第一篇：醫療救助申請表

附件一

醫 療 救 助 申 請 審 批 表

附件二

年月街道醫療救助明細表（定期定量救濟對象 / 市 / 區）

日期：

附件三年月街道醫療救助匯總表

日期：

附件四

靜安區城鎮貧困市民醫療救助審批流程圖

第二篇：醫療救助

寶雞市社會醫療救助申請審批表

申請時間：年月日 戶主

姓名 身份 證號 戶 籍

患者照片

家庭住址對象

類別

患者 性年與戶主參合或 診治

姓名 別 齡 關系 參保 醫院 住院起 累累計 計救助病種 止時間 次數 救助金額 聯系電話住

院

醫

療

費

用

情

況 參加城鎮職工、居民基本醫療保險參加新型農村合作醫療 按醫保規定報銷 的費用 個人負擔費用 按新農合規定報 銷的費用 個人負擔費用

根據寶市民發（2008）111號文件精神，經年月日聯席會議研究決定，同意給予同志社會醫療救助（大寫）縣社元整（￥元）。

會醫

療救

助領

導小

組審

批意

見經辦人：審核人：審批人：

第三篇：醫療救助申請書

申 請 書

申請人：XXX，女，XX歲，現住XX縣XX鎮XX村XX組。

申請事由：本人因患右股骨頭無菌性炎，需長期臥床休息治療，曾多次到XX市人民醫院住院治療，未見明顯好轉；花去高昂的醫療費，家庭無經濟收入，本來生活就很拮據，現在因病欠下大量債務，致使生活陷入困境，特向政府申請醫療救助，幫我度過難關，望各級領導批準為謝。

此致

敬禮

申請人：XXX

XXXX年X月X日

第四篇：醫療救助申請書

醫療救助申請書

尊敬的織金縣貓場鎮民政部門領導：



我叫XXX，女，白族，農民，現年56歲家住織金縣貓場鎮和平村。

我患盆腔粘連、左輸卵管積水、右側輸卵管系膜囊腫多年，在縣醫院多次治療無效。2012年5月下旬急性發作，在貴州省人民醫院做了手術，先后將近花去醫療費11460.15元，親人陪護住宿、生活花費近兩千元，目前還在不斷服藥鞏固治療，使得我的家庭生活更加艱難。

因本人家庭經濟收入極低，生活比較困難，手術醫藥費用是在貴陽建筑工地上打工的丈夫給老板預支來的，因我身體不好現留在家中照顧我，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向貓場鎮民政部門申請醫療救助。望被救助為謝！

此致

敬禮

申請人：XXX

2012年12月2日

第五篇：醫療救助申請報告

篇一：醫療救助申請書 醫療救助申請書

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉大山村關門山組村民張能信，男，漢族，現年39歲。我夫妻倆共生育一男一女，男孩，張凱，1995年7月16日生。2009年5月，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于2010年6月發現癲癇癥狀，每星期發作3—4次，多次在本縣多家醫院治療均不見效果，白白花費上萬元的醫藥費，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方設法，到處借錢求醫，后來打聽到福建省漳州市蘭光醫院擅長醫治此類疾病，我于2011年3月份把孩子送到該醫院就診，經各方面的檢查化驗，確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫院治療將近一星期后，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術，光醫療費和手術費就花去8835.8元（其中手術費3600元）。為此我家現在還欠著將近3萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，3萬元的債務不是一個小數字，因此特向縣民政部門提出申請，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼！此致 敬禮！

申請人：張能信

2011年4月19日篇二：申請醫療救助的報告 申請醫療救助的報告

臨桂縣民政局：

我是xx鄉xx村委xx村村民xxx，今年45歲，家庭人口4人。我于2014年7月14日因“反復腰背部疼痛”到桂林醫學院附屬醫院(臨桂)治療，經醫生診斷為“1.腰椎管狹窄；2.腰椎間盤突出癥。經住院治療20天后出院，此次住院治療共用去費用23739.15元，新農合報銷14230.18元，起付額200元，自費額3210.32元。符合救助額6098元。因本人身體不好，勞動能力差；妻子也是體弱多病；家里就靠兒子一人在家務農維持生活，家庭收入微薄，生活非常困難，現特向民政部門申請醫療救助，望予以批準為盼。此致 敬禮

申請人：

2014年9月2日篇三：民政局醫療及救助申請書 醫療救助申請書 xx縣民政局：

我叫xxx，女，漢族，農民，現年47歲，家住xx縣xx鎮xx村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效，2012年5月下旬急性發作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術，先后將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術費用超出農村合療報銷范圍，沒能報銷。手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性眼球震顫病癥，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行：第一次手術是2012年6月18日，手術費用7500多元；第二次手術是7月3日，手術費用6900多元。

短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷2000多元，目前還在不斷服藥治療。

因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝！此致 2012 敬禮 申請人：xxx 年8月16日