XX縣特困人員住院護理保險實施方案

（試行）

為認真落實《中共XX省委辦公廳XX省人民政府辦公廳關于改革完善社會救助制度的實施意見》（X辦發〔2020〕X號）關于“通過購買住院護理保險等方式，提升特困人員照料護理水平”的要求，結合我縣實際，制定本方案。

一、指導思想

以解決特困人員突出困難、滿足特困群體基本服務需求為目標，堅持政府推動、社會參與、城鄉統籌、適度保障的原則，發揮商業保險在增強特困人員社會保障、提高特困人員生活質量等方面的積極作用，逐步建立特困人員長期護理保障制度。

二、參保對象及保費標準

參保對象：城鄉特困人員（全縣現有城鄉特困人員共4346人，具體人數以購買當月實際人數為準）。

保費標準：測算控制價為每人180元/年，具體以招標價格為準，費用納入縣級財政預算范圍。

三、實施時間

投保期限暫定為一年（若承保單位履約狀況良好，在平等自愿、不改變中標價格的基礎上，可續簽合同，一次最長合作周期不得超過三年），期滿后視情況調整方案。期間參保對象按月進行動態管理，新增符合條件的參保對象，自審批之日起納入護理保險范圍。

四、保險范圍

在有效保期內，特困人員因病或意外因素在居民醫保或新農合定點醫療機構住院治療的，予以住院醫療護理賠付。

（一）特困人員在二級及以上醫療機構住院治療的，給予每天100元標準賠付護理費用，全年累計賠付不超過60天。

（二）特困人員在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院的，給予每天50元標準賠付護理補貼，全年累計賠付不超過40天。

五、參保和理賠流程

為特困人員購買住院護理保險由縣民政局按照政府購買服務方式委托商業保險公司經辦，保險公司與縣民政局簽訂合同，確定參保對象信息、理賠服務機構和流程等具體內容。

特困人員住院治療事項發生后48小時內，參保人員、各鎮（園區）民政辦按合同向承保保險公司報案申請賠付，承保保險公司負責報案受理、審核、理賠等工作。賠付資金由承保保險公司根據簽訂的服務合同約定內容進行兌現賠付，各鎮（園區）、縣民政局及有關部門和單位協助辦理理賠等工作。承保保險公司應提供便捷快速理賠支付，在事實清楚、材料齊全、責任明確的前提下，承保保險公司應在10個工作日完成賠（給）付工作。

投保單位通過公開招標形式予以確定，中標保險公司一年內賠付的保險金額占繳納保險費用的比例不得低于80%。如果賠付金額低于80%，則低于部分全部返還縣財政。如中標保險公司一年內賠付的保險金額占繳納保險費用的比例高于130%時，高出部分由縣財政給予80%費用補貼。

六、工作要求

（一）加強組織領導。

各鎮（園區），各有關單位要充分認識開展此項工作的重要意義，加強組織領導，落實專人負責組織實施，做好本區域內特困供養人員的參保和理賠工作。縣民政部門負責特困人員信息數據的收集、匯總和審核等工作；承保單位各分支機構負責報案受理、審核、理賠等服務和宣傳工作，確保特困人員住院護理保險項目持續健康發展。

（二）正確宣傳引導。

各鎮（園區），各有關單位要加強對特困人員護理保險制度推進工作的指導和監管，正確宣傳護理保險發揮“大數法則”優勢和解決特困人員住院護理照料困難的主旨，做好護理保險實施范圍和理賠程序的政策內容宣傳，引導特困人員正確主張權益，防范不合理訴求引發矛盾。

（三）落實政策到位。

各鎮（園區），各有關單位要加強與承保單位的對接，按照各自職責，加強協作配合，形成政府與社會組織各司其職，合作共贏的良好局面，有效緩解特困人員住院護理經濟壓力，提升救助供養服務能力和保障水平。各鎮(園區)要做好護理保險申請和賠付資金的統計工作，按季度上報縣民政局，以便進一步完善制度方案，推進特困人員長期護理保障工作。