第一篇：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病報告類文書記錄規(guī)范

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病報告類文書記錄規(guī)范

1、門診登記：

基本項目：所有科室門診日志至少要包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址（工作學習單位）、病名（診斷）、發(fā)病日期、就診日期、初診和復診九項基本內(nèi)容。

2、出入院登記：

基本項目：所有科室住院登記至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷九項基本內(nèi)容。

3、檢驗登記： 登記內(nèi)容至少包括送檢科室、姓名、檢驗結(jié)果、檢驗日期、陽性結(jié)果反饋等，可認為登記完整，隨機翻閱化驗登記，查看登記是否完整。

4、影像登記： 登記內(nèi)容至少包括開單科室、姓名、檢驗結(jié)果、檢驗日期、陽性結(jié)果反饋等，可認為登記完整，隨機翻閱化驗登記，查看登記是否完整。

傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理組織

1）縣級及以上醫(yī)院：由院領導、保健科負責人及具體專業(yè)工作人員三方面組成；

2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院：由院領導及具體工作人員兩方面組成。

疫情管理制度包括：

1）傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度；2）疫情自查與獎懲；3）對新入院的醫(yī)生和實習生進行傳染病報告培訓；4）門診日志、住院登記及化驗影象登記的管理；5）保健科和防保組的管理。

第二篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應在多少時間內(nèi)完成（）。

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.當天

E.18小時 2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.24小時

E.18小時 3.下列哪項屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預防注射

C.診療經(jīng)過

D.工業(yè)毒物接觸史

E.生活習慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現(xiàn)病史 5.對主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續(xù)時間

B.體征加持續(xù)時間

C.病名加持續(xù)時間 D.癥狀和體征加持續(xù)時間

E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細的問診

B.全面體檢

C.實驗室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?

A.主任或三級醫(yī)師

B.主刀醫(yī)師

C.經(jīng)治醫(yī)師

D.一助

E.上一級醫(yī)師

(二)填空

1.處方管理規(guī)定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。

3.藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時據(jù)實補記。

6.首次病程錄應當在入院后_________小時內(nèi)，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。

7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間______和_______經(jīng)過的記錄，應當在死亡小時_______內(nèi)完成。

8.門診病歷分初診、復、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到_________。

第三篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

新病歷書寫基本規(guī)范測試題

一、選擇題：

（1）打印病歷應當及時打印由相應醫(yī)務人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）

A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫簽名、不得修改

C、手寫簽名、一定時間內(nèi)可以修改

（2）新病歷書寫基本規(guī)范在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了___的書寫要求。（B）

A、認真B、規(guī)范C、詳略得當

（3）《規(guī)范》強調(diào)，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷___。

（C）

A、義務B、權(quán)利C、責任

（4）《規(guī)范》要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院___內(nèi)完成。（B）

A、6小時B、8小時C、12小時

（5）新病歷書寫基本規(guī)范第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細化為___。（C）

A、經(jīng)治醫(yī)師B、術(shù)者C、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名

二、判斷題：

（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。（×）

（2）手術(shù)清點由手術(shù)護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，須對術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量清點核對，并有巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。（×）

（3）對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到小時。（×）

（4）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況”等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前沒必要親自對患者進行面對面的接觸。（×）

三、填空題：

（1）門診病歷首頁需詳細記錄患者： 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目內(nèi)容。

（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

（3）“同意書”細分增加類別簽署不再只“簽名”，是對“同意書”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術(shù)同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。

（4）經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實施治療的相關情況，可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥等，由患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫日期。

（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改。

（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

（7）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、簡答題：

（1）《規(guī)范》對于病歷書寫過程中可能出現(xiàn)錯字的情況，作出怎樣的特別指出？

答：出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

（2）搶救危重患者時，門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求是什么？

答：搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

（3）門（急）診病歷內(nèi)容應當由什么人在什么時間內(nèi)完成？

答：《規(guī)范》指出，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等，應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

（4）與試行版相比，《規(guī)范》對手術(shù)記錄增加了哪幾項內(nèi)容？

答：（1）麻醉術(shù)前訪視記錄。（2）手術(shù)安全核查記錄。

（3）手術(shù)清點記錄。（4）麻醉術(shù)后訪視記錄等內(nèi)容。

第四篇：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病報告及消毒隔離制度執(zhí)行情況檢查表

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病報告及消毒隔離制度執(zhí)行情況檢查表

1、建立傳染病報告及消毒隔離制度：（有無不全）

2、門診日志，門診日志登記項目完整：（是否）

3、傳染病登記本及報告卡：（有無）

4、傳染病預檢分診工作符合規(guī)定（是否）

5、傳染病救治專業(yè)隊伍（有無）

6、對傳染病人、疑似病人的隔離觀察設施（有無）

7、傳染病病人的病歷記錄、保存、移交規(guī)范（是否）

8、按規(guī)定對傳染病病人進行轉(zhuǎn)診（是否）

9、對人員進行傳染病知識的培訓（是否）

10、流動水設施：（有無），石英紫外線燈：（有無）醫(yī)用高壓鍋（有無），開展化學監(jiān)測（是否），生物監(jiān)測（是否）

11、消毒記錄：（有無），記錄項目（日期、品種、數(shù)量、操作者）齊全（是否）

12、一次性醫(yī)療用品使用后處理：消毒、毀形、直接丟棄、焚燒、其它消毒毀形記錄：（有無）。

13、注射（輸液）做到一人一針一筒一用一消毒：（是否）。

14、全部使用一次性注射器具：（是否）。

15、如使用非一次性注射器具則消毒方法為：（煮沸、高壓、其它）。

被檢查單位：檢查人員：檢查日期：

第五篇：關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為保障居

《關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為保障居

民安全就醫(yī)專項檢查的通知》的通知

各村衛(wèi)生所：

為規(guī)范我鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，現(xiàn)將平衛(wèi)字〔2012〕22號轉(zhuǎn)發(fā)山西省衛(wèi)生廳《關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為保障居民安全就醫(yī)專項檢查的通知》的通知（晉衛(wèi)農(nóng)〔2012〕3號）文件傳達給你們，并跟據(jù)文件要求和我鄉(xiāng)實際情況，制定成立專項檢查組，望各單位按照文件要求做好自查和整改工作。

一、檢查宗旨

本次檢查的主題是：規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為 保障居民安全就醫(yī)。重點關注鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要嚴查違法違規(guī)行為。目的是堵塞醫(yī)療安全漏洞，進一步規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，切實保障廣大居民安全就醫(yī)。

二、檢查范圍

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室，以及轄區(qū)執(zhí)業(yè)的個體醫(yī)療機構(gòu)等。

三、檢查內(nèi)容

結(jié)合打擊非法行醫(yī)專項行動和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目要求，重點檢查鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)行為，對于未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等資質(zhì),違法開展診療活動的，寫出檢查報告。

（一）加強機構(gòu)和人員準入資質(zhì)和執(zhí)業(yè)范圍管理 1．加強鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)準入管理，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕30號)，淘汰一批不達標準、有嚴重醫(yī)療安全隱患的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

2．認真貫徹落實《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》嚴格按照核準登記的診療科目開展預防保健和一般醫(yī)療服務。鄉(xiāng)村醫(yī)生不得進行實驗性臨床醫(yī)療活動，變更執(zhí)業(yè)地點應當辦理變更注冊手續(xù)。

（二）規(guī)范做好公共衛(wèi)生服務工作

1．預防接種單位、預防接種人員必須具備區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的全省統(tǒng)一的預防接種門診證書、預防接種人員資格證。

2．疫苗儲運全程冷鏈運轉(zhuǎn)，冷鏈設備溫度及有關記錄符合要求。

3．嚴格按照《預防接種工作規(guī)范》要求接種有關疫苗，所用疫苗為疾控逐級配送或正規(guī)途徑購入，所用注射器為一次性自毀型注射器，保證接種安全，做到一人一針，不能出現(xiàn)多人一針的情況。

4．預防接種門診有明顯標識，有完善的工作制度、工作流程、注意事項，有關公示內(nèi)容上墻。

（三）突出抓好醫(yī)院感染管理工作

1．嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及規(guī)章制度，相關人員要參加醫(yī)院感染管理培訓，對各類人員應進行職業(yè)防護知識培訓。2．醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范或流程，進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一針一管或一用一滅菌。醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定；一次性使用醫(yī)療用品證件齊全、儲存符合要求；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。化學消毒劑的使用方法正確，定期進行消毒滅菌效果及設備的質(zhì)量監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

3．重復使用的診療器械、器具和物品要集中回收進行清洗、消毒、滅菌處理。

4．醫(yī)務人員要按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求洗手，配備并使用快速手消毒劑，根據(jù)需要配備個人防護用品，有銳器傷管理方案及報告制度。

5．加強醫(yī)療廢物的管理，醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水的處置要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定執(zhí)行。

6．村衛(wèi)生室要至少診斷防保、治療、藥房三室分開，開展靜脈輸液業(yè)務須增設留觀室。

7．開展靜脈輸液的村衛(wèi)生室及診所，必須具備各種規(guī)格的消毒備用注射器、有蓋方盤、消毒罐、持物鉗、棉球、紗布、高壓滅菌鍋、污物桶、紫外線燈、消毒劑等。所屬人員應掌握輸液的適應癥、常用藥品的配伍禁忌、輸液反應及其搶救原則和方法。

（五）加強不良事件監(jiān)測報告及雙向轉(zhuǎn)診工作

1．按照《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》的規(guī)定，落實藥品不良反應報告制度。

2．按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》的規(guī)定，建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度和監(jiān)測記錄。

3．落實首診負責制和雙向轉(zhuǎn)診制度，完善首診登記和轉(zhuǎn)診記錄。

4．認真落實應急管理有關規(guī)定，按時上報醫(yī)療安全群體事件。

（六）認真落實基本藥物制度

1．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄為《國家基本藥物目錄》及《山西省補充藥物目錄》，村衛(wèi)生室用藥目錄為《國家基本藥物目錄》。

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室使用的基本藥物實行省級網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一配送。村衛(wèi)生室使用的基本藥物由其所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代其采購。麻醉藥品、精神藥品、免疫規(guī)劃用疫苗、免費治療的抗結(jié)核病藥、抗艾滋病藥、抗瘧藥、計劃生育藥品以及中藥飲片等的采購配送，按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室應在醒目位置公示基本藥物的名稱、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、價格等相關信息。

4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室藥品的存放應當符合藥品說明書標明的條件，采取必要的控溫、防潮、避光、通風、防蟲、防鼠、防污染等措施。5．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應當配備與藥品調(diào)配和使用相適應的、依法經(jīng)資格認定的藥學技術(shù)人員負責處方的審核、調(diào)配工作。

四、成立檢查組：

（一）衛(wèi)生院成立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為專項檢查工作組，負責衛(wèi)生院自查及轄區(qū)衛(wèi)生所的檢查任務。

組

長： 靳愛斌

衛(wèi)生院院長

副組長： 侯江州

衛(wèi)生院負責計劃免疫 成員: 王喜軍

衛(wèi)生院負責基本醫(yī)療

趙金龍

衛(wèi)生院負責傳染病防控

靳新華

衛(wèi)生院負責護理質(zhì)量

（二）檢查步驟 專項檢查分三個階段進行

第一階段：自查階段衛(wèi)生院及衛(wèi)生所要認真自查整改。第二階段：衛(wèi)生院檢查組對各單位進行執(zhí)業(yè)行為大檢查并寫出自查報告。

第三階段：迎接縣、市衛(wèi)生局督查驗收。認真自查，及時整改

（三）加強監(jiān)管，追究責任

衛(wèi)生院要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，要立即予以糾正處理。對問題嚴重者要追蹤其整改后續(xù)工作，以確保整改落實到位。

（四）探索建立長效機制 此次檢查旨在探索建立一套切合鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務規(guī)范制度、準入制度、責任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量安全巡查制度和通報制度，努力筑牢鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生安全防線，確保鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。

中五井鄉(xiāng)衛(wèi)生院