第一篇：整體護理工作檢查評價標準

整體護理工作檢查評價標準

標準分值：100分

考核內容

一、責任護士

1.對病人做到“十知道” 2.知道病人權利和義務 3.了解病人需要

4.掌握病人主要心理問題

5.在本班內完成新入院病人評估 6.入院評估準確

7.本班內完成新入院病人入院教育 8.健康教育適于病人 9.能及時評估病人病情 10.能及時修訂護理計劃

11.手術前或特殊檢查治療前能實施教育指導

12.能幫助指導病人正確康復 13.根據病人情況實施康復教育 14.中病人有護理計劃 15.危重病人每班評估 16.病房有安全預防措施 17.護理診斷和病人情況等 18.護理問題無遺漏 19.護理目標明確，可測量 20.護理措施可行，并落實 21.及時評價護理效果

22.了解病人的實驗檢查和輔助檢查

二、責任組長 1.掌握本組病人情況

三、護士長

1.熟悉病房危重病人情況

2.了解全部病人的病情和護理

3.對責任護士的工作質量和效果有評價 4.了解本科整體護理方面的問題 5.每年有針對差距制定的改進措施 6.改進措施按目標進度完成7.每周安排護理程序交班，詳細記錄 8.能根據病人要求實施彈性排班

四、病人

1，了解醫院的各項規定（與病人相關的）2.知道自己所用的藥物的名稱 3.知道自己特殊用藥的時間和方法 4.知道自己治療的要求和注意事項 5.知道自己飲食的種類和注意事項 6.了解自己手術或特殊檢查前應做的各項準備工作

7.了解手術或同時檢查的目的 8.了解手術或特殊檢查后可能出現的不適及對應方法

9.了解手術或特殊檢查應注意的問題 10.知道自己病情轉規過程中的注意事項 11.掌握促進自己健康的方法和步驟 12.了解保健、預防疾病方面的知識 13.知道出院后復查的時間

14.知道出院后復診的指征和方法 15.知道自我護理的措施

2.按目標及時評價小組護理質量及效果，16.知道自我檢測的項目

有記錄

評分方法：基礎分90分，1、每次抽查項目總數的60%合格的90分；

2、合格數>60%，每個單項以10分來平均取單項分值，以總合格條數×單項分值＋基礎分=總分；

3、合格數<60%，基礎分下浮5分即得85分。

第二篇：整體護理查房標準及

整體護理查房標準

患者的床號、姓名、性別、年齡、文化程度、主訴、護理查體（TPR、意識、疼痛等）、患者的病情概況、主要癥狀及體征、主要的陽性檢驗/檢查結果、主要既往史、主要醫療診斷、病人目前的飲食、排泄、睡眠、心理活動及自理能力。有無護理風險，家庭和社會支持情況。

通過以上評估提出以下護理問題：

1、2、首選問題——措施具體恰當——有效果評價； 次要問題——措施具體恰當——有效果評價；

健康教育：藥物、康復保健指導、特殊飲食及營養，休息與活動、康復鍛煉。

整體護理查房 2016-5-24

患者31床楊德榮，男，69歲，因“突發疼痛、左側肢體麻木無力5小時”于2016年5月23日15:12輪椅推入院。查體：神志清楚，口齒清晰，左側中樞性面癱，左側肢體肌力Ⅳ級，左側偏身淺深感覺減退。既往有大量飲酒病史。門診CT診斷為“左側丘腦出血”，入院時血壓166/84mmHg，診斷為“原發性高血壓2級，極高危”。護理評估：壓瘡評分23分，跌倒評分75分，生活自理能力評分55分，疼痛評分0分。

入院后遵醫囑給予一級護理、心電監護、吸氧、低鹽低脂飲食，予絡活喜、厄爾沙坦氫氯噻嗪控制血壓，單唾液酸神經節苷脂營養腦神經，奧美拉唑抑酸護胃等治療。

根據以上問題提出以下護理診斷：

1、潛在并發癥：腦疝，與丘腦持續出血有關；

2、有跌倒的危險：與左側肢體肌力下降有關； 護理目標：

1、患者住院期間未發生相關并發癥

護理措施：密切觀察患者意識、瞳孔、皮膚黏膜及大便顏色等情況 護理評價：住院期間未發生相關并發癥

2、患者住院期間未發生跌倒

護理措施：①入院時行各種風險評估，告知病人及家屬發生跌倒、墜床的危險因素及預防措施，囑其24小時留陪。②教會起床三部曲

護理評價：住院期間未發生相關并發癥 健康宣教：

1、指導病人清淡易消化飲食，低鹽低脂飲食。

2、教會病人床上活動及起床三部曲。

3、教會病人及家屬正確使用血壓計，積極控制血壓。

4、指導病人正確使用降壓藥，出院后定期復查。當出現頭暈、頭痛、一側肢體麻木無力、講話吐字不清或者進食嗆咳，及時就診。

第三篇：護理工作檢查匯總

12月份護理工作檢查匯總

為了加強對全院護理工作的監控，提升護理服務質量，根據2013護理工作計劃及季、月工作重點，護理部于12月份對全院各護理單元的護理質量安全、護理文書、護士長書寫資料等進行全面檢查。同時對1997年以后上崗的174名護士進行護理理論、操作考核。現匯總如下：

一、檢查時間：12月18日-12月20日

二、檢查內容：

1、護理質量：優質護理，分級護理、質控內容、應急預案、健康教育，崗位職責的履行；

2、護理文書;護理查房記錄、質控記錄、病歷討論記錄、交班本、護士長手冊、科務會記錄、護理安全例會記錄、臨時醫囑本、核對醫囑本；

3.護理病歷展評（抽查病歷52份）

4、護理安全：不良事件、風險評估、搶救儀器、藥品及物品的管理、相關流程和應急預案,消毒隔離、垃圾分類、重點環節及跌倒墜床的應急預案。

5、護理理論、操作考核：（理論）下發護理部“三基”理論知識題庫；（操作）抽考52人，靜脈輸液21人、口腔護理21人、鼻飼10人科室其余人員由護士長考核，成績上報護理部。

三、優點：

1多數護士能夠掌握優質護理服務目標和內涵，分級護理落實較

好，科室翻身記錄及用藥記錄能認真填寫，及時簽字；大多數科室能根據病人情況及時進行評估，患者及家屬能回示相關內容；護士對所分管患者病情都能有所了解。

2、對護理查房記錄，病歷討論記錄等，大部分科室能夠及時記錄，并符合要求；科務會及質控記錄從11月份開始均有護士長書寫，各位護士長均書寫認真，部分護士長還承擔科室護理業務查房及護理會診的書寫；骨一科護理查房以電子版書寫，同時配有查房照片，既真實又清晰。

3、搶救車物品無過期現象，并按統一要求規范存放；無菌藥品、消毒液有開啟日期標識，垃圾處理符合要求；常用儀器設備操作規程基本掌握；責任護士能夠掌握危重癥患者的病情，做到風險評估，合理使用腕帶，大多數科室護士對危重病人的護理常規、工作流程、重點環節、跌倒、墜床應急預案掌握較好。

4、在護理理論、操作考試中，參加考試護士能遵循無菌操作原則和查對制度，操作規范、熟練有序，評估都很到位，用物準備齊全。技術操作考試全都合格，靜脈輸液平均分95.80分；口腔護理96.85分；鼻飼96.42分；比三季度考試普遍有所提高，說明護士比較重視此次考試；理論考試平均分89.624分，174人其中不及格34人（85分及格），一次補考全合格，理論考試全及格的科室有：呼吸內科、心內

一、肝

二、急診科、普外一、五官科、婦產科，對這些科室及個人（97分以上19人）提出表揚給予獎勵。（個人名單）

四、存在的問題：

1、責任護士回答問題不全面，對需要掌握的知識機械掌握運用不靈活。個別科室患者不知曉責任護士（循

一、骨二），護理評估不及時或與實際情況不符（泌尿、燒傷）。

2、少部分科室交班本有手術及新入患者無標識的現象，極個別的科室臨時醫囑無執行實際和核對標識，質控記錄無持續改進記錄。工休座談會一些科室未記錄患者姓名只書寫部分患者及家屬，感覺有造假的可能。部分科室護士長日質控及月質控未與科室績效考核掛鉤。績效考核工作還處于應付階段。個別科室質控存在的問題缺少責任人及扣分。

3、個別科室搶救車配備基本藥物品種不全、不規范；近期失效藥品無標識；門診少數科室醫療垃圾回收登記簽字不及時（婦產科門診、門診換藥室）其中換藥室棉簽缸過期；臨床常見護理技術操作并發癥的處理、重點環節（用藥、采血）應急預案掌握不全，極少數人對不良事件的報告流程及激勵措施不知曉。

4、考生時間觀念、無菌觀念不強，（部分考生排氣后存在針頭倒置、擦灰時未做到后退一步避開無菌區）；基本技能基本功不扎實，（部分考生止血帶位置不正確，距離穿刺點過遠；消毒時棉簽角度不夠45度，棉簽倒置）；部分考生操作不熟練、前后順序顛倒、漏步驟，穿刺后未做到再次核對醫囑；垃圾桶用后未及時蓋；缺乏溝通意識及溝通常識，（穿刺前未協助患者擺放合適體位，穿刺后未詢問病人是否有不適、溝通前未取下口罩）。

五、原因分析：

1、護理部加強護理質量與安全工作指導。

2、對檢查出的問題整改沒有持續性改進，無長效機制。

3、護士長日常指導、質控不到位，走形式。

4、護士自我要求放松，未能履職盡責，缺乏安全意識，對操作標準掌握不全面，缺乏責任心，對問題的理解過于死板，不會理論聯系實際。

六、整改措施：

1、護理部加強對科室的檢查與指導，強化質控小組的職責。

2、對于此次檢查出的問題科室要組織全科護士進行認真分析整改，不留死角。

3、科室定期組織《護理文件書寫規范》的學習。

4、增強護士責任心。

5、各項護理工作形成常態運行機制。

6、增強護士的時間觀念，考試應計時，望護士長平時訓練護士加強時間意識，能搶時間的地方要提速。

護理部 2013年12月27日

第四篇：護理評價標準及評價方法

護理評價標準及評價方法

一、臨床護理質量

（一）基礎護理合格率

分值：100分

標準值：95% 評價標準：

1、患者頭發、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規要求。病情觀察及時，處理正確。使病人達到舒適、安全、清潔、無并發癥。評價方法：

1、頭發清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無污垢；胡須清潔、整齊。

督促并協助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發（胡須），必要時協助，新入院患者及時處理。

2、口腔、皮膚、床鋪做到三清潔。

口腔清潔無并發癥，口唇及口腔潰瘍及時處理，口腔護理每日1-2次。

皮膚清潔無污垢、無排泄物污染，臥床病人根據病情及局部受壓情況，定時翻身、做好皮膚護理。

病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。床角規范，床上無雜物，術后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。

3、無褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護理不良事件及并發癥發生。

4、定時進行晨、晚間護理、認真執行分級護理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。

5、做好患者的出入院護理。要求：熱情接待入院病人，進行自我介紹，并介紹科主任、護士長、主管醫師、責任護士，病房環境、住院規則及有關制度。病人出院時做好出院指導，及時處理床單位并做好終末消毒。檢查及評分方法（見表1）

以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記100分。根據考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據考核辦法每月抽查各病區10-20名患者，最后計算合格率。計算方法：

基礎護理合格率=合格人數 檢查總人數 ×100%

（二）危重患者護理質量 分值：100分

標準值：90% 評價標準：

1、患者頭發、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規要求。病情觀察及時，處理正確。

5、病人腕帶內容填寫規范、符合要求。使病人達到舒適、安全、清潔、無并發癥。評價方法：

基礎護理質量1、2、4、5項。

適時為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。

經常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發現病情變化，及時報告醫師并處理，準確記錄。

病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護理常規要求。

無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護理并發癥。

危重及長期臥床病人應無褥瘡發生。特殊情況如病情危重、休克、多發性嚴重創傷等而致病人處于強迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關節以下部位），但應有皮膚護理計劃及翻身登記卡。

每班進行床頭交接病情、治療、護理和皮膚等情況。

遵醫囑正確用藥，各種治療、護理及時準確，安排合理。根據病情備好急救藥品、器材。

做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫生及護士長及時。護士對病人病情做到七知道：一般資料如床號、姓名、性別、年齡、主管醫師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現、飲食、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術名稱及日期）；主要輔助檢查的陽性結果；主要護理問題及措施；病情變化的觀察要點。

做好基礎護理（同基礎護理檢查有關項目）。附：管道護理要求：

種管道位置正確，固定良好、通暢無阻無壓、無扭曲折疊現象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小時擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質和量并認真記錄。（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次；非一次性引流袋每24小時更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管21-30天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導管（鼻塞）24小時更換一次，同時更換鼻孔。雙腔鼻導管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應室消毒處理。

（4）輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：

⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時②昏迷及全麻病人術后去枕平臥位，頭偏向一側，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側或取中凹臥位（抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角）。

⑵平臥位

①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側）。②胸、腰椎手術后。③疝修補術后④下肢靜脈曲張術后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。

⑶頭高位

腦出血、神經外科手術后病人頭抬高15—30CM。

⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現呼吸困難。②腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發作的患者。檢查及評分方法（表2）

以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記10.0分。根據考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計算合格率。計算方法：

危重患者護理合格率（%）=合格人數 檢查總人數 ×100%

（三）整體護理健康教育質量 分值：100分

標準值：95分 評價標準：

護理具有以患者為中心的護理理念，能運用護理程序開展工作。

健康教育覆蓋率100%。患者對健康教育的知曉率達到90%以上。

評價方法：

1、有專科疾病標準護理計劃

2、有專科疾病標準健康教育計劃

3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準確。

4、有健康教育效果評價：從六個方面進行評價①病人住院須知（包括：科室主任、護士長、主管醫生、責任護士）②疾病知識③用藥知識④飲食知識⑤出院指導⑥特殊檢查注意事項。

5、有教學任務的科室，責任護士每月應寫1—2份護理病歷。檢查及評分方法（表）

按計劃進行檢查書面資料，并詢問病人，了解健康落實情況，做不到者按標準進行扣分，≥95分合格。計算方法：

健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數×100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數 檢查人數 ×100%

（四）病區消毒隔離工作質量 分

值；100分

標準值: 100分 評價標準：

1、病區感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標記。

醫務人員治療室、換藥室分區明確；無菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無過期、無自備包，無菌包要有標簽及化學指示膠帶，并注明滅菌日期及責任人。

2、手術室、供應室、換藥室、監護室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進行空氣細菌培養，細菌數符合衛生部規定標準，合格率為100% 各類環境空氣細菌菌落總數標準：二類環境 培養基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環境 培養基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。

3、醫護人員手清潔、消毒符合要求。

4、靜脈采血、注射時做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執行率100%

5、濕式掃床一床一巾，執行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執行率100%。

7、治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。

8、用過之注射器、輸液器、針頭等物品按規定分別放置，統一回收處理。

9、各種導管、引流管用后及時消毒處理，一次性導管不得重復使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機霧化管道、鼻塞等處理符合規定。

10、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應在開啟后2小時內用上，溶媒超過24小時不得使用。

11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時更換藥液，并注明時間。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時間。

12、無菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過24小時，注明開啟時間。

13、體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。

14、工作人員衣帽整齊，無菌操作時戴口罩、帽子（長發不過肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評分方法：（表6）

病區質控組定期檢查登記，護理部質控組按計劃進行檢查。總分達100分為合格，每下降1%扣1分。（表）

二、護理管理質量

（一）病區管理質量

分

值：100分

標準值：95分 評價標準：

病區醫療環境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準。

病區辦公用品、儀器等放置有序。

病房內床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。

病房內清潔整齊，物品放置有序。

患者著裝符合要求，遵守醫院的規章制度。

評價方法：

病區秩序做到五不準,一檢查。

五不準：

不準在病區內吸煙；

不準在上班時間聊天、會朋友； 不準在上班時間做私事、看小說； 不準在上班時間吃零食；

不準在治療室及冰箱內存放私人物品； 一檢查：病區秩序有專人檢查。2．病區肅靜做到四輕

走路輕：上班不準穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說話輕：在病區內不準高聲喧嘩；

開關門窗輕：病區門上的合葉應定期上油。

取放物品輕：取放物品不應發出噪聲，病房推車應定期上油。3．病區陳設做到四固定、三條線、三不放

四固定：一切物品、辦公用具、儀器應固定房間、固定數量、固定位置、定人管理。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺上不放雜物。4．病區衛生做到四無、三分開、二定期

四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網、灰塵。

三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專管

水、火、電專人管理。

毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。貴重儀器專人管理。

6．病人做到二遵守、一整齊。

二遵守：遵守住院規則、探視陪護制度。

一整齊：住院病人應穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人員著裝整齊，符合著裝規定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。檢查及評分方法：（表7）

各級質控組按計劃隨時檢查，按標準進行評分，大于或等于95分為合格。

（二）護理文書書寫質量 評價標準：

各種記錄字跡工整，頁面清潔整齊；內容客觀真實、準確，及時完整。正確使用醫學術語。

護理記錄單重點突出，層次清楚。

1.體溫單

分

值：100分

標準值：95% 評價方法：

．項目填寫齊全、準確。

．頁面清潔整齊，無刀刮涂改及錯別字。．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm-2mm）, 連線粗細一致、線直。

．時間、數字及連線繪制準確，加測次數符合常規要求。檢溫記錄單保存一個月，隔月處理。

．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機等，繪制方法正確。

檢查及評分方法：（表3）

病區質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區現病歷體溫單進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統計計算結果.。（表5）計算方法

體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數 檢查總頁數×100% 2.護理記錄單合格率

分

值：100分

標準值：95% 評價方法：

.護理記錄單書寫應字體工整，字跡清晰，頁面清潔、無錯別字，修改符合要求。項目填寫齊全，無漏項。

.表述準確、語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫學術語及通用的外文縮寫，體現專科特點。

.使用藍黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實習學生或未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名，護士長要定期檢查并簽名，簽名方法正確。

.根據護理級別，按規定時間記錄，病情變化時隨時記錄；手術患者按手術護理常規記錄。

記錄次數：一級護理病人1—2天記錄一次

二級護理病人3—4天記錄一次

三級護理病人5—7天記錄一次

.一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情變化情況、護理措施和效果、護士簽名等。

.危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化，時間具體到分鐘。

.新入院患者首次記錄應包括：患者的入院方式、時間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。.出入水量記錄：

攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數外，液體以毫升為單位記錄。

⑼.出院、專科記錄應包括：患者在住院期間，經治療護理后，疾病的轉歸及小結。檢查及評分方法：（表4）

各級質量檢查組根據情況抽查或全部逐頁檢查。以頁為單位進行評價。

病區質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的護理記錄單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區現病歷進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統計計算結果。（表）計算方法

護理記錄單合格率= 檢查合格頁數 檢查總頁數×100% 手術護理記錄單

分值：100分

標準值：95分 評價方法：

.項目填寫完整、字跡工整、準確無漏項。

.記錄內容符合要求，能反映巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械敷料等，語句通順，術語正確，無錯別字。記錄重點：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術名稱、手術時間、術前意識、手術時的體位、術中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術室的意識情況等。

.手術所用各種敷料、器械數量的清點、核對、記錄準確無誤，巡回和器械護士簽全名。

.手術結束后，手術護理記錄單及時歸入病歷。

檢查及評價方法：

護理部質控組每月進行檢查，以每份為單位進行評價，≥95分為合格。計算方法:

合格率（%）=合格份數 檢查份數×100% 4.病情報告合格率

標準值：95%

分

值：100分 檢控項目

楣欄項目填寫完整、準確。書寫工整、字跡清楚、無錯別字、無涂改、無粘貼打補，頁面清潔整齊。

書寫者簽全名，護士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實習生書寫的報告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實習學生）。

書寫的基本內容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術、預術及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項。

檢查及評分方法

病區質控組有計劃的檢查并登記，護理部質控組定期進行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護理部以平均得分及合格率雙重指標進行統計計算結果。計算方法

病情報告合格率= 合格頁數 檢查頁數×100% 5.醫囑單合格率

標準值：95%

分

值：10.0分 檢控項目

.項目填寫齊全、準確。

.符合衛生廳《病歷書寫規范》要求。

.醫生、護士簽全名及執行時間。

.書寫工整、字跡清楚。

檢查及評分方法 同體溫表單

（三）急救物品合格率

分

值：100分

標準值：100% 評價標準；

急救藥品的種類、數量符合規定，用后及時補充，無過期藥品。

急救設備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養維修，處于功能狀態。

科室常用搶救包配置齊全、使用。

評價方法：

1.急救藥品、設備、物品完好、清潔，處于功能狀態。2.急救藥品設備定量、定點放置，定人管理，設備定期消毒。3.急救藥品、設備及時補充、維修、保養。

4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。

（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監護室、手術室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導尿包、腰穿包、清創縫合包、除顫儀、心電監護儀、呼吸機（含氣管插管包全套）檢查及評分方法：（表5）

以上項目隨時進行檢查，節假日前必查。按項目評價，以主要項目計算完好率。

各級質控組隨時進行檢查并填寫報表。按檢查表中考核辦法評分。檢查表前5項計算完好率，完好率達100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。計算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件數 急救物品總件數×100%

（四）各種登記統計本書寫質量 分

值：100分

標準值：100分

評價標準：各種登統計應做到及時、準確、完整、不漏項，字跡工整頁面清潔，登記內容符合要求。（保存一年）評價方法：

查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業務學習登記本、護理查房登記本及護士長工作手冊等。檢查及評分方法（表8）

病區質控組有計劃地檢查并登記，護理部質控組按計劃定期檢查。按月登記，一項未登記者扣10分，每本每項記錄不符合要求者扣5分。(五)規章制度執行情況 分值:100分

標準值：100分

評價標準：護理人員了解制度內容，并能自覺執行。評價方法：

1.護理質量管理制度 2.病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級護理制度

5、護理交接班制度。

6、護理查對制度。

7、給藥制度。

8、護理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、護理會診制度

11、患者身份識別制度

12、護理安全管理制度

13、護理不良事件報告制度

14、消毒隔離制度

15、護理人員著裝規定

16、業務學習制度

17、各級各班護理人員職責及工作日程。檢查及評分方法

病區質控組隨時檢查執行情況并登記。護理部質控組按計劃不定期進行檢查，一項不執行者該項不得分，一項制度中一條不執行者扣1分。（表10）

（六）、護士長工作質量考核標準 分

值：100分

標準值：≥95分 評價方法：

有年、季、月、周工作計劃，工作日程填寫及時正確。

護士長手冊填寫規范，項目齊全。

每日進行護理查房，檢查護理工作情況，記錄齊全。

嚴格執行護理質量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現護理質量的持續改進。按要求填寫報表并報護理部。

按時參加護士長會議，不遲到，及時傳達會議精神。

隨時巡視病房，了解并掌握危重及一級護理患者的情況，參與危重患者的搶救護理工作。

及時組織對危重和復雜、疑難護理患者的討論，指導責任護士制定護理計劃并檢查落實情況。

每月組織科室護士業務學習2次，每月進行兩次護理業務查房，并認真記錄。

嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。

隨時監控護理質量、護理安全重點項目的落實情況：如基礎（危重、一級護理患者）護理、消毒隔離措施、護理安全管理、無菌技術操作、基礎護理和專科護理技術操作，急救物品、藥品的完好狀態等。

隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實、改進情況，并及時向患者反饋。

適時組織對發生的護理不良事件進行討論，并進行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。

及時檢查進修、實習護士的工作和帶教情況，按計劃組織業務學習。按時進行出科考試和書寫進修、實習鑒定。

督促檢查保潔員和護工工作。

嚴格執行護理質量檢查細則，每月按時進行護理質量檢查，填寫各種報表，按時上報。

認真執行護士長夜查房制度及時填寫值班報告本。

認真執行交接班制度并參加交接班。

按時完成各種臨時指令性工作。

科室護理工作質量每月平均得分≥9.5分。

認真做好科室護士思想工作，科室團結好。

認真學習業務技術、總結經驗每年書寫業務論文一篇。理論考試、技術操作考試均達標。

檢查及評分辦法：（表15）

科護士長或護理部按時對各科護士長進行檢查，按考核辦法評價得分，≥95分者為合格。

（七）科護士長工作質量評價標準： 分值：100分

標準值：95分 評價方法：

1.有年、季、月工作計劃，周有工作安排，工作日程填寫及時正確。并及時對工作計劃完成情況進行評價。

2.經常深入病房，每月對本科病區護士長工作進行檢查，發現問題及時進行或協調解決并給予具體指導。重大事件及時報告護理部。

3.每月按計劃檢查病區護理工作質量，如危重患者的護理、基礎護理、專科護理技術操作、護理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時組織對護理不良事件進行討論。做到：檢查有記錄、有評價、有原因分析、改進措施和跟蹤監控記錄。

按時巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護理工作質量，并進行具體指導。需要時參與危重患者的搶救工作。

適時征求患者對護理工作的意見及建議，并詳細記錄。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。參加各病區的護理查房，督促并檢查對實習、進修護士的臨床帶教工作和教學大綱完成情況。

每月組織一次全科業務學習，記錄完整，并保留講稿。

認真填寫護士長手冊，做到項目齊全、記錄內容符合工作實際，對持續改進護理工作質量有參考價值。

嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。

檢查及評價方法：

護理部按時對科護士長考核，按照評價標準進行評分，≥95分者為合格。

（八）護理部主任（副主任）工作質量評價標準 分值：100分

標準值：95分 評價方法：

1、有全面的護理工作計劃，做到：年有計劃、月有安排，半年和全年有對計劃完成情況的總結和評價。定期召開全院護士大會，進行工作總結。

2、每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫院辦公會和有關會議精神，對每周工作進行總結和安排。

3、每月組織全院護理工作質量檢查，定期召開護理質量、護理安全評估分析會，對護理工作質量缺陷原因進行分析，制訂改進措施，跟蹤檢查落實情況，及時向全院護士長反饋檢查及評價結果，實現護理質量的持續改進。

4、適時組織全院護理人員專業理論知識和護理技術操作技能培訓，落實護理人員繼續教育和畢業后的規范化培訓。

5、每月組織全院護理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護理患者情況，工作指導到位。

6、及時研究處理和解決臨床護理工作中發現的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時向主管院長匯報。

7、負責進修護士和護理專業實習學生的工作，安排，做到有計劃、定期檢查并指導臨床教學任務完成情況和效果評價。

8、按時召開全院護士長會議。

9、嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，督查各項護理質量核心制度的落實情況，做到制度完善、定期檢查。

10、及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。檢查及評價方法: 業務院長、科護士長及護士長按時對護理部主任（副主任）考核評價，按評價標準進行評分，≥95分為合格。

三、常用護理技術操作質量評價標準

標準值：基礎護理技術操作合格率100% 專科護理技術操作合格率90≥%

分

值：100分 評價標準：

嚴格執行“三查七對”制度，確保患者安全。

操作過程中關心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動的護理服務。

1.護理技術操作正確、熟練，符合操作規范。

2、操作過程符合省時、省力、省物的原則。

3、無菌操作符合無菌技術操作原則。評價方法： 三查七對制度

執行操作規程及無菌原則（操作規程執行衛生部、省衛生廳統一標準）。

操作前向病人進行規范的告知，操作過程體現以患者為中心。

每項技術操作質量標準就其共性應從以下三個環節衡量：

（1）操作前準備質量標準：包括病人、工作人員，物品和環境的準備。（2）操作流程中質量標準：符合操作規程、操作熟練。（3）終末質量標準：按各項護理技術操作終末質量標準要求。檢查及評分方法：（表9）

根據計劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎技術操作90分為合格，專科護理技術操作85分合格，按考試人數計算合格率。

病區質控組按計劃每月對本科護理人員進行考試并登記，護理部質控組按計劃或根據操作中的薄弱環節，每半年—1年對各科護士進行考試，參考人數不少于在班人數的30%（或科室總人數的1/3）。按操作評分標準評價，≥90分者為合格,最后計算合格率。科室合格率應≥95%，每下降1%扣1分,護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。(表9)護理技術操作合格率= 考試合格人數 考試總人數 ×100%

四、護理質量控制標準

（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發生率 標準值：一般差錯：全院≤0.5%(發生數/住院病人數)嚴重差錯：全院≤0.5%(發生數/病床數)護理事故：0 差錯認定標準

以衛生部《醫療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標準為依據。檢查及評分方法：（表12）

發生差錯后，病區護士長應組織全體護理人員進行討論、分析定性，找出原因及預防措施 并填寫報表上交護理部。如發生嚴重差錯或護理事故應隨時報告，并采取及時的補救措施 嚴密觀察病人的病情變化。

護理差錯按進行評價。一般差錯及嚴重差錯者，該項不得分并按有關規定處理。發生后隱瞞不報者加倍扣分。計算方法

差錯發生率=全年差錯發生數 全年住院病人數×100%

（二）壓瘡發生率

分

值：100分

標準值：0（特殊病人及入院前發生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）

在檢查特、一級護理及基礎護理的同時，檢查壓瘡發生情況，并要求各科有壓瘡發生時及時填寫報表上報護理部，壓瘡發生率按控制，凡發生者該項不得分。隱瞞不報者加倍扣分。說明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多發性嚴重創傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關節以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時組織會診，會診結果詳細記錄并上報護理部，同時須制定出相應的皮膚護理計劃及措施。2.未及時會診且無皮膚護理措施，發生壓瘡后才進行會診的視為發生壓瘡。

（三）無菌注射感染率 分

值：100分

標準值：0 認定標準

凡注射中因無菌操作不嚴造成注射局部紅、腫、熱、痛，經局部處理無好轉，引起局部化膿甚至全身癥狀，經討論分析確認為注射感染。檢查及評分方法

科室發生注射感染者，應及時組織討論，處理并報護理部。發生一例該項不得分，隱瞞不報者加倍扣分。

顯微外科護理質量評價標準

2010年10月10日

第五篇：護理缺陷評價標準

護理缺陷評價標準

護理缺陷是指在護理活動中出現技術，服務，管理等方面的失誤。根據護理缺陷對患者形成負面影響的程度，分為輕、中、重三度。

1.輕度：雖然存在護理缺陷，但對患者未造成任何負面影響或僅增加患者輕微痛苦，但未遺留不良后果者。

2.中度：護理缺陷增加患者痛苦，浪費國家財產，或遺漏治療、重要護理措施和護理記錄，存在潛在的醫療安全或醫療糾紛隱患，但未造成嚴重后果者。

3.重度：存在護理缺陷并且造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重后果者。

非護理缺陷的范疇

1、由于病情或患者體質特殊而發生難以預料和防范的不良后果者。

2、發生難以避免的并發癥者。

3、患者及其家屬不配合診治與護理為主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的藥物，在無配伍禁忌，劑量正常的使用過程中仍發生副作用者。

5、在做好準備并按操作規程進行檢查治療時，發生意外情況者。

6、疑難重癥和罕見病例雖經會診但限于醫療水平和設備條件難以診治而發生栓塞、過敏、心跳驟停，內臟自發破裂等情況又無法搶救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。

護理缺陷包括：護理管理、語言及行為規范、用藥、病情觀察、護理措施及效果、護理

文書書寫等方面 的缺陷。護理缺陷的種類及分度判定標準如下：

（一）護理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，監控不嚴，職責不明，業務培訓不到位，對病人存在的不安全因素缺乏預見性或未采取措施，護理人員配置及派班不合理等，均屬護理管理缺陷。

1、因護理人員派班不合理而造成工作未到位，發生護理缺陷造成嚴重不良后果者為重度缺陷，造成一定影響為中度缺陷，無不良后果者為輕度缺陷。

2、護理監管不嚴，無執業注冊護士或實習期護士單獨從事技術護理操作或書寫護理記錄，造成嚴重后果者為重度缺陷，存在安全隱患，醫療糾紛隱患為中度缺陷。

3、病房環境設施未及時檢修，對患者造成嚴重后果者為重度護理缺陷，增加患者痛苦為中度缺陷，無明顯影響為輕度缺陷（非護理能做到的不屬此范圍）。

（二）臨床科室護理缺陷

1、語言及行為規范方面的缺陷

（1）對急、危重患者的治療和搶救推諉拖延，導致重大醫療糾紛或構成醫療事故者為重度缺陷。

（2）擅離職守、工作失職造成不良后果者為重度缺陷。

（3）護理人員由于語言和行為不符合護理人員行為道德規范，影響患者身心健康，無不良后果者為輕度缺陷；造成一定影響和后果者為中度缺陷；影響較大者為重度缺陷。（4）未按要求完成工作職責，對患者造成嚴重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷；無不良后果者為輕度缺陷。

2、用藥方面的缺陷

（1）口服藥發放的缺陷包括錯發、漏發、早發或遲發，發藥后對病人交待不清，解釋不詳致多服、漏服、錯服、誤服。影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時發現彌補者為輕度缺陷。

（2）錯給、漏給一般藥物，如維生素等，超過一日量為中度缺陷，一日量以內為輕度缺陷。（3）錯給、漏給毒、麻、限、劇類藥品和抗生素、激素、化療藥、胰島素、強心、利尿、血管活性藥物等搶救治療藥物，影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時發現彌補者為輕度缺陷。

（4）.應做過敏試驗的藥物，未做過敏試驗用藥，后果嚴重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結果又重做為中度缺陷；已做皮試而結果記錄不及時為輕度缺陷。

（5）因違反操作規程而致注射時斷針，經手術取出，發生嚴重后果者為重度缺陷，造成患者痛苦者為中度缺陷。

（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。（發泡性化療藥物導致的局部皮膚過敏不屬此列）。

（7）錯發治療飲食，加劇病情為重度缺陷，對治療有一定影響為中度缺陷，錯發、漏發一般飲食為輕度缺陷。

（8）未按醫囑和病情控制輸液速度或輸入含霉菌、異物等液體使患者病情加重、增加患者痛苦和費用者為重度缺陷；及時發現，處理影響較小者，為中度缺陷，及時發現未造成影響者為輕度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的藥物，違反配伍禁忌原則，對患者造成嚴重后果者為重度缺陷；及時發現處理，影響較小者為中度缺陷，及時發現，未造成影響者為輕度缺陷。

3、病情觀察方面的缺陷

（1）觀察病情不細，未及時發現病情變化，影響患者搶救和治療，造成嚴重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。未及時發現患者死亡，造成嚴重后果者為重度缺陷。（2）主觀臆斷，擅自給藥或盲目執行醫囑，造成嚴重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（3）不認真觀察產程，未經消毒分娩于廁所、地上或造成會陰三度撕裂、損傷重要器官，導致功能障礙甚至產婦嬰兒死亡者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。

（4）產后或術后陰道放置紗布未及時取出或異物遺留陰道內發生感染者為重度缺陷，有一定影響者為中度缺陷。

（5）未掛尸體鑒別卡，致抬錯尸體者為重度缺陷。

4、護理措施及效果方面的缺陷

（1）搶救準備工作失誤，延誤搶救或未及時執行醫囑，影響搶救造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；未造成不良后果者輕度缺陷。

（2）違反操作規程或交接班不嚴導致輸血錯誤，后果嚴重者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（3）因護理不當，造成嚴重燒傷、燙傷、跌傷、窒息等并發癥，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（4）不嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程，造成嚴重感染或院內交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發生無菌性膿腫不屬此范圍）。（5）因護理不當發生Ⅲ期壓瘡為重度缺陷；發生Ⅱ期壓瘡為中度缺陷；Ⅰ期壓瘡為輕度缺陷。

（6）因熱敷導致患者燙傷深Ⅱ°或面積在1%以上者為重度缺陷；淺Ⅱ°或面積在1%以內者為中度缺陷，Ⅰ°度為輕度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小兒等因護理不周發生墜床，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無明顯影響者為輕度缺陷。

（8）未按操作規程，患者量體溫時損傷口表誤呑水銀或肛表斷裂損傷肛門，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無明顯影響者為輕度缺陷。

（9）昏迷躁動患者使用保護性約束工具，未開醫囑或未征求患者家屬同意使用約束工具為中度缺陷，護理不當發生組織損傷為重度護理缺陷。

（10）.錯做、漏做重要治療和護理措施，耽誤患者治療和搶救，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（11）錯做、漏做一般治療和護理措施，造成一定影響者為中度缺陷；無明顯影響為輕度缺陷。

（12）特殊檢查及術前準備工作未做好而延誤檢查和手術者為中度缺陷；及時發現彌補者為輕度缺陷。

（13）留取血液標本和特殊標本不符合要求或錯留標本、未及時送檢，影響結果和患者治療者為中度缺陷；無明顯影響或及時糾正者為輕度缺陷。

5、護理文書書寫方面的缺陷，詳見《護理文書質量評定標準》。

（三）手術室護理缺陷 輕度護理缺陷：

1、手術包內器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影響者。

2、護送患者回病室未交班，遺漏病歷或患者用物于手術室，或將手術室用物遺落于病房者。

3、未按要求進行術前術后訪視病人者（除病人不在除外）。

4、各項記錄不全或未及時完成但無影響者。

5、未按規定進行各項消毒滅菌工作，但經及時補救未造成影響者。

6、術后終末料理不符合要求者。中度護理缺陷：

1、手術標本丟失或未及時送檢影響診斷或增加病人痛苦者。

2、手術包內少備或錯備用物，或用物不符合要求而影響手術者。

3、術前準備不充分，致使手術停頓時間達30分鐘以上者；為尋找敷料、器械，致延誤關腹、關胸、關顱時間達20分鐘以上者，但未造成嚴重后果者（體外找到為護士缺陷，體內找到為醫師缺陷）。

4、手術時體位不當或采取措施不得力，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內能恢復者為中度護理缺陷。

5、接錯手術病人或擺錯手術體位，在消毒皮膚以前發現者為中度護理缺陷。

6、貴重儀器，手術器械使用與保管不善，造成損壞，影響手術者。重度護理缺陷：

1、接錯患者或在接送途中病人摔傷，后果嚴重者為重度缺陷。

2、術前、術中、術后手術臺上用物清點和登記不全，手術中途反復查找而影響手術進行并增加病人痛苦造成嚴重后果者為重度缺陷。

3、手術時使用電器（如電刀）未加檢查，而致病人發生神經損害，皮膚燙傷等，影響功能者為重度缺陷。（如電器功能良好，由于手術者使用不當則為醫生缺陷）

其他同臨床科室。

（四）供應室護理缺陷

1、高壓蒸汽滅菌后用物其指示卡不符合標準者。

2、各種無菌包內少備、錯備用物或用物不合要求者。

3、無菌物品不合要求，及各種管道、注射器內有異物。

4、供應物品準備不齊或滅菌過期者。

5、錯將未消毒物發給使用者，或包內內容物與標簽不符者。

6、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發出；發錯器材包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。

7、消毒包寫錯消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虛作假者。

9、未按操作規程進行，致使消毒包內用物不合要求者。

10、消毒滅菌器檢測不嚴或未遵守操作規程，造成消毒滅菌物品不合格者。

11、消毒滅菌器出現故障未及時報維修，影響物品滅菌者。其他同臨床科室。

以上情況增加病人痛苦，造成嚴重后果者為重度缺陷，如影響診療操作者為中度護理缺陷，無影響或及時發現予以補救者為輕度護理缺陷。

（五）嬰兒室護理缺陷 輕度護理缺陷

1、嬰兒抱錯喂奶一次。

2、嬰兒未及時安放標記（如床頭牌、胸牌、手圈等）。

3、寫錯嬰兒性別或母親姓名及時發現未造成影響者。中度護理缺陷

1、未認真觀察嬰兒情況，致使發生變化貽誤搶救者。

2、出院時抱錯嬰兒，經醫務人員及時發現采取措施予以補救者為中度缺陷。重度缺陷

嬰兒室由于查對不嚴，抱錯嬰兒，致嬰兒產生嚴重不良影響或引起醫療糾紛為重度缺陷。

其他同臨床科室。

附4：護理文書書寫評價標準

護理文書包括入院評估單、入院告知書、三測單、長期醫囑單、長期醫囑執行單、臨時醫囑單、護理記錄單。根據缺陷的多少與缺陷的程度分為五級：

Ⅰ級(優)：0－5個輕度缺陷。

Ⅱ級(良)：1個中度缺陷，或6－9個輕度缺陷。Ⅲ級(合格)：2個中度缺陷，或10－15個輕度缺陷。Ⅳ級(不合格)：3個中度缺陷。

Ⅴ級(劣級)：1個重度缺陷，或1個單項否決。

（一）入院評估單缺陷

1、中度缺陷：（1）24h內未完成；

（2）有過敏史者未詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；

（3）記錄內容填寫與護理記錄明顯不一致，影響對病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護理記錄單的記錄不相符； 2)入院時發熱、休克、高血壓等記錄與護理記錄單不符； 3)其他情況填寫與病人實際情況不符等。

2、輕度缺陷：

所列項目填漏一處，如：

1）有既往病史者漏填或未寫明所患疾病的醫療診斷； 2）生活習慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時漏寫藥名、劑量。

（二）入院告知書缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人簽名。

2、輕度缺陷： 缺告知人簽名。

（三）三測單缺陷

1、中度缺陷：

（1）測單上的各項記錄內容與護理記錄單同一時間段的記錄不一致，如：

1）出入水量記錄不一致；

2）大、小便記錄與護理記錄單不一致；

3）醫療、護理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄； 4）輔助呼吸時，未用“A”表示。

（2）有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱；

（3）三測單相應時間欄內填寫“外出”“拒測”，護理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時標志錯誤。

2、輕度缺陷：

（1）楣欄、日期、病期、頁碼未用藍筆、阿拉伯數字，填寫錯誤或遺漏。遇新年份或月份未按要求填寫；

（2）入院、出院、轉科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時和分鐘；

（3）病期或術后病期錯填、漏填一處；（4）三測標記未連線一處；（5）大、小便記錄漏記一處；

（6）漏填24小時出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血壓、體重等；

（8）三測的點、圓、叉和線粗細不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

（四）長期醫囑單(以下缺陷既與醫生開醫囑有關，又與護士核對醫囑有關)

1、中度缺陷：（1）醫囑劑量、用法、配伍錯誤；

（2）患者臨床死亡的時間與三測單、病志、護理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長期醫囑未停。

2、輕度缺陷：

醫囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。

（五）長期醫囑執行單

1、重度缺陷：

（1）皮試(+)的藥物仍有執行簽名；（2）醫囑取消或作廢后仍有執行。

2、中度缺陷：

（1）執行者無核對著簽名；（2）執行者簽名漏一處；

（3）因故未執行的醫囑，在備注欄中未說明原因，執行時間欄內未寫“未執行”及簽名；

（4）抗生素的皮試結果一處未標注；

（5）手工抄寫的長期醫囑抄寫人和核對人在本條醫囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；

（6）手工停止的醫囑未在備注欄中寫“停止”，及停止時間與簽名；（7）醫囑處理不正確，長期醫囑執行單內出現臨時醫囑；（8）醫囑內容涂改；

（9）執行單上的時間與實際執行時間不一致。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）粘貼單楣欄填寫不完整，粘貼不整齊、不規范，頁面不整潔；（3）醫囑未分頁打印一處；

（4）配藥者和執行者是同一人時，“配藥”欄缺簽名一處。

（六）臨時醫囑單

1、重度缺陷：

（1）醫囑取消或作廢后仍有執行；（2）輸了血無合血單；（3）皮試無結果標識；

（4）皮試(+)的藥物仍有執行簽名；

（5）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執行時間或間隔時間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時間做皮試

2、中度缺陷：

（1）缺執行時間和簽名一處，執行時間和醫囑不相符；（2）臨時醫囑代簽字；（3）輸血無兩人簽名一處；

（4）已輸血的合血單上無兩人簽名；（5）“ST”醫囑15分鐘內未執行；（6）皮試未注明藥物名稱；（7）皮試結果無簽名；

（8）因故未執行的醫囑未在執行時間欄內用紅筆標明“未執行”，未用藍筆簽名，護理單上未記錄原因；

（9）“SOS”醫囑在12小時內未使用，沒有用紅筆在執行時間欄內寫明“未執行”并簽名，在護理單上未記錄原因；（10）長期醫囑記錄在臨時醫囑單上。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）皮試結果陽性未用紅筆表示；（3）取消醫囑未用紅筆，格式不正確。

（七）護理記錄單

1、重度缺陷：

（1）護理記錄單缺頁；

（2）搶救記錄未按規定內容書寫，如： 1)搶救結束6小時內無記錄；

2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實，與醫生記錄不一致。（3）未按醫囑或護理常規觀察病情，如： 1)缺生命體征記錄一次；

2)靜脈使用血管活性藥物無血壓觀察記錄；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄1～2次；

（2）病情動態變化未按日期順序記錄(轉科時科與科之間的記錄未按時間順序記錄)；（3）入院當天、手術當班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉出、轉入(含本科的監護室)在護理記錄單上無記錄；

（4）用強效緩痛劑后未記錄；

（5）臨時備用醫囑未執行的在護理記錄單上未寫明原因；（6）在護理記錄單上未記錄藥物過敏發生時間和癥狀；

（7）入院時皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人外出或拒測三測時，在護理記錄單上未記錄；（9）未正確使用醫學術語；

（10）總出入水量計數錯誤或出入水量記錄與三測單不一致；

（11）因故停止或更換液體時未在記錄入量的欄內注明丟棄量，未記錄原因；（12）引流物未記錄性狀及量。

3、輕度缺陷：

（1）楣欄漏填，頁碼不正確；

（2）日期書寫不規范，時間未使用24小時制；（3）“重”“危”在病情欄內無記錄；

（4）新開或停止觀察病情變化的醫囑未記錄；（5）同一時間內記錄完畢，未按要求簽全名；（6）瞳孔觀察標記不規范；

（7）臥位方式缺記錄或持續長時間同一臥位；（8）總結出入水量的時間與真實時間不符；（9）總出量未記錄在出量欄中最后一空格內；（10）總出入量數字下未用紅筆畫“=”。

（八）手術護理記錄單

1、中度缺陷：

（1）無敷料清點記錄，無巡回護士、器械護士、接班護士簽名；（2）滅菌效果監測指示卡或內植物標識未粘貼；（3）各項記錄與病人真實情況不符。

2、輕度缺陷：

其它項目漏項一處。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、損毀、添加記錄內容。（2）未按要求觀察病情，如：

1)高熱的病人在三測單與護理記錄單上均缺常規體溫觀察記錄； 2)新入院病人三測單和護理記錄單上均無三測、血壓、體重記錄； 3)住院病人三測單和護理記錄單上均無每周一次血壓、體重記錄； 4)三測單和護理記錄單上均未按要求記錄24小時出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）醫療、護理記錄不一致；

（2）醫學術語錯誤不通順，使用主觀判斷一處。

3、輕度缺陷：

（1）未正確使用公歷年、北京時間、二十四小時制；

（2）字跡不清楚一處，錯別字一處，度量衡單位使用不正確一處。