死、結痂，并迅速波及鼻腔

外側壁、面部和眼眶，出現面部腫脹、疼痛以及眼球突出、結膜充血、眼肌麻痹、視力減退及眶后疼痛等，有發熱。后期可直接侵犯顱內和經血循環侵犯肝、脾、肺等臟器。本型發展快，暴發型病情更兇險，死亡率甚高。

(3)真菌球型：單側鼻塞、流膿涕、有惡臭，似慢性鼻竇炎表現。真菌球較 大者有面部隆起和疼痛。

(4)變態反應型：多數與鼻竇炎或鼻息肉的臨床特征相似。多有長期反復發 作的全鼻竇炎或鼻息肉史，以及經歷一次或多次鼻竇炎和鼻息肉手術史。本型多 見于青年人，常有特異性體質和哮喘病史。血清學檢查可見煙曲霉菌沉淀素試驗 陽性。

2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：病灶位于鼻腔者，鼻腔或鼻道內可見結石狀或干酪樣團塊，偶見偽膜生長。

(2)上頜竇穿刺術：沖出液內可混有褐色或黑色豆渣狀小碎團塊。

(3)鼻竇內窺鏡檢查：可見鼻腔或竇腔內有形狀不規則團塊，質軟如泥，少 數硬如結石，顏色各異。

(4)鼻竇CT 掃描：非侵襲型可見病變竇腔模糊，不規則軟組織影，無骨質破 壞；侵襲型可見鼻竇有骨質破壞。有時可見竇腔內散在的、主要由病灶內磷酸鈣 等形成的高密度影。

(5)組織學檢查：組織切片中，除組織化膿、壞死、肉芽腫和血栓形成外，可見菌絲，偶見孢子。(6)真菌培養：可呈陽性。【鑒別診斷】

1．慢性鼻竇炎：鼻塞，膿涕多，一般無涕中帶血，影像學檢查無骨質破壞、無高密度影，組織學檢查可鑒別。

2．萎縮性鼻炎：鼻腔寬大，前鼻鏡檢查常可看到鼻咽部，鼻竇CT 竇腔無異 常。

3．惡性腫瘤：病理學檢查可確診。【治療原則】 1．非侵襲型及真菌球型：應選擇鼻竇清創術，不需用抗真菌藥物。

2．侵襲型(暴發型)：須在鼻竇清創術前后應用抗真菌藥物，如二性霉素B、克霉唑、制霉菌素及5 一氟胞嘧啶等，并給予間斷吸氧。治療期間須停用抗生素 和免疫抑制劑，注意改善全身狀況。

3．變態反應型：鼻竇清創術配合糖皮質激素治療。【常見并發癥】

鼻一腦曲菌病：大多因感染直接向顱內蔓延而來，包括腦膜炎、腦梗塞、腦 壞死、腦膿腫及曲菌性肉芽腫等。

九、鼻源性并發癥(一)鼻源性眶內并發癥

鼻竇感染引發眶內并發癥的機制是：鼻竇引流障礙；鼻竇手術損傷或外傷累及相 關眶壁；機體免疫力降低。【診斷】 1．臨床表現

(1)眼瞼充血、水腫和輕壓痛。

(2)視力減退、眼球突出、移位和眼球運動障礙等。

(3)眶周皮膚感覺障礙、上瞼下垂、眼球固定、復視，甚至失明等，稱為眶 尖綜合征。

(4)可引起海綿竇血栓性靜脈炎和腦膜炎，是最嚴重的鼻源性眶內并發癥。2．相關檢查

(1)眼科檢查：眼瞼充血、水腫，視力減退，眼球突出、移位和眼球運動障 礙等。

(2)鼻竇CT：鼻竇及眼球周圍軟組織彌漫性密度增高，可見眶內膿腫等。【治療原則】

根據并發癥類型選擇合理的治療方案：

1．眶骨壁骨炎和骨膜炎：主要積極治療急性鼻竇炎。

2．眶壁骨膜下膿腫：切開引流，同時加強全身應用抗生素和促進鼻竇通氣 引流，待感染控制后再行鼻竇手術。

3．眶內蜂窩織炎和眶內膿腫：施行鼻竇手術的同時，廣泛切開眶骨膜以利 引流，同時要加強全身抗炎治療。

4．鼻源性球后視神經炎：篩竇和蝶竇開放術，術后不填塞鼻腔以利引流。重癥者須同時行視神經管減壓術。手術前后全身應用抗生素、皮質類固醇等。(二)鼻源性顱內并發癥

鼻竇引流不暢；鼻與鼻竇外傷、手術損傷或異物損傷累及顱內。其中以額竇 和篩竇引起者居首，蝶竇引起者次之，上頜竇引起者少見。【診斷】 1．臨床表現

(1)硬腦膜外膿腫：繼發于急性額竇炎和額骨骨髓炎。除原發病灶癥狀外，出現頭痛加重、嘔吐、脈緩等顱內壓增高表現。額骨骨髓炎引起者前額部出現波 特隆起。

(2)硬腦膜下膿腫：可有頭痛、發熱、顱內壓增高等非特異性癥狀。(3)化膿性腦膜炎：癥狀和體征與其他病因引起的腦膜炎基本相似。

(4)腦膿腫：由額竇炎引起的額葉膿腫多見，蝶竇炎引起的顳葉膿腫少見。臨床表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫和視神經萎縮。(5)海綿竇血栓性靜脈炎：以鼻癤引起者多見。先出現膿毒血癥癥狀，進而 出現眼靜脈回流受阻癥狀和第Ⅱ一Ⅵ腦神經麻痹癥狀。

2．相關檢查：眼科檢查、腦脊液檢查、鼻竇和顱腦CT 或MRI 檢查。【治療原則】

1．全身應用足量的可通過血腦屏障的抗生素，支持療法。2．病灶性鼻竇炎應行鼻竇手術。

3．硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫須手術引流。

4．化膿性腦膜炎可施行腰椎穿刺放出適量腦脊液以降低顱內壓。5．海綿竇血栓性靜脈炎還須考慮應用抗凝劑。

十、鼻息肉

鼻息肉(nasal polyp)是鼻一鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，以極度水腫的鼻黏 膜在中鼻道形成息肉為臨床特征，發病率高。好發于鼻腔外側壁特別是前篩區，單側或雙側發病。部分病人合并有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良及囊性纖維化 等。

【診斷】 1．臨床表現

(1)鼻塞，主要以持續性鼻塞為主，可伴有嗅覺減退或消失。

(2)息肉較大時，鼻根部增寬，雙眼分離過遠，鼻側向兩旁擴展，形成“蛙 鼻”。

(3)閉塞性鼻音、打鼾。

(4)鼻息肉阻塞還可引起鼻竇炎、分泌性中耳炎。2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：一側或雙側鼻腔可見一個或多個表面光滑、灰白或淡紅色 的荔枝狀半透明新生物，可移動。

(2)后鼻鏡檢查和鼻內鏡檢查可明確鼻息肉的部位和范圍。(3)鼻竇CT 有助于明確病變的范圍。【鑒別診斷】

1．腦膜一腦膨出：多發生于新生兒或幼兒。“腫塊”多位于鼻腔頂部、嗅

裂或鼻中隔的后上部，表面色灰白、光滑、柔軟，為單一腫物，無蒂，不能移動。CT 及MRI 檢查可明確診斷。

2．鼻腔內翻性乳頭狀瘤：多發生于一側鼻腔，形如多發性鼻息肉，表面粗 糙，色灰白或淡紅。病理檢查可確診。

3．鼻咽纖維血管瘤：多見于男性青少年，易出血，有鼻塞、鼻出血史，纖 維血管瘤基底多在鼻腔后段及鼻咽部。

4．鼻腔惡性腫瘤：凡單側進行性鼻塞，反復少量鼻出血或有血性膿涕且臭、外鼻變形、面部麻木、劇烈偏頭痛、一側鼻腔內有新生物等臨床表現時，需做活 檢，明確診斷。【治療原則】

1．以手術為主的綜合療法。

2．鼻內皮質類固醇療法：適用于初發及單發的息肉、鼻息肉術前的常規用 藥、鼻息肉術后。

3．手術治療：傳統的方法是以圈套器或息肉鉗摘除息肉；現在一般在鼻內 鏡下行鼻竇開放，擴大上頜竇自然開口，借以徹底清除鼻腔及竇內病變黏膜。

十一、鼻出血 鼻出血(epistaxis)既是鼻腔、鼻竇疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾 病或鼻腔、鼻竇鄰近結構病變的癥狀之一。【診斷】 1．臨床表現

(1)多為單側，亦可雙側。可間歇性，亦可持續性。

(2)出血量多少不一，輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕；重者可大量出血，甚至 休克，反復出血則可導致貧血。

(3)出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(即利特爾動脈叢)，以兒童、青年為多見。少數嚴重出血發生在鼻腔后部(鼻一鼻咽靜脈叢出血)，中老年多見。2．相關檢查：根據病人具體情況選用鼻鏡檢查、鼻內窺鏡檢查、CT 檢查以 及血液學檢查等，目的在于查明出血點位置和明確出血原因。【治療原則】

1．一般處理：予以安慰，鎮靜；病人取坐位或半臥位，疑有休克者，應取平臥低頭位。囑病人盡量勿將血液咽下，以免刺激胃部引起嘔吐。2．常用止血方法

(1)燒灼法：適用于反復小量出血且能找到固定出血點者。

(2)填塞法：適用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者。可用鼻腔可 吸收性物、紗條、氣囊或水囊等材料填塞。

(3)血管結扎法：適用于填塞無效的嚴重出血者。中鼻甲下緣平面以下出血 者可考慮結扎上頜動脈或頸外動脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，則結扎篩前動 脈；鼻中隔前部出血者可結扎上唇動脈。

(4)血管栓塞法：對嚴重出血者也可采用此法。通過血管介入、造影術，找 到出血動脈，然后栓塞。

(5)鼻中隔前下部反復出血者，可局部注射硬化劑或采用鼻中隔黏膜劃痕，也可施行鼻中隔粘骨膜下剝離術。(6)鼻內窺鏡下尋找出血點凝固法。

3．注意全身情況和生命體征，有貧血或休克者應矯正貧血或抗休克治療。4．可用止血劑、維生素、鎮靜劑、中醫藥等治療。

十二、鼻外傷(一)鼻骨骨折

鼻骨下端寬而薄，易骨折。嚴重者常伴有鼻中隔骨折、軟骨脫位、面部明顯 畸形、眶壁骨折等。【診斷】 1．臨床表現

(1)多為閉合性骨折。

(2)局部疼痛，軟組織腫脹或皮下淤血。(3)鼻梁偏斜，骨折側鼻背塌陷。

(4)傷及鼻腔黏膜可有鼻出血；鼻中隔可有血腫、脫位；血腫繼發感染，則 引起鼻中隔膿腫，導致軟骨壞死，鞍鼻畸形。

(5)外鼻局部觸痛，可觸及鼻骨塌陷，感知骨擦音。2．相關檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻腔可見黏膜腫脹，如有鼻中隔受累，可見中隔偏離中線，前緣突向一側鼻腔；若有中隔血腫，中隔黏膜向一側或兩側膨隆。

(2)鼻骨側位片或CT：有助于判斷鼻骨骨折的部位、性質及移位等情況。【治療原則】

1．鼻骨復位術：宜在10 天內進行，一般不宜超過14 天。

2．鼻中隔血腫和膿腫的處理：須早期手術清除，以免發生軟骨壞死。(二)鼻竇外傷

前組鼻竇外傷多與頜面部創傷同時發生；后組鼻竇骨折多與顱底外傷同時存 在。

【治療原則】

1．額竇骨折：多發生在竇前壁。按骨折部位分為前壁骨折、前后壁復合骨

折和底部骨折。應及早借助X 線平片、CT 做出診斷，以便盡早處理，防止并發 癥的發生。

(1)線型骨折無須特殊治療。

(2)前壁骨折額部塌陷，須手術復位。(3)復雜性骨折，行常規外科清創。

2．篩竇骨折：常合并額竇、眼眶和鼻骨的損傷，即所謂鼻額篩眶復合體骨

折。有時可傷及視神經管導致失明；篩竇上壁損傷可發生腦脊液鼻漏；內側壁破 裂可損傷篩前動脈，導致眶后血腫或嚴重出血。

(1)嚴重鼻出血、鼻腔填塞無效者，可經眶內緣切口結扎篩前動脈。(2)傷后立即出現視力嚴重減退者應盡早實施視神經管減壓術。(3)如有眶內血腫應開放篩竇清除血腫。

(4)腦脊液鼻漏保守治療不愈，可在鼻內鏡下修補。

3．上頜竇骨折：多因外界暴力直接撞擊或火器、爆炸傷等引起，以前壁塌 陷性骨折為常見。眶底骨折可引起眼球內陷、復視、視力減退及內眼外傷性改變。(1)骨折明顯者，應施行整復術：傷后24 小時內可行早期骨折整復；受傷超 過24 小時，可待腫脹消退后整復。

(2)如伴有上牙槽骨骨折，復位后應行牙間固定。

4．蝶竇骨折：單獨發生者少見，多合并有顱底骨折、后組篩竇骨折。(1)蝶竇骨折的處理復雜，如病情危及患者生命，應請神經外科先行搶救。(2)單獨的蝶竇骨折如無并發癥可不處理。

十三、鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一側或兩側，或

局部有突起，并引起鼻腔通氣功能障礙或產生癥狀者。偏曲一般呈C 形或S 形，若呈尖錐樣突起，則稱骨棘或矩狀突；若呈由前向后的條形山嵴樣突起，則稱骨 嵴。

【診斷】 1．臨床表現

(1)鼻塞：單側或雙側。

(2)鼻出血：常發生在偏曲側。(3)頭痛。

(4)鄰近器官癥狀：繼發鼻竇炎。

2．相關檢查：前鼻鏡及鼻內鏡檢查可明確中隔偏曲程度、范圍、類型等。【治療原則】

手術矯正。方法有鼻中隔矯正術和鼻中隔黏膜下切除術。

十四、鼻囊腫(一)鼻前庭囊腫 鼻前庭囊腫是指發生于鼻翼根部，梨狀孔前方，上頜牙槽突表面軟組織內的 單房性囊性腫塊。【診斷】 1．臨床表現

(1)一側鼻翼附著處隆起，囊腫大者鼻前庭明顯突起，鼻唇溝消失。(2)感染時，局部紅腫并有觸痛。2．相關檢查

(1)口腔前庭和鼻前庭聯合觸診，可觸及囊腫腫物。(2)腫塊穿刺有淡黃色囊液。

(3)X 線片示梨狀孔底部低密度圓形陰影，邊緣清楚和光滑，無上列牙齒病 變。

【鑒別診斷】

應與牙源性囊腫鑒別。【治療原則】 手術切除。

(二)鼻竇黏液囊腫

黏液囊腫常見于額竇、篩竇。多見于青年及中年人，單側發病，囊腫增大時 可累及其他鼻竇。【診斷】

1．臨床表現：囊腫小局限于竇內者無癥狀，若增大壓迫和破壞竇壁或侵入 眶內、顱內則引起相應臨床癥狀。

(1)侵入眼眶后，可致眼球移位、流淚、復視、頭痛、眼痛等。后組篩竇及 蝶竇囊腫壓迫可致眶尖綜合征。

(2)可致眶頂(額竇囊腫)、內眥(篩竇囊腫)或面頰(上頜竇囊腫)等處膨隆。(3)囊腫自行破潰后可出現患側鼻漏。

(4)囊腫壓迫附近的顱神經，可出現輕重不等的偏頭痛及眼后、眼周、頂部、枕部、面頰部疼痛或麻木感。2．相關檢查

(1)鼻竇CT 檢查：病變竇腔擴大、骨質變薄，腫物呈圓形、密度均勻、邊緣 光滑之陰影，鄰近骨質有受壓吸收的現象，但無明顯浸潤性破壞。(2)囊腫穿刺：選擇性進行，可抽出淡黃色液體。【鑒別診斷】

應與內眥部皮樣囊腫、鼻根部腫瘤、腦膜腦膨出、垂體腫瘤、腦膜瘤及頸動 脈體瘤等鑒別。【治療原則】 手術治療。

(三)鼻竇黏膜囊腫

鼻竇黏膜囊腫多發生在上頜竇內，多見于上頜竇底壁和內壁。【診斷】 1．臨床表現

(1)多無癥狀，CT 檢查意外發現。

(2)偶可表現為間歇性從鼻腔流出黃色液體。2．相關檢查

(1)上頜竇穿刺：拔出針芯或回抽有黃色液體。(2)CT 掃描示竇內有局限性邊緣清楚的半月形陰影。【鑒別診斷】

鼻竇息肉：多為半圓形，邊緣清楚多不整齊，多為一側，多發，常有鼻竇炎。【治療原則】

小而無癥狀的囊腫無需治療。大的或有癥狀的囊腫，宜施行手術切除。

十五、鼻及鼻竇良性腫瘤(一)血管瘤

血管瘤為脈管組織良性腫瘤之一。在鼻腔良性腫瘤中，血管瘤最為常見，多 見于青壯年。鼻部血管瘤一般分為毛細血管瘤和海綿狀血管瘤，前者常見，多發 生于鼻中隔，后者好發于下鼻甲和上頜竇內。【診斷】 1．臨床表現

(1)反復鼻出血。(2)單側鼻塞。

(3)長期反復出血可引起貧血。

(4)大的血管瘤可侵入鄰近器官引起面部隆起、眼球移位、復視和頭痛等。2．相關檢查

(1)前鼻鏡及鼻內鏡檢查：鼻腔內可見顏色鮮紅或暗紅、質較軟、有彈性、易出血腫瘤。毛細血管瘤多見于鼻中隔或下鼻甲前端，瘤體較小，有蒂。海綿狀 血管瘤原發于上頜竇內者，可能發現中鼻道有出血性息肉狀腫物。(2)鼻竇CT：明確范圍。【鑒別診斷】

本病應與上頜竇壞死性出血性息肉及惡性腫瘤鑒別。【治療原則】

以手術切除為主。(二)內翻性乳頭狀瘤

內翻性乳頭狀瘤是來源于上皮組織的腫瘤。多見于40 歲以上，單側發病。本病具有局部破壞性和易復發的臨床特點，是一種真正的上皮組織邊緣性腫瘤。【診斷】 1．臨床表現(1)單側鼻塞。(2)黏膿涕或血涕。(3)反復鼻出血。

(4)嗅覺減退、甚至失嗅。

(5)隨腫瘤的生長和侵入鄰近器官，可出現相應的癥狀和體征。2．相關檢查

(1)前鼻鏡及鼻內鏡檢查：鼻腔內可見乳頭狀、息肉樣、菜花樣或分葉狀腫

瘤；一般為廣基(多在鼻腔側壁)，質地較硬，可活動；紅色或灰紅色，觸之易出 血。

(2)鼻竇CT：明確范圍。(3)病理學檢查：確診。【鑒別診斷】

鼻息肉：多為雙側發病，不易出血，無骨質破壞，很少惡變。病理檢查確診。【治療原則】 首選根治性手術切除。

十六、鼻及鼻竇惡性腫瘤

鼻前顱底惡性腫瘤中，以鼻一鼻竇惡性腫瘤(malignant tumor of nose)最

常見。癌大多數發生于40～60 歲，肉瘤則多見于青年人。上頜竇癌發病率最高。【診斷】

1．臨床表現：因病變部位及范圍不同，臨床表現各異。(1)單側膿血鼻涕、鼻塞和嗅覺減退。

(2)單側面頰部疼痛或麻木感，晚期面頰部隆起、瘺管或潰爛。(3)單側上列磨牙疼痛或松動，晚期硬腭隆起、潰爛或牙槽變形。

(4)眼部癥狀：如淚溢、眼球移位、眼肌麻痹、眼球運動受限和復視、眶下 緣變鈍或飽滿等。

(5)頑固性神經痛和張口困難。

(6)顳部隆起，頭痛，耳痛，內眥部隆起等。(7)頸淋巴結腫大。2．相關檢查

(1)前鼻鏡及鼻內鏡檢查：鼻腔內可見菜花狀、表面潰瘍或壞死、易出血及 基底廣泛的新生物；鼻腔外側壁內移，中鼻道或嗅裂中有血跡、息肉或新生物。(2)腫瘤組織活檢：確診。

(3)鼻竇CT 或MRI 檢查：可明確腫瘤的大小和侵犯范圍。【鑒別診斷】

1．鼻竇良性出血性病變：包括血管瘤、出血壞死性息肉、壞死性上頜竇炎 等。

2．鼻竇真菌病：病檢或真菌培養可證實。

3．上頜骨骨纖維組織異常增殖：多見于年輕女性。CT 呈均勻的損害，邊緣 不規則，膨大的病損區呈毛玻璃樣或斑點狀外觀，組織活檢可確診。【治療原則】

以手術與放療為主的綜合治療。

十七、惡性肉芽腫

惡性肉芽腫(malignant granunoma)是一種始于面部中線器官、以進行性壞

死性潰瘍為特征的疾病。發病高峰在40～50 歲，男性多于女性約10 倍。近年來 認為本病大多為中線外周T 細胞淋巴瘤。Friedmann 將惡性肉芽腫分為Stewarlt 型和Wegener 型。【診斷】 1．臨床表現

(1)Stewart 型惡性肉芽腫：一種進行性肉芽增殖性潰瘍性病變。①初期癥狀似鼻炎、鼻竇炎。

②病變進展，膿涕有臭味，慢慢轉為血性。抗生素無效，全身情況尚佳，頸 部淋巴結一般不腫大。

③后期持續高熱，消瘦，衰竭，精神萎靡，貧血。終死于大出血、惡病質、尿毒癥、肺部或顱內并發癥。

(2)Wegener 肉芽腫：除上述表現外，還有肺、腎和全身受侵表現。2．相關檢查

(1)前鼻鏡、鼻內鏡及口腔檢查：鼻腔、軟腭或硬腭可見淺表潰瘍，上覆褐 色片狀、藍灰色或綠黃色假膜狀物，移去后即見肉芽組織。(2)病理學檢查：呈現慢性非特異性肉芽腫性病變，若出現異形網織細胞或 核分裂相即可診斷本病。

(3)實驗室檢查：白細胞計數偏低，血沉加快，免疫球蛋白水平偏高，血清 補體價升高，細菌、真菌和病毒培養多無特殊發現。【治療原則】

1．Stewart 型惡性肉芽腫：以放射為主，配以化療。

2．Wegener 型肉芽腫：以糖皮質激素為主，配合免疫抑制劑治療

咽科學

一、咽的應用解剖和生理

(一)咽的應用解剖(applied antitomy of pharynx)咽是呼吸道和消化道的共同通道，上起顱底，下至第6 頸椎。咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。1．咽的分部

(1)鼻咽：前方與鼻腔相通，頂部有腺樣體，兩側有咽鼓管咽口、咽隱窩、咽鼓管圓枕和咽鼓管扁桃體。

(2)口咽：向前經咽峽與口腔相通。咽峽是由懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、軟

腭游離緣、舌背圍成的環形狹窄。腭舌弓、腭咽弓之間為腭扁桃體。咽后壁有咽 側索和咽后壁淋巴濾泡。

(3)喉咽：前面為喉入口，下連接食道。會厭前方為舌會厭正中襞及兩側的 會厭谷，喉口兩側為梨狀窩。

2．咽的筋膜間隙：分為咽后隙和咽旁隙。

3．咽的淋巴組織：咽淋巴環分為內環和外環，內環由腺樣體、咽鼓管扁桃

體、腭扁桃體、咽側索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構成，外環由頸部淋巴結構 成，內環淋巴流向外環。

(二)咽的生理功能(physiology of pharynx)1．呼吸功能。2．言語形成。3．吞咽功能。4．防御保護功能。5．調節中耳氣壓功能。6．扁桃體的免疫功能。

二、咽科相關疾病

一、急性咽炎

急性咽炎(acute pharyngitis)是咽黏膜、黏膜下組織的急性炎癥。此病常 繼發于急性鼻炎或急性扁桃體炎，亦可單獨發生。主要由細菌及病毒感染所致，環境因素如高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等均可引起本病。【診斷】 1．臨床表現

(1)咽部干燥、灼熱，有明顯咽痛，可放射至耳部。全身癥狀一般較輕，可 有發熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛等。若無并發癥，病程一般在一周左右。(2)檢查可見咽黏膜急性充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡腫大，有黃白色點狀 滲出物，懸雍垂及軟腭水腫。

(3)常有下頜角淋巴結腫大、壓痛。2．相關檢查

(1)血常規檢查，可見白細胞計數升高。

(2)咽拭子細菌培養、藥敏試驗和病毒抗體測定，以明確病因。【鑒別診斷】

1．與某些急性傳染病(如麻疹、猩紅熱、流感等)的前驅期相似，在兒童尤 應注意相鑒別。2．咽部如有假膜壞死，應行血液學及全身檢查，以排除血液病等全身性疾 病。

【治療原則】

1．對無全身癥狀或癥狀較輕者，可局部用藥。2．口服抗生素及抗病毒藥。亦可酌情選用中成藥。

3．全身癥狀較重伴有高熱者，除上述治療外，應臥床休息，多飲水及進食 流質。抗生素及抗病毒藥可經靜脈給藥。【常見并發癥】

可引起中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管支氣管炎及肺炎。急性膿毒性咽炎可能并發 急性腎炎、風濕熱及敗血癥等。

二、慢性咽炎

慢性咽炎(chronic pharyngitis)為咽黏膜、黏膜下組織的慢性彌漫性炎癥，多見于成年人。可因急性咽炎反復發作、各種鼻病、慢性扁桃體炎、口腔疾病及 呼吸道慢性炎癥等局部因素引起，也可因煙酒過度、辛辣食物等生活習慣引起，長期接觸有害氣體及粉塵的刺激易導致本病。【診斷】

1．臨床表現：根據病理變化，慢性咽炎可分為：慢性單純性咽炎，慢性肥 厚性咽炎及萎縮、干燥性咽炎三型，其主要表現如下：(1)咽部有異物感、癢感、灼熱感、干燥感或微痛感。

(2)常有黏稠分泌物附著于咽后壁，晨起時多出現刺激性咳嗽。(3)咽反射敏感，對咽部的細小刺激易引起惡心。(4)萎縮性咽炎病人有時可咳出帶臭味的痂皮。2．相關檢查

(1)慢性單純性咽炎：咽部檢查見咽黏膜充血，小血管擴張。咽后壁散在淋 巴濾泡，常有少量黏稠分泌物附著在黏膜表面。

(2)慢性肥厚性咽炎：咽部檢查見咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增 生，散在突起或融合成片狀。咽側索亦充血肥厚。

(3)萎縮性咽炎與干燥性咽炎：咽部檢查見咽黏膜干燥，可萎縮變薄而顯蒼 白發亮，常附有黏稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。【鑒別診斷】

有些全身性疾病早期癥狀酷似慢性咽炎，必須詳細詢問病史，排除鼻、咽、喉、氣管、食管、頸部乃至全身的隱匿病變，特別警惕惡性腫瘤的早期征象。【治療原則】

1．病因治療：堅持戶外活動，戒除煙酒等不良嗜好，養成良好的生活習慣； 積極治療鼻炎、口腔炎癥及其他全身性疾病。

2．局部治療：含服草珊瑚含片、銀黃含化片、西瓜霜含片等中成藥含片，或用復方硼砂溶液、呋喃西林溶液等含漱。對于肥厚性咽炎，還可用激光、冷凍、電凝等方法治療，但治療應適度。對萎縮性咽炎與干燥性咽炎，可用2％碘甘油 咽部涂敷。

3.El 服維生素A、B2、C、E，可促進萎縮性咽炎患者咽部黏膜的上皮生長。

三、急性扁桃體炎

急性扁桃體炎(acute tonsillitis)為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴 有不同程度的咽黏膜和淋巴組織炎癥，多發生于春秋季節更替時的兒童及青年。主要為病毒和細菌感染。【診斷】 1．臨床表現

(1)咽痛為主要癥狀，常放射至耳部，可有畏寒、發熱、頭痛、食欲下降、四肢乏力、腰酸不適等。小兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏睡。(2)在幼兒還可因扁桃體顯著腫大引起呼吸困難。(3)下頜角淋巴結腫大。2．相關檢查

(1)咽部檢查：扁桃體黏膜表面充血、腫脹，可見黃白色膿點，在隱窩El 處有黃白色或灰白色點狀干酪樣分泌物，可連成一片，形似假膜。(2)血常規檢查：可見白細胞計數升高。【鑒別診斷】

應與樊尚咽峽炎和單核細胞增多癥性咽峽炎等相鑒別。【治療原則】

1．臥床休息，進流質飲食，多飲水，加強營養。咽痛較劇或高熱時，可服 用解熱鎮痛藥。

2．根據病情輕重，可給予抗生素。必要時酌情使用糖皮質激素。3．可用復方硼砂溶液或呋喃西林液漱口。4．中醫中藥：應疏風清熱，消腫解毒。

5．本病反復發作，特別是已有并發癥者，應在急性炎癥消退后施行扁桃體 切除術。

【常見并發癥】

1．扁桃體周膿腫和咽旁膿腫等。

2．急性風濕熱、急性關節炎、心肌炎、急性腎炎及急性骨髓炎等。

四、慢性扁桃體炎

慢性扁桃體炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃體炎反復發作或因扁桃

體隱窩引流不暢，隱窩內細菌、病毒孳生感染而演變為慢性炎癥。鏈球菌和葡萄 球菌為本病的主要致病菌。【診斷】 1．臨床表現

(1)有急性扁桃體炎反復發作史，常有咽痛，易感冒。

(2)平時自覺癥狀少，可有咽干、咽癢、咽異物感、刺激性咳嗽等癥狀。(3)扁桃體隱窩見干酪樣腐敗物潴留；有厭氧菌感染，可出現口臭。

(4)小兒扁桃體過度肥大，可能出現呼吸不暢、睡眠打鼾、吞咽或言語共鳴 障礙。

(5)可導致消化不良、頭痛、乏力、低熱等。(6)下頜角淋巴結腫大。2．相關檢查

(1)咽部檢查：扁桃體和腭舌弓慢性充血，小血管怒張；用壓舌板擠壓腭舌

弓時，隱窩口可見黃、白色干酪樣點狀物溢出；扁桃體大小不定，成人扁桃體多 已萎縮，但可見瘢痕，凹凸不平，常與周圍組織粘連。

(2)測定血沉、抗鏈球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心電圖等。【鑒別診斷】

應與扁桃體生理性肥大、扁桃體角化癥及扁桃體腫瘤相鑒別。【治療原則】 行扁桃體切除術。【常見并發癥】

可引起風濕性關節炎、風濕熱、心臟病、腎炎等。

五、扁桃體周膿腫

發生在扁桃體周圍間隙內的化膿性炎癥，稱為扁桃體周圍膿腫

(peritonsillar abscess)。本病常繼發于急性扁桃體炎，尤其是慢性扁桃體炎 急性發作者。金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等為本病常見的致病菌。本病 多單側發病。臨床上分前上型和后上型兩種，前者膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓 之間，較為常見；后者膿腫位于扁桃體和腭咽弓之間，較少見。【診斷】 1．臨床表現

(1)單側扁桃體急性炎癥，患側咽痛劇烈，3～5 日后發熱及咽痛仍持續或加 重，吞咽時尤甚，疼痛常向同側耳部或牙齒放射。

(2)咽痛導致吞咽困難，唾液在口內潴留，甚至外溢流涎。(3)病人頭偏向病側，頸項假性僵直。

(4)言語含糊不清，張口困難，飲水向鼻腔反流。(5)同側下頜角淋巴結腫大。2．相關檢查

(1)咽部檢查：前上型者，病側腭舌弓及軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向

對側，腭舌弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且被推向內下方。后上型者，腭咽弓紅腫 呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方。

(2)局部穿刺：于膿腫最隆起處穿刺，抽得膿液即可確定診斷。(3)血常規檢查：可見白細胞計數升高。【鑒別診斷】

應與咽旁膿腫和智齒冠周炎相鑒別。【治療原則】

1．膿腫形成前按急性扁桃體炎處理，選用足量抗生素及糖皮質激素控制炎 癥。

2．膿腫形成后，選擇膿腫最隆起處穿刺或切開引流，同時全身應用抗生素。3．可在有效抗生素控制下或炎癥消退2 周后，行病側的扁桃體切除術。【常見并發癥】

可發生咽旁膿腫；向下蔓延，可致喉炎及喉水腫。

六、咽后膿腫

咽后膿腫(retropharyngeal abscess)為咽后隙的化膿性炎癥。按發病機制 分為急性和慢性兩種。急性型最常見為咽后隙化膿性淋巴結炎，多見于3 歲以下 的嬰幼兒；慢性型多由咽后隙淋巴結結核或頸椎結核形成的寒性膿腫所致。【診斷】 1．臨床表現

(1)急性型起病較急，可有畏寒、發熱、咽痛、咳嗽、吞咽困難，小兒可出

現拒食，吸奶時啼哭和嗆逆，煩躁不安，語音含糊不清，常有不同程度的呼吸困 難，鼾聲睡眠。

(2)慢性型起病緩慢，多伴有結核病全身表現，病程較長，無咽痛。隨著膿 腫增大，病人可出現喉部阻塞感。2．相關檢查(1)咽部檢查：可見咽后壁隆起，黏膜充血，腭咽弓和軟腭向前推移；外傷 或異物引起的咽后膿腫位置多在喉咽部，須借助直接或間接喉鏡方能發現；頸椎 結核引起的慢性咽后膿腫，多位于咽后壁的中央，黏膜色澤較淡。

(2)頸側X 線片檢查：頸椎前可見軟組織隆起。若為頸椎結核引起者，可發 現有椎體骨質破壞征象。

(3)頸部CT 檢查：可見頸椎前軟組織影，椎體骨質破壞征象，且有助于膿腫 與蜂窩織炎的鑒別。【治療原則】

1．急性型咽后膿腫

(1)膿腫一經確診，應及早切開排膿引流。(2)術后需用足量廣譜抗生素控制感染。2．結核性咽后膿腫(1)全身性抗結核治療。

(2)口內穿刺抽膿，膿腔內注入0．25 g 鏈霉素溶液。并發頸椎結核者，由 骨科醫師在治療頸椎結核的同時，取頸外切口排膿。【常見并發癥】

1.窒息與肺部感染：膿腫破裂，膿液涌入下呼吸道，可致吸人性肺炎或窒息 死亡。

2．引起咽旁膿腫。

3．出血：膿腫可能侵蝕頸部大血管，導致致命性大出血。

七、咽旁膿腫

咽旁膿腫(parapharyngeal abscess)為咽旁隙的化膿性炎癥，致病菌多為溶 血性鏈球菌。本病可因鄰近組織或器官的化膿性炎癥，如急性扁桃體炎、急性咽 炎及頸椎、乳突等部位的急性感染、扁桃體周膿腫、咽后膿腫等直接潰破或蔓延 至咽旁隙。【診斷】 1．臨床表現

(1)咽痛，頸側疼痛劇烈，吞咽障礙，言語不清，可有張口困難。(2)高熱、畏寒、頭痛及食欲不振，病情嚴重時呈衰竭狀態。

(3)患側頸部僵直，頜下區及下頜角后方腫脹、壓痛，范圍可上達腮腺，下 沿胸鎖乳突肌延伸，前達頸前中線，后至項部。2．相關檢查

(1)咽部檢查：患側扁桃體及咽側壁突向咽中線，但扁桃體本身無明顯病變； 腫脹部觸診質地較硬，膿腫形成后，局部可變軟并有波動感。(2)頸部CT 可發現膿腫形成。

(3)必要時可在病側腫脹處穿刺抽膿以明確診斷。(4)血常規檢查：可見白細胞計數升高。【鑒別診斷】

本病須與扁桃體周膿腫、咽后膿腫及咽旁腫瘤等相鑒別。【治療原則】

1．膿腫形成前，以足量敏感的抗生素和適量的糖皮質激素等藥物治療為主。2．膿腫形成后，可經頸外徑路或經口徑路切開排膿。【常見并發癥】

1．向周圍擴展，可導致咽后膿腫、喉水腫、縱隔炎等。2．頸動脈鞘感染，可導致頸內動脈壁糜爛，導致致命性大出血；若侵犯頸內 靜脈，可發生血栓性靜脈炎或膿毒敗血癥。

八、腺樣體肥大

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處。兒童6～7 歲時發育為最大，10 歲時開始逐漸退化。腺樣體因反復炎癥刺激而發生病理性增生并引起相應癥 狀者，稱腺樣體肥大(adenoid、vege— tation)。本病多見于兒童，常合并有慢 性扁桃體炎。【診斷】 1．臨床表現

(1)多發生于學齡前兒童，有張口呼吸、睡眠打鼾、精神遲鈍、記憶力差。(2)可伴有聽力下降或鼻塞、流涕。

(3)“腺樣體面容”：腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。2．相關檢查

(1)后鼻鏡檢查及鼻內窺鏡檢查：可見鼻咽部塊狀隆起，手指觸診亦可捫及 柔軟團塊。

(2)鼻咽側位片或CT 掃描：可見鼻咽部軟組織團塊，鼻咽腔狹小。【治療原則】

1．保守治療：僅適合于輕癥患兒，可予以加強營養，提高機體免疫力，抗 炎治療等。

2．腺樣體切除術：適用于癥狀較重或有并發癥的患者。【常見并發癥】

可引起分泌性中耳炎、慢性鼻炎、鼻竇炎和下呼吸道感染等。

九、咽異感癥

咽異感癥(abnormal sensation of throat)常泛指除疼痛以外的多種感覺異 常。祖國醫學稱之為“梅核氣”。30～40 歲女性多見，原因較多。鼻、咽、喉 及食管的某些疾病，某些全身性疾病及精神因素均可引起。【診斷】 1．臨床表現

(1)咽異物感、堵塞感、癢感、緊迫感等，時輕時重，進食無妨礙。(2)某些患者有焦慮、急躁和緊張等精神癥狀，其中以恐癌癥較突出。2．相關檢查

(1)鼻、咽、喉檢查無器質性病變。

(2)鄰近器官或全身檢查：應對眼、耳及頸部等處進行檢查。X 線攝片，頸 部X 線攝片，食道吞鋇透視，頸部及甲狀腺B 超等檢查。【治療原則】

1．病因治療：針對各種病因進行治療。

2．心理治療：針對部分病人“恐癌癥”詳細檢查后，解釋病情。

3．對癥治療：避免煙、酒、粉塵刺激等；可使用中成藥，如咽立爽、金嗓 利咽丸等。

十、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指成人在7 小時的睡眠時間內，至少有30 次呼吸暫停，每 次發作時，口、鼻氣流停止流通至少 10 秒以上；或呼吸暫停指數(apnea index，AI)(即每小時睡眠中呼吸暫停的平均次數)大于5。任何上呼吸道的狹窄或阻塞 性病變均可導致本病，男性中老年肥胖者為易患人群。【診斷】 l．臨床表現

(1)病人有睡眠時打鼾、呼吸暫停及白天嗜睡三大癥狀。(2)可伴高血壓、心律失常、心肺功能衰竭等。2．相關檢查

(1)耳鼻咽喉檢查：可發現阻塞部位及原因，其中包括必要的纖維鼻咽鏡、喉鏡、影像學檢查等。

(2)多導睡眠儀檢查：可作出精確的診斷(包括心電圖、腦電圖、眼震電圖、肌電圖、血氧飽和度及呼吸狀態的監測等)，確定睡眠呼吸暫停的性質(分型)和 程度等。

【治療原則】 1．非手術治療

(1)調整睡眠姿勢，一般采取側臥位。

(2)藥物治療：普羅替林5～30mg，可能有效。(3)減肥。

(4)鼻腔持續正壓通氣(NCPAP)。2．手術治療

(1)根據阻塞部位及病因采用不同的手術方法，如鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲 矯正、扁桃體及腺樣體切除術、懸雍垂腭咽成形術或腭咽成形術等。(2)CO2 激光治療。

(3)氣管切開術：適用于一些重癥()SAHS 病人，特別是某些心肺功能差，血 氧飽和度低的病人。

十一、鼻咽纖維血管瘤

鼻咽纖維血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)多發生于10～25 歲青年男 性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。病因不明。【診斷】 1．臨床表現

(1)反復鼻衄，甚至有口鼻大量出血，長期鼻衄可導致貧血。(2)漸進性鼻阻，可伴流涕。

(3)可有咽鼓管阻塞癥狀或侵入眶內癥狀等。2．相關檢查

(1)后鼻鏡及鼻內鏡檢查：鼻腔及鼻咽部可見淡紅色結節狀表面光滑的腫塊，腫物表面富有血管，腫物為實質性，觸之較硬。

(2)鼻咽CT 和MRI 檢查可了解腫瘤累及范圍，侵及顱底骨質情況。

(3)數字減影血管造影：可了解腫瘤的血供和進行血管栓塞，以減少術中出 血。

【鑒別診斷】

對于病史不典型或腫瘤擴展至鄰近結構而出現相應癥狀者，需與前鼻孔出血性息 肉、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部惡性腫瘤等相鑒別。【治療原則】

主要采取手術治療，根據腫瘤的范圍和部位采取不同的手術進路。

十二、鼻咽癌 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是我國高發腫瘤之一。可能與遺傳因素、病毒因素及環境因素等有關。男性多于女性，40~50 歲為高發年齡組。【診斷】 l.臨床表現

(1)鼻部癥狀：回涕帶血，鼻阻塞。

(2)耳部癥狀：早期可引起一側耳鳴、耳閉及聽力下降。檢查可見鼓室積液。(3)頸淋巴結腫大。(4)頭痛。

(5)顱神經受累癥狀：侵犯第Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ顱神經引起面部麻木、眼外 肌麻痹、復視、上瞼下垂、眼球固定或失明；侵犯第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ顱神經引起 軟腭麻痹、吞咽困難、聲嘶、聳肩無力、伸舌偏斜等癥狀。(6)可沿咽后間隙侵入口咽和喉咽引起吞咽困難和呼吸困難。

(7)遠處轉移：晚期鼻咽癌可發生肺、肝、骨等處轉移，出現相應癥狀。2．相關檢查

(1)后鼻鏡及鼻內窺鏡檢查：可見鼻咽頂、咽隱窩有菜花狀、結節樣或潰瘍 性腫物。并可發現早期微小病變。

(2)EB 病毒血液學檢查：可作為鼻咽癌診斷的輔助指標。

(3)鼻咽CT 和MRI 檢查：可了解腫瘤侵犯的范圍及顱底骨質破壞程度。(4)鼻咽部活檢：確診。【鑒別診斷】

需與頸淋巴結核、淋巴瘤等相鑒別。【治療原則】 放療為首選，放療后鼻咽部或頸部仍有殘留、放療后復發以及放療不敏感者可手 術切除。

十三、扁桃體惡性腫瘤

扁桃體惡性腫瘤(malignant tumor of tonsil)N121 咽部常見惡性腫瘤，病 因可能與吸煙、飲酒等因素有關。患者男性多于女性，以40~60 歲多見。【診斷】 1．臨床表現

(1)咽部不適或異物感，一側咽痛。(2)同側下頜角淋巴結腫大。2．相關檢查

(1)咽部檢查：可見一側扁桃體腫大，表面潰爛，不光滑或節狀隆起，觸之 易出血。

(2)病理活檢：確診。【治療原則】

多采用綜合治療。

1．根據腫瘤范圍，可行扁桃體切除加口咽側壁切除、胸大肌肌皮瓣修復及 頸清掃術，術后輔以放療。

2．惡性淋巴瘤、未分化癌或手術難以切除的高分化鱗癌，可選用放療，同 時配合化療及免疫治療。

喉科學

一、喉的應用解剖和生理

(一)喉的應用解剖(applied anatomy of larynx)喉是呼吸的重要通道，上通喉咽，下達氣管。位于頸前正中，在成人相當于 第3～5 頸椎平面。

1．喉的軟骨：軟骨構成喉的支架，單個軟骨為甲狀軟骨、會厭軟骨及唯一 完整呈環形的環狀軟骨，成對的主要有杓狀軟骨。

2．喉部肌肉：分為喉外肌和喉內肌，喉外肌與喉的上、下運動及固定有關。喉內肌主要管聲帶外展、內收、緊張及松弛，分別為環杓后肌、環杓側肌、環甲 肌和甲杓肌。

3．喉腔：以聲帶為界分為聲門上區、聲門區及聲門下區。兩側聲帶外展時 聲門區出現一個等腰三角形的裂隙，稱為聲門裂，是喉腔最狹窄的部位。4．喉的筋膜：甲狀舌骨膜、環甲膜等。(二)喉的生理功能(physiology of larynx)1．呼吸功能。2．發音功能。3．保護下呼吸道。4．屏氣功能。

十二、阻塞性呼吸困難的病理生理

阻塞性呼吸困難(0bstructive dyspnea)是指由于呼吸道阻塞或狹窄所引起 的呼吸困難，主觀上有呼吸費力、空氣不足和窒息感，客觀上有呼吸頻率、深度 和節律的變化，嚴重者出現缺氧、發紺、肺泡氣體交換減少的直接后果。缺氧使 毛細血管通透性增加引起肺水腫、心肌缺氧和神經系統缺氧可威脅患者生命。肺 泡氣體交換減少的另一結果是血中二氧化碳蓄積，導致酸中毒，出現神經精神癥 狀。化學感受器接受血中或腦脊液中氧分壓降低、二氧化碳分壓升高及[H’]濃 度升高的刺激，呼吸中樞據此來調節呼吸的頻率和深度。氣體交換障礙不解除，最終可導致呼吸抑制和循環衰竭而死亡。

二、喉科疾病

一、急性喉炎

急性喉炎(acute laryngitis)是喉黏膜的急性卡他性炎癥，好發于冬春季

節，可單獨發生，也可為上呼吸道感染的一部分，或繼發于急性傳染病。病毒或 細菌感染為主要致病原因，發聲不當或用嗓過度、有害氣體接觸、煙酒刺激等也 可誘發。【診斷】 1．臨床表現

(1)聲嘶為主要癥狀，嚴重時失聲；可有咳嗽、咳痰及喉痛。小兒急性喉炎 易出現呼吸困難。

(2)可有畏寒、發熱、乏力等全身癥狀，小兒較重。2．相關檢查

(1)喉鏡檢查：可見喉黏膜彌漫性急性充血，尤其是聲帶充血腫脹，可見聲 帶黏膜下出血。

(2)血常規檢查：可見白細胞計數升高。【鑒別診斷】

應與喉白喉、急性聲門下喉炎及喉水腫相鑒別。【治療原則】

1.一般處理：盡量少講話，使聲帶休息；多飲水，忌煙酒等。

2.疑為細菌感染者，全身使用抗生素；聲帶充血腫脹顯著者，加用糖皮質激 素。

3．注意氣道濕化：蒸氣吸入或超聲霧化吸入。4．對癥處理。

二、小兒急性喉氣管支氣管炎

小兒急性喉氣管支氣管炎(acute laryngotracheobronchitis in children)是喉、氣管、支氣管黏膜的急性彌漫性炎癥，2 歲以下的兒童多見，冬、春季發 病率高。感染和氣候因素可能是主要致病原因嚴重者可有黏膜上皮壞死及纖維蛋 白滲出，形成偽膜或干痂，易阻塞氣道導致呼吸困難。本病病情較重，需積極對 待。

【診斷】 1．臨床表現

(1)先有上呼吸道感染癥狀，爾后突然出現哮吼樣干咳、聲嘶、喉鳴及呼吸 困難。

(2)伴發熱，病情進行性惡化，呼吸困難逐漸加重。2．相關檢查

頸部側位及胸部X 線檢查：聲門下區氣道狹窄，呈“尖塔征”；可有肺紋理 增粗、阻塞性肺氣腫及肺不張。【鑒別診斷】

1．小兒急性喉炎：有哮吼樣咳嗽，呼吸困難，病兒一般情況較好，可有發 熱，胸部X 線片一般正常。

2．喉白喉：癥狀與喉氣管支氣管炎相似，咽喉部偽膜涂片或培養可找到白 喉桿菌。

3．小兒急性會厭炎：好發于3 歲以上兒童，起病急驟，常有吞咽困難和流 涎，一般無犬吠樣咳嗽和聲音嘶啞。頸部側位片顯示氣道阻塞部位位于聲門上區，而聲門區和聲門下區結構正常。【治療原則】

1．如有喉阻塞癥狀，下呼吸道分泌物不易咳出時，應及早作氣管切開。如 下呼吸道內有痂皮及偽膜不能吸出時，應及時在支氣管鏡下取出。2．使用足量抗生素及糖皮質激素。

3．給予足量的營養和維持水、電解質平衡，保護心臟功能，病室內保持適 當的溫度(22～24 oC)、濕度(相對濕度90％)。

4．超聲霧化吸入或蒸氣吸入，以利于呼吸道分泌物咳出和炎癥的消退。

三、急性會厭炎

急性會厭炎(acute epiglottitis)又稱急性聲門上喉炎，是一種危及生命的 嚴重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。成人、兒童均可患本病，全年都可發生，但以冬春季節多見。病因為感染、變態反應、創傷等，病理分為急性卡他型、急 性水腫型、急性潰瘍型三型。常見致病菌為乙型流感桿菌、葡萄球菌等。【診斷】 1．臨床表現(1)全身癥狀：起病急，有畏寒發熱、精神萎靡、面色蒼白。

(2)局部癥狀：劇烈的咽喉痛，吞咽時加重，講話語音含糊不清。嚴重者可 引起吸氣性呼吸困難，甚至窒息。2．相關檢查

(1)喉鏡檢查：會厭明顯充血、腫脹，嚴重時會厭可呈球形，室帶、聲帶等 喉部結構不易被看到。有時可見會厭膿腫形成。(2)喉部X 線側位片檢查：顯示會厭腫大。【鑒別診斷】

1．兒童急性喉炎：可有發熱，呼吸困難，有哮吼樣咳嗽，喉部檢查會厭正 常。

2．喉水腫：各種原因可引起喉水腫，重者可有呼吸困難，但疼痛輕，喉鏡 檢查整個喉腔黏膜蒼白水腫。【治療原則】

1．控制感染：全身應用足量抗生素和糖皮質激素。

2．保持呼吸道通暢：如病人有呼吸困難，經靜脈使用抗生素和糖皮質激素 后癥狀無明顯改善，應及時行氣管切開或氣管插管術。3．如有會厭膿腫形成，可在喉鏡下切開排膿。4．氣道濕化和對癥治療。

四、慢性喉炎

慢性喉炎(chronic laryngitis)是指喉部慢性非特異性炎癥，臨床上將其分 為慢性單純性喉炎、肥厚性喉炎和萎縮性喉炎。病因可能與下列因素有關：①用 聲過度；②長期有害氣體或粉塵刺激；③急性喉炎長期反復發作或遷延不愈；④ 鼻腔、鼻竇或咽部慢性炎癥擴展到喉部；⑤下呼吸道有慢性炎癥，長期咳嗽及膿 性分泌物刺激喉部黏膜。【診斷】 1．臨床表現

(1)間歇性或持續性聲嘶。

(2)喉部不適、干燥感，說話時有喉痛感。(3)喉部分泌物增加。2．相關檢查

(1)慢性單純性喉炎：喉鏡下見喉黏膜慢性充血，有時有輕度腫脹，聲帶暗 紅色充血，邊緣變鈍。

(2)肥厚性喉炎：喉鏡下室帶、聲帶肥厚，邊緣變鈍。

(3)萎縮性喉炎：喉鏡下喉黏膜變薄、干燥，有痂皮形成，聲門閉合時有梭 形裂隙。

【治療原則】

1．去除病因：如避免長時間過度用聲，戒除煙酒，改善工作環境，積極治 療鼻腔、鼻竇的慢性炎癥，解除鼻阻塞，控制咽部及下呼吸道感染。2．超聲霧化吸入。

3．中藥：可選用黃氏響聲丸、清音丸等。

五、聲帶小結和聲帶息肉

聲帶小結(vocal cord nodules)又稱為歌唱者小結，典型的聲帶小結為雙側 聲帶前、中1／3 交界處對稱性結節狀隆起。聲帶息肉(vocal cord polyps)好發 于一側聲帶的前、中1／3 交界處邊緣，為半透明白色或粉紅色、表面光滑的腫 物，多單側發病。用聲過度或用聲不當是本病的重要原因。【診斷】

1．臨床表現：主要為較長時間的聲嘶，早期程度較輕，呈間歇性，逐漸發 展為持續性。2．相關檢查

(1)聲帶小結：喉鏡下見雙側聲帶前、中1／3 交界處有對稱性結節狀隆起。(2)聲帶息肉：喉鏡下可見一側聲帶前、中1／3 交界處有半透明、白色或粉 紅色的腫物，表面光滑，可帶蒂或廣基。【鑒別診斷】

對40 歲以上的病人需注意與早期喉癌相鑒別，病理檢查可確診。【治療原則】 1．禁聲。

2．使用的正確發音方法。

3．保守治療無效者，可在表麻下經纖維喉鏡或間接喉鏡下行聲帶小結或息 肉切除，現主張在全麻支撐喉鏡下行喉顯微手術將小結或息肉切除，效果更好。

六、喉外傷

喉外傷(injuries of larynx)包括閉合性喉外傷(喉挫傷)和開放性喉外傷(切割傷、刺傷等)。【診斷】 1．臨床表現

(1)有喉外傷史。

(2)喉部及頸部疼痛、腫脹、淤血、皮下氣腫、咯血、聲嘶、吞咽困難及呼 吸困難。

(3)可引起外傷性或出血性休克。

(4)開放性喉外傷還可見傷口出血、漏氣及氣胸引起的呼吸困難等。2．相關檢查

(1)注意喉部外傷的部位及范圍，有無喉軟骨、氣管、食管損傷。

(2)喉鏡檢查：喉黏膜紅腫，黏膜下淤血、血腫，聲門狹窄，聲帶活動受限 或聲帶麻痹。

(3)喉部CT：可看到喉軟骨、氣管有無骨折及移位，喉腔是否狹窄等。(4)胸部x 片：可發現有無氣胸或縱隔氣腫、血腫。【治療原則】

1．傷口出血時應立即處理傷口，進行止血。

2．保持呼吸道通暢：有呼吸困難時需作氣管切開或氣管插管，并吸出氣管 內血液及分泌物。如有氣胸及縱隔氣腫，需請胸外科醫生共同處理。3．抗休克治療：立即開放靜脈，輸血或輸液。

4．急診喉探查及一期喉成形術：術中注意咽部及食管瘺孔的縫合、氣管的

修復，軟骨支架及撕裂的黏膜盡量保留，支架有明顯損傷、缺損者可用舌骨帶狀 肌瓣或胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣修復，縫合前喉腔內放置喉模擴張，并放置鼻飼管。5．預防感染。

6．開放性喉外傷需注射破傷風抗毒素。

七、喉狹窄

喉狹窄(1aryngeal stenosis)是指由各種原因所致的喉部瘢痕組織形成，使 喉腔變窄或閉鎖，導致呼吸和發聲功能障礙的一種病理狀態，常合并氣管狹窄。可由創傷、化學性損傷、炎癥等引起。【診斷】 1．臨床表現

(1)聲嘶、喉喘鳴、咳嗽、發聲無力或失聲。

(2)不同程度的呼吸困難，重者可有發紺，甚至窒息。2．相關檢查

(1)喉鏡檢查：可見喉部有帶狀、膜狀或環狀瘢痕組織，聲帶固定，室帶、聲帶變形，聲門變窄或閉鎖，聲門下區粘連，有時僅有小孔隙。(2)喉部CT 或MRI：判定狹窄的部位、范圍和程度。【治療原則】

1．輕者可在喉鏡下用激光切除瘢痕。

2．重癥患者先行低位氣管切開術，行喉裂開探查，切除或松解瘢痕，修復

喉腔，放置擴張管6～10 個月。若喉氣管軟骨支架缺損，可用帶蒂舌骨轉位、胸 鎖乳突肌鎖骨膜瓣或鎳鈦記憶合金支架等行喉氣管重建術。

八、會厭囊腫

會厭囊腫(epiglottic cyst)多由炎癥刺激引起會厭黏膜下黏液腺管阻塞所 形成，少數因發育期黏液腺管阻塞后腺腔擴張，黏液潴留所致。常位于會厭舌面。【診斷】

1．臨床表現：囊腫小者多無癥狀，偶在喉鏡檢查時發現，少數病例可有異 物感。囊腫大者可有咽喉阻塞感。繼發感染時，有喉痛。

2．相關檢查：喉鏡下見會厭舌面有半球形、光滑、微黃或淡紅色囊腫腫物，穿刺可吸出乳白色或褐色液體。【治療原則】

小而無癥狀的囊腫可觀察；大的囊腫可在喉鏡下將囊壁大部分咬除，或用激光汽 化其囊壁以防復發。

九、喉返神經麻痹

喉返神經麻痹(recurrent laryngeal nerve paralysis)為喉麻痹最常見的原因，按病變部位分中樞性和周圍性兩種，周圍性多，左側迷走神經與喉返神經行徑長，因此較右側更易損傷。本病可由頸部外傷、甲狀腺手術、腫瘤(甲狀腺腫瘤、縱 隔腫瘤、肺癌)等引起。【診斷】 1．臨床表現

(1)多為單側麻痹，以左側多見。

(2)聲嘶，易疲勞，聲時縮短，咳嗽時有漏氣現象。

(3)雙側聲帶麻痹可引起喉阻塞，呼吸困難為主要癥狀。

(4)可有誤嗆，氣管內常積存分泌物，排痰困難，呼吸有喘鳴音。

2．相關檢查：喉鏡下見單側或雙側聲帶居旁正中位，不能閉合，亦不能外 展。

【治療原則】

1．首先應查出病因，給予相應治療；其次為恢復或改善喉功能。

2．單側病變因發聲和呼吸功能尚好，可采用：①藥物治療：神經營養藥、糖皮質激素及擴血管藥等；②理療：紅外線、紫外線、超短波、電刺激等；③音 聲訓練；④聲帶內注射或I 型甲狀軟骨成形術，使聲帶向內移位，改善發音。3．雙側病變聲帶固定于正中位，有呼吸困難者，須行氣管切開術。經半年 左右局部及全身治療無效時，可行杓狀軟骨切除術、喉神經再支配術或聲帶外展 移位固定術等，使聲門開大。

十、喉阻塞

喉阻塞(laryngeal obstruction)又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織病變，使喉部通道發生狹窄或阻塞而引起呼吸困難。可由喉部炎癥、外傷、異物、腫瘤、畸形等引起。幼兒更易發生喉阻塞。若不及時救治，可窒息死亡。【診斷】 1．臨床表現

(1)吸氣性呼吸困難。(2)吸氣性喉喘鳴。(3)吸氣性軟組織凹陷。(4)聲嘶，甚至失聲。

(5)缺氧癥狀：發紺、面色青紫，吸氣時頭后仰，坐臥不安，煩躁不能入睡。晚期可出現脈搏微弱、快速，心律不齊，心力衰竭，最終發生昏迷而死亡。根據病情輕重，可將喉阻塞分為4 度。

(1)一度：安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時有輕度吸氣性呼吸困難，稍有 吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。

(2)二度：安靜時也有輕度呼吸困難、吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組

織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正 常。

(3)三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進食、脈搏加快等。

(4)四度：呼吸極度困難。病人坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或

發紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細弱，血壓下降，大小便失禁等。若不及時 搶救，則可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。

2．相關檢查：可根據病情輕重行喉鏡和CT 等檢查以查明病因。【治療原則】

對急性喉阻塞病人，須爭分奪秒，因地制宜，迅速解除呼吸困難，以免造成窒息 或心力衰竭。根據其病因及呼吸困難的程度，采用藥物或手術治療。

1．一度：明確病因，積極進行病因治療。如由炎癥引起，使用足量抗生素 和糖皮質激素。

2．二度：因炎癥引起者，用足量有效的抗生素和糖皮質激素，大多可避免

行氣管切開術。若為異物，應迅速取出。如為喉腫瘤、喉外傷、雙側聲帶麻痹等 一時不能去除病因者，應考慮作氣管切開術。

3．三度：由炎癥引起，喉阻塞時間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物

治療，并作好氣管切開術的準備。若藥物治療未見好轉，全身情況較差時，宜及 早行氣管切開術。若為腫瘤，則應立即行氣管切開術。

4．四度：立即行氣管切開術。若病情十分緊急時，可先行環甲膜切開術，或先氣管插管，再行氣管切開術。

十一、喉乳頭狀瘤

喉乳頭狀瘤(papilloma of Iarynx)是喉部最常見的良性腫瘤。可發生于任

何年齡，以10 歲以下兒童多見。兒童的乳頭狀瘤極易復發，多數為多發性，隨 年齡增長有自限趨勢。成人多次復發有癌變可能。多認為是人類乳頭狀瘤病毒感 染所致。【診斷】 1．臨床表現

(1)進行性聲嘶。

(2)腫瘤較大者可出現喉鳴及呼吸困難。

(3)兒童喉腔較小，腫瘤生長較快，易發生喉阻塞。2．相關檢查

(1)喉鏡檢查：喉腔內見淡紅色或暗紅色、表面不平乳頭狀腫瘤。成人病變

一般為單發性，幼兒多基底廣，多發性，常發生于聲帶、室帶及聲門下區，也可 蔓延至氣管。

(2)喉CT 及MRI：了解喉乳頭狀瘤的侵犯范圍。(3)病理檢查：可確診。【治療原則】

1．以手術治療為主：現多采用支撐喉鏡下顯微手術摘除瘤體或用CO。激光 汽化瘤體。兒童病人易復發，需反復多次手術。

2．小兒有呼吸困難者，可先行氣管切開，但須慎重。3．免疫療法：轉移因子及干擾素治療。

十二、喉癌

喉癌(carcinoma of larynx)約占全身腫瘤的5％，多見于50 歲以上男性，其發病可能與吸煙、飲酒、空氣污染及病毒感染等有關，病理上以鱗癌多見。【診斷】

1．臨床表現：根據腫瘤發生的部位，分為聲門上型、聲門型和聲門下型。因腫瘤生長部位及侵犯的范圍不同，癥狀表現不一。

(1)聲嘶：聲嘶是聲門型喉癌的早期表現，其他型腫瘤侵及聲帶時發生。(2)咽喉疼并放射至耳部。(3)痰中帶血、咳嗽。(4)呼吸困難。

(5)頸前軟組織腫塊：聲門下癌多見。

(6)頸淋巴結轉移：聲門上癌、聲門下癌多見。2．相關檢查

(1)喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維喉鏡和動態喉鏡觀察腫瘤形狀、范圍及聲帶 活動度。

(2)頸部捫診：重點注意有無腫大淋巴結及喉體變化情況。

(3)影像學檢查：喉CT 及MRI 檢查，了解癌腫的浸潤范圍及頸淋巴結轉移情 況；下咽及食管造影，了解下咽及食管入口有否腫瘤侵犯。

(4)病理檢查：據情況可在各類喉鏡下取活檢，以明確腫瘤性質。【鑒別診斷】

應與喉結核、喉乳頭狀瘤及喉梅毒等相鑒別。【治療原則】

1.根據不同類型喉癌可選擇手術及放療的綜合治療，以手術治療為主。

2.治療方法的選擇根據腫瘤原發部位、擴展范圍、腫瘤組織學特征、病人年 齡及身體狀況綜合考慮。

3．手術原則是在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能。4．早期聲門型及聲門上型癌可選擇CO2 激光治療。

5．在處理喉癌的同時須根據不同類型喉癌處理頸淋巴結問題。氣管、食管學

一、氣管、食管的應用解剖和生理(一)氣管、食管的應用解剖

1．氣管的應用解剖：始于第6 頸椎平面，下達第5 胸椎上緣平面，分為左、右兩主支氣管。氣管軟骨環呈馬蹄形，約12～ 20 個。

2．食管的應用解剖：始于環咽肌下緣，成人平第6 頸椎平面。食管自上而 下有4 處生理性狹窄，是易受損傷和異物易存留的部位。第一狹窄是食管入口，由環咽肌收縮而致，是食管最狹窄之處，異物最易嵌頓于此；第二狹窄相當于第 4 胸椎平面，為主動脈弓壓迫食管左側壁所致；第三狹窄相當于第5 胸椎平面，為左主支氣管壓迫食管前壁而成；第四狹窄平第10 胸椎，系食管穿過橫膈裂孔 所致。

(二)氣管、食管的生理 1．氣管的生理

(1)通氣及呼吸調節功能。(2)清潔功能。(3)免疫功能。

(4)防御性咳嗽和屏氣反射。2．食管的生理

(1)運送食物的通道。(2)分泌功能。

二、食管和氣管疾病

一、食管異物

食管異物(foreign bodies in the esophagus)常因吞咽過大或帶刺食物引

起；食管本身疾病，如食管狹窄或食管癌，也是食管異物的常見原因。食管異物 種類繁多，以動物骨最多，其次為金屬類，還有化學合成類物品和植物類。食管 異物最常見于食管入口，其次為食管中段第二狹窄處，發生于下段者較少見。【診斷】

l.臨床表現：常與異物性質、大小、形狀、停留的部位和時間以及有無感染 等有關。

(1)吞咽困難：異物嵌頓于環后隙及食管入口時，吞咽困難明顯。d,JD 病人 常伴有流涎癥狀。

(2)吞咽疼痛：異物位于食管上段，疼痛多在頸根部或胸骨上窩處；異物位 于食管中段時，常表現為胸骨后疼痛并可放射至背部。

(3)呼吸道癥狀：異物較大時壓迫氣管后壁可出現呼吸困難，甚至有窒息死 亡的可能。2．相關檢查

(1)喉鏡檢查：異物位于食管上段，可見梨狀窩積液。(2)X 線檢查：頸、胸正側位片或鋇劑、鋇棉檢查定位。(3)食管鏡檢查：可明確異物部位并取出。【常見并發癥】

1．食管穿孔或損傷性食管炎。2．食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎。3．大血管破潰。4．氣管食管瘺。【治療原則】

1．及時取出異物：根據情況經硬管食管鏡、纖維食管鏡或電子食管鏡、Foley 管和頸側切開或開胸術等方法取出異物。

2．局部感染時用抗生素，術后禁食1～2 天。疑有食管穿孔應鼻飼。3．并發癥的處理：食管周圍膿腫時，頸側切開引流。

二、頸段食管癌

頸段食管癌(carcinoma of esophagus in cervical segments)指自食管入 口至胸骨柄上緣的胸廓入口處之間的食管頸段的癌腫，臨床較為少見，常與下咽 癌合并存在。【診斷】 1．臨床表現

(1)早期癥狀不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不適感覺，包括咽下食物

有哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，有停滯感 或異物感。

(2)中晚期食管癌的典型癥狀是進行性咽下困難。(3)侵犯喉返神經，出現聲音嘶啞。

(4)壓迫頸交感神經節，產生Horner 綜合征。(5)侵入氣管可形成氣管食管瘺。(6)縱隔或鎖骨上淋巴結轉移。2．相關檢查

(1)食管吞鋇造影檢查：了解癌腫的大小、浸潤范圍。(2)CT 檢查：了解癌腫的浸潤范圍及頸淋巴結轉移情況。(3)硬管或纖維食管鏡檢查及活檢：了解癌腫范圍、確診。【治療原則】

采用手術加放射治療。

三、食管腐蝕傷

誤吞或有意吞服腐蝕劑引起的食管損傷稱為食管腐蝕傷(caustic injuries of esophagus)。常見腐蝕劑有酸性和堿性兩類。病變程度與腐蝕劑性 質、濃度、劑量和停留時間有關。堿性腐蝕劑有強烈的吸水性，并有脂肪皂化、蛋白質溶解作用，病變易向深層發展。酸性腐蝕劑易引起局部干性壞死，穿透力 較弱，但高濃度的強酸腐蝕劑，也可引起嚴重損傷。【診斷】 1．臨床表現

(1)急性期：約1～2 周。

局部癥狀：疼痛、吞咽困難、聲嘶及呼吸困難。(2)緩解期：急性期后1～2 周，上述癥狀改善。

(3)瘢痕形成期：病變累及肌層者，起病3～4 周或更長時間后，由于組織增 生，瘢痕收縮致食管狹窄，再度出現吞咽困難，并逐漸加重。2．相關檢查

(1)急性病人應檢查口唇、口腔和咽部黏膜情況，酌情行間接喉鏡檢查，了 解喉咽及喉部情況。(2)疑有并發癥時，可行X 線胸、腹透，拍片或CT 檢查。急性期過后可行鋇 劑或碘油X 線檢查，但疑有食管穿孔者忌用或慎用。

(3)食管鏡檢查：觀察食管內受損情況，應在急性期癥狀緩解后進行。【治療原則】 1．急性期

(1)中和劑：受傷后立即服用，據腐蝕劑選擇酸性或堿性中和劑。(2)應用抗生素和糖皮質激素。

(3)氣管切開：喉阻塞癥狀明顯時應盡早施行。(4)全身治療：止痛、鎮靜、抗休克及支持療法。2．緩解期

(1)逐漸減量或停用抗生素和糖皮質激素。(2)檢查了解病損情況。

(3)有食管狹窄之疑時，保留或盡早插入鼻飼管。

3．瘢痕期：有食管狹窄者可行食管鏡下探條擴張術、吞線擴張術、金屬鈦 或記憶合金支架擴張術、外科手術治療。

四、氣管、支氣管異物

氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)有內源 性和外源性兩類，一般所指的屬外源性，即外界物質誤人氣管、支氣管所致的疾 病，多見于5 歲以下幼兒，重者可致窒息死亡。【診斷】 1．臨床表現

(1)異物吸入期：立即發生劇烈的痙攣性咳嗽，顏面潮紅，并有憋氣，較大 異物阻塞聲門、主氣管或隆突時，可立即發生窒息死亡。

(2)安靜期：異物相對固定于氣管內某一部位時，僅偶有咳嗽，其他癥狀輕 微。

(3)刺激或炎癥期：由于異物，特別是植物性異物對氣管、支氣管黏膜的刺 激，患兒常有劇咳、喘鳴、發熱及不同程度的呼吸困難等癥狀。

(4)根據異物的性質、大小、形狀的不同，支氣管和肺部發生程度不一的繼 發性病變，常見的有支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺不張、肺膿腫等。2．相關檢查

(1)肺部聽診和觸診：通過檢查有無拍擊音、呼吸音，以及呼吸運動的強弱 幫助診斷。

(2)X 線胸部攝片和透視檢查：金屬異物可確定位置、大小及形狀。放射線 能透過的異物，則可通過縱隔、橫膈的運動情況或肺部的病變加以判斷。(3)支氣管鏡檢查：明確診斷及取出異物。【鑒別診斷】

應與呼吸系統炎癥性疾病．、重癥肌無力、氣管及支氣管新生物等相鑒別。【治療原則】

1.呼吸道異物有危及生命的可能，取出異物是唯一的治療方法，可根據情況 經直接喉鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡、開胸等方法取出異物。2．術后控制感染，預防并發癥。

五、氣管腫瘤

氣管腫瘤(tumors of the trachea)是位于環狀軟骨和氣管隆突間的良、惡 性腫瘤。分為原發和繼發兩大類。成人75％是惡性，而兒童90％是良性。【診斷】 1．臨床表現

(1)早期癥狀不明顯，晚期可出現呼吸困難。(2)哮喘樣喘鳴或咳嗽。(3)反復發作肺炎和咯血。(4)侵犯喉返神經可引起聲嘶。2．相關檢查

(1)氣管X 片、CT、MRI：可了解腫瘤大小、侵及范圍及氣管受阻程度。(2)支氣管鏡檢查：可明確腫瘤大小及活檢。【治療原則】

1．手術治療：①氣管裂開腫瘤切除術；②氣管袖狀切除端端吻合重建。2.放射治療：作為惡性腫瘤術前或術后的輔助治療和晚期惡性腫瘤的姑息治 療。

頭頸外科學

一、頸部的應用解剖

頸部以斜方肌前緣為界分為頸前外側部和項部。頸前外側部由胸鎖乳突肌分 為頸前三角區和頸后三角區。頸前三角區又分為頜下三角、頦下三角、頸動脈三 角和肌三角；頸后三角區又分為鎖骨上三角和枕三角。

頸部主要的血管有頸總動脈，頸內、頸外動脈和頸內靜脈。主要神經有迷走 神經、副神經、膈神經、頸叢和臂叢神經。

頸部筋膜分為頸淺筋膜和頸深筋膜，頸深筋膜又分為淺、中、深三層。頸筋 膜各層之間或血管神經周圍疏松組織之間的潛在腔隙為頸筋膜間隙。主要的頸筋 膜間隙有咽后隙、椎前隙、頸動脈鞘隙、咽旁隙和扁桃體周圍隙。

頸部淋巴結包括5 大群：頜下淋巴結、頦下淋巴結、頸前淋巴結、頸淺淋巴結和 頸深淋巴結。

二、頭頸外科疾病

一、甲狀舌管囊腫及瘺管

甲狀舌管囊腫及瘺管(thyroglossal cyst and fistula)是胚胎發育期甲狀 舌管未退化或未完全退化而形成，多位于舌骨下方。【診斷】 1．臨床表現

(1)甲狀舌管囊腫：位于頸前正中，呈圓形，光滑，囊性感，可隨吞咽活動。(2)甲狀舌管瘺管：外瘺口位于頸前正中或偏于一側，瘺口周圍紅腫，有膿 溢出。

2．相關檢查：囊腫者B 超檢查可確診。瘺管者可在外瘺口注入美藍溶液，觀察舌盲孔有美藍溢出。【鑒別診斷】

1．皮樣囊腫：與皮膚粘連，不隨吞咽上下運動。

2．異位甲狀腺：B 超及攝131I 試驗可作出鑒別，尤其甲狀腺缺如。【治療原則】 手術切除。

二、鰓裂囊腫及瘺管

鰓裂囊腫及瘺管(branchial cyst and fistula)因胚胎時鰓裂發育異常引 起，分三種類型，即第一、二、三鰓裂囊腫及瘺管。【診斷】

1．臨床表現：囊腫位于頸側，圓形或橢圓形，與皮膚無粘連，可活動，呈 囊性。瘺管者有分泌物溢出。

2．相關檢查：疑為囊腫者，可行B 超檢查。【鑒別診斷】

與頸淋巴結結核性瘺管鑒別；有耳內流膿者，應與化膿性中耳炎鑒別。【治療原則】 手術切除。

三、甲狀腺癌侵及氣管及食管的處理

高分化侵襲性甲狀腺癌常侵及喉及氣管，約占甲狀腺癌的 1％～10％。【診斷】 1．臨床表現

(1)甲狀腺癌侵及氣管：可出現痰中帶血、咳嗽；呼吸困難；頸前軟組織腫 塊；頸淋巴結轉移等。

(2)甲狀腺癌侵及食管：出現吞咽困難。2．相關檢查

(1)喉鏡檢查：可明確甲狀腺癌侵犯喉腔情況及觀察雙聲帶活動度。(2)喉氣管CT 及MRI：了解癌腫侵犯喉氣管及頸淋巴結轉移情況。(3)下咽及食管造影：了解下咽及食管有否腫瘤侵犯。【治療原則】

1．甲狀腺癌侵及氣管的處理

(1)切除后氣管壁缺損小于1．5 cm，可用皮膚和氣管壁縫合形成一氣管造 瘺口，Ⅱ期修復。

(2)氣管缺損范圍大，未超過半環，可用胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣或胸大肌皮肌 骨膜瓣修復。

(3)氣管環全周缺損，氣管袖狀切除，氣管行端端吻合。(4)氣管切除超過8 個氣管環，約4．O cm，行喉全切除術。

2．甲狀腺癌侵及食管的處理：范圍小者，直接縫合；缺損大者，可用頸闊 肌肌皮瓣修復；無法局部修復者，則按下咽癌及頸段食管癌處理方法重建消化道。

四、頸部腫塊

頸部腫塊約占全身腫塊的3 %～4％，分為炎性腫塊、良性和惡性腫瘤。惡

性腫瘤又分為原發性和轉移性惡性腫瘤。關于頸部腫塊的性質，Skandalakis 總 結了4 個80％規律(除甲狀腺腫塊外)，即80％是腫瘤，其中80％是惡性，惡性 中80％是淋巴結轉移，其中80％來自頭頸部腫瘤轉移。【診斷】 1．臨床表現

(1)頸部良性腫塊：多為孤立性，生長緩慢，有完整包膜，活動好。腫塊較

小時無癥狀，腫塊較大時壓迫周圍器官引起相應的臨床癥狀，如聲嘶、吞咽及呼 吸困難等。囊性者觸之有波動感。

(2)頸部惡性腫塊：常多個，生長迅速，活動差，質硬，無完整包膜。常伴 原發灶的臨床癥狀。2．相關檢查

(1)影像學檢查：CT、MRI、下咽及食管造影等可明確腫塊的大小、范圍及侵 犯情況，疑惡性者有助于查找原發灶。

(2)內窺鏡檢查：包括鼻內窺鏡、纖維喉鏡、動態喉鏡及胃鏡等，以發現隱 匿的微小病灶。

(3)超聲檢查：可對頸部腫塊、甲狀腺、腹腔等行B 超檢查。有助于了確腫 塊的情況及查找原發灶。

(4)放射性核素掃描：用于甲狀腺病變。

(5)細針抽吸細胞學檢查：可提供診斷參考，準確率在80%左右。

(6)頸部腫塊切取或切除活檢：對原發灶不明確而細針抽吸細胞學檢查無結 果者可采用，以明確診斷。【治療原則】

1．頸部良性腫塊：手術切除。2．頸部轉移性惡性腫塊