企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評報告
企業(yè)名稱：
所屬行業(yè)： 專業(yè)：
自評得分： 自評等級：
自評日期： 年 月 日
是否在企業(yè)內(nèi)部公示：□是 □否
是否申請評審： □是 □否
填報說明
1.“企業(yè)名稱”填寫企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。
2.“所屬行業(yè)”主要類別有冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)。“專業(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。
3.“企業(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)，經(jīng)營范圍，企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)，發(fā)展過程，組織機構(gòu)，主營業(yè)務產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務收入)，在行業(yè)中所處地位，安全生產(chǎn)工作特點等。
4.企業(yè)自愿申請評審時，應填寫“評審申請表”，表格中“上級主管單位意見”欄內(nèi)，如無上級主管單位，應填寫“無”。
5.“評審申請表”中“安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見”，主要是安全監(jiān)管部門對申請企業(yè)的生產(chǎn)安全事故情況進行核實。申請一級企業(yè)的應由省級安全監(jiān)管部門出具意見；申請二、三級企業(yè)的按照省級安全監(jiān)管部門要求由相應的安全監(jiān)管部門出具意見。
一、基本情況表
企業(yè)名稱 | |||||
地 址 | |||||
企業(yè)性質(zhì) | □國有 □集體 □民營 □私營 □合資 □獨資 □其它 | ||||
安全管理機構(gòu) | |||||
員工總數(shù) | 人 | 專職安全管理人員 | 人 | 特種作業(yè)人 員 | 人 |
固定資產(chǎn) | 萬元 | 主營業(yè)務收入 | 萬元 | ||
倒班情況 | □有 □沒有 | 倒班人數(shù) 及 方 式 | |||
法定代表人 | 電 話 | 傳 真 | |||
聯(lián) 系 人 | 電 話 | 傳 真 | |||
手 機 | 電子信箱 | ||||
自評等級 | □一級 □二級 □三級 □小微企業(yè) | ||||
本次自評前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標準化等級：□一級 □二級 □三級 □小微企業(yè) □無 | |||||
如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱： | |||||
如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構(gòu)： | |||||
本企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評小組主要成員 | 姓名 | 所在部門 職務/職稱 | 電話 | 備注 | |
組長 | |||||
成員 | |||||
二、企業(yè)自評總結(jié)
1.企業(yè)概況 包括企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、主要產(chǎn)品、主要生產(chǎn)工藝流程、企業(yè)危險源及重大危險源說明、生產(chǎn)能力和規(guī)模、生產(chǎn)方式和主要設備設施產(chǎn)品、年經(jīng)營收入、從業(yè)人員數(shù)量、專職安全管理人員數(shù)量、企業(yè)部門設置情況、目前生產(chǎn)現(xiàn)狀等）；企業(yè)概況應結(jié)合企業(yè)目前實際情況闡述，簡明扼要，切忌繁雜。 2.近三年企業(yè)安全生產(chǎn)事故和職業(yè)病的發(fā)生情況 近三年企業(yè)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)發(fā)生的因工傷亡事故以及國家規(guī)定納入統(tǒng)計范圍需要統(tǒng)計上報的傷亡事故 ；企業(yè)職業(yè)危害的預防和控制情況，包括企業(yè)發(fā)生的職業(yè)中毒事故、職業(yè)病患病情況等。（注：初次創(chuàng)建可以為評審之前1年）。 3.企業(yè)安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建（運行）過程及取得成效 企業(yè)應根據(jù)自評專業(yè)，結(jié)合該專業(yè)安全生產(chǎn)標準化評分辦法，按相應A級要素綜合闡述企業(yè)安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建（運行）的過程及取得成效。重點應包括但不限于以下內(nèi)容： （1）安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建（復評）工作領(lǐng)導機構(gòu)的組成情況及工作開展情況；安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建（復評）工作管理機構(gòu)及人員的落實情況；安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建（復評）隱患整改落實情況； （2）對自評專業(yè)安全生產(chǎn)評分辦法規(guī)定的核心要求（或A級要素）的建立（制定、完善）情況，逐一跟蹤落實情況及運行效果，逐要素進行符合性或不符合性描述。 （3）企業(yè)一些特色（安全文化、安全標準化班組創(chuàng)建、職業(yè)衛(wèi)生基礎建設、雙重預防機制建設等）活動介紹。 |
三、評審申請表
1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息? □是 □否 |
2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料： ◇安全生產(chǎn)許可證復印件(未實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供) ◇屬地縣（區(qū)）級以上應急管理部門出具的企業(yè)申請之日起前一年的安全生產(chǎn)事故績效證明 ◇其他有關(guān)附件資料 ◇自評扣分項目匯總表 |
3.企業(yè)自評得分： |
4.企業(yè)自評結(jié)論： 法定代表人(簽名)：（蓋章） 年 月 日 |
5.區(qū)（縣）應急管理部門意見： 負責人(簽名)：（蓋章） 年 月 日 |
6.市（州）應急管理部門意見： 負責人(簽名)：（蓋章） 年 月 日 |
附件1-1 安全生產(chǎn)許可證副本（復印件）附件1-2安全生產(chǎn)事故績效證明
茲證明……（申請企業(yè)）在評審年度內(nèi)（年 月 至今）未發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故和職業(yè)病病例。
特此證明。
屬地縣（區(qū)）級以上應急管理部門
(蓋章)
年 月 日
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