第一篇：群眾滿意度調查問卷表

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫院行風建設，提高醫院服務質量，創建“人民群眾滿意的醫院”，為人民群眾提供更好的醫療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫德醫風和醫療服務等方面，按調查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內。

謝謝您的合作和支持！楊湖鎮中心衛生院

一，您對醫院行風狀況的總體印象是：好較好一般差 很差

二，您對該院的便民服務措施是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫生的服務態度是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

五，您認為所接觸的醫生的技術：好較好一般差很差

六，您對主診醫師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？ 滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

七，您對所接觸的護士的服務態度是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意八，您認為接待或護理您的護士的技術：好較好一般差很差

九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？ 滿意較滿意一般不滿意很不滿意十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一 般不滿意很不滿意十二，您對影像(放射、B超)科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意很不滿意十三，醫院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？是否

十四，您對醫院的收費是否放心？放心尚不放心不放心

十五，出院時醫院有無費用明細帳單給您？無醫院主動給的是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過“紅包”？否是（如“是”請繼續回答下

列問題：）

(一)您給醫院工作人員送”紅包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便與照顧③擔心醫

務人員不認真看病④受他人影響⑤醫務人員暗示的⑥醫務人員直接索要的(二)您給醫務人員送”紅包”時，他們的態度和做法是：

①拒收②事后退還③推辭過，但還是收了④沒推辭就收了

第二篇：醫院群眾滿意度調查問卷表

溫江區公平街道社區衛生服務中心

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您參加民主評議行風的調查問卷。希望通過您的幫助，反映群眾對我院行風建設的意見和看法。請您對認為合適的選項中劃“√”。

謝謝您的支持！

公平街道社區衛生服務中心群眾路線教育實踐活動領導小組2014年4月 醫院名稱：溫江區公平街道社區衛生服務中心

被調查人身份類別：

普通居民（）勞動模范（）政協委員（）人大代表（）其他（）

1.您對在該院的就醫過程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2.您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3.您對所接觸的醫務人員的服務態度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4.您對該院的就醫環境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5.您對所接觸的醫務人員與您（或您的家人）溝通、告知您的病 情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6.您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7.您在該院是否遇到重復收費或超標準收費？

沒有（）有（）

8.該院醫務人員是否收過您的紅包或接受過您的宴請？

沒有（）有（）

9.您對該院是否有投訴？您對該院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10.您對該院行業作風建設的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11.您在該院就診過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？

第三篇：衛生院群眾滿意度調查問卷表

群眾滿意度調查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫院行風建設，提高醫院服務質量，創建“人民群眾滿意的醫院”，為人民群眾提供更好的醫療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫德醫風和醫療服務等方面，按調查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內。

謝謝您的合作和支持！

大竹縣雙拱鎮衛生院

一，您對醫院行風狀況的總體印象是：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）二，您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫生的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發生的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）五，您認為所接觸的醫生的技術：

好 較好 一般 差

很差

六，您對主診醫師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）七，您對所接觸的護士的服務態度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 八，您認為接待或護理您的護士的技術：

好 較好 一般 差

很差 九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？ 滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十二，您對影像(放射、CT)科工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十三，醫院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？

是

否

十四，您對雙拱鎮衛生院的收費是否放心？

放心 尚不放心

不放心 十五，出院時醫院有無費用明細帳單給您？

無 醫院主動給的 是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過“紅包”？

否 是（如“是”請繼續回答下列問題：）

(一)您給醫院工作人員送”紅包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便與照顧 ③擔心醫務人員不認真看病

④受他人影響 ⑤醫務人員暗示的⑥醫務人員直接索要的(二)您給醫務人員送”紅包”時，他們的態度和做法是：

①拒收 ②事后退還 ③推辭過，但還是收了 ④沒推辭就收了

(三)您是否要求查處收”紅包”的醫務人員，是否愿意出證？

是 否

十七，您對雙拱鎮衛生院是否有投訴？您對醫院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有（）：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

十八，在您這次的就診過程中，最不滿意的事是：。十九，您對構建和諧醫患關系和衛生行風建設有什么建議和要求（文字簡述。如寫不下，可寫在反面或另加附頁。）

第四篇：子長縣中醫醫院群眾滿意度調查問卷表

子長縣中醫醫院群眾滿意度調查問卷表

您好！歡迎參加2010年衛生系統民主評議政風行風的調查問卷。為創建“人民群眾滿意的醫院”，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，為廣大人民群眾提供安全可靠、優質舒適的醫療服務，現對公立醫院開展群眾滿意度進行調查。希望通過您的幫助，反映群眾對我縣公立醫院行風建設的意見和看法，請您對認為合適的選項后劃“√”。謝謝您的支持！

醫院名稱：子長縣中醫醫院

被調查人身份類別：

普通居民（）勞動模范（）政協委員（）人大代表（）其他（）-1-

1、您對在該院的就醫流程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2、您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3、您對所接觸的醫務人員的服務態度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4、您對該院的就醫環境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5、您對所接觸的醫務人員與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6、據您的了解，對該院收取的醫療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7、您在該院是否遇到重復收費或超標準收費？

沒有（）有（）

8、該院醫務人員是否收過您的紅包或接受過您的宴請？ 沒有（）有（）

9、該院有無醫務人員推諉病人現象？

沒有（）有（）

10、您對我縣公立醫院改革的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11、您及您的家人朋友住院治療，首選

縣醫院（）市級醫院（）省級醫院（）

12、您到醫院看病，主要選擇

醫療水平（）就醫環境（）醫藥價格（）醫德醫風（）就診方便及時（）醫保報銷（）其它（）

13、您對醫院的管理和建設發展是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

14、你對該院醫務人員的臨床用藥情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

15、您對該院是否有投訴？您對該院的投訴處理情況是否滿意？ 沒有（）有：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

16、你是否遇到過醫生開的處方在該院買不到

沒有（）有（）

17、您及您的親戚好友到縣醫院就診，醫生引導過到縣外就診或個體藥店買藥嗎？

沒有（）有（）

18、您對該院醫生護士表現出的醫德醫風是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

19、您對該院行業作風建設的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

20、就您所了解，對哪些科室的服務滿意？對哪些醫務人員的服務滿意？

科室：__________醫務人員：____________

21、您在該院就診過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

第五篇：文明行政群眾滿意度調查問卷表

文明行政群眾滿意度調查問卷表

為進一步加強作風建設，建設文明行政單位，及時了解群眾對我所干部職工在執行公務和接待群眾來訪的過程中的滿意程度，我所制定了《文明行政群眾滿意度調查問卷表》。請您根據親身經歷或感受真實客觀地對我所文明行政情況進行評價，在您認為適宜選項的“（）”劃“√”謝謝合作。

一、總體滿意度

1、您對在接受業務服務的過程是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

2、您對接觸的工作人員的服務態度是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

3、您對接觸的工作人員辦事效率是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

4、您對接觸的工作人員的咨詢答復是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

5、您對我所辦事環境是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

6、您對我所便民服務設施是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

7、您對我所是否有過不滿投訴？您對投訴的處理情況是否滿意？

有（）沒有（）（如果沒有，下面不用選擇）

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

8、您對我所文明執行公務和文明接待服務總體評價：

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

二、是否存在不良行為

9、亂收費或重復收費

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

10、收受紅包或接受宴請

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

11、上班時間做與上班無關的事

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

12、搪塞敷衍辦事群眾

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

三、您在我所辦理業務過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？