第一篇：2013年銀監會規章制度介紹

2013年銀監會規章制度介紹

中國銀監會關于進一步做好小微企業金融服務工作的指導意見（銀監發〔2013〕37號 銀行二部 2013年8月29日）

銀監會將持續推進小微企業金融服務工作。一是強調確保實現“兩個不低于”目標，即小微企業貸款增速不低于各項貸款平均增速，增量不低于上年同期。二是進一步完善指標監測和考核體系?！吨笇б庖姟肥状螌⑿∥⑵髽I貸款覆蓋率、小微企業綜合金融服務覆蓋率和小微企業申貸獲得率3項指標納入監測指標體系，并按月進行監測、考核和通報。三是繼續強化對小微企業金融服務的正向激勵。銀行業金融機構須在全年實現“兩個不低于”目標、且當年全行小微企業申貸獲得率不低于上年水平的前提下，下一年度才能享受相關政策優惠。并且適度提高對小微企業不良貸款容忍度，進一步推進服務網點和渠道建設，增加對小微企業的有效金融供給。四是鼓勵銀行業金融機構不斷創新小微企業服務方式。五是爭取多方政策支持優化小微企業金融外部環境。

中國銀監會辦公廳關于客戶信息安全有關風險提示的通知（銀監辦發〔2013〕211號 法規部 8月15日）

銀監會要求加強銀行業金融機構客戶信息安全管理，消除風險隱患。一是切實提高認識，加強組織建設和責任落實。各銀行業金融機構要充分認識客戶信息安全管理的重要意義，明確指定牽頭負責部門，積極組織協調行內各部門加強信息安全管理，有效防范聲譽風險和法律風險。二是加強客戶信息安全管理的規章制度建設和執行工作。重新檢視數據安全管理的相關制度、流程、系統，重新評估各類相關業務風險控制措施的有效性。三是防范外部風險傳染，審慎評估與第三方機構的各項合作。加強外包環節客戶信息保護，在合同中明確客戶信息保密和訪問控制要求，防范外包服務活動中客戶信息泄露風險。

中國銀監會關于加強銀行保理融資業務管理的通知（銀監發〔2013〕35號 銀行一部 2013年7月31日）

銀監會要求加強銀行保理融資業務管理。銀監會發布《關于加強銀行保理融資業務管理的通知》, 針對一些銀行借保理融資之名敘做一般性貸款、放松融資審查等問題提出監管要求。一是對保理業務和銀行保理融資進行了明確定義，要求銀行建立健全與業務相匹配的組織架構、政策和程序，并保持統一的業務標準和操作要求，對各類應收賬款對應的保理業務風險點有針對性地區別控制，采取有效措施防范化解保理融資業務風險。二是明確了禁止開展保理融資的業務品種（不合法基礎交易合同、代理銷售合同、未來應收賬款等），強調對賣方單保理、賣方雙保理等業務應加強風險管理并提出具體管控要求。三是督促銀行根據自身保理融資業務發展狀況，加強科技系統建設和支持力度。

中國銀監會關于印發商業銀行公司治理指引的通知（銀監發〔2013〕34號 銀行二部 7月19日）銀監會要求加強銀行公司治理和強化公司治理監管。一是規范公司治理架構和各治理主體職責邊界等制衡機制。二是明確商業銀行發展戰略和價值準則及社會責任、風險管理與內部控制、激勵約束機制、監督管理、信息披露等公司治理運行機制的主要內容。三是在公司治理指引中加入了新內容。規范董事會運作及董事履職要求；做實監事會職責；加強主要股東行為約束；強化商業銀行戰略規劃和資本管理；增加對風險管理與內部控制的具體規定，對建立科學的激勵機制、有效的問責機制和透明度建設提出明確要求；明確監管部門對商業銀行公司治理的評估、指導與干預職能；確?！吨敢放c國際最佳實踐同步，使用新的公司治理定義，提出了利益相關者的概念，即銀行的公司治理應履行對存款人、雇員等的權利保護責任等。

中國銀監會關于印發商業銀行資本監管配套政策文件的通知（銀監發〔2013〕33號 國際部 7月19日）

銀監會公布4個資本監管配套政策文件, 進一步落實《商業銀行資本管理辦法(試行)》。一是就資本定義、外部評級機構的認定、風險緩釋、內部評級法、市場風險、操作風險、交易對手信用風險、第二支柱和第三支柱等九個領域進行解釋。二是明確對商業銀行與其他金融機構之間為虛增資本而通過協議相互持有的,或由銀監會認定為虛增資本的相互持有的,同樣適用對應扣除法。三是規定因觸發轉股導致的新股發行必須在公共部門注資之前,以防止公共部門的注資被稀釋。四是對合格中央交易對手風險暴露的風險加權資產計量、對不合格中央交易對手風險暴露的資本要求以及合格中央交易對手的認定標準,銀監會均作出了詳細說明。五是規定商業銀行的披露頻率為每半年披露一次。

中國銀監會國家林業局關于林權抵押貸款的實施意見（銀監發〔2013〕32號 中國銀監會 國家林業局 2013年7月5日）

銀監會重點推進林權抵押貸款，核心在于解決林權貸款長期以來的有效抵押問題。一是規定林權抵押貸款重點滿足林業生產經營、森林資源培育和開發、林產品加工及借款人其他生產、生活相關的資金需要；銀行業金融機構要根據借款人的生產經營周期、信用狀況和貸款用途等因素合理協商確定林權抵押貸款的期限，貸款資金用于林業生產的，期限要與林業生產周期相適應。二是規定銀行業金融機構開展林權抵押貸款業務，要建立抵押財產價值評估制度，對抵押林權進行價值評估。三是對規范林權抵押登記、林木資產變現提出了明確要求。

中國銀監會辦公廳關于開展信用卡格式合同不合理條款自查自糾工作的通知（銀監辦發〔2013〕189號 消保局 2013年7月11日）

中國銀監會辦公廳關于加強銀行業金融機構重要信息系統運行安全保障的通知（銀監辦發〔2013〕190號 信科部 2013年7月11日）

中國銀監會黨委關于印發銀監會系統黨的群眾路線教育實踐活動工作方案的通知（銀監黨發〔2013〕7號 人事部 2013年7月15日）

中國銀監會辦公廳關于報送綠色信貸統計表的通知（銀監辦發〔2013〕185號 統計部 2013年7月8日）

中國銀監會辦公廳關于開展2013年度銀行業軟件正版化專項督查工作的通知（銀監辦發〔2013〕182號 信科部 2013年7月2日）

中國銀監會辦公廳關于開展村鎮銀行經營狀況及主發起行履職情況評估工作的通知（銀監辦發〔2013〕187號 合作部 2013年7月5日）

第二篇：銀監會有關負責人介紹

銀監會有關負責人介紹

“三農”和小企業金融服務情況

中國銀監會有關負責人今天向媒體介紹了銀監會推進銀行業“三農”和小企業金融服務工作情況。

在“三農”金融服務方面?！笆晃濉逼陂g，按照黨中央、國務院的統一部署，銀監會在認真履行銀行業監管職責的同時，始終高度重視加強和改進“三農”金融服務工作，緊密結合當前我國“三農”發展的階段性特點，采取了一系列有針對性的政策措施，著力從制約農村金融服務的關鍵環節入手，加強政策調研和制度建設，構建多層次發展的農村金融組織體系；加強投向監管確保涉農貸款持續增加；統籌強化對農村各類市場主體的金融服務；引領加快農村金融產品和服務方式創新；全力推進全國鄉鎮基礎金融服務全覆蓋工作；協調構建農村金融扶持政策制度框架。督促指導銀行業金融機構按照商業原則加大涉農信貸投入，為促進農業生產、農民增收和農村經濟發展做出了積極貢獻。

截至2010年底，銀行業金融機構涉農貸款余額11.77萬億元，比2007年末（涉農貸款統計制度2007年建立）增加5.65萬億元，增長92.3%，2010年新增2.63萬億元。其中，農戶貸款余額2.6萬億，比2007年末增長1.3萬億元，增長100%，2010年新增5909億元。

截至2010年底，全國已有395家三類新型農村金融機構開業（其中村鎮銀行349家，貸款公司9家，農村資金互助社37家），另已批準籌建114家。目前，已開業的新型農村金融機構總體運營健康平穩，存款余額751億元，貸款余額601億元，實現利潤13.6億元。在地域分布上，中西部地區新型農村金融機構占6成以上。在信貸投向上，新型農村金融機構扎根縣域經濟，83.9%的資金投向了“三農”和中小企業，其中，小企業貸款余額303億元，占比50%；農戶貸款余額203億元，占比34%。

截至2010年底，全國金融機構空白鄉鎮從2009年6月末的2945個減少到2312個，有10個省份和5個計劃單列市率先實現鄉鎮金融機構全覆蓋；原有708個金融服務空白鄉鎮基礎金融服務缺失問題總體解決，全國31個省份和5個計劃單列市均已提前實現鄉鎮基礎金融服務全覆蓋。

“十二五”期間，銀監會將繼續按照黨中央、國務院的部署和要求，深入學習實踐科學發展觀，著力推進現代農村金融制度建設，積極推進農村金融體制機制改革，為社會主義新農村建設提供有效的金融支持。一是繼續發揮好農村信用社支農主力軍作用。按照黨的十七屆五中全會關于“深化農村信用社改革”要求，堅持為“三農”服務宗旨不動搖，堅持市場化改革方向不改變，適應現代農業經濟發展要求不斷加大金融創新力度，切實增強服務功能。樹立以客戶為中心的經營理念，提升服務意識，改進服務方式，將可貸資金主要用于當地，不斷提高農村金融服務滿意度和便利度，努力提升服務水平。二是深入推進農村金融服務均等化建設。在切實加強監管的基礎上，要進一步加快培育步伐，積極探索集約化、標準化和專業化管理模式，切實解決農村地區銀行業金融機構網點覆蓋率低、金融供給不足、競爭不充分等問題。另一方面，由解決基礎金融服務覆蓋向提高金融服務質量、增強金融服務功能轉變。三是強化大中型商業銀行支農社會責任。發揮資金、技術、管理、人才、網絡、信息等優勢，在穩定現有縣域機構網點的基礎上，延伸和發展“三農”金融服務。四是著力拓展政策性金融服務功能。按照農業政策性銀行方向，引導農業發展銀行深化改革，增強在商業性金融難以覆蓋領域的信貸服務功能。五是大力推進農村金融產品和服務方式創新。繼續大力發展不需抵押擔保的農戶小額信用貸款、聯保貸款、銀（社）團貸款，進一步拓展小額信用貸款的適用范圍，引導銀行業金融機構因地制宜地科學調整小額信用貸款的期限、額度、價格等要素，充分發揮好這類貸款產品的功能和作用。繼續做好農戶和農村小企業信貸支持，加大對糧食生產、“菜籃子”工程、各類農產品生產、家電下鄉、農機購置、小城鎮建設、節能減排以及農村科技創新等領域的支持力度，全方位加強對現代農業各鏈條和環節的信貸支持。推動擴大農村有效擔保抵押物范圍，不斷完善農村信貸和農業保險的合作機制。六是繼續推動完善涉農金融機構和業務的扶持政策，切實加強對農村金融的風險監管。

在小企業金融服務方面?！笆晃濉逼陂g，銀監會提出把解決小企業融資問題作為長期戰略性的任務來推進，將小企業金融服務工作定位于“商業可持續”原則下，逐步形成以“六項機制”為基礎，以小企業金融服務專營機構為抓手，以產品開發為重點，以“兩個不低于”為目標的行之有效的工作思路。構建完善小企業金融服務的監管框架；持續推動銀行業金融機構擴大小企業信貸投放，優化信貸結構；推動銀行業金融機構建設小企業服務機構體系；引導銀行業金融機構加強小企業金融服務創新力度；大力建設和完善小企業信用擔保體系。在銀監會持之以恒的引導和推動下，越來越多的銀行業金融機構正在調整發展戰略和市場定位，加入到服務小企業的隊伍中。全國小企業信貸規模保持穩步增長的良好態勢，小企業金融服務覆蓋面持續擴大，金融創新亮點頻出，呈現出“千樹萬樹梨花開”的可喜局面。

截至2010年12月末，銀行業金融機構小企業貸款余額達到7.27萬億元，占全部企業貸款余額的24.01%。全年小企業貸款新增18394億元，較去年同期多增4771億元，增速比各項貸款平均增速高10.37個百分點。全國小企業12月末的不良貸款余額為2367億元，比年初減少513億元，不良貸款率為3.3%，比年初下降2個百分點。新增小企業貸款主要集中在制造業，批發和零售業，水利、環境和公共設施管理業等傳統優勢行業，在在優化經濟結構、增加就業人數方面發揮了重要作用。

截至2010年12月末，全國共有包括五大國有商業銀行和12家全國性股份制商業銀行在內109家銀行設立了小企業金融服務專營機構。主要銀行業金融機構小企業金融服務專營機構的新增貸款已超過全行新增小企業貸款的60%。部分銀行小企業貸款占其全部貸款余額的比重已達80%以上。

下一階段，銀監會將主要從以下幾方面入手，繼續改進小企業金融服務：一是繼續加大對小企業的信貸支持。將繼續對小企業信貸增長進行動態監測，完善對小企業的信貸保障機制和考核評價體系，引導銀行業金融機構進一步加大對小企業信貸的投放，優化信貸結構。力爭2011年小企業貸款增速不低于全年各項貸款的平均增速。二是深化“六項機制”，完善小企業金融服務機構體系。做到專營機構有規模、有資源、有市場，并在現有基礎上將服務網點進一步向基層延伸。三是研究制定對小企業金融服務的差異化監管政策。主要包括：適當放寬小企業金融服務市場準入事項的申請；通過發行專項金融債進一步拓寬小企業金融服務的負債渠道；適當調整非現場監管指標，激勵商業銀行開展小企業金融服務；對小企業不良貸款比率實行差異化考核方式，適當放寬對小企業不良貸款比率的容忍度等。四是鼓勵銀行業金融機構不斷探索小企業金融業務模式。支持大中型商業銀行推廣“信貸工廠”模式，實現小企業金融業務的規范化、標準化、流程化、批量化；中小銀行業金融機構有序實踐“地緣信貸”模式，發揮地緣人緣優勢，擴大社區客戶信貸范圍。

第三篇：銀監會職位特點介紹

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銀監會職位特點介紹

銀監會崗位特點 綜合管理

銀監綜合類職位，主要從事團委辦公室日常綜合工作，辦公室文字綜合工作。包括組織協調銀監會機關日常工作;承擔有關文件的起草、重要會議的組織、重要事項的督辦、公文處理、新聞宣傳與發布、政務信息采編、政府信息公開、電子政務、信訪、檔案、保密、印章管理、金融機構許可證管理、安全保衛等工作。

辦公室必須建立高效的運行機制，抓好五個方面工作。一是建立強有力的調度中心。主要包括科學、嚴密、順暢、高效的工作流程和高度統一集中的信息系統，履行好“溝通上下、協調左右、聯系各方、銜接前后”的重要職責。二是充分發揮信息對科學決策的引領作用。要進一步拓寬信息渠道，要有國際視野，跟蹤國際銀行業監管發展動態，建立不同層次的信息約稿制度，完善信息直報點制度，不斷挖掘信息深度，擴大信息采集面，提高信息質量。三是著力加強新聞宣傳工作。這是引導構建銀行監管“三大支柱”的重要手段。四是實行文字綜合的專業化分工，切實提高公文質量。要盡快落實建立量化考核體系，健全考核機制，明確各部門和各銀監局的職責，據此實施考核問責，促進提高公文質量和辦文效率。五是優化人力資源配置，培養團隊精神。提高分工的科學性，提高工作人員的大局意識、責任意識、服務意識、效率意識，營造主動搭臺、相互補臺的良好氛圍，減少不必要的失誤和紕漏，推進工作出效率、上水平。

銀行監管

銀監監管類職位，主要是對宏觀經濟金融、監管等研究工作，從事非現場監管工作，政策性銀行非現場監管工作，從事銀行業案件制度研究、稽查及分析工作以及從事辦公廳文秘及綜合材料起草工作。

銀行監管

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承辦對大型商業銀行的監管工作;股份制商業銀行、城市商業銀行和城市信用社的監管工作;外資銀行;政策性銀行及國家開發銀行、郵政儲蓄銀行和金融資產管理公司;非銀行金融機構。依法審核有關機構的設立、變更、終止及業務范圍;擬定監管規章制度;負責對有關機構的現場和非現場監管工作;監測資產負債比例、資產質量、業務活動、財務收支等經營管理、內部控制和風險情況;對違法違規行為進行查處;審查高級管理人員任職資格。

創新監管

協調銀監會內部監管部門在法定職權范圍內制定統一的業務創新審慎監管標準;制定業務創新監管的專業化操作規程，為會內監管部門提供專業化監管和協助;為會內監管部門對業務創新的持續監管提供技術指導和支持;依法配合有關部門制定創新業務規則;參與人民銀行、證監會、保監會等部門研究分析銀行業金融機構業務創新及監管情況，制定相應的風險監管策略;就銀行業金融機構業務創新監管的相關情況與會外有關部門進行聯系、協調。

案件稽查

負責擬定銀行業金融機構違法違規案件調查的規則;組織、協調、指導銀行業金融機構違法違規案件的調查;指導、督促銀監會系統稽查工作和銀行業金融機構案件查防工作;指導、檢查銀行業金融機構的安全保衛工作。

銀監法律

銀監法律類職位，從事政策法規的研究制定以及辦公室文字綜合等工作。

擬定有關銀行業金融機構監管的規章制度和辦法;起草有關法律和行政法規草案，提出制定或修改的建議;承擔行政復議和行政應訴工作;監督、協調有關法律法規的執行;開展銀行業法律咨詢服務，組織法制教育和宣傳。如：《中華人民共和國銀行業監督管理法》、《中華人民共和國商業銀行法》、《商業銀行內部控制評價試行辦法》等。

參與制定、修訂與處置非法集資相關的政策法規;負責非法集資的認定、查處和取締及相關的組織協調工作;向有關部門移送非法集資案件;配合有關部門進行金融投資方面的宣傳教育;負責有關處置非法集資方面的政策解釋和業務指導;承擔與國務院處置非法集資部際聯席會議相關單位的聯絡工作等。

銀監統計

銀監統計類職位，從事銀行監管政策研究、制定和統計分析以及文字綜合等工作。

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負責制定和完善銀行業監管統計管理辦法與銀監會系統統計工作發展規劃;建設和完善銀行業監管數據信息系統;匯總和編制銀行業各類綜合監管統計報表;跟蹤分析宏觀經濟金融形勢;對銀行業的宏觀性、系統性風險進行監測和預警;推進銀行業統計數據信息的披露與共享。

監管統計工作

依托銀監會監管統計監測平臺，定期對轄內市級銀行業金融機構各項資產業務、表內外業務等監管信息以及客戶風險監管統計信息進行收集、處理、生成、反饋，并根據上級要求及時、準確報送數據;認真做好監管信息平臺的系統維護、升級以及數據備份工作;承擔對對轄內銀行業金融機構統計人員的業務培訓以及監管統計考核工作;負責對相關監管統計數據咨詢和查詢工作。

統計分析工作

依托金融監管統計全科目業務系統平臺，定期對轄內銀行業金融機構全科目統計數據進行收集、處理、生成、反饋，結合銀監會監管統計數據，撰寫銀行業運行情況與風險狀況分析;按月編印《銀行業監管統計月報》;負責對相關監管統計數據咨詢、查詢和信息披露等工作。

銀監計算機

銀監計算機類職位，從事計算機相關工作。負責銀監會信息科技工作、信息化歸口管理和銀行業金融機構信息科技風險監管;負責銀監會信息化工作的對外交流與合作。

第四篇：上海醫療規章制度.介紹

第二篇 醫療質量管理篇

第一章 臨床醫療管理

醫教科工作制度

一、在院長領導下，組織全院醫療、科研、教學工作

二、擬定有關業務發展規劃，制定質量管理標準，經常了解各科室醫療工作情況，協調科室間關系，檢查分析各科室醫療質量情況。

三、處理醫療糾紛、醫療事故；負責審批重大手術、特殊檢查、新技術、新療法。

四、組織實施院內、外會診，組織重大搶救和特殊醫療任務。

五、協助人事科做好衛、技人員的培養和晉升考核工作，安排院內外進修。

六、負責醫療工作的內外聯系，辦理醫療日常事務。

首診負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底

二、首診醫師對患者應有高度的責任心，不管病員所掛科別是否正確，都必須堅決執行首診負責制，如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫師也要對患者詳細詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請他科會診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。

三、首診醫師除按要求進行病史詢問、體格檢查、輔助檢查并進行詳細記錄外，對診斷已明確的患者應積極治療或收住入院；對診斷尚未明確的患者應邊對癥治療，邊請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，待病情基本明確后轉入有關科室繼續治療。

四、對須住院治療的急、危、重患者，應嚴密觀察病情變化，并做好各項記錄，通知有關科室做好接診準備，待患者平穩后才能轉入專科病房。

五、確因本院醫療條件或技術設備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩定、病情允許情況下應負責聯系轉院，同時要做好應急處理并向醫教科、門診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報。在征得對方醫院同意并安排好120救護車護送轉院（危重患者應安排?？漆t師親自護送）。

六、對急、危、重癥病員不準因經費不足等原因拒之就診延誤治療搶救。七、一般情況下，門急診首診醫師須完成已掛號就診患者的診療工作，不得留給下一班醫師，特殊情況須向患者解釋并征得同意，與接替工作得醫師進行認真交班后方可離開。

三級查房制度

一、科主任、主任醫師查房

帶領下級醫師查房每周至少二次，主任（含副主任）查房時主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加；對告“病?！钡幕颊呷靸缺仨毭刻煊兄魅尾榉俊Ｖ攸c解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；介紹國內外先進的醫學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫療缺陷。

二、主治醫師查房

帶領住院醫師每日查房一次，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加，對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫師、進修醫師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術、患者出院、轉科、會診等事宜。檢查醫囑執行情況；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫師（含副主任醫師）診治；結合查房幫助下級醫師提高醫學理論、技術和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重?；颊邞皶r提出自己的診療建議，并完成主任醫師的各項指示。

三、住院醫師查房

每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫囑執行情況、檢查化驗報告、分析檢查結果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫師指導處理。

四、查房時限及要求

（一）住院醫師必須在新患者入院后2小時內進行一級查房。

（二）主治醫師在正常工作日必須在新患者入院后24小時內完成二級查房。

（三）一般病例：主任醫師（含副主任醫師）必須在新患者入院72小時內進行三級查房。經三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房（統計時可按三級查房統計）。

（四）危重病例：對危重患者發出病危通知后當日內應有副主任醫師以上醫師（含副主任醫師）查房，連續查房三天。住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫師或主任醫師（含副主任醫師）臨時查房，被請醫師不得拒絕。

（五）疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很需要發現、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內討論，必要時可申請院內、外會診和討論。

（六）出院、轉院病例：對一般病例，在出院、轉院前夕應進行二級查房（統計時作三級查房病例數）；對危重、疑難病例，在出院、轉院前夕進行三級查房。

（七）急診留觀病例：當班醫師必須在急診留觀病員入觀后半小時內進行查房；主治醫師或住院總醫師必須在急診留觀病員入觀后6小時內進行查房；主任醫師（含副主任醫師）必須在留觀病員入觀后48小時內進行查房。

（八）急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫師臨時查房。五、三級查房內容

（一）住院醫師（包括進修醫師、實習醫師）對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經過及發病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史、重要藥物應用史）系統性疾病回顧，個人史、月經史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃；后續查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據、療效的評價、實驗室檢查結果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據以及伙食生活等內容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。

（二）主治醫師首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后續查房應根據病情演變及診療經過，著重療效的評價、實驗室檢查結果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

（三）主任醫師（含副主任醫師）首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

（一）各病區由一位主治醫師以上醫師（含主治醫師）帶領下級醫師查房。

（二）查房時間：4：00pm—4：30pm。

（三）重點檢查危重患者、當天和近期手術患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。

（四）檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫師交班。

（五）有危重病員須向當天值班和總值班醫師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫師應負責記錄在總值班本中。

（六）下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

（一）由當天值班醫師負責帶領下級醫師進行。

（二）查房時間：7：00pm始。

（三）對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重?；颊摺斕旌徒谑中g患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫師。

（四）檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理（如：血PH、電解質、EKG等異常應急處理）。

（五）及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

（六）對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

（一）由值班醫師負責帶領實習醫師進行。

（二）巡視時間在交班前。

（三）重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

醫囑制度

一、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“作廢”或“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚，醫囑要按時執行。開具、執行、取消醫囑必須簽名并注明時間。

二、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需重復一遍，經醫師確認后執行，醫師要及時補記口頭醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看患者就開醫囑。

三、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

四、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄中注明。

五、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員作對癥處理。但遇患者病情突然變化，急需救治的緊急情況下，在醫師到場前，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

查對制度

一、嚴格執行三查七對

三查：擺藥時查；給藥、注射、處置前查；注射、處置后查 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法

二、醫師在開具醫囑、處方、各種檢查單時應認真核對患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號），字跡端正，填寫完整。

三、醫囑經護士查對后放可執行，護士執行醫囑后一定要簽名，醫囑不明要問清（口頭醫囑、醫囑不全，未簽名，未注明時間、劑量、用法），否則不予執行。

四、搶救的口頭醫囑護士要重復—遍后方可執行。使用急救藥及毒麻藥時須經二人核對。

五、清點藥物時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效的時間，如安瓿有裂縫或瓶口松動，則不得使用。

六、給藥前注意詢問有無過敏史。給多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

七、無菌技術操作時，護士須查對用物滅菌時間及物品質量。

八、輸血前須經二人核對，對患者血型的原始報告單與住院號，血袋標簽，獻血員的姓名、血型、交叉配合結果、采血時間及血液質量，無誤后方可輸入。血袋一定要保留到患者輸血后無反應方可處理。

醫囑查對：

一、轉抄醫囑后，應做到班班查對。

二、轉抄醫囑者與查對者均須簽全名。

三、要記錄臨時醫囑的執行時間，并簽全名。有疑問時，必須問清后再執行。

四、在搶救患者時，如執行醫生的口頭醫囑，必須復誦—遍，經醫生認為無誤后再執行。保留用過的空安瓿，經兩人核對再棄去。要及時由醫生補寫已執行過的口頭醫囑。

五、整理醫囑單后，須經兩人查對。

六、護士長需每周總查對醫囑二次。飲食查對：

一、每日查對醫囑后，以飲食單為依據核對床前飲食，對床號、姓名及飲食種類。

二、發飲食前，查對飲食種類是否與飲食單相符。

三、開飯前，再到患者床前查對一次。輸血查對：

一、護士接到輸血醫囑時，應二人認真核對醫師已填寫好的輸血申請單的正、副聯，將填寫正確、完整的輸血申請單副聯標簽粘貼于配血管上。

二、護士抽取患者血標本行交叉配血試驗時，應二人一起到患者床邊進行核對（包括：姓名、床號等），做到“化驗單”、“試管”、“患者”三者無誤后方可抽血，抽血后二人分別簽全名，有二個以上患者需同時配血時，應認真做到配血一次一人一單一管。

三、護士收到患者血型鑒定單時，應二人與病歷封面認真核對（患者姓名、床號、住院號），正確無誤后將患者血型通知患者或其家屬，并將血型鑒定單粘貼于檢查報告粘貼紙右上角，二人分別在血型鑒定單右上角上簽全名。中夜班護士在術前準備中要檢查核對血型單。手術室護士除常規核對外，術前還必須與清醒患者核對血型。

四、輸血時，護士應攜帶好病歷，先兩人正確執行三查十對的核對制度后，再執輸血，并按病情需要調節滴速。輸血過程應先快后慢，操作者與核對者均在輸血記錄單反面左上角簽全名。輸血時做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查輸血裝置是否完整；查血液質量。

十對：受血者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型交配試驗結果、供血者姓名、編號、核對采血日期、有效期。

五、輸血完畢護士應及時收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋應集中放置于指定地點，由工勤人員簽收并送回血庫集中處理。

手術室查對：

一、接患者時工勤員與病房護士查對科別、病房、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥，病歷、X線片等。

二、患者入手術室后，手術室護士查對患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥、病歷、X線片、手術部位（患側）、禁食、過敏史、血型、備皮情況等。

三、凡進行體腔手術或深部組織手術，要在術前、縫合前及縫合后經二人清點器械、紗布、縫針等數，并登記簽名。

四、手術應用的—切無菌物品須查對滅菌效果指示劑，證明已達到無菌效果方可使用。

五、病理標本按標本管理制度操作。

六、術后要查對帶回的X線片、剩余藥物等。供應室查對：

一、準備器械包時，要查對物品名稱、數量、質量及清潔度。

二、發器械包時，要查對名稱、數量及滅菌日期。

三、收器械包時，要查對名稱、數量、質量、有無破損及清潔處理情況。

四、滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示劑及有無濕包情況，達到要求后方可發出。搶救車查對：

一、搶救車作為急救必備設施須保證100%完好。

二、搶救車內配置按示意圖統一規定放置。

三、搶救車內藥品及物品須班班查對，并有記錄（特殊科室頻率查對例外）

四、搶救車使用后，應及時補充完整并進行查對。設有護士長或專門護士定期查對、核查搶救車整潔、日常清點工作、物品完好等情況。

五、搶救車管理嚴格執行五定制度：定時核對、定人保管（數量、質量）定點放置、定量供應、定期消毒。

六、護士應熟悉搶救車的具體配置內容，并熟練掌握相關操作。藥房查對：

一、門急診藥房和病區配發藥均按“四查十對”操作，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

二、查對藥品有無變質，是否超過有效期。檢驗科查對：

一、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

二、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

三、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

四、檢驗后，查對目的、結果。

五、發報告時，查對科別、病房。

六、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

七、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

病理科查對：

一、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

二、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

三、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

四、發報告時，查對單位。影像科查對：

一、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

二、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

三、發報告時，查對科別、病房、姓名、年齡、目的?？祻歪t學科查對：

一、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

二、低頻治療時，要查對極性、電流量、次數。

三、高頻治療時，要檢查體表、體內有無金屬異物。

四、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數有無斷針。特殊檢查室查對：

（心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡、腸鏡、肺功能、纖支鏡、介入操作等）

一、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

二、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

三、發報告時查對科別、病房、姓名。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

會診制度

急危重難患者在診斷、治療上有困難時或涉及其他專業問題時，應及時組織會診,共同解決患者的診治。一、一般科間會診

對象為住院患者超出本科范圍，需其他?？茀f助診治者。由住院醫師提出，會診單上寫明病情及會診目的和要求，由副主任醫師或主任醫師同意簽名后送應邀科室。應邀科室在24小時內派醫師前往會診，申請會診科室應有經治醫師接待，提供有關資料，以便共同討論。會診醫師應將會診意見（包含會診時的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。會診后屬應邀科疾病需轉科的，則按轉科制度執行。

二、急會診

住院患者需作急診會診者，會診單上寫明病情及會診目的和要求，并在會診單上注明“急”字，經主治以上級別醫師同意后，急送應邀科室；緊急情況可直接用電話或口頭告知應邀科室，但應及時書寫會診單，應邀科室應立即派當班醫師（盡可能住院總及以上級別的醫師）前去。應邀醫師應在10分鐘內到達會診地點。會診醫師應將會診意見（包含會診時的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。對尚未處理完畢或重危患者應負責隨診及交班。如對疑難、危重搶救患者會診醫師難以診治時應立即請示上級醫師或科主任指導診治。

三、全院會診

對象為診治有特別困難的疑難病例或其他特殊病例。由科主任提出，向醫教科申請，經同意確定會診時間，通知有關人員參加。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單上寫明全院會診及應邀科室。應邀科室應由主任、副主任或高年資主治醫師參加，會診由申請科室科主任主持，指定專人記錄，醫教科派人參加。會診結束時主持人應進行總結，認真組織實施。

四、院外會診

（一）根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的有關內容制定本規定。

（二）凡本院無法解決的疑難危重患者時，可由科主任提出，由住院或主治醫師填寫會診單，內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間等情況，由主任簽字后送醫教科。

（三）醫教科審核并加蓋公章后，聯系被邀單位醫教科或總值班，并發送會診單傳真以便對方備案。

（四）一般的院外會診由申請科室主治醫師接待，院外大會診時由科主任主持指定專人記錄，必要時請院領導或醫教科參加。院外急會診由科主任提出申請，與醫教科或行政值班聯系，填寫會診申請單，寫明病情、會診目的，以便與被邀單位醫教科或總值班聯系。會診時由科主任主持，指定專人記錄，必要時醫教科或行政值班參加。

（五）患者或家屬提出的院外會診，如科主任同意，仍需按上述程序審批后方可執行。（如科主任不同意院外會診，而由患者或家屬自行聯系，我院醫師可陪同會診，會診費由患者自行解決，是否執行會診意見，由科主任決定。）

（六）會診中涉及的會診費用按照《公利醫院邀請外院專家特需服務管理辦法（試行）》有關規定執行。車費按照實際發生額結算，不得重復收費。屬我院診療需要邀請的，車費由邀請科室承擔；屬患者主動要求邀請的，車費由患者承擔，被邀請單位應向患者提供正式收費票據。

五、外院申請會診

（一）根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的有關內容制定本規定。

（二）醫師外出會診是指醫師經我院醫教科批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經所在我院批準，不得擅自外出會診。

（三）醫教科加強對醫師外出會診的監督管理，建立醫師外出會診管理記錄本。

（四）我院接到邀請會診的醫療機構（以下稱邀請醫療機構）電話及書面會診邀請函（內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章）后，在不影響正常業務工作和醫療安全的前提下，醫教科應當及時安排醫師外出會診。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經業務院長批準。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出醫師外出會診： 1.會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的； 2.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 3.邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的； 4.上海市衛生行政部門規定的其他情形。

（六）我院不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療機構。

（七）醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

（八）醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

（九）醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。

醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

（十）會診結束后，邀請醫療機構應當將會診情況通報我院。醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫教科。

（十一）醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理。必要時，我院應當協助處理。

（十二）會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。車費按照實際發生額結算，不得重復收費。屬醫療機構根據診療需要邀請的，車費由醫療機構承擔；屬患者主動要求邀請的，車費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。

邀請醫療機構支付會診費用應當統一支付給我院，不得支付給會診醫師本人。由于會診產生的收入，我院納入單位財務部門統一核算。

（十三）醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

（十四）醫師違反第二條、第四條規定擅自外出會診或者在會診中違反第十三條規定的，由所在醫療機構記入醫師考核檔案；經教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。

醫師外出會診違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條處理。

（十五）本規定自2005年7月1日起施行。

醫師值班制度

一、各種在非辦公時間及節假日均須設有醫師值班。根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。大科可設一、二、三線醫師值班。原則上應住院醫師承擔一線值班，主治醫師或總住院醫師承擔二線值班，副主任醫師擔任三線值班。若科室不能安排二線值班，其值班醫師必須具有獨立處置本科各種急診及應急處理本科患者的能力和水平。

二、值班醫師應按時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫師處理。

三、值班醫師要經常巡視患者，對患者的病情要重點了解。密切觀察危重、手術后、待產及產后以及有特殊情況等患者的病情，及時予以處理，寫好病程記錄，做好值班時間內急診入院患者的處理，并完成入院錄。如有二線值班醫師，接班后應巡視檢查各病區危重患者。病區一線值班醫師應向二線值班醫師匯報相關情況。如遇重大搶救及意外事件發生，應及時向醫教科或行政總值班請示匯報。

四、值班醫師若因急會診等工作確需要短暫離開者，應將去向告知值班護士，并在記事板上注明去向，當護士請叫時，立即前往診視。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫囑。值班醫師禁止外出，杜絕離崗現象。

五、每日晨會，值班醫師應將患者病情及處理情況有重點地向主治醫師或主任醫師報告，對危重患者情況及尚需處理的工作向經治醫師交班，并扼要記入值班交接班本。

六、值班醫師在下班前，必須在規定查房時間內（節假日除外）對自己負責診治的患者進行查房和必要的處理，寫好交接班記錄，辦好交接班手續后方可下班。

醫師交接班制度

一、認真做好交接班工作，接班者未到時，交班者不得離崗。

二、每天集體交接班二次，全體在班醫護人員必須參加（也可分醫師和護士兩組分別進行集體交接班）。先由交班者按交班簿或病史記錄進行口頭或書面交班，報告病人流動情況和新入院、危重、待產、手術前后、特殊檢查等病人的病情變化。危重病人或由特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當天補液情況）。接班者如有疑問，應立即提出，交接清楚，以免貽誤治療或發生差錯。接班后發生的一切問題，原則上由接班者負責。病區組長或護士長可在會上對病區工作進行布置或安排。

三、對規定交班的毒、麻、限制藥品及醫療器械、貴重儀器等亦當面查驗交清。

四、在集體交班時間外的交接班中，除一般情況外，對危重病人、當天手術病人及臨產病人應做床頭交班，對危重病人以做書面記錄交接班，交接雙方均應簽名，以示負責。第一值班接班后巡視病區病人，尤其應詳細觀察危重病人，值班時間內應經常深入病區，巡視危重病人，密切主義病情變化，及時做出相應處理。

五、各科第二值班醫師，接班后應巡視檢查各病區危重病人，病區第一值班醫師應向第二值班匯報情況。

附：交班本及交班要求：

一、報告病區病人流動情況：病區病人總數、出院病人數、新入院病人數、危重病人數、待產人數、手術病人數、特殊檢查、治療病人數等。

（一）新入院病人當日必須有交班。

（二）重危病人從告病危起連續三天有交班記錄。危重病人或有特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當天補液情況）。

（三）手術病人當天交班，重點交待手術后病人的病情變化，重大手術病人連續三天交班。

（四）有創或特殊檢查、治療病人需作當日交班。重點交待檢查或治療后病人的病情變化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經過、目前情況。

三、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本院注冊的執業醫師，如果尚未注冊的輪轉醫師、進修醫師或實習醫師跟值班，則上級帶教醫師應審閱交班記錄后簽名以示負責。

處方制度

一、經注冊的臨床各級醫師、退休返聘醫師、聘請外院專家顧問（須有正規協議書）、部分職能科室參與臨床醫療工作的醫師的處方權，由醫教科審查批準，需將簽章、本人簽字留樣存醫教科、藥劑科作鑒。醫技科室原則上無處方權，個別醫師開放處方權需由個人填寫申請書，科主任簽字，醫教科審批，簽章及本人簽字留樣存醫教科、藥劑科作鑒。

二、醫師退休、離職、被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后其處方權即被取消。

三、有處方權的醫師不得為自己或直系親屬開具處方，不開超量方、人情方。原則上不開跨科方，一張處方不超過五種藥，中成藥不超過三種，中藥處方不超過十五味藥方。

四、門診處方一般以三日量為宜，七日量為限，慢性疾病不超過二周。慢性長期服藥患者可放寬到一個月。急診處方一般以一日量為宜，三日量為限。

五、處方藥品、劑型、數量、用法等要與門、急診病歷記錄相符。

六、門、急診處方中抗菌素使用參照《公利醫院抗菌素分級管理辦法》執行。

七、門、急診處方中麻醉、精神藥品的用量，須嚴格按處方限量規定執行。

八、麻醉藥品處方應由有麻醉處方權的醫師簽署方為有效，但急救時值班醫師可按需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫師補簽處方。

九、麻醉藥品每張處方量，注射劑不超過一日量，片劑、酊劑、糖漿劑等，不超過三日量，連續使用不得超過七日常用量（配方和核對人員均應簽名）。晚期癌癥患者憑麻醉藥品專用卡開藥，并應按專用卡有關規定執行。

十、藥劑師有權審核處方，監督醫師科學用藥、合理用藥。對違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或配發代用藥品。

十一、門診辦公室、藥劑科每月對處方進行審核，將發現的問題列入科室考核中，情節嚴重者報告業務院長查處。

處方審核內容包括：對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十二、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫療用毒性藥品、精神藥品處方保留二年，麻醉藥品處方保留三年。處方保存期滿后，經業務院長批準、登記備案，方可銷毀。

手工處方：

一、手工處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

二、手工處方各項目應填寫完全，包括姓名、性別、年齡、門診（住院）號、科別、處方費別、醫保號、床號、臨床診斷、處方日期、醫師簽字、蓋章，麻醉處方還應寫明住址或住院號、病區、床號。手工處方應用鋼筆書寫，字跡要清晰，不得涂改，如有修改，應由處方醫師在修改處蓋章。

三、老幼處方應寫明實足年齡或月，麻醉處方也應寫明實足年齡。

四、手工處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，藥品及制劑名稱、譯音名稱應以中國藥典及衛生部（省、市、區衛生廳、局）頒發得藥品標準為準書寫，不得用化學符號、自創符號或不規范簡寫。處方上藥品劑量一律用阿拉伯數字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、國際單位（i.u）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

五、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

六、實習醫師、進修醫師應在帶教醫師指導下開手工處方，其手工處方應由帶教醫師簽字、蓋章后方可生效。

七、手工處方如遇缺藥或醫師處方錯誤等特殊情況需修改處方，要退回醫師修改簽字并注明修改日期后才能收費、發藥，收費、藥劑人員不得擅自修改處方。如遇手工處方收費輸入錯誤，由收費處或門診辦公室進行修改簽字并注明修改日期。

八、處方必須由醫師親自填寫，禁止先簽好空白處方，他人臨時填寫藥品數量。任何人不得模仿醫師簽字。本院工作人員不屬急診者，一般不得開急診處方。

九、手工處方三日內有效，原則上過期處方如未付費按作廢處理。電子處方：

一、實習醫師、進修醫師應在帶教醫師指導下開具電子處方，需輸入帶教醫師工號及密碼方可輸入，由帶教醫師進行確認。

二、電子處方限當日內有效，原則上過期處方如未付費按作廢處理。

三、電子處方如出現處方錯誤等特殊情況需修改處方，需退回到診間由醫師進行修改。特殊情況下由門診辦公室負責修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院處、急診收費處、護理部、醫生及醫院總值班通力合作，保證有住院指征的患者一天24小時均可及時入院診療。

（二）住院處負責全院床位的統一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急診收費處負責節假日及夜間患者的床位協調，如有困難及時與總值班聯系。

（三）住院處及急診收費處根據患者的治療需要安排患者到最合適的病區住院，即首先考慮本?？频牟^，在本?？撇〈惨褲M的情況下，根據疾病性質就近安排至相關的內科或外科診區（目前只限于外科病區共享）。

（四）患者入院前須交納預交款，對于病情不穩定急需搶救的患者，必須先搶救患者。

（五）醫院應首先保證急診、手術預約患者入院。普通患者采取預約制，按照先來后到的原則安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后經治療主管醫師在評估患者的健康情況、治療情況都符合各科的出院條件時，決定患者出院，原則上在上午開出出院醫囑。

（二）對于病情尚不允許出院但家人及本人堅決要求出院，勸阻無效的，主管醫師必須在病歷中記錄并由患者或家屬簽名后才開具出院醫囑。

（三）患者出院前主管醫師與責任護士應根據患者出院后治療需要，提供適合患者需要的出院指導，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數等，這些內容應包括在出院小結中一同交給患者。

（四）患者憑出院通知單、預交款收據、醫?？ɑ蛏绫？ǖ匠鋈朐禾庍M行結算住院費用，出院前必須交清所有費用。

（五）出院結賬辦理時間：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

轉院、轉科制度

一、轉院制度

（一）因本院醫療條件或技術設備有限不能診治的患者需轉往外院診治者，由科主任提出，向醫教科或門診辦公室（夜間行政總值班）匯報、審批（必要時報院長或業務院長）。由醫教科或門診辦公室（夜間行政總值班）與轉入方醫院聯系同意后安排好120救護車護送轉院。

（二）轉院必須嚴格掌握指征。如估計轉院途中可能加重病情或死亡者，應留院搶救，待病情穩定后再行轉院，危重患者應安排?？漆t師及護士親自護送。

（三）決定轉院后，轉出科醫師應向患者、家屬或單位說明轉院原因，征求患者和/或委托人意見，向其交待注意事項及護送可能的風險問題。

（四）患者轉院前，應由經治醫師填寫詳細病歷摘要，必要時填寫轉院單，辦妥出院手續。如未經科主任同意和醫教科或門診辦公室（夜間行政總值班）批準，患者和/或委托人要求轉院按自動出院處理。

二、轉科制度

（一）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉科者須經轉入科會診同意并于會診單上簽署意見，聯系好床位，方可專科。

（二）決定轉科后，轉出科醫師應先告知患者和/或委托人。

（三）轉出科經治醫師應寫好轉科記錄，通知護士辦理相應轉科事項，并派人陪送到轉入科。危重患者轉科時，轉出科應做好相應的應急搶救準備，由醫師和護士送至轉入科病房，并向當班醫護人員當面交待病情。

（四）轉入科當班醫師接受患者后應及時詢問病史，檢查患者，作出診斷和治療計劃，書寫轉入科記錄，另開醫囑。

（五）如病情需二科共管，應以患者所在科為主，另一科應主動隨訪，共同負責對患者進行診治。

環節醫療質量管理制度

一、質量是醫院的生命，必須把醫療質量放在醫院工作的首位，把環節質量管理納人醫院的各項工作中。

二、環節質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。環節質量管理工作應有文字記錄．并由各級質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

三、醫院要加強對全體人員進行環節質量管理教育，組織其參加環節質量管理活動。

四、建立、健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，并根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，制定切實可行的環節質量管理方案。

五、各臨床、醫技科室成立質量控制小組，負責本科室的質量管理工作。科主任應負責組織科室質控小組成員對本科的醫療工作（包括三級查房、病案質量、各種病例討論、重危病例搶救、會診情況、業務學習、醫療安全情況以及工作指標完成情況等）進行自查，發現問題及時糾正。

六、科室每月一次，按時完成一級考核．并填表上報醫教科。

七、醫教科每月定期考核與不定期檢查相結合，對科室一級考核情況進行樣本復核，對檢查、復核的結果通過現場及書面形式及時通報、反饋給科室，并敦促科室對存在的質量問題進行整改。

八、環節質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的解決措施和對策。

九、環節質量具體內容見附件。附錄：

一、病例討論記錄本

病例討論應由科主任或主任（副主任）醫師主持，科室人員和有關人員參加，在規定時間內進行認真討論，并親自簽到。

（一）疑難病例記錄本

凡入院10-14天尚未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應進行疑難病例討論，盡早明確診斷和確定新的診療措施，重點記錄診斷依據，下一步需要做哪些檢查、治療建議等，總結意見應突出診斷、檢查與治療計劃。

所有參加討論人員對討論內容均有保密責任，討論記錄由經治醫師整理后寫到病程記錄中。疑難病例記錄本內容與病程記錄中的內容完全一致。

疑難病例突出鑒別診斷、明確診治的方法和措施。

危重病例突出當前主要矛盾和解決矛盾的主要方法、途徑和措施。

（二）死亡病例討論記錄本

凡死亡病例，應在72小時內完成死亡病例討論，討論死亡原因、死亡診斷、有無經驗教訓，及時完成死亡病例登記表，并報醫教科。

二、業務學習記錄本

各科室結合專業情況定期進行業務學習記錄，為適應醫療水平的發展需要，更新知識、提高理論水平、促進學習氣氛、理論聯系實際、提高醫療質量，要求每月1-2次結合科室臨床病例組織針對性的業務學習。

三、醫療缺陷登記本

科室一旦發生醫療糾紛、差錯和事故必須及時上報醫療事故處理辦公室，及時進行登記：登記年月、發生日期、當事人姓名、專業技術職稱、主要經過、性質（缺陷、差錯、事故）、處理意見、備注（注明科室質量監控會議討論日期）。

凡屬醫療質量缺陷均應由科室質控小組組織討論，分析差錯和事故產生原因、對責任人的處理意見，并做出防范措施，并將討論內容詳細記錄在質控本上，到會人親自簽名。

四、重危病人搶救登記本

凡重危病人搶救登記本中登記的重危病人必須在相應病歷病程錄和交班記錄中作有關搶救的記錄。

記錄內容：日期、住院號、床號、姓名、年齡、性別、搶救類型、（大、中、?。?，搶救結果（治愈、好轉、死亡），病危通知、當班搶救醫師（專業技術職稱）。

大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，病人須由醫師專人不離場地嚴密觀察病情，同時由二檔護士三班特別護理或由一檔護士三班特別護理，但搶救疾病涉及二科以上須進行院內外會診。

中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進行搶救，病人需由醫師隨時密切觀察病情并組織院內會診，同時由一組護士三班特別護理。

小搶救：時間較短的應急搶救。

五、交接班本

（一）為了保證對病人不間斷進行診療，各科必須建立健全的值班制度。值班醫師負責全科病人的觀察治療，重點是重危病人、手術病人的觀察治療和新入院病人的檢查、處置。

（二）值（上）班時間內的主要醫療工作不僅要記入病程記錄內，并要認真負責做好交班記錄，必要時進行床邊交班。

（三）接班醫師要認真聽取、閱看交班報告和記錄，對交接班中不清楚問題應當交接清楚，必要時記錄在病程記錄中，以明確責任。

（四）當天手術交班記錄應由術者填寫，內容包括麻醉方式、施行手術、術中所見、術后診斷、放置引流管、術后應注意情況。

（五）危重病人、新入院病人應在交班記錄前注明“?！薄靶隆薄?/p>

（六）認真填寫交班記錄，一般項目不漏填，字跡清楚不涂擦。

（七）日班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。

六、質量監控本

為了提高醫療質量確保醫療安全、監控基礎質量、環節質量、終末質量、防范醫療事故發生、規定各科每月至少一次由科主任主持召開科室醫療質量監控會議，建立質量監控會議記錄本。

包括：科室質控小組名單、質控小組職責、質量控制統計項目、質控會議記錄，其內容：

（一）一般項目；會議日期、質量監控工作提要、參加人員（專業技術職稱）主持人、記錄者簽名。（所有參加人員均需親自簽名）

（二）醫療質量監控有關的工作內容（如：五種質控方法）或醫療缺陷（差錯、事故）病例分析討論等等。

（三）參加人員發言、討論意見。

（四）學習國內外先進質控方法。

（五）科主任總結發言。

七、交接班登記本（見醫師值班制度和交接班制度）

八、術前小結和術前討論（見手術管理制度）

九、術前、術后麻醉訪視（見術前、術后麻醉訪視制度）

十、術前談話（見病員家屬（單位）談話簽字制度）

十一、輸血告知（見病情告知制度）

十二、病情告知委托書（見病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（見三級查房制度）

（一）每天下午下班前醫師必須查房，并認真做好相關記錄。

（二）病人如需要了解病情，醫護人員應認真接待。十四、三級查房（見三級查房制度）

病情告知、手術和創傷性檢查簽字制度

一、醫務人員在實施診療過程中，應與患者或其委托人、監護人進行充分溝通、及時解答咨詢的有關問題，在不影響治療的前提下如實告知病情、醫療措施，并作相應記錄。實施告知時應注意避免對病情產生不良后果。涉及個人隱私方面的問題應尊重患者的意愿。

二、患者入院后須先征求患者意見，是否需要委托他人履行自己在醫院期間的有關手續，如果需要應由患者本人簽署授權委托書。應告知患者在住院期間的注意事項。

三、當患者病情危重時，需及時發送“病危通知書”，并告知患者的委托人或監護人患者目前病情的嚴重程度和可能出現的意外情況，且作相應記錄。通知書一式三份，由患者委托人或監護人簽字，一份發送患者委托人或監護人，一份歸入病歷，一份報送醫教科。如無委托人或監護人應盡量聯系其親屬實行告知。

四、臨床各科室對患者施行各類手術，介入診斷、治療或風險檢查和特殊治療前（如心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿刺等）或對危重病員進行特殊治療操作前（如靜脈切開、氣管切開等），都必須向患者或其委托人或監護人說明必要性、可能出現的意外情況和并發癥，并經患者或其委托人或監護人簽字后方可實施。如有委托人或監護人但委托人或監護人不在現場或一時通知不到，若患者神志清楚，具有民事行為能力的則可由患者本人簽字，并報醫教科或醫院行政總值班備案。告知談話醫師必須是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知書上簽字。

五、手術中由于出現術前未能估計的情況而須擴大手術范圍、增加手術內容時，需向委托人或監護人說明并征得同意簽字后才能實施。如患者意識不清而委托人或監護人不在場時應向醫教科或醫院行政總值班匯報，根據病情需要繼續進行手術，同時做好相應記錄，事后向患者或其委托人或監護人說明并補辦簽字手續。

六、患者病情危重而家屬拒絕搶救治療或經醫師解釋家屬仍執意要自動出院者，需經委托人或監護人簽字。

七、凡因病情或手術需要而要實施輸血時，必須向患者或其委托人或監護人告知輸血目的、輸血反應和輸血感染疾病的可能性并簽署輸血同意書。

八、腫瘤患者需進行化療時，應詳細告知患者或其委托人和監護人化療反應及并發癥，并簽署治療同意書。

九、對自費貴重藥物使用和體內植入物及其他進口材料的使用或特殊昂貴材料的使用，須向患者或委托人或監護人說明其使用的目的、意義，征得患者或委托人或監護人同意簽字認可后，再實施，并在病案中詳細記錄使用指征。

十、凡診斷不明或可能出現糾紛的死亡病例盡可能要求作尸檢，尸檢談話征求家屬或委托人或監護人意見，不管愿意與否均需家屬或委托人或監護人簽字。

十一、凡已履行了告知義務后要求患者或其委托人或監護人簽字遭拒絕時，義務人員應及時向醫教科或醫院行政總值班匯報，并做好詳細記錄存檔。

十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無近親屬時，可由愿意承擔責任并具有民事行為能力的三代以內旁系親屬（祖父母、外祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。

十三、遇重大特殊情況，科主任應及時向醫教科、院領導匯報，必要時請院領導參與患者或其委托人或監護人或親屬的談話。

十四、談話內容

（一）疾病的診斷；

（二）擬施操作或手術的名稱；

（三）手術及操作之必要性；

（四）麻醉方式、方法、并發癥及可能發生的情況；

（五）手術及操作的危險性及術中術后可能發生的情況；

（六）手術及操作主要并發癥及后遺癥的手術預防；

（七）患者或其委托人或監護人意見：“同意手術”或是“不同意手術”；

（八）患者或其委托人或監護人簽名，同時需注明與病員的關系、日期，必要時注明單位領導是否參加。

（九）接談醫師簽名及日期。

（十）由患者或其委托人或監護人簽寫的談話記錄，附于病歷中。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的科室與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

（三）每次召開臨床病例（臨床病理）討論會前，必須事先做好準備，負責主持的科應將有關材料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病理報告等）加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

（四）開會時由主持科的主任或主治醫師主持，由住院醫師報告病史，主治醫師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。參加討論的人員積極發表自己對患者病情、診斷、治療的意見。會議結束時由主持人作總結，綜合討論意見，公布討論結果。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要記錄在病歷內。

二、出院病例討論制度

（一）有條件的科室應定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。1．記錄內容有無或遺漏； 2．是否按規定順序排列。3．確定出院診斷和治療結果；

4．是否存在問題，取得那些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療缺陷，均應單獨討論。

三、疑難病例討論制度

（一）凡科內遇疑難病例，入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴重及院內感染者均需討論。

（二）討論前，經治醫師或實習醫師收集并整理有關材料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病例報告等），提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見。

（三）討論會由科主任或主治醫師以上醫師（含主治醫師）主持，本科或邀請他科有關人員參加，由住院醫師報告病史，介紹病情和診療過程、主要存在問題；；主治醫師應詳細分析病情，提出討論目的；其他參加討論的醫師應結合國內、外資料綜合分析，認真進行討論，各抒己見，以盡早明確診斷，修訂治療方案及措施。

（四）由主持人進行討論總結，討論應由專人詳細記錄，整理后全部或摘要記錄在病歷中。

四、術前病例討論制度（詳見手術管理制度）

五、死亡病例討論制度

（一）死亡病例討論的目的是進一步明確死亡原因和性質，檢查醫療、護理工作中可能存在的問題，總結經驗教訓，提高醫療質量和業務水平。

（二）凡死亡病例，一般應在死后72小時完成，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。

（三）討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請相關科室醫師及醫教科參加。討論情況整理后摘要記入病歷。

附注：患者家屬或單位領導一般不得參加病例討論會，若患者家屬或單位領導要求了解討論結果時，應由科室指定專人給予解答，并將解答時間、被接待人員姓名及解答的有關內容記錄在病歷中。其他人員不得私自解答。

有創檢查、治療項目資格準入制度

為保障我院醫療質量和醫療安全、最大限度地維護患者的身心健康，現制訂有創檢查、治療項目資格準入管理制度。

一、臨床有創檢查、治療資格準入項目專指臨床、醫技科室在常規條件下所開展的有創檢查、治療（本院臨床常用有創檢查、治療項目目錄此處略）。緊急情況下，為防止患者死亡或嚴重并發癥的出現，我院任何執業醫師均可實施任何有利于患者的有創操作。

二、有創檢查、治療項目包括但不僅局限于有創檢查、治療目錄中所列內容，今后將定期更新。本院有創檢查、治療項目分為一般項目和特殊項目兩種，后者主要包括操作難度高、專業性強的部分項目。醫院今后將多數一般項目列入住院醫師規范化培養內容，對于少數一般項目和特殊項目將建立院內培訓專家庫以便指導各科室進行專項培訓、考核。

三、本辦法適用于通過醫師執業資格考試，獲得《中華人民共和國醫師執業證書》，執業地點在公利醫院的住院醫師、主治醫師、進修醫師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫師。

四、執業醫師單獨進行有創檢查、治療操作前，需在上級醫師或有該項操作經驗醫師的指導下成功完成5－10例（具體例數可由?？瓶浦魅巫们樵O定）并有指導醫師簽字認定后方可提出獨立操作此項有創檢查、治療項目資格準入申請。

五、申請有創檢查、治療獨立操作應有?？瓶浦魅魏炞滞?，并提前一月提出書面申請，報醫教科，醫教科將組織準入委員會委員進行審查、批準，醫教科備案。

六、執業醫師在單獨進行有創檢查、治療操作時必須遵照此辦法的規定執行。

七、常規情況下，未獲得有創檢查、治療單獨操作資格的醫師不得單獨從事該項檢查、治療的操作，否則后果自負。

八、本制度經學術委員會擬定、院長辦公會討論后下發，各臨床科室參照此辦法確定本科室各類手術資格準入醫師名單，自二00五年十二月起執行。

手術資格準入制度

為保障我院醫療質量和醫療安全、最大限度地維護患者的身心健康，現制訂手術資格準入管理制度。

一、手術資格準入項目專指臨床手術科室在常規條件下所開展的手術治療，緊急情況下，為防止患者死亡或嚴重并發癥的出現，我院任何執業醫師均可實施任何有利于患者的手術操作。

二、手術項目包括但不僅局限于手術目錄中所列內容，今后將定期更新。

三、本辦法適用于通過醫師執業資格考試，獲得《中華人民共和國醫師執業證書》，執業地點在公利醫院的手術科室住院醫師、主治醫師、進修醫師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫師。

四、科室執業醫師所能擔任主刀的手術級別原則上與本人專業職稱相對應：大型手術由主任醫師或擔任行政科主任的副主任以上醫師擔任；較大手術由副主任以上醫師擔任；中型手術由主治以上醫師擔任；小手術由高年資住院醫師或住院總醫師擔任；科室同時還可參考專病病組進行手術資格管理。

五、執業醫師單獨進行手術操作前，需在上級醫師或有該項手術經驗醫師的指導下成功完成5－10例（具體例數?？瓶浦魅巫们樵O定）并有相應醫師簽字認定后方可提出擔任此項手術主刀資格準入申請。

六、申請手術操作應有專科行政科主任簽字同意，并提前一月提出書面申請，報醫教科，醫教科將組織準入委員會委員進行審查、批準，醫教科備案。

七、執業醫師在單獨進行手術操作時必須遵照此辦法規定執行。

八、常規情況下，未獲得手術主刀操作資格的醫師不得單獨從事該項手術操作，否則后果自負。

九、本制度經學術委員會擬定、院長辦公會討論后下發，各手術科室參照此辦法確定本科室各類手術資格準入醫師名單，自二00五年十二月起執行。

術前、術后麻醉訪視制度

一、麻醉前訪視：

（一）手術者應于術前一天11時前將手術申請輸入電腦，麻醉科安排醫師進行麻醉前訪視。特殊病歷應填送麻醉會診單，由麻醉科主任安排會診。

（二）麻醉科接到申請單后，科主任或住院總醫師應根據手術種類、患者狀況和麻醉技術水平，妥善安排麻醉實施者。

（三）負責麻醉的醫師，在術前一天須到科室熟悉手術患者一般情況，包括病史、各項檢查結果、患者思想狀況，以便確定麻醉方式。必要時親自檢查患者，補充詢問病史，了解特殊藥物的應用和術前準備情況，患者對麻醉的要求。

（四）根據患者的病情、手術風險、手術部位、麻醉條件等確定麻醉方式，開好麻醉用藥醫囑。向患者或委托人交待麻醉過程中可能發生意外情況，并履行麻醉告知簽字手續。緊急手術需挽救患者生命時，找不到委托人或來不及征求家屬或單位同意時，可報經科主任、醫教科、院行政總值班批準執行。

（五）遇有麻醉前準備不完善，如應有檢查尚未進行，前次檢查有必要復查時，應及時向手術醫師提出，并協商解決。

（六）可征求患者意見是否術后使用鎮痛泵治療，如患者需要使用鎮痛泵治療，需簽署使用協議書，同時向家屬說明相關并發癥、使用方法和使用時間，并告知床位醫師。

（七）麻醉者術前訪視患者后，如對疑難病例不能單獨處理時，應及時報告上級醫師。對較大的擇期手術應在術前三天提出術前討論，充分估計手術和麻醉中可能出現的問題，提出相應的處理措施。

二、麻醉后訪視：

（一）術后24小時內負責麻醉醫師應隨訪患者，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項檢查。并填好隨訪記錄。對全麻或術后未拔管全麻患者要加強隨訪，術中發現硬膜外出血患者要及時隨訪。

（二）發現麻醉并發癥應及時采取處理措施，協同處理，并追蹤觀察預后，記錄有關資料，直至病情穩定、痊愈。嚴重并發癥，及時上報醫教科，共同解決。

（三）術后使用鎮痛治療者要定時隨訪，并記錄使用效果。

（四）新開展麻醉項目或新藥使用，要謹慎組織施行。必要時上報備案，否則后果自負。

（五）術后要及時清理麻醉器械，定時檢查、消毒，及時補充藥品。

（六）隨時參加病區呼吸、心跳驟停等危重患者的搶救工作。

手術管理制度（術前討論制度、手術審批制度）

一、術前管理

（一）術前檢查：術前要及時、全面地完成各項必要的檢查，盡可能明確診斷，并做好術前小結。

（二）術前討論：

1.一般擇期手術或限期手術患者的手術方案須由科主任組織本科醫師進行術前討論。

2.對重大、疑難及致殘性手術的病例，必須進行科內討論。情況特殊時，由科主任決定邀請院內外專家或相關科室共同討論。討論情況要有書面記錄，并附家屬簽字的手術申請報告，醫教科審批后方可進行手術。

3.對科內首次開展的新手術在臨床使用前必須進行論證。手術前必須組織全科醫護人員或相關科室共同討論，必要時邀請院內外專家共同討論，制定出手術方案，充分估計手術中發生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經科主任同意后報醫教科審批備案。

4.急診患者需要手術治療者，一般手術須由主治醫師以上醫師（含主治醫師）看過患者后方可決定是否手術，由手術組醫師進行術前討論，決定手術方案；如遇疑難、危重等情況應及時請示科主任，并向醫教科或行政總值班匯報。

5.術前討論由科主任或主治醫師以上醫師（含主治醫師）主持，手術醫師、護士長、護士及有關人員參加。討論內容為：

（1）進一步明確疾病診斷，手術適應癥、手術方式、步驟。決定麻醉方式。（2）確定手術者和助手。（3）討論術中、術后可能發生的問題和對策。討論情況摘要記入病例中。

（三）手術審批：

1.各科醫師按照手術范圍及手術分級進行分級手術： 手術等級根據手術復雜程度分為： 一級手術：普通常見的基本手術； 二級手術：中級手術； 三級手術：普通大手術；

四級手術：疑難重癥大手術、特大手術、致殘性手術。

2.醫師根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加；三級手術由副主任醫師以上級別醫師（含副主任醫師）主持，主治醫師、住院醫師參加，四級手術必須經科內討論后決定手術主持人員，由醫教科或分管院長審批批準。禁止低級別醫師做高級別手術。禁止進修醫師單獨施行手術。

3.手術科室可參照中華人民共和國衛生部有關施行手術的規則。根據各科室的具體情況制訂手術審批權限。

（1）一般手術由主治醫師或科主任批準，急診手術由當班最高級別醫師批準。對急診危重患者的手術，必須及時報醫教科或行政總值班（夜間）。

（2）重大手術須經科主任批準，報醫教科備案。

（3）四級手術在術前24小時必須有主刀醫師或其委托第一助手填寫申請表，交由科主任審核后，報到醫教科審核。部分手術還須經分管院長審批。

（4）超過手術分級范圍的，需經科主任批準。

（5）新開展的手術必須按照“診療技術新項目申報審批辦法”的程序實施。

（四）術前必須履行家屬談話簽字制度。緊急手術來不及征求家屬同意時，應由科主任同意上報醫教科或新政總值班（節假日、夜間）備案后執行。

（五）術前準備

1.術前及時完成治療工作，對不利手術的脫水、休克、貧血等癥應先予治療糾正。

2.積極做好患者及家屬的心理準備工作，消除不必要的思想顧慮，保持良好的心理狀態。談話工作應由第一助手或主刀醫師進行。

3.護理準備：按各類手術需要，做好術前護理準備，嚴格執行手術核對制度。4.術者準備：術前必須詳細研究手術方案。手術者或第一助手應于術前一日開好手術醫囑，手術通知單，經住院總按科室審批權限，原定術者及原定手術方式、麻醉方式等核準簽名，于術前一日11時將手術申請輸入電腦。特殊手術器械于術前一天由手術醫師親自挑選、準備并交手術室消毒。急需手術搶救的重?；颊弑M早電話通知手術室，作好術前準備，由搶救醫師護送患者到手術室并作好病情交接。

5.擇期手術患者術前準備未完成前，麻醉科有權暫停手術。

6.對重大、疑難、診斷不明患者的手術安排，住院總有權親自檢查準備情況，如發現術前準備不妥，手術指征不明確的，應及時向科主任匯報，停止安排手術。

二、術中管理：

（一）參加手術人員或參觀手術人員應嚴格遵守手術室工作制度或無菌管理制度。

（二）手術醫師應嚴格遵守手術施行的時間，按時進行手術，如遇特殊情況應及時通知手術室。

（三）手術必須按術前討論方案進行。術中臨時更改手術方案，應向科主任匯報并同時向家屬說明，征得家屬同意并簽字。

（四）手術操作時盡可能不損傷或少損傷手術毗鄰的器官組織。做到穩、準、輕、快。

（五）嚴格術中會診制度。凡與術前診斷不符合，或有術中并發癥、手術誤傷及操作困難，術者技術上難以完成的，必須及時申請術中會診，會診人員包括本科室上級醫師，必要時請其他相關科室甚至院外會診，院外會診必須經醫教科批準。

（六）術中出現特殊嚴重情況，可能危及患者生命安全時，應及時向科主任、醫教科、院長匯報，以便及時搶救。

（七）手術結束時，要認真檢查、清點敷料、器械，防止遺留在體腔或切口內。

三、術后管理：

（一）術者或第一助手應在離開手術室前填寫病理檢驗申請單。

（二）術者或第一助手應在患者回病區后，立即開好術后醫囑。

（三）術者或第一助手應及時書寫手術記錄及術后記錄。

（四）術者或第一助手及值班醫師，應經常、及時巡視術后患者，及時處理病情變化，并及時做好記錄。擇期或急診術后的患者如按排其它醫師管理，術者應向經管醫師作口頭、書面交班，并在交班前完成各項病歷記錄。

（五）下班前，各病區、組主治醫師應對重大、疑難，危重術后患者主動作口頭書面交班。

四、門診手術室只可施行局麻下的小型體表手術，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手術。

五、特殊感染如炭疽、氣性壞疽等患者需要手術時，不得進入大手術室施行，應就地安排手術。其他開放性感染性手術，原則上應在特定手術時間施行，術后嚴格消毒。

六、各科在手術過程中出現的醫療事故或嚴重差錯，應及時向科主任匯報，并在24小時內上報醫教科。

臨床用血管理制度

一、臨床用血申請和審批

（一）各科室用血，嚴格掌握輸血指征，科學的輸用各種成分血和全血，嚴防濫用血源。

（二）輸血治療前，經治醫師必須與患者或委托人談話，告知臨床輸血的有關事項。告知內容包括：患者需要輸血治療的理由及目的；輸血可能發生的不良反應；存在經血液傳播疾病的可能性，并簽訂輸血治療知情同意書后方能實施輸血。輸血治療知情同意書必須與病歷同時存檔。

（三）在病程記錄中闡明輸血指征及輸血后有無輸血反應，及分析處理情況。

（四）在輸入異體血前，抽取患者血樣以備作肝炎標記物、梅毒、艾滋病抗體等化驗（緊急輸血患者在抽取配血同時備好化驗用血）。

（五）做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應至少提前一天將輸血申請單連同由區獻血辦公室核準的用血證明及患者血樣同時送交血庫。

（六）貫徹執行獻血條例與有關臨床用血規定，不得由血庫直接審證發血，但以下三種情況例外：

1.五年內義務獻血的可享受獻血量的五倍（其直系親屬可享受一次）； 2.年滿60歲的公民；

3.外國公民、華僑、港、澳臺居民。

二、血庫工作制度

（一）血庫應在用血管理委員會指導下，在科主任領導下開展臨床輸血的相關工作，負責全院臨床用血的計劃申報、儲備血液、臨床用血制度執行情況檢查，并認真做好出入庫登記，血液存放。

（二）血庫要有一定專業知識、責任心強、工作認真細致的專職工作人員，建立嚴格規章制度，防止差錯事故發生，確保工作質量。

（三）血庫要有專室、專用冰箱、顯微鏡、離心機、水浴箱等有關設備。

（四）血庫向血站領血，應備有專用保溫瓶。領血時做到輕拿輕放，以免造成溶血，保證血液質量。入庫的血液必須經過登記，核對無誤，再分別按血型和采血時間前后存入冰箱，冰箱內嚴禁放置其它物品。

（五）血庫工作人員應每日對冰箱內存血液質量進行檢查，每天記錄冰箱溫度至少三次（保持在4－6℃）。如發現血袋漏血，血液凝塊或異常，冰箱故障等情況，要及時報告，妥善處理，做好交班工作，填好交班記錄。

（六）血型鑒定、交叉配血、發血：要嚴格遵守查對復核制度，做到血型鑒定與交叉配血試驗應有第二者核對或同一人重復作兩次，確認無誤后方可報告。同時做好登記工作，配血標本應保留一星期以上，血袋內余血應在輸血后保留1小時以備查對。

（七）預約血辦法：患者可能輸血時，應預先填寫血型申請單測定血型，需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給患者采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血前一天送血庫（急癥例外）。急診輸血應同時將血型申請單及輸血申請單一并送到血庫。

（八）血庫工作人員在收到申請單和標本后，應逐項進行認真核對申請單上的內容，如血樣所貼標簽與申請單內容不符，應立即退回重送，核實無誤后將標本收下備血。

（九）血庫應嚴格按照操作規范操作，如遇難以判斷的結果，應向科室負責人或有關上級醫師報告，并認真復查，直至結果準確無誤，方可發血以確保安全。

（十）如發現血站所發血液的血型標記有誤，或標簽內容模糊不清，應做好記錄，然后通知血站退回復核，并立即向科室負責人報告。

（十一）血液一經領出，原則上不得退回。如有特殊原因，且出庫時間未超過半小時，血液保存完好，經血庫檢查合格后方可酌情退血。

（十二）血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認真保管，非經院領導、財務處批準，不得私自銷毀。

三、血液入庫、出庫管理

（一）入庫

1.血庫必須按照市衛生局指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液。

2.血庫根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血。

3.由指定醫務人員負責血液的收取，認真核查血袋包裝，核查內容如下：（1）血站的名稱及許可證號

（2）獻血者的姓名就（或條形碼）、血型（3）血液品種（4）采血日期及時間（5）有效日期及時間（6）血袋編碼（或條形碼）（7）儲存條件

血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。

4.對驗收合格的血液，應認真做好入庫登記或輸入電腦存檔。依不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內，標志應明顯。

5.儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代血漿冷藏溫度應控制在2-60c，血小板應當控制在20-240c（6小時內輸注），并做好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標準，冰箱內不得存放其他物品。

（二）出庫

1.血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規程進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血、應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

2.取血與放血雙方必須共同查對受血者病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號/門急診號、血型、品種、規格、血液有效期及配血試驗結果，保存血的外觀等，無誤后方可將血液拿出血庫。發血前應認真核對血型、品種、規格、血袋編號、所需數量及血袋包裝有無損壞或袋內有無異常。

血袋有下列情形之一的，一律不得發出：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。3.做好詳細登記及統計情況。

四、臨床輸血的監護

（一）嚴格查對：輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血。

（二）確認受血者：由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床邊核對，確認與配血報告相符。

（三）使用合乎國家標準的一次性輸血器。

（四）嚴格執行輸血中的無菌操作程序。

（五）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內加任何藥品。

（六）嚴格控制一般輸血速度。

（七）輸血全過程中應隨時觀察受血者情況，注意有無輸血反應。若出現可疑的輸血反應時，醫護人員必須立即報告主管醫師及血庫，迅速采取措施，緩輸或停輸血液并做出治療處理。

（八）如果發生輸血不良反應時，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，填寫好輸血反應卡，并提交留有殘余血液的血袋，與血站一起查明原因。

（九）輸血后血袋送還血庫，血庫保留24小時。

五、急診用血規定

為保證臨床患者治療用血及急診搶救時用血的及時供應，血庫擬訂以下規定及事項：

（一）血庫每日血（RBC懸液）的儲存量：

“A”型1000-1400ml “B”型1000-1400ml “O”型1000-1400ml “AB”型400ml 型血漿量2000-3000ml

（二）當天治療用血，憑《用血申請回單》要求，護士抽好患者血標本，連同輸血檢驗報告單一起送血庫，檢驗單項目填寫清楚，不要漏項。

（三）選擇性手術患者用血要提前一天通知血庫，并把患者血標本及《用血通知回單》同時送血庫備用，輸血量及備血量填寫清楚。

（四）臨床科室因特殊情況停止手術，應及時通知血庫，以免造成血液浪費。

（五）急診用血應及時通知血庫，如情況復雜最好能電話聯系，使血庫能更好配合搶救。

（六）急診搶救先用血，后補辦“用血手續”，主班醫生應做好交班工作。

（七）血庫原則上不接受退回的血液及制品，對離開血庫的血液和已解凍的血漿一律不予回收。

（八）血庫應將用血情況及時反饋各臨床科室，望各科能配合血庫工作，充分利用寶貴的血資源。

后附：急救用血啟動程序

急性失血性休克（突發事件，車禍，復合傷，消化道大出血等）預計出血量>1000ml者或連續用血總量>1500ml者,啟動此程序：

首診醫師（五分鐘內完成輸血手續）——>血庫——>動用儲備血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）——>?？漆t師（會診判斷連續用血>1000ml）——>醫教科（日間）,總值班（夜間）——>駕駛班（單人或雙人取血）——>滿足搶救用血

疾病證明書制度

一、疾病診斷證明書主要用于診斷證明等，所診斷的疾病應盡量明確、具體。病情比較復雜，一時不能確診或需要他科會診者，一般應待診斷明確或診斷工作告一段落后再填寫。

二、疾病診斷證明書中的主要處理意見，要記錄在門診病歷中，以備考察。

三、病休證明必須由該科醫師審簽，門診病休須由門診醫師開具病假單，由病假蓋章處審核，加蓋病假證明專用章方有效。蓋章時須持門診病歷或出院小結，在假期內有效，過期不予蓋章，一般不補開、跨開、倒開病休證明。

四、各科醫師必須根據本院所規定的病假標準合理給假，只限于開本科病假，不得跨科。

五、嚴格掌握病休天數，急診根據病情一般可給假1至3天，慢性病一般不超過一月具體參照《各科常見病病休標準》。病假單上寫明診斷。休息天數應大寫，表明起止日期。如有涂改，應加蓋圖章方為有效。

四、凡屬交通事故可考慮酌情給假，歐打致傷者，可在驗傷單上提出病休意見。不得給予勞動力證明或建議。

五、未取得處方權的進修、住院醫師暫不得單獨開具病假。實習醫師不得單獨開具病假。

六、門診患者凡需疾病診斷證明書，須持門診病歷，由本院主治醫師以上的?？漆t師（含主治醫師）開具，蓋醫師簽章，由門診辦公室審核并加蓋公章方為有效。

七、住院患者（或住院期間）因故需要開具病情診斷證明書，應由經治醫師填寫、主治醫師審核簽字后，在患者辦理出院手續后由出入院處加蓋公章方為有效。

八、醫師開具病假須嚴格遵守給假原則，不得為開證明謀取私利，不得開人情證明、假證明。審核蓋章者，需嚴格核對把關，違章按規定處罰。

九、門診疾病證明單管理由門診辦公室負責；病區疾病證明單管理由醫教科負責。

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一、實行報告制度

各病區發生危重搶救患者時，床位醫師報告科主任或當時科內最高級別醫師，科主任或當時科內最高級別醫師組織力量做好搶救工作，及時填寫病危通知單，一式三份，分別交給患者或委托人、醫教科和粘貼在病歷上。

二、對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執行首診負責制。

三、全院性搶救由分管院長主持，醫教科組織，由相關科主任、主治醫師和護士長負責并組織實施。

四、參與搶救工作的醫務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫技科室及后勤保障科）在技術、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

五、及時向家屬和單位將病情和搶救情況告知。

六、醫教科及時了解危重、搶救患者的情況，及時配合、協調和指導臨床醫護人員組織會診和處置。

七、重大搶救啟動EMSS體系。

八、各科室病區和急診科必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備、完好。

九、平時要加強對醫務人員搶救基本技能的訓練，各科均須有本科的搶救技術常規，所有醫護人員都要熟悉。

十、因糾紛、斗毆、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的患者以及形跡可疑的傷、患者，除應積極搶救外，同時應向醫教科、保衛科（夜間報總值班）匯報，必要時報公安部門。

醫療意外和突發性（重大）事件報告制度

一、醫療意外報告

（一）發生醫療意外、可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫療事故爭議時，有關醫務人員必須立即向所在科室負責人報告。

（二）科室負責人在向醫療糾紛處理辦公室或醫療質量監控部門報告的同時，必須采取積極有效的措施，及時防止損害后果的繼續擴大。

（三）醫療糾紛處理辦公室應立即啟動醫療事故處理預案，對事件進行調查、核實，并將有關情況如實向院領導報告。醫療糾紛處理辦公室必須對報告內容進行調查、核實，并有詳細的書面記錄。

（四）發生下列重大醫療過失行為的，醫療事故處理糾紛辦公室應當在12小時內按照衛生部《醫療事故和重大醫療過失行為報告暫行規定》的要求，向所在地的區縣衛生行政部門和主管部門做出書面報告，其內容為：

1.導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故； 2.導致3人以上人身損害后果的；

3.導致聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫務人員等嚴重影響社會治安的； 4.突發性群訪事件。

二、突發重大事件報告

（一）遇到突發性事件（如重大車禍、意外事件、災害性事故、集體中毒、烈性傳染病等）或重要人士來院就醫時，在接到上級部門或有關方面通知后，白天應立即向醫教科報告，節假日或夜間應立即向醫院總值班報告，同時通知急診分診臺及有關科室作好搶救或就診前的準備工作。相關科室應由當班最高級值班醫生親臨現場負責搶救和指揮，或負責診治。

（二）遇到大批傷病員突然來院時，首診科室醫師必須作好傷病員的分診，并有當班最高級別醫生負責和組織有關?？漆t生進行搶救工作，同時報告醫教科或醫院總值班，由醫教科或總值班根據需要組織醫療搶救力量。病情穩定的傷病員應及時作好分流和疏散。

（三）醫教科或醫院總值班接到報告后，立即到達搶救現場，并負責搶救現場的各項協調工作，同時作好傷病員人數統計、傷病情評估及治療情況記錄，并向分管院長匯報情況。

（四）在通知相關科室協同搶救前，首診科室醫師必須簡要說明病情的概況及請求支援的醫師級別。各相關科室在接到搶救通知后，必須立即派出相應級別的醫師在5分鐘內到達搶救地點。分診臺護士要做好通知時間及醫師到位時間的記錄，延誤搶救時，要查清原因并追究相應責任。

（五）首診科室要嚴格遵循首診負責制，正確判斷傷病情，對復合傷的患者要敢于承擔風險，根據輕、重、緩、急，由傷病情最重所屬科室對傷病員進行主治，相關科室相互配合，協同救治。

（六）各輔助科室必須積極協同配合，開辟綠色通道，以最快速度完成各項檢查并及時報告檢查結果。

（七）危重患者在轉院的過程中，必須有對應的安全措施，以確?；颊叩霓D院過程中的安全。

（八）對急性中毒患者需作毒物鑒定時，統一報請上海市疾病預防控制中心受理。

（九）受理部門：檢驗（咨詢）管理科，聯系電話：62758710轉。

（十）地址：中山西路1380號，郵編 200336。白天（8：30－17：00）由底層收樣室生物樣品窗口收樣；夜間（17：00至次日8：30）

由總值班負責受理收樣，聯系電話：62758711。

三、毒物檢測樣品的送驗注意事項

鑒于現有設備和技術力量，上海市疾病預防控制中心檢驗中毒藥物類暫定為：各類安眠藥，鎮靜藥，有機類農藥，亞硝酸鹽，生物堿與硫化氫等。檢測對象為：本市各級醫院送驗的誤服毒物者的樣品。毒物檢測實行24小時服務。為便于準確判斷檢測結果，特制定以下送驗須知：

（一）送驗樣品材料為可疑藥品（患者未服完藥品或原藥瓶）胃液（或洗胃液），嘔吐物，尿液血液等。除可疑藥品外，其他送驗樣品原則上應采取雙份平行樣。尿液必須是服毒后第一次或第二次排出液（估計為中毒后4小時內），每份樣品不得少于100毫升。胃液應送洗胃之前的胃液，每份樣品不少于50毫升。全血量每份不少于5－10毫升。嘔吐物每份不少于20毫升。

（二）送檢可疑藥品。藥瓶或其他有關物品時應將原包裝送驗。上述樣品均應固定封存

并有送檢單位（或部門）蓋章。醫師簽名。

（三）送驗樣品應盛于干凈的食品用塑料制品或玻璃瓶中，不得用銅、鐵、鋁等金屬盛器。

送驗樣品中，不得放入防腐劑。收集樣品后，應及時送驗。

（四）送驗毒檢樣品時必須填寫“毒物檢驗申請單”，請按欄目逐項詳細填寫。送驗者簽署全名，并附上聯系電話。

（五）送驗樣品時，應同時繳付檢驗費。檢驗結果一般可先電話通知，隔日發檢驗報告，特殊情況隨時聯系，檢驗報告僅供臨床醫師參考，不作他用。

在送中毒患者樣品的同時，我院應對患者采取積極治療措施，切勿為等候檢驗報告而坐失搶救時機。

重點科室、項目、人預警管理制度

一、醫療工作重點預警管理對象

（一）重點預警管理科室

區級醫學重點學科：耳鼻喉科、泌尿外科、心內科（包括CCU）； 院級醫學重點學科：骨科、婦產科、綜合內科； 急診科（包括ICU）

（二）重點預警管理項目

1.近三年內申報上海市醫療新技術臨床應用準入的“三新”技術； 2.經院內準入委員會審批通過的醫療常規技術； 3.風險高的有創操作、手術、介入治療；

4.本院曾經出現醫療事故或嚴重差錯的有創操作、手術等。

（三）重點預警管理人員 1.服務對象（1）疑難病例；（2）危重病例；（3）死亡病例；

（4）風險較高的介入手術、診斷未明確的探查手術、重要臟器切除手術前一天至術后三天內的患者、極高危產婦圍產期。

2.醫務人員：

（1）新參加工作人員；

（2）晉升專業技術職稱并受聘第一年內的醫務人員；（3）急診科（包括ICU）醫務人員；

（4）一年內出現醫療事故或嚴重差錯的醫務人員。

二、醫療工作重點預警管理方法

（一）重點預警管理科室

1.對于院級以上的醫學重點學科要定期從專業學科建設、人才梯隊培養等方面進行評估、考核，對考核不達標科室提出整改建議，必要時取消資格。

2.急診科（包括ICU）、心內科CCU等風險高，責任重大的科室：（1）加強科室內部管理和建設，按照專業質控中心的要求制定規范的工作規章制度和工作流程，嚴格按照診療常規進行醫療工作；

（2）加強科室人員梯隊建設和技術培訓長效管理；

（3）對工作中可能發生的差錯、意外事件制定防范、處理預案；（4）醫教科對此類科室加強巡視和質控管理，對易出現差錯的工作環節督促科室提高警惕；

（5）醫務人員發現差錯或異?，F象，在做好患者應急處理和告知的同時應及時向科主任及醫教科匯報，必要時報業務院長。事后科內及時組織討論、分析。

（二）重點預警管理項目

1.新近通過審批的“三新”技術和常規技術：

（1）申請科室應當加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案。

（2）如在試用過程中發生下列情況之一的，科室應當立即暫停臨床并上報醫教科，必要時通報業務院長同意后上報市衛生局：

①發生重大意外事件 ②可能引起嚴重不良后果 ③技術支撐條件發生變化或者消失

（3）不允許各臨床、醫技科室違反技術準入規定擅自開展新的醫療技術診療項目，否則責任自負。

2.風險高的有創操作、手術和介入手術（1）科室嚴格按照診療常規規范醫療行為；

（2）風險高的有創操作及介入治療、診斷未明確的探查手術、重要臟器切除手術前一天至術后三天內的患者、極高危產婦圍產期，須經科主任批準，由科主任或主治醫師主持，進行術前討論，制訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術由主治醫師或主任醫師擔任主要操作、手術者，必要時報醫教科備案；

（3）對疑難、診斷不明患者的手術安排，主管醫師如發現術前準備不妥，手術指征不明確，應及時向科主任匯報，必要時報醫教科備案。

（4）術后科室醫務人員加強對患者的巡視和交接班；

（5）科內定期組織專項學習，總結工作經驗，規范操作流程；（6）醫教科加強對重大手術審批制度實施情況的督查。3.本院曾經出現醫療事故或嚴重差錯的有創操作、手術（1）科室嚴格按照診療常規規范醫療行為；

（2）操作、手術須經科主任批準，由科主任或主治醫師主持，進行術前討論，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術由主治醫師或主任醫師擔任主要操作、手術者，必要時報醫教科備案；

（3）術后科室醫務人員加強對患者的巡視和交接班；

（4）科內定期組織專項學習，總結工作經驗，規范操作流程；（5）醫教科加強質量控制、督查。

（三）重點預警管理人員 1.疑難、危重、死亡病例：

（1）科室及時組織病例討論，如遇需要，在醫教科的組織協調下，及時組織院內討論、院外會診。如本院醫療條件或技術設備有限不能診治的患者需轉往外院診治者，由醫教科（夜間總值班）聯系轉院。

（2）下班前，患者主管床位醫師應對疑難，危重患者主動作口頭床邊及書面交班；科室主治、主任醫師應重視科內疑難、危重病例的治療方案及轉歸。

（3）醫教科及時了解疑難、危重患者的情況，及時配合、協調和指導臨床醫護人員組織會診和處置。

2.新參加工作的醫務人員：

對新參加工作的醫務人員進行崗前培訓，加強衛生行政法規、醫院規章制度、診療常規等專業知識的學習；

3.急診科：

（1）參加急診醫療工作的臨床醫師必須為有注冊在本院的有執業證書的且發放處方權的臨床醫師。

（2）急診內外科每年組織兩次業務培訓，重點加強心肺復蘇包括氣管插管術，除顫儀、呼吸機應用，同時進行考核并與個人年終考核掛鉤。

（3）對全科內、外科醫師不定期進行胸片、心電圖學習。

（4）對新到急診內、外科輪轉醫師首先進行為期三天的崗前培訓（主要為醫療工作規章制度；急救技能如心肺復蘇，包括氣管插管、除顫等；溝通技巧等內容）并通過考核后方可參加急診工作。

（5）婦產科、耳鼻喉科、兒科、泌尿科、骨科、眼科等參與急診工作的科室應制定突發、意外醫療事件處理預案，加強醫師專業培訓，妥善安排醫師排班。

（6）醫教科加強巡視和質量控制管理。4.晉升職稱并受聘后一年內的醫務人員:（1）科室對此類醫務人員要加強崗位職責的學習、培訓；（2）科室指定上級醫師進行帶教、專業指導；（3）科室制定專項考核制度；

（4）醫教科、護理部聯合人事科加強監督和評聘管理。5.一年內出現醫療事故或嚴重差錯的醫務人員。

（1）科室對此類醫務人員要加強崗位職責、專業理論及操作的學習、培訓；（2）科室指定上級醫師進行帶教、專業指導；（3）科室制定專項考核制度；

（4）醫教科、護理部加強監督管理，對于反復出現差錯的工作人員組織科室進行討論后建議調整工作崗位。

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據市醫保局有關政策和我根院計算機論定的程序，各有關科室請按下列規定操作，如有問題請與門診辦公室（醫保辦）聯系。電話：58858730*5235或5151；社保卡掛失電話：962222；醫保卡掛失電話：62533197；咨詢電話：50811719。

一、住院患者

（一）出入院處

1.出入院處根據患者出示的入院卡和社?？吧矸葑C辦理入院手續，對信息確認為醫保的住院患者，應在病史封面與首頁上加蓋“醫?！弊謽诱?，提示病區醫生。

2.個保、鎮保、新疆返滬人員，住院應在3天內收取醫保專用憑證。3.預交款標準：出入院處根據患者醫保性質，分別對城保、鎮保、個保和疾病大、中、小分類以及在職、退休和醫保內首次住院、多次住院不同情況按規定收取預交款。

4.患者出院時，仔細核對醫療費用，將列入醫保的費用按醫保規定結算，對應由個人自費、自付、自負的費用，按規定現金收取。

（二）經治醫師

1.收治入院患者應有明確住院指征，住院患者病情穩定、好轉、治愈后應及時通知出院；對于需要轉科治療的患者，應積極為患者聯系轉科治療。

2.杜絕分解住院行為、不得重復入院。對特殊原因如病情突發變化或存在醫療隱患者及醫保有單病種付費的除外。一次住院時間滿6個月可辦理出院結算。

3.合理檢查、合理治療所有的檢查都應有醫囑與報告，重大檢查病程錄中應有反映，不做與患者本次住院疾病診斷、鑒別診斷、治療無關的各類檢查、不做無臨床意義的重復檢查。

4.所有治療應有醫囑，病程錄中應有反映，掌握ICU收治標準、護理級別標準，禁止進行與病情無關或無實際治療效果的治療。

5.嚴格控制住院期間外院檢查，因病情需檢查科室應先提出申請，科主任簽字，醫教科審核后方可進行，必須到醫保定點醫療機構進行，醫療費用患者先現金支付，出院結帳時憑收據、申請單、出入院對符合醫保支付的費用按有關規定給予按住院標準結算。住院期間醫保不允許到外院進行治療，確需治療應建議患者到外院治療或住院。

6.出院不得外帶檢查與治療，對在住院期間因故未做的檢查、應及時與有關部門協調辦理退費手續。

7.合理用藥、嚴格執行（關于基本醫療保險處方用藥若干規定）

（1）對醫保支付范圍以內限地點使用的藥品：重點掌握該類藥不得帶出院使用。

（2）對醫保支付范圍以內限專業科室使用的藥品：重點掌握非專業科室使用該類藥品，必須請相關專業科室會診，提出治療方案，方可使用。

（3）對醫保支付范圍以內限適應癥使用藥品的：重點掌握適應癥范圍內使用時醫?？梢灾Ц?。適應癥以外臨床上需使用，須告知患者或家屬，需要自費，在簽字認可后方可使用，并要在醫囑上注明“自費”。

（4）對醫保支付范圍以外藥品的使用，醫保患者應盡量選擇醫保支付范圍內的藥品。如果患者或家屬要求，同時病情也需要使用，須告知患者或家屬此類藥是自費，在簽字認可后方可使用，并要在醫囑上注明“自費”。

8.出院帶藥：限制在急診留院、住院中使用的藥品不能帶出院。（1）有適應癥限制的藥品無相關適應癥的不能帶出院。

（2）不超品種，一般為5個品種，患多種疾病或惡性腫瘤患者不能超過6個品種。

（3）不得超量，患者出院帶藥一般限2周用量，離休干部、腫瘤化療疾病可帶1個月藥量。

（4）出院所帶藥品、名稱、用法及用量，應完整的記錄在出院小結與臨時醫囑中。

9.合理收費：

（1）所有收費應按照《上海市各級醫療衛生機構收費標準》執行。（2）新增項目必須申報市衛生局，經批準后方可收費，不得隨意參照收費。（3）每項收費都必須按明細項目收費，即臨床醫生在收費單上寫明收費代碼、名稱及數量，收費人員必須輸入明細項目，收取相應的費用，相關人員均不得采用“打包”收費。

10.嚴格控制醫保按單病種付費的病種費用 上海市醫保局實行按病種付費的病種費用 病種 二級醫院標準（元）（1）順產 1878.00（2）剖腹產 3289.00（3）子宮肌瘤+子宮全切除

5679.00（4）白內障+人工晶體植入術 5900.00（5）甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術 4959.00（6）闌尾炎+闌尾切除術 3321.00（7）膽囊結石伴膽囊炎+經腹膽囊切除術 7813.00（8）膽囊結石伴膽囊炎+腹腔鏡膽囊切除術

7693.00（9）乳房良性腫瘤+乳房病損切除術 2743.00（10）腰椎增生或椎間盤突出+椎間盤切除手術 8115.00（11）大、小隱靜脈曲張+靜脈曲張手術（12）腹股溝疝+腹股溝疝手術 4055.00（13）前列腺增生+前列腺手術 8528.00（14）卵巢良性腫物+經腹卵巢手術

5392.00

3617.00（15）卵巢良性腫物+腹腔鏡卵巢手術 6398.00

二、生育保險

具有上海市城鎮戶口、參加上海市城鎮社會醫療保險，屬計劃內生育的婦女因產前檢查、生育、產后訪視或流產所發生的醫療保健費用及生產休息期間的生活費用進行補貼的一種保險。臨床醫生需要按照《上海市生育保險的范圍辦法》執行，掌握生育發生的醫療費用和其他疾病發生的醫療費用的支付規定和相關制約措施，了解相關支付政策及操作規程，做好宣傳告知，確保供、需、保三方利益。

三、計劃生育

對參加城鎮職工基本醫療保險的在職和退休人員或門急診，個保領取養老金的人員的住院或門急診；個保在職人員限于住院實行計劃生育的費用按規定有醫療保險支付（鎮保人員在戶口所在地街道報銷）。相關科室，經治醫生必須嚴格按照市人口計生委《關于印發向實行計劃生育的育齡夫婦免費提供基本項目的計劃生育技術服務的范圍和通知》文件執行，掌握計劃生育對象，技術服務范圍，醫保管理要求，以及其他注意事項，規范操作、不得有誤、失職行為、責任自負。

四、少兒住院互助基金（兒保）

（一）性質

少兒住院互助基全稱是上海市中小學生、嬰幼兒住院互助基金是由0—18歲志愿加入并按當交納一定費用組成，用以支付交費人因病住院等所發生的部分醫療費用?；鸸芾砦瘑T會，市紅十字會、市教委、市衛生局組成。

（二）范圍

1、住院期間發生的費用；（不含留觀費用）

2、白血病、血友病、再障、惡性腫瘤、專科門診治療費用；

3、尿毒癥透析、腎移植抗排異費用。

（三）定點醫療

兒保憑醫療證、學?；蚪值篱_具的兒保憑證實行劃區定點醫療，（我院為浦東新區兒保定點醫院），在戶口居住或學校所在地以外區域進行治療時，必須有戶口居住地或學校所在地的兒保定點醫院出具轉診單，否則兒保不予支付有關費用。

（四）注意事項

1、掌握收治指征，合理入院。

2、對需轉院治療的患者，或因急診已在其他醫院住院需要開轉診單的患者，相關科室應幫助開具轉診單（到門辦）。

3、對具備住院治療指征的患者，必須給予住院治療，因無病床者，家長又不同意轉往其他醫院的，收治在急診留觀室治療的要向家長告知不能享受兒保待遇，家長在病卡簽字認同后，方可收治留觀。

4、出院帶藥不能超過一周，要嚴格按有關部門規定操作，不能超范圍、品種、數量，特別是帶*號的藥品不能帶出院。出院所帶藥品需詳細記錄在出院小結及臨時醫囑中。

5、兒保對合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、要求更嚴，在審核中如查問題，該患者的費用全部支付，由此造成的損失，按規定有科室負擔。

6、兒保支付微創手術費，全麻費用有一定的限制，有些項目不予支付。臨床醫生在為患者進行相關治療前需向家長告知，在對于費用支付無疑義，簽字后方可進行。

7、兒?；颊叱鲈盒〗Y需兩份，一份交患兒家長。另一份交出入院結帳，作為依據向基金會結算費用。出院小結內容填寫必須齊全、不得遺漏、與省略。

五、醫保辦公室工作

（一）嚴格執行醫保各項規定，結合本院運行特點，制定適合醫院的醫保操作要點，保障醫保政策在醫院的實施。

（二）根據醫保支付方式，制定與調整本院政策和具體操作措施。

（三）前瞻性分析醫保不同支付方式下，醫院應對措施和計劃，分析積累相關數據，供領導決策。

（四）做好醫院各級人員的醫保政策、知識、操作規范的宣傳與培訓。

（五）監管醫院各環節按醫保政策實施，對影響醫院執行醫保的問題加強監管。

（六）定期分析、反饋醫院及科室醫保執行情況，對問題加強監督。

（七）負責與醫保管理部門的聯系與溝通。

（八）認真審核與辦理門診大病申請相關手續，做好異地人員的醫保定點工作。

（九）及時完成日對帳、改帳及督促相關科室做好明細代碼比對。

（十）按醫保要求做好定期、不定期、各種類別的自查及自查分析與匯報。

（十一）督促每月醫保報表及時完成，為保證數據的正確性做好審核工作。

（十二）接待處理：患者對醫保的咨詢、投訴、宣傳做好解釋工作，緩解與消除各類矛盾。

抗生素分級管理辦法

根據中華人民共和國衛生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，現制定《公利醫院抗生素分級管理辦法》，具體規定如下：

一、分級原則

（一）非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效、對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用（★）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用。

（三）特殊使用（★★）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

二、分級管理辦法

（一）一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

（二）臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方（門急診）或簽署同意書（留觀、住院病區）；急診或住院患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，才能輸入計算機，同時門診開具手工處方簽名，藥劑科在收到由副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師簽名的處方后才能發藥；急診留觀或住院患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應掌握嚴格臨床用藥指征，在病歷中應作詳細記錄并后附具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師簽署的使用同意書，藥劑科發藥，醫教科負責定期督查。

（三）緊急情況下留觀及住院病區臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限天用量，同時必須開具手工處方。藥劑科收到手工處方后才能發藥。

附表1：抗生素限制和特殊使用 限制使用（★）：

注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、注射用美洛西林鈉、阿洛西林鈉、[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢哌酮鈉、注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢三嗪、注射用頭孢他啶、頭孢美唑鈉、[奈康]硫酸奈替米星注射液、[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化鈉、妥布霉素注射液、[希舒美]阿奇霉素片、注射用鹽酸去甲萬古霉素、[悉復歡]環丙沙星氯化鈉注射液、[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

特殊使用（★★）：

[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、[凱復定]注射用頭孢他啶、[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉、[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、[穩可信]注射用鹽酸萬古霉素。

附表2：

以下藥物限于副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師使用： ★注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、★阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、★注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、★注射用美洛西林鈉、★阿洛西林鈉、★[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、★[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、★注射用頭孢哌酮鈉、★注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、★注射用頭孢三嗪、★注射用頭孢他啶、★頭孢美唑鈉、★[奈康]硫酸奈替米星注射液、★[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、★硫酸依替米星氯化鈉注射液、★妥布霉素注射液、★[希舒美]阿奇霉素片、★注射用鹽酸去甲萬古霉素、★[悉復歡]環丙沙星氯化鈉注射液、★[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

以下藥物限于具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師使用： ★★[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、★★[凱復定]注射用頭孢他啶、★★[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、★★[穩可信]注射用鹽酸萬古霉素、★★[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉

新技術、新項目申報審批制度

臨床醫療技術分新技術和現有技術，其中現有技術包括專項技術和常規技術。根據《上海市醫療技術臨床應用準入管理辦法》（滬府辦【2002】71號文件）內容，我院特制定《新技術新項目新業務申報審批制度》，規定如下：

一、醫療新技術臨床應用準入

（一）新技術、新項目、新業務（“三新”）是指在本市范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，須經特殊申報的技術項目，包括：

1.使用新試劑的診斷項目

2.使用二、三類醫療器械的診斷和治療項目 3.創傷性的診斷和治療項目 4.生物基因診斷和治療項目

5.使用產生高能射線設備的診斷和治療項目 6.組織、器官移植技術項目

7.須經衛生行政部門核準后方可臨床應用的技術項目（包含現有技術項目）8.其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目和業務

（二）科室開展“三新”技術，必須提前向醫教科申報，醫教科協助科室準備申請材料，并經過倫理委員會討論通過，報院長審批后上報市衛生監督署。申請包括下列材料：

1.《上海市醫療新技術臨床試用準入申請書》 2.《醫療機構執業許可證》副本及其復印件

3.可行性研究報告，主要包括開展該項技術的相關設備和設施情況、學科和人員資質條件以及其他支撐條件、技術需求狀況和成本效益分析等內容

4.國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料。其中如涉及醫療器械、藥品的，提供相應的批準文件

（三）辦理時限

市衛生監督署應當自收到申請材料之日起10日內，將申請材料上報市衛生局。

市衛生局應當自收到申請材料之日起45個工作日內委托市醫學會組織專家評審，并在收到專家書面評審意見起20個工作日內做出決定。

（四）審批結果

予以準入的，市衛生局應當書面通知申請人到市衛生監督署辦理執業許可證變更登記手續；不予準入的，書面告知申請人并說明原因。

（五）質量控制

申請科室應當加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案。醫教科將此項技術列入重點項目預警管理范圍內。

新技術自臨床試用起3年內，科室應當每年2月底前，將上一該項技術臨床應用的評估報告上報市衛生局。

如在試用過程中發生下列情況之一的，科室應當立即暫停臨床應用并上報醫教科，必要時通報業務院長同意后上報市衛生局：

1.發生重大意外事件 2.可能引起嚴重不良后果 3.技術支撐條件發生變化或者消失

（六）各臨床、醫技科室違反技術準入規定擅自開展新的醫療技術診療項目所發生的一切不良后果，按照有關法律、法規的規定處理，責任自負。

二、醫療常規技術臨床應用準入

（一）此醫療常規技術在本市范圍內部分二級以上醫院已進行臨床應用，不屬申請上海市醫療技術臨床應用準入項目之列，但于本院屬于初次開展的醫療常規技術，必需經過醫院準入委員會、倫理委員會審批。

（二）科室開展“三新”技術，必須提前向醫教科申報，申請包括下列材料： 1.新技術準入申請表

2.必要時提供可行性研究報告，主要包括開展該項技術的相關設備和設施情況、人員及其他支撐條件、技術需求狀況等內容

（三）在收到科室申請之日起30日內，首先由倫理委員會組織委員會委員進行討論通過后再請準入委員會組織委員會委員進行技術項目準入評審。涉及準入委員會委員所在科室的技術項目準入的，該委員應當回避，但可就申請項目向準入委員會作相關陳述、說明。如該申請技術未通過倫理委員會同意實施，此項技術將不能通過準入，且不再需準入委員會評審。

（四）涉及專業技術性問題的，準入委員會可邀請有關專家（院內外）臨時參加評審，并做好相關記錄。

（五）準入委員會經評審，應當對下列內容作出評估：

1.技術所出的壽命周期、對現行同類技術的替代及發展前景等基本情況 2.技術的安全性、有效性、經濟性和社會實用性 3.科室的學科、人員等自制條件以及其他支撐條件 4.該項技術臨床推廣的實用性

（六）審批原則

1.遵循科學、安全、先進、合法以及符合社會倫理規范和本院發展實際的原則

2.遵循公平、公正、公開以及尊重當事人意見的原則

（七）審批結果

予以準入的，醫教科代章給予科室出具書面的準入通知書，并提出對該項技術開展的合理性建議；

不予準入的，說明理由，并提出相關建議。

（八）質量控制

申請科室應當加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案。醫教科將此項技術列入重點項目預警管理范圍內。

如在臨床應用過程中發生下列情況之一的，科室應當立即暫停臨床應用并上報醫教科，必要時通報業務院長：

1.發生重大意外事件 2.可能引起嚴重不良后果 3.技術支撐條件發生變化或者消失

準入委員會應當對有關情況進行調查，組織討論，作出恢復或者停止該技術臨床應用的決定。

（九）各臨床、醫技科室違反技術準入規定擅自開展技術診療項目所發生的一切不良后果，按照有關法律、法規的規定處理，責任自負。

第五篇：美容行業規章制度介紹:

美容行業規章制度介紹

一、專業致力于美容事業，其獨特的經營模式和美容師手法，一直領導美容潮流，我們將以特殊的美容文化與您一起探討新的生活領域。

（一）要求全體員工遵守如下守則：

1、遵守國家法律，法規和本店規章管理制度；

2、熱愛公司，熱愛本店，做好本職工作；

3、搞好個人和環境衛生，保持店內明亮整潔；

4、員工之間團結友愛互助，努力提高技術水平；

5、以顧客為上帝，熱情待客，讓客人高興而來，滿意而歸；

6、服從主管工作安排，努力完成工作任務；

7、遵守作息制度，按時上下班，不竄崗，不溜崗；

8、勤奮、健康、上進、充滿朝氣。

（二）美容院規章管理制度

1、按時上下班，遲到或早退超過去10分鐘以上者，每分鐘扣1分，以此類推，超過二小時者按曠工一天計；

2、上班時間不得外出辦私事，急事外出須請示主管，獲店長經理批準后，從服務總臺取得放行條，填寫外出及返回時間，超過10分鐘者，每5分鐘扣1分，超過1小時按曠工一天計（特殊情況除外）

3、按規定穿制服及佩戴工作卡上班，未執行者每次扣1—5；

4、上班時間未經同意不得隨意離開工作崗位或竄崗，違者每次扣1—5分鐘；

5、未經批準，員工不得私自動用本店用品及原料，違者按產品價值雙倍罰扣；

6、不得在工作場所吃零食及早點，違者每次扣1—10分；

7、上班時間不得在店內會客，確有需要者，經請示后可在大廳口接待，但不得超過10分鐘，違者每次扣1—10分；

8、工作途中不得接、打私人電話，每次接、打電話不得超過二分鐘，違者每次扣3—10分；

9、上班時間不得在店內聊天，違者每次扣1—10分；

10、嚴格遵守衛生輪流包干制度，做到本人衛生區干凈，整潔明亮，檢查不合格每次扣1—10分；

11、不論顧客用何種方式結帳，均應良好服務，顧客離店時，送至門口，違者每次扣1—10分；

12、嚴格執行輪牌制度，不得搶客,進口輪流安排，違者每次扣1—10分；

13、工作人員不得躺在美容床上，否則每次扣2—5分；

14、員工間必須友愛團結，有磨擦由主管協調解決，不得在背后說壞話，挑拔離間，否則每次扣5—10分，嚴重者開除；

15、因技術或服務質量總是受投訴者，取消此項服務提成，每次處10—100元罰款；

16、無論任何理由不得與顧客爭吵，違者開除；

17、無正當理由拒絕對顧客服務者，立即開除；

18、向客人索要小費者，一經發現立即開除；

19、曠工超過三天者，按自動離職論處；

20、除病假例外，請假每天按雙倍扣，減當月工資；

21、曠工每天按三倍扣減當月工資；

22、當月請假過三天以上者，當月保底工資或底工薪取消，按當月實際營業額提成減去請假扣減去工資發放；

23、受開除者或自動離職者，扣留培訓金及當月工資并無任何補償；

24、以上每分按一元計。

（三）美容師職業守則

1、容師的職業道德：專業美容師在事美容職業活動中，所應遵守的與美容職業相適應的行為規范。

美容事業是一個高尚的職業，美容師的責任是給社會塑造完美的形象，因此必須具備高度的責任感：服務要熱情周到，精益求精；要重視美容質量，不能有絲毫的漫不經心和敷衍塞責，要善解人意，理解顧客的苦衷，并把自己當顧客的良師益友，為顧客做好美容工作。

2、美容師應具備的良好品德

（1）遵守國家法律，法規和美容院的規章制度；

（2）對職業要有信心，要盡最大的努力認真工作；

（3）彬彬有禮，對他人的幫助要表示謝意，對他人的缺點，能良好的配合同事、雇主以及上級主管的工作；

（4）對所有的顧客者要友善、禮貌、熱情、誠懇、公平、不可厚此薄彼；

（5）樂于學習，健全心智，提高氣質；

（6）學習巧妙，談吐高雅，注意和顧客的溝通方式；

（7）言而有信，盡責盡職，成為良好的德行及優良職業行為的表范；

（8）注重儀表，隨時有最高的衛生標準>標準，使顧客對你產生信心；

3、美容師應具備的形象

美容師要有一顆愛人如己的心，要有典雅的風度，高超的技術，豐富的內涵，端莊的舉止，文雅的談吐，待人接物要彬彬有禮，落落大方。

（1）美容師的外形：樣貌端莊，秀麗，化妝一定要專業，以便具有較強的說服力；

（2）保持正確的站姿，坐姿，走姿；

（3）皮膚要健康，身體無任何異味，經常洗澡。

4、美容師的基本素質

（1）服飾：大方整齊，上班時要穿工作服及佩戴工作牌，化妝要自然清淡，不可濃妝艷抹，脫妝不及時補，飾物不能珠光寶氣，更不能佩戴指環；

（2）三輕：進入美容院工作要做到“說話輕”“走路輕”“動作輕”

（3）語言：a．正確選擇跟客人談話的話題主要談論皮膚護理，化妝為主題，引伸到期儀態，氣質，服飾等方面，最好引伸到產品上；b.不準談及自己及同事的私事，注意隱私，不要變論顧客的長短，絕對不能在顧客面前議論美容師的技術高低。

5、良好的衛生標準

（4）避開與他人共用毛巾、梳子、化妝品：

（5）頭發：要光滑整齊，工作時長發者一定要束發，不得披肩

（6）口腔：注意衛生，不要吃蔥、蒜，工作時不能吃口香糖及食物；

（7）雙手：保持清潔，不能留長指甲，甲型不能太尖，涂指甲油應該選無色的，最好不涂。加強手部皮膚護理，保持皮膚柔軟細嫩；

（8）服飾：服裝>服裝整潔，合體大方，不佩戴手鏈，手鐲，戒指等飾物，切忌奇裝異服；

（9）化妝：加強面部皮膚護理，工作時妝面清淡，自然，忌濃妝艷抹；

（10）沐?。好刻靾猿帚逶?，保持身體清潔；

香水：每天用一點淡淡清新香水最合