第一篇：上海醫療規章制度.介紹

第二篇 醫療質量管理篇

第一章 臨床醫療管理

醫教科工作制度

一、在院長領導下，組織全院醫療、科研、教學工作

二、擬定有關業務發展規劃，制定質量管理標準，經常了解各科室醫療工作情況，協調科室間關系，檢查分析各科室醫療質量情況。

三、處理醫療糾紛、醫療事故；負責審批重大手術、特殊檢查、新技術、新療法。

四、組織實施院內、外會診，組織重大搶救和特殊醫療任務。

五、協助人事科做好衛、技人員的培養和晉升考核工作，安排院內外進修。

六、負責醫療工作的內外聯系，辦理醫療日常事務。

首診負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底

二、首診醫師對患者應有高度的責任心，不管病員所掛科別是否正確，都必須堅決執行首診負責制，如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫師也要對患者詳細詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請他科會診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。

三、首診醫師除按要求進行病史詢問、體格檢查、輔助檢查并進行詳細記錄外，對診斷已明確的患者應積極治療或收住入院；對診斷尚未明確的患者應邊對癥治療，邊請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，待病情基本明確后轉入有關科室繼續治療。

四、對須住院治療的急、危、重患者，應嚴密觀察病情變化，并做好各項記錄，通知有關科室做好接診準備，待患者平穩后才能轉入專科病房。

五、確因本院醫療條件或技術設備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩定、病情允許情況下應負責聯系轉院，同時要做好應急處理并向醫教科、門診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報。在征得對方醫院同意并安排好120救護車護送轉院（危重患者應安排專科醫師親自護送）。

六、對急、危、重癥病員不準因經費不足等原因拒之就診延誤治療搶救。七、一般情況下，門急診首診醫師須完成已掛號就診患者的診療工作，不得留給下一班醫師，特殊情況須向患者解釋并征得同意，與接替工作得醫師進行認真交班后方可離開。

三級查房制度

一、科主任、主任醫師查房

帶領下級醫師查房每周至少二次，主任（含副主任）查房時主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加；對告“病危”的患者三天內必須每天有主任查房。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；介紹國內外先進的醫學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫療缺陷。

二、主治醫師查房

帶領住院醫師每日查房一次，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加，對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫師、進修醫師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術、患者出院、轉科、會診等事宜。檢查醫囑執行情況；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫師（含副主任醫師）診治；結合查房幫助下級醫師提高醫學理論、技術和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重危患者應及時提出自己的診療建議，并完成主任醫師的各項指示。

三、住院醫師查房

每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫囑執行情況、檢查化驗報告、分析檢查結果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫師指導處理。

四、查房時限及要求

（一）住院醫師必須在新患者入院后2小時內進行一級查房。

（二）主治醫師在正常工作日必須在新患者入院后24小時內完成二級查房。

（三）一般病例：主任醫師（含副主任醫師）必須在新患者入院72小時內進行三級查房。經三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房（統計時可按三級查房統計）。

（四）危重病例：對危重患者發出病危通知后當日內應有副主任醫師以上醫師（含副主任醫師）查房，連續查房三天。住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫師或主任醫師（含副主任醫師）臨時查房，被請醫師不得拒絕。

（五）疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很需要發現、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內討論，必要時可申請院內、外會診和討論。

（六）出院、轉院病例：對一般病例，在出院、轉院前夕應進行二級查房（統計時作三級查房病例數）；對危重、疑難病例，在出院、轉院前夕進行三級查房。

（七）急診留觀病例：當班醫師必須在急診留觀病員入觀后半小時內進行查房；主治醫師或住院總醫師必須在急診留觀病員入觀后6小時內進行查房；主任醫師（含副主任醫師）必須在留觀病員入觀后48小時內進行查房。

（八）急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。五、三級查房內容

（一）住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經過及發病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史、重要藥物應用史）系統性疾病回顧，個人史、月經史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃；后續查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據、療效的評價、實驗室檢查結果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據以及伙食生活等內容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。

（二）主治醫師首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后續查房應根據病情演變及診療經過，著重療效的評價、實驗室檢查結果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

（三）主任醫師（含副主任醫師）首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

（一）各病區由一位主治醫師以上醫師（含主治醫師）帶領下級醫師查房。

（二）查房時間：4：00pm—4：30pm。

（三）重點檢查危重患者、當天和近期手術患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。

（四）檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫師交班。

（五）有危重病員須向當天值班和總值班醫師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫師應負責記錄在總值班本中。

（六）下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

（一）由當天值班醫師負責帶領下級醫師進行。

（二）查房時間：7：00pm始。

（三）對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重危患者、當天和近期手術患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫師。

（四）檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理（如：血PH、電解質、EKG等異常應急處理）。

（五）及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

（六）對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

（一）由值班醫師負責帶領實習醫師進行。

（二）巡視時間在交班前。

（三）重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

醫囑制度

一、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“作廢”或“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚，醫囑要按時執行。開具、執行、取消醫囑必須簽名并注明時間。

二、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需重復一遍，經醫師確認后執行，醫師要及時補記口頭醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看患者就開醫囑。

三、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

四、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄中注明。

五、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員作對癥處理。但遇患者病情突然變化，急需救治的緊急情況下，在醫師到場前，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

查對制度

一、嚴格執行三查七對

三查：擺藥時查；給藥、注射、處置前查；注射、處置后查 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法

二、醫師在開具醫囑、處方、各種檢查單時應認真核對患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號），字跡端正，填寫完整。

三、醫囑經護士查對后放可執行，護士執行醫囑后一定要簽名，醫囑不明要問清（口頭醫囑、醫囑不全，未簽名，未注明時間、劑量、用法），否則不予執行。

四、搶救的口頭醫囑護士要重復—遍后方可執行。使用急救藥及毒麻藥時須經二人核對。

五、清點藥物時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效的時間，如安瓿有裂縫或瓶口松動，則不得使用。

六、給藥前注意詢問有無過敏史。給多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

七、無菌技術操作時，護士須查對用物滅菌時間及物品質量。

八、輸血前須經二人核對，對患者血型的原始報告單與住院號，血袋標簽，獻血員的姓名、血型、交叉配合結果、采血時間及血液質量，無誤后方可輸入。血袋一定要保留到患者輸血后無反應方可處理。

醫囑查對：

一、轉抄醫囑后，應做到班班查對。

二、轉抄醫囑者與查對者均須簽全名。

三、要記錄臨時醫囑的執行時間，并簽全名。有疑問時，必須問清后再執行。

四、在搶救患者時，如執行醫生的口頭醫囑，必須復誦—遍，經醫生認為無誤后再執行。保留用過的空安瓿，經兩人核對再棄去。要及時由醫生補寫已執行過的口頭醫囑。

五、整理醫囑單后，須經兩人查對。

六、護士長需每周總查對醫囑二次。飲食查對：

一、每日查對醫囑后，以飲食單為依據核對床前飲食，對床號、姓名及飲食種類。

二、發飲食前，查對飲食種類是否與飲食單相符。

三、開飯前，再到患者床前查對一次。輸血查對：

一、護士接到輸血醫囑時，應二人認真核對醫師已填寫好的輸血申請單的正、副聯，將填寫正確、完整的輸血申請單副聯標簽粘貼于配血管上。

二、護士抽取患者血標本行交叉配血試驗時，應二人一起到患者床邊進行核對（包括：姓名、床號等），做到“化驗單”、“試管”、“患者”三者無誤后方可抽血，抽血后二人分別簽全名，有二個以上患者需同時配血時，應認真做到配血一次一人一單一管。

三、護士收到患者血型鑒定單時，應二人與病歷封面認真核對（患者姓名、床號、住院號），正確無誤后將患者血型通知患者或其家屬，并將血型鑒定單粘貼于檢查報告粘貼紙右上角，二人分別在血型鑒定單右上角上簽全名。中夜班護士在術前準備中要檢查核對血型單。手術室護士除常規核對外，術前還必須與清醒患者核對血型。

四、輸血時，護士應攜帶好病歷，先兩人正確執行三查十對的核對制度后，再執輸血，并按病情需要調節滴速。輸血過程應先快后慢，操作者與核對者均在輸血記錄單反面左上角簽全名。輸血時做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查輸血裝置是否完整；查血液質量。

十對：受血者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型交配試驗結果、供血者姓名、編號、核對采血日期、有效期。

五、輸血完畢護士應及時收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋應集中放置于指定地點，由工勤人員簽收并送回血庫集中處理。

手術室查對：

一、接患者時工勤員與病房護士查對科別、病房、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥，病歷、X線片等。

二、患者入手術室后，手術室護士查對患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥、病歷、X線片、手術部位（患側）、禁食、過敏史、血型、備皮情況等。

三、凡進行體腔手術或深部組織手術，要在術前、縫合前及縫合后經二人清點器械、紗布、縫針等數，并登記簽名。

四、手術應用的—切無菌物品須查對滅菌效果指示劑，證明已達到無菌效果方可使用。

五、病理標本按標本管理制度操作。

六、術后要查對帶回的X線片、剩余藥物等。供應室查對：

一、準備器械包時，要查對物品名稱、數量、質量及清潔度。

二、發器械包時，要查對名稱、數量及滅菌日期。

三、收器械包時，要查對名稱、數量、質量、有無破損及清潔處理情況。

四、滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示劑及有無濕包情況，達到要求后方可發出。搶救車查對：

一、搶救車作為急救必備設施須保證100%完好。

二、搶救車內配置按示意圖統一規定放置。

三、搶救車內藥品及物品須班班查對，并有記錄（特殊科室頻率查對例外）

四、搶救車使用后，應及時補充完整并進行查對。設有護士長或專門護士定期查對、核查搶救車整潔、日常清點工作、物品完好等情況。

五、搶救車管理嚴格執行五定制度：定時核對、定人保管（數量、質量）定點放置、定量供應、定期消毒。

六、護士應熟悉搶救車的具體配置內容，并熟練掌握相關操作。藥房查對：

一、門急診藥房和病區配發藥均按“四查十對”操作，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

二、查對藥品有無變質，是否超過有效期。檢驗科查對：

一、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

二、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

三、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

四、檢驗后，查對目的、結果。

五、發報告時，查對科別、病房。

六、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

七、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

病理科查對：

一、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

二、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

三、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

四、發報告時，查對單位。影像科查對：

一、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

二、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

三、發報告時，查對科別、病房、姓名、年齡、目的。康復醫學科查對：

一、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

二、低頻治療時，要查對極性、電流量、次數。

三、高頻治療時，要檢查體表、體內有無金屬異物。

四、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數有無斷針。特殊檢查室查對：

（心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡、腸鏡、肺功能、纖支鏡、介入操作等）

一、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

二、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

三、發報告時查對科別、病房、姓名。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

會診制度

急危重難患者在診斷、治療上有困難時或涉及其他專業問題時，應及時組織會診,共同解決患者的診治。一、一般科間會診

對象為住院患者超出本科范圍，需其他專科協助診治者。由住院醫師提出，會診單上寫明病情及會診目的和要求，由副主任醫師或主任醫師同意簽名后送應邀科室。應邀科室在24小時內派醫師前往會診，申請會診科室應有經治醫師接待，提供有關資料，以便共同討論。會診醫師應將會診意見（包含會診時的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。會診后屬應邀科疾病需轉科的，則按轉科制度執行。

二、急會診

住院患者需作急診會診者，會診單上寫明病情及會診目的和要求，并在會診單上注明“急”字，經主治以上級別醫師同意后，急送應邀科室；緊急情況可直接用電話或口頭告知應邀科室，但應及時書寫會診單，應邀科室應立即派當班醫師（盡可能住院總及以上級別的醫師）前去。應邀醫師應在10分鐘內到達會診地點。會診醫師應將會診意見（包含會診時的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。對尚未處理完畢或重危患者應負責隨診及交班。如對疑難、危重搶救患者會診醫師難以診治時應立即請示上級醫師或科主任指導診治。

三、全院會診

對象為診治有特別困難的疑難病例或其他特殊病例。由科主任提出，向醫教科申請，經同意確定會診時間，通知有關人員參加。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單上寫明全院會診及應邀科室。應邀科室應由主任、副主任或高年資主治醫師參加，會診由申請科室科主任主持，指定專人記錄，醫教科派人參加。會診結束時主持人應進行總結，認真組織實施。

四、院外會診

（一）根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的有關內容制定本規定。

（二）凡本院無法解決的疑難危重患者時，可由科主任提出，由住院或主治醫師填寫會診單，內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間等情況，由主任簽字后送醫教科。

（三）醫教科審核并加蓋公章后，聯系被邀單位醫教科或總值班，并發送會診單傳真以便對方備案。

（四）一般的院外會診由申請科室主治醫師接待，院外大會診時由科主任主持指定專人記錄，必要時請院領導或醫教科參加。院外急會診由科主任提出申請，與醫教科或行政值班聯系，填寫會診申請單，寫明病情、會診目的，以便與被邀單位醫教科或總值班聯系。會診時由科主任主持，指定專人記錄，必要時醫教科或行政值班參加。

（五）患者或家屬提出的院外會診，如科主任同意，仍需按上述程序審批后方可執行。（如科主任不同意院外會診，而由患者或家屬自行聯系，我院醫師可陪同會診，會診費由患者自行解決，是否執行會診意見，由科主任決定。）

（六）會診中涉及的會診費用按照《公利醫院邀請外院專家特需服務管理辦法（試行）》有關規定執行。車費按照實際發生額結算，不得重復收費。屬我院診療需要邀請的，車費由邀請科室承擔；屬患者主動要求邀請的，車費由患者承擔，被邀請單位應向患者提供正式收費票據。

五、外院申請會診

（一）根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的有關內容制定本規定。

（二）醫師外出會診是指醫師經我院醫教科批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經所在我院批準，不得擅自外出會診。

（三）醫教科加強對醫師外出會診的監督管理，建立醫師外出會診管理記錄本。

（四）我院接到邀請會診的醫療機構（以下稱邀請醫療機構）電話及書面會診邀請函（內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章）后，在不影響正常業務工作和醫療安全的前提下，醫教科應當及時安排醫師外出會診。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經業務院長批準。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出醫師外出會診： 1.會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的； 2.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 3.邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的； 4.上海市衛生行政部門規定的其他情形。

（六）我院不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療機構。

（七）醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

（八）醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

（九）醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。

醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

（十）會診結束后，邀請醫療機構應當將會診情況通報我院。醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫教科。

（十一）醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理。必要時，我院應當協助處理。

（十二）會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。車費按照實際發生額結算，不得重復收費。屬醫療機構根據診療需要邀請的，車費由醫療機構承擔；屬患者主動要求邀請的，車費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。

邀請醫療機構支付會診費用應當統一支付給我院，不得支付給會診醫師本人。由于會診產生的收入，我院納入單位財務部門統一核算。

（十三）醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

（十四）醫師違反第二條、第四條規定擅自外出會診或者在會診中違反第十三條規定的，由所在醫療機構記入醫師考核檔案；經教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。

醫師外出會診違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條處理。

（十五）本規定自2005年7月1日起施行。

醫師值班制度

一、各種在非辦公時間及節假日均須設有醫師值班。根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。大科可設一、二、三線醫師值班。原則上應住院醫師承擔一線值班，主治醫師或總住院醫師承擔二線值班，副主任醫師擔任三線值班。若科室不能安排二線值班，其值班醫師必須具有獨立處置本科各種急診及應急處理本科患者的能力和水平。

二、值班醫師應按時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫師處理。

三、值班醫師要經常巡視患者，對患者的病情要重點了解。密切觀察危重、手術后、待產及產后以及有特殊情況等患者的病情，及時予以處理，寫好病程記錄，做好值班時間內急診入院患者的處理，并完成入院錄。如有二線值班醫師，接班后應巡視檢查各病區危重患者。病區一線值班醫師應向二線值班醫師匯報相關情況。如遇重大搶救及意外事件發生，應及時向醫教科或行政總值班請示匯報。

四、值班醫師若因急會診等工作確需要短暫離開者，應將去向告知值班護士，并在記事板上注明去向，當護士請叫時，立即前往診視。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫囑。值班醫師禁止外出，杜絕離崗現象。

五、每日晨會，值班醫師應將患者病情及處理情況有重點地向主治醫師或主任醫師報告，對危重患者情況及尚需處理的工作向經治醫師交班，并扼要記入值班交接班本。

六、值班醫師在下班前，必須在規定查房時間內（節假日除外）對自己負責診治的患者進行查房和必要的處理，寫好交接班記錄，辦好交接班手續后方可下班。

醫師交接班制度

一、認真做好交接班工作，接班者未到時，交班者不得離崗。

二、每天集體交接班二次，全體在班醫護人員必須參加（也可分醫師和護士兩組分別進行集體交接班）。先由交班者按交班簿或病史記錄進行口頭或書面交班，報告病人流動情況和新入院、危重、待產、手術前后、特殊檢查等病人的病情變化。危重病人或由特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當天補液情況）。接班者如有疑問，應立即提出，交接清楚，以免貽誤治療或發生差錯。接班后發生的一切問題，原則上由接班者負責。病區組長或護士長可在會上對病區工作進行布置或安排。

三、對規定交班的毒、麻、限制藥品及醫療器械、貴重儀器等亦當面查驗交清。

四、在集體交班時間外的交接班中，除一般情況外，對危重病人、當天手術病人及臨產病人應做床頭交班，對危重病人以做書面記錄交接班，交接雙方均應簽名，以示負責。第一值班接班后巡視病區病人，尤其應詳細觀察危重病人，值班時間內應經常深入病區，巡視危重病人，密切主義病情變化，及時做出相應處理。

五、各科第二值班醫師，接班后應巡視檢查各病區危重病人，病區第一值班醫師應向第二值班匯報情況。

附：交班本及交班要求：

一、報告病區病人流動情況：病區病人總數、出院病人數、新入院病人數、危重病人數、待產人數、手術病人數、特殊檢查、治療病人數等。

（一）新入院病人當日必須有交班。

（二）重危病人從告病危起連續三天有交班記錄。危重病人或有特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當天補液情況）。

（三）手術病人當天交班，重點交待手術后病人的病情變化，重大手術病人連續三天交班。

（四）有創或特殊檢查、治療病人需作當日交班。重點交待檢查或治療后病人的病情變化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經過、目前情況。

三、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本院注冊的執業醫師，如果尚未注冊的輪轉醫師、進修醫師或實習醫師跟值班，則上級帶教醫師應審閱交班記錄后簽名以示負責。

處方制度

一、經注冊的臨床各級醫師、退休返聘醫師、聘請外院專家顧問（須有正規協議書）、部分職能科室參與臨床醫療工作的醫師的處方權，由醫教科審查批準，需將簽章、本人簽字留樣存醫教科、藥劑科作鑒。醫技科室原則上無處方權，個別醫師開放處方權需由個人填寫申請書，科主任簽字，醫教科審批，簽章及本人簽字留樣存醫教科、藥劑科作鑒。

二、醫師退休、離職、被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后其處方權即被取消。

三、有處方權的醫師不得為自己或直系親屬開具處方，不開超量方、人情方。原則上不開跨科方，一張處方不超過五種藥，中成藥不超過三種，中藥處方不超過十五味藥方。

四、門診處方一般以三日量為宜，七日量為限，慢性疾病不超過二周。慢性長期服藥患者可放寬到一個月。急診處方一般以一日量為宜，三日量為限。

五、處方藥品、劑型、數量、用法等要與門、急診病歷記錄相符。

六、門、急診處方中抗菌素使用參照《公利醫院抗菌素分級管理辦法》執行。

七、門、急診處方中麻醉、精神藥品的用量，須嚴格按處方限量規定執行。

八、麻醉藥品處方應由有麻醉處方權的醫師簽署方為有效，但急救時值班醫師可按需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫師補簽處方。

九、麻醉藥品每張處方量，注射劑不超過一日量，片劑、酊劑、糖漿劑等，不超過三日量，連續使用不得超過七日常用量（配方和核對人員均應簽名）。晚期癌癥患者憑麻醉藥品專用卡開藥，并應按專用卡有關規定執行。

十、藥劑師有權審核處方，監督醫師科學用藥、合理用藥。對違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或配發代用藥品。

十一、門診辦公室、藥劑科每月對處方進行審核，將發現的問題列入科室考核中，情節嚴重者報告業務院長查處。

處方審核內容包括：對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十二、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫療用毒性藥品、精神藥品處方保留二年，麻醉藥品處方保留三年。處方保存期滿后，經業務院長批準、登記備案，方可銷毀。

手工處方：

一、手工處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

二、手工處方各項目應填寫完全，包括姓名、性別、年齡、門診（住院）號、科別、處方費別、醫保號、床號、臨床診斷、處方日期、醫師簽字、蓋章，麻醉處方還應寫明住址或住院號、病區、床號。手工處方應用鋼筆書寫，字跡要清晰，不得涂改，如有修改，應由處方醫師在修改處蓋章。

三、老幼處方應寫明實足年齡或月，麻醉處方也應寫明實足年齡。

四、手工處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，藥品及制劑名稱、譯音名稱應以中國藥典及衛生部（省、市、區衛生廳、局）頒發得藥品標準為準書寫，不得用化學符號、自創符號或不規范簡寫。處方上藥品劑量一律用阿拉伯數字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、國際單位（i.u）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

五、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

六、實習醫師、進修醫師應在帶教醫師指導下開手工處方，其手工處方應由帶教醫師簽字、蓋章后方可生效。

七、手工處方如遇缺藥或醫師處方錯誤等特殊情況需修改處方，要退回醫師修改簽字并注明修改日期后才能收費、發藥，收費、藥劑人員不得擅自修改處方。如遇手工處方收費輸入錯誤，由收費處或門診辦公室進行修改簽字并注明修改日期。

八、處方必須由醫師親自填寫，禁止先簽好空白處方，他人臨時填寫藥品數量。任何人不得模仿醫師簽字。本院工作人員不屬急診者，一般不得開急診處方。

九、手工處方三日內有效，原則上過期處方如未付費按作廢處理。電子處方：

一、實習醫師、進修醫師應在帶教醫師指導下開具電子處方，需輸入帶教醫師工號及密碼方可輸入，由帶教醫師進行確認。

二、電子處方限當日內有效，原則上過期處方如未付費按作廢處理。

三、電子處方如出現處方錯誤等特殊情況需修改處方，需退回到診間由醫師進行修改。特殊情況下由門診辦公室負責修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院處、急診收費處、護理部、醫生及醫院總值班通力合作，保證有住院指征的患者一天24小時均可及時入院診療。

（二）住院處負責全院床位的統一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急診收費處負責節假日及夜間患者的床位協調，如有困難及時與總值班聯系。

（三）住院處及急診收費處根據患者的治療需要安排患者到最合適的病區住院，即首先考慮本專科的病區，在本專科病床已滿的情況下，根據疾病性質就近安排至相關的內科或外科診區（目前只限于外科病區共享）。

（四）患者入院前須交納預交款，對于病情不穩定急需搶救的患者，必須先搶救患者。

（五）醫院應首先保證急診、手術預約患者入院。普通患者采取預約制，按照先來后到的原則安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后經治療主管醫師在評估患者的健康情況、治療情況都符合各科的出院條件時，決定患者出院，原則上在上午開出出院醫囑。

（二）對于病情尚不允許出院但家人及本人堅決要求出院，勸阻無效的，主管醫師必須在病歷中記錄并由患者或家屬簽名后才開具出院醫囑。

（三）患者出院前主管醫師與責任護士應根據患者出院后治療需要，提供適合患者需要的出院指導，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數等，這些內容應包括在出院小結中一同交給患者。

（四）患者憑出院通知單、預交款收據、醫保卡或社保卡到出入院處進行結算住院費用，出院前必須交清所有費用。

（五）出院結賬辦理時間：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

轉院、轉科制度

一、轉院制度

（一）因本院醫療條件或技術設備有限不能診治的患者需轉往外院診治者，由科主任提出，向醫教科或門診辦公室（夜間行政總值班）匯報、審批（必要時報院長或業務院長）。由醫教科或門診辦公室（夜間行政總值班）與轉入方醫院聯系同意后安排好120救護車護送轉院。

（二）轉院必須嚴格掌握指征。如估計轉院途中可能加重病情或死亡者，應留院搶救，待病情穩定后再行轉院，危重患者應安排專科醫師及護士親自護送。

（三）決定轉院后，轉出科醫師應向患者、家屬或單位說明轉院原因，征求患者和/或委托人意見，向其交待注意事項及護送可能的風險問題。

（四）患者轉院前，應由經治醫師填寫詳細病歷摘要，必要時填寫轉院單，辦妥出院手續。如未經科主任同意和醫教科或門診辦公室（夜間行政總值班）批準，患者和/或委托人要求轉院按自動出院處理。

二、轉科制度

（一）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉科者須經轉入科會診同意并于會診單上簽署意見，聯系好床位，方可專科。

（二）決定轉科后，轉出科醫師應先告知患者和/或委托人。

（三）轉出科經治醫師應寫好轉科記錄，通知護士辦理相應轉科事項，并派人陪送到轉入科。危重患者轉科時，轉出科應做好相應的應急搶救準備，由醫師和護士送至轉入科病房，并向當班醫護人員當面交待病情。

（四）轉入科當班醫師接受患者后應及時詢問病史，檢查患者，作出診斷和治療計劃，書寫轉入科記錄，另開醫囑。

（五）如病情需二科共管，應以患者所在科為主，另一科應主動隨訪，共同負責對患者進行診治。

環節醫療質量管理制度

一、質量是醫院的生命，必須把醫療質量放在醫院工作的首位，把環節質量管理納人醫院的各項工作中。

二、環節質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。環節質量管理工作應有文字記錄．并由各級質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

三、醫院要加強對全體人員進行環節質量管理教育，組織其參加環節質量管理活動。

四、建立、健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，并根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，制定切實可行的環節質量管理方案。

五、各臨床、醫技科室成立質量控制小組，負責本科室的質量管理工作。科主任應負責組織科室質控小組成員對本科的醫療工作（包括三級查房、病案質量、各種病例討論、重危病例搶救、會診情況、業務學習、醫療安全情況以及工作指標完成情況等）進行自查，發現問題及時糾正。

六、科室每月一次，按時完成一級考核．并填表上報醫教科。

七、醫教科每月定期考核與不定期檢查相結合，對科室一級考核情況進行樣本復核，對檢查、復核的結果通過現場及書面形式及時通報、反饋給科室，并敦促科室對存在的質量問題進行整改。

八、環節質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的解決措施和對策。

九、環節質量具體內容見附件。附錄：

一、病例討論記錄本

病例討論應由科主任或主任（副主任）醫師主持，科室人員和有關人員參加，在規定時間內進行認真討論，并親自簽到。

（一）疑難病例記錄本

凡入院10-14天尚未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應進行疑難病例討論，盡早明確診斷和確定新的診療措施，重點記錄診斷依據，下一步需要做哪些檢查、治療建議等，總結意見應突出診斷、檢查與治療計劃。

所有參加討論人員對討論內容均有保密責任，討論記錄由經治醫師整理后寫到病程記錄中。疑難病例記錄本內容與病程記錄中的內容完全一致。

疑難病例突出鑒別診斷、明確診治的方法和措施。

危重病例突出當前主要矛盾和解決矛盾的主要方法、途徑和措施。

（二）死亡病例討論記錄本

凡死亡病例，應在72小時內完成死亡病例討論，討論死亡原因、死亡診斷、有無經驗教訓，及時完成死亡病例登記表，并報醫教科。

二、業務學習記錄本

各科室結合專業情況定期進行業務學習記錄，為適應醫療水平的發展需要，更新知識、提高理論水平、促進學習氣氛、理論聯系實際、提高醫療質量，要求每月1-2次結合科室臨床病例組織針對性的業務學習。

三、醫療缺陷登記本

科室一旦發生醫療糾紛、差錯和事故必須及時上報醫療事故處理辦公室，及時進行登記：登記年月、發生日期、當事人姓名、專業技術職稱、主要經過、性質（缺陷、差錯、事故）、處理意見、備注（注明科室質量監控會議討論日期）。

凡屬醫療質量缺陷均應由科室質控小組組織討論，分析差錯和事故產生原因、對責任人的處理意見，并做出防范措施，并將討論內容詳細記錄在質控本上，到會人親自簽名。

四、重危病人搶救登記本

凡重危病人搶救登記本中登記的重危病人必須在相應病歷病程錄和交班記錄中作有關搶救的記錄。

記錄內容：日期、住院號、床號、姓名、年齡、性別、搶救類型、（大、中、小），搶救結果（治愈、好轉、死亡），病危通知、當班搶救醫師（專業技術職稱）。

大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，病人須由醫師專人不離場地嚴密觀察病情，同時由二檔護士三班特別護理或由一檔護士三班特別護理，但搶救疾病涉及二科以上須進行院內外會診。

中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進行搶救，病人需由醫師隨時密切觀察病情并組織院內會診，同時由一組護士三班特別護理。

小搶救：時間較短的應急搶救。

五、交接班本

（一）為了保證對病人不間斷進行診療，各科必須建立健全的值班制度。值班醫師負責全科病人的觀察治療，重點是重危病人、手術病人的觀察治療和新入院病人的檢查、處置。

（二）值（上）班時間內的主要醫療工作不僅要記入病程記錄內，并要認真負責做好交班記錄，必要時進行床邊交班。

（三）接班醫師要認真聽取、閱看交班報告和記錄，對交接班中不清楚問題應當交接清楚，必要時記錄在病程記錄中，以明確責任。

（四）當天手術交班記錄應由術者填寫，內容包括麻醉方式、施行手術、術中所見、術后診斷、放置引流管、術后應注意情況。

（五）危重病人、新入院病人應在交班記錄前注明“危”“新”。

（六）認真填寫交班記錄，一般項目不漏填，字跡清楚不涂擦。

（七）日班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。

六、質量監控本

為了提高醫療質量確保醫療安全、監控基礎質量、環節質量、終末質量、防范醫療事故發生、規定各科每月至少一次由科主任主持召開科室醫療質量監控會議，建立質量監控會議記錄本。

包括：科室質控小組名單、質控小組職責、質量控制統計項目、質控會議記錄，其內容：

（一）一般項目；會議日期、質量監控工作提要、參加人員（專業技術職稱）主持人、記錄者簽名。（所有參加人員均需親自簽名）

（二）醫療質量監控有關的工作內容（如：五種質控方法）或醫療缺陷（差錯、事故）病例分析討論等等。

（三）參加人員發言、討論意見。

（四）學習國內外先進質控方法。

（五）科主任總結發言。

七、交接班登記本（見醫師值班制度和交接班制度）

八、術前小結和術前討論（見手術管理制度）

九、術前、術后麻醉訪視（見術前、術后麻醉訪視制度）

十、術前談話（見病員家屬（單位）談話簽字制度）

十一、輸血告知（見病情告知制度）

十二、病情告知委托書（見病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（見三級查房制度）

（一）每天下午下班前醫師必須查房，并認真做好相關記錄。

（二）病人如需要了解病情，醫護人員應認真接待。十四、三級查房（見三級查房制度）

病情告知、手術和創傷性檢查簽字制度

一、醫務人員在實施診療過程中，應與患者或其委托人、監護人進行充分溝通、及時解答咨詢的有關問題，在不影響治療的前提下如實告知病情、醫療措施，并作相應記錄。實施告知時應注意避免對病情產生不良后果。涉及個人隱私方面的問題應尊重患者的意愿。

二、患者入院后須先征求患者意見，是否需要委托他人履行自己在醫院期間的有關手續，如果需要應由患者本人簽署授權委托書。應告知患者在住院期間的注意事項。

三、當患者病情危重時，需及時發送“病危通知書”，并告知患者的委托人或監護人患者目前病情的嚴重程度和可能出現的意外情況，且作相應記錄。通知書一式三份，由患者委托人或監護人簽字，一份發送患者委托人或監護人，一份歸入病歷，一份報送醫教科。如無委托人或監護人應盡量聯系其親屬實行告知。

四、臨床各科室對患者施行各類手術，介入診斷、治療或風險檢查和特殊治療前（如心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿刺等）或對危重病員進行特殊治療操作前（如靜脈切開、氣管切開等），都必須向患者或其委托人或監護人說明必要性、可能出現的意外情況和并發癥，并經患者或其委托人或監護人簽字后方可實施。如有委托人或監護人但委托人或監護人不在現場或一時通知不到，若患者神志清楚，具有民事行為能力的則可由患者本人簽字，并報醫教科或醫院行政總值班備案。告知談話醫師必須是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知書上簽字。

五、手術中由于出現術前未能估計的情況而須擴大手術范圍、增加手術內容時，需向委托人或監護人說明并征得同意簽字后才能實施。如患者意識不清而委托人或監護人不在場時應向醫教科或醫院行政總值班匯報，根據病情需要繼續進行手術，同時做好相應記錄，事后向患者或其委托人或監護人說明并補辦簽字手續。

六、患者病情危重而家屬拒絕搶救治療或經醫師解釋家屬仍執意要自動出院者，需經委托人或監護人簽字。

七、凡因病情或手術需要而要實施輸血時，必須向患者或其委托人或監護人告知輸血目的、輸血反應和輸血感染疾病的可能性并簽署輸血同意書。

八、腫瘤患者需進行化療時，應詳細告知患者或其委托人和監護人化療反應及并發癥，并簽署治療同意書。

九、對自費貴重藥物使用和體內植入物及其他進口材料的使用或特殊昂貴材料的使用，須向患者或委托人或監護人說明其使用的目的、意義，征得患者或委托人或監護人同意簽字認可后，再實施，并在病案中詳細記錄使用指征。

十、凡診斷不明或可能出現糾紛的死亡病例盡可能要求作尸檢，尸檢談話征求家屬或委托人或監護人意見，不管愿意與否均需家屬或委托人或監護人簽字。

十一、凡已履行了告知義務后要求患者或其委托人或監護人簽字遭拒絕時，義務人員應及時向醫教科或醫院行政總值班匯報，并做好詳細記錄存檔。

十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無近親屬時，可由愿意承擔責任并具有民事行為能力的三代以內旁系親屬（祖父母、外祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。

十三、遇重大特殊情況，科主任應及時向醫教科、院領導匯報，必要時請院領導參與患者或其委托人或監護人或親屬的談話。

十四、談話內容

（一）疾病的診斷；

（二）擬施操作或手術的名稱；

（三）手術及操作之必要性；

（四）麻醉方式、方法、并發癥及可能發生的情況；

（五）手術及操作的危險性及術中術后可能發生的情況；

（六）手術及操作主要并發癥及后遺癥的手術預防；

（七）患者或其委托人或監護人意見：“同意手術”或是“不同意手術”；

（八）患者或其委托人或監護人簽名，同時需注明與病員的關系、日期，必要時注明單位領導是否參加。

（九）接談醫師簽名及日期。

（十）由患者或其委托人或監護人簽寫的談話記錄，附于病歷中。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的科室與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

（三）每次召開臨床病例（臨床病理）討論會前，必須事先做好準備，負責主持的科應將有關材料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病理報告等）加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

（四）開會時由主持科的主任或主治醫師主持，由住院醫師報告病史，主治醫師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。參加討論的人員積極發表自己對患者病情、診斷、治療的意見。會議結束時由主持人作總結，綜合討論意見，公布討論結果。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要記錄在病歷內。

二、出院病例討論制度

（一）有條件的科室應定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。1．記錄內容有無或遺漏； 2．是否按規定順序排列。3．確定出院診斷和治療結果；

4．是否存在問題，取得那些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療缺陷，均應單獨討論。

三、疑難病例討論制度

（一）凡科內遇疑難病例，入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴重及院內感染者均需討論。

（二）討論前，經治醫師或實習醫師收集并整理有關材料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病例報告等），提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見。

（三）討論會由科主任或主治醫師以上醫師（含主治醫師）主持，本科或邀請他科有關人員參加，由住院醫師報告病史，介紹病情和診療過程、主要存在問題；；主治醫師應詳細分析病情，提出討論目的；其他參加討論的醫師應結合國內、外資料綜合分析，認真進行討論，各抒己見，以盡早明確診斷，修訂治療方案及措施。

（四）由主持人進行討論總結，討論應由專人詳細記錄，整理后全部或摘要記錄在病歷中。

四、術前病例討論制度（詳見手術管理制度）

五、死亡病例討論制度

（一）死亡病例討論的目的是進一步明確死亡原因和性質，檢查醫療、護理工作中可能存在的問題，總結經驗教訓，提高醫療質量和業務水平。

（二）凡死亡病例，一般應在死后72小時完成，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。

（三）討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請相關科室醫師及醫教科參加。討論情況整理后摘要記入病歷。

附注：患者家屬或單位領導一般不得參加病例討論會，若患者家屬或單位領導要求了解討論結果時，應由科室指定專人給予解答，并將解答時間、被接待人員姓名及解答的有關內容記錄在病歷中。其他人員不得私自解答。

有創檢查、治療項目資格準入制度

為保障我院醫療質量和醫療安全、最大限度地維護患者的身心健康，現制訂有創檢查、治療項目資格準入管理制度。

一、臨床有創檢查、治療資格準入項目專指臨床、醫技科室在常規條件下所開展的有創檢查、治療（本院臨床常用有創檢查、治療項目目錄此處略）。緊急情況下，為防止患者死亡或嚴重并發癥的出現，我院任何執業醫師均可實施任何有利于患者的有創操作。

二、有創檢查、治療項目包括但不僅局限于有創檢查、治療目錄中所列內容，今后將定期更新。本院有創檢查、治療項目分為一般項目和特殊項目兩種，后者主要包括操作難度高、專業性強的部分項目。醫院今后將多數一般項目列入住院醫師規范化培養內容，對于少數一般項目和特殊項目將建立院內培訓專家庫以便指導各科室進行專項培訓、考核。

三、本辦法適用于通過醫師執業資格考試，獲得《中華人民共和國醫師執業證書》，執業地點在公利醫院的住院醫師、主治醫師、進修醫師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫師。

四、執業醫師單獨進行有創檢查、治療操作前，需在上級醫師或有該項操作經驗醫師的指導下成功完成5－10例（具體例數可由專科科主任酌情設定）并有指導醫師簽字認定后方可提出獨立操作此項有創檢查、治療項目資格準入申請。

五、申請有創檢查、治療獨立操作應有專科科主任簽字同意，并提前一月提出書面申請，報醫教科，醫教科將組織準入委員會委員進行審查、批準，醫教科備案。

六、執業醫師在單獨進行有創檢查、治療操作時必須遵照此辦法的規定執行。

七、常規情況下，未獲得有創檢查、治療單獨操作資格的醫師不得單獨從事該項檢查、治療的操作，否則后果自負。

八、本制度經學術委員會擬定、院長辦公會討論后下發，各臨床科室參照此辦法確定本科室各類手術資格準入醫師名單，自二00五年十二月起執行。

手術資格準入制度

為保障我院醫療質量和醫療安全、最大限度地維護患者的身心健康，現制訂手術資格準入管理制度。

一、手術資格準入項目專指臨床手術科室在常規條件下所開展的手術治療，緊急情況下，為防止患者死亡或嚴重并發癥的出現，我院任何執業醫師均可實施任何有利于患者的手術操作。

二、手術項目包括但不僅局限于手術目錄中所列內容，今后將定期更新。

三、本辦法適用于通過醫師執業資格考試，獲得《中華人民共和國醫師執業證書》，執業地點在公利醫院的手術科室住院醫師、主治醫師、進修醫師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫師。

四、科室執業醫師所能擔任主刀的手術級別原則上與本人專業職稱相對應：大型手術由主任醫師或擔任行政科主任的副主任以上醫師擔任；較大手術由副主任以上醫師擔任；中型手術由主治以上醫師擔任；小手術由高年資住院醫師或住院總醫師擔任；科室同時還可參考專病病組進行手術資格管理。

五、執業醫師單獨進行手術操作前，需在上級醫師或有該項手術經驗醫師的指導下成功完成5－10例（具體例數專科科主任酌情設定）并有相應醫師簽字認定后方可提出擔任此項手術主刀資格準入申請。

六、申請手術操作應有專科行政科主任簽字同意，并提前一月提出書面申請，報醫教科，醫教科將組織準入委員會委員進行審查、批準，醫教科備案。

七、執業醫師在單獨進行手術操作時必須遵照此辦法規定執行。

八、常規情況下，未獲得手術主刀操作資格的醫師不得單獨從事該項手術操作，否則后果自負。

九、本制度經學術委員會擬定、院長辦公會討論后下發，各手術科室參照此辦法確定本科室各類手術資格準入醫師名單，自二00五年十二月起執行。

術前、術后麻醉訪視制度

一、麻醉前訪視：

（一）手術者應于術前一天11時前將手術申請輸入電腦，麻醉科安排醫師進行麻醉前訪視。特殊病歷應填送麻醉會診單，由麻醉科主任安排會診。

（二）麻醉科接到申請單后，科主任或住院總醫師應根據手術種類、患者狀況和麻醉技術水平，妥善安排麻醉實施者。

（三）負責麻醉的醫師，在術前一天須到科室熟悉手術患者一般情況，包括病史、各項檢查結果、患者思想狀況，以便確定麻醉方式。必要時親自檢查患者，補充詢問病史，了解特殊藥物的應用和術前準備情況，患者對麻醉的要求。

（四）根據患者的病情、手術風險、手術部位、麻醉條件等確定麻醉方式，開好麻醉用藥醫囑。向患者或委托人交待麻醉過程中可能發生意外情況，并履行麻醉告知簽字手續。緊急手術需挽救患者生命時，找不到委托人或來不及征求家屬或單位同意時，可報經科主任、醫教科、院行政總值班批準執行。

（五）遇有麻醉前準備不完善，如應有檢查尚未進行，前次檢查有必要復查時，應及時向手術醫師提出，并協商解決。

（六）可征求患者意見是否術后使用鎮痛泵治療，如患者需要使用鎮痛泵治療，需簽署使用協議書，同時向家屬說明相關并發癥、使用方法和使用時間，并告知床位醫師。

（七）麻醉者術前訪視患者后，如對疑難病例不能單獨處理時，應及時報告上級醫師。對較大的擇期手術應在術前三天提出術前討論，充分估計手術和麻醉中可能出現的問題，提出相應的處理措施。

二、麻醉后訪視：

（一）術后24小時內負責麻醉醫師應隨訪患者，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項檢查。并填好隨訪記錄。對全麻或術后未拔管全麻患者要加強隨訪，術中發現硬膜外出血患者要及時隨訪。

（二）發現麻醉并發癥應及時采取處理措施，協同處理，并追蹤觀察預后，記錄有關資料，直至病情穩定、痊愈。嚴重并發癥，及時上報醫教科，共同解決。

（三）術后使用鎮痛治療者要定時隨訪，并記錄使用效果。

（四）新開展麻醉項目或新藥使用，要謹慎組織施行。必要時上報備案，否則后果自負。

（五）術后要及時清理麻醉器械，定時檢查、消毒，及時補充藥品。

（六）隨時參加病區呼吸、心跳驟停等危重患者的搶救工作。

手術管理制度（術前討論制度、手術審批制度）

一、術前管理

（一）術前檢查：術前要及時、全面地完成各項必要的檢查，盡可能明確診斷，并做好術前小結。

（二）術前討論：

1.一般擇期手術或限期手術患者的手術方案須由科主任組織本科醫師進行術前討論。

2.對重大、疑難及致殘性手術的病例，必須進行科內討論。情況特殊時，由科主任決定邀請院內外專家或相關科室共同討論。討論情況要有書面記錄，并附家屬簽字的手術申請報告，醫教科審批后方可進行手術。

3.對科內首次開展的新手術在臨床使用前必須進行論證。手術前必須組織全科醫護人員或相關科室共同討論，必要時邀請院內外專家共同討論，制定出手術方案，充分估計手術中發生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經科主任同意后報醫教科審批備案。

4.急診患者需要手術治療者，一般手術須由主治醫師以上醫師（含主治醫師）看過患者后方可決定是否手術，由手術組醫師進行術前討論，決定手術方案；如遇疑難、危重等情況應及時請示科主任，并向醫教科或行政總值班匯報。

5.術前討論由科主任或主治醫師以上醫師（含主治醫師）主持，手術醫師、護士長、護士及有關人員參加。討論內容為：

（1）進一步明確疾病診斷，手術適應癥、手術方式、步驟。決定麻醉方式。（2）確定手術者和助手。（3）討論術中、術后可能發生的問題和對策。討論情況摘要記入病例中。

（三）手術審批：

1.各科醫師按照手術范圍及手術分級進行分級手術： 手術等級根據手術復雜程度分為： 一級手術：普通常見的基本手術； 二級手術：中級手術； 三級手術：普通大手術；

四級手術：疑難重癥大手術、特大手術、致殘性手術。

2.醫師根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加；三級手術由副主任醫師以上級別醫師（含副主任醫師）主持，主治醫師、住院醫師參加，四級手術必須經科內討論后決定手術主持人員，由醫教科或分管院長審批批準。禁止低級別醫師做高級別手術。禁止進修醫師單獨施行手術。

3.手術科室可參照中華人民共和國衛生部有關施行手術的規則。根據各科室的具體情況制訂手術審批權限。

（1）一般手術由主治醫師或科主任批準，急診手術由當班最高級別醫師批準。對急診危重患者的手術，必須及時報醫教科或行政總值班（夜間）。

（2）重大手術須經科主任批準，報醫教科備案。

（3）四級手術在術前24小時必須有主刀醫師或其委托第一助手填寫申請表，交由科主任審核后，報到醫教科審核。部分手術還須經分管院長審批。

（4）超過手術分級范圍的，需經科主任批準。

（5）新開展的手術必須按照“診療技術新項目申報審批辦法”的程序實施。

（四）術前必須履行家屬談話簽字制度。緊急手術來不及征求家屬同意時，應由科主任同意上報醫教科或新政總值班（節假日、夜間）備案后執行。

（五）術前準備

1.術前及時完成治療工作，對不利手術的脫水、休克、貧血等癥應先予治療糾正。

2.積極做好患者及家屬的心理準備工作，消除不必要的思想顧慮，保持良好的心理狀態。談話工作應由第一助手或主刀醫師進行。

3.護理準備：按各類手術需要，做好術前護理準備，嚴格執行手術核對制度。4.術者準備：術前必須詳細研究手術方案。手術者或第一助手應于術前一日開好手術醫囑，手術通知單，經住院總按科室審批權限，原定術者及原定手術方式、麻醉方式等核準簽名，于術前一日11時將手術申請輸入電腦。特殊手術器械于術前一天由手術醫師親自挑選、準備并交手術室消毒。急需手術搶救的重危患者盡早電話通知手術室，作好術前準備，由搶救醫師護送患者到手術室并作好病情交接。

5.擇期手術患者術前準備未完成前，麻醉科有權暫停手術。

6.對重大、疑難、診斷不明患者的手術安排，住院總有權親自檢查準備情況，如發現術前準備不妥，手術指征不明確的，應及時向科主任匯報，停止安排手術。

二、術中管理：

（一）參加手術人員或參觀手術人員應嚴格遵守手術室工作制度或無菌管理制度。

（二）手術醫師應嚴格遵守手術施行的時間，按時進行手術，如遇特殊情況應及時通知手術室。

（三）手術必須按術前討論方案進行。術中臨時更改手術方案，應向科主任匯報并同時向家屬說明，征得家屬同意并簽字。

（四）手術操作時盡可能不損傷或少損傷手術毗鄰的器官組織。做到穩、準、輕、快。

（五）嚴格術中會診制度。凡與術前診斷不符合，或有術中并發癥、手術誤傷及操作困難，術者技術上難以完成的，必須及時申請術中會診，會診人員包括本科室上級醫師，必要時請其他相關科室甚至院外會診，院外會診必須經醫教科批準。

（六）術中出現特殊嚴重情況，可能危及患者生命安全時，應及時向科主任、醫教科、院長匯報，以便及時搶救。

（七）手術結束時，要認真檢查、清點敷料、器械，防止遺留在體腔或切口內。

三、術后管理：

（一）術者或第一助手應在離開手術室前填寫病理檢驗申請單。

（二）術者或第一助手應在患者回病區后，立即開好術后醫囑。

（三）術者或第一助手應及時書寫手術記錄及術后記錄。

（四）術者或第一助手及值班醫師，應經常、及時巡視術后患者，及時處理病情變化，并及時做好記錄。擇期或急診術后的患者如按排其它醫師管理，術者應向經管醫師作口頭、書面交班，并在交班前完成各項病歷記錄。

（五）下班前，各病區、組主治醫師應對重大、疑難，危重術后患者主動作口頭書面交班。

四、門診手術室只可施行局麻下的小型體表手術，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手術。

五、特殊感染如炭疽、氣性壞疽等患者需要手術時，不得進入大手術室施行，應就地安排手術。其他開放性感染性手術，原則上應在特定手術時間施行，術后嚴格消毒。

六、各科在手術過程中出現的醫療事故或嚴重差錯，應及時向科主任匯報，并在24小時內上報醫教科。

臨床用血管理制度

一、臨床用血申請和審批

（一）各科室用血，嚴格掌握輸血指征，科學的輸用各種成分血和全血，嚴防濫用血源。

（二）輸血治療前，經治醫師必須與患者或委托人談話，告知臨床輸血的有關事項。告知內容包括：患者需要輸血治療的理由及目的；輸血可能發生的不良反應；存在經血液傳播疾病的可能性，并簽訂輸血治療知情同意書后方能實施輸血。輸血治療知情同意書必須與病歷同時存檔。

（三）在病程記錄中闡明輸血指征及輸血后有無輸血反應，及分析處理情況。

（四）在輸入異體血前，抽取患者血樣以備作肝炎標記物、梅毒、艾滋病抗體等化驗（緊急輸血患者在抽取配血同時備好化驗用血）。

（五）做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應至少提前一天將輸血申請單連同由區獻血辦公室核準的用血證明及患者血樣同時送交血庫。

（六）貫徹執行獻血條例與有關臨床用血規定，不得由血庫直接審證發血，但以下三種情況例外：

1.五年內義務獻血的可享受獻血量的五倍（其直系親屬可享受一次）； 2.年滿60歲的公民；

3.外國公民、華僑、港、澳臺居民。

二、血庫工作制度

（一）血庫應在用血管理委員會指導下，在科主任領導下開展臨床輸血的相關工作，負責全院臨床用血的計劃申報、儲備血液、臨床用血制度執行情況檢查，并認真做好出入庫登記，血液存放。

（二）血庫要有一定專業知識、責任心強、工作認真細致的專職工作人員，建立嚴格規章制度，防止差錯事故發生，確保工作質量。

（三）血庫要有專室、專用冰箱、顯微鏡、離心機、水浴箱等有關設備。

（四）血庫向血站領血，應備有專用保溫瓶。領血時做到輕拿輕放，以免造成溶血，保證血液質量。入庫的血液必須經過登記，核對無誤，再分別按血型和采血時間前后存入冰箱，冰箱內嚴禁放置其它物品。

（五）血庫工作人員應每日對冰箱內存血液質量進行檢查，每天記錄冰箱溫度至少三次（保持在4－6℃）。如發現血袋漏血，血液凝塊或異常，冰箱故障等情況，要及時報告，妥善處理，做好交班工作，填好交班記錄。

（六）血型鑒定、交叉配血、發血：要嚴格遵守查對復核制度，做到血型鑒定與交叉配血試驗應有第二者核對或同一人重復作兩次，確認無誤后方可報告。同時做好登記工作，配血標本應保留一星期以上，血袋內余血應在輸血后保留1小時以備查對。

（七）預約血辦法：患者可能輸血時，應預先填寫血型申請單測定血型，需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給患者采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血前一天送血庫（急癥例外）。急診輸血應同時將血型申請單及輸血申請單一并送到血庫。

（八）血庫工作人員在收到申請單和標本后，應逐項進行認真核對申請單上的內容，如血樣所貼標簽與申請單內容不符，應立即退回重送，核實無誤后將標本收下備血。

（九）血庫應嚴格按照操作規范操作，如遇難以判斷的結果，應向科室負責人或有關上級醫師報告，并認真復查，直至結果準確無誤，方可發血以確保安全。

（十）如發現血站所發血液的血型標記有誤，或標簽內容模糊不清，應做好記錄，然后通知血站退回復核，并立即向科室負責人報告。

（十一）血液一經領出，原則上不得退回。如有特殊原因，且出庫時間未超過半小時，血液保存完好，經血庫檢查合格后方可酌情退血。

（十二）血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認真保管，非經院領導、財務處批準，不得私自銷毀。

三、血液入庫、出庫管理

（一）入庫

1.血庫必須按照市衛生局指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液。

2.血庫根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血。

3.由指定醫務人員負責血液的收取，認真核查血袋包裝，核查內容如下：（1）血站的名稱及許可證號

（2）獻血者的姓名就（或條形碼）、血型（3）血液品種（4）采血日期及時間（5）有效日期及時間（6）血袋編碼（或條形碼）（7）儲存條件

血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。

4.對驗收合格的血液，應認真做好入庫登記或輸入電腦存檔。依不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內，標志應明顯。

5.儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代血漿冷藏溫度應控制在2-60c，血小板應當控制在20-240c（6小時內輸注），并做好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標準，冰箱內不得存放其他物品。

（二）出庫

1.血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規程進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血、應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

2.取血與放血雙方必須共同查對受血者病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號/門急診號、血型、品種、規格、血液有效期及配血試驗結果，保存血的外觀等，無誤后方可將血液拿出血庫。發血前應認真核對血型、品種、規格、血袋編號、所需數量及血袋包裝有無損壞或袋內有無異常。

血袋有下列情形之一的，一律不得發出：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。3.做好詳細登記及統計情況。

四、臨床輸血的監護

（一）嚴格查對：輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血。

（二）確認受血者：由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床邊核對，確認與配血報告相符。

（三）使用合乎國家標準的一次性輸血器。

（四）嚴格執行輸血中的無菌操作程序。

（五）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內加任何藥品。

（六）嚴格控制一般輸血速度。

（七）輸血全過程中應隨時觀察受血者情況，注意有無輸血反應。若出現可疑的輸血反應時，醫護人員必須立即報告主管醫師及血庫，迅速采取措施，緩輸或停輸血液并做出治療處理。

（八）如果發生輸血不良反應時，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，填寫好輸血反應卡，并提交留有殘余血液的血袋，與血站一起查明原因。

（九）輸血后血袋送還血庫，血庫保留24小時。

五、急診用血規定

為保證臨床患者治療用血及急診搶救時用血的及時供應，血庫擬訂以下規定及事項：

（一）血庫每日血（RBC懸液）的儲存量：

“A”型1000-1400ml “B”型1000-1400ml “O”型1000-1400ml “AB”型400ml 型血漿量2000-3000ml

（二）當天治療用血，憑《用血申請回單》要求，護士抽好患者血標本，連同輸血檢驗報告單一起送血庫，檢驗單項目填寫清楚，不要漏項。

（三）選擇性手術患者用血要提前一天通知血庫，并把患者血標本及《用血通知回單》同時送血庫備用，輸血量及備血量填寫清楚。

（四）臨床科室因特殊情況停止手術，應及時通知血庫，以免造成血液浪費。

（五）急診用血應及時通知血庫，如情況復雜最好能電話聯系，使血庫能更好配合搶救。

（六）急診搶救先用血，后補辦“用血手續”，主班醫生應做好交班工作。

（七）血庫原則上不接受退回的血液及制品，對離開血庫的血液和已解凍的血漿一律不予回收。

（八）血庫應將用血情況及時反饋各臨床科室，望各科能配合血庫工作，充分利用寶貴的血資源。

后附：急救用血啟動程序

急性失血性休克（突發事件，車禍，復合傷，消化道大出血等）預計出血量>1000ml者或連續用血總量>1500ml者,啟動此程序：

首診醫師（五分鐘內完成輸血手續）——>血庫——>動用儲備血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）——>專科醫師（會診判斷連續用血>1000ml）——>醫教科（日間）,總值班（夜間）——>駕駛班（單人或雙人取血）——>滿足搶救用血

疾病證明書制度

一、疾病診斷證明書主要用于診斷證明等，所診斷的疾病應盡量明確、具體。病情比較復雜，一時不能確診或需要他科會診者，一般應待診斷明確或診斷工作告一段落后再填寫。

二、疾病診斷證明書中的主要處理意見，要記錄在門診病歷中，以備考察。

三、病休證明必須由該科醫師審簽，門診病休須由門診醫師開具病假單，由病假蓋章處審核，加蓋病假證明專用章方有效。蓋章時須持門診病歷或出院小結，在假期內有效，過期不予蓋章，一般不補開、跨開、倒開病休證明。

四、各科醫師必須根據本院所規定的病假標準合理給假，只限于開本科病假，不得跨科。

五、嚴格掌握病休天數，急診根據病情一般可給假1至3天，慢性病一般不超過一月具體參照《各科常見病病休標準》。病假單上寫明診斷。休息天數應大寫，表明起止日期。如有涂改，應加蓋圖章方為有效。

四、凡屬交通事故可考慮酌情給假，歐打致傷者，可在驗傷單上提出病休意見。不得給予勞動力證明或建議。

五、未取得處方權的進修、住院醫師暫不得單獨開具病假。實習醫師不得單獨開具病假。

六、門診患者凡需疾病診斷證明書，須持門診病歷，由本院主治醫師以上的專科醫師（含主治醫師）開具，蓋醫師簽章，由門診辦公室審核并加蓋公章方為有效。

七、住院患者（或住院期間）因故需要開具病情診斷證明書，應由經治醫師填寫、主治醫師審核簽字后，在患者辦理出院手續后由出入院處加蓋公章方為有效。

八、醫師開具病假須嚴格遵守給假原則，不得為開證明謀取私利，不得開人情證明、假證明。審核蓋章者，需嚴格核對把關，違章按規定處罰。

九、門診疾病證明單管理由門診辦公室負責；病區疾病證明單管理由醫教科負責。

重危患者搶救制度

一、實行報告制度

各病區發生危重搶救患者時，床位醫師報告科主任或當時科內最高級別醫師，科主任或當時科內最高級別醫師組織力量做好搶救工作，及時填寫病危通知單，一式三份，分別交給患者或委托人、醫教科和粘貼在病歷上。

二、對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執行首診負責制。

三、全院性搶救由分管院長主持，醫教科組織，由相關科主任、主治醫師和護士長負責并組織實施。

四、參與搶救工作的醫務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫技科室及后勤保障科）在技術、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

五、及時向家屬和單位將病情和搶救情況告知。

六、醫教科及時了解危重、搶救患者的情況，及時配合、協調和指導臨床醫護人員組織會診和處置。

七、重大搶救啟動EMSS體系。

八、各科室病區和急診科必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備、完好。

九、平時要加強對醫務人員搶救基本技能的訓練，各科均須有本科的搶救技術常規，所有醫護人員都要熟悉。

十、因糾紛、斗毆、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的患者以及形跡可疑的傷、患者，除應積極搶救外，同時應向醫教科、保衛科（夜間報總值班）匯報，必要時報公安部門。

醫療意外和突發性（重大）事件報告制度

一、醫療意外報告

（一）發生醫療意外、可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫療事故爭議時，有關醫務人員必須立即向所在科室負責人報告。

（二）科室負責人在向醫療糾紛處理辦公室或醫療質量監控部門報告的同時，必須采取積極有效的措施，及時防止損害后果的繼續擴大。

（三）醫療糾紛處理辦公室應立即啟動醫療事故處理預案，對事件進行調查、核實，并將有關情況如實向院領導報告。醫療糾紛處理辦公室必須對報告內容進行調查、核實，并有詳細的書面記錄。

（四）發生下列重大醫療過失行為的，醫療事故處理糾紛辦公室應當在12小時內按照衛生部《醫療事故和重大醫療過失行為報告暫行規定》的要求，向所在地的區縣衛生行政部門和主管部門做出書面報告，其內容為：

1.導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故； 2.導致3人以上人身損害后果的；

3.導致聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫務人員等嚴重影響社會治安的； 4.突發性群訪事件。

二、突發重大事件報告

（一）遇到突發性事件（如重大車禍、意外事件、災害性事故、集體中毒、烈性傳染病等）或重要人士來院就醫時，在接到上級部門或有關方面通知后，白天應立即向醫教科報告，節假日或夜間應立即向醫院總值班報告，同時通知急診分診臺及有關科室作好搶救或就診前的準備工作。相關科室應由當班最高級值班醫生親臨現場負責搶救和指揮，或負責診治。

（二）遇到大批傷病員突然來院時，首診科室醫師必須作好傷病員的分診，并有當班最高級別醫生負責和組織有關專科醫生進行搶救工作，同時報告醫教科或醫院總值班，由醫教科或總值班根據需要組織醫療搶救力量。病情穩定的傷病員應及時作好分流和疏散。

（三）醫教科或醫院總值班接到報告后，立即到達搶救現場，并負責搶救現場的各項協調工作，同時作好傷病員人數統計、傷病情評估及治療情況記錄，并向分管院長匯報情況。

（四）在通知相關科室協同搶救前，首診科室醫師必須簡要說明病情的概況及請求支援的醫師級別。各相關科室在接到搶救通知后，必須立即派出相應級別的醫師在5分鐘內到達搶救地點。分診臺護士要做好通知時間及醫師到位時間的記錄，延誤搶救時，要查清原因并追究相應責任。

（五）首診科室要嚴格遵循首診負責制，正確判斷傷病情，對復合傷的患者要敢于承擔風險，根據輕、重、緩、急，由傷病情最重所屬科室對傷病員進行主治，相關科室相互配合，協同救治。

（六）各輔助科室必須積極協同配合，開辟綠色通道，以最快速度完成各項檢查并及時報告檢查結果。

（七）危重患者在轉院的過程中，必須有對應的安全措施，以確保患者的轉院過程中的安全。

（八）對急性中毒患者需作毒物鑒定時，統一報請上海市疾病預防控制中心受理。

（九）受理部門：檢驗（咨詢）管理科，聯系電話：62758710轉。

（十）地址：中山西路1380號，郵編 200336。白天（8：30－17：00）由底層收樣室生物樣品窗口收樣；夜間（17：00至次日8：30）

由總值班負責受理收樣，聯系電話：62758711。

三、毒物檢測樣品的送驗注意事項

鑒于現有設備和技術力量，上海市疾病預防控制中心檢驗中毒藥物類暫定為：各類安眠藥，鎮靜藥，有機類農藥，亞硝酸鹽，生物堿與硫化氫等。檢測對象為：本市各級醫院送驗的誤服毒物者的樣品。毒物檢測實行24小時服務。為便于準確判斷檢測結果，特制定以下送驗須知：

（一）送驗樣品材料為可疑藥品（患者未服完藥品或原藥瓶）胃液（或洗胃液），嘔吐物，尿液血液等。除可疑藥品外，其他送驗樣品原則上應采取雙份平行樣。尿液必須是服毒后第一次或第二次排出液（估計為中毒后4小時內），每份樣品不得少于100毫升。胃液應送洗胃之前的胃液，每份樣品不少于50毫升。全血量每份不少于5－10毫升。嘔吐物每份不少于20毫升。

（二）送檢可疑藥品。藥瓶或其他有關物品時應將原包裝送驗。上述樣品均應固定封存

并有送檢單位（或部門）蓋章。醫師簽名。

（三）送驗樣品應盛于干凈的食品用塑料制品或玻璃瓶中，不得用銅、鐵、鋁等金屬盛器。

送驗樣品中，不得放入防腐劑。收集樣品后，應及時送驗。

（四）送驗毒檢樣品時必須填寫“毒物檢驗申請單”，請按欄目逐項詳細填寫。送驗者簽署全名，并附上聯系電話。

（五）送驗樣品時，應同時繳付檢驗費。檢驗結果一般可先電話通知，隔日發檢驗報告，特殊情況隨時聯系，檢驗報告僅供臨床醫師參考，不作他用。

在送中毒患者樣品的同時，我院應對患者采取積極治療措施，切勿為等候檢驗報告而坐失搶救時機。

重點科室、項目、人預警管理制度

一、醫療工作重點預警管理對象

（一）重點預警管理科室

區級醫學重點學科：耳鼻喉科、泌尿外科、心內科（包括CCU）； 院級醫學重點學科：骨科、婦產科、綜合內科； 急診科（包括ICU）

（二）重點預警管理項目

1.近三年內申報上海市醫療新技術臨床應用準入的“三新”技術； 2.經院內準入委員會審批通過的醫療常規技術； 3.風險高的有創操作、手術、介入治療；

4.本院曾經出現醫療事故或嚴重差錯的有創操作、手術等。

（三）重點預警管理人員 1.服務對象（1）疑難病例；（2）危重病例；（3）死亡病例；

（4）風險較高的介入手術、診斷未明確的探查手術、重要臟器切除手術前一天至術后三天內的患者、極高危產婦圍產期。

2.醫務人員：

（1）新參加工作人員；

（2）晉升專業技術職稱并受聘第一年內的醫務人員；（3）急診科（包括ICU）醫務人員；

（4）一年內出現醫療事故或嚴重差錯的醫務人員。

二、醫療工作重點預警管理方法

（一）重點預警管理科室

1.對于院級以上的醫學重點學科要定期從專業學科建設、人才梯隊培養等方面進行評估、考核，對考核不達標科室提出整改建議，必要時取消資格。

2.急診科（包括ICU）、心內科CCU等風險高，責任重大的科室：（1）加強科室內部管理和建設，按照專業質控中心的要求制定規范的工作規章制度和工作流程，嚴格按照診療常規進行醫療工作；

（2）加強科室人員梯隊建設和技術培訓長效管理；

（3）對工作中可能發生的差錯、意外事件制定防范、處理預案；（4）醫教科對此類科室加強巡視和質控管理，對易出現差錯的工作環節督促科室提高警惕；

（5）醫務人員發現差錯或異常現象，在做好患者應急處理和告知的同時應及時向科主任及醫教科匯報，必要時報業務院長。事后科內及時組織討論、分析。

（二）重點預警管理項目

1.新近通過審批的“三新”技術和常規技術：

（1）申請科室應當加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案。

（2）如在試用過程中發生下列情況之一的，科室應當立即暫停臨床并上報醫教科，必要時通報業務院長同意后上報市衛生局：

①發生重大意外事件 ②可能引起嚴重不良后果 ③技術支撐條件發生變化或者消失

（3）不允許各臨床、醫技科室違反技術準入規定擅自開展新的醫療技術診療項目，否則責任自負。

2.風險高的有創操作、手術和介入手術（1）科室嚴格按照診療常規規范醫療行為；

（2）風險高的有創操作及介入治療、診斷未明確的探查手術、重要臟器切除手術前一天至術后三天內的患者、極高危產婦圍產期，須經科主任批準，由科主任或主治醫師主持，進行術前討論，制訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術由主治醫師或主任醫師擔任主要操作、手術者，必要時報醫教科備案；

（3）對疑難、診斷不明患者的手術安排，主管醫師如發現術前準備不妥，手術指征不明確，應及時向科主任匯報，必要時報醫教科備案。

（4）術后科室醫務人員加強對患者的巡視和交接班；

（5）科內定期組織專項學習，總結工作經驗，規范操作流程；（6）醫教科加強對重大手術審批制度實施情況的督查。3.本院曾經出現醫療事故或嚴重差錯的有創操作、手術（1）科室嚴格按照診療常規規范醫療行為；

（2）操作、手術須經科主任批準，由科主任或主治醫師主持，進行術前討論，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術由主治醫師或主任醫師擔任主要操作、手術者，必要時報醫教科備案；

（3）術后科室醫務人員加強對患者的巡視和交接班；

（4）科內定期組織專項學習，總結工作經驗，規范操作流程；（5）醫教科加強質量控制、督查。

（三）重點預警管理人員 1.疑難、危重、死亡病例：

（1）科室及時組織病例討論，如遇需要，在醫教科的組織協調下，及時組織院內討論、院外會診。如本院醫療條件或技術設備有限不能診治的患者需轉往外院診治者，由醫教科（夜間總值班）聯系轉院。

（2）下班前，患者主管床位醫師應對疑難，危重患者主動作口頭床邊及書面交班；科室主治、主任醫師應重視科內疑難、危重病例的治療方案及轉歸。

（3）醫教科及時了解疑難、危重患者的情況，及時配合、協調和指導臨床醫護人員組織會診和處置。

2.新參加工作的醫務人員：

對新參加工作的醫務人員進行崗前培訓，加強衛生行政法規、醫院規章制度、診療常規等專業知識的學習；

3.急診科：

（1）參加急診醫療工作的臨床醫師必須為有注冊在本院的有執業證書的且發放處方權的臨床醫師。

（2）急診內外科每年組織兩次業務培訓，重點加強心肺復蘇包括氣管插管術，除顫儀、呼吸機應用，同時進行考核并與個人年終考核掛鉤。

（3）對全科內、外科醫師不定期進行胸片、心電圖學習。

（4）對新到急診內、外科輪轉醫師首先進行為期三天的崗前培訓（主要為醫療工作規章制度；急救技能如心肺復蘇，包括氣管插管、除顫等；溝通技巧等內容）并通過考核后方可參加急診工作。

（5）婦產科、耳鼻喉科、兒科、泌尿科、骨科、眼科等參與急診工作的科室應制定突發、意外醫療事件處理預案，加強醫師專業培訓，妥善安排醫師排班。

（6）醫教科加強巡視和質量控制管理。4.晉升職稱并受聘后一年內的醫務人員:（1）科室對此類醫務人員要加強崗位職責的學習、培訓；（2）科室指定上級醫師進行帶教、專業指導；（3）科室制定專項考核制度；

（4）醫教科、護理部聯合人事科加強監督和評聘管理。5.一年內出現醫療事故或嚴重差錯的醫務人員。

（1）科室對此類醫務人員要加強崗位職責、專業理論及操作的學習、培訓；（2）科室指定上級醫師進行帶教、專業指導；（3）科室制定專項考核制度；

（4）醫教科、護理部加強監督管理，對于反復出現差錯的工作人員組織科室進行討論后建議調整工作崗位。

醫保患者住院操作規定

據市醫保局有關政策和我根院計算機論定的程序，各有關科室請按下列規定操作，如有問題請與門診辦公室（醫保辦）聯系。電話：58858730*5235或5151；社保卡掛失電話：962222；醫保卡掛失電話：62533197；咨詢電話：50811719。

一、住院患者

（一）出入院處

1.出入院處根據患者出示的入院卡和社保卡及身份證辦理入院手續，對信息確認為醫保的住院患者，應在病史封面與首頁上加蓋“醫保”字樣章，提示病區醫生。

2.個保、鎮保、新疆返滬人員，住院應在3天內收取醫保專用憑證。3.預交款標準：出入院處根據患者醫保性質，分別對城保、鎮保、個保和疾病大、中、小分類以及在職、退休和醫保年度內首次住院、多次住院不同情況按規定收取預交款。

4.患者出院時，仔細核對醫療費用，將列入醫保的費用按醫保規定結算，對應由個人自費、自付、自負的費用，按規定現金收取。

（二）經治醫師

1.收治入院患者應有明確住院指征，住院患者病情穩定、好轉、治愈后應及時通知出院；對于需要轉科治療的患者，應積極為患者聯系轉科治療。

2.杜絕分解住院行為、不得重復入院。對特殊原因如病情突發變化或存在醫療隱患者及醫保有單病種付費的除外。一次住院時間滿6個月可辦理出院結算。

3.合理檢查、合理治療所有的檢查都應有醫囑與報告，重大檢查病程錄中應有反映，不做與患者本次住院疾病診斷、鑒別診斷、治療無關的各類檢查、不做無臨床意義的重復檢查。

4.所有治療應有醫囑，病程錄中應有反映，掌握ICU收治標準、護理級別標準，禁止進行與病情無關或無實際治療效果的治療。

5.嚴格控制住院期間外院檢查，因病情需檢查科室應先提出申請，科主任簽字，醫教科審核后方可進行，必須到醫保定點醫療機構進行，醫療費用患者先現金支付，出院結帳時憑收據、申請單、出入院對符合醫保支付的費用按有關規定給予按住院標準結算。住院期間醫保不允許到外院進行治療，確需治療應建議患者到外院治療或住院。

6.出院不得外帶檢查與治療，對在住院期間因故未做的檢查、應及時與有關部門協調辦理退費手續。

7.合理用藥、嚴格執行（關于基本醫療保險處方用藥若干規定）

（1）對醫保支付范圍以內限地點使用的藥品：重點掌握該類藥不得帶出院使用。

（2）對醫保支付范圍以內限專業科室使用的藥品：重點掌握非專業科室使用該類藥品，必須請相關專業科室會診，提出治療方案，方可使用。

（3）對醫保支付范圍以內限適應癥使用藥品的：重點掌握適應癥范圍內使用時醫保可以支付。適應癥以外臨床上需使用，須告知患者或家屬，需要自費，在簽字認可后方可使用，并要在醫囑上注明“自費”。

（4）對醫保支付范圍以外藥品的使用，醫保患者應盡量選擇醫保支付范圍內的藥品。如果患者或家屬要求，同時病情也需要使用，須告知患者或家屬此類藥是自費，在簽字認可后方可使用，并要在醫囑上注明“自費”。

8.出院帶藥：限制在急診留院、住院中使用的藥品不能帶出院。（1）有適應癥限制的藥品無相關適應癥的不能帶出院。

（2）不超品種，一般為5個品種，患多種疾病或惡性腫瘤患者不能超過6個品種。

（3）不得超量，患者出院帶藥一般限2周用量，離休干部、腫瘤化療疾病可帶1個月藥量。

（4）出院所帶藥品、名稱、用法及用量，應完整的記錄在出院小結與臨時醫囑中。

9.合理收費：

（1）所有收費應按照《上海市各級醫療衛生機構收費標準》執行。（2）新增項目必須申報市衛生局，經批準后方可收費，不得隨意參照收費。（3）每項收費都必須按明細項目收費，即臨床醫生在收費單上寫明收費代碼、名稱及數量，收費人員必須輸入明細項目，收取相應的費用，相關人員均不得采用“打包”收費。

10.嚴格控制醫保按單病種付費的病種費用 上海市醫保局實行按病種付費的病種費用 病種 二級醫院標準（元）（1）順產 1878.00（2）剖腹產 3289.00（3）子宮肌瘤+子宮全切除

5679.00（4）白內障+人工晶體植入術 5900.00（5）甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術 4959.00（6）闌尾炎+闌尾切除術 3321.00（7）膽囊結石伴膽囊炎+經腹膽囊切除術 7813.00（8）膽囊結石伴膽囊炎+腹腔鏡膽囊切除術

7693.00（9）乳房良性腫瘤+乳房病損切除術 2743.00（10）腰椎增生或椎間盤突出+椎間盤切除手術 8115.00（11）大、小隱靜脈曲張+靜脈曲張手術（12）腹股溝疝+腹股溝疝手術 4055.00（13）前列腺增生+前列腺手術 8528.00（14）卵巢良性腫物+經腹卵巢手術

5392.00

3617.00（15）卵巢良性腫物+腹腔鏡卵巢手術 6398.00

二、生育保險

具有上海市城鎮戶口、參加上海市城鎮社會醫療保險，屬計劃內生育的婦女因產前檢查、生育、產后訪視或流產所發生的醫療保健費用及生產休息期間的生活費用進行補貼的一種保險。臨床醫生需要按照《上海市生育保險的范圍辦法》執行，掌握生育發生的醫療費用和其他疾病發生的醫療費用的支付規定和相關制約措施，了解相關支付政策及操作規程，做好宣傳告知，確保供、需、保三方利益。

三、計劃生育

對參加城鎮職工基本醫療保險的在職和退休人員或門急診，個保領取養老金的人員的住院或門急診；個保在職人員限于住院實行計劃生育的費用按規定有醫療保險支付（鎮保人員在戶口所在地街道報銷）。相關科室，經治醫生必須嚴格按照市人口計生委《關于印發向實行計劃生育的育齡夫婦免費提供基本項目的計劃生育技術服務的范圍和通知》文件執行，掌握計劃生育對象，技術服務范圍，醫保管理要求，以及其他注意事項，規范操作、不得有誤、失職行為、責任自負。

四、少兒住院互助基金（兒保）

（一）性質

少兒住院互助基全稱是上海市中小學生、嬰幼兒住院互助基金是由0—18歲志愿加入并按當年度交納一定費用組成，用以支付交費人因病住院等所發生的部分醫療費用。基金管理委員會，市紅十字會、市教委、市衛生局組成。

（二）范圍

1、住院期間發生的費用；（不含留觀費用）

2、白血病、血友病、再障、惡性腫瘤、專科門診治療費用；

3、尿毒癥透析、腎移植抗排異費用。

（三）定點醫療

兒保憑醫療證、學校或街道開具的兒保憑證實行劃區定點醫療，（我院為浦東新區兒保定點醫院），在戶口居住或學校所在地以外區域進行治療時，必須有戶口居住地或學校所在地的兒保定點醫院出具轉診單，否則兒保不予支付有關費用。

（四）注意事項

1、掌握收治指征，合理入院。

2、對需轉院治療的患者，或因急診已在其他醫院住院需要開轉診單的患者，相關科室應幫助開具轉診單（到門辦）。

3、對具備住院治療指征的患者，必須給予住院治療，因無病床者，家長又不同意轉往其他醫院的，收治在急診留觀室治療的要向家長告知不能享受兒保待遇，家長在病卡簽字認同后，方可收治留觀。

4、出院帶藥不能超過一周，要嚴格按有關部門規定操作，不能超范圍、品種、數量，特別是帶*號的藥品不能帶出院。出院所帶藥品需詳細記錄在出院小結及臨時醫囑中。

5、兒保對合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、要求更嚴，在審核中如查問題，該患者的費用全部支付，由此造成的損失，按規定有科室負擔。

6、兒保支付微創手術費，全麻費用有一定的限制，有些項目不予支付。臨床醫生在為患者進行相關治療前需向家長告知，在對于費用支付無疑義，簽字后方可進行。

7、兒保患者出院小結需兩份，一份交患兒家長。另一份交出入院結帳，作為依據向基金會結算費用。出院小結內容填寫必須齊全、不得遺漏、與省略。

五、醫保辦公室工作

（一）嚴格執行醫保各項規定，結合本院運行特點，制定適合醫院的醫保操作要點，保障醫保政策在醫院的實施。

（二）根據醫保支付方式，制定與調整本院政策和具體操作措施。

（三）前瞻性分析醫保不同支付方式下，醫院應對措施和計劃，分析積累相關數據，供領導決策。

（四）做好醫院各級人員的醫保政策、知識、操作規范的宣傳與培訓。

（五）監管醫院各環節按醫保政策實施，對影響醫院執行醫保的問題加強監管。

（六）定期分析、反饋醫院及科室醫保執行情況，對問題加強監督。

（七）負責與醫保管理部門的聯系與溝通。

（八）認真審核與辦理門診大病申請相關手續，做好異地人員的醫保定點工作。

（九）及時完成日對帳、改帳及督促相關科室做好明細代碼比對。

（十）按醫保要求做好定期、不定期、各種類別的自查及自查分析與匯報。

（十一）督促每月醫保報表及時完成，為保證數據的正確性做好審核工作。

（十二）接待處理：患者對醫保的咨詢、投訴、宣傳做好解釋工作，緩解與消除各類矛盾。

抗生素分級管理辦法

根據中華人民共和國衛生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，現制定《公利醫院抗生素分級管理辦法》，具體規定如下：

一、分級原則

（一）非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效、對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用（★）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用。

（三）特殊使用（★★）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

二、分級管理辦法

（一）一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

（二）臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方（門急診）或簽署同意書（留觀、住院病區）；急診或住院患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，才能輸入計算機，同時門診開具手工處方簽名，藥劑科在收到由副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師簽名的處方后才能發藥；急診留觀或住院患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應掌握嚴格臨床用藥指征，在病歷中應作詳細記錄并后附具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師簽署的使用同意書，藥劑科發藥，醫教科負責定期督查。

（三）緊急情況下留觀及住院病區臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限天用量，同時必須開具手工處方。藥劑科收到手工處方后才能發藥。

附表1：抗生素限制和特殊使用 限制使用（★）：

注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、注射用美洛西林鈉、阿洛西林鈉、[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢哌酮鈉、注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢三嗪、注射用頭孢他啶、頭孢美唑鈉、[奈康]硫酸奈替米星注射液、[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化鈉、妥布霉素注射液、[希舒美]阿奇霉素片、注射用鹽酸去甲萬古霉素、[悉復歡]環丙沙星氯化鈉注射液、[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

特殊使用（★★）：

[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、[凱復定]注射用頭孢他啶、[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉、[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、[穩可信]注射用鹽酸萬古霉素。

附表2：

以下藥物限于副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師使用： ★注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、★阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、★注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、★注射用美洛西林鈉、★阿洛西林鈉、★[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、★[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、★注射用頭孢哌酮鈉、★注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、★注射用頭孢三嗪、★注射用頭孢他啶、★頭孢美唑鈉、★[奈康]硫酸奈替米星注射液、★[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、★硫酸依替米星氯化鈉注射液、★妥布霉素注射液、★[希舒美]阿奇霉素片、★注射用鹽酸去甲萬古霉素、★[悉復歡]環丙沙星氯化鈉注射液、★[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

以下藥物限于具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師使用： ★★[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、★★[凱復定]注射用頭孢他啶、★★[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、★★[穩可信]注射用鹽酸萬古霉素、★★[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉

新技術、新項目申報審批制度

臨床醫療技術分新技術和現有技術，其中現有技術包括專項技術和常規技術。根據《上海市醫療技術臨床應用準入管理辦法》（滬府辦【2002】71號文件）內容，我院特制定《新技術新項目新業務申報審批制度》，規定如下：

一、醫療新技術臨床應用準入

（一）新技術、新項目、新業務（“三新”）是指在本市范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，須經特殊申報的技術項目，包括：

1.使用新試劑的診斷項目

2.使用二、三類醫療器械的診斷和治療項目 3.創傷性的診斷和治療項目 4.生物基因診斷和治療項目

5.使用產生高能射線設備的診斷和治療項目 6.組織、器官移植技術項目

7.須經衛生行政部門核準后方可臨床應用的技術項目（包含現有技術項目）8.其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目和業務

（二）科室開展“三新”技術，必須提前向醫教科申報，醫教科協助科室準備申請材料，并經過倫理委員會討論通過，報院長審批后上報市衛生監督署。申請包括下列材料：

1.《上海市醫療新技術臨床試用準入申請書》 2.《醫療機構執業許可證》副本及其復印件

3.可行性研究報告，主要包括開展該項技術的相關設備和設施情況、學科和人員資質條件以及其他支撐條件、技術需求狀況和成本效益分析等內容

4.國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料。其中如涉及醫療器械、藥品的，提供相應的批準文件

（三）辦理時限

市衛生監督署應當自收到申請材料之日起10日內，將申請材料上報市衛生局。

市衛生局應當自收到申請材料之日起45個工作日內委托市醫學會組織專家評審，并在收到專家書面評審意見起20個工作日內做出決定。

（四）審批結果

予以準入的，市衛生局應當書面通知申請人到市衛生監督署辦理執業許可證變更登記手續；不予準入的，書面告知申請人并說明原因。

（五）質量控制

申請科室應當加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案。醫教科將此項技術列入重點項目預警管理范圍內。

新技術自臨床試用起3年內，科室應當每年2月底前，將上一年度該項技術臨床應用的評估報告上報市衛生局。

如在試用過程中發生下列情況之一的，科室應當立即暫停臨床應用并上報醫教科，必要時通報業務院長同意后上報市衛生局：

1.發生重大意外事件 2.可能引起嚴重不良后果 3.技術支撐條件發生變化或者消失

（六）各臨床、醫技科室違反技術準入規定擅自開展新的醫療技術診療項目所發生的一切不良后果，按照有關法律、法規的規定處理，責任自負。

二、醫療常規技術臨床應用準入

（一）此醫療常規技術在本市范圍內部分二級以上醫院已進行臨床應用，不屬申請上海市醫療技術臨床應用準入項目之列，但于本院屬于初次開展的醫療常規技術，必需經過醫院準入委員會、倫理委員會審批。

（二）科室開展“三新”技術，必須提前向醫教科申報，申請包括下列材料： 1.新技術準入申請表

2.必要時提供可行性研究報告，主要包括開展該項技術的相關設備和設施情況、人員及其他支撐條件、技術需求狀況等內容

（三）在收到科室申請之日起30日內，首先由倫理委員會組織委員會委員進行討論通過后再請準入委員會組織委員會委員進行技術項目準入評審。涉及準入委員會委員所在科室的技術項目準入的，該委員應當回避，但可就申請項目向準入委員會作相關陳述、說明。如該申請技術未通過倫理委員會同意實施，此項技術將不能通過準入，且不再需準入委員會評審。

（四）涉及專業技術性問題的，準入委員會可邀請有關專家（院內外）臨時參加評審，并做好相關記錄。

（五）準入委員會經評審，應當對下列內容作出評估：

1.技術所出的壽命周期、對現行同類技術的替代及發展前景等基本情況 2.技術的安全性、有效性、經濟性和社會實用性 3.科室的學科、人員等自制條件以及其他支撐條件 4.該項技術臨床推廣的實用性

（六）審批原則

1.遵循科學、安全、先進、合法以及符合社會倫理規范和本院發展實際的原則

2.遵循公平、公正、公開以及尊重當事人意見的原則

（七）審批結果

予以準入的，醫教科代章給予科室出具書面的準入通知書，并提出對該項技術開展的合理性建議；

不予準入的，說明理由，并提出相關建議。

（八）質量控制

申請科室應當加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案。醫教科將此項技術列入重點項目預警管理范圍內。

如在臨床應用過程中發生下列情況之一的，科室應當立即暫停臨床應用并上報醫教科，必要時通報業務院長：

1.發生重大意外事件 2.可能引起嚴重不良后果 3.技術支撐條件發生變化或者消失

準入委員會應當對有關情況進行調查，組織討論，作出恢復或者停止該技術臨床應用的決定。

（九）各臨床、醫技科室違反技術準入規定擅自開展技術診療項目所發生的一切不良后果，按照有關法律、法規的規定處理，責任自負。

第二篇：醫療規章制度(全文)

首 診 負 責 制 度

一、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

二、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

三、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

四、首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有住院總醫師以上人員參加會診。

五、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務部或總值班協調解決，不得推諉。

六、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

七、首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

八、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院。因醫院病床、設備和技術條件所限，須由主治醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師（必要時由醫務部或總值班）先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

九、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

十、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

三 級 醫 師 查 房 制 度

一、我院實行三級醫師（主任醫師或副主任醫師、主治醫師和住院醫師）查房制度，逐級負責，逐級請示。

二、住院醫師對所管患者實行24小時負責制，每日上午、下午至少各查房一次。查房內容包括：系統巡視、檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時視察處理，對新入院、手術后、疑難、待診斷的病人要重點巡視；及時、主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，并開寫次晨特殊檢查的醫囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動征求病人對醫療、護理、生活安排等方面意見。

三、主治醫師每日查房一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容包括：對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、手術后、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取、指導住院醫師對診斷、治療的分析及計劃；傾聽病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。

四、科主任、主任醫師、副主任醫師，每周查房1—2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。查房內容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計劃，重點解決疑難病例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各級醫師、護士對診療、護理工作的意見；決定重大手術、特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病歷、護理質量；結合臨床病例進行教學工作，講解有關重點疾病的新進展，考核住院醫師、實習醫師對“三基”的掌握情況。

五、科主任（主任醫師、副主任醫師）、主治醫師查房一般在上午進行。上級醫師查房前，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學資料、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。上級醫師查房，經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。

六、對于急危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（或副主任醫師）臨時檢查病人。

七、對新入院或新轉入院病人，住院醫師應及時查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。危重病人住院期間24小時內應有副主任醫師以上人員查房，手術前、后應有手術主刀醫師查房。

八、對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者，上級醫師查房時應有分析意見，更改、調整診治方案應有分析記錄。

九、業務院領導以及業務職能科室應有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況，及時研究解決問題。

病 例 討 論 制 度

一、術前討論制度

1、Ⅱ類、Ⅲ類手術病例，診療組必須組織術前討論，并詳細記錄于病歷中；Ⅳ類、危險性較大的手術、新開展的手術、截肢術、診斷未明確的探查手術、手術后病情變化須進行第二次手術必須組織科室討論，并詳細記錄于病歷及專用記錄本中。

2、按照技術職責權限和范圍，確定手術醫師、助手以及麻醉醫師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

4、凡危險性較大的手術、新開展的手術、截肢術、診斷未明確的探查手術、手術后病情變化須進行第二次手術，除術前要仔細討論外，科主任還應選定有經驗的醫師擔任手術者，并報醫務部、業務副院長批準，必要時應由醫務部組織有關專家參與討論。

5、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。

6、制定手術方案，如術前準備情況、手術指征、手術方式、預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施，確定術后觀察注意事項、護理要求等。

7、討論時，參加人員應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達成統一意見，并作出明確結論，然后由科主任簽字。

8、急診手術（除門診小手術外）必須經主治醫師或二線值班醫師檢查共同協商后，確定手術方案、術中可能出現的風險及其防范措施，按技術職責權限范圍規定，確定術者、助手等。做好術前談話，并履行簽字手續。

9、術前討論意見及結論應及時完成《術前討論記錄單》，并納入病案。

二、疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院三天以上未確診、治療效果不佳的病例。

2、凡遇疑難病例，均應組織集體討論。討論分為診療組討論、科內討論、科間討論。

3、入院三天內未確診的病例，應組織診療組討論。

4、入院三天以上未確診的病例，應組織科內討論。科內討論由經治醫師提出，科主任或主任（副主任醫師）主持，組織科內有關人員參加。組織討論前，經治醫師應事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，并報告病情。

4、入院一周未確診的病例，應組織科間討論。科間討論由經治科主任提出，報請醫務部組織全院相關科室的專家參加討論。科間討論由經治科主任主持，必要時也可邀請醫務部派人主持，以便于各項工作的協調，盡早制定診療方案。

5、參加討論人員，應認真討論，以便盡早明確診斷，提出治療方案。討論結果，由主持人負責總結。

6、討論過程中，主管醫師應做好書面記錄。《疑難病例討論記錄本》應記錄的內容包括：(1)討論日期；

(2)主持人及參加人員的專業技術職務；(3)病情報告；(4)討論目的；

(5)參加討論人員的發言、討論意見等；(6)討論結果。

7、討論最后形成的確定性或結論性意見，主管醫師應及時納入病案。

三、死亡病例討論制度

1、死亡病例指已辦住院手續并收住入院后死亡者及雖未辦住院手續但已收住入院后死亡者。

2、凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

3、特殊及意外死亡病例，應及時討論，醫護和有關人員參加。必要時，請醫務部派人參加。討論結果應分別記入病歷和死亡病例討論記錄本。

4、死亡病例討論的目的是；分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。

5、死亡病例討論的重點為：病例診斷的經過及依據，治療搶救措施及過程的分析和意見，死亡原因的分析，診療過程中的經驗與教訓總結等。

6、死亡病例討論會要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫師簽字確認，入病案存檔。

會 診 制 度

一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀科室一般要在48小時內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查會診，會診醫師應寫會診記錄。

三、急診會診：院內急診會診，在會診申請單左上角寫明“急”字樣，并寫明送出具體時間。被邀請醫師必須在十分鐘內到達。院外急會診，被邀請醫師白天應向醫務部，晚上向總值班報告，由醫務部或總值班安排會診。

四、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

五、院內會診：由科主任提出，經醫務部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，會診一般由申請科主任主持，醫務部派人參加。

六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務部同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診，或進行遠程會診。

七、外院邀請我院有關專科會診時，必須有正規會診申請單，經醫務部同意并與有關科室聯系，決定會診人員及時間，任何人不得拒絕安排，也不得自行約定外出會診及手術等。

八、門診會診：由首診科室的經治醫師提出，將會診目的及初步意見在病歷上填寫清楚，并需本科高年資醫師簽字。被邀請科室的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診會診盡可能在當日完成，由門診部負責管理、協調工作。門診會診時病人無須另行掛號。附：醫師外出會診管理制度

1、醫師外出會診是指醫師經醫院批準，為其他醫療機構特定的患者開展執 業范圍內的診療活動。醫師未經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。

2、醫務管理部門接到會診邀請（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫療安全的前提下，應當及時安排醫師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當經醫院領導批準。有下列情形之一的，醫院不得派出醫師外出會診：

2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的； 2.2 會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 2.3 邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的； 2.4 衛生行政部門規定的其他情形。

3、會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工 作，并按規定書寫醫療文書。

4、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診 療規范、常規。

5、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫 療機構，并終止會診。

6、醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施不適宜收

治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

7、醫師會診結束后，應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情 況報告所在科室負責人和醫務管理部門。

8、會診費用應當按照邀請醫療機構所在地的規定執行，差旅費按照實際發

生額結算。不得重復收費，不得違反規定接受邀請醫療機構的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

9、建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

危 重 患 者 搶 救 制 度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。特殊病人或需跨科室協同搶救的病人應及時報請醫務部，以便組織有關科室共同進行搶救病人。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面，有搶救醫囑就要有搶救記錄，記錄應按照要求書寫。若因搶救來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內予以補記。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要服從主持搶救醫師的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后實施。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救醫師的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交代。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。

六、安排專門人員及時向家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫務部或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救人員。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

十、各科每日須留1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

十一、搶救工作結束后，醫師填寫危重病人搶救登記本。手 術（有創操作）分 級 管 理 制 度

為提高手術（有創操作）質量，加強各級醫師施行手術（有創操作）的責任心，達到安全、滿意的治療效果和培養醫師的目的，特制定各科手術（有創操作）分級和手術（有創操作）審批的規定，分級管理的范圍包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。

（一）、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類手術：手術風險較低，過程簡單，手術技術難度低的普通手術。

2、二類手術：指有一定風險、手術過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。

3、三類手術：指風險較高，手術過程較復雜，手術技術難度較大的手術。

4、四類手術：指風險高，手術過程復雜，難度大的重大手術，新開展的手術及科研項目手術。

（二）、各級醫師手術范圍

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、低年資住院醫師（取得執業醫師資格三年以內）；可擔任一類手術的術者，在上級醫師幫助下可擔任二類手術的第一助手。

2、高年資住院醫師（取得執業醫師資格三年以上）；可擔任二類手術的術者，在上級醫師幫助下可擔任三類手術的第一助手，指導低年資住院醫師進行一類手術。

3、主治醫師：可擔任一、二類手術的術者，并在上級醫師指導下，擔任三類手術的術者，指導住院醫師進行一、二類手術，擔任四類手術的第一助手。

4、正、副主任醫師：擔任四類手術的術者，指導主治醫師進行三、四類手術。（注：住院總醫師可按主治醫師要求培養，進修醫師應根據本人學歷及實際臨床技術水平，分別按低年資住院醫師或高年資住院醫師要求培養）。

5、醫院醫務管理部門制定和定期更新本院各級醫師的授權和技術能力評價，加強手術醫師授權管理。

（三）、手術審批權限

1、一、二類手術由住院總醫師或主治醫師確定參加手術的人員及分工。

2、三、四類手術由住院總醫師或主治醫師請示科主任確定參加手術的人員及分工。

3、按規定填報《重大手術審批單》報醫務部審批。

（四）術中醫療風險及手術后并發癥的防范措施

1、嚴格執行Ⅲ類以上手術必須進行術前討論的管理制度，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇。

2、各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、手術方式、可能發生的并發癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告知，并有簽字認可。

3、如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或授權委托人）及其家屬同意。

4、手術/或有創操作記錄應由手術者負責在術后24小時內完成書寫（特殊情況下由第一助手書寫，應有手術者簽名），詳細記錄手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應由手術者（或第一助手）負責在術后8小時內完成書寫，除記述手術的重點內容（包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等）外，還應記錄對術后并發癥預防、標本去向等內容。

查 對 制 度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室

1、擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標志皆已完成后方可手術。

2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上具備有患者身份信息。

3、建立病房與手術室之間的交接程序，麻醉科醫師、手術室護士與病房醫師、護士應當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。

4、手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方要嚴格按照《手術安全核查制度》的內容及流程在麻醉手術前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者的身份和手術部位等內容進行核對，由麻醉醫師主持并填寫表格，無麻醉醫師參加的手術由手術醫師主持并填寫表格。

5、在進行體腔、關節腔或較深部位手術時，要在手術前對手術器械、紗布等進行查對，關閉體腔、關節腔或縫合切口前再次核對，核對無誤后方可關閉體腔、關節腔或縫合切口。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌、醫師簽名是否正確。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗結果。

3、血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期，有效期及時間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。

五、檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對科別、病房。

七、醫學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對病人是否對造影劑過敏。

4、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量及質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡、生物指示劑是否達標。

十、特殊檢查室（如心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

手 術 安 全 核 查 制 度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

（二）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方核查人確認后分別簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。

九、醫務部認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

醫 囑 制 度

1、醫囑一般在上班時間和病人入院2小時內開出，要求層次分明、內容清楚、轉抄和整理必須準確，不得涂改，如需更改或撤銷時，應用紅筆填寫“取消”字樣并簽名，臨時醫囑應向護士交代清楚，醫囑要按時完成。開寫執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2、醫生寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。每項醫囑一般只包含一個內容，嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，執行護士需復誦一遍，經治醫師核對無誤后方可執行，醫師要及時如實補記醫囑。

3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周護士長組織總查對一次。

4、手術后、轉科后和分娩后要停止術前、轉科前和分娩前醫囑，需重開醫囑。

5、醫師無醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告后補正式醫囑。

6、必須嚴格執行查對制度，杜絕差錯。下班前要查對執行情況，防止遺漏。凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

值 班 及 交 接 班 制 度

一、各科每日須安排值班醫師、二線班醫師，值班醫師應是在我院注冊的執業醫師。科主任根據科室實際情況安排值班人員，無正當理由任何人不得拒絕值班。嚴禁實習醫師以及尚未取得執業醫師資格的見習醫師單獨值班。二線班人員要保持通訊暢通并能夠及時到院會診、參加手術、搶救等。

二、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。在患者病情發生變化，護理人員傳叫時，應立即前往診查，不得延誤。如有公事暫時離開，必須向值班護士說明去向與聯系方式，并盡早返回工作崗位。

三、值班醫師應按時到達科室，接受本科室各級醫師交辦的醫療工作。每次醫師換班之前均應對所有患者情況進行交接班，一般病人可口頭交接，新入院患者、危重患者、當日及次日手術患者、對醫療服務有爭議的患者和其他特殊患者，必須進行床前交接。交班人員在完成交接班后，方可離崗。

四、醫院統一發放交接班薄，各交班、值班醫師要認真記錄，并妥善保存。交接班記錄要字跡清楚，真實準確，重點突出，簡明扼要。

五、經治醫師在下班前需將新入院的病人、危重、搶救病人、手術病人及其他特殊病人的姓名、床號、診斷、已進行的主要治療、應注意的事項記入交接班薄，并簽字。值班醫師接班后必須認真復習病歷，巡視病房，了解病人情況。值班醫師應將值班期間發生的情況記錄在交班薄上并簽字，必要時做好病程記錄。

六、若交接班時遇到搶救病人，均應積極投入搶救工作，待病人病情穩定后再行交接班手續和完善相關記錄。

七、值班醫師負責所管病房內各項臨時性醫療工作、急診手術、急診會診和危重患者的觀察治療。對急診入院病人及時接診、檢查、書寫入院記錄和首次病程記錄，并給予必要的醫療處置。遇有疑難問題時，應及時向上級醫師匯報請示，必要時請上級醫師處理。其他方面的問題可請行政值班、醫務部、保衛科或有關科室處理。

八、各科室每日實行集體早交接班制度，由科主任主持，全體人員參加，值班醫師報告值班期間患者情況，重點是新入院病人、危重病人、手術病人等，尚待處理的工作和醫療糾紛預警。科主任提出病房工作重點和注意事項，各醫療組組長提出新病人及重點病人的診療、手術等要點。交接班要準時開始、衣帽整齊、注意力集中。值班及二線班醫師不得擅自換班，如確需換班者須經科主任批準，并在科排班表上明確標出。

九、科室質控員負責檢查交接班情況，科主任要定期檢查本科室值班、交接班情況，并有記錄。

十、醫務部不定期（白天或夜間）檢查各科室值班及交接班情況和交接班記錄，不定期參加臨床醫師交接班，并對醫師交接班的質量進行檢查評估，檢查結果在院內進行通報，并納入科室綜合績效管理。

十一、如因違反本規定引發延誤患者診治及其他嚴重后果，由當事人負責。

轉 院、轉 科 制 度

一、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，經科主任同意后可以轉院，對危急重癥患者科室或醫務部提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

二、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

三、危急重癥患者轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。

四、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄。

患 者 知 情 同 意 告 知 制 度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

三、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

四、醫院規定患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

五、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科，院總值班批準。

六、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

八、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

十、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。

十二、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。

醫 療 請 示 報 告 制 度

凡有下列情況，有關科室及人員必須及時逐級向醫院職能科室(行政總值班)及院領導請示報告：

一、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

二、在實施醫療救治過程中，遇下列情況時：

（1）涉及災害事故、突發公共衛生事件、嚴重工傷、重大交通事故等必須動員全院力量搶救時及短期內接診三人以上相同癥狀病員時；

（2）知名人士、境外人士的醫療搶救；

（3）特殊及危重病例的醫療搶救以及重要臟器切除、截肢等重大手術；

（4）收治大型活動和其他特殊情況中出現的患者時；

（5）緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

（6）發生醫療糾紛、醫療事故或嚴重差錯時；

（7）發生病人傷人、自殺或有自殺跡象時；

（8）收治涉及法律和政治問題的病員時；（9）發現病員私自外出又未能及時與家人聯系時。

三、邀請院外專家來院會診或本院專家院外會診、接受院外任務時；

四、國內外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動時；

五、發現成批藥品失效或變質時；

六、發生醫療事故或嚴重差錯時按有關規定上報；

七、發生醫院財產或病員財物偷盜事件；丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品；丟失重要機密文件時；

八、參加院外進修學習、接受來院進修人員等；

九、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

十、接待病人、家屬及其他人員中，發生損壞接待場所公共財物，威脅、侮辱、毆打醫務人員，嚴重影響正常醫療秩序時。

處 方 制 度

一、醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

二、執業醫師處方權，可由各科主任提出，經醫務部審核，業務院長批準登記備案，并將本人之簽字留樣于藥劑科。

三、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

四、有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

五、醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量，急診處方一般不得超過3日常用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人開處方。

六、處方內容

（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

七、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

八、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

九、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

十、一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年，到期 登記后由院長或副院長批準銷毀。

十一、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門調查處理。

十二、藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，主要審核處方用藥適宜性。定期對處方進行用藥分析，將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。

十三、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。

圍 手 術 期 管 理 制 度

一、術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術前術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告醫務部或總值班，在病歷詳細記錄。

3、主管醫師應做好術前小結記錄。Ⅲ類以上手術均需行術前討論并做好記錄。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務部備案。

4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務部備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

7、Ⅰ類切口手術，按規定使用抗菌藥物。

二、手術當日管理：

1、醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。

5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或分管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

7、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

9、手術時間超過3小時以及術中出血量大于1500毫升時，預防性使用抗菌藥物應加用一次。

三、術后管理：

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

4、Ⅰ類切口手術，預防性使用抗菌藥物，原則上應在術后24-48小時停止使用。

5、手術后并發癥的預防措施到位，大型手術要關注“深靜脈栓塞”的預防。

四、圍手術期醫囑管理：

1、手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

手 術 室 管 理 制 度

1、手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執業范圍有明確的授權制度與再評價授權。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

（3）進入手術室人員未取得醫務科的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。

（4）除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務科或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。（5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

3、環境管理：保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。在手術過程中不得談及與手術無關的話題，不得接聽手機。

4、手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。

臨 床 用 血 制 度

一、組織領導

1、成立醫院輸血管理委員會，負責指導、檢查、督促、管理、規劃我院的臨床科學合理用血工作。

2、醫務部負責臨床科學合理用血的具體實施、協調工作，各臨床科室、輸血科負責人，應加強本科室臨床用血的管理工作。

二、輸血申請：

申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血（西區送檢驗科）。

1、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷保存，無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。臨床輸血一次用血或備血量超過10單位（2000ml）需要履行報批手續，由科主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外），急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。

2、申請用血應按照病情需要，避免浪費。申請單上要寫明用血時間，非急救病人用血請提前一天備血。備用血以三天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預先通知，以便及時補充備血。新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細胞）必須提前與血庫預約，以便與宣城市血站聯系。臨床特殊用血必須在規定的時間內盡早輸用。

三、受血者血樣采集與送檢：

確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。由醫護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并登記簽字。

1、受血者血樣需用EDTA抗凝試管抽取，標本量不得低于3ml，如用血量在4單位（800ml）以上需酌量增加標本量。入院病人首次輸血（含血漿、血小板等）應于輸血前抽取兩份血樣，一份用EDTA抗凝試管抽取，標本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型復檢和意外抗體篩查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八項（HIV、HCV、HBV五項、梅毒）檢測。

2、所用受血者血樣要能夠準確地反映受血者當前的免疫學狀態，《臨床輸血技術規范》規定受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。如果受血者需要繼續輸注紅細胞，再次申請輸血時，應該重新采集一份血樣進行交叉配合試驗。

3、要防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標本不得使用。不允許從輸液管中抽血，如遇緊急情況時，要用生理鹽水沖洗管道，并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標本。

4、若受血者已用肝素治療，應在采集的血樣注明同時通知輸血科。右旋醣酐等中高分子藥物可干擾配血，應在藥物輸注前采集血樣備用。

四、取血：

交叉配血試驗合格后由醫護人員憑醫師填寫的取血單到輸血科取血，取紅細胞懸液需帶血液轉運箱進行保溫。取血和發血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病室、床號、住院號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤后雙方共同簽字方可取回。

五、輸血：

輸血前由兩名醫護人員核對配發血記錄單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

1、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

2、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

3、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

4、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ⑴ 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

⑵ 核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

⑶ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

⑷ 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定； ⑸ 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； ⑹ 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

⑺ 必要時，溶血反應發生后5～7小時測血清膽紅素含量。

6、輸血完畢后，醫護人員將配發血記錄單貼在病歷中，并逐項填寫《輸血不良反應回報單》連同血袋一起48小時內送回輸血科，血袋至少保存一天。

六、臨床輸血過程中出現輸血反應、輸血感染疾病時，應及時報告醫務部、護理部。

住 院 病 案 管 理 規 定

一、病案由病案室統一保管，任何科室和個人不準隨意存放病案。

二、病歷必須在病人出院7日內填寫好交病案室歸庫，死亡病歷必須在病人死亡10日內歸庫，超過規定時限尚未歸庫的病案視為延期病案并于績效考核掛鉤。

三、出院及死亡病歷，科室質控小組要進行檢查評分，并經主治醫生和科主任審核簽字后，由病房護士按要求整理登記放在固定地方，便于病案室人員收取。

四、出入院卡片及病歷首頁必須按要求填寫完整，病歷內容必須完整規范，經終未質控人員檢查不符合規范的病案要通知科室限期到病案室補填完整，并作為績效考核內容之一。

五、病案管理人員要做好病案的保密及防火防盜工作，做到病案庫整潔、通風、嚴防腐爛、蟲蛀、鼠咬。

六、病案借閱查閱制度

1、除再入院和死亡疑難討論的個案病案外，其余病案的借閱均限室內借閱。借閱再入院病案需本院醫生到病案室借閱，借出室的病案必須在三日內歸還，否則按延期病案對待。

2、科室和個人必須在上次借閱病案歸還后方能再次借閱。借閱他科病案必須經醫務部簽字同意。非專業技術人員不得借閱病案。

3、外單位、病人本人及其家屬復印病案，由醫務部審核批示后，方可到病案室復印相關病案資料。

4、對借閱的病案，要妥善保存，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。不得泄露病人隱私，泄露病人隱私者，由本人承擔相應法律責任。

5、查閱、借閱或復印病案需進行詳細登記：包括日期、數量、住院號、病人姓名、使用目的、使用者姓名等。

6、病案管理人員在病案使用者歸還病案時，應當面點清病案資料，確定無誤后歸檔，若發現有異常情況或數量不符時，應及時上報主管部門。

病 歷 書 寫 制 度

1、醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切。醫師應當簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求

3.1 要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。

3.3 每次診查，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間。

3.4 請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求

4.1住院醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。4.3住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。4.4若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應當寫再次入院病歷。

4.6患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記載，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應當做詳細記錄。請其他科室會診者，由會診醫師填寫并簽字。

4.9手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

4.10凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

4.11凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。4.13出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。5.中醫、中西醫結合病歷應當包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。6.對醫院自行編制的表格病歷，需報經省級以上醫政管理部門批準方能使用。

病 歷 書 寫 基 本 規 范

第一章

基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條 入院記錄的要求及內容。

一、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

二、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

三、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1、發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

四、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五、個人史，婚育史、月經史，家族史。

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

六、體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

七、專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

八、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

九、初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

十、書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：

一、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三、上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五、交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

十、會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六、手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

十九、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

二十一、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。二

十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。二

十三、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。第四章 打印病歷內容及要求

第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）的規定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。

住 院 病 歷 環 節 質 量 與 時 限 基 本 要 求

根據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》規定，基本要求是

一、病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

二、入院記錄：

1、要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。

2、一般項目填寫齊全。

3、主訴體現癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。

4、現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

5、既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。

6、體格檢查項目齊全；要求全面、系統地進行記錄。

7、有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

三、病程記錄：

1、首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。

2、日常病程記錄要求：

3、對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。

4、對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

5、對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

6、病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

7、要記錄更改重要醫囑的原因。

8、輔助檢查結果異常的處理措施。

9、要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

10、要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

11、會診及病例討論的內容記錄應在當日完成

四、上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

五、上級醫師日常查房記錄要求：

1、病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。

2、對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

六、手術科室相關記錄（含介入診療）

1、術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄

2、術前一天病程記錄/術前小結

3、中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成

4、手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成

5、術后首次病程記錄要及時完成；

6、術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

七、輔助檢查：

1、住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

2、輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

3、對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄

4、對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄

八、醫囑單的基本要求：

1、字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

2、打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

3、醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

4、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

九、知情同意書：

1、手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

2、特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

十、出院記錄：

1、內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

2、與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

3、住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。

十一、討論記錄

1、疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

2、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十三、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完

1、住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后二十四小時內完成；

2、轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內完成；

3、搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成；

4、患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄；

5、患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄。

第三篇：lCU規章制度（醫療）

重癥醫學科醫療工作制度

一、重癥醫學科病人實施危重程度評分制度（試行）

二、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度 三、重癥醫學科的收治范圍 四、重癥醫學科會診制度 五、重癥醫學科醫師值班制度 六、重癥醫學科醫囑制度 七、進入重癥醫學科病人的初始評估制度、八、手術病人轉入重癥醫學科后的交接制度 九、重癥醫學科患者轉出制度 十、重癥醫學科患者檢查和治療轉運制度 十一、重癥醫學科患者入住接待基本流程 十二、重癥醫學科患者轉出醫師交接流程

南澗縣人民醫院重癥醫學科醫療工作制度

一、重癥醫學科 病人實施危重程度評分制度（試行）

1、對入住與出重癥醫學科病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價重癥醫學科治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用重癥醫學科資源。

2、入住與出重癥醫學科病房的病人在接受監測和治療前后最好進行危重程度評分。

3、常用危重程度評分方法甚多，可根據各 IUC 自身的性質與功能選用適宜的評分方法。

（1）

APACHE Ⅱ評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統（2）或 MODS 多臟器功能障礙評分（3）或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分（4）或 ISS-RTS-TRISS 創傷損傷嚴重性評分（5）或 TISS-28 治療干預評分（6）或 Glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）

4、評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，有條件的重癥醫學科可通過醫院的“臨床信息系統”實施“實時”動態的評分，無論采用何種評分系統都應嚴格遵循其規定的評分方法與程序，以確保科間、院際的評價信息比較可信度。

5、評分工作在醫務處領導下實施，綜合重癥醫學科與專科重癥醫學科都應進行，定期將評分結果，報告分管院長和醫務部，用于醫院重癥醫學科資源利用狀況及對危重癥治療質量的持續改進，并可作為外部（第三方）評價醫療服務質量與安全的重要指標。

二、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度

危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度醫師與護士為危重病人進行診療

操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

1、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的醫療與護理人員。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

2、醫院對操作危險性大、易于發生并發癥的診治操作項目應有明確的資格許可授權有規定，每項具體診治操作項目都有操作常規，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執行。

3、由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體系。

（1）由醫療、護理管理職能部門與相關專業人員組成考評組織。

（2）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。

（3）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

（4）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

4、診療操作的資格許授權實行動態管理，至少每二年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。

（1）達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。

（2）經質量評價證明，其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者，并發癥發生率增加者。

5、通常需由醫師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難并操作項目如下，但不限于。例如：經皮動脈置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復、除顫術、氣管內插管術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術。經皮氣管造口術、環甲軟骨切開置管術（Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝、血漿置換等，以及衛生行政部門和醫院規定需要授權的其它項目等。

三、重癥醫學科 的收治范圍

1、急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過重癥醫學科的嚴密監測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過重癥醫學科嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過重癥醫學科的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。

4、慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從重癥醫學科的監測與治療中獲得益處的患者，通常不是重癥醫學科的收治范圍。

5、優先獲得重癥醫學科診療，是當重癥醫學科的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優先獲得重癥醫學科診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。

四、重癥醫學科 會診制度

1、凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科會診或轉科。

2、原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范圍。

3、科間會診：由主治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫師應在 24 小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在 30 分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。

4、院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由重癥醫學科主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室參加會診。

5、院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經重癥醫學科科主任、醫務科同意，并與相關醫院聯系，同時將病歷摘要提供相關醫院，確定會診時間。

6、遠程醫療咨詢會診：一般由高年資的副高職稱以上醫師參加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病倒資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫

咨詢會診意見。

7、科內、院內、院外的集體會診：主治醫師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。重癥醫學科應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。

8、重癥醫學科應邀院內科間會診應由具有重癥醫學科專業資格的主治醫師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。

五、重癥醫學科 醫師值班制度

1、重癥醫學科病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。

（1）一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。

①值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意見和治療方案。

②如患者病情出現特殊變化，值班醫師給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。

③要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。

（2）二線值班醫師：

①值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時高速治療策略，指導值班醫師進行搶救治療，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。

②負責直轄市上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延續性。

③擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責重癥醫學科患者的收治。

（3）三線值班醫師：

①值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。

②研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院

和組織疑難病例討論及死亡討論，及時向醫院醫務科及有關部門領導請匯報。

2、保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。

3、科主任根據科室實際情況，制定及實施重癥醫學科值班醫師資格許可與授權制度。

4、重癥醫學科值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。

六、重癥醫學科 醫囑制度

1、具有執業資格的重癥醫學科醫師具有下達醫囑的權限。

2、準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。

3、醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

4、如開錯或取消末執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫囑。

5、醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。

6、醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。

7、電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。

8、必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。

七、手術病人轉入 重癥醫學科 后的交接制度

重癥醫學科醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和外科醫生）交接，全面了解病人的情況，包括：

1、一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。

2、麻醉前狀態：

（1）簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

（2）心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。

（3）病人對術前藥物反應及監護導管置入情況。

3、麻醉情況：

（1）麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

（2）麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。

（3）麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。

（4）目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

（5）預測可能遇到的問題，如清醒和撥管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

4、手術情況：

（1）所施手術及術中遇到的問題。

（2）術手應特別注意觀察的問題。

（3）預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

八、進入 重癥醫學科 病人的初始評估制度

對進入重癥醫學科病人的初始評估制度應該對所有進入重癥醫學科病人的病情迅速進行系統準確的評價，據此制訂診治原則。

1、一般觀察：

（1）根據心肺復蘇 ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。

（2）確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

（3）確認重癥醫學科所有的監護儀已校對并正確連接。

2、呼吸系統：

（1）確認呼吸機已連接和調整。

（2）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

（3）接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質最及氣流分布。

（4）確認胸引管開放并引流。

（5）如在重癥醫學科開始機械通氣，初始吸入氧濃度為 60-100%，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。

（6）如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。

（7）經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。

3、循環系統：

（1）檢查心率和心律：

ECG 監測有無心肌缺血和/或心律失常。

檢查起博器的功能。

（2）評價體循環：比較動脈血壓和袖帶血壓結果。

檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）

熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻力（如有漂浮導管）。

4、檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。

5、中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。

6、腎臟系統：

（1）日尿量與單位時間尿量。

（2）注意尿的性質（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。

（3）必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。

7、胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。

8、皮膚：受壓部位有無皮膚損害。

9、體溫：

（1）測定中心體溫和外周體溫。

（2）如直腸溫度低于 35℃，用加熱燈或復溫毯復溫。

（3）注意有無寒戰并給予治療。

10、完成 APACHE Ⅱ評分和/或 Glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病）。

九、重癥醫學科 患者轉出制度

1、總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協商決定，并有責任告知家屬。

2、重癥醫學科患者應經重癥醫學科上級醫師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫師共同商定后方可轉出。

3、患者轉入重癥醫學科的原因基本去除，相應接收科室能繼續完成治療時，可考慮轉出。

4、對患者及其其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷中簽字確認。

5、因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性藥領帶的患者，以及其它非醫療原因在重癥醫學科住院的患者，也應轉出重癥醫學科。

十、重癥醫學科 患者檢查和治療轉運制度

為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉運制度：

轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確保患者安全。

1、轉運前評估及知情同意（1）危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫生對轉運前病人的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準。

（2）應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得病人或家屬的同意，使用正規的知情同意書，由病人或家屬簽字認可。

2、轉運前協調與溝通 轉運前必須協調好相關部門，包括目的地科室相應人員、途徑各關口（電梯、門衛、急救車等）。

3、轉運時人員要求 根據病人的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握重癥醫學科技能的醫生、護士。

4、轉運設備及藥物準備 （1）設備需要：內容無（2）生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器。

（3）便攜或監測儀，至少具有 SPO2 及心率監測功能。

（4）藥物需要：

①常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

②常用鎮痛及鎮靜藥物：如嗎啡，安定等。

5、臨轉運前再次評估病人及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

（1）評估是否需要人工氣，若已經存在，檢查基固定是否可靠，并保證通暢。

（2）患者生命體征維持相對穩定。

（3）需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。

（4）患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

6、轉運時注意事項 （1）密切監測重癥醫學科患者各項生命指征。

（2）保證生命支持設備工作穩定（患者生命征穩定）。

（3）保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。

（4）防止患者發生意外損傷。

十一、重癥醫學科 患者入住接待基本流程

入住重癥醫學科患者生命體征不平穩者，生命體征評估。生命體征平穩者即刻報告上級醫師詢問病史迅速予以相應處理體格檢查，了解于普通病房的病情變化及診療經過開出急查化驗單和臨時醫囑向家屬交代病情，簽署重病通知及有創治療簽字單向上級醫師匯報病例，確定治療方案開長期醫囑及進一步檢查項目。

十二、重癥醫學科 患者轉出醫師交接流程

與普通病房的護士/醫師床邊交接，重癥醫學科患者經上級醫師綜合評估可轉

出者聯系普通病房通知患者家屬目前病情適宜轉通知主任/值班護士整理患者相關物品及影像學片子主管/值班醫師書寫轉出志護士/醫師護送患者轉至相關普通病區。

第四篇：醫療質量管理規章制度

醫療質量管理規章制度

醫療質量管理規章制度1

一、同安區醫院放射科醫療質量管理制度

1.全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科醫療質量管理小組

組長：

成員：

三、放射科醫療質量管理小組職責

1.放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，在院醫療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。

2.落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。

3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目標和工作計劃并組織實施。

4.定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質量管理委員會。

5.對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。

6.負責落實本科室醫、護人員的再教育，不斷提高醫護人員的職業素質和業務水平。

7.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。

四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則

根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規范》的有關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組，制定《放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節》。

醫療質量管理規章制度2

一.建立質量管理目標：

提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價—危害—利益三方面的最優化。

1.提高各級影像專業技術水平；

2.改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；

3.建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過代價—危害—利益分析，以經營的觀點管理放射科。

二.放射科、

“射線防護與診斷質量保證管理小組”（下稱管理小組）負責制定質量保證管理制度和實施細則，負責科室質量控制和日常的質量管理工作。

三.管理小組以下列法規和文件為依據和準則

進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》、《臨床技術操作規范》、《放射診療管理規定》、《兒童射線放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的線檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的有關規定。

四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。

衛生部醫政司編撰的《臨床技術操作規范》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。管理小組要組織全科人員認真學習，并經常監督檢查執行情況。

五.根據我院實際情況，放射科分為普放及ct兩個組。ct室由從事多年ct工作的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。輪換醫師的診斷報告由主治以上的ct醫師審核簽發。ct室醫師要負責審查簽發中、晚班的急診報告。各專業組每天各由一名醫師值班。

六.ct掃描方案和是否增強由醫師進行確定，原則上由原掃描醫師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫師會診確定進一步檢查方法。在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯系急診科派人參加處理。

七.堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。

八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經主治醫師以上人員簽發，所有住院醫師的ct診斷報告需經主治醫師以上人員簽發。.低年資醫師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。

九.凡是透視發現有異常線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部ct檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯系電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。

十.認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期四向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。

十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療文件；是放射科工作成果的表現形式；也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。

1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的`依據。

3．承諾出報告時間：

⑴線報告：急診30分鐘，普通1小時；

⑵ct報告：急診30分鐘，普通24小時（隔日上午9點30分前）。

十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：

1.首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質。

2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。

3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查線所見或診斷意見是否正確，必要時重復線檢查，如果線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床醫師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。

4.線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：線檢查方法、重要線所見、病理基礎和可能疾病。

5.因急腹癥患者在不同時段線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。

十三.每月28日，醫療質量管理小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。

十四.攝片技術、照片質量是線診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本組業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。

1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級，作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《線影片質量標準》，甲級片率要達到≥55%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。

2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

（1）查申請單：核對姓名、病歷號、線號、攝片部位和位置。

（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如kv、mas等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。

3.ct掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在線片上標明照片順序。

5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫師診斷。

十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利于機器的保養和維護。

1.ct組與常規組人員定期輪換，原則上具有醫師職稱、持有上崗證人員方能進ct室單獨操作ct機。

2.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。

3.在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。

十六.影像投照技術是穩定和提高照片質量的重要環節之一。技術人員必須嚴格執行工作制度和操作規程。

1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡單故障。

2.嚴格執行激光相機及洗片機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損程度按有關差錯事故標準處理。

3.暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應保持無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。

十七.做特殊造影或增強時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應可能的意念。

1.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行增強檢查。

2.檢查前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。

3.檢查前可靜脈注射xxx10mg，或在造影劑中加進10mgxxx，以減少副反應發生的可能。

4.放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。

5.造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知醫師和護士處理。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規術前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結果。

6.每年一次請急診科或內科醫師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓和考核。

7.造影檢查及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現造影劑延遲反應。

十八.ct掃描室和線機房內應備有充足的醫技人員和病人用防護用品，執行各種防護規程，做好醫患的防護工作。

十九.登記室人員應嚴格執行登記室工作制度和借片制度，認真編寫ct號和線號，防止錯號重號，并將ct號和線號印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要及時將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。

醫療質量管理規章制度3

為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合行業主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫療業務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫療質量管理及醫療安全管理開展了自查整改工作，現將我院20xx年第二季度醫療質量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：

（一）環境衛生問題:

1、室內衛生方面的問題：

（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；

（2）留有部分衛生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛生間面盆擦洗不徹底等；

（3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難；

（4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；

（5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；

（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

2、室外衛生

（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；

（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。

（二）消毒方面存在的問題

1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；

2、個別科室消毒液更換周期過長；

4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；

5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執行不嚴；

6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴；

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴；

8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監測記錄。

（三）醫療文書方面存在的問題

1、處方

（1）處方的后記內容存在有缺項；

（2）個別處方存在書寫不規范或者字跡潦草難以辨認；

（3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書寫不規范或不清楚的現象；

（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。

2、病歷

（1）病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規范、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規范現象；

（2）病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳；

（3）個別自費用藥未簽知情同意書；。

（4）在院病人病歷擺放順序不規范。

3、門診日志

（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；

（2）有個別醫生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；

（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯系方式（電話號碼）。

（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。

2、急救管理制度執行力度不足。

(一)加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫院”、“三好一滿意”等活動，提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。

(二)建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫院為契機，進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

（三）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實1、加強衛生監督檢查力度，切實提升患者就醫環境；2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒；

3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。8月初，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平；

4、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；

5、進一步加強醫院感染的監控

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報；

6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

（五）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

(六)充分利用現有設備，提高診療水平

醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫療水平的進一步提高，以滿足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時進行保養維修，保證正常運轉；要操作規范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業主管部門的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫療業務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。

第五篇：醫療質量管理規章制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統管理的思想。（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

四、醫療質量主要標準與指標

1、醫療質量主要標準（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。

好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準

按照山東省省衛生廳印發的《山東省省醫療機構護理質量評價標準與方法》標準評定。（4）技術操作規程

按照國家衛生部，山東省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準

按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、職能部門、科三級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院、職能部門、科三級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。2.醫療質量檢查每月一次。3.認真評價醫療質量