第一篇：社區衛生服務滿意度問卷調查

2012年社區衛生服務滿意度問卷調查

被調查人年齡：性別：男女

請在下列問題的備選答案上打或在空格處填寫

1．你患病后，最常去的醫療衛生機構是：

（1）社區衛生服務中心

（2）

二、三級醫院

（3）職工醫院

（4）部隊醫院

（5）私人診所

（6）其他醫療機構

2．你對本社區衛生服務機構服務水平的總體印象是

（1）滿意（2）一般（3）不滿意

3．你到你居住的社區衛生服務中心就診是否方便？

（1）很近，很方便（2）有點遠（3）太遠了，不方便

4． 你在社區衛生服務中心就診時，醫生接診時的情況是

（1）能耐心聽取你敘述病情，做仔細的檢查

（2）診治檢查不仔細

（3）三言兩語就開處方

5． 你在社區衛生服務中心就診時，護士的服務

（1）態度親切和藹（2）態度好但技術不好

（3）技術好但態度不好（4）態度不好技術也不好

6． 你請社區衛生服務中心的醫生或護士到家里出過診嗎？如請過，出診的醫生或護士是否及時到達，服務是否滿意（未請過的不填）

（1）能及時到達服務滿意（2）能及時到達但服務不行

（3）時間很長才到，服務還不錯（4）到達不及時，服務也不好

7． 你到社區衛生服務中心就診，每次都能看到公示的藥品價格和服務項目價格嗎？

（1）每次都能看到（2）有時有，有時沒有（3）從未看到過

8． 你對社區衛生服務機構的收費看法如何

（1）合理（2）比較合理（3）不合理

9． 你如果與社區衛生服務中心簽定過居民健康保健合同，社區衛生服務中心履行合同的情況怎樣？（未簽定的不填）

（1）完全履行（2）基本履行（3）未履行

10． 你在社區衛生服務中心就診時，醫生或護士除了診治疾病外，向你講解過與疾病有關的日常生活注意事項和預防措施嗎？

（1）講過（2）沒講過

11． 你參加過社區衛生服務中心組織的健康教育講座和其他宣傳活動嗎？

（1）參加過（2）沒參加過

12．你在社區衛生服務中心就診時，閱讀過他們提供的健康教育宣傳資料嗎？

（1）閱讀過（2）見過，沒閱讀（3）未見過

13． 你如果是城市醫保享受者，你愿意選擇就近的社區衛生服務機構作為自己的醫療保險服務單位嗎？（如果不是，則不填）

（1）愿意（2）不愿意

第二篇：銀行服務滿意度問卷調查

尊敬的客戶：

您好！首先感謝您填寫此問卷，這是一份純粹研究性的問卷，目的在于了解我行信用卡使用者的滿意度情況，我們會對您所填的資料保密，再次感謝您的合作！

銀行服務滿意度問卷調查

1、您對銀行服務總體評價：很滿意、較滿意、一般、較不滿意、很不滿意

2、網點分布合理，方便您辦理業務：

3、良好、完備的營業設施、設備：

4、工作人員十分禮貌樂于助人：

5、工作人員辦理業務有效率：

6、提供的金融產品種類豐富

7、提供個性化的金融產品：

8、存貸款利率及中間業務手續費合適

9、產品的安全性高

10、產品的收益性較高

11、金融產品及相關費用信息得到充分披露及時更新

12、銀行的營業時間合適，方便您辦理業務

13、能夠根據需要及時增減服務窗口

14、辦理業務需要填寫的各種表格清晰易填寫

15、客戶投訴處理及時

16、客戶投訴處理準確

17、客戶隱私得到有效保護

18、銀行的信譽度高

19、銀行品牌形象好

1、您認為您經常使用的工商銀行網點的服務的環境：

2、您認為工商銀行的品牌影響力度和企業社會形象

請問您對工行信用卡的設計有什么看法？

請問您對信用卡年費標準的合理性的看法？

請問您對工行信用卡的功能多樣性做何評價？

您對辦理信用卡所需時間長短對您來說是

您目前正在使用的信用卡申辦手續簡單

您所使用的信用卡還款方便

您所使用的信用卡可以在很多場合刷卡消費

您對所使用的信用卡產品品牌非常熟悉

您所使用的信用卡發卡機構的社會形象

你對所使用的信用卡很信任

您現在使用的信用卡收費制度合理

您現在使用的信用卡能幫您解決預借現金問題

您現在使用的信用卡能讓您省去攜帶現金的麻煩

您對銀行提供的掛失服務如何看

您覺得信用卡“開卡才能使用服務”很合理

刷卡積分活動能刺激您更多的消費活動

您對刷卡購物打折很有興趣

您現在使用的信用卡積分活動很實惠

您對信用卡會員“尊貴禮遇”的服務感到合理

您覺得現在所使用的信用卡卡面設計很獨特

您覺得現在所使用的信用卡卡片質量很好，不容易損壞

您覺得現在所使用的信用卡的隱私保護做的很好

您對現在所使用的信用卡投訴服務處理覺得及時

工商銀行牡丹信用卡的服務滿意度調查問卷

尊敬的客戶：

您好！為提升我行銀行卡對您的服務水平，特向您調查對我行的滿意度，從而讓我行改進。我們承諾將對您的回答和個人信息嚴格保密，十分感謝您能在百忙之中抽出時間支持并參與我們的調查！

我行工作時間（08：00——16：00）

營業廳標識系統（指引標識、海報、交互式視頻系統等）能為您提供相關銀行服務信息

營業廳內等候區設施（座椅、書報架、飲水設施等）

設備使用便捷程度、安全程度、維護頻次等

員工的服務用語、服務禮儀、服務態度

辦理業務時間等候及員工辦事效率

當交易發生問題時，您是否滿意相關部門對差錯處理的結果和服務態度（包括處理的時間）

客戶經理了解您的需求，能夠誠懇地提供專業理財建議，提供個性化、多樣化服務 信用卡功能（存取、支付、轉賬等功能）

對卡牡丹信用卡卡的設計

對于牡丹信用卡的年費合理性

對跨行取款和異地取款收取手續費合理性

在ATM機使用銀行卡遇到故障時，您對我們處理時間和效率滿意情況

對我行牡丹卡的總體滿意度

您的年齡段：

20歲以下20至3536至5051歲以上

您的性別

男女

您成為工商銀行客戶的時間

少于1年1年到3年3年到5年5年以上

您的收入

少于1500元1500至30003000至600060000以上

您的職業

學生機關企事業單位職員公司職員個體從業者待業人員離退休人員其他

再次感謝！

第三篇：和縣預防接種服務滿意度問卷調查

和縣預防接種服務滿意度問卷調查

1·你的小孩打預防針，最常去的醫療衛生機構是:(可多項選擇)（）

(1)本鎮衛生院接種門診(2)縣保健所

(3)市其他接種門診(4)其他醫療機構

2·你對本地接種門診服務水平的總體印象是:

(1)滿意(2)一般(3)不滿意

3·你到你居住區內的接種門診是否萬便?（）

(1)很近，很方便（10分鐘以內）(2)有點遠（20分鐘以上）

(3)太遠了，不萬便（40分鐘以上）

4·你到門診接種時接種醫生有向你宣傳告知一類疫苗免費以及二類疫苗收費的問題嗎？（）

(1)詳細宣傳告知免費一類疫苗種類、二類疫苗種類及收費原因

(2)只是告知今天接種是否交費

(3)不告知直接接種或收費接種

5·你在接種門診接種時，醫生接診時是否態度很好地仔細問診認真解說接種須知和進行接種前體格檢查:（）

(1)工作態度好、能耐心的解說接種須知事項，作細致的問診和檢查

(2)態度不好，不作解說，檢查不細致

(3)三言兩語就開處萬

6·你在接種前接診醫生要求你閱讀疫苗接種知情告知書并簽字認可嗎？（）

(1)有(2)沒有

7·你在接受接種服務中時，接種護士的服務（）

(1)態度親切和藹，操作熟練準確(2)態度好但技術不行

(3)技術好但態度不好(4)態度不好技術也不好

8·你在接種后護士要求你在觀察室停留30分鐘觀察并解說原因嗎？（）

(1)要求留觀30分鐘并告知原因(2)要求留觀但沒告知原因

(3)沒有要求留觀。

9·你每次接種后醫生告知接種后可能出現的一些反應和處理意見嗎？（）

(1)認真仔細告知(2)簡單說了一下(3)末告知

10·你到接種門診接種，每次都能看到公示的二類疫苗價格嗎?（）

(1)每次能看到(2)有時有，有時沒有(3)從未看到

11·你對接種二類疫苗收費看法如何？（）

（1)合理(2)比較合理(3)不合理

12·你在接種二類疫苗時接種門診給你開具了發票嗎？（）

(1)每次都給開發票(2)有時給開發票(3)沒給過發票

13·你在接種候診時，觀看或閱讀過他們提供的含有預防接種知識的健康教育視頻和宣傳資料嗎?（）

（1）觀看、閱讀過(2)見過，末觀看、閱讀（3）未見過 14·你對兒童預防接種工作有什么好的建議？

第四篇：社區衛生服務居民滿意度調查問卷

編號：被訪者所屬社區：

社區衛生服務居民滿意度調查問卷

您好，我是濱州醫學院的大學生，為了全面了解新醫改后社區衛生服務的情況，及時反

映居民日常醫療保障存在的問題，并就如何進一步提高社區衛生服務的水平，及時向有關部門提出建議，我們組織了這次對社區內居民衛生服務相關情況的調查，希望能得到您的支持和協作。祝您身體健康，生活愉快！

第一部分 個人基本情況

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、18歲及以下B、19-39歲C、40-59歲D、60歲及以上

3、您的文化程度:

A、初中及以下B、高中/職高/中專C、大專D、本科E、碩士及以上

4、您目前的家庭月收入是：

A、1500元及以下B、1501-4000元C、4001-7000元

D、7001-10000元E、10001-30000元F、30000元及以上

5、您享用的醫療費用支付方式是：

A、城鎮居民基本醫療保險B、城鎮職工基本醫療保險C、新農村合作醫療

D、公費醫療E、商業醫療保險F、全自費G、其它（請注明）

6、您每年自付的醫療費支出占家庭收入的比例大約是多少？

A、5%以下B、5%-10%C、10%-15%D、15%-20%E、20%以上

第二部分 社區基本醫療服務滿意度

1、過去一年中，您患感冒、發燒等常見疾病常去的醫療衛生機構是:

A、醫院B、社區衛生服務中心(站)C、私人診所D、其他醫療機構

2、（接上一題）您選擇到上述地方就診的原因是（多選）：

A、醫療技術好B、衛生服務質量好C、醫療設備完善D、價格適合E、衛生機構信譽好F、方便到達G、其他

3、過去的一年當中您是否接受過社區衛生服務中心（站）服務？

A、是，具體次數是B、否（致謝，終止訪問）

4、您在社區衛生服務中心(站)就診時是否接收過健康指導？

A、是B、否C、不知道有這項服務

5、您是否閱讀過社區衛生服務中心(站)的宣傳欄？

A、是B、否C、不知道有這項服務

6、您是否免費獲得社區衛生服務中心(站)發放的衛生知識宣傳資料？

A、是B、否C、不知道有這項服務

7、您在社區衛生服務中心(站)是否參加過健康知識講座？

A、是B、否C、不知道有這項服務

8、您在社區衛生服務中心(站)是否接受過健康體檢？

A、是B、否C、不知道有這項服務

9、您到社區衛生服務中心(站)就診時，每次都能看到公示的藥品價格嗎？

A、每次能看到B、偶爾能看到 C、從未看到

10、您到居住區內的社區衛生服務中心(站)就診是否萬便 ？

A、很近，很方便B、距離剛好、適中C、有點遠，但還可以D、太遠了，不方便

11、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對醫護人員的服務態度滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

12、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對醫護人員的醫療技術水平滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

13、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對工作人員“保護您個人隱私方面的表現”是否滿意？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

14、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對醫生“尊重您的治療意見”方面的表現是否滿意？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

15、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對就診程序繁簡程度的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

16、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對基本藥品供應的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

17、您對社區衛生服務中心(站)的收費情況的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

18、您對社區衛生服務中心(站)的診療服務效果的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

19、您對社區衛生服務中心(站)的醫療環境衛生的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

20、您對社區衛生服務中心(站)的基本設備配置的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

21、您對社區衛生服務中心(站)對您或您的家人進行隨訪或健康檢查的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

22、您對社區衛生服務中心(站)開展的健康教育服務的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

23、您對社區衛生服務中心(站)開展的預防接種工作的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

24、您對社區衛生服務中心(站)開展的婦幼保健工作的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

25、您對社區衛生服務的總體滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

26、為了提高社區衛生服務中心（站）的服務質量，您認為需要加強以下哪些方面？（多

A、擴大社區衛生服務中心（站）的場地面積

B、配置精密的醫療設備

C、提高醫護人員的醫療水平

D、改善醫護人員的服務態度

E、降低社區衛生服務中心（站）醫療服務的價格

F、降低社區衛生服務中心（站）藥品的價格

G、提高在社區衛生服務中心（站）就醫費用的醫保報銷比例

H、其他

27.與新醫改之前相比，您認為社區衛生服務中心（站）的服務質量在哪些方面有較大的提高？

第五篇：基于粗糙集的社區衛生服務滿意度評價

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基于粗糙集的社區衛生服務滿意度評價 作者：李麗清 許躍峰 周小軍 李鐘捷

來源：《中國全科醫學·學術版A》2013年第08期

社區衛生服務是立足于社區，為社區居民提供優質衛生服務的第一層面接觸。就診居民對社區衛生服務的滿意程度直接影響到社區衛生服務的生存環境。本研究采用分層抽樣與攔截式現場調查相結合的方法，對南昌市東湖區、青山湖區、西湖區、灣里區、青云譜區五個行政區的社區衛生服務機構就診居民進行滿意度調查，以期為南昌市社區衛生服務機構均衡、有序發展提供決策依據。