第一篇：政法系統群眾調查問卷表

“正風肅紀”群眾調查問卷表

1、你是鎮（鄉）村的居民，你搬至紅寺堡區年，年齡，文化程度。

2、你們村發生過矛盾糾紛類型主要是。

1、無事滋事，打架斗毆

2、婚姻家庭糾紛

3、鄰里矛盾糾紛

4、房屋、土地糾紛

5、財物借貸糾紛。

3、如果你與村民發生矛盾糾紛，你會怎么做？

1、自己找人武力解決

2、找村委會調解

3、報警

4、今年來，你所在地區存在哪些違法犯罪現象？

1、盜竊

2、搶劫

3、打架斗毆

4、吸毒販毒 5其他

5、你到法院打過官司嗎？你對判決結果滿意嗎你相信法官的判決公平嗎，你認為打官司需要錢嗎

6、你感覺你所居住的地區安全嗎？

1、很安全

2、比較安全

3、一般

4、很不安全

7、請問您周邊或住地所在小區出現突出治安問題能否及時得到有效整治？

1、能及時（）

2、得到了但反映多次（）

3、反映了得不到有效處理（）

4、無人處理（）

5、不了解

8、請問您所在的居住地是否經常見到民警、保安或其他人員巡邏？

1、經常見到（）

2、偶爾見到（）

3、從未見到（）

9、您認為當前本地政法隊伍中存在的突出問題是什么？（限選三項）

1、效率不高（）

2、態度生硬（）

3、執法不嚴（）

4、以權謀私（）

5、刑訊逼供（）

6、所不清（）7沒有（）

10、你對政法部門有什么意見建議？

第二篇：群眾滿意度調查問卷表

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫院行風建設，提高醫院服務質量，創建“人民群眾滿意的醫院”，為人民群眾提供更好的醫療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫德醫風和醫療服務等方面，按調查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內。

謝謝您的合作和支持！楊湖鎮中心衛生院

一，您對醫院行風狀況的總體印象是：好較好一般差 很差

二，您對該院的便民服務措施是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫生的服務態度是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

五，您認為所接觸的醫生的技術：好較好一般差很差

六，您對主診醫師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？ 滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

七，您對所接觸的護士的服務態度是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意八，您認為接待或護理您的護士的技術：好較好一般差很差

九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？ 滿意較滿意一般不滿意很不滿意十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一 般不滿意很不滿意十二，您對影像(放射、B超)科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意很不滿意十三，醫院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？是否

十四，您對醫院的收費是否放心？放心尚不放心不放心

十五，出院時醫院有無費用明細帳單給您？無醫院主動給的是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過“紅包”？否是（如“是”請繼續回答下

列問題：）

(一)您給醫院工作人員送”紅包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便與照顧③擔心醫

務人員不認真看病④受他人影響⑤醫務人員暗示的⑥醫務人員直接索要的(二)您給醫務人員送”紅包”時，他們的態度和做法是：

①拒收②事后退還③推辭過，但還是收了④沒推辭就收了

第三篇：醫院群眾滿意度調查問卷表

溫江區公平街道社區衛生服務中心

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您參加民主評議行風的調查問卷。希望通過您的幫助，反映群眾對我院行風建設的意見和看法。請您對認為合適的選項中劃“√”。

謝謝您的支持！

公平街道社區衛生服務中心群眾路線教育實踐活動領導小組2014年4月 醫院名稱：溫江區公平街道社區衛生服務中心

被調查人身份類別：

普通居民（）勞動模范（）政協委員（）人大代表（）其他（）

1.您對在該院的就醫過程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2.您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3.您對所接觸的醫務人員的服務態度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4.您對該院的就醫環境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5.您對所接觸的醫務人員與您（或您的家人）溝通、告知您的病 情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6.您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7.您在該院是否遇到重復收費或超標準收費？

沒有（）有（）

8.該院醫務人員是否收過您的紅包或接受過您的宴請？

沒有（）有（）

9.您對該院是否有投訴？您對該院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10.您對該院行業作風建設的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11.您在該院就診過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？

第四篇：衛生院群眾滿意度調查問卷表

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫院行風建設，提高醫院服務質量，創建“人民群眾滿意的醫院”，為人民群眾提供更好的醫療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫德醫風和醫療服務等方面，按調查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內。

謝謝您的合作和支持！

大竹縣雙拱鎮衛生院

一，您對醫院行風狀況的總體印象是：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）二，您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫生的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）五，您認為所接觸的醫生的技術：

好 較好 一般 差

很差

六，您對主診醫師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）七，您對所接觸的護士的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 八，您認為接待或護理您的護士的技術：

好 較好 一般 差

很差 九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？ 滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十二，您對影像(放射、CT)科工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十三，醫院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？

是

否

十四，您對雙拱鎮衛生院的收費是否放心？

放心 尚不放心

不放心 十五，出院時醫院有無費用明細帳單給您？

無 醫院主動給的 是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過“紅包”？

否 是（如“是”請繼續回答下列問題：）

(一)您給醫院工作人員送”紅包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便與照顧 ③擔心醫務人員不認真看病

④受他人影響 ⑤醫務人員暗示的⑥醫務人員直接索要的(二)您給醫務人員送”紅包”時，他們的態度和做法是：

①拒收 ②事后退還 ③推辭過，但還是收了 ④沒推辭就收了

(三)您是否要求查處收”紅包”的醫務人員，是否愿意出證？

是 否

十七，您對雙拱鎮衛生院是否有投訴？您對醫院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有（）：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

十八，在您這次的就診過程中，最不滿意的事是：。十九，您對構建和諧醫患關系和衛生行風建設有什么建議和要求（文字簡述。如寫不下，可寫在反面或另加附頁。）

第五篇：群眾路線教育實踐活動調查問卷表

XX區XX局黨的群眾路線教育實踐活動

調查問卷表

單位（合作社、村）： 職 務： 政治面貌：

您好，感謝您參與我們的問卷調查工作。本調查問卷采取無記名方式。歡迎您對開展黨的群眾路線教育實踐活動提出寶貴意見和建議。

一、選擇題（可根據實際選擇一個或多個選項；如選擇其他，請注明您認為合適的內容）

1．您認為群眾反映強烈的關系群眾切身利益的突出問題有哪些： A．上學難 B.就醫難 C.房價高 D.養老難 E.就業難 F.交通難 G.征地拆遷 H.勞動糾紛 I.其他 2．您認為黨員干部在黨性黨風黨紀方面存在的突出問題有哪些： A.精神懈怠 B.急功近利 C.形式主義 D.政績工程 E.落實不力 F.脫離群眾 G.官僚主義 H.好人主義 I.不堅持原則

J.奢侈浪費 K.貪污腐敗 L.其他 3．您希望這次活動應在哪些方面做出明確規定： A.改進文風、會風和接待方式 B.改進調查研究

C.嚴格控制“三公”經費 D.防止利益至上、行業不正之風 E.領導干部為政清廉 F.減少行政多頭管理，有效解決問題

G.擴大政務公開信息內容 H.其他 4.您認為領導干部在貫徹群眾路線方面存在的突出問題，特別是形式主義、官僚主義、享樂主義和奢靡之風的具體表現：

A.脫離群眾 B.形象工程 C.虛假浮夸 D．貪圖享受 E.濫用權利 F.紀律松弛

G．其他 5.您對農林局系統干部隊伍的整體素質印象：A.好 B.一般 C.差

6.您認為農林局機關及干部工作作風、辦事效率：A.高效、快捷 B.一般 C.低下 7.您對農林局指導農業結構調整，發展特色農業，促進農民增收工作是否滿意： A.滿意 B.基本滿意 C.不滿意

8.您對農林部門工作人員的服務態度、服務意識、服務水平是否滿意： A.滿意B.基本滿意 C.不滿意

9.您對農業局履行職能、服務“三農”工作是否滿意： A.滿意 B.基本滿意 C.不滿意

10.您認為開展這次教育實踐活動：A.必要 B.可搞可不搞 C.沒有必要 11.您認為目前在農業生產、園區建設中最迫切需要解決的問題是： A.資金扶持方面 B.惠農政策方面 C.技術培訓方面

D.銷售服務方面 E.其他 12.您認為哪類果品生產增收效益好？

A.葡萄 B.相棗 C.酥梨 D.桃李杏 E.其他 13.您認為對村莊路渠綠化是否必要？ A.必要 B.可搞可不搞 C.不需要

14.結合閻良農業發展現狀，您認為哪類農業產業適合我區發展？

A.甜瓜 B.蔬菜種植 C.葡萄、相棗、酥梨等果品種植 D.畜牧養殖 E.其他

三、問答題

1.您對開展這次教育實踐活動，還有哪些好的意見和建議？

2.您對農林局工作還有哪些意見和建議？

3.針對我區農業產業結構調整，特色農業發展，農民致富增收方面還有哪些好的意見建議？