第一篇：上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議書

甲方：上海市____律師事務(wù)所

乙方：上海市律師協(xié)會(huì)

為律師在遭遇意外和重大疾病時(shí)提供一份有力的保障，減少律師的后顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的上海市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成一致意見(jiàn)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特簽訂協(xié)議如下：

一、甲方參加乙方組織的上海市律師醫(yī)療互助金，時(shí)間為一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。

二、雙方的權(quán)利和義務(wù)

1．甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣780元，在每年3月份一次性繳清。

2．甲方參加互助金人員，在互助有效期內(nèi)發(fā)生以下情況，乙方承擔(dān)相應(yīng)的給付責(zé)任，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1）意外身亡給付人民幣50，000元。（因斗毆、酒后駕車、自身傷害等引起的身亡除外）

2）疾病身亡給付人民幣10，000元。

3）患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，經(jīng)確診后給付人民幣50，000元。（其中嚴(yán)重心肌梗塞和重大腦中風(fēng)是指有嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理者）

4）住院每日給付人民幣40元，每人每年累計(jì)不超過(guò)60天。

3．甲方參加互助金人員在互助的有效期內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)，給予甲方人員報(bào)銷部分醫(yī)藥費(fèi)：

1）一般門急診醫(yī)療費(fèi)用

（1）帳戶段費(fèi)用乙方不予承擔(dān)，由甲方人員自負(fù)；但其中甲方人員去藥房購(gòu)買藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類藥品10%部分，乙方予以報(bào)銷80%；

（2）自負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；

（3）共負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)90%；

2）住院或急診室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用

乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；（10%乙類藥品自負(fù)部分由個(gè)人自理）

3）門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用

乙方按參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；

4）以上一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方人員每人每年累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣10，000元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方參加人員合并累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣20，000元（其中手術(shù)費(fèi)限額為5000元，醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)15000元）。

5）報(bào)銷請(qǐng)帶好醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和病歷卡，由事務(wù)所指定專人辦理。

6）本互助金只限參加人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報(bào)銷資格。

三、1．甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或?qū)Ｂ毿姓藛T是指勞動(dòng)人事關(guān)系在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專職律師的工作人員。

2．甲方參加互助金人員應(yīng)參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱社會(huì)醫(yī)保）甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。

3．甲方申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證。（提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證必須是社會(huì)醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會(huì)醫(yī)保允許的范圍內(nèi)），且應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日60天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為放棄權(quán)利。

4．七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟(jì)的精神，意外身亡給付50，000元和大病給付50，000元，乙方參加人員終生只能合計(jì)享受一次，不能重復(fù)或是迭加享受。

5．計(jì)劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷、發(fā)放補(bǔ)貼，本互助金不再予以報(bào)銷。

6．在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉(zhuǎn)所等原因離開(kāi)甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：

1）如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿；

2）如離開(kāi)本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開(kāi)甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

四、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會(huì)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟(jì)的特性協(xié)商解決。

本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無(wú)異議，有效期自動(dòng)順延一年，以后如此類推。但甲方需在順延期的第一個(gè)月內(nèi)繳清相關(guān)的互助金。否則，視為協(xié)議終止。

代表人：_____________________ 代表人：____________

_________年_______月_______日 _____年____月_____日

第二篇：上海醫(yī)療互助金的協(xié)議書

上海醫(yī)療互助金的協(xié)議書

甲方：上海市_________律師事務(wù)所

乙方：上海市律師協(xié)會(huì)

為律師在遭遇意外和重大疾病時(shí)提供一份有力的保障，減少律師的后顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的上海市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成一致意見(jiàn)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特簽訂協(xié)議如下：

一、甲方參加乙方組織的上海市律師醫(yī)療互助金，時(shí)間為一年。自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

二、雙方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣780元，在每年3月份一次性繳清。

2、甲方參加互助金人員，在互助有效期內(nèi)發(fā)生以下情況，乙方承擔(dān)相應(yīng)的給付責(zé)任，具體標(biāo)準(zhǔn)如下

1）意外身亡給付人民幣50，000元。

2）疾病身亡給付人民幣10，000元。

3）患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，經(jīng)確診后給付人民幣50，000元。

4）住院每日給付人民幣40元，每人每年累計(jì)不超過(guò)60天。

3、甲方參加互助金人員在互助的有效期內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)，給予甲方人員報(bào)銷部分醫(yī)藥費(fèi)：

1）一般門急診醫(yī)療費(fèi)用：

帳戶段費(fèi)用乙方不予承擔(dān)，由甲方人員自負(fù)；但其中甲方人員去藥房購(gòu)買藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類藥品10%部分，乙方予以報(bào)銷80%。

自負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%

共負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)90%；

2）住院或急診室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用:

乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；

3）門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用：

乙方按參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；

4）以上一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方人員每人每年累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣10，000元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方參加人員合并累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣20，000元。

5）報(bào)銷請(qǐng)帶好醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和病歷卡，由事務(wù)所指定專人辦理。

6）本互助金只限參加人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報(bào)銷資格。

三、1、甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或?qū)Ｂ毿姓藛T是指勞動(dòng)人事關(guān)系在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專職律師的工作人員。

2、甲方參加互助金人員應(yīng)參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。

3、甲方申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證。，且應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日60天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為放棄權(quán)利。

4、七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟(jì)的精神，意外身亡給付50，000元和大病給付50，000元，乙方參加人員終生只能合計(jì)享受一次，不能重復(fù)或是迭加享受。

5、計(jì)劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷、發(fā)放補(bǔ)貼，本互助金不再予以報(bào)銷。

6、在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉(zhuǎn)所等原因離開(kāi)甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：

1）如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿；

2）如離開(kāi)本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開(kāi)甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

四、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會(huì)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟(jì)的特性協(xié)商解決。

本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無(wú)異議，有效期自動(dòng)順延一年，以后如此類推。但甲方需在順延期的第一個(gè)月內(nèi)繳清相關(guān)的互助金。否則，視為協(xié)議終止。

甲方：上海_________律師事務(wù)所 乙方：上海市律師協(xié)會(huì)

代表人：_________ 代表人：_________

_________年____月____日_________年____月____

第三篇：2011年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

2011年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

甲方：律師事務(wù)所

乙方：上海市律師協(xié)會(huì)

為本市律師及事務(wù)所工作人員看病就醫(yī)及遭遇意外和重大疾病時(shí)提供有力的保障，減少后顧之憂，同時(shí)發(fā)揚(yáng)行業(yè)互助精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就甲方參加上海市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成如下協(xié)議：

第一條互助協(xié)議的構(gòu)成2011年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱本協(xié)議）由本協(xié)議、2011上海律師醫(yī)療互助金報(bào)名表構(gòu)成。

第二條參加方式及條件

甲方必須整所人員參加本互助金。整所人員是指協(xié)議訂立時(shí)甲方全體專職律師和全體專職行政人員（以下簡(jiǎn)稱參加人員）：

1、專職律師或?qū)Ｂ毿姓藛T是指勞動(dòng)人事關(guān)系在甲方，甲方為其繳

納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的人員或從甲方退休的原專職人員；

2、參加人員不包括兼職律師和從其他單位退休后到甲方從事專職律

師的人員，也不包括在其他單位退休或辦理“協(xié)保”等手續(xù)后到甲

方從事律師、行政、后勤或其他輔助性工作的人員；

3、參加人員應(yīng)參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱社會(huì)醫(yī)

保），不包括小城鎮(zhèn)醫(yī)保；

第三條互助金參加費(fèi)用

參加人員一年費(fèi)用為600元/人，甲方須在2011年4月30日前一次繳清所有參加人員費(fèi)用。

第四條互助期間/

5本協(xié)議的互助期間為一年，自2011年4月1日起至2012年3月31日止。

第五條協(xié)議生效

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章，并在甲方繳清互助金費(fèi)用之日起生效。

第六條參加人員的審核

乙方根據(jù)甲方提交的報(bào)名表、社保中心提供的2011年3月上海市個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)核定表（需有參加人員名單）、截至2011年3月31日上海市律師協(xié)會(huì)的律師數(shù)據(jù)，對(duì)甲方參加互助金是否符合本協(xié)議第二條要求進(jìn)行審核。乙方如發(fā)現(xiàn)甲方有不符合第二條規(guī)定的情形有權(quán)要求甲方更正。

第七條協(xié)議解除

1、甲方拒絕按照乙方的審核對(duì)參加人員名單進(jìn)行更正的，本協(xié)議自

動(dòng)解除，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方所繳互助金參加費(fèi)用；

2、參加人員應(yīng)據(jù)實(shí)申領(lǐng)互助金，不得弄虛作假和冒名頂替，一經(jīng)發(fā)

現(xiàn)，乙方有權(quán)解除協(xié)議，該參加人員已繳的費(fèi)用不予退還，乙方有

權(quán)向該參加人員追回不應(yīng)當(dāng)給付的金額。

第八條互助金給付標(biāo)準(zhǔn)

參加人員在互助期間內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)給付部分醫(yī)療費(fèi)用：

1、一般門急診醫(yī)療費(fèi)用 帳戶段內(nèi)費(fèi)用由參加人員自負(fù)，但其中乙類

藥品自負(fù)部分，乙方給付90%；帳戶段外費(fèi)用按參加人員實(shí)際自負(fù)

部分給付90%；

2、住院、急診室留院觀察醫(yī)療、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用 按

參加人員實(shí)際自負(fù)部分給付80%；

3、住院補(bǔ)助 每人每日50元，每人每年累計(jì)不超過(guò)60天。

第九條互助金給付限額

一般門急診醫(yī)療費(fèi)用、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用參加人員每人每年累計(jì)限額為10000元。住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，參加人員每人每年累計(jì)限額20000元。

第十條特別補(bǔ)助

1、疾病身亡補(bǔ)助10000元；

2、意外身亡補(bǔ)助50000元，意外身亡補(bǔ)助和重大疾病補(bǔ)助參加人員

不能迭加領(lǐng)取；

3、重大疾病經(jīng)確診后補(bǔ)助50000元，本款不包含在參加醫(yī)療互助之

前發(fā)生的重大疾病，重大疾病補(bǔ)助參加人員終身只能領(lǐng)取一次；

第十一條互助金的申領(lǐng)

1、參加人員申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證和病歷卡，提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證必須是社會(huì)醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會(huì)醫(yī)保范圍內(nèi)；

2、參加人員應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日90天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為

自動(dòng)放棄權(quán)利；

3、甲方應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)互助金的申領(lǐng)給付工作，指定人員在規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)到市律協(xié)互助金辦公室申報(bào)互助金，乙方工作人員當(dāng)場(chǎng)

審核確定給付費(fèi)用。

第十二條醫(yī)保政策變化

乙方可以根據(jù)醫(yī)保新規(guī)定調(diào)整本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，但給付標(biāo)準(zhǔn)不低于本協(xié)議的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條除外責(zé)任

1、參加人員因斗毆、酒后駕車、自殘等引起的意外身亡不得領(lǐng)取意

外身亡補(bǔ)助金；

2、參加人員計(jì)劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)一給付、發(fā)放

補(bǔ)貼，本互助金不再予以給付；

3、參加人員因工傷或交通事故、醫(yī)療事故等第三方原因造成的人身

損害而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)按本市有關(guān)工傷保險(xiǎn)辦法享受，或向造

成損害的第三方請(qǐng)求賠償，本互助金不再予以給付，但住院補(bǔ)助

按本協(xié)議第八條第三款給付。

第十四條參加人員離所

參加人員離所后如繼續(xù)在本市律師業(yè)工作，可繼續(xù)按照本協(xié)議申領(lǐng)互助金。如果新的單位未參加本互助金的，參加人員應(yīng)當(dāng)通過(guò)甲方申領(lǐng)； 第十五條釋義

1、重大疾病是指以下七種：患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、嚴(yán)重心肌梗塞。其

中嚴(yán)重心肌梗塞和重度腦中風(fēng)是指有嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理

者，重要器官移植指腎臟、心臟、肺、肝臟、骨髓移植；

2、意外身亡是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件導(dǎo)

致的身亡；

第十六條爭(zhēng)議處理

本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會(huì)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟(jì)的特性協(xié)商解決，上海市律師協(xié)會(huì)文體與福利委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療互助金工作小組有權(quán)對(duì)爭(zhēng)議進(jìn)行裁決。

請(qǐng)將協(xié)議傳至每位參加醫(yī)療互助金的人員。

甲方：律師事務(wù)所乙方：上海市律師協(xié)會(huì) 代表人：代表人：

2011年月日2011年月日

第四篇：2016年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

2016年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

甲方：

律師事務(wù)所 乙方：上海市律師協(xié)會(huì)

為本市律師及事務(wù)所工作人員看病就醫(yī)及遭遇意外和重大疾病時(shí)提供有力的保障，減少后顧之憂，同時(shí)發(fā)揚(yáng)行業(yè)互助精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就甲方參加上海市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成如下協(xié)議：

第一條

互助協(xié)議的構(gòu)成

2016年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱本協(xié)議）由本協(xié)議和2016上海律師醫(yī)療互助金報(bào)名表構(gòu)成。

第二條

參加方式及條件

1、甲方必須整所人員參加本互助金。整所人員是指協(xié)議訂立時(shí)甲方全體專職律師（包括實(shí)習(xí)律師）和全體專職行政人員及其他輔助人員（以下簡(jiǎn)稱參加人員）：

1）專職律師（包括實(shí)習(xí)律師）和專職行政人員及其他輔助人員是指勞動(dòng)人事關(guān)系在甲方，甲方為其繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(但從甲方辦理退休者無(wú)此要求)的人員；

2）從律師事務(wù)所辦理退休手續(xù)并在律所繼續(xù)注冊(cè)的人員可參加；

3）參加人員不包括兼職律師和從其他單位退休后到甲方從事專職律師的人員，也不包括在其他單位退休或辦理“協(xié)保”、“待退休”等手續(xù)后到甲方從事行政、后勤或其他輔助性工作的人員；

4）參加人員必須參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱社會(huì)醫(yī)保）, 不包括小城鎮(zhèn)等其他醫(yī)保人員。

2、本協(xié)議簽訂后，本內(nèi)甲方參加人數(shù)原則上不再變動(dòng)，即不增加也不減少。如人員確有變化，甲方應(yīng)憑該人員“社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)移表”在2016年4月30日前向乙方申請(qǐng)變更。

第三條

互助金參加費(fèi)用

參加人員一年費(fèi)用為600元/人，甲方須在2016年4月30日前一次繳清所有參加人員費(fèi)用。

第四條

互助期限

本協(xié)議的互助期為一年，自2016年4月1日至2017年3月31日止。

第五條

協(xié)議生效

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份（甲方請(qǐng)自行復(fù)印一份留存），經(jīng)雙方簽字蓋章，并在甲方繳清互助金費(fèi)用之日起生效。

第六條

參加人員的審核

甲方參加互助金，應(yīng)如實(shí)填寫、提交乙方制定的報(bào)名表、社保中心出具的2016年3月甲方上海市個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)核定表（核定表需反映參加互助金人員名單），如有退休人員的，還應(yīng)提供甲方律師事務(wù)所退休的退休證。乙方有權(quán)對(duì)甲方參加人員是否符合本協(xié)議第二條要求進(jìn)行審核。乙方如發(fā)現(xiàn)甲方有不符合第二條規(guī)定情形的，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充資料或進(jìn)行更正。

第七條

協(xié)議解除

甲方拒絕按照乙方的審核要求補(bǔ)充資料或進(jìn)行更正的，本協(xié)議自動(dòng)解除。甲方已繳參加互助金費(fèi)用的，乙方予以全額退還。

參加互助金人員應(yīng)據(jù)實(shí)申領(lǐng)互助金，不得有弄虛作假或冒名頂替等違背誠(chéng)信原則的行為。如有上述行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，乙方有權(quán)解除協(xié)議，該參加人員已繳的費(fèi)用不予退還，乙方還有權(quán)向該參加人員追回不應(yīng)當(dāng)給付的金額。

第八條

互助金給付標(biāo)準(zhǔn)

參加人員在互助期間內(nèi)發(fā)生疾病，憑醫(yī)保卡在本市公立醫(yī)院（公立醫(yī)院是指街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院）就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用乙方按照以下原則及標(biāo)準(zhǔn)給付：

1、一般門診醫(yī)療費(fèi)用給付原則

1）賬戶段內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，由參加人員自行承擔(dān)，其中乙類藥品自負(fù)部分，乙方給付90%；

2）自負(fù)段內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，參加人員的自負(fù)和乙類藥品自負(fù)部分，乙方給付90%；

3）共負(fù)段內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，參加人員自負(fù)和乙類藥品自負(fù)部分，乙方給付90%；附加支付部分，乙方不予支付。

2、急診室留院觀察醫(yī)療、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，參照上述原則，參加人員自負(fù)部分乙方給付80%。

3、住院醫(yī)療費(fèi)用

參加人員自負(fù)部分乙方給付80%。

4、住院補(bǔ)貼

按參加人員住院實(shí)際天數(shù)，乙方支付每人每天50元補(bǔ)助，每年累計(jì)不超過(guò)60天（需提供相關(guān)的收據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)）。

5、已領(lǐng)取過(guò)重大疾病補(bǔ)助50000元的參加人員，領(lǐng)取后發(fā)生的各類可報(bào)銷費(fèi)用乙方均按80%支付。

6、殘疾軍人、幫困對(duì)象等人員已享受民政、工會(huì)等部門報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用待遇的，已報(bào)銷部分不再重復(fù)享受本醫(yī)療互助金。

第九條

互助金給付限額

1、一般門急診醫(yī)療費(fèi)用、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用參加人員每人每年累計(jì)給付限額為10000元；

2、住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用（含本協(xié)議第八條第4項(xiàng)住院補(bǔ)助），參加人員每人每年累計(jì)給付限額為20000元。

第十條

特別補(bǔ)助

1、疾病身亡補(bǔ)助10000元；

2、意外身亡補(bǔ)助50000元（意外身亡補(bǔ)助和重大疾病補(bǔ)助不能迭加領(lǐng)取）；

3、重大疾病經(jīng)確診后補(bǔ)助50000元。本款不包括在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病。重大疾病補(bǔ)助參加人員終身只能領(lǐng)取一次。

第十一條

互助金的申領(lǐng)

1、參加人員申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的醫(yī)療費(fèi)用憑證和病歷卡。提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證必須是社會(huì)醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會(huì)醫(yī)保范圍內(nèi)（如急診未使用醫(yī)保卡，必須到所在地的醫(yī)保中心將“門急診醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)”更換為“醫(yī)保結(jié)算單”，憑“醫(yī)保結(jié)算單”和原“門急診醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)”復(fù)印件及相關(guān)的病史記錄向乙方申領(lǐng)）。

2、申領(lǐng)重大疾病補(bǔ)助的，除提供醫(yī)療費(fèi)用憑證和病歷卡外，還需提供參加人員本人書面申請(qǐng)、所在律師事務(wù)所的證明（主任簽字）、出院小結(jié)、病情證明、大病醫(yī)保證明及律協(xié)互助金工作小組認(rèn)為需要提供的其他有關(guān)材料；

3、參加人員原則上應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日之90天內(nèi)進(jìn)行申領(lǐng)，逾期視為自動(dòng)放棄權(quán)利；

4、甲方應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)整個(gè)單位互助金的申領(lǐng)工作，指定人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)到市律協(xié)互助金辦公室申報(bào)互助金，乙方工作人員當(dāng)場(chǎng)審核確定給付費(fèi)用。參加人員個(gè)人或家屬自行前來(lái)申領(lǐng)，乙方不予接待；

5、互助金報(bào)銷數(shù)額由市律協(xié)統(tǒng)一匯入事務(wù)所賬號(hào)內(nèi)；

6、特殊事例的申領(lǐng)，由律協(xié)醫(yī)療互助金工作小組討論決定。第十二條

醫(yī)保政策變化

乙方有權(quán)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的新規(guī)定相應(yīng)調(diào)整本協(xié)議內(nèi)容，但給付標(biāo)準(zhǔn)不低于本協(xié)議的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

第條

除外責(zé)任

甲方參加人員有以下情形的，乙方不予支付相關(guān)的費(fèi)用：

1、參加人員因斗毆、酒后駕車、自殘等違法行為引起傷亡所發(fā)生的費(fèi)用；

2、參加人員因計(jì)劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用（應(yīng)由社會(huì)生育基金統(tǒng)一按規(guī)定給付）；

3、參加人員因工傷或交通事故、醫(yī)療事故等第三方原因造成的人身?yè)p害而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)（應(yīng)按本市有關(guān)工傷保險(xiǎn)辦法享受，或向造成損害的第三方請(qǐng)求賠償，但住院補(bǔ)助乙方給予支付）；

4、參加人員到非公立醫(yī)院就診發(fā)生的費(fèi)用；

5、參加人員未使用醫(yī)保卡就診發(fā)生的費(fèi)用；

6、參加人員到藥房購(gòu)藥、到坐堂門診就診發(fā)生的費(fèi)用；

7、參加人員在就診過(guò)程中發(fā)生的各類自費(fèi)費(fèi)用（如進(jìn)口藥品、藥械、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品等）；

8、參加人員就診中發(fā)生的煎藥費(fèi)（進(jìn)醫(yī)保除外）；

9、參加人員在外地醫(yī)院發(fā)生的就診費(fèi)用，未經(jīng)本市醫(yī)保部門審核納入本市醫(yī)保范圍的費(fèi)用。

第十四條

參加人員離所

參加人員離所后如繼續(xù)在本市律師業(yè)工作，可繼續(xù)按照本協(xié)議回原參加單位申領(lǐng)互助金。如離開(kāi)律師行業(yè)，不再享受本互助金待遇。

第十五條

釋義

1、本協(xié)議所稱的重大疾病是指以下七種：患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、嚴(yán)重心肌梗塞。其中重度腦中風(fēng)和嚴(yán)重心肌梗塞是指因病造成嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理者（提供上海市司法鑒定中心有關(guān)憑證）；重要器官移植指腎臟、心臟、肺、肝臟、骨髓移植。

2、本協(xié)議所稱的意外身亡是指外來(lái)突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致的身亡（不包含猝死）。

第十五條

異議及特殊情況處理

本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議和特殊事例，由上海市律師協(xié)會(huì)文體和福利委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療互助金工作小組按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策和律師醫(yī)療金互助共濟(jì)的性質(zhì)作出決定。

甲方：

律師事務(wù)所

乙方：上海市律師協(xié)會(huì) 代表人：

代表人：

2016年

月

日

2016年

月

日

第五篇：申請(qǐng)醫(yī)療互助金所需材料

申請(qǐng)南平市在職職工住院醫(yī)療互助活動(dòng)補(bǔ)助金所需材料

一、參加城鎮(zhèn)（職工、居民）基本醫(yī)保及互助活動(dòng)【在本地區(qū)住院的】人員：

1、填寫“補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表”一式二份；

2、住院費(fèi)用發(fā)票(正式)；

3、住院費(fèi)用結(jié)算清單（蓋印）；

4、出院小結(jié)（蓋印）；

5、申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件；

6、不屬“除外責(zé)任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過(guò)證明；

7、進(jìn)入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的提供“南平市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠計(jì)算書”（蓋印）；

8、申請(qǐng)人工商銀行存折首頁(yè)（卡）或醫(yī)保卡（新）復(fù)印件。

二、參加城鎮(zhèn)（職工、居民）基本醫(yī)保及互助活動(dòng)【轉(zhuǎn)異地住院的】人員：除提供以上材料的同時(shí)，還須提供醫(yī)保中心審核的“南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)”（蓋印）；

三、參加新農(nóng)合及互助活動(dòng)的人員：

1、填寫“補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表”一式二份;

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償審核表（蓋印）;

3、住院費(fèi)用發(fā)票(蓋印);

4、住院費(fèi)用結(jié)算清單（蓋印）；

5、住院出院小結(jié)（蓋印）；

6、進(jìn)入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的要提供保險(xiǎn)理算明細(xì)表；

7、不屬“除外責(zé)任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過(guò)證明；

8、申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件；

9、申請(qǐng)人工商銀行存折（卡）首頁(yè)復(fù)印件。

四、未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)但有參加互助活動(dòng)的人員：

1、填寫“補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表”一式二份;

2、住院費(fèi)用發(fā)票（正式）;

3、住院費(fèi)用結(jié)算清單（蓋印）;

4、住院出院小結(jié)（蓋印）;

5、轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明和審批單；

6、不屬“除外責(zé)任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過(guò)證明；

7、申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件；

8、申請(qǐng)人工商銀行存折首頁(yè)（卡）復(fù)印件。

五、申請(qǐng)工傷慰問(wèn)金提供以上材料同時(shí)，須提供工傷傷殘等級(jí)鑒定證明。

六、申請(qǐng)死亡慰問(wèn)金提供以上材料同時(shí)，須提供死亡醫(yī)學(xué)證明書、火化證。

七、申請(qǐng)女特病補(bǔ)助、慰問(wèn)金的還需要填寫“南平市女職工特病醫(yī)療互助活動(dòng)補(bǔ)助申請(qǐng)審批表”一式二份，疾病診斷證明書并附有病理檢查、化驗(yàn)檢查、血液檢查及其它科學(xué)診斷報(bào)告的醫(yī)療診斷結(jié)論、手術(shù)證明。

八、對(duì)以上住院材料，申請(qǐng)人要求索回原件的，工作人員檢查復(fù)印件是否與原件相符，檢查無(wú)誤后在復(fù)印件上加蓋“與原件相符”印章方可退回原件,復(fù)印件才能當(dāng)原件附件使用；或者只提供復(fù)印件的，須在復(fù)印件上蓋“與原件相符”字樣，并加蓋原件保存單位公章，復(fù)印件才能當(dāng)原件附件使用。沒(méi)有參加政府任何醫(yī)保的需要提供原件。