第一篇：硬膜外麻醉術后腰痛的原因分析與防治方法的探討

腰部硬膜外麻醉術后腰背痛的原因分析與防治方法的探討

廣東省東莞市樟木頭醫院（523633）周立志于梅芳

論文摘要：硬膜外阻滯麻醉是我國目前最常用的麻醉方法之一，腰背痛是腰部硬膜外阻滯麻醉一種常見并發癥，硬膜外麻醉術后引起的腰背痛已廣為人們關注，其發生率各地臨床資料差異較大，并認為與操作方法、穿刺次數、穿刺部位、手術種類、患者年齡及手術時間的長短等有關。為了防治這一并發癥，我院2004年對比觀察了400例腰部硬膜外麻醉病人。

目的：探討腰部硬膜外麻醉后腰背痛的發生原因及防治辦法。

方法：選擇400例腰部硬膜外麻醉病人隨機分為4組各100例。Ⅰ組（水平法穿刺組）；Ⅱ組（垂直法穿刺組）；Ⅲ組（水平法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）；Ⅳ組（垂直法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）觀察各組腰背痛的發生率和疼痛的程度。

結果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ組術后疼痛的發生率分別為17%、32%、7%和8%，組Ⅰ和組Ⅱ腰背痛的發生率明顯高于組Ⅲ和組Ⅳ(P<0.01)且疼痛程度明顯重于組Ⅲ和組Ⅳ；組Ⅱ腰背痛的發生率明顯高于組Ⅰ(P<0.05)；組Ⅰ和組Ⅱ硬膜外穿刺次數與術后腰背痛明顯相關(P<0.05)，即腰背痛的機會隨硬膜外穿刺次數的增加而增加；組Ⅲ和組Ⅳ間腰背痛的發生率及此兩組硬膜外穿刺次數與腰背痛則無明顯關系(P>0.05)。

結論：術后腰背痛與硬膜外穿刺所致機體損傷有關，水平法穿刺可以減小機體損傷而降低術后腰痛發生率。認為地塞米松及維生素Ｂ12可減少硬膜外麻醉后腰背痛的發生率及減輕疼痛程度。硬膜外穿刺次數與術后腰背痛的發生率有關，提高硬膜外穿刺一次成功率也可降低腰背痛的發生。

關鍵詞麻醉；硬膜外；腰痛；地塞米松；維生素Ｂ12

第二篇：手術后傷口感染的原因分析與護理方法探討（范文模版）

手術后傷口感染的原因分析與護理方法探討

[摘要]目的：為了探討手術后傷口感染的原因與護理方法。方法：總結在我院行外科手術后發生醫院感染的患者110例資料，隨機分為兩組：嚴格實施手術室護理管理方法的55例患者為觀察組，進行普通護理的55例為對照組，對所有患者病歷資料進行總結分析，最后通過單因素和多因素統計學分析探討可能影響醫院感染相關因素。結果：觀察組術后并發癥發生率9.1%（5/55），術后復發率5.5%（3/55），明顯低于對照組（P<0.05），單因素分析結果表明與醫院感染有關的手術室管理因素有六個，其中有四個通過多因素分析結果表明是高危影響因素：手術切口（OR=6.68），手術時程（OR=3.80），ICU（OR=13.19）和預防性抗生素（OR=2.98）。結論：對影響醫院感染的高危因素進行針對性防護有利于降低外科手術后醫院感染率。

[關鍵詞]醫院感染，護理管理，ICU 醫院感染在臨床上不僅是指患者在治療期間發生醫院感染的情況，也包括在醫院獲得但出院后才表現出感染的現象，外科手術室一直是醫院感染的高發科室[1-2]，為了提高外科手術治療質量和探討手術患者醫院感染與手術室護理管理的相關性，筆者回顧性總結在我院行外科手術后發生醫院感染的患者110例資料，現將總結結果報道如下： 1資料與方法

1.1統計資料 本研究統計資料來自于2011年4月-2013年5月期間在我院行外科手術后發生醫院感染的患者110例資料，其中包括男性59例，女性51例，年齡范圍為19歲-70歲，中位年齡為52歲。統計資料入選標準[3]：所有納入研究的患者均知情，同意參與本項調研并接受隨訪調查。110例醫院感染患者隨機分為兩組：嚴格實施手術室護理管理方法的55例患者為觀察組，進行普通護理的55例為對照組，兩組患者一般病例資料（平均年齡和性別比例等）經統計學檢驗，結果表明差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組患者手術后的并發癥和復發情況具有可比性。

1.2護理方法 觀察組患者手術過程中嚴格貫徹外科手術室護理管理辦法（主要依據為國家衛生部組織頒布的《手術室隔離技術規范》[4]和2009年版本的《醫院感染監視規范》）[5]。護理管理方法主要包括保持手術室無菌環境（定期檢測手術室內空氣環境和相關醫療器械表面的無菌情況）和進入手術室人員的無菌操作（檢測醫療人員的鞋帽、手術服及手套的消毒情況）：在手術治療前對患者進行心理狀態調查，采用問卷調查的方法了解其是否存在焦慮感等心理，根據患者不同心理狀態進行針對性的護理（例如通過熱心介紹手術過程和手術原理緩解患者心理壓力，通過介紹手術成功案例幫患者樹立對手術的自信心等）。在手術過程中的護理主要內容包括嚴密監測患者各項生命指征的變化，對手術過程中出現的血壓異常和心率異常等現象要迅速判斷并給予針對性的處理。在手術治療后1周時間內對患者進行隨訪調查，尤其是要嚴密監視患者術后并發癥的征兆，一旦出現并發癥跡象要及早處理。

1.3統計指標 對所有資料進行回顧性分析：總結患者提供病歷資料中相關項目，初步判斷影響手術患者醫院感染的相關性因素，從這些因素中通過多因素logistic回顧分析計算影響手術患者醫院感染的高危因素。

1.3統計學方法 選擇spss19.0統計學方法，對分類計數資料的組間比較方法選擇卡方檢驗，對影響醫院感染的手術室護理單因素相關性分析選擇卡方檢驗，具有統計學意義的變量再經過非條件多因素回歸分析logistic模型（相關變量作為自變量，醫院感染為因變量）分析，計算影響手術患者醫院感染的高危因素。2結果

2.1單因素分析 統計學單因素分析結果表明：與醫院感染有關的手術室管理因素有六個：手術切口（χ2值=18.2），手術時程（χ2值=15.6），ICU（χ2值=17.1），預防性抗生素（χ2值=12.4）、接臺手術（χ2值=11.8）和人員流動（χ2值=8.2），具體統計表如下表1：

表1：影響醫院感染的手術室護理管理單因素相關分析結果表

影響因素 年齡 >50 <50 性別 男 N（例）

47 59

感染率（%）

57.3 46.7 53.6

χ2值 0.72

0.38

P >0.05

>0.05 女 手術切口 I類 非I類 手術時程 >2h <2h ICU <2h進入 51 84 26 71 39 12

46.4 76.4 23.6 64.5 35.5 10.9 27.3 61.8 70 30 72.7 27.3 14.5 85.5

18.2

15.6

17.1

11.8

12.4

8.2

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05 2h-4h進入 30 >4h進入 接臺手術 是 否 68 77 33 預防性抗生素

是 否 人員流動 是 否 80 30 16 94 2.2logistic回歸分析結果 多因素回歸分析結果表明，手術室護理管理中手術切口（OR=6.68），手術時程（OR=3.80），ICU（OR=13.19）和預防性抗生素（OR=2.98）是手術患者醫院感染的高危影響因素。

表2：手術室護理管理非條件多因素分析結果表

相關因素 手術切口 手術時程 ICU 參數估計 8.87 7.79 4.90

OR 6.68 3.80 13.19 2.98

χ2值 21.05 18.44 12.08 8.22

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 預防性抗生素 4.33 2.3觀察組術后并發癥發生率9.1%（5/55），術后復發率5.5%（3/55），明顯低于對照組（P<0.05），具體比較結果如下表3：

表3：兩組患者術后并發癥情況

組別 觀察組 對照組 χ2值 P值 3討論

醫院感染現象的發生收到多種因素的影響，本研究通過回顧性總結病例資料的方法，通過110名在我單位外科手術后發生醫院感染的患者資料，總結了導致醫院感染的六個手術室護理相關因素：手術切口，手術時程，ICU，預防性抗生素、接臺手術和人員流動，對于這六個相關因素在以后的手術室護理管理方面要針對性重視。另外，logistic多因素分析結果表明高危因素有四個：手術切口，手術時程和預防性抗生素，針對高危因素應進行重點防護，最大限度降低醫院感染發生率。

在對外科手術室管理控制方面，首先要注意的是無菌操作的要求[6-7]：對手術過程中涉及的相關醫療器械要嚴格消毒處理并進行檢測，具體消毒方法根據被消毒物品性質而定[8]：金屬器件或者敷料可以進行高壓蒸汽滅菌，而不耐高溫的醫療器械（如腹腔鏡等）可以用氣體滅菌法（例如環氧乙烷等），滅菌處理后的醫療器械及時包裝保護，使用前發現包裝破損者應重新消毒[9-10]。其次是對無菌操作技術的管理：導致醫院感染的重要途徑之一即為醫療護理人員途徑，尤其是雙手上的細菌，因此醫護人員在進入手術室之前要嚴格、規范洗手，重視手衛生。另外對于進入手術室的人員應嚴格控制，盡量避免人員流動，最后是對術后物品的處理，處理要點主要包括術后醫療器械的處理，敷料和醫療廢棄物的處理，一次性醫療器械使用后應該按照《醫療廢物管理規定》來進行處理[11]，非一次性器械設備應該在使用后進行嚴格消毒，防止交叉污染。

在護理技術方面，一是在手術過程中對于高齡手術者要更加嚴格監視其術后感染的情況，因為該類人群身體素質會有不同程度的下降，抵抗力較弱，手術后N（例）55 55

并發癥[例（%）] 5（9.1）11（20）7.08 <0.05

術后復發[例（%）] 3（5.5）8（14.5）10.22 <0.05 容易被感染，因此對高齡手術者的傷口感染預兆應高度警惕，一旦出現立即報告并采取抗感染措施[12-14]。二是對合并基礎性疾病患者，尤其是對于糖尿病患者來說，其體內血糖含量較高，手術后的傷口更容易滋長細菌而發生感染，因此對該類患者更應該注意應加強護理[15-17]。三是手術時程越長，患者傷口暴露時間越長，感染的概率越大，因此縮短手術時間和保證手術室環境的無菌可以降低術后傷口感染概率[18]。四是身體質量指標較高的患者其體內有較多的脂肪，因此對該類患者的傷口縫合時要注意用生理鹽水充分沖洗，防止術后感染。最后，我們發現夏季手術者發生感染概率較高，可能與夏季溫度高，容易滋長細菌等微生物有關，因此，夏季對病房的護理尤為重要，應保持室內通風和減少空氣污染等[19-20]。參考文獻

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第三篇：硬膜外神經阻滯麻醉死亡原因分析（附1例尸襝報告）

【摘要】本文通過一例硬膜外神經阻滯麻醉下闌尾切除術后患者死亡的臨床及尸檢資料的分析，對死因認定及相關醫療

糾紛的防范進行了討論。指出規范的尸體檢驗對明確死因、解決醫患糾紛具有重要作用，尸檢前的解剖設計是做好尸檢、找到

死因不容忽視環節，規范、科學的死因分析是進行診療評價、責任劃分、防范醫療糾紛的科學依據。

【關鍵

詞】硬膜外麻醉；麻醉并發癥；死亡原因；醫療糾紛

【中圖分類號】r61

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)04—0266—0

3案例

一、臨床資料

女。l8歲。轉移性右下腹痛3天就診，臨床診斷急

性闌尾炎。于硬膜外麻醉下行闌尾切除術。麻醉穿刺

成功后．(4：40 pm)予2％利多卡因試用量(5 m1)，出

現雙膝關節疼痛、皮膚紅斑而改局麻。手術順利(5：4

5pm術畢)，術后患者呼吸頻率減慢至l2次／分，血壓

正常，神志尚清，雙下肢無主動活動，感覺喪失。術后

半小時雙膝關節劇痛。并逐漸加重。術后2小時(晚

8：00 pm)煩躁不安，訴雙下肢劇烈疼痛，感胸悶、憋

氣、神志清，可回答問題，口唇紫紺，四肢濕冷，喉部痰

鳴音，雙肺可聞及濕羅音，心率170次／分，bp 105／60

mmhg，呼吸急促，心前區橫行帶狀皮下出血點，范圍

約15 em×40 em．壓之不褪色。術后近3小時(晚8：pm)患者突然口鼻涌出大量粉紅色泡沫痰，神志不

清，心跳、呼吸停止。臨床搶救2小時無效，晚10：4

5pm停止搶救。

二、尸體檢驗

患方認為臨床醫生對患者麻醉中及術后出現的雙膝關節疼痛及術后病情演變未予重視，未及時處

理，造成患者死亡發生。醫方要求尸檢明確死因。

尸檢中未見致死性病變。闌尾為慢性闌尾炎急性

發作，闌尾手術野周圍未見明顯異常病變。肺嚴重淤

血、水腫及灶狀新鮮出血，透明膜形成。余各臟器組織

除淤血外，未見特異性病變。腦膜血管擴張，未見出血

和炎細胞滲出，未見蛛網膜下腔出血。腦實質淤血，大

腦、小腦、腦干組織及腦底動脈未見病變。心肌、傳導

系統、冠狀動脈均未見明顯病變。咽喉、氣管未見水腫

及嗜酸粒細胞等滲出。胸腺、肝、脾、腎、腎上腺、胰腺、消化道未見異常病變。

打開椎管，見硬脊膜呈暗藍色。硬脊膜緊張，觸之

有張力及波動感。打開硬脊膜，硬脊膜下腔見暗紅色

血性液體，吸出量約l5 ml，以上胸段及圓錐、馬尾部

量大，馬尾部全部充盈暗紅色液體。但未見血凝塊。上

頸段軟脊膜亦呈暗藍色。吸出暗紅色液體后，脊髓及

神經根呈白色，其中馬尾部腫大，軟脊膜已破。固定后

圓錐背側軟化，脊髓切面未見異常。鏡下：腰段脊髓硬

脊膜灶狀血管充血、中性粒細胞滲出和少數小血管腔

內微血栓樣物，脊髓實質無損傷和出血病變(見照片

l～4)。

三、輔助檢查

心血ige：62．80 iu／ml(參考范圍0～120)，檢出利

多卡因含量8．98 g／ml。

硬脊膜下血性液體：大量紅細胞，檢出利多卡因

含量7．651．zg／ml。因嚴重溶血，鉀離子濃度無法定量。

四、鑒定意見

患者在闌尾切除手術的硬膜外阻滯麻醉中，出現

硬脊膜損傷、硬脊膜下出血，造成廣泛硬脊膜下神經

阻滯，致呼吸、循環衰竭死亡。

討論

【作者簡介]張鳳芹(1968一)，女，北京人，醫學學士，副主任法醫師，主要從事法醫病理學及法醫臨床學的鑒定。rrel：+86—10—68633318

e-mail：zhangfq23@126．com

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

一、尸檢是明確死因、處理糾紛的焦點

由于本例患者年輕，身體狀況良好，闌尾炎病變

不重，臨床癥狀不急，未出現并發癥，闌尾切除手術不

復雜，麻醉方式因常規硬膜外麻醉不行而改局麻．手

術順利。患者術后3小時死亡．死亡進展不突然、不迅

猛，從時間上看與麻醉意外的關聯并不密切。臨床醫

生難以解釋死因，患者家屬對死亡難以理解和接受．

對手術、術后診療處理及醫務人員的服務態度存在很

大意見。因此，醫患雙方均要求尸體解剖明確死因。尸

體檢驗就成為明確死亡原因、解決醫療糾紛爭議的關

鍵，做好尸檢及死因鑒定的責任重大。

二、解剖設計是尸檢的關鍵

醫療糾紛案件尸體檢驗的目的在于通過尸體檢

驗，闡明死亡發生發展的過程及死亡機制．以從根本

上評價診療過程、解決醫患雙方爭議。尸體

檢驗前充

分了解醫患雙方的觀點，全面了解臨床病歷資料，做

好尸體解剖前的尸檢設計是尋找死因、避免陰性解剖的重要前提，也是為解決醫患爭議提供證據性資料的關鍵環節。

根據臨床資料及醫患雙方爭議點，分析可能的死

亡原因和相關環節，在規范的系統解剖前提下．明確

解剖重點，制定最佳的解剖程序及步

驟，同時做好必

要的取材，避免疏漏。針對此案，解剖時首先明確手術

質量如何?有無嚴重并發癥或繼發病變，行常規系統

規范解剖，排除腹部異常、心、腦、肺等重要生命器官

有無致死性病變?然后，即將解剖重點放在麻醉過程

有無意外、有無藥物過敏、有無栓塞性病變等方面。故

應開脊髓腔，取心血、腦脊液進行ige、麻醉藥等檢

測。

三、死因分析作用突出

硬膜外麻醉穿刺穿破硬脊膜為麻醉穿刺的并發

癥之一，麻醉藥的使用可出現全脊麻的報道較多．但

發生廣泛硬脊膜下麻醉的報道并不多見。[t叫硬膜下間

隙存在于硬脊膜與蛛網膜之間，硬膜穿破發生率為

0．32％一1．23％，blomerg研究試驗表明在麻醉穿刺中．

穿刺針容易推開這一潛在間隙而誤人硬膜下腔。[31硬

膜下間隙非常小，小劑量的局麻藥可造成較廣泛的脊

神經傳導阻滯，[4．6，7]出現呼吸肌的麻痹、肢體功能障礙

和血流動力學的急驟改變。由于蛛網膜的存在．常用

量的局麻藥一般不會進入下腔造成全脊麻。

本例臨床資料提示：患者在硬膜外麻醉穿刺后給

試用量局麻藥后，出現雙膝關節疼痛：手術結束時雙

下肢運動、感覺障礙．呼吸頻率減慢：術后3小時上述

癥狀加重；符合廣泛神經阻滯的特點。而尸檢發現：肺

· 267 ·

嚴重淤血、水腫及新鮮出血，透明膜形成。全身臟器組

織呈淤血特點。闌尾為慢性闌尾炎急性發作．闌尾手

術野周圍未見明顯異常病變。心血中ige值正常。硬脊

膜下腔血性液體，其中檢出利多卡因。鏡下腰段硬脊

膜灶狀血管充血、中性粒細胞滲出和少數小血管腔內

微血栓，呈硬脊膜新鮮損傷特點。尸檢結果雖未發現

致死性病變。但提示麻醉穿刺針及局麻藥進入硬脊膜

下腔，有發生廣泛硬脊膜下神經阻滯的可能。

根據尸體檢驗結果，結合臨床過程，分析死亡發

生機制是明確死因的關鍵。通過對本例臨床、尸檢病

理資料綜合分析，符合患者在硬膜外阻滯麻醉中，麻

醉藥物(利多卡因)的進入硬脊膜下腔，發生廣泛硬脊

膜下神經阻滯，并發呼吸、循環衰竭死亡。尸檢及臨床

資料不支持過敏休克致死。亦不符合局麻藥中毒致死的可能。根本死因為麻醉意外及救治不當。

四、硬膜外麻醉中醫療風險的防范

本例臨床醫生對術中、術后患者出現的異常情

況，未能及時發現、及時分析、正確救治，以致死亡發

生。當發生穿破硬脊膜后，應可以及時發現和補救，即

便已注入局麻藥．也能及時發現和采取處理措施，若

不進入蛛網膜下腔．一般不會發生難以救治的結果，對此，臨床已有較多的討論，【3．4'8'9]避免嚴重后果發生的關鍵在于呼吸的管理、監測[8,91與救治。

手術過程中，麻醉醫師應按麻醉要求的注意事

項，加強監測，對術后病人亦不能忽視監測。對患者的病情變化，臨床相關科室應密切協作。手術醫生應對

術后病人病情變化注意觀察，及時分析處理，做到早

防范，避免嚴重后果的發生。

本例醫務人員對給試用劑量局麻藥后出現雙膝

關節疼痛及術后雙下肢運動感覺障礙、雙膝關節疼痛

劇烈、呼吸頻率減慢等，未能給予重視和必要的會診

討論．對麻醉中可能發生的麻醉意外沒有足夠的估

計，術后對患者的病情變化觀察、重視不夠，缺乏處

理，以至死亡發生。同時，也反映出麻醉科醫生與手術

醫生對患者的癥狀缺乏交流、溝通，在患者異常病情的分析上存在明顯科室分離。

通過綜合家屬對死亡過程的陳述、臨床病歷資料

和尸檢材料，可以看出，重視做好家屬的工作，提高醫

生的醫療糾紛防范意識，在醫療事故風險防范中具有

非常重要的作用。

小結

診療過程中死亡案件的死因鑒定有幾個重要的方面：

1．規范標準的尸體檢驗在死因鑒定中居于重要

· 268 ·的基礎性地位。

2．尸檢設計是做好尸體檢驗的前提和關鍵。

3．死因分析是解決好醫療爭議的重要依據。盡管

尸體檢驗的病理學所見非常重要，但鑒于病理學自身

局限性，尚需結合死者生前的健康資料，臨床病歷資

料 發病至死亡發生、發展過程，家屬、經治醫生的意

見等進行綜合分析，必要時應進行臨床、病理資料會

診、討論，尤其在尸檢未發現明確的致死性病變時，應

以尸檢為基礎，結合各種資料的進行死因分析。

規范死因分類，是分析死亡機制及死亡過程各種

因素相互作用關系的基礎，是對死亡過程的良好再

現，是評價醫療質量，明確醫療責任的重要依據和妥

善處理醫療爭議的前提。

4．尸體檢驗工作可以暴露出醫療工作中存在的問

題．為妥善處理醫療糾紛明確方向。

參考文獻

照片1 硬脊膜呈暗藍色(大體解剖)

照片3 硬脊膜血管充血、中性粒細胞浸潤

(鏡下：he染色，放大倍數10×20)

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

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照片2 硬脊膜下血性液體(大體解剖)

照片4 硬脊膜血管充血、中性粒細胞浸潤

(鏡下：he染色，放大倍數10×20)

第四篇：分析老年骨科患者實施全身和硬膜外麻醉對術后短期認知功能的影響

分析老年骨科患者實施全身和硬膜外麻醉對術后短期認知

功能的影響

[摘要] 目的 分析比較老年骨科患者實施全身麻醉與硬膜外麻醉對術后短期認知功能的影響。方法 選取2009年5月―2013年5月于該院進行手術的70例老年骨科患者的資料，隨機分為兩組，一組為全身麻醉組（對照組），另一組為硬膜外麻醉組（觀察組），每組各35例患者。比較兩組患者在術前1 d，術后1 d，術后2 d，術后7 d的MMSE評分以及認知功能障礙的發生率。結果 觀察組患者在術后1 d，術后2 d，術后7 d的MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05），并且觀察組術后認知障礙發生率也明顯低于對照組（P<0.05）。結論 針對老年骨科患者，硬膜外麻醉相比全身麻醉能有效降低其術后短期認知功能障礙的發生率。

[關鍵詞] 術后認知功能障礙；全身麻醉；硬膜外麻醉；老年患者

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0063-02

老年骨科患者在近幾年逐漸增多，通過手術治療往往會出現術后精神功能障礙，其中術后認知功能障礙最常見。老年患者術前無神經系統障礙，但手術后容易并發神經系統癥狀，這是一種一過性的或者是永久性的認知功能障礙。術后認知功能障礙的主要臨床表現為精神紊亂，認知及行為意識障礙，社會生活能力下降等[1]。這種現象產生的原因很復雜，多數研究表明老年產生認知功能障礙的一個重要的原因之一是麻醉[2]。為研究兩種不同麻醉方式對老年骨科患者術后認知功能的影響，該研究選取2009年5月―2013年5月該院收治的70例老年骨科手術患者為研究對象，其中35例采用全身麻醉即對照組，35例采用硬膜外麻醉即觀察組，現報道如下。資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進行手術的老年骨科患者70例，隨機分為全身麻醉組（對照組）和硬膜外麻醉組（觀察組），每組各35例。對照組中男20例，女15例，年齡60～80歲，平均年齡為（70±5）歲，受教育年限為3～16年；觀察組中男21例，女14例，年齡在58～80歲，平均年齡為（69±4）歲，受教育年限為4～15年。兩組患者資料均無神經系統疾病的退變，且在性別，年齡，受教育年限等方面差異無統計學意義（P>0.05），相關資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術前均禁水禁食，建立靜脈通道。麻醉前0.5 h給予肌內注射0.5 mg阿托品，進入手術室后觀察監測患者的生命各項體征。

對照組：靜脈滴注0.05 mg/kg咪達唑侖+4 μg/kg芬太尼+2.0 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg的維庫溴銨，插氣管，連接上麻醉呼吸機通氣。觀察組：患者側臥，雙腿自然彎曲，雙手抱頭，頭盡可能靠近膝部，以此來充分暴露腰椎關節，然后在腰椎間選取適宜的位置，常規消毒，穿刺進入，使用0.5%布比卡因1.0 mL進行麻醉，術中根據麻醉程度大小進行濃度為0.25%的利多卡因定量追加，術后使用芬太尼進行麻醉止痛。

1.3 評價指標

通過比較觀察組和對照組兩組患者在術前1 d，術后1 d，術后2 d，術后7 d的MMSE評分以及認知功能障礙的發生率。采用簡易智能表進行MMSE評分[3]，總共30分，患者評分下降4分認為有認知障礙。

1.4 統計方法

采用SPSS19.0軟件對所有研究數據進行相關性分析，其中組間術前1 d，術后1 d，術后2 d，術后7 d的MMSE評分等比較采用t檢驗，記錄方式以均數±標準差（x±s）表示，認知障礙發生率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果

2.1 兩組患者手術前后MMSE評分比較

兩組患者術前1 d的MMSE評分對比差異無統計學意義（P>0.05）；但觀察組即硬膜外麻醉組在術后1 d、術后2 d、術后7 dMMSE評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術后MMSE評分比較[（x±s）]

2.2 兩組患者術后認知功能比較

兩組患者在術前MMSE評分均在24分以上，無認知障礙，在術后1 d，對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為11例和7例，發生率分別為31%和20%；術后7 d，對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為8例和4例，發生率分別為23%和11%，見表2。通過χ2檢驗，觀察組術后1 d及術后7 d的認知障礙發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術后認知功能障礙比較[n（%）]

討論

近年來，醫學水平正在不斷地提高，在外科手術中麻醉應用的安全性也相應地提高。但是患者手術后認知功能障礙仍然是影響術后康復的一個主要因素。POCD在臨床上的表現為精神紊亂，認知及行為意識障礙，社會生活能力下降等，因此針對老年人手術麻醉的應用需要高度重視[4]。

老年人作為特殊群體之一，其自身免疫力隨著年齡的增長也相應的降低，各部位的身體器官的功能也日漸減退，治療老年骨科患者通常需要配合手術治療。此外，隨著交通工具的發展，交通事故數也日漸增多，老年患者出現跌倒損傷后發生骨折率也相應增大，往往也需要手術治療。

外科手術中都需要麻醉配合，但是麻醉會對患者的神經組織造成影響。麻醉藥物作用于神經組織，信號在組織與神經元之間傳遞，通過加速神經細胞的死亡，改變腦血流量以及供氧能力，因此長期應用麻醉藥物影響神經功能的恢復，老年患者在麻醉以后，由于其自身身體器官功能的減退，各機能的恢復速度更慢，影響著老年患者的語言表達能力、聽力以及視覺。對麻醉師的要求也相應提高，需要密切關注麻醉的方式，因為患者的神經組織細胞受到麻醉操作不慎的影響，患者會有一些如記憶力減退，精神狀態上緊張恐懼的臨床表現，生活自理能力也相應的下降[5]。該研究通過進行分析比較兩種麻醉方式對老年骨科患者術后認知功能的影響是相當必要的。

對于老年患者，一旦發生POCD，相應的會加速其神經系統的衰老進程，阿爾茨海默病的發病率也相應增高，也影響了患者的認知能力、記憶力以及情緒[6]。隨著麻醉藥物的研究和發展，其毒副作用逐漸減小，但仍然影響了患者的神經認知功能。現已有很多研究者開始關注和研究不同麻醉方式對患者認知功能的影響。胡紅俠等[7]發現硬膜外麻醉、單純全身麻醉及全身麻醉復合硬脊膜外阻滯均與老年患者手術后認知功能的影響發生有關，其中對認知功能的影響最大的是全身麻醉，影響最小的是硬膜外麻醉。

該研究也通過對比全身麻醉組與硬膜外麻醉組，結果發現硬膜外麻醉組在術后1 d、術后2 d、術后7 d MMSE評分均明顯高于對照組即全身麻醉組，并且在術后1 d，對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為11例和7例，發生率分別為31%和20%；術后7 d，對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為8例和4例，發生率分別為23%和11%，觀察組術后1 d及術后7 d的認知障礙發生率均低于對照組（P<0.05）。老年人作為特殊群體之一，需要具體分析治療，針對老年骨科患者選取合適的手術治療方案是及其必要的，硬膜外麻醉相比于全身麻醉能有效地降低其術后短期認知功能障礙的發生。

[參考文獻]

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第五篇：腰椎間盤突出術后復發原因分析及13例再次手術方法探討

腰椎間盤突出術后復發原因分析及13例再次手術方法探討

摘要：目的分析腰椎間盤突出癥手術后復發的原因，探討腰椎間盤突出癥再次手術的方法。方法回顧分析279例腰椎間盤突出癥手術治療病例及手術后復發再手術病例13例臨床資料。結果手術中髓核取出不徹底是腰椎間盤突出癥復發的原因。再次手術方法可根據患者的突出類型采取不同的手術治療方法。結論腰椎間盤突出癥手術是骨科精細手術要求手術醫生有高度的責任心，扎實的理論知識，熟練的手術技巧及豐富的臨床經驗。一旦手術失敗或手術后復發會給再次手術治療增加困難。

關鍵詞：首次手術；復發；再手術；類型；手術入路腰椎間盤突出癥是骨科常見病多發病，隨著醫學科學的發展，人類對腰椎間盤突出癥從理論認識到臨床診療水平不斷提高，特別是近些年來影像診斷技術，手術器械，手術技術的發展，手術治療腰椎間盤突出癥已成為各基礎醫院普遍開展的手術。但如何能做到手術后不復發，或一旦手術后復發、怎樣行再次手術治療，一直以來都是手術醫生和學者討論的課題。現就我院1996年3月~2013年5月，手術治療腰椎間盤突出癥279例，及手術后復發再手術13例臨床資料回顧分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1首次手術 本組279例，男161例，女118例，年齡17~83歲平均年齡50歲，其中同時行兩個間隙手術9例，單個間隙270例，全部手術均采用目前應用最多的經典后路椎板開窗或半椎板切除減少壓髓核摘除術[1]。

1.1.2再次手術 本組13例（其中外院手術后復發來我院手術2例），男11 例，女2例，年齡32~58歲，平均年齡45歲，再手術時間間隔5個月~7年。13例中椎間隙定位錯誤2例，非原手術椎間隙突出3例，原手術椎間隙同側突出6例，原手術椎間隙對側突出2例。

1.2方法

1.2.1首次手術方法 連續硬膜外麻醉。俯臥在U形墊上，恥骨聯合平齊手術床腰橋處。后正中切口。切開皮膚，棘上韌帶，鈍性銳性剝離骶棘肌在棘突及椎板上的附麗處，顯露病變處椎板及椎板間隙，定位準確后（術中定位方法）行椎板開窗或半椎板切除（單個椎間盤突出全部采用椎板開窗），顯露硬膜及神經根，棉片保護并向中線牽開，顯露突出椎間盤組織，用髓核鉆或尖刀片切開后縱韌帶及纖維環，用大小不一角度不同的髓核鉗取出突出物及椎間隙內殘余的髓核組織。術區止血，生理鹽水沖洗病變椎體間隙及術區，關閉切口。

1.2.2再次手術方法 根據患者突出類型不同采用不同的手術入路方法。①首次手術定位錯誤型和非原手術間隙同側再突出型手術方法和首次手術方法類同。由于手術間隙在首次手術間隙的上一個或下一個椎板間隙，可以不解剖原手術間隙的疤痕組織完成手術。②原手術椎間隙對側再突出型和非原手術間隙對側再突出型，手術方法完全同首次手術方法。③原手術間隙同側再突出型手術方法：麻醉，體位，入路同首次手術方法。要充分顯露原手術椎間隙的周圍組織，顯露范圍要擴大至相鄰的上、下各一個椎板間隙，外側要顯露相應關節突，上下方從相鄰正常椎板間隙開始用槍式咬骨鉗咬除椎板、黃韌帶[2]，向病變“疤痕”中心靠近，外側要咬除病變椎間隙上下關節突。首次手術后局部疤痕組織和硬膜神經根緊密粘連不可分離，強行分離增加損傷硬膜及神經根的危險[3]。上、下及外側三個方向的組織解剖相互連通后，可充分顯露出病變處硬膜及神經根，同時也顯露出病變椎間盤的極外側（外后側），用帶黑絲線的棉片保護硬膜、神經根，從極外側椎間盤處切開纖維環（切口要足夠大）直視下用髓核鉗取出包括突出在內的椎間隙內殘余的髓核組織。

3結果

首次手術單個椎間隙手術270例，在5個月~7年內復發11例，同時行2個椎間隙手術9例無復發，復發率4.0%。再次手術13例。11例得到隨訪6個月~3年。再次手術治療效果：優6例，良4例，一般1例，差0例。

4討論

4.1 腰椎間盤突出癥再次手術可根據再次突出的病變間隙和原病變手術椎間隙的位置關系分為：①原病變手術間隙同側再突出型。②原病變手術間隙對側再突出型。③非原病變手術間隙同側突出型。④非原病變手術間隙對側突出型。⑤首次手術定位錯誤型。⑥首次手術遺漏病變間隙型。我們認為，真正意義上的腰椎間盤突出癥手術后復發為①、②型，③、④型為腰椎間盤突出癥再次突出不屬于術后復發，發病原因和首次發病原因相同。⑤、⑥型則屬于手術失敗，也不屬于復發的范疇。

4.2經過臨床資料分析，腰椎間盤突出癥手術后復發的原因是手術中摘除突出的椎間盤髓核組織不完全徹底，椎間隙內殘余有髓核組織，甚至有破裂的軟骨板組織。徹底取干凈椎間隙內病變髓核組織是防止術后復發的重要操作步驟。手術中徹底摘取病變髓核組織的措施有：①手術中患者俯臥位，恥骨聯合正對腰橋，取髓核時腰橋要充分拱起抬高，使患者呈明顯后背拱起的屈曲位。此時病變椎體間隙后緣開放呈“V”形，便于髓核取出。②病變椎間隙后縱韌帶、纖維環切開盡可能用大號髓核鉆，增大開口，取髓核時髓核鉗在椎體間隙內可隨意變換方向角度。③取出髓核的量要根據術前腰椎側位X光片病變椎體間隙寬窄及術前腰椎間盤CT掃描椎體直徑的大小決定。如果椎體間隙明顯變窄，取出的髓核組織少些，相反年輕患者椎體間隙寬、椎體直徑大，就要取出更多一些髓核組織。④手術中要反復更換使用大小不同、角度不同的髓核鉗，耐心摘取髓核組織，包括正常的髓核組織。⑤最后要用大號注射器抽取生理鹽水高壓沖洗病變椎體間隙，再用髓核鉗試探性摘取椎體間隙內剩余髓核組織。

4.3再次手術適應癥 非原病變手術間隙突出適應癥同首次手術適應癥。原病變手術間隙同側再次突出適應癥要符合以下4條：①患者有明顯的神經根性疼痛的癥狀。②腰椎間盤CT掃描可見到原手術間隙突出物壓迫硬膜、神經根。③有典型的與腰椎間盤CT掃描相符合的受壓神經根定位體征。④患者有要求再次手術的愿望和決心。以上4條中患者有要求再次手術的愿望是最重要的一條，如果患者沒有要求再次手術，可以保守治療，臥床休息，觀察病情。因為腰椎間盤突出癥手術后復發均為游離型或后縱韌帶下型，有報道此兩型有可能自然縮小吸收[4]。

4.4手術中誤傷硬脊膜、蛛網膜腦脊液外溢要立即停止錯誤操作，先用棉片覆蓋裂口處，變換手術床為頭低腳高位。不能用吸引器對準裂口吸腦脊液，防止裂口加大，甚至吸出馬尾神經。大的裂口要緊密縫合。術畢，術區內徹底止血，嚴密縫合切口。切口內不放置引流物。回病房后床頭抬高20°左右24 h。

4.5手術中為了徹底摘取干凈椎體間隙的髓核組織，要在病變椎體間隙內擴大探查范圍，有可能損傷椎體前方的纖維環及腹腔大血管，為防止此危險發生，首先要了解纖維環的組織解剖結構：纖維環在連接相鄰椎體的周邊纖維排列不是同心圓形狀，纖維環在椎體的前部及外側較后部約寬一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根據纖維環的組織解剖結構特點，不可以按同心圓的理解進行深度摘取。②纖維環組織硬韌，鉗取時和髓核組織有明顯手感差異。③深部摘取髓核組織時盡可能用彎頭髓核鉗，而不用直型髓核鉗。

5結論

腰椎間盤突出癥手術是骨科的精細手術之一，要求術者有高度責任心，扎實的理論知識，豐富的臨床經驗，熟練的手術技巧，正確的使用手術器械[6]。同時要有準確的術前、術中定位診斷，盡可能以最小的創傷徹底摘除病變間隙內所有的髓核組織。一旦手術失敗或手術后復發，行再次手術，難度大，治療效果不如首次手術治療效果。

參考文獻：

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