第一篇：1210-醫療質量萬里行檢查存在問題的整改措施

醫療質量萬里行檢查存在問題 整改措施

一、優質護理服務示范工程開展情況：未對原有制度職責、質量標準、服務規范等進行修訂完善，試點病區未實行責任制排班，未分組承包病人，也未落實績效考核制度。

整改措施：

1、進一步修訂完善相關制度職責、質量標準、服務規范。

2、優質服務示范病房實行責任制排班，分組承包病人，落實績效考核制度。

責任部門：護理部、內分泌科

責 任 人：宋凱苗金平王潔

二、護士配置不足：如神經內科床護比為1:0.27，ICU床護比為1:1.33，影響護理質量。

整改措施：神經內科實際床位與護士之比逐步達到衛生部1：0.6的標準要求，ICU達到1: 3的標準要求。

三、人員培訓方面：無護理技術操作專科培訓計劃，培訓記錄不完善，病區培訓參加人員少，對考試試卷評分不標準，扣分隨意。整改措施：制定專科技術操作培訓計劃，完善培訓記錄，培訓要求科室護理人員全部參加，理論考試實行閉卷考試，評分規范。責任部門：臨床各護理單位

責 任 人：各科室護士長

四、臨床護理質量：責任護士對病人病情了解不全面，對重病人主要護理問題和措施不明確，病人管道護理不到位，護理安全管理措施落實不到位。

整改措施：

1、護理部、科室加大對護理人員基本知識和專科知識的培訓力度。

2、加強病人管道護理，落實安全管理措施。

整改單位：護理部

責 任 人：各科室護士長

五、護理質量管理：一級質控對質量檢查不細致，對檢查標準不

明確，不能保證對護理質量的有效監控。

整改措施：加強護理質量管理，完善一級質控管理措施，保證護理質量持續改進。

責任單位：護理部

責 任 人：各科室護士長

六、未完全實行單劑量擺藥。

整改措施：按照醫療質量萬里行評審標準和河南省第二周期評審暨綜合評價標準要求實行口服藥單劑量擺藥，保障患者用藥安全。

第二篇：醫療質量萬里行檢查匯報及整改措施

“醫療質量萬里行——放射診療防護”的檢

查匯報及整改措施

市衛生局衛生監督所：

自收到《鶴崗市2010年“醫療質量萬里行”——放射診療防護專項監督檢查工作方案》后，我院領導高度重視放射診療防護工作。召開了專題會議，部署我院放射診療防護專項監督工作。成立了由業務院長管永政為組長的放射防護自查工作領導小組。嚴格對照方案內容進行了認真細致的自查工作。

衛生監督所負責同志于4月11日來我院檢查了放射防護工作的落實情況，按照《鶴崗市2010年“醫療質量萬里行”——放射診療防護專項監督檢查工作方案》，逐項進行了認真細致的檢查督導。

一、基本情況：

1、建立健全放射管理的各項規章制度

2、建立了放射事故預防及應急處理預案。

3、我院具有專（兼）職的管理人員負責放射診療工作的質量及安全防護工作。

4、放射工作人員均按規定進行職業健康檢查和個人劑量監測。

5、健全放射工作人員健康檔案。

6、我院積極派送放射工作人員參加省市級放射防護知識培訓。

7、放射科機房出口及候診區設有明顯的電離輻射警告標志和有效的工作指示燈及患者（受檢者）須知。

8、定期對放射診療設備進行穩定檢測，校正和維護保養，并建立機器使用維修記錄。

9、具有資質認證的機器及周圍環境檢測記錄。

二、存在問題：

1、放射工作人員（徐少梅）無放射工作人員證。

2、機房缺少一套防護服。

3、缺少成立放射防護管理委員會的批示文件及定時召開的會議記錄。

4、操作間工作人員防護服存放無明確標志。

5、機器維修保養記錄不夠詳細。

三、整改措施：

根據檢查中存在的問題，迅速報告院放射防護管理委員會，做出如下整改。

1、立即上報衛生監督所，新上崗人員徐少梅去衛生監督所培訓學習取得放射工作人員證。

2、放射防護管理委員會組長擬定并下發《關于放射管理委員會成立及工作職責》的文件，同時完善會議記錄。

3、迅速購買防護服一套。

4、迅速訂做“工作人員防護服”標記牌一塊。

5、健全機器故障維修記錄。

鶴礦集團公司婦嬰醫院

2011.04.14

第三篇：醫療質量萬里行

西中醫發[2011]42號

關于印發《西吉縣中醫醫院“醫療 質量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現將《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》印發給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發 醫療質量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛生局 附：

西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案

我院開展“醫療質量萬里行”活動和“中醫醫院管理年”活動以來，對進一步促進全院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全發揮了重要的作用。在總結去年“醫療質量萬里行”活動和中醫醫院管理年活動經驗的基礎上，根據區市縣衛生廳（局）要求有關工作會議精神，根據本院實際，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛生工作會議及全國中醫藥工作會議精神和《2011年衛生工作要點》有關要求，緊密結合“中醫醫院管理年活動”、“三好一滿意”、“創先爭優”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題”，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創先爭優”、“中醫醫院管理年”等活動以及“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，構建和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1．要繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．加大公眾就醫知識宣傳教育力度。要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發揮網絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結合好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服 務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1.繼續貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。

2.繼續貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發?2010?12號），要繼續將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）繼續貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發?2009?51號），加強醫療質量管理與控制。

1．進一步完善質控設臵規劃，規范醫療質量控制的建設和管理，積極促進質控的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。

2．各相關職能科室和人員負責醫院醫療質量管理與控制工作，按照相關規定定期向醫院報送質控信息，并接受衛生局和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

3.按照有關規定，逐步開展臨床路徑、單病種質控，開展常見疾病、優勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年 版）》及《中醫醫院管理評價指南（2008版）》、《中醫醫院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

（四）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.大力推行優勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；開展同級醫院構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.根據醫院發展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規范》和《電子病歷系統功能規范（試行）》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》及《中醫醫院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色專科和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。

6.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，逐步探索實行單病種醫療費用公開，推 動醫院進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

8.根據國家及自治區中醫藥管理局有關要求，按規定及時上報特色專科、重點專科相關信息。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）等相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》及《中醫護理常規技術操作規程》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優質護理服務。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院根據發展需要，臨床一線護士，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數與實際床位數的比例逐步達到≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。醫院將加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（六）繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求：

1.院長是醫院醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全醫院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的醫療技術進行技術審核，嚴格管理，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

3.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1.繼續推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控 制工作。

1.建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2.積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。

6.開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（十）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執行落實等方面情況。

（十一）貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，嚴禁非法采集血液。

2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.臨床科室根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫務人員用血情況進行評估。

4.根據醫院實際情況，逐步設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。

5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長 效機制。確保安全生產資金落實到位。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。

2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫院的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.做好放射診療設備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署。

2.結合工作實際，制訂2011年“醫療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統一部署，全面開展2011年“醫療質量萬里行”活動。醫院繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員醫院將按照有關規定嚴肅處理。及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查。時間：2011年9月至10月，醫院組織對全院“醫療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查的準備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續三年開展的“醫療質量萬里行”活動，是繼“醫院管理年”活動以來，醫院進一步堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規劃的開局之年，是全面完成深化醫藥衛生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現“醫療質 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫院全體工作人員的質量、安全意識，確保活動取得實效。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫院的改革和發展營造良好社會氛圍，為建立健全醫療質量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉向常態。按照醫療衛生管理各項法律、法規、規章以及衛生部及區市縣衛生工作部署，建立醫院管理和醫療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫院管理和醫療質量管理控制體系，將醫院管理和醫療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展，不斷提高醫療服務的水平和質量。

六、工作領導小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長

領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第四篇：醫療質量萬里行

“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束 7月底，由衛生部醫政司與中國醫師協會共同主辦的“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束。此次專題活動組織宣傳人員和醫院內的人員對高危人群進行骨質疏松癥風險篩查活動，并推薦篩查結果為高危的人群前往骨質疏松癥診療協作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫院的“骨質疏松癥診療技術協作基地”

衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

今年6月中旬，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診。我院骨質疏松科積極參與項目，并對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療以及科普宣教。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，目前，我院骨質疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫院。

自2009年9月起，衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，進而提高患者的生活質量，樹立醫院以病患為中心的形象。該項目核心內容包括：建設骨質疏松診療技術協作基地、骨質疏松高危人群篩查和骨質疏松癥患者臨床觀察項目等。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，經中國醫師協會來我院考察，認為我院骨質疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫院。

為配合此項活動，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診，骨質疏松科對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療及科普宣教，提升了中老年人預防骨質疏松的意識。，

第五篇：“三好一滿意”“醫療質量萬里行”檢查匯報

安徽醫科大學第二附屬醫院

2011年開展“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動

工作匯報

按照衛生部統一部署，根據省衛生廳相關文件精神要求，2011年，我院認真組織開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優質護理服務等工作，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，改善醫療服務，努力實現為人民群眾提供安全、有效、經濟、便捷的醫療衛生服務，切實加強行業作風建設，著力解決醫療衛生服務和行業作風方面存在的突出問題，深化?以病人為中心?的服務理念，進一步推廣優質護理服務，為人民群眾高質量的醫療、護理服務。

下面，就我院開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優質護理服務工作開展情況向省衛生廳督導檢查組做工作匯報。

一、成立組織機構，加強領導

（一）高度重視，制定切合醫院實際的工作方案。按照衛生部《2011年?醫療質量萬里行?活動方案》、《全國醫療衛生系統?三好一滿意?活動2011年工作方案》、《2011年推廣優質護理服務工作方案》和省衛生廳相關文件要求，醫院組織學習了各項活動的工作方案，統一思想，提高認識，將各項活動列入重要議事日程，制定了切合醫院實際的工作方案，將?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?和推廣優質護理服務工作有機結合起來，推動各項活動有效開展。按照工作部署，將每個階段的工作完成情況，及時上報省衛生廳。

（二）加強領導，建立目標清晰、責任明確、獎懲分明的工作機制。

根據每項活動的工作方案，醫院分別成立了各項活動的工作 領導小組，由院主要領導任組長，其他院領導及相關職能部門負責人和科主任、護士長作為領導組成員，對活動開展負責統一指導和管理。每個領導小組都下設了活動領導小組辦公室，具體負責全院活動開展的日常工作，協調各部門、各科室推進活動的開展，定期向院領導小組匯報活動進展情況和重要事項。各科室和部門負責人具體負責本科室和部門的活動工作具體目標和量化指標任務。建立細化標準、逐項落實、目標清晰、責任明確、獎懲分明的工作機制，做到了事事有人管、件件有落實。

二、積極宣傳動員，營造氛圍

為提高全院職工對開展活動的重視，今年5月，醫院專門召開的?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動的全院動員大會，要求全院認真學習?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動方案，明確目標任務，積極主動開展活動。

11月，結合上級黨委和省衛生廳關于在窗口單位和服務行業開展?為民服務創先爭優?活動的部署，又召開了全院范圍內的開展?三好一滿意?為民服務創先爭優活動的再動員大會。印發了《進一步開展?三好一滿意?為民服務創先爭優活動實施方案》，并把11月份作為開展?三好一滿意?為民服務創先爭優深入推進月，通過全院再動員大會、科室動員會、自查整改、觀看專題教育片、召開優質護理經驗交流會和和諧醫患關系典型案例經驗交流會等形式，深入推進?三好一滿意?活動，促進醫療質量、護理服務、醫德醫風等各方面工作的改進和提高。

在科主任護士長會議和職能部門負責人會議上，根據活動進展情況進一步做好適時宣傳動員，明確活動每個階段的工作重點，根據省衛生廳下發的最新文件精神，及時做好下一個階段的工作的動員、部署和落實工作。

同時，醫院還利用院網（三好一滿意活動專題）、院報、院務公開欄、電子屏、宣傳欄等載體，大力宣傳開展活動的意義、及時總結好的工作方法和工作經驗，積極宣傳活動開展中涌現出 的先進事跡和典型人物，營造濃厚的活動氛圍。醫院還通過職工政治理論學習不間斷地安排相關學習內容，開展講座和組織相關培訓和考核進一步強化學習和教育效果。通過以上多種方式的宣傳和動員，為活動深入廣泛、扎實有效地開展營造了濃厚的氛圍。

三、做好任務分解，加強督導

2011年8月，根據《安徽省衛生廳轉發衛生部辦公廳關于印發?三好一滿意?活動2011年工作任務分解量化指標的通知》文件精神和要求，對照《全國醫療衛生系統?三好一滿意?活動2011年工作任務分解量化指標》修訂和完善了我院的《?三好一滿意?活動2011年工作量化指標任務分解表》，及時召開了全院職能管理部門任務分解會，對量化指標進行逐項梳理，明確牽頭部門和科室，要求各部門各科室進一步細化工作措施，對照指標做好自查和整改工作，并做好階段性工作的匯報，強化了量化指標的責任，推動了全院?三好一滿意?活動量化指標的完成。

四、結合醫院實際，采取有效舉措，扎實開展工作

醫院根據工作實際，把開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動、優質護理服務工作與醫院當前正在開展的創建全國百姓放心示范醫院、創先爭優活動、?以人為本、執政為民?主題教育等一系列活動緊密結合起來。通過精心組織、周密部署，使各項活動相互促進，各項工作共同提高，有力促進?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動的指標任務完成率逐步提升和優質護理工作水平提高。

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到?服務好?。

1、在全省三級醫院內首設醫療服務中心。以?患者之家?的服務理念積極解決病人在看病過程中的實際困難，為病人提供一站式綜合服務，如為患者提供咨詢、預約、接待、回訪等服務，打造個性化、特色化的服務品牌，得到了良好的社會反響。

2、優化門急診服務。門診開通了電話、網絡、現場預約等三種預約方式；開展了?一卡通?服務；實行無假日門診；制作了患者門急診就診流程，醫保報銷、繳費流程；制訂了門急診高峰時段合理分流患者的工作預案 ；設立導診臺、安排導醫引導患者就診；設有完善、清晰易懂的醫療就診標識，方便患者就醫。

3、加強急救和急診綠色通道建設。進一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和協同救治機制，初步建立了一條院前急救、院內救治和重癥監護治療的急救綠色生命通道。

4、嚴格落實首診負責制，落實責任醫師、責任護士制度。醫院質量管理部門不定期組織檢查，發現有患者對首診負責者、責任醫師、責任護士的情況不了解的，給予當事者點名批評。

5、建立診療研究中心。探索建立多科室部門合作的一站式的新診療模式，成立了腦血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、醫學影像研究中心、血液病研究中心、微創介入研究中心6個診療研究中心。通過集中優質學科，整合醫療資源，著力打造圍繞疾病為前提的診療中心建設，實施聯合查房、聯合病例討論、聯合制定治療方案，聯合門診，充分發揮專家團隊診療優勢，更好地服務患者。

6、落實陪護、陪檢制度。醫院在后勤設立醫輔部，有統一的住院患者陪檢服務，患者需做檢查時，提供預約服務，有專人送入、送出病房，陪護、陪檢。

7、積極落實新農合和醫保患者的即時結算政策。醫院按照衛生廳的統一部署，制定?先診療，后結算?的服務工作管理制度和工作機制，與各縣市簽訂了即時結報協議。

8、提高醫技科室工作效率。醫院以降低平均住院日、術前待床日，加快床位周轉，提高全院工作效率為目標，合理調配人力資源，更新設備，限制醫技部門預約服務時限，開放CT、磁共振24小時檢查，基本做到當日就診，當日檢查，進一步了方便病人。

9、優化入、出院服務。醫院設立了負責患者費用結算等財 務事項集中辦理的出入院管理處，可進行預約出院結算，也可以在節假日及時辦理出院結算手續，手續簡便，時間短。

10、嚴格按照衛生部和省衛生廳相關規定，在全院各臨床科室廣泛開展?優質護理示范工程?，制定優質護理服務工作計劃，開展微笑服務和貼心服務等人性化的護理服務，牢固樹立?以病人為中心?的服務理念，不斷提高護理質量。

11、成立?醫患關系辦公室?，建立了小組-科室-醫院投訴處理中心的三級預警處理機制，注重醫患溝通，及時化解矛盾。醫院多數醫患矛盾在科室內部得以化解，惡性醫療糾紛事件明顯減少。

12、深入開展?志愿服務在醫院?活動。根據省衛生廳有關文件精神，我院積極選派業務素質高，技術能力強的醫務人員到基層醫院定期服務。支援合肥市經濟開發區芙蓉社區衛生服務中心，高新區江河社區服務中心等，簽訂了業務指導及雙向轉診協議；定期組織專家到社區開展健康教育。院團委還廣泛聯系院外大學生青年志愿者到醫院開展志愿者活動。一些黨支部還組織醫護人員志愿者利用休息時間，積極參與門診導診義務服務，提高了導診效率，更好地為門診患者服務。

13、各種公益活動廣泛開展。醫院將每年的?10月18日?開診日定為?醫院愛心日?，連續兩年在愛心日開展大型義診活動。組織醫療專家到六安、太湖、潁上等地和革命老區開展義診等社會公益活動，極大地緩解了困難群眾的看病難、看病貴的問題。據統計，2011年我院先后開展各項義診活動約20余次。按照省衛生廳的部署積極主動開展衛生支農活動，圓滿完成下達的援外醫療任務。積極開展?心健康，夢飛揚?心臟病救助、貧困白內障患者復明工程、省兒童白血病專項救助，在社會上產生強烈反響。中國醫師協會授予我院?‘融化漸凍的心’社會公益愛心醫院?光榮稱號。

14、注重院內、室內環境優化美化。在醫院建設和科室設置方面做到了醫患分流、潔污分流、功能檢查室布局合理，流程便捷。院內環境整潔、道路通暢，綠化面積約4000平米，地面、地下停車場設置停車位1000個。電梯分單雙層停靠，梯內播放舒緩音樂。病房寬敞明亮，配現代醫用凈化空調，設獨立衛生間和洗浴間，為患者提供舒適的醫療環境。

（二）加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到?質量好?。

1、保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性

（1）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。為提高醫療質量，醫院高度重視建章立制工作，制定和實施了《首診負責制度》、《三級醫師查房制度》、《病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》等核心制度。通過學術講座、知識競賽、病案分析等形式開展醫療法規規范及醫療管理核心制度的學習，以增強依法執業的意識，加強醫療管理核心制度的落實力度。

（2）加強醫療質量管理的環節控制。醫院不斷強化?持續改進?的理念，抓環節質量，強化過程管理，按照科學合理、重點突出、操作性強的要求，結合我院實際，制定出醫院的質量管理方案，對醫療、護理技術實行全面質量管理，由醫院醫療、護理質量管理委員會審定后實施。

（3）實施臨床路徑管理。為規范診療，各臨床科室制定并逐步完善了診療常規，并認真執行。按照衛生部和省衛生廳要求，為加強疾病診療的過程管理，醫院依據衛生部下發的臨床路徑，要求各臨床專業按照實際情況選擇疾病開展，選定醫務部下發的32種臨床路徑試行，進一步規范診療行為。

2、落實患者安全目標，加強醫療安全管理

（1）制訂重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。院科兩級均有醫療糾紛處理預案，按程序及時處理醫療糾紛，開展了醫療安全定期監督、分析、評價和改進工作，及時發現和防范醫療隱患。醫療安全評價結果與獎懲掛鉤。醫院開診以來未出現承擔主要責任的一級、二級醫療事故。

（2）嚴格執行查對制度，準確識別患者身份識別。建立健 全各科室患者身份識別制度和程序，在部分科室實行腕帶識別系統。尤其加強對有創手術患者的識別與溝通，由手術或麻醉執行醫師親自核實患者并進行知情告知，包括主刀醫師對患者與病歷的核對；手術室巡回護士術前訪視；在手術部位皮膚上作標識；病房護士給病人腕帶并核對；切開皮膚前一分鐘實施三方復核制。

（3）加強手術室和病房的患者安全管理。醫院以病區質量為重點，不斷強化醫療安全，與各科室簽訂醫療安全目標責任書，實行風險抵押金制度，制定防范處理醫療事故預案。通過實施手術安全核查與手術風險評估、規范手術分級管理和審批程序、嚴格執行疑難危重病人討論制度、加強術后管理、嚴格執行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目標落到實處。

（4）加強危急重病人的救治和管理。醫院重視對危急病人的管理和救治工作，急診科獨立設置，能做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診搶救有主治醫師以上人員主持指導；急危重病人搶救成功率>80%、急診科醫師均能承擔多專科急診病人救治工作，病人入院后5分鐘內開始處置，檢查、交費、取藥等排隊時間累計不超過20分鐘，急診檢驗、心電圖、影像等常規檢查項目從檢查開始到出具報告時間不超過30分鐘。嚴格執行工作程序，堅守崗位，嚴密觀察病情，及時完成病歷書寫，隨時記錄危重病人的搶救治療情況，及時履行了告知義務并簽署知情同意書。急診會診能迅速到位；急診科入院、手術?等綠色通道?暢通，并定期開展醫務人員急救技術的培訓和考核。

3、加強醫療技術臨床應用管理

嚴格醫療技術和人員資格準入，建立手術分級管理制度，實施動態管理。加強對相關醫療技術的臨床應用管理，建立了本院的第一類醫療技術目錄和手術分級目錄，加強對第二、三類醫療技術的上報審批工作和對心血管介入診療技術和婦科診療技術等有創操作的監管。建立手術分級管理制度，制定了手術分級目 錄，對手術醫師進行手術準入管理；建立手術醫師管理檔案；建立醫療技術風險預警機制；制定和完善醫療技術損害處置預案；落實心血管介入診療病例信息登記上報工作。

4、認真開展優質護理服務工作

緊緊圍繞?改革護理模式，履行護理職責，提供優質服務，提高護理水平?的工作宗旨，充分調動臨床一線廣大護士工作的積極性，按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，為人民群眾提供全程、全面、優質的護理服務，保障醫療安全，改善患者體驗，促進醫患和諧。通過推廣優質護理服務，努力形成和完善科學的護理工作機制，推動我院護理工作科學發展。截止目前，已在全院30個病區開展優質護理服務示范病房建設，覆蓋率達到88%。

（1）貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作。護士定期考核委員會、護理質量督察組、靜脈輸液安全小組、重點環節監管組。護理部按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調配，在全院的發展規劃中專門對護理工作進行規劃，同時，護理部制定每年工作和長期工作計劃；根據衛生部相關規定，結合我院實際，細化分級護理標準，并向患者和社會公示。護理部組織多次三級護理查房的現場督導和點評，極大的提高了護士長和護理組長發現問題和解決問題的能力。

（2）制定和完善護理規章制度，制訂了護理工作制度，護理人員工作職責，應急預案，護理質量考評標準，護士隨身手冊，服務規范，護理常規，重點環節管理流程；建立科室護士崗位責任制、制定護士崗位職責、工作標準，進行崗位管理；加強護理繼續教育工作，制定護士培訓計劃，尤其注重對新進院護士和專科崗位護士進行培訓；定期進行病人滿意度調查，對患者的投訴進行調查處理；建立了護理不良事件報告制度,注重持續改進。

（3）強化責任護士責任在病區的作用。積極開展?優質護理服務?，在病房實行責任護士負責一定數量患者的責任制分工方式，對患者提供全面、全程、連續的護理服務，包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復和健康指導、患者安全在內的全面、全程的護理服務，醫院定期患者抽查責任護士的知曉情況。進行高危病人入院評估，并加強護理觀察，制定各種管道標識和病人腕帶標識，確保病人安全。每月護理單元召開一次病員座談會，聽取病員意見，及時修正工作標準，同時做好健康教育講座。病房護士長根據患者護理分級情況、病情、護理難度、技術要求等要素對護士進行合理分工和排班，其工作表現與獎金相掛鉤。

（4）加強對急危重癥患者的護理。一是建立健全ICU護理管理相關工作制度、ICU疾病護理常規、技術操作規范，注重常見危重癥的護理和監護技術的培訓，預防和控制醫院感染。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態并定期檢查。

（5）保證護士護理病人時間。依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配置護士，病房（病區）每張床至少配備0.4名護士。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。合理調配護士人力，切實以患者為中心，滿足臨床護理工作需要。臨床一線護士占全院護士比例達到97%（目標值為95%）。簡化護理文件書寫，減輕臨床護士書寫負擔，護士每班書寫時間不超過30分鐘。同時，我院消毒供應中心進行統一的下收下送服務，病房使用的口服藥品由藥劑科擺藥，靜脈用藥由醫院靜配中心配置，并通過后勤運送直接送到科室，實行統一配送，從而保證了護士護理病人時間，將護士還給患者。

（6）護患和諧不斷改善患者體驗。通過更加生動的健康宣教和有效的護患溝通積極贏得了患者的配合和信任，護士更加了解病人的病情，提高了護理安全性。在開展優質護理服務中，注重護士轉變護理理念，提高服務意識。強化了護士?以病人為中心、努力為病人服務、讓患者滿意?的服務意識。積極創造和諧的護理工作情境，通過護士熱情接待、詳細介紹、主動關心和幫助，患者對護士的信任度提高、滿意度增加。

5、加強抗菌藥物臨床應用專項整治 制定了《抗菌藥物臨床應用管理制度》、《抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度》、《抗菌藥物分線使用及分級管理制度》等，并確定了《安醫二附院抗生素在用品種分線目錄》。根據《分線目錄》，對臨床醫生使用抗菌藥物進行分級管理，避免越級或手續不全使用等。每月均進行用藥量排序統計，對于排名前十的抗菌藥物進行重點監控，結合處方、病歷等相關資料進行合理性分析評價，對使用不合理的科室和醫生及時予以干預。結合今年8月、11月衛生部對我院抗菌藥物臨床應用檢查，醫院及時制定了《關于衛生部抗菌藥物合理使用專項整治活動檢查情況反饋意見》整治報告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進一步細化各科室分解指標，加大考評力度，力爭達到衛生部要求。二是針對抗菌藥物分級管理存在不足，醫院將對各級醫師抗菌藥物使用權限進行嚴格管理。對于檢查中發現的個別品種降級使用，目前我院已按照衛生部分級管理目錄進行調整。三是對不合理用藥的處方，不僅要做好點評工作，還要加大處罰力度，對不合格用藥前十位科室及醫生在周會上通報，并將存在問題書面反饋科室，檢查結果將納入醫療質量考核。四是檢驗科、院感辦及藥劑科對細菌耐藥監測進行及時統計、分析和公示，以有效指導臨床用藥。五是醫院針對抗菌藥物使用率較高情況，已在近期制定抗菌藥物實施細則，在八月份衛生部專項檢查后，醫院針對存在問題制定了《進一步加強Ⅰ類切口手術和介入治療預防性使用抗菌藥物管理措施》，加大管理力度，已在使用時機、時限及藥物品種選擇的合格率上明顯提高。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。

6、全面推行醫院院務公開制度

醫院專門成立了院務公開領導組，由院長任組長，下設工作組和監督組統籌協調開展院務公開工作。同時制定了有關院務公開工作制度，向社會公開醫院概況、醫院環境、行風建設、醫療服務信息；向患者公開病情告知、診療服務項目、工作流程、服務價格及收費等內容。公開形式包括：職工代表大會、醫院網站、HIS系統、院報、周會、中層干部例會、座談會、公示欄、電子大屏幕、觸摸屏查詢、打印清單等。以此促進醫院民主科學管理，依法執業，誠信行醫，建立和諧醫患關系。

（三）加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到?醫德好?。

1、將?三好一滿意?活動與?以人為本、執政為民：主題教育相結合。自今年5月份以來，醫院在全院黨員干部中集中開展了?以人為本、執政為民?主題教育。主題教育注重教育強化意識，著力解決存在的問題。醫院黨委堅持把學習教育擺在重要位置，采取有效措施，豐富教育形式、內容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根據《衛生廳關于扎實開展?三好一滿意?大力弘揚高尚醫德培訓工作通知》精神，在全院范圍開展培訓工作，全面提升醫務人員醫德服務水平。全院醫務人員參訓率和合格率均達到100%。

3、加強對新職工的崗前培訓，在培訓中進一步提高新員工的職業道德水平，結合衛生行業特點深入開展宗旨教育、紀律法制教育、院情院史教育。

4、加大對先進典型的表彰力度，結合創先爭優活動，醫院組織開展?創先爭優在行動?、?我愛我院?等主題征文活動，通過征文活動挖掘和提煉醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻的典型事跡。醫院開展每季度評選優質服務科室和?服務之星?活動，各科室廣泛開展護理?月之星?評選活動，醫院院報開辟專欄和宣傳欄表彰優質服務科室和優質?服務之星?。通過各種宣傳途徑，在醫院積極營造爭做?三好?氛圍，全體醫務人員積極爭做人民群眾滿意的好醫生、好護士。在建黨90周年之際，評選和表彰了一批先進黨支部和優秀共產黨員。兒科主任王寧玲被評為?江淮十大杰出母親?稱號，心胸外科主任石開虎作為安徽省?我最喜愛的健康衛士?候選人，當選?我最喜歡的健康衛士?勝利在望。

5、繼續完善醫德醫風制度建設。活動開展以來，制定了醫院《醫德醫風和行風信息收集、整理及處理暫行辦法》，進一步完善了我院醫德醫風和行風的監督、考評長效工作機制，切實加強醫德醫風和行業作風建設，促進醫療服務質量和管理水平進一 步提高。積極開展法律法規知識競賽，普及法律知識。組織中層干部赴省市監獄等開展警示教育。每對全院職工進行醫（職）德醫風考評，將本人自評、患者評價、科室考評、醫院考評結合起來，嚴格考評規章制度，完善職工醫德醫風檔案，將考評結果與職稱評定、獎金分配、職務變動結合起來。對通過電話回訪和病員心聲調查表批評的職工經監察審計部核實，對確實存在醫德醫風方面問題的職工由院黨委書記進行誡勉談話，進行警示教育。

6、嚴肅查處亂收費、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。

（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到?群眾滿意?。

1、醫院紀委和監察審計部設立了意見箱，公布舉報電話，接受患者及家屬和醫院職工的投訴舉辦，監察審計部堅持每周開箱，對投訴舉報進行登記和調查，對通過調查成立的投訴舉報案件按照醫院投訴舉報辦法辦理。

2、在住院部每個病區設立了?病員心聲箱?，由患者在出院時填寫《調查表》，對住院期間的醫護人員進行表揚或批評，對科室提出意見或建議。監察審計部堅持每月開箱收集《調查表》進行統計票數，對表揚次數多的醫護員工，通過《表揚信》的形式反饋到科室并張貼于病區宣傳欄，對患者提出批評的醫護人員分別反饋給科室主任和護士長，以加強教育和引導，對患者意見較大、影響較壞的醫護人員，一經查實，對醫德醫風考核實行一票否決。

3、每季度召開醫患溝通座談會，虛心聽取患者意見和建議。以隨機抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫患溝通座談會，由醫務、護理、門診、總務等相關職能部門參加，聽取和記錄患者代表提出的意見和建議，并對會上收集到的對醫護人員服務作風和醫院服務等方面的意見和建議進行整改和反饋給患者。

4、醫療服務中心回訪專員通過電話形式對出院病人進行電話回訪，電話回訪主要以患者住院期間對住院科室和科室醫護人 員的評價為主，對科室和醫護人員進行打分和投票。做到每月電話回訪批評和表揚次數在院周會上進行通報，并公布在醫院宣傳欄。

此外，通過不定期召開行風建設社會監督員會議，傾聽社會各界的心聲和建議；每季度進行一次住院病人的滿意度調查；不定期開展門診病人的滿意度調查。

通過上述各種途徑和方式切實加強行風評議工作，引導和教育職工主動接受患者監督和社會監督，提高行業自律和職業道德水平，切實改變工作態度和工作作風。

五、認真完成各項量化指標任務，成效初顯

通過開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和優質護理服務工作，今年1月至11月，醫院的各項工作指標完成情況都比去年同期水平有較大幅度提升。

（一）醫療指標：

◆門診人數約56.12萬人次（去年同期約為40.58萬人次），同比增長38.28%；

◆出院病人約3.57萬人次（去年同期約為2.88萬人次），同比增長23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期為10.79天），與去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手術9996例（去年同期為8503例），同比增長17.56%；

◆開放床位1133張；病床使用率104.7%（去年同期為95.70%），同比增長9.40%；

◆患者治愈好轉率97.7%（去年同期為97.4%），同比增長0.3個百分點；

◆2011年1-10月份，危重病人搶救成功率85.73%（去年同期為82.70%），同比增加3.03個百分點；

◆病死率1.00%（去年同期為1.00%），與去年同期持平。

（二）經濟指標：

◆2011年1—11月份全院總收入5.10億元（去年同期全院總收入為3.73億元），同比增長36.72%；其中，藥品總收入占業務總收入的44.00%；

（三）人才和學科建設情況：

◆醫院現有博士生導師 8 人，碩士生導師 36 人，中高級職稱 100余人，有20多人擔任省學術相關委員會的主委和副主委，全部臨床醫生均具有碩士學位。

◆獲國家自然科學課題資助 9 項，省廳級課題 54 項，校科研基金 18 項，SCI論文 34 篇。

（四）?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動量化指標：

1、普遍開展預約診療服務 能夠向患者提供電話、網上、現場3種形式的門診預約服務。制定了城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療政策。截止上月底，今年門診預約共34998人次。城市社區轉診預約占本地門診就診量的約20%。（目標20%）。本地患者復診預約率達到平均每月50%（目標50%）。口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到 基本達到60%(目標60%)。

2、優化醫院門急診環境和流程

（1）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間5-10分鐘。

（2）超聲自檢查開始到出具結果時間為 10-30 分鐘（目標≤30分鐘）（視檢查部位不同及病情復雜程度不同略有差異，個別疑難病例例外）

（3）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間為 10-30 分鐘（目標≤30分鐘）。放射科影像常規檢查，如需補充病史資料、另增加檢查項目、需要科內讀片討論，時間會稍長一些，科室會主動向患者說明情況，征得同意后另行通知取片時間。

（4）細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間為 3-4 天（目標≤4天）。（5）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間為 18-25 分鐘（目標≤30分鐘）。

3、推廣便民服務措施

（1）為了保護病人隱私，醫院僅開展現場查詢結果一種查詢方式。

（2）我院開展了雙休日及節假日門診。

4、實行收費項目價格公示

（1）我院已向患者公開收費項目和標準。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動公示常用藥品及醫療服務收費價格；患者科通過電子觸摸屏自助查詢方式了解收費價格。

（2）嚴格執行住院病人費用一日清單制度。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費用清單的查詢方法，住院病人可以通過所在科室護士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時查詢每日費用清單。患者出院時，提供詳細的總費用清單。

5、深入開展?志愿服務在醫院?活動

建立開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務工作機制，并已組織開展相關工作。2011年已組織志愿者服務 上萬 人次〃小時/年，遠遠大于指標任務。（目標≥2000人次〃小時/年）

6、推進醫療糾紛的妥善解決

我院尚未建立醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度。已設立了醫患關系辦公室并實行首訴負責制。

截至上月底：當年醫院發生醫療糾紛數 13 起，當年賠付總額 59.8474 萬元。門診共接待了門診患者投訴52起，患者投訴按時處理反饋率100%，全部為現場反饋。

患者投訴的按時處理反饋率為 96 %。（目標≥90%）

7、落實醫療質量和醫療安全核心制度

（1）醫療質量安全事件報告率 95.0 %（目標≥90％）（2）入出院診斷符合率為 98.9 %。（≥95％）（3）手術前后診斷符合率為 99.5 %。（≥95％）（4）CT檢查陽性率為 90.3 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽性率為 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光機檢查陽性率為 77.9 %。(≥70％)（7）處方合格率為 96.67 %。（≥95％）

8、健全醫療質量管理與控制體系（1）平均住院日為 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率為 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手術安全核查率為 100.0 %。（100%）

（4）術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為

100.0 %。（100%）

9、嚴格規范診療服務行為

醫院成立臨床路徑管理試點領導小組。并制定相關工作制度和實施方案。醫院開展的臨床路徑管理病種數 32 個（目標三級醫院不少于10個，二級醫院不少于5）。醫院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 74.21 %。（目標患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%）

10、加強醫療技術臨床應用管理

（1）建立本機構醫療技術臨床應用管理相關制度。有具備從事心血管介入技術機構和人員資質。并按照要求進行網上心血管介入病歷直報。已制定手術分級管理制度和手術分級目錄。截至上月底，2011年冠心病介入治療病例數 316。導管消融治療病例數 135。起搏器介入治療病例數 106。先天性心臟介入治療病例數 41。

（2）已對衛生部近年印發的腫瘤診療規范進行了培訓。并積極參加癌痛規范化治療病房創建活動。按規定開展結直腸癌病例信息登記網上直報工作，已上報病例數 163。

11、弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，大力推進醫德醫風建設工程。

（1）自開展?三好一滿意?活動以來，按照院黨委的工作安排和宣傳部署，在全院范圍廣泛發動、大力宣傳，并積極開展了優秀醫務工作者等先進典型示范表彰活動。

（2）醫院利用院周會、醫德醫風培訓班等、政治理論學習、新員工崗前培訓等途徑組織學習了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》。

（3）對全體在職員工實行了醫德醫風考評制度。并制定了細化工作指標和考核標準，建立醫務人員激勵和約束機制，將醫德醫風考核結果與職工職稱晉升、績效獎金掛鉤，切實發揮醫德醫風考評的激勵和教育作用。

（4）2011年1-11月份未發生醫藥購銷和醫療服務中不正之風的案件。

12、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督。

（1）定期開展了患者滿意度調查和出院患者回訪活動。已出院患者對醫療服務滿意度為 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院務公開制度。具有病房宣傳欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄、門診和住院收費清單、電子觸摸查詢、醫院網站、院內局域網、職工代表大會、院周會、職工座談會、病員座談會等形式至少 9種以上的院務公開途徑。

以上是我院2011年開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動、推廣優質護理服務的工作匯報。在省衛生廳的正確領導下，我們通過活動開展取得了一定的成績，但與上級部門的要求還有不少差距。我們將繼續總結經驗教訓，從大處著眼，從細節入手，結合醫院實際，將各項活動的目標要求納入日常管理，堅持近期與長遠、治標與治本、預防與查處相結合，加強醫療質量、醫療技術和醫療安全的持續改進，改善醫療服務態度和作風，打造醫院優質護理服務品牌，形成醫院管理長效機制，持續推動醫院全面、協調、可持續、健康發展，不斷開創醫院工作新局面。