第一篇：XXX中醫院法律法規自查報告

XXX中醫院

關于遵守勞動法等法律法規情況的自查報告 我院自成立以來，始終將職工的利益放在第一位，特別是自《勞動合同法》實施以來，盡管在一定程度上增加了醫院成本及員工管理難度，但醫院迎難而上，為切實有效地保障員工的合法權益，在組織機構、基本保障，監察監督等方面做了大量工作，切實維護員工利益，讓每個員工都能把醫院當作自己的家，使員工的發展和醫院的發展融為一體。總體上來看，在貫徹《勞動合同法》工作中，做到了領導重視，機構落實，制度健全，工作扎實，效果明顯。現將相關情況匯報如下：

一、加強領導，完善相關配套制度。醫院領導非常重視，為更好地促進《勞動合同法》的貫徹實施，構建和諧勞動關系，醫院專門召開院領導班子會議，按照《勞動合同法》等文件精神，討論、完善了《聘用人員管理規定》、《人事分配制度改革方案》，修改完善了勞動協議書內容，力求在制度上保證相關勞動法規的貫徹實施。

二、認真做好新勞動合同法的宣傳貫徹工作。

醫院首先對院領導班子成員進行了《勞動法》等相關法律法規培訓，并召開專門會議，組織全院職工學習《勞動合同法》相關內容。

三、根據法律法規精神，落實相關政策，將維護職工利益真正落到實處。

貫徹執行《勞動合同法》是醫院的法定責任，不容忽視，結合醫院的實際情況，已經采取了以下具體措施：

1、制定內部勞動保障規章制度的情況。制定完善了《人事分配制度》、《員工獎罰制度》、《聘用人員管理規定》等一系列與勞動保障、勞動保護相關的制度，以便更好地落實國家勞動法律法規，保護職工的合法權益。

2、招收、聘用職工的情況。2011年，醫院新聘用職工18人。

3、訂立勞動合同的情況。為使職工的合法權益有法律保障，醫院積極按照《勞動法》和《勞動合同法》等相關規定，與醫院60名聘用人員均簽訂勞動合同，確立了勞動關系

4、遵守女職工特殊勞動保護規定的情況。根據國家對女職工的特殊勞動保護規定，醫院管理規章制度中明確表示女職工擁有產假休假的權利，依法保護了女職工的合法權益，使女職工特殊勞動保護規定得到落實。

5、遵守工作時間和休息休假規定的情況。我院結合實

際情況，實行五天半工作制，節假日按國家法定的天數放假，不能休息的另外發給相應的加班工資。

6、支付職工工資和執行最低工資標準的情況。我院于次月15日前給員工發放工資，無拖欠，不無故克扣職工工資，嚴格執行最低工資標準。

7、參加社會保險和繳納社會保險費的情況。醫院為60名聘用人員繳納了基本養老保險、失業保險、基本醫療保險、生育保險，且做到及時足額繳納。

四、認真做好《勞動合同法》監督工作，切實維護企業和勞動者的合法權益。

醫院黨支部和工會組織，負責對醫院的各項勞動保障執行情況進行跟進和監督，認真核查職工聘用程序規范化工作，勞動合同建檔立制工作，對職工所簽訂勞動合同內容進行認真審查，對違反《勞動法》有關條款的，堅決予以糾正。對于職工提出的勞動爭議，認真予以解答與維護，積極穩妥地做好勞動爭議仲裁，化解矛盾，切實維護勞動者的合法權益。

二〇一二年三月二十日

抄送：檔

（二）

第二篇：中醫院自查報告

縣中醫院關于醫用計量器具檢測的自查報告

按照州質監量函【2014】25號《關于開展全州醫用強檢計量器具監督檢查的通知》，我院及時組織了對全院醫療計量器具檢測的自查整改工作，現將自查情況報告如下：

一、我院涉及醫療用強制檢定計量器具共19件，包括心電監護儀，心電圖機，彩超，血細胞分析儀，全自動生化分析儀，CT,CR等。在檢查中發現，有部分儀器出現故障未及時排除，計量檢定合格標簽也有脫落丟失的情況，對此我院將及時排除故障，縮短停機時間。

二、我院現配備的用于醫療計量器具都依法申請了強制檢定，并有專職計量器具管理人員按國家規定，對所有強制檢定計量器具送檢。本次自檢中，未發現有檢定不合格或檢定周期超期繼續使用情況，各強制檢定計量器具均持有國家法定檢驗部門的計量器具檢定證書。同時，我單位其他非涉及醫療計量器具，如血壓計、體重秤等也按規定進行檢定，且具有檢定合格證書。

三、根據質量管理要求，建立了相應的質量器具周期檢定制度，計量器具報廢、更新制度。指定總務科為計量器具管理責任部門，由總務科并配備計量器具管理人員對醫院的計量進行抽檢和自檢，以及強制檢定計量器具的及時送檢和不合格計量器具報廢更新，建立計量器具管理臺賬，規范各種計量器具管理。

四、通過本次自檢將進一步加強對計量器具出廠合格證、計量器具制造許可證的管理力度，今后工作中將加強對兩證的管理，在計量器具采購中供應商必須提供兩證，同時建立檔案，將兩證與計量器具檢定合格證書同時歸檔保管。我院將在今后的工作中，嚴格執行國家相關規定，認真做好計量器具管理工作，使我院各計量器具時時處于合格、可控狀態。

咸豐縣中醫院

二零一四年七月六日

第三篇：中醫院自查報告及整改措施

全院二甲自查報告及整改措施落實情況

2015年8月

存在問題

一、常見癥狀實施的中醫護理技術，部分醫生未能配合開醫囑

原因分析：

1、醫院西醫學畢業的醫生較多，常見的中醫技術不溝熟悉。

2、科室的醫生未能重視中醫技術開展。

整改措施：

1、院領導積極采取措施，千方百計招聘以中醫學院畢業的醫生及護士，科內及院內積極開展中醫學習班，以便增加中醫理論知識。

2、醫院領導積極采取措施，做好醫生及主任的思想工作，加大開展中醫護理技術并落實。

效果評價：已整改

存在問題

二、個別科室的病人均為同一證型，與病人的實際不符

原因分析：

1、醫院西醫學畢業的醫生較多，對中醫學的辯證證型存在一些動搖，中醫理論知識缺乏。

2、未能詳細為病人的證型進行辯證

整改措施：

1、院內的培訓及業務學習以中醫知識為主，醫院開展中醫學習班。加強中醫理論知識。

2、科內能運用中醫理論知識詳細為病人進行辯證。

3、科內不定時加強專科中醫知識，主任及院領導不定時檢查。

效果評價：已整改

存在問題

三、藥劑科未能及時加工中草藥，臨床實施有一定的難度

存在問題：

1、科內工作量大，科內人員不足。

整改措施：

1、醫院領導積極采取措施，臨時調動人員資源庫協助藥劑科的工作。

2、醫院對外招聘藥劑科的工作人員

效果評價：已整改

全院二甲自查報告及整改措施落實情況

2015年9月

存在問題

一、科室1個病種未能體現辯證施護

原因分析：

1、醫院西醫院畢業的護士較多，對中醫理論知識欠缺。

整改措施：

1、科內不定時抽考專科中醫理論知識。

效果評價：已整改

存在問題二：個別科室辯證施護落實到位

原因分析：

1、未能掌握病人的證型及癥候的施護。

2、與科內中醫師溝通過少，對病人的病情掌握不全。

整改措施：

1、加強學習專科理論知識。

2、認真落實責任制整體護理工作，多向病人宣教相對應的辯證施護。

效果評價：

持續整改

第四篇：宛城區中醫院2011自查報告

宛城區中醫院

2011年上半年目標考評自查報告

區衛生局：

2011年我院在區委、區政府的正確領導下，區衛生局的具體指導下，緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫療護理質量為核心，構建和諧醫患關系”的工作目標，深入開展“醫院管理年”活動，切實加強醫院管理，狠抓內涵建設，注重醫療環節，安全意識得到增強，醫療護理質量進一步提高，醫德醫風進一步好轉，病員滿意度也進一步提高。現將2011年上半年衛生工作目標考核自查情況匯報如下：

一、行風建設方面

1、認真開展創建“廉醫、誠信、為民、和諧”醫院，開展“三好一滿意”和“創先爭優”活動，召開全體職工大會，強化了全院職工救死扶傷，為群眾服務的宗旨意識。

2、加大醫德醫風教育，成立考評小組，對全院職工進行醫德醫風考評。

3、認真做好患者滿意度調查。每月進行一次患者滿意度調查，堅持患者回訪制度，對出院病人進行電話回訪、對住院、門診病人現場調查，發現問題及時落實整改。

二、醫院建設方面

上半年我院加大基礎投入，先后投資30萬余元對手術室、內科、放射科等科室的基礎設施、監控設備、呼叫系統進行安裝改進，并對主電纜、七樓中藥房、煎藥室進行改造，大大提高了我院的基礎設施建設，就醫環境得到良好改善。同時投資456萬元購置了飛利浦IU22彩色B超機、溶栓治療儀、體外沖擊波碎石機、C型臂X攝像機、DR機等設備，完善設施建設。

三、行政管理工作

1、領導班子充分發揮戰斗堡壘作用，團結協作，重大問

題集體商量決策。

2、按要求執行國家基本藥物制度，在藥品、設備、耗材

采購、基建工程招標等工作中，嚴格按照有關規定辦事。

3、醫院各科室規章制度完善，各項設備都有專人管理。

4、積極完成醫院內部日常人事工資變動、保險、勞資、財務等工作。收支管理規范，未發現違法違紀現象。

5、無重大責任事故、安全事故及違法行為發生。

四、新農合工作

成立新農合管理辦公室，落實專人管理，積極做好新農合宣傳、補償公示工作，在門診設立導醫臺，開展導診咨詢，熱情主動為參合農民服務。上半年新農合報銷金額

498萬余元，惠及人次2546人，一次性報賬率100％。

五、經濟運行情況

2011年1—6月份，業務總收入為844萬元，比去年同期增長34％；門診人次達16500人，門診總收入110萬元，住院人次達2400人；人均住院費用3058元，人均門診費用67元；人均住院天數10天；病床使用率達85％；呈現良好的發展勢頭。

六、社區衛生服務工作

07年創建社區服務中心，截止目前已完成了社區建檔、社區診斷、社區疾病分布及社區成員行為危險因素調查工作。共調查1萬余人，建立健康檔案14000余份，發放各類宣傳材料8000余份。

七、醫政藥政工作

1、認真執行《藥品管理法》和《處方管理辦法》和臨床

用藥“雙十”制。

2、在藥品價格方面執行藥品集中招標采購制度，按照《集

中招標采購監督管理辦法》集中網上采購，嚴格執行招標價格，從源頭上杜絕醫生開大處方和開單提成現象。

3、據國家對藥品的定價要求，及時調整藥品價格。

4、在藥械科購置器械衛生材料方面，要求所有供貸商提

供“三證”：（生產經營許可證、產品合格證、上崗證），保證所購進的藥品器械100%符合國家規定。

八、艾滋病工作

1、成立關愛中心，按照病員分布情況，設置治療點、診

療點和固定診療機構。根據省項目規定，為每個病人發放治療證，建立病歷檔案。

2、建立日常督導機制，不定期地對組織情況、治療

情況、用藥情況、病歷書寫情況等進行檢查總結。

3、建立主管負責制。誰主管誰負責，實行三天一小巡，十天、十五天一大巡，一月一會診，一季度一小結的診療程序。

宛城區中醫院2011年7月29日

第五篇：中醫院供應室自查報告.

中醫院供應室自查報告

根據遵義市衛生局貫徹落實衛生部《醫院消毒供應中心管理規范》六項衛生行業標準要求，加強醫院消毒供應中心管理，防范醫院感染，保障醫療質量和患者安全，結合本院實際情況，進行一次認真細致的自查，將檢查情況匯報如下：

一、加強學習，明確要求：在院領導的重視下，組織有

關科室負責人認真學習衛生部發布的三項強制性衛生行業標準和三項推薦性標準的文件精神，進一步提高了對其重要性和臨床意義的認識，一致認為對醫院消毒供應室的管理工作應常抓不懈，一絲不茍，嚴格按照《醫院消毒供應中心管理規范以及考核評估標準》進行運作，以確保病人的生命安全對提高醫院的醫療效益、社會效益、經濟效益有著極其重要的作用。

二、加強職業道德教育和業務學習，提高思想素質，結合科室各級人員的業務素質的不同，入職年資長短，職稱高低，制訂分層次的培訓學習計劃，利用外出參觀學習，院內、科內業務講座，自學等形式，通過定期的考試考核，不斷提高人員的素質，使我院消毒供應室的人員編制符合要求，二分之一人員，具有護理專業技術職稱，其中主管護師*個，護師*人，大專學歷*人，中專學歷*人。二分之一人員經專門培訓頒發特種設備作業人員證，做到持證上崗，均為消毒員。梯隊結構合理。

三、轉變觀念，提高認識。識識提高后，對醫院消毒供應室，按 1

照貴州省消毒供應中心考核評估標準要求，逐項進行對照檢查；

1、我院是綜合性二級甲等醫院，床位#張，消毒供應室建筑面積共#間雙面一層樓，周圍環境清潔，無污源，與臨床科室鄰近，室內建筑通風，采光良好，布局流程比較合理，輔助區域和工作區域劃分明確，明牌標記，分別設有：污染接收大廳、洗滌間、器械檢查、包裝間、敷料打包間，高壓無菌間、無菌物品存放間、敷料制做間、工作人員辦公室、更衣室、庫房、衛生間。去污區與檢查包裝、滅菌區之間設有潔、污物品傳遞通道，工作區物品由污到潔，不交叉不逆流。室內設施：有脈動壓力滅菌柜，電熱發生器、蒸餾器、過濾器、空氣凈化消毒機、三氧消毒機、移動式掛式紫外線燈架、洗衣機等設備比較齊全，性能運轉良好。

2、規范各項規章制度，落實目標管理：供應室工作性質，獨立性強，首先樹立質量第一的觀念，更需要嚴格的管理制度，工作中嚴格落實崗位職責及各項技術操作規程。對消毒供應室的物品，回收分類組、清洗組、包裝、打包組、消毒滅菌組、發放組、每個環節都加強目標責任制管理，各負其責，落實到每個人，每個環節，都嚴格標準執行，并加強監督管理，發現問題及時處理。對使用過的再生醫療器械和器具規范洗滌（流水沖洗、酶洗、漂洗、除銹、終末漂洗、潤滑）程序，洗刷用水（蒸流水）氣電專線供給，很少有停水、停電、停氣的現象，確保了清洗、消毒、滅菌質量，滿足了臨床、醫技科室無菌物品的供給。

3、加強質量管理，杜絕院內感染發生：我院消毒供應室的質控工

作要求嚴格，有院感辦定期檢查、監督指導工作。科室成立質檢三人小組，護士長任組長，對每一個工作環節嚴把質量關，要求每位人員，工作制度化、無菌技術操作規范化、各項監測正規化、監測工作由護士長親自干，做到物理監測每鍋進行、化學監測每包進行，生物監測每周進行，脈動壓力滅菌器B—D試驗每天進行、無菌物品、空氣、物體表面檢測每月進行，滅菌柜上壓力表、安全閥效對監測每半年一次，由于監測工作執行的好，確保了消毒滅菌的質量。

四、新建消毒供應室，是按照衛生部《醫院消毒供應中心管理規范》六項衛生行業標準要求，已報市衛生局審批，現新建供應室基礎設施已建全，正在內裝修，房內配備了新的部分醫療設備和消毒機，裝修完畢后準備搬遷。

Xx市中醫院醫院

二〇一一年十二月10日