第一篇：醫療救助規章制度

醫療救助（大病救助)

（一）“一站式”醫療救助

城鄉低保對象、特困供養人員、建檔立卡扶貧對象在我縣城鄉醫療救助“一站式”管理服務定點醫療機構就醫的，通過“一站式”管理服務信息系統在醫院直接辦理醫療救助手續。

（二）非“一站式”醫療救助

符合醫療救助條件且未享受“一站式”醫療救助的各類人員可書面申請醫療救助，具體申請程序是由戶主或家庭其他主要成員向戶籍所在地鄉鎮人民政府（開發園區管委會）提出申請，同時提交以下材料（原件或復印件）：

1、醫療救助申請書；

2、申請人及患者身份證、戶口簿；

3、享受社會救助有關證件（低保證、五保證、殘疾證、低收入家庭證明等）；

4、縣級以上（含縣級）醫院的診斷病歷、出院小結或有關證明材料；

5、醫療費用票據（主要包括醫藥費收據或其他費用證明材料、住院補償結算單、醫療費用報補信息表等）；

6、享受城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療、大病醫療保險、大學生醫保省級調劑金、補充醫療保險待遇或在單位報銷部分費用的，應提供保險經辦機構出具的分割單或單位出具的報銷證明材料；

7、申請人或患者本人持有的肥東農村商業銀行存折（具有“個人結算戶”功能）；

8、其它需要提供的材料。

（三）符合救助條件的患者個人自付醫療費用，以正規醫院出具的“醫藥費收據”、“住院補償結算單”、“醫療費用報補信息表”等為依據并扣除下列費用：

1、醫療單位按規定減免的費用；

2、患者本人或家屬所在單位為其報銷的醫療費用；

3、城鄉居民合作醫療基金或城鎮職工基本醫療保險基金已支付的費用；

4、大病醫療保險或補充醫療保險、大學生醫保省級調劑金等各種保險支付的補償金；

5、符合救助條件的重點優撫對象享受的優撫醫療補助資金。

第二篇：醫療救助

寶雞市社會醫療救助申請審批表

申請時間：年月日 戶主

姓名 身份 證號 戶 籍

患者照片

家庭住址對象

類別

患者 性年與戶主參合或 診治

姓名 別 齡 關系 參保 醫院 住院起 累累計 計救助病種 止時間 次數 救助金額 聯系電話住

院

醫

療

費

用

情

況 參加城鎮職工、居民基本醫療保險參加新型農村合作醫療 按醫保規定報銷 的費用 個人負擔費用 按新農合規定報 銷的費用 個人負擔費用

根據寶市民發（2008）111號文件精神，經年月日聯席會議研究決定，同意給予同志社會醫療救助（大寫）縣社元整（￥元）。

會醫

療救

助領

導小

組審

批意

見經辦人：審核人：審批人：

第三篇：醫療規章制度(全文)

首 診 負 責 制 度

一、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

二、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

三、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

四、首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有住院總醫師以上人員參加會診。

五、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務部或總值班協調解決，不得推諉。

六、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

七、首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

八、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院。因醫院病床、設備和技術條件所限，須由主治醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師（必要時由醫務部或總值班）先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

九、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

十、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

三 級 醫 師 查 房 制 度

一、我院實行三級醫師（主任醫師或副主任醫師、主治醫師和住院醫師）查房制度，逐級負責，逐級請示。

二、住院醫師對所管患者實行24小時負責制，每日上午、下午至少各查房一次。查房內容包括：系統巡視、檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時視察處理，對新入院、手術后、疑難、待診斷的病人要重點巡視；及時、主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，并開寫次晨特殊檢查的醫囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動征求病人對醫療、護理、生活安排等方面意見。

三、主治醫師每日查房一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容包括：對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、手術后、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取、指導住院醫師對診斷、治療的分析及計劃；傾聽病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。

四、科主任、主任醫師、副主任醫師，每周查房1—2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。查房內容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計劃，重點解決疑難病例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各級醫師、護士對診療、護理工作的意見；決定重大手術、特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病歷、護理質量；結合臨床病例進行教學工作，講解有關重點疾病的新進展，考核住院醫師、實習醫師對“三基”的掌握情況。

五、科主任（主任醫師、副主任醫師）、主治醫師查房一般在上午進行。上級醫師查房前，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學資料、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。上級醫師查房，經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。

六、對于急危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（或副主任醫師）臨時檢查病人。

七、對新入院或新轉入院病人，住院醫師應及時查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。危重病人住院期間24小時內應有副主任醫師以上人員查房，手術前、后應有手術主刀醫師查房。

八、對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者，上級醫師查房時應有分析意見，更改、調整診治方案應有分析記錄。

九、業務院領導以及業務職能科室應有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況，及時研究解決問題。

病 例 討 論 制 度

一、術前討論制度

1、Ⅱ類、Ⅲ類手術病例，診療組必須組織術前討論，并詳細記錄于病歷中；Ⅳ類、危險性較大的手術、新開展的手術、截肢術、診斷未明確的探查手術、手術后病情變化須進行第二次手術必須組織科室討論，并詳細記錄于病歷及專用記錄本中。

2、按照技術職責權限和范圍，確定手術醫師、助手以及麻醉醫師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

4、凡危險性較大的手術、新開展的手術、截肢術、診斷未明確的探查手術、手術后病情變化須進行第二次手術，除術前要仔細討論外，科主任還應選定有經驗的醫師擔任手術者，并報醫務部、業務副院長批準，必要時應由醫務部組織有關專家參與討論。

5、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。

6、制定手術方案，如術前準備情況、手術指征、手術方式、預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施，確定術后觀察注意事項、護理要求等。

7、討論時，參加人員應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達成統一意見，并作出明確結論，然后由科主任簽字。

8、急診手術（除門診小手術外）必須經主治醫師或二線值班醫師檢查共同協商后，確定手術方案、術中可能出現的風險及其防范措施，按技術職責權限范圍規定，確定術者、助手等。做好術前談話，并履行簽字手續。

9、術前討論意見及結論應及時完成《術前討論記錄單》，并納入病案。

二、疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院三天以上未確診、治療效果不佳的病例。

2、凡遇疑難病例，均應組織集體討論。討論分為診療組討論、科內討論、科間討論。

3、入院三天內未確診的病例，應組織診療組討論。

4、入院三天以上未確診的病例，應組織科內討論?？苾扔懻撚山浿吾t師提出，科主任或主任（副主任醫師）主持，組織科內有關人員參加。組織討論前，經治醫師應事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，并報告病情。

4、入院一周未確診的病例，應組織科間討論?？崎g討論由經治科主任提出，報請醫務部組織全院相關科室的專家參加討論?？崎g討論由經治科主任主持，必要時也可邀請醫務部派人主持，以便于各項工作的協調，盡早制定診療方案。

5、參加討論人員，應認真討論，以便盡早明確診斷，提出治療方案。討論結果，由主持人負責總結。

6、討論過程中，主管醫師應做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應記錄的內容包括：(1)討論日期；

(2)主持人及參加人員的專業技術職務；(3)病情報告；(4)討論目的；

(5)參加討論人員的發言、討論意見等；(6)討論結果。

7、討論最后形成的確定性或結論性意見，主管醫師應及時納入病案。

三、死亡病例討論制度

1、死亡病例指已辦住院手續并收住入院后死亡者及雖未辦住院手續但已收住入院后死亡者。

2、凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

3、特殊及意外死亡病例，應及時討論，醫護和有關人員參加。必要時，請醫務部派人參加。討論結果應分別記入病歷和死亡病例討論記錄本。

4、死亡病例討論的目的是；分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。

5、死亡病例討論的重點為：病例診斷的經過及依據，治療搶救措施及過程的分析和意見，死亡原因的分析，診療過程中的經驗與教訓總結等。

6、死亡病例討論會要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫師簽字確認，入病案存檔。

會 診 制 度

一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀科室一般要在48小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查會診，會診醫師應寫會診記錄。

三、急診會診：院內急診會診，在會診申請單左上角寫明“急”字樣，并寫明送出具體時間。被邀請醫師必須在十分鐘內到達。院外急會診，被邀請醫師白天應向醫務部，晚上向總值班報告，由醫務部或總值班安排會診。

四、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

五、院內會診：由科主任提出，經醫務部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，會診一般由申請科主任主持，醫務部派人參加。

六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務部同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診，或進行遠程會診。

七、外院邀請我院有關?？茣\時，必須有正規會診申請單，經醫務部同意并與有關科室聯系，決定會診人員及時間，任何人不得拒絕安排，也不得自行約定外出會診及手術等。

八、門診會診：由首診科室的經治醫師提出，將會診目的及初步意見在病歷上填寫清楚，并需本科高年資醫師簽字。被邀請科室的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診會診盡可能在當日完成，由門診部負責管理、協調工作。門診會診時病人無須另行掛號。附：醫師外出會診管理制度

1、醫師外出會診是指醫師經醫院批準，為其他醫療機構特定的患者開展執 業范圍內的診療活動。醫師未經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。

2、醫務管理部門接到會診邀請（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫療安全的前提下，應當及時安排醫師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當經醫院領導批準。有下列情形之一的，醫院不得派出醫師外出會診：

2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的； 2.2 會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 2.3 邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的； 2.4 衛生行政部門規定的其他情形。

3、會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工 作，并按規定書寫醫療文書。

4、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診 療規范、常規。

5、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫 療機構，并終止會診。

6、醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施不適宜收

治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

7、醫師會診結束后，應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情 況報告所在科室負責人和醫務管理部門。

8、會診費用應當按照邀請醫療機構所在地的規定執行，差旅費按照實際發

生額結算。不得重復收費，不得違反規定接受邀請醫療機構的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

9、建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

危 重 患 者 搶 救 制 度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。特殊病人或需跨科室協同搶救的病人應及時報請醫務部，以便組織有關科室共同進行搶救病人。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面，有搶救醫囑就要有搶救記錄，記錄應按照要求書寫。若因搶救來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內予以補記。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要服從主持搶救醫師的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后實施。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救醫師的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交代。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。

六、安排專門人員及時向家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫務部或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救人員。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

十、各科每日須留1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

十一、搶救工作結束后，醫師填寫危重病人搶救登記本。手 術（有創操作）分 級 管 理 制 度

為提高手術（有創操作）質量，加強各級醫師施行手術（有創操作）的責任心，達到安全、滿意的治療效果和培養醫師的目的，特制定各科手術（有創操作）分級和手術（有創操作）審批的規定，分級管理的范圍包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。

（一）、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類手術：手術風險較低，過程簡單，手術技術難度低的普通手術。

2、二類手術：指有一定風險、手術過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。

3、三類手術：指風險較高，手術過程較復雜，手術技術難度較大的手術。

4、四類手術：指風險高，手術過程復雜，難度大的重大手術，新開展的手術及科研項目手術。

（二）、各級醫師手術范圍

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、低年資住院醫師（取得執業醫師資格三年以內）；可擔任一類手術的術者，在上級醫師幫助下可擔任二類手術的第一助手。

2、高年資住院醫師（取得執業醫師資格三年以上）；可擔任二類手術的術者，在上級醫師幫助下可擔任三類手術的第一助手，指導低年資住院醫師進行一類手術。

3、主治醫師：可擔任一、二類手術的術者，并在上級醫師指導下，擔任三類手術的術者，指導住院醫師進行一、二類手術，擔任四類手術的第一助手。

4、正、副主任醫師：擔任四類手術的術者，指導主治醫師進行三、四類手術。（注：住院總醫師可按主治醫師要求培養，進修醫師應根據本人學歷及實際臨床技術水平，分別按低年資住院醫師或高年資住院醫師要求培養）。

5、醫院醫務管理部門制定和定期更新本院各級醫師的授權和技術能力評價，加強手術醫師授權管理。

（三）、手術審批權限

1、一、二類手術由住院總醫師或主治醫師確定參加手術的人員及分工。

2、三、四類手術由住院總醫師或主治醫師請示科主任確定參加手術的人員及分工。

3、按規定填報《重大手術審批單》報醫務部審批。

（四）術中醫療風險及手術后并發癥的防范措施

1、嚴格執行Ⅲ類以上手術必須進行術前討論的管理制度，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇。

2、各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、手術方式、可能發生的并發癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告知，并有簽字認可。

3、如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或授權委托人）及其家屬同意。

4、手術/或有創操作記錄應由手術者負責在術后24小時內完成書寫（特殊情況下由第一助手書寫，應有手術者簽名），詳細記錄手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應由手術者（或第一助手）負責在術后8小時內完成書寫，除記述手術的重點內容（包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等）外，還應記錄對術后并發癥預防、標本去向等內容。

查 對 制 度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室

1、擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標志皆已完成后方可手術。

2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上具備有患者身份信息。

3、建立病房與手術室之間的交接程序，麻醉科醫師、手術室護士與病房醫師、護士應當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。

4、手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方要嚴格按照《手術安全核查制度》的內容及流程在麻醉手術前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者的身份和手術部位等內容進行核對，由麻醉醫師主持并填寫表格，無麻醉醫師參加的手術由手術醫師主持并填寫表格。

5、在進行體腔、關節腔或較深部位手術時，要在手術前對手術器械、紗布等進行查對，關閉體腔、關節腔或縫合切口前再次核對，核對無誤后方可關閉體腔、關節腔或縫合切口。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌、醫師簽名是否正確。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗結果。

3、血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期，有效期及時間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。

五、檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對科別、病房。

七、醫學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對病人是否對造影劑過敏。

4、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量及質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡、生物指示劑是否達標。

十、特殊檢查室（如心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

手 術 安 全 核 查 制 度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

（二）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方核查人確認后分別簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。

九、醫務部認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

醫 囑 制 度

1、醫囑一般在上班時間和病人入院2小時內開出，要求層次分明、內容清楚、轉抄和整理必須準確，不得涂改，如需更改或撤銷時，應用紅筆填寫“取消”字樣并簽名，臨時醫囑應向護士交代清楚，醫囑要按時完成。開寫執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2、醫生寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。每項醫囑一般只包含一個內容，嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，執行護士需復誦一遍，經治醫師核對無誤后方可執行，醫師要及時如實補記醫囑。

3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周護士長組織總查對一次。

4、手術后、轉科后和分娩后要停止術前、轉科前和分娩前醫囑，需重開醫囑。

5、醫師無醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告后補正式醫囑。

6、必須嚴格執行查對制度，杜絕差錯。下班前要查對執行情況，防止遺漏。凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

值 班 及 交 接 班 制 度

一、各科每日須安排值班醫師、二線班醫師，值班醫師應是在我院注冊的執業醫師?？浦魅胃鶕剖覍嶋H情況安排值班人員，無正當理由任何人不得拒絕值班。嚴禁實習醫師以及尚未取得執業醫師資格的見習醫師單獨值班。二線班人員要保持通訊暢通并能夠及時到院會診、參加手術、搶救等。

二、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。在患者病情發生變化，護理人員傳叫時，應立即前往診查，不得延誤。如有公事暫時離開，必須向值班護士說明去向與聯系方式，并盡早返回工作崗位。

三、值班醫師應按時到達科室，接受本科室各級醫師交辦的醫療工作。每次醫師換班之前均應對所有患者情況進行交接班，一般病人可口頭交接，新入院患者、危重患者、當日及次日手術患者、對醫療服務有爭議的患者和其他特殊患者，必須進行床前交接。交班人員在完成交接班后，方可離崗。

四、醫院統一發放交接班薄，各交班、值班醫師要認真記錄，并妥善保存。交接班記錄要字跡清楚，真實準確，重點突出，簡明扼要。

五、經治醫師在下班前需將新入院的病人、危重、搶救病人、手術病人及其他特殊病人的姓名、床號、診斷、已進行的主要治療、應注意的事項記入交接班薄，并簽字。值班醫師接班后必須認真復習病歷，巡視病房，了解病人情況。值班醫師應將值班期間發生的情況記錄在交班薄上并簽字，必要時做好病程記錄。

六、若交接班時遇到搶救病人，均應積極投入搶救工作，待病人病情穩定后再行交接班手續和完善相關記錄。

七、值班醫師負責所管病房內各項臨時性醫療工作、急診手術、急診會診和危重患者的觀察治療。對急診入院病人及時接診、檢查、書寫入院記錄和首次病程記錄，并給予必要的醫療處置。遇有疑難問題時，應及時向上級醫師匯報請示，必要時請上級醫師處理。其他方面的問題可請行政值班、醫務部、保衛科或有關科室處理。

八、各科室每日實行集體早交接班制度，由科主任主持，全體人員參加，值班醫師報告值班期間患者情況，重點是新入院病人、危重病人、手術病人等，尚待處理的工作和醫療糾紛預警?？浦魅翁岢霾》抗ぷ髦攸c和注意事項，各醫療組組長提出新病人及重點病人的診療、手術等要點。交接班要準時開始、衣帽整齊、注意力集中。值班及二線班醫師不得擅自換班，如確需換班者須經科主任批準，并在科排班表上明確標出。

九、科室質控員負責檢查交接班情況，科主任要定期檢查本科室值班、交接班情況，并有記錄。

十、醫務部不定期（白天或夜間）檢查各科室值班及交接班情況和交接班記錄，不定期參加臨床醫師交接班，并對醫師交接班的質量進行檢查評估，檢查結果在院內進行通報，并納入科室綜合績效管理。

十一、如因違反本規定引發延誤患者診治及其他嚴重后果，由當事人負責。

轉 院、轉 科 制 度

一、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，經科主任同意后可以轉院，對危急重癥患者科室或醫務部提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

二、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

三、危急重癥患者轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。

四、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄。

患 者 知 情 同 意 告 知 制 度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

三、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

四、醫院規定患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

五、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科，院總值班批準。

六、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

八、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

十、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。

十二、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。

醫 療 請 示 報 告 制 度

凡有下列情況，有關科室及人員必須及時逐級向醫院職能科室(行政總值班)及院領導請示報告：

一、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

二、在實施醫療救治過程中，遇下列情況時：

（1）涉及災害事故、突發公共衛生事件、嚴重工傷、重大交通事故等必須動員全院力量搶救時及短期內接診三人以上相同癥狀病員時；

（2）知名人士、境外人士的醫療搶救；

（3）特殊及危重病例的醫療搶救以及重要臟器切除、截肢等重大手術；

（4）收治大型活動和其他特殊情況中出現的患者時；

（5）緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

（6）發生醫療糾紛、醫療事故或嚴重差錯時；

（7）發生病人傷人、自殺或有自殺跡象時；

（8）收治涉及法律和政治問題的病員時；（9）發現病員私自外出又未能及時與家人聯系時。

三、邀請院外專家來院會診或本院專家院外會診、接受院外任務時；

四、國內外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動時；

五、發現成批藥品失效或變質時；

六、發生醫療事故或嚴重差錯時按有關規定上報；

七、發生醫院財產或病員財物偷盜事件；丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品；丟失重要機密文件時；

八、參加院外進修學習、接受來院進修人員等；

九、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

十、接待病人、家屬及其他人員中，發生損壞接待場所公共財物，威脅、侮辱、毆打醫務人員，嚴重影響正常醫療秩序時。

處 方 制 度

一、醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

二、執業醫師處方權，可由各科主任提出，經醫務部審核，業務院長批準登記備案，并將本人之簽字留樣于藥劑科。

三、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

四、有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

五、醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量，急診處方一般不得超過3日常用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人開處方。

六、處方內容

（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

七、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

八、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

九、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

十、一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年，到期 登記后由院長或副院長批準銷毀。

十一、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門調查處理。

十二、藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，主要審核處方用藥適宜性。定期對處方進行用藥分析，將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。

十三、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。

圍 手 術 期 管 理 制 度

一、術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術前術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告醫務部或總值班，在病歷詳細記錄。

3、主管醫師應做好術前小結記錄。Ⅲ類以上手術均需行術前討論并做好記錄。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務部備案。

4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務部備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

7、Ⅰ類切口手術，按規定使用抗菌藥物。

二、手術當日管理：

1、醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。

5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或分管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

7、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

9、手術時間超過3小時以及術中出血量大于1500毫升時，預防性使用抗菌藥物應加用一次。

三、術后管理：

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

4、Ⅰ類切口手術，預防性使用抗菌藥物，原則上應在術后24-48小時停止使用。

5、手術后并發癥的預防措施到位，大型手術要關注“深靜脈栓塞”的預防。

四、圍手術期醫囑管理：

1、手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

手 術 室 管 理 制 度

1、手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執業范圍有明確的授權制度與再評價授權。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

（3）進入手術室人員未取得醫務科的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。

（4）除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務科或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。（5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

3、環境管理：保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。在手術過程中不得談及與手術無關的話題，不得接聽手機。

4、手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。

臨 床 用 血 制 度

一、組織領導

1、成立醫院輸血管理委員會，負責指導、檢查、督促、管理、規劃我院的臨床科學合理用血工作。

2、醫務部負責臨床科學合理用血的具體實施、協調工作，各臨床科室、輸血科負責人，應加強本科室臨床用血的管理工作。

二、輸血申請：

申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血（西區送檢驗科）。

1、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷保存，無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。臨床輸血一次用血或備血量超過10單位（2000ml）需要履行報批手續，由科主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外），急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。

2、申請用血應按照病情需要，避免浪費。申請單上要寫明用血時間，非急救病人用血請提前一天備血。備用血以三天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預先通知，以便及時補充備血。新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細胞）必須提前與血庫預約，以便與宣城市血站聯系。臨床特殊用血必須在規定的時間內盡早輸用。

三、受血者血樣采集與送檢：

確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。由醫護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并登記簽字。

1、受血者血樣需用EDTA抗凝試管抽取，標本量不得低于3ml，如用血量在4單位（800ml）以上需酌量增加標本量。入院病人首次輸血（含血漿、血小板等）應于輸血前抽取兩份血樣，一份用EDTA抗凝試管抽取，標本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型復檢和意外抗體篩查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八項（HIV、HCV、HBV五項、梅毒）檢測。

2、所用受血者血樣要能夠準確地反映受血者當前的免疫學狀態，《臨床輸血技術規范》規定受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。如果受血者需要繼續輸注紅細胞，再次申請輸血時，應該重新采集一份血樣進行交叉配合試驗。

3、要防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標本不得使用。不允許從輸液管中抽血，如遇緊急情況時，要用生理鹽水沖洗管道，并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標本。

4、若受血者已用肝素治療，應在采集的血樣注明同時通知輸血科。右旋醣酐等中高分子藥物可干擾配血，應在藥物輸注前采集血樣備用。

四、取血：

交叉配血試驗合格后由醫護人員憑醫師填寫的取血單到輸血科取血，取紅細胞懸液需帶血液轉運箱進行保溫。取血和發血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病室、床號、住院號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤后雙方共同簽字方可取回。

五、輸血：

輸血前由兩名醫護人員核對配發血記錄單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

1、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

2、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

3、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

4、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ⑴ 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

⑵ 核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

⑶ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

⑷ 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定； ⑸ 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； ⑹ 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

⑺ 必要時，溶血反應發生后5～7小時測血清膽紅素含量。

6、輸血完畢后，醫護人員將配發血記錄單貼在病歷中，并逐項填寫《輸血不良反應回報單》連同血袋一起48小時內送回輸血科，血袋至少保存一天。

六、臨床輸血過程中出現輸血反應、輸血感染疾病時，應及時報告醫務部、護理部。

住 院 病 案 管 理 規 定

一、病案由病案室統一保管，任何科室和個人不準隨意存放病案。

二、病歷必須在病人出院7日內填寫好交病案室歸庫，死亡病歷必須在病人死亡10日內歸庫，超過規定時限尚未歸庫的病案視為延期病案并于績效考核掛鉤。

三、出院及死亡病歷，科室質控小組要進行檢查評分，并經主治醫生和科主任審核簽字后，由病房護士按要求整理登記放在固定地方，便于病案室人員收取。

四、出入院卡片及病歷首頁必須按要求填寫完整，病歷內容必須完整規范，經終未質控人員檢查不符合規范的病案要通知科室限期到病案室補填完整，并作為績效考核內容之一。

五、病案管理人員要做好病案的保密及防火防盜工作，做到病案庫整潔、通風、嚴防腐爛、蟲蛀、鼠咬。

六、病案借閱查閱制度

1、除再入院和死亡疑難討論的個案病案外，其余病案的借閱均限室內借閱。借閱再入院病案需本院醫生到病案室借閱，借出室的病案必須在三日內歸還，否則按延期病案對待。

2、科室和個人必須在上次借閱病案歸還后方能再次借閱。借閱他科病案必須經醫務部簽字同意。非專業技術人員不得借閱病案。

3、外單位、病人本人及其家屬復印病案，由醫務部審核批示后，方可到病案室復印相關病案資料。

4、對借閱的病案，要妥善保存，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。不得泄露病人隱私，泄露病人隱私者，由本人承擔相應法律責任。

5、查閱、借閱或復印病案需進行詳細登記：包括日期、數量、住院號、病人姓名、使用目的、使用者姓名等。

6、病案管理人員在病案使用者歸還病案時，應當面點清病案資料，確定無誤后歸檔，若發現有異常情況或數量不符時，應及時上報主管部門。

病 歷 書 寫 制 度

1、醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切。醫師應當簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求

3.1 要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。

3.3 每次診查，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間。

3.4 請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求

4.1住院醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。4.3住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。4.4若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應當寫再次入院病歷。

4.6患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記載，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應當做詳細記錄。請其他科室會診者，由會診醫師填寫并簽字。

4.9手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

4.10凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

4.11凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。4.13出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。5.中醫、中西醫結合病歷應當包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。6.對醫院自行編制的表格病歷，需報經省級以上醫政管理部門批準方能使用。

病 歷 書 寫 基 本 規 范

第一章

基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條 入院記錄的要求及內容。

一、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

二、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

三、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1、發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

四、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五、個人史，婚育史、月經史，家族史。

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

六、體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

七、專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

八、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

九、初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

十、書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：

一、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三、上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五、交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

十、會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六、手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

十九、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

二十一、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。二

十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。二

十三、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。第四章 打印病歷內容及要求

第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）的規定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。

住 院 病 歷 環 節 質 量 與 時 限 基 本 要 求

根據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》規定，基本要求是

一、病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

二、入院記錄：

1、要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。

2、一般項目填寫齊全。

3、主訴體現癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。

4、現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

5、既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。

6、體格檢查項目齊全；要求全面、系統地進行記錄。

7、有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

三、病程記錄：

1、首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。

2、日常病程記錄要求：

3、對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。

4、對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

5、對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

6、病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

7、要記錄更改重要醫囑的原因。

8、輔助檢查結果異常的處理措施。

9、要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

10、要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

11、會診及病例討論的內容記錄應在當日完成

四、上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

五、上級醫師日常查房記錄要求：

1、病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸取⒉∏榉€定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。

2、對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

六、手術科室相關記錄（含介入診療）

1、術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄

2、術前一天病程記錄/術前小結

3、中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成

4、手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成

5、術后首次病程記錄要及時完成；

6、術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

七、輔助檢查：

1、住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

2、輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

3、對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄

4、對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄

八、醫囑單的基本要求：

1、字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

2、打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

3、醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

4、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

九、知情同意書：

1、手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

2、特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

十、出院記錄：

1、內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

2、與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

3、住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。

十一、討論記錄

1、疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

2、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十三、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完

1、住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后二十四小時內完成；

2、轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內完成；

3、搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成；

4、患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄；

5、患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄。

第四篇：醫療救助申請書

申 請 書

申請人：XXX，女，XX歲，現住XX縣XX鎮XX村XX組。

申請事由：本人因患右股骨頭無菌性炎，需長期臥床休息治療，曾多次到XX市人民醫院住院治療，未見明顯好轉；花去高昂的醫療費，家庭無經濟收入，本來生活就很拮據，現在因病欠下大量債務，致使生活陷入困境，特向政府申請醫療救助，幫我度過難關，望各級領導批準為謝。

此致

敬禮

申請人：XXX

XXXX年X月X日

第五篇：醫療救助申請書

醫療救助申請書

尊敬的織金縣貓場鎮民政部門領導：



我叫XXX，女，白族，農民，現年56歲家住織金縣貓場鎮和平村。

我患盆腔粘連、左輸卵管積水、右側輸卵管系膜囊腫多年，在縣醫院多次治療無效。2012年5月下旬急性發作，在貴州省人民醫院做了手術，先后將近花去醫療費11460.15元，親人陪護住宿、生活花費近兩千元，目前還在不斷服藥鞏固治療，使得我的家庭生活更加艱難。

因本人家庭經濟收入極低，生活比較困難，手術醫藥費用是在貴陽建筑工地上打工的丈夫給老板預支來的，因我身體不好現留在家中照顧我，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向貓場鎮民政部門申請醫療救助。望被救助為謝！

此致

敬禮

申請人：XXX

2012年12月2日