第一篇：醫院群眾滿意度調查問卷表

溫江區公平街道社區衛生服務中心

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您參加民主評議行風的調查問卷。希望通過您的幫助，反映群眾對我院行風建設的意見和看法。請您對認為合適的選項中劃“√”。

謝謝您的支持！

公平街道社區衛生服務中心群眾路線教育實踐活動領導小組2014年4月 醫院名稱：溫江區公平街道社區衛生服務中心

被調查人身份類別：

普通居民（）勞動模范（）政協委員（）人大代表（）其他（）

1.您對在該院的就醫過程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2.您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3.您對所接觸的醫務人員的服務態度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4.您對該院的就醫環境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5.您對所接觸的醫務人員與您（或您的家人）溝通、告知您的病 情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6.您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7.您在該院是否遇到重復收費或超標準收費？

沒有（）有（）

8.該院醫務人員是否收過您的紅包或接受過您的宴請？

沒有（）有（）

9.您對該院是否有投訴？您對該院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10.您對該院行業作風建設的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11.您在該院就診過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？

第二篇：群眾滿意度調查問卷表

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫院行風建設，提高醫院服務質量，創建“人民群眾滿意的醫院”，為人民群眾提供更好的醫療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫德醫風和醫療服務等方面，按調查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內。

謝謝您的合作和支持！楊湖鎮中心衛生院

一，您對醫院行風狀況的總體印象是：好較好一般差 很差

二，您對該院的便民服務措施是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫生的服務態度是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

五，您認為所接觸的醫生的技術：好較好一般差很差

六，您對主診醫師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？ 滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

七，您對所接觸的護士的服務態度是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意八，您認為接待或護理您的護士的技術：好較好一般差很差

九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？ 滿意較滿意一般不滿意很不滿意十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一 般不滿意很不滿意十二，您對影像(放射、B超)科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意很不滿意十三，醫院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？是否

十四，您對醫院的收費是否放心？放心尚不放心不放心

十五，出院時醫院有無費用明細帳單給您？無醫院主動給的是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過“紅包”？否是（如“是”請繼續回答下

列問題：）

(一)您給醫院工作人員送”紅包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便與照顧③擔心醫

務人員不認真看病④受他人影響⑤醫務人員暗示的⑥醫務人員直接索要的(二)您給醫務人員送”紅包”時，他們的態度和做法是：

①拒收②事后退還③推辭過，但還是收了④沒推辭就收了

第三篇：衛生院群眾滿意度調查問卷表

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫院行風建設，提高醫院服務質量，創建“人民群眾滿意的醫院”，為人民群眾提供更好的醫療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫德醫風和醫療服務等方面，按調查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內。

謝謝您的合作和支持！

大竹縣雙拱鎮衛生院

一，您對醫院行風狀況的總體印象是：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）二，您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫生的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）五，您認為所接觸的醫生的技術：

好 較好 一般 差

很差

六，您對主診醫師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）七，您對所接觸的護士的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 八，您認為接待或護理您的護士的技術：

好 較好 一般 差

很差 九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？ 滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十二，您對影像(放射、CT)科工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十三，醫院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？

是

否

十四，您對雙拱鎮衛生院的收費是否放心？

放心 尚不放心

不放心 十五，出院時醫院有無費用明細帳單給您？

無 醫院主動給的 是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過“紅包”？

否 是（如“是”請繼續回答下列問題：）

(一)您給醫院工作人員送”紅包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便與照顧 ③擔心醫務人員不認真看病

④受他人影響 ⑤醫務人員暗示的⑥醫務人員直接索要的(二)您給醫務人員送”紅包”時，他們的態度和做法是：

①拒收 ②事后退還 ③推辭過，但還是收了 ④沒推辭就收了

(三)您是否要求查處收”紅包”的醫務人員，是否愿意出證？

是 否

十七，您對雙拱鎮衛生院是否有投訴？您對醫院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有（）：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

十八，在您這次的就診過程中，最不滿意的事是：。十九，您對構建和諧醫患關系和衛生行風建設有什么建議和要求（文字簡述。如寫不下，可寫在反面或另加附頁。）

第四篇：群眾滿意度調查問卷

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫院行風建設，提高醫院服務質量，創建“人民群眾滿意的醫院”，為人民群眾提供更好的醫療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫德醫風和醫療服務等方面，按調查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內。

謝謝您的合作和支持！

瓦韓衛生院辦公室

一，您對醫院行風狀況的總體印象是：

好

較好

一般 差 很差 二，您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫生的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）五，您認為所接觸的醫生的技術：

好 較好 一般 差

很差

六，您對主診醫師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）七，您對所接觸的護士的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 八，您認為接待或護理您的護士的技術：

好 較好 一般 差

很差 九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸

十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸

十二，您對影像(放射、CT)科工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸

十三，醫院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？

是

否

十四，您對瓦韓衛生院院的收費是否放心？

放心 尚不放心

不放心

第五篇：群眾滿意度調查問卷

群眾滿意度調查問卷

村（社區）

一、優惠政策

1、你知道實行計劃生育的家庭享受哪些優惠政策？

（1）獨生子女保健費（2）國家獎（特）扶（3）長效節育獎勵制度

（4）手術并發癥生活補助（5）新農保補助

2、獎扶、特扶對象每人每年能領多少錢？（1）知道(2)不知道

3、獨生子女領證戶獨保費每年能領多少錢？（1）知道（2）不知道

4、獨生子女領證戶、二女結扎戶在交養老保險時享受計劃生育補助30元是否知道？

（1）知道（2）不知道

二、依法行政

1、你村有沒有計劃生育公開欄和舉報電話？（1）有（2）無（3）不清楚

2、你或你身邊的人，到村辦理事情，村干部是否故意為難？（1）是（2）否

3、在過去的一年里，你村的干部在計生工作中有沒有違法行為？（1）有（2）無

三、優質服務

1、最近有沒有鎮或村干部上門為你們提供服務或宣傳計生政策？

（1）有，服務內容，次數（2）無

2、在過去一年中，村干部是否到你家中詢問你在計劃生育方面的需求和意見？

（1）有(2)無

3、你家中有無計劃生育相關的宣傳品（公開信）？

（1）無（2）有，種類，內容更新（1）是（2）否

4、免費孕前優生健康檢查是否知曉？

（1）知道，本人是否參加，是，否（2）不知道

四、對計生工作的評價

（1）非常滿意（2）滿意（3）不滿意（4）不明確

調查時間：調查員、