第一篇：中醫院自查報告

縣中醫院關于醫用計量器具檢測的自查報告

按照州質監量函【2014】25號《關于開展全州醫用強檢計量器具監督檢查的通知》，我院及時組織了對全院醫療計量器具檢測的自查整改工作，現將自查情況報告如下：

一、我院涉及醫療用強制檢定計量器具共19件，包括心電監護儀，心電圖機，彩超，血細胞分析儀，全自動生化分析儀，CT,CR等。在檢查中發現，有部分儀器出現故障未及時排除，計量檢定合格標簽也有脫落丟失的情況，對此我院將及時排除故障，縮短停機時間。

二、我院現配備的用于醫療計量器具都依法申請了強制檢定，并有專職計量器具管理人員按國家規定，對所有強制檢定計量器具送檢。本次自檢中，未發現有檢定不合格或檢定周期超期繼續使用情況，各強制檢定計量器具均持有國家法定檢驗部門的計量器具檢定證書。同時，我單位其他非涉及醫療計量器具，如血壓計、體重秤等也按規定進行檢定，且具有檢定合格證書。

三、根據質量管理要求，建立了相應的質量器具周期檢定制度，計量器具報廢、更新制度。指定總務科為計量器具管理責任部門，由總務科并配備計量器具管理人員對醫院的計量進行抽檢和自檢，以及強制檢定計量器具的及時送檢和不合格計量器具報廢更新，建立計量器具管理臺賬，規范各種計量器具管理。

四、通過本次自檢將進一步加強對計量器具出廠合格證、計量器具制造許可證的管理力度，今后工作中將加強對兩證的管理，在計量器具采購中供應商必須提供兩證，同時建立檔案，將兩證與計量器具檢定合格證書同時歸檔保管。我院將在今后的工作中，嚴格執行國家相關規定，認真做好計量器具管理工作，使我院各計量器具時時處于合格、可控狀態。

咸豐縣中醫院

二零一四年七月六日

第二篇：中醫院自查報告及整改措施

全院二甲自查報告及整改措施落實情況

2015年8月

存在問題

一、常見癥狀實施的中醫護理技術，部分醫生未能配合開醫囑

原因分析：

1、醫院西醫學畢業的醫生較多，常見的中醫技術不溝熟悉。

2、科室的醫生未能重視中醫技術開展。

整改措施：

1、院領導積極采取措施，千方百計招聘以中醫學院畢業的醫生及護士，科內及院內積極開展中醫學習班，以便增加中醫理論知識。

2、醫院領導積極采取措施，做好醫生及主任的思想工作，加大開展中醫護理技術并落實。

效果評價：已整改

存在問題

二、個別科室的病人均為同一證型，與病人的實際不符

原因分析：

1、醫院西醫學畢業的醫生較多，對中醫學的辯證證型存在一些動搖，中醫理論知識缺乏。

2、未能詳細為病人的證型進行辯證

整改措施：

1、院內的培訓及業務學習以中醫知識為主，醫院開展中醫學習班。加強中醫理論知識。

2、科內能運用中醫理論知識詳細為病人進行辯證。

3、科內不定時加強?？浦嗅t知識，主任及院領導不定時檢查。

效果評價：已整改

存在問題

三、藥劑科未能及時加工中草藥，臨床實施有一定的難度

存在問題：

1、科內工作量大，科內人員不足。

整改措施：

1、醫院領導積極采取措施，臨時調動人員資源庫協助藥劑科的工作。

2、醫院對外招聘藥劑科的工作人員

效果評價：已整改

全院二甲自查報告及整改措施落實情況

2015年9月

存在問題

一、科室1個病種未能體現辯證施護

原因分析：

1、醫院西醫院畢業的護士較多，對中醫理論知識欠缺。

整改措施：

1、科內不定時抽考?？浦嗅t理論知識。

效果評價：已整改

存在問題二：個別科室辯證施護落實到位

原因分析：

1、未能掌握病人的證型及癥候的施護。

2、與科內中醫師溝通過少，對病人的病情掌握不全。

整改措施：

1、加強學習?？评碚撝R。

2、認真落實責任制整體護理工作，多向病人宣教相對應的辯證施護。

效果評價：

持續整改

第三篇：宛城區中醫院2011自查報告

宛城區中醫院

2011年上半年目標考評自查報告

區衛生局：

2011年我院在區委、區政府的正確領導下，區衛生局的具體指導下，緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫療護理質量為核心，構建和諧醫患關系”的工作目標，深入開展“醫院管理年”活動，切實加強醫院管理，狠抓內涵建設，注重醫療環節，安全意識得到增強，醫療護理質量進一步提高，醫德醫風進一步好轉，病員滿意度也進一步提高。現將2011年上半年衛生工作目標考核自查情況匯報如下：

一、行風建設方面

1、認真開展創建“廉醫、誠信、為民、和諧”醫院，開展“三好一滿意”和“創先爭優”活動，召開全體職工大會，強化了全院職工救死扶傷，為群眾服務的宗旨意識。

2、加大醫德醫風教育，成立考評小組，對全院職工進行醫德醫風考評。

3、認真做好患者滿意度調查。每月進行一次患者滿意度調查，堅持患者回訪制度，對出院病人進行電話回訪、對住院、門診病人現場調查，發現問題及時落實整改。

二、醫院建設方面

上半年我院加大基礎投入，先后投資30萬余元對手術室、內科、放射科等科室的基礎設施、監控設備、呼叫系統進行安裝改進，并對主電纜、七樓中藥房、煎藥室進行改造，大大提高了我院的基礎設施建設，就醫環境得到良好改善。同時投資456萬元購置了飛利浦IU22彩色B超機、溶栓治療儀、體外沖擊波碎石機、C型臂X攝像機、DR機等設備，完善設施建設。

三、行政管理工作

1、領導班子充分發揮戰斗堡壘作用，團結協作，重大問

題集體商量決策。

2、按要求執行國家基本藥物制度，在藥品、設備、耗材

采購、基建工程招標等工作中，嚴格按照有關規定辦事。

3、醫院各科室規章制度完善，各項設備都有專人管理。

4、積極完成醫院內部日常人事工資變動、保險、勞資、財務等工作。收支管理規范，未發現違法違紀現象。

5、無重大責任事故、安全事故及違法行為發生。

四、新農合工作

成立新農合管理辦公室，落實專人管理，積極做好新農合宣傳、補償公示工作，在門診設立導醫臺，開展導診咨詢，熱情主動為參合農民服務。上半年新農合報銷金額

498萬余元，惠及人次2546人，一次性報賬率100％。

五、經濟運行情況

2011年1—6月份，業務總收入為844萬元，比去年同期增長34％；門診人次達16500人，門診總收入110萬元，住院人次達2400人；人均住院費用3058元，人均門診費用67元；人均住院天數10天；病床使用率達85％；呈現良好的發展勢頭。

六、社區衛生服務工作

07年創建社區服務中心，截止目前已完成了社區建檔、社區診斷、社區疾病分布及社區成員行為危險因素調查工作。共調查1萬余人，建立健康檔案14000余份，發放各類宣傳材料8000余份。

七、醫政藥政工作

1、認真執行《藥品管理法》和《處方管理辦法》和臨床

用藥“雙十”制。

2、在藥品價格方面執行藥品集中招標采購制度，按照《集

中招標采購監督管理辦法》集中網上采購，嚴格執行招標價格，從源頭上杜絕醫生開大處方和開單提成現象。

3、據國家對藥品的定價要求，及時調整藥品價格。

4、在藥械科購置器械衛生材料方面，要求所有供貸商提

供“三證”：（生產經營許可證、產品合格證、上崗證），保證所購進的藥品器械100%符合國家規定。

八、艾滋病工作

1、成立關愛中心，按照病員分布情況，設置治療點、診

療點和固定診療機構。根據省項目規定，為每個病人發放治療證，建立病歷檔案。

2、建立日常督導機制，不定期地對組織情況、治療

情況、用藥情況、病歷書寫情況等進行檢查總結。

3、建立主管負責制。誰主管誰負責，實行三天一小巡，十天、十五天一大巡，一月一會診，一季度一小結的診療程序。

宛城區中醫院2011年7月29日

第四篇：中醫院供應室自查報告.

中醫院供應室自查報告

根據遵義市衛生局貫徹落實衛生部《醫院消毒供應中心管理規范》六項衛生行業標準要求，加強醫院消毒供應中心管理，防范醫院感染，保障醫療質量和患者安全，結合本院實際情況，進行一次認真細致的自查，將檢查情況匯報如下：

一、加強學習，明確要求：在院領導的重視下，組織有

關科室負責人認真學習衛生部發布的三項強制性衛生行業標準和三項推薦性標準的文件精神，進一步提高了對其重要性和臨床意義的認識，一致認為對醫院消毒供應室的管理工作應常抓不懈，一絲不茍，嚴格按照《醫院消毒供應中心管理規范以及考核評估標準》進行運作，以確保病人的生命安全對提高醫院的醫療效益、社會效益、經濟效益有著極其重要的作用。

二、加強職業道德教育和業務學習，提高思想素質，結合科室各級人員的業務素質的不同，入職年資長短，職稱高低，制訂分層次的培訓學習計劃，利用外出參觀學習，院內、科內業務講座，自學等形式，通過定期的考試考核，不斷提高人員的素質，使我院消毒供應室的人員編制符合要求，二分之一人員，具有護理專業技術職稱，其中主管護師*個，護師*人，大專學歷*人，中專學歷*人。二分之一人員經專門培訓頒發特種設備作業人員證，做到持證上崗，均為消毒員。梯隊結構合理。

三、轉變觀念，提高認識。識識提高后，對醫院消毒供應室，按 1

照貴州省消毒供應中心考核評估標準要求，逐項進行對照檢查；

1、我院是綜合性二級甲等醫院，床位#張，消毒供應室建筑面積共#間雙面一層樓，周圍環境清潔，無污源，與臨床科室鄰近，室內建筑通風，采光良好，布局流程比較合理，輔助區域和工作區域劃分明確，明牌標記，分別設有：污染接收大廳、洗滌間、器械檢查、包裝間、敷料打包間，高壓無菌間、無菌物品存放間、敷料制做間、工作人員辦公室、更衣室、庫房、衛生間。去污區與檢查包裝、滅菌區之間設有潔、污物品傳遞通道，工作區物品由污到潔，不交叉不逆流。室內設施：有脈動壓力滅菌柜，電熱發生器、蒸餾器、過濾器、空氣凈化消毒機、三氧消毒機、移動式掛式紫外線燈架、洗衣機等設備比較齊全，性能運轉良好。

2、規范各項規章制度，落實目標管理：供應室工作性質，獨立性強，首先樹立質量第一的觀念，更需要嚴格的管理制度，工作中嚴格落實崗位職責及各項技術操作規程。對消毒供應室的物品，回收分類組、清洗組、包裝、打包組、消毒滅菌組、發放組、每個環節都加強目標責任制管理，各負其責，落實到每個人，每個環節，都嚴格標準執行，并加強監督管理，發現問題及時處理。對使用過的再生醫療器械和器具規范洗滌（流水沖洗、酶洗、漂洗、除銹、終末漂洗、潤滑）程序，洗刷用水（蒸流水）氣電專線供給，很少有停水、停電、停氣的現象，確保了清洗、消毒、滅菌質量，滿足了臨床、醫技科室無菌物品的供給。

3、加強質量管理，杜絕院內感染發生：我院消毒供應室的質控工

作要求嚴格，有院感辦定期檢查、監督指導工作?？剖页闪①|檢三人小組，護士長任組長，對每一個工作環節嚴把質量關，要求每位人員，工作制度化、無菌技術操作規范化、各項監測正規化、監測工作由護士長親自干，做到物理監測每鍋進行、化學監測每包進行，生物監測每周進行，脈動壓力滅菌器B—D試驗每天進行、無菌物品、空氣、物體表面檢測每月進行，滅菌柜上壓力表、安全閥效對監測每半年一次，由于監測工作執行的好，確保了消毒滅菌的質量。

四、新建消毒供應室，是按照衛生部《醫院消毒供應中心管理規范》六項衛生行業標準要求，已報市衛生局審批，現新建供應室基礎設施已建全，正在內裝修，房內配備了新的部分醫療設備和消毒機，裝修完畢后準備搬遷。

Xx市中醫院醫院

二〇一一年十二月10日

第五篇：中醫院巡查自查報告

二級中醫醫院持續改進自查報告

我院于1999年5月通過評審達國家二級加等中醫院標準，此后醫院以“二甲”為起點，狠抓軟、硬件建設，通過持續不斷的努力，醫院獲得長足進展，綜合實力明顯提升。并于2013年8月完成“二甲”復審工作。在《石家莊市二級中醫醫院巡查實施方案》通知后嚴格對照細則，加強組織領導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現將本次自查情況總結如下：

我院自2013年完成二級甲等中醫醫院復審以來，院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等中醫醫院管理標準，規范管理、狠抓落實，醫院各項工作得以健康、可持續發展。自石家莊市二級中醫醫院巡查工作開展以來，我院成立了專門領導機構，召開多次專題會議，從細節入手、科學謀劃、積極整改，在發揮中醫藥特色優勢、隊伍建設、臨床科室建設、臨床路徑、診療方案、藥事管理等方面個方面均按高標準、嚴要求、重實效的要求制定了一系列卓有成效的新舉措，為夯實醫院建設堅實基礎。醫院召開專題研究、部署迎評工作，成立了以院長為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質量小組，按照標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。

一、細節入手，真抓實干，改善行業作風

1.全面完善反腐倡廉體系建設，強化院外、院內監督。醫院將反腐倡廉工作作為醫院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設和反腐糾風工作目標責任制。在全院各病區設立行風建設意見本和意見箱、公布投訴監督電話、每周固定開展院領導接待日等，暢通了社會監督渠道；堅持開展患者滿意度調查、出院患者電話回訪、院領導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內監督機制；醫院的反腐倡廉體系建設得到了進一步鞏固和強化。

2.全面開展廉政風險防控工作，筑牢反“四風”、反腐敗防線。醫院嚴格貫徹落實中央八項規定和《黨政機關厲行節約反對浪費條例》，加強對重點部門、重點崗位、重點環節的管理和監督，醫院將“兩學一做”列為班子建設的重要內容，將其與黨風廉政建設、預防職務犯罪和推進醫院科學發展緊密結合起來，全面推行“三重一大”制度，規范權力運行。醫院將“三重一大”列為班子建設的重要內容，對涉及醫院發展建設中的重大事項、關系到職工切身利益的重要問題，堅持民主集中、堅持群眾路線、堅持依法決策、堅持責任追究的原則，做到集體領導，集體決策。建立健全“三重一大”事項集體討論工作機制和黨委、行政領導班子議事規則，實行“一把手”末位發言,院長辦公會、黨政聯席會、職代會的決議，通過院內公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。

3．全面加強醫德醫風建設，塑行業清風正氣。醫院貫徹落實醫療衛生行風建設“九不準”和《醫療機構從業人員規范》，組織了全院專題學習，醫院將醫德醫風建設納入綜合目標管理，建立健全了醫德醫風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結果與醫務人員的評先評優、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。對患者實行一日清單及價格公示制度，使患者明白消費。

二、依法執業，科學管理，不斷提升中醫藥服務水平

（一）發揮中醫藥特色優勢，加強中醫藥隊伍建設

我院根據上級管理部門的要求及醫院的實際情況、功能與任務，制定了醫院的三年發展規劃，規劃把發揮中醫藥特色優勢作為醫院的發展方向，并根據長期發展規劃的要求，制定每年的工作計劃。提出明確地發展目標，根據發展規劃的要求，把中醫重點專科建設作為醫療工作中的重點，把發揮中醫藥特色優勢作為各科室考核的核心指標，制定醫院績效工資發放辦法，提高中醫中藥臨床應用的分配比例。按照規劃的要求，對于人才的引進除特殊需要外，全部引進中醫藥人才，中醫藥人才比例達到64.8%，規定科室負責人必須具有中醫執業醫師資格，積極參加省中醫藥管理局組織的杏林工作，加強中醫藥人才的培養，醫院把中醫藥知識作為醫院培訓的重點，并定期考評。我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。要求所有晉職人員參加對口支援工作，積極參加基層中層“師帶徒”活動，積極開展中醫藥適宜技術推廣，提高中醫藥在基層的影響力。

（二）加強臨床科室建設，提高服務能力

醫院設有內、外、婦、骨等九個臨床科室，及藥劑科、檢驗科等六個醫技科室，科室命名符合規范，布局合理，科室帶頭人均為中醫或接受過中醫培訓。能在臨床熟練應用中醫療法，各科室制定了優勢病種的診療方案，并根據臨床應用情況進行及時修改。嚴格執行中醫病歷基本書寫規范的規定，對臨床歸檔病歷實行嚴格質控，確保甲級病歷率不低于90%。積極調動臨床醫生應用中醫藥治療的積極性，確保中醫治療率在手術科室不低于60%，非手術科室達到90%以上。制定合理用藥及合理檢查的獎懲制度，“危急值”報告制度，核對制度等臨床安全措施，切實提高患者的安全，降低臨床費用。對急診患者執行綠色通道制度，實行先搶救、后交費，對住院患者免費提供營養指導、煎藥等服務。設立了24小時投訴電話，保證了患者投訴渠道地暢通。

(三)加強重點專科建設，提高?？朴绊懥?/p>

我院多年來把?？平ㄔO作為醫院發展的重點，我院肛腸科為省級重點專科，中風科為市級重點?？?，我院在人力配制、資金投入等方面向重點專科傾斜，根據重點?？频墓ぷ饔媱?，加強臨床醫生的培養，及時吸收先進的醫療經驗及特色療法，不斷提高重點?？圃\療水平。目前，我院肛腸科設有床位24張，有中醫副主任醫師5名，占全院高級職稱人才一半以上，科室內積極開展經驗偉承工作，每名副主任醫師帶學徒一名，確保重點?？撇粩喟l展壯大。各重點?？浦贫怂胁》N的診療方案，積極參加重點?？茀f作組工作。根據臨床評價及協作組單位的先進療法，不斷地進行修訂、總結。使診療方案在臨床應用過程中不斷完善。積極執行實習生、進修生教學任務，積極參加科研活動。通過以上努力，我院肛腸科就診范圍已達23個省，取得了科科技二等獎一項。中風科也逐漸被患者認可，影響力逐漸擴大。

（四）提高醫技科室水平、加強中藥藥事管理

醫院藥劑科設有中藥飲片庫房、中藥房、煎藥室、周轉庫等相關科室。中藥房設備齊全，負責人取得中藥鑒別師證，采購管理制度完善。煎藥室配備煎藥機3臺，能滿足醫院臨床煎藥要求。醫院定期開展處方點評，并建有處方點評工作制度，確保臨床用藥合理。檢驗科占有房屋4間，配有全自動生化血球儀、血凝儀等設備。臨床檢驗項目能滿足我院臨床檢驗需求，檢驗科提供24小時急診檢驗服務，并設有“急危值”報告制度，安全管理及流程符合相關規定。醫學影像科設有放射、超聲、心腦電等科室，科室實行24小時急診檢查服務。CT上崗人員具有大型醫療器械上崗操作許可證，科室定期召開疑難病例分析與讀片會，對重點病理例進行隨訪。放射科定期接受管理部門的環境定期評估和檢驗。

（五）開展中醫優質護理，提高護理質量

多年來醫院致力于改善患者的就醫環境，提高醫療服務水平。醫院門診實行七日制、無節假日門診，對急診患者實行綠色通道制度。醫院及各科室建有嚴格的醫療質量責任管理體系，定期召開醫療質量管理會議，對特殊技術實行審批、準入制度，開展以中醫為特色的優質護理，護士病護比達到0.4,護理充分發揮中醫中藥特色，開展中醫護理技術操作。各科室根據科室病種，開展了中藥熏蒸、中藥灌腸、中藥鼻飼、中藥霧化吸入、中藥鼻腔沖洗、中頻脈沖療法、耳穴、艾條灸、毫針、拔火罐、牽引、TDP、穴位注射、穴位按摩和蠟療等中醫特色護理項目，深受患者青睞。在開展原有中醫護理技術操作項目的同時，新開展一些如刮痧、穴位貼敷療法、中藥涂擦療法等中醫護理技術操作項目，注重中醫藥技術在護理工作中的應用。按照《中醫護理常規、技術操作規程》等要求，積極開展辨證施護和中醫特色專科護理，加強中醫護理在老年病、慢性病防治和養生康復中的作用，提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，制定了護士考核標準，完善了護理缺陷上報制度等，使護理工作做到有章可尋，有據可依。

（六）突出中醫藥文化，開展治未病服務

中醫藥文化是中醫藥學的根基和靈魂，是中醫藥事業持續發展的內在動力，也是中醫院發展的底蘊，我院積極開展中醫藥文化建設，庭院建有張仲景塑像一座，各科室懸掛了中醫院知識，養生、飲食，名家介紹的匾牌，制定了突出中醫特色的院訓、院歌，對員工進行禮儀培訓，印制了員工手冊，印制中醫藥健康教育處方，加強與大眾傳媒合作，面向社會廣泛普及中醫藥知識，促進全社會形成“信中醫藥、愛中醫藥、用中醫藥”的濃厚文化氛圍。

積極開展中醫藥防治慢性疾病、婦女保健、兒童保健、老年保健、中藥戒煙、健康宣教等特色項目，做好“治未病”預防保健服務。利用醫院電子宣傳欄、中醫院網站等形式，廣泛宣傳通俗易懂的中醫藥知識和簡便易行的保健技能，滿足廣大人民群眾對中醫藥服務的需求。積極開展對口支援，常年派駐中醫藥人員對鄉鎮衛生院進行專業技術指導，為國醫堂建設作出了貢獻

存在問題

1、全員規范化質量管理意識有待進一步加強，管理隊伍的整體能力亟待有效提升；

2、對專業技術人員的管理機制、激勵機制，亟待破解；

3、以電子病歷為核心的醫院信息化建設亟待整體推進；

4、臨床路徑、單病種質控等規范診療管理手段，亟待結合醫院實際，在務求實效上取得實質性進展；

5、以文化引領的醫療安全管理模式亟待建立；

6、醫院整體建設的完善、病人就醫環境的改善，尚待一定的時間。

以上是我院此次中醫醫院巡查的自查情況，在今后的工作中我院決心以此次大型中醫醫院巡查為契機，繼續完善反腐倡廉建設，堅持醫院公益性，進一步發揮中醫藥特色優勢，不斷提高醫院管理和服務水平，堅決不走過場、不留死角，將各項工作切實落到實處，營造中醫特有的人文關懷環境，為人民群眾提供高水平的、滿意的中醫藥服務。