第一篇：班組記錄書寫規(guī)定

班組記錄書寫規(guī)定

各單位：

3月份班組記錄檢查存在問題，各班組按以下要求進行整改，下周整改完畢。

1.班組成員花名冊要求填寫完整，不得有空格。

2.挖潛對標情況：1相關指標中的指標名稱要與2當年完成情況中的指標名稱一一對應。與班組建設文件夾中的指標對應。

3.班組安全狀況記錄：年目標計劃要與《2010年不銹鋼廠安全一號文件》的目標一致，“實際情況”如果無公司級安全事故每月只填寫“無”或：“0”。

4.班組集體學習（培訓）記錄：除2010年安全22個制度外，其他培訓、學習內(nèi)容只記在“學習培訓內(nèi)容”中，“班務會記錄”中不在記錄；學習缺席人員在補學后在文件名后簽字即可；重要的安全文件學習可在“其它事項”中記錄并簽字。

5.班務會記錄：”班務會內(nèi)容”統(tǒng)一按三個主題填寫：

生產(chǎn)總結：(盡量用班組指標數(shù)據(jù)說明)

質(zhì)量總結:(盡量用班組指標數(shù)據(jù)說明)

其他事項：（重要事項）

“班組安全活動內(nèi)容”:當周如果總廠、分廠沒有安全活動要求，班組要確定一個明確的活動主題，每周要有抽考職工安全規(guī)章制度的具體內(nèi)容。

6.班組民主管理會記錄：按綜合部“班組管理記錄填寫規(guī)范”進行，每月15日左右召開，主要內(nèi)容：職工對班組管理的建議；職工對生產(chǎn)、質(zhì)量、管理工作中的積極意見；職工對考核的意見等內(nèi)容。班組長要及時答復。對能在會議上直接答復的并且職工滿意的意見和內(nèi)容可不進行記錄。

7.班組安全教育記錄:只記錄月安全考試成績，其他安全教育需簽字的內(nèi)容可記錄在“其它事項記錄”中或另用紙張記錄后夾入記錄本中。

8.檢查評比記錄：生產(chǎn)作業(yè)區(qū)班組評比按“冷軋分廠班組考評標準進行，由生產(chǎn)作業(yè)長評比；分廠直屬班組由分廠進行評比，每月15日前考評上月結果。

9.班組月效績考核統(tǒng)計記錄:只填寫冷軋分廠考核通報考核內(nèi)容;對每月不銹鋼廠各科室及不銹鋼廠指標考核分解考核不記入記錄,只進行通報.10.所有記錄基本原則按不銹鋼廠綜合部<班組管理記錄填寫規(guī)范>嚴格執(zhí)行.薛興龍

2010-3-18

第二篇：班組記錄管理規(guī)定

班組記錄管理規(guī)定

1.目的為加強班組建設，使班組工作制度化、規(guī)范化、科學化，努力提高班組管理水平，特制定班組各項記錄管理規(guī)定。

2.范圍

車間各生產(chǎn)班組、機電班組。

3.職責車間記錄員負責各部門相關活動記錄表格的編制、審定，負責車間記錄的收集、整理、保存、移交和管理。

2.各部門負責人及各班班長做好各項記錄的監(jiān)督與檢查。

3.車間安全員負責安全記錄的資料提供與檢查。

4.車間技術員負責技術培訓記錄的資料提供與檢查。4 主要記錄類型及內(nèi)容

一.班組各項記錄類型

1、公共部分：班前會記錄、交接班記錄、安全例會記錄、技術培訓、班組民主生活會、各項政治活動記錄、勞保服利領取記錄等十三本記錄。

2、主要記錄內(nèi)容

1、班前會記錄（班前會安全記錄）：當天班前、班后會內(nèi)容（包括工作安排、安全事項交待、事故預想、危險源預控與

分析、當日工作完成情況總結）。

2、安全例會記錄：根據(jù)《公司安全管理規(guī)定》要求，記錄貫徹落實有關安全文明生產(chǎn)的規(guī)定和上級文件精神情況、安全簡報的主要事件和措施，安全生產(chǎn)檢查情況，安全生產(chǎn)周、安全生產(chǎn)月活動情況，分析所發(fā)生的異常、障礙、事故、未遂和違規(guī)現(xiàn)象，開展有針對性的安全活動，提出安全防范措施，并落實整改等情況。

3、技術培訓記錄：根據(jù)公司《員工教育培訓規(guī)定》及部門培訓規(guī)定要求以及公司、部門的培訓計劃，結合本班的技術狀況，制定班組培訓計劃，并分解到月度。按月度計劃組織本班人員開展技術培訓活動。在現(xiàn)場崗位抽考中，主考人要對被考人所答的問題進行嚴格評價，促使技術水平不斷提高。

4、交接班記錄：根據(jù)《交接班管理制度規(guī)定》要求，交接班人員要提前做好交接準備，接班人員到達崗位后，進行逐點逐項交接，做到件件事情有交待，將交接內(nèi)容和存在問題認真記入運行記錄和交接班記錄中。

5、維護檢修記錄：根據(jù)《公司檢修管理規(guī)定》要求，設備運行和檢修中凡有修試、異常、調(diào)整、換型、改造等均必須及時記錄。主要記錄檢修的項目內(nèi)容和檢修過程中更換的零部件以及修后試轉(zhuǎn)或試驗的數(shù)據(jù)記錄。

6、班組民主生活會記錄：班組民主生活會，是班務公開的一種體現(xiàn)，也是為搞好班組管理而獻計獻策的有效途徑。要求，在進行工作總結時不僅要梳理每月的工作過程，同時要把重點放在分析問題和解決問題上，尤其是要認真總結管理中的薄弱環(huán)節(jié)以及今后努力的方向。同時，在民主生活會上，也要鼓勵員工對個人的工作進行反思、總結，把班組管理制度中的漏洞也說出來，對班組的管理工作獻計獻策，激發(fā)員工抓好班組工作的主動性和積極性。

二、班組各項記錄要求

1、記錄的時間與內(nèi)容要一致，確保準確性。

2、記錄內(nèi)容原則按時間順序記錄。

3、記錄內(nèi)容必須保證連續(xù)完整，特別對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的各種情況必須做完整記錄。例如在設備出現(xiàn)問題后檢修人員是否及時到現(xiàn)場，處理情況如何，特別是交接班時設備的狀態(tài)應做好記錄。

4、所有記錄，要求文字工整，數(shù)字清晰，表達簡明準確真實。不得有涂改，并要保證記錄本的整潔干凈。

5、各記錄主管部門應確認相關記錄的保存期，一般不應少于12個月。

三、檢查與考核

1、班組記錄的相關制度是否健全、記錄是否完善、規(guī)范，納入班組績效工資考核條件之一。

2、班組記錄必須完善，若有缺漏或不合乎規(guī)范的，被本部

門負責人檢查發(fā)現(xiàn)的，由部門對班組考核；被車間考核部門檢查發(fā)現(xiàn)的，由車間按礦各項記錄管理考核制度對部門進行考核。

3、車間記錄員每周對班組各項記錄統(tǒng)一進行檢查，每月進行一次統(tǒng)計，各部門負責人要不定時對記錄進行檢查，對發(fā)現(xiàn)問題目要及時要求整改。車間領導每月對各項記錄進行抽查。

4、各項記錄考核要與績效工資掛鉤，記錄考核分要占到不少于績效工資的30%考核額度。

第三篇：護理記錄書寫

總看醫(yī)生寫搶救記錄，護理搶救記錄怎么整？

2016-02-18

住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護理搶救記錄在哪里？怎么寫？護理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？

作者：忘憂草 來源：醫(yī)學界護理頻道

護理搶救記錄隱身在哪里？

護理搶救記錄就藏身在護理人員經(jīng)常書寫的危重癥病人護理記錄中。

為減少臨床護士護理文書的書寫時間，讓護士有更多的時間去護理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：

①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。）

②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）

③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。

護理搶救記錄就在病情記錄里

危重癥病人護理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風險、采取的護理措施及效果等，病情記錄應突出專科特點。

病區(qū)記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：

①病人主訴。

②護士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。

③治療、護理措施及實施后的效果記錄。

④手術記錄。

⑥?？谱o理記錄。

⑦特殊用藥記錄。

⑧搶救記錄。

看到這里，相信護理人員應該對護理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護理文書書寫，不再書寫護理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認真、細致地書寫護理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護士也要有相應的搶救記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。

護理搶救記錄終于浮出水面

有人說，護理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了。護理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側重點的。

搶救記錄是詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程。護士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應保留使用后的藥品安瓿，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要信息，在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記時，能夠提供準確信息，防止遺忘或混淆。

護理搶救記錄書寫注意事項：

①對于用藥和治療的補記內(nèi)容，應與醫(yī)生補開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。

②補記時注意補記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關系，如不應出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。

③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。

④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。

曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護士參考。當然，有更為規(guī)范、標準的，可以拿出來，大家一起來學習、分享！

附：常見的搶救記錄模式

x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時通知醫(yī)生.x時x分：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。

x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。

x時x分：除顫記錄。

x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？

記錄用藥情況。如果心肺復蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復蘇五項指標（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續(xù)心肺復蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。

第四篇：班組臺帳記錄管理規(guī)定

班組臺帳記錄如何進行規(guī)范

在推動班組建設的過程中，班組的臺帳如何規(guī)范、如何完善是企業(yè)管理部的職責。從制度流程上來看，臺帳不應該脫離于制度流程的載體而存在，它應該作為制度流程的一個附件或一個流程節(jié)點進行存在，但是在國有企業(yè)以及企業(yè)實際情況，如果每項工作都等流程制度建設后，那班組的管理工作一定大大滯后。

基于這樣的思路、想法，企業(yè)管理部起草了一份臺帳記錄規(guī)定，有效夯實了班組的基礎管理工作。

班組臺帳記錄管理規(guī)定

1.目的為加強班組建設，使班組工作制度化、規(guī)范化、科學化，努力提高班組管理水平，特制定班組臺帳記錄管理規(guī)定。

2.范圍

2.1規(guī)定了班組臺帳記錄類型、記錄內(nèi)容、記錄要求、保存、檢查考核等要求。

2.2本規(guī)定適用于各班組。

3.職責

3.1XXXXX部負責制（修）訂班組臺帳記錄管理規(guī)定。

3.2 班組所在部門負責制（修）訂本部門的各類臺帳記錄管理細則，負責本部門相關活動記錄表格的編制、審定，負責本部門記錄的收集、整理、保存、移交和管理。

3.3 XXXXX部負責協(xié)助班組做好安全活動記錄欄目的設計以及安全活動記錄的監(jiān)督與檢查。

3.4 XXXXX部負責協(xié)助班組做好技術臺帳記錄設計及相關活動記錄的監(jiān)督與檢查。

3.5 XXXXX部負責技術培訓記錄欄目的設計，同時協(xié)助班組做好臺帳記錄的完善及信息化改造工作。主要臺帳記錄類型及內(nèi)容

4.1主要臺帳記錄類型

4.1.1公共部分：班長日志（運行日志）、安全活動記錄、技術培訓（含崗位抽考、技術問答、事故預想及反事故演習）

4.1.2專業(yè)部分：運行生產(chǎn)記錄、設備臺帳、工器具臺帳、點檢記錄（臺帳）

4.2主要臺帳記錄內(nèi)容

4.2.1班長日志（運行日志）：當天班前、班后會內(nèi)容（包括工作安排、安全事項交待、事故預想、危險源預控與分析、當日工作完成情況總結），設備運行或檢修狀況。

4.2.2 安全活動記錄：根據(jù)《公司安全教育管理規(guī)定》要求，記錄貫徹落實有關安全文明生產(chǎn)的規(guī)定和上級文件精神情況、安全簡報的主要事件和措施，安全生產(chǎn)檢查情況（特別

是春、秋季及專項安全大檢查），安全生產(chǎn)周、安全生產(chǎn)月活動情況，分析所發(fā)生的異常、障礙、事故、未遂和違規(guī)現(xiàn)象，開展有針對性的安全活動，提出安全防范措施，并落實整改等情況。

4.2.3技術培訓記錄：根據(jù)公司《員工教育培訓規(guī)定》及部門培訓規(guī)定要求以及公司、部門的培訓計劃，結合本班的技術狀況，制定班組培訓計劃，并分解到月度。按月度計劃組織本班人員開展技術培訓活動。在現(xiàn)場崗位抽考中，主考人要對被考人所答的問題進行嚴格評價，促使技術水平不斷提高。

4.2.3.1事故預想記錄：事故預想是崗位運行人員，班值長或培訓員結合班前會在接班前依據(jù)檢查設備時所了解的設備運行情況（含設備健康狀況及運行方式）進行事故預測分析、安全注意事項的交待。預測本班所屬設備可能發(fā)生的事故，并提出事故處理對策，引起全班成員或每個崗位運行人員高度重視，做到有備無患。

4.2.3.2反事故演習記錄：演習的目的是為了檢查并提高運行人員對事故處理應變能力，因而要求：記錄本次演習參加人員、演習方案及過程、演習中暴露問題等主題，本次演習的總結、評價，提出存在問題的相應對策。

4.2.4運行生產(chǎn)記錄：根據(jù)《運行記錄管理規(guī)定》要求，主要記錄機組及各輔助設備的運行、操作情況等。

4.2.5設備臺帳

4.2.5.1設備技術規(guī)范：根據(jù)《設備技術臺帳管理規(guī)定》要求，因本班所轄的設備需要而設立，記錄有關設備的技術指標、型號、出廠日期、廠家、投產(chǎn)日期、安裝部門、驗收日期、運行狀況等。

4.2.5.2維護檢修記錄：根據(jù)《公司檢修管理規(guī)定》和《設備技術臺帳管理規(guī)定》要求，設備運行和檢修中凡有修試、異常、調(diào)整、換型、改造等均必須及時記錄，并有評價驗收和負責人簽章。主要記錄檢修的項目內(nèi)容和檢修過程中更換的零部件以及修后試轉(zhuǎn)或試驗的數(shù)據(jù)記錄。

4.2.6點檢記錄（臺帳）：根據(jù)《點檢管理規(guī)定》及《點檢工作標準》，主要包括點檢工作日志、點檢實際記錄及分析、檢修工時和費用預算及實際記錄、設備改進記錄以及質(zhì)量監(jiān)控和安全工作的有關記錄。

4.2.7工器具臺帳(包括安全工器具)：根據(jù)《安全工器具管理規(guī)定》等相關要求，工器具臺帳記錄本班工器具(包括安全工器具)中的公用工器具的品名、數(shù)量、用途、領用日期。工具材料等物品做到帳、物、卡（圖）相符。

4.3臺帳記錄要求

4.3.1 通用要求

4.3.1.1記錄的時間與內(nèi)容要一致，確保準確性。

4.3.1.2數(shù)字單位采用國際統(tǒng)一標準單位，嚴禁使用非標準

單位。

4.3.1.3參數(shù)記錄應用準確數(shù)字記錄。

4.3.1.4記錄內(nèi)容原則按時間順序記錄。

4.3.1.5記錄內(nèi)容必須保證連續(xù)完整，特別對消缺、搶修情況必須做完整記錄。例如檢修是否及時到現(xiàn)場，處理情況如何，特別是交接班時的狀態(tài)應做好記錄。

4.3.1.6對采用手寫的記錄，要求文字工整，數(shù)字清晰，表達簡明準確真實。

4.3.2 專業(yè)要求

4.3.2.1 班長日志記錄具體要求見附表2；

4.3.2.2班組安全活動記錄格式要求見附表3；

4.3.2.3技術培訓記錄格式要求見附表4，各記錄具體要求見公司《員工教育培訓管理規(guī)定》及部門相關規(guī)定。

4.3.2.4專業(yè)臺帳記錄種類較多、涉及范圍不盡相同，其具體要求、記錄內(nèi)容及規(guī)范見《運行記錄管理規(guī)定》、《設備技術臺帳管理規(guī)定》等相關規(guī)定。

4.4 保存與銷毀

4.4.1書面記錄保存時應做到防潮、防火、防蟲蛀鼠害等，班組應指定專人保管，以防丟失。

4.4.2 以電子媒體形式貯存的各項記錄班組應有專人保管，并備份保存，并做到防磁，以防丟失。

4.4.3 各記錄主管部門應確認相關記錄的保存期，一般不應

少于24個月。

4.5 檢查與考核

4.5.1臺帳記錄的相關制度是否健全、記錄是否完善、規(guī)范，作為班組建設考核條件之一。

4.5.2班組臺帳記錄必須完善，若有缺漏或不合乎規(guī)范的，被本部門檢查發(fā)現(xiàn)的，由部門對班組考核；被公司考核部門檢查發(fā)現(xiàn)的，由公司按公司績效管理辦法進行考核；未按附表1對“班組記錄”進行定期檢查的，按公司績效管理辦法進行考核（見附表7：班組臺帳檢查卡），其中：

1）“班長日志、運行日志”：每月底由部門專業(yè)專工檢查，部門領導及XXXXX部每月抽查。

2）“安全活動記錄”：每月底由部門安全員檢查，部門領導及XXXXX部每月抽查。

3）“技術培訓記錄”：每月底由部門培訓專工檢查，XXXXX部每月抽查。

4）“專業(yè)臺帳記錄”：每月底由部門專業(yè)專工檢查，XXXXX部每月抽查。附則

5.1 本辦法由XXXXX部負責解釋。

5.2 本辦法自發(fā)布之日起實施。

第五篇：神經(jīng)外科護理記錄書寫

護理記錄1：

1.患者，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個月癥狀逐漸加重，為進一步診治于2011年7月11日來我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，主訴雙眼視物模糊，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流術”，已向患者做術前宣教，說明術前術后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流術”，術后于12點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/90mmHg，雙側瞳孔等大等圓3mm，對光反應均靈敏，術區(qū)傷口敷料干凈無滲血，未訴傷口疼痛等不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術”，過程順利，可見無色透明腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力150mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥4小時，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術后第四天，患者主訴排便困難，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服杜秘克緩瀉治療，并給予開塞露一支納肛，過程順利，患者可排出黃色成形軟便，量約200mL。

6.患者意識清楚，語言流利，今日為術后第7天，遵醫(yī)囑可下床活動，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

7.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護理記錄2：

1.患者，女性，24歲，一個月前在體檢時做頭CT示“鞍區(qū)占位”，為進一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“鞍區(qū)占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術”，已向患者做術前宣教，說明術前術后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術”，術后于14點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/80mmHg，雙側瞳孔等大等圓3mm，對光反應均靈敏，雙側鼻腔均有紗條填塞無滲血、滲液，未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢替安，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，語言流利，今日為術后第三天，醫(yī)生將雙側鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過程順利，局部穿刺點敷料干凈無滲血滲液，引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。6.患者意識清楚，語言流利，今日為術后第六天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL，患者未訴頭痛等不適，測體溫36℃.7.患者意識清楚，語言流利，今日為術后第八天，醫(yī)生將腰大池引流管拔除，過程順利，局部穿刺點敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護理記錄3：

1.患者，男性，49歲，兩個月前在體檢時做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓140/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，有高血壓病史5年，血壓最高達160/100mmHg，自服藥物不詳，現(xiàn)血壓控制在110—120/80mmHg之間，有乙肝病史，未治愈，否認糖尿病、心臟病、腎病和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術”，已向患者做術前宣教及注意事項，說明術前術后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術”，術后于17點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓140/90mmHg，雙側瞳孔等大等圓3mm，對光反應均靈敏，頭部傷口敷料干凈無滲血，保留胃管通暢，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300mL,未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術后第三天，測體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術”，過程順利，可見淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術后第五天，測體溫38℃，血生化結果回報：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。

6.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術后第九天，測體溫37℃，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結果回報：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。

7.患者意識清楚，語言流利，今日為術后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護理記錄4

1..患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個月，與當?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術”，術后病理示垂體腺瘤。術后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補鈉對癥治療。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復查頭MRI示“垂體瘤復發(fā)可能性大”，為進一步手術治療于今日來我院門診以“垂體瘤術后復發(fā)”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術”，已向患者做術前宣教，說明術前術后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術”，術后安返ICU繼續(xù)治療。

4.患者于今日由ICU平車轉(zhuǎn)入我科，今日為術后第十一天，患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，左側瞳孔5mm，光反應消失，右側瞳孔3mm，光反應遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血。右腹股溝處深靜脈穿刺點無紅腫外滲，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300ml。遵醫(yī)囑給予神外一級護理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療。持續(xù)心電監(jiān)測示竇性心動過速，心率123次/分，血壓146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧飽和度96％，可經(jīng)氣切及口腔處吸出大量白色粘痰，量約10ml，并給予人工鼻接氣切持續(xù)低流量吸氧3l/分。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側髖關節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側肢體肌力0級，左側肢體肌力2級，已給予約束帶將左側肢體適當加以約束。定時翻身拍背，并在骶尾部及雙側足跟予以減壓貼加以保護。

5.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，遵醫(yī)囑查血腎急，結果回報示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻飼入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動，保留鼻腸管通暢，以按時給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過程順利，無誤吸嗆咳等不適。

7.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動，右側肢體肌力1級，左側肢體肌力3級，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結果回報示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結果回報：血紅蛋白91g/L。

8.患者意識處于朦朧狀態(tài)，明顯躁動，右側肢體肌力2級，左側肢體肌力3級，已給予約束帶將雙上肢肢體適當加以約束?；颊呖山?jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無誤吸嗆咳等不適。

9.患者意識處于嗜睡狀態(tài)，明顯躁動，四肢活動良好，可自行經(jīng)口腔進食少量軟質(zhì)食物，無誤吸嗆咳等不適。

10患者意識清楚，能正確回答問題，醫(yī)生將氣管套管拔除，局部傷口無滲血滲液，患者未訴胸悶、憋氣等不適。

11.患者意識清楚，能正確回答問題，遵醫(yī)囑查血腎急，結果回報示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在攙扶下在床旁活動，無特殊不適。

12.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，并指導家屬如何幫助患者進行功能鍛煉，患者及家屬表示理解。