第一篇：2014優質護理服務評價標準評價方法

2014優質護理服務評價標準評價方法

1、領導重視

實地查看優質護理服務的開展落實情況；

訪談分管院長優質護理工作的開展情況，存在問題分析，對策，解決進度；護士長以上護理管理者知曉優質護理服務的相關內容；

查閱規劃、計劃、方案、總結，落實情況的檢查考核、追蹤分析和改進措施

實地查看護士配置比例是否符合要求；查看技術要求高、風險較大、工作量大的科室，實際護士人力配置是否符合要求；科室各班次的責任護士結構和數量是否搭配合理、科學； 訪談護士對科室護士人力配置是否了解；

查閱護士花名冊，是否數量配備合理；查看護理員上崗證和培訓記錄

實地查看護士工作環境，職業防護與醫療保健措施；訪談護士，了解醫院為護士提供防護、醫療保健措施的落實情況；

查閱相關制度、規范

實地查看各科護理工作所需的儀器設備配備情況,醫院醫工科對臨床護士正確使用儀器設備的培訓記錄和定期維護記錄；

查看護士日常儀器設備維護記錄和操作正確性；有應急預案演練記錄或儀器設備故障處理流程

實地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務的相關制度等情況；訪談病區護士，了解后勤部門、輔助科室服務臨床的及時性和有效性，訪談患者對給藥服務和飲食服務的滿意度

實地查看信息系統的使用情況；訪談護士，了解信息系統使用是否便捷、安全、有效率

實地查看醫院薪酬、同工同酬落實情況；查閱人事處、財務處、護理部、科室護士薪酬的相關制度和記錄，護士離職率，護士滿意度調查等相關資料。訪談護士對本職工作是否滿意 2.實施科學護理管理

實地查看病人陪檢、治療飲食、標本送檢、藥品物品送病區等落實情況，以評判其協調機制的有效性；查閱護理管理相關資料（護理管理組織構架圖等）

訪談各級護理管理人員，崗位職責是否明確；臨床護士對護理管理的滿意度

實地查看護理相關制度等如何落實、追蹤、改進； 查閱護理相關制度、規范及標準的培訓記錄

實地查看各崗位護士工作情況是否符合崗位工作標準；訪談護士崗位職責和任職條件； 查閱醫院護理崗位名錄，各崗位說明書

實地查看病區護士長排班，病房護士數量和結構是否合理，是否以患者為中心實施人力資源彈性調配； 訪談護士長其結合本?？铺攸c、護士結構和數量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法；

查閱護理人力資源相關資料

實地查看根據儲備人員名單，隨機抽取，根據培訓要點或技術項目，考核其業務能力；

訪談護士對護理應急調配的了解，設計一個緊急事件情境，請護士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關規定和方案，包括節假日、突發事件、科室之間支援等；儲備人員資質設定、儲備人員的數量和名單、培訓考核記錄

實地查看護士培訓與臨床需要的結合程度，護士的實際工作能力和護士長的管理能力； 訪談護士接受培訓的情況；

查閱護理部護士崗位培訓的制度、培訓內容、考核記錄等，科室培訓記錄及護理部常規培訓經費的預算和開支表

實地查看日常訓練相關設施、培訓內容、結合臨床，看?？谱o理人才的培養和使用情況，考察護士業務能力和護理效果；

訪談相關科室人員培訓情況；

閱護理部?？谱o士培養規劃及使用制度，包括專科類別、數量、使用相關政策等

3、臨床護理服務改進

實地查看責任護士是否落實心理護理和健康指導，指導符合患者個性化需求；治療飲食由醫院統一配制，護士了解所管患者飲食要求并指導；指導方式多樣，資料方便使用；

訪談護士對指導內容的掌握情況； 查閱相關資料

實地查看護士是否能夠正確、規范履行護理職責，并落實到位。

查看有關數據分析，是否形成“以患者為中心”的團隊合作模式。訪談患者與責任護士溝通交流情況

實地查看門（急）診、手術室等部門開展優質護理情況，訪談患者感受。

電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。實地查看醫院是否開展延伸護理服務，查閱相關數據資料體現延伸護理服務發揮的作用 實地查看護理措施是否具有專科特點，是否符合病人個性化的實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區每月隨訪比例不低于30%；

訪談護士長或護士責任制整體護理模式內涵，小組制分工等相關內容；隨機詢問醫師對優質護理的看法及對護士的滿意度；查閱醫院優質護理相關資料；3年內市級以上第三方患者滿意度測評結果

4、臨床護理質量改進

實地查看護士對護理質量標準的執行情況；

訪談護理管理人員對質控實施情況的了解；質控護士所在科室質控重點，每周如何落實、追蹤、改進； 查閱臨床護理質量控制的相關標準及資料

實地查看科室質量與安全措施落實情況；訪談質量安全委員會成員，了解質控思路及管理措施； 查閱相關資料

實地查看護理質量相關監控指標的整改措施落實情況；訪談護士對護理質量相關監控指標的了解情況； 查閱監測質量監控指標的資料

實地查看危重患者護理常規、流程、應急預案、制度、措施的落實情況； 訪談護士對危重患者護理常規、流程、預案的知曉；

查閱危重患者常規，具有可操作性，危重護理質量監測指標

實地查看護士對危重患者的照護能力；責任護士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區護士人力配置是否合理；查閱培訓及監查的相關資料

實地查看責任護士是否將圍手術期常規、規范、流程、預案落實到位； 查閱主管部門監查資料

實地查看責任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質控過程； 查閱相關資料

實地查看責任護士輸血過程，看輸血規范、流程、制度是否落實到位； 訪談護士對輸血規范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質控資料

實地查看護理不良事件上報系統，護理不良事件報告有上報-分析-責任確認-系統整改-落實反饋等完整流程和制度；相關制度與流程是否有利于主動報告； 查閱全院護理不良事件上報情況

實地查看改進的制度、流程落實情況；

查閱資料，了解通過不良事件追溯質量安全環節的過程，修訂的流程、制度案例 實地查看以危重患者和特殊患者為重點，觀察責任護士是否落實護理風險防范措施；藥品的管理； 訪談護士對護理風險防范措施知曉情況； 查閱相關規定

實地查看各項預防措施落實情況；低年資護士本院組織臨床 能力實境考核的相關制度和實施情況； 查閱護理部相關資料

實地查看制度、預案的落實情況； 查閱預案培訓及演練的相關資料

查閱護理文書資料，護士能夠根據患者病情變化的主要問題進行記錄，護士書寫負擔減輕。訪談護士對醫院護理文書的看法

第二篇：護理評價標準及評價方法

護理評價標準及評價方法

一、臨床護理質量

（一）基礎護理合格率

分值：100分

標準值：95% 評價標準：

1、患者頭發、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規要求。病情觀察及時，處理正確。使病人達到舒適、安全、清潔、無并發癥。評價方法：

1、頭發清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無污垢；胡須清潔、整齊。

督促并協助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發（胡須），必要時協助，新入院患者及時處理。

2、口腔、皮膚、床鋪做到三清潔。

口腔清潔無并發癥，口唇及口腔潰瘍及時處理，口腔護理每日1-2次。

皮膚清潔無污垢、無排泄物污染，臥床病人根據病情及局部受壓情況，定時翻身、做好皮膚護理。

病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。床角規范，床上無雜物，術后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。

3、無褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護理不良事件及并發癥發生。

4、定時進行晨、晚間護理、認真執行分級護理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。

5、做好患者的出入院護理。要求：熱情接待入院病人，進行自我介紹，并介紹科主任、護士長、主管醫師、責任護士，病房環境、住院規則及有關制度。病人出院時做好出院指導，及時處理床單位并做好終末消毒。檢查及評分方法（見表1）

以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記100分。根據考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據考核辦法每月抽查各病區10-20名患者，最后計算合格率。計算方法：

基礎護理合格率=合格人數 檢查總人數 ×100%

（二）危重患者護理質量 分值：100分

標準值：90% 評價標準：

1、患者頭發、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規要求。病情觀察及時，處理正確。

5、病人腕帶內容填寫規范、符合要求。使病人達到舒適、安全、清潔、無并發癥。評價方法：

基礎護理質量1、2、4、5項。

適時為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。

經常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發現病情變化，及時報告醫師并處理，準確記錄。

病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護理常規要求。

無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護理并發癥。

危重及長期臥床病人應無褥瘡發生。特殊情況如病情危重、休克、多發性嚴重創傷等而致病人處于強迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關節以下部位），但應有皮膚護理計劃及翻身登記卡。

每班進行床頭交接病情、治療、護理和皮膚等情況。

遵醫囑正確用藥，各種治療、護理及時準確，安排合理。根據病情備好急救藥品、器材。

做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫生及護士長及時。護士對病人病情做到七知道：一般資料如床號、姓名、性別、年齡、主管醫師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現、飲食、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術名稱及日期）；主要輔助檢查的陽性結果；主要護理問題及措施；病情變化的觀察要點。

做好基礎護理（同基礎護理檢查有關項目）。附：管道護理要求：

種管道位置正確，固定良好、通暢無阻無壓、無扭曲折疊現象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小時擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質和量并認真記錄。（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次；非一次性引流袋每24小時更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管21-30天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導管（鼻塞）24小時更換一次，同時更換鼻孔。雙腔鼻導管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應室消毒處理。

（4）輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：

⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時②昏迷及全麻病人術后去枕平臥位，頭偏向一側，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側或取中凹臥位（抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角）。

⑵平臥位

①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側）。②胸、腰椎手術后。③疝修補術后④下肢靜脈曲張術后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。

⑶頭高位

腦出血、神經外科手術后病人頭抬高15—30CM。

⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現呼吸困難。②腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發作的患者。檢查及評分方法（表2）

以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記10.0分。根據考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計算合格率。計算方法：

危重患者護理合格率（%）=合格人數 檢查總人數 ×100%

（三）整體護理健康教育質量 分值：100分

標準值：95分 評價標準：

護理具有以患者為中心的護理理念，能運用護理程序開展工作。

健康教育覆蓋率100%。患者對健康教育的知曉率達到90%以上。

評價方法：

1、有?？萍膊藴首o理計劃

2、有專科疾病標準健康教育計劃

3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準確。

4、有健康教育效果評價：從六個方面進行評價①病人住院須知（包括：科室主任、護士長、主管醫生、責任護士）②疾病知識③用藥知識④飲食知識⑤出院指導⑥特殊檢查注意事項。

5、有教學任務的科室，責任護士每月應寫1—2份護理病歷。檢查及評分方法（表）

按計劃進行檢查書面資料，并詢問病人，了解健康落實情況，做不到者按標準進行扣分，≥95分合格。計算方法：

健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數×100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數 檢查人數 ×100%

（四）病區消毒隔離工作質量 分

值；100分

標準值: 100分 評價標準：

1、病區感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標記。

醫務人員治療室、換藥室分區明確；無菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無過期、無自備包，無菌包要有標簽及化學指示膠帶，并注明滅菌日期及責任人。

2、手術室、供應室、換藥室、監護室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進行空氣細菌培養，細菌數符合衛生部規定標準，合格率為100% 各類環境空氣細菌菌落總數標準：二類環境 培養基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環境 培養基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。

3、醫護人員手清潔、消毒符合要求。

4、靜脈采血、注射時做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執行率100%

5、濕式掃床一床一巾，執行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執行率100%。

7、治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。

8、用過之注射器、輸液器、針頭等物品按規定分別放置，統一回收處理。

9、各種導管、引流管用后及時消毒處理，一次性導管不得重復使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機霧化管道、鼻塞等處理符合規定。

10、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應在開啟后2小時內用上，溶媒超過24小時不得使用。

11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時更換藥液，并注明時間。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時間。

12、無菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過24小時，注明開啟時間。

13、體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。

14、工作人員衣帽整齊，無菌操作時戴口罩、帽子（長發不過肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評分方法：（表6）

病區質控組定期檢查登記，護理部質控組按計劃進行檢查?？偡诌_100分為合格，每下降1%扣1分。（表）

二、護理管理質量

（一）病區管理質量

分

值：100分

標準值：95分 評價標準：

病區醫療環境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準。

病區辦公用品、儀器等放置有序。

病房內床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。

病房內清潔整齊，物品放置有序。

患者著裝符合要求，遵守醫院的規章制度。

評價方法：

病區秩序做到五不準,一檢查。

五不準：

不準在病區內吸煙；

不準在上班時間聊天、會朋友； 不準在上班時間做私事、看小說； 不準在上班時間吃零食；

不準在治療室及冰箱內存放私人物品； 一檢查：病區秩序有專人檢查。2．病區肅靜做到四輕

走路輕：上班不準穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說話輕：在病區內不準高聲喧嘩；

開關門窗輕：病區門上的合葉應定期上油。

取放物品輕：取放物品不應發出噪聲，病房推車應定期上油。3．病區陳設做到四固定、三條線、三不放

四固定：一切物品、辦公用具、儀器應固定房間、固定數量、固定位置、定人管理。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺上不放雜物。4．病區衛生做到四無、三分開、二定期

四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網、灰塵。

三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專管

水、火、電專人管理。

毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。貴重儀器專人管理。

6．病人做到二遵守、一整齊。

二遵守：遵守住院規則、探視陪護制度。

一整齊：住院病人應穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人員著裝整齊，符合著裝規定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。檢查及評分方法：（表7）

各級質控組按計劃隨時檢查，按標準進行評分，大于或等于95分為合格。

（二）護理文書書寫質量 評價標準：

各種記錄字跡工整，頁面清潔整齊；內容客觀真實、準確，及時完整。正確使用醫學術語。

護理記錄單重點突出，層次清楚。

1.體溫單

分

值：100分

標準值：95% 評價方法：

．項目填寫齊全、準確。

．頁面清潔整齊，無刀刮涂改及錯別字。．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm-2mm）, 連線粗細一致、線直。

．時間、數字及連線繪制準確，加測次數符合常規要求。檢溫記錄單保存一個月，隔月處理。

．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機等，繪制方法正確。

檢查及評分方法：（表3）

病區質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區現病歷體溫單進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統計計算結果.。（表5）計算方法

體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數 檢查總頁數×100% 2.護理記錄單合格率

分

值：100分

標準值：95% 評價方法：

.護理記錄單書寫應字體工整，字跡清晰，頁面清潔、無錯別字，修改符合要求。項目填寫齊全，無漏項。

.表述準確、語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫學術語及通用的外文縮寫，體現?？铺攸c。

.使用藍黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實習學生或未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名，護士長要定期檢查并簽名，簽名方法正確。

.根據護理級別，按規定時間記錄，病情變化時隨時記錄；手術患者按手術護理常規記錄。

記錄次數：一級護理病人1—2天記錄一次

二級護理病人3—4天記錄一次

三級護理病人5—7天記錄一次

.一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情變化情況、護理措施和效果、護士簽名等。

.危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化，時間具體到分鐘。

.新入院患者首次記錄應包括：患者的入院方式、時間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。.出入水量記錄：

攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數外，液體以毫升為單位記錄。

⑼.出院、?？朴涗洃ǎ夯颊咴谧≡浩陂g，經治療護理后，疾病的轉歸及小結。檢查及評分方法：（表4）

各級質量檢查組根據情況抽查或全部逐頁檢查。以頁為單位進行評價。

病區質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的護理記錄單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區現病歷進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統計計算結果。（表）計算方法

護理記錄單合格率= 檢查合格頁數 檢查總頁數×100% 手術護理記錄單

分值：100分

標準值：95分 評價方法：

.項目填寫完整、字跡工整、準確無漏項。

.記錄內容符合要求，能反映巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械敷料等，語句通順，術語正確，無錯別字。記錄重點：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術名稱、手術時間、術前意識、手術時的體位、術中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術室的意識情況等。

.手術所用各種敷料、器械數量的清點、核對、記錄準確無誤，巡回和器械護士簽全名。

.手術結束后，手術護理記錄單及時歸入病歷。

檢查及評價方法：

護理部質控組每月進行檢查，以每份為單位進行評價，≥95分為合格。計算方法:

合格率（%）=合格份數 檢查份數×100% 4.病情報告合格率

標準值：95%

分

值：100分 檢控項目

楣欄項目填寫完整、準確。書寫工整、字跡清楚、無錯別字、無涂改、無粘貼打補，頁面清潔整齊。

書寫者簽全名，護士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實習生書寫的報告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實習學生）。

書寫的基本內容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術、預術及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項。

檢查及評分方法

病區質控組有計劃的檢查并登記，護理部質控組定期進行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護理部以平均得分及合格率雙重指標進行統計計算結果。計算方法

病情報告合格率= 合格頁數 檢查頁數×100% 5.醫囑單合格率

標準值：95%

分

值：10.0分 檢控項目

.項目填寫齊全、準確。

.符合衛生廳《病歷書寫規范》要求。

.醫生、護士簽全名及執行時間。

.書寫工整、字跡清楚。

檢查及評分方法 同體溫表單

（三）急救物品合格率

分

值：100分

標準值：100% 評價標準；

急救藥品的種類、數量符合規定，用后及時補充，無過期藥品。

急救設備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養維修，處于功能狀態。

科室常用搶救包配置齊全、使用。

評價方法：

1.急救藥品、設備、物品完好、清潔，處于功能狀態。2.急救藥品設備定量、定點放置，定人管理，設備定期消毒。3.急救藥品、設備及時補充、維修、保養。

4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。

（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監護室、手術室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導尿包、腰穿包、清創縫合包、除顫儀、心電監護儀、呼吸機（含氣管插管包全套）檢查及評分方法：（表5）

以上項目隨時進行檢查，節假日前必查。按項目評價，以主要項目計算完好率。

各級質控組隨時進行檢查并填寫報表。按檢查表中考核辦法評分。檢查表前5項計算完好率，完好率達100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。計算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件數 急救物品總件數×100%

（四）各種登記統計本書寫質量 分

值：100分

標準值：100分

評價標準：各種登統計應做到及時、準確、完整、不漏項，字跡工整頁面清潔，登記內容符合要求。（保存一年）評價方法：

查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業務學習登記本、護理查房登記本及護士長工作手冊等。檢查及評分方法（表8）

病區質控組有計劃地檢查并登記，護理部質控組按計劃定期檢查。按月登記，一項未登記者扣10分，每本每項記錄不符合要求者扣5分。(五)規章制度執行情況 分值:100分

標準值：100分

評價標準：護理人員了解制度內容，并能自覺執行。評價方法：

1.護理質量管理制度 2.病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級護理制度

5、護理交接班制度。

6、護理查對制度。

7、給藥制度。

8、護理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、護理會診制度

11、患者身份識別制度

12、護理安全管理制度

13、護理不良事件報告制度

14、消毒隔離制度

15、護理人員著裝規定

16、業務學習制度

17、各級各班護理人員職責及工作日程。檢查及評分方法

病區質控組隨時檢查執行情況并登記。護理部質控組按計劃不定期進行檢查，一項不執行者該項不得分，一項制度中一條不執行者扣1分。（表10）

（六）、護士長工作質量考核標準 分

值：100分

標準值：≥95分 評價方法：

有年、季、月、周工作計劃，工作日程填寫及時正確。

護士長手冊填寫規范，項目齊全。

每日進行護理查房，檢查護理工作情況，記錄齊全。

嚴格執行護理質量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現護理質量的持續改進。按要求填寫報表并報護理部。

按時參加護士長會議，不遲到，及時傳達會議精神。

隨時巡視病房，了解并掌握危重及一級護理患者的情況，參與危重患者的搶救護理工作。

及時組織對危重和復雜、疑難護理患者的討論，指導責任護士制定護理計劃并檢查落實情況。

每月組織科室護士業務學習2次，每月進行兩次護理業務查房，并認真記錄。

嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。

隨時監控護理質量、護理安全重點項目的落實情況：如基礎（危重、一級護理患者）護理、消毒隔離措施、護理安全管理、無菌技術操作、基礎護理和?？谱o理技術操作，急救物品、藥品的完好狀態等。

隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實、改進情況，并及時向患者反饋。

適時組織對發生的護理不良事件進行討論，并進行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。

及時檢查進修、實習護士的工作和帶教情況，按計劃組織業務學習。按時進行出科考試和書寫進修、實習鑒定。

督促檢查保潔員和護工工作。

嚴格執行護理質量檢查細則，每月按時進行護理質量檢查，填寫各種報表，按時上報。

認真執行護士長夜查房制度及時填寫值班報告本。

認真執行交接班制度并參加交接班。

按時完成各種臨時指令性工作。

科室護理工作質量每月平均得分≥9.5分。

認真做好科室護士思想工作，科室團結好。

認真學習業務技術、總結經驗每年書寫業務論文一篇。理論考試、技術操作考試均達標。

檢查及評分辦法：（表15）

科護士長或護理部按時對各科護士長進行檢查，按考核辦法評價得分，≥95分者為合格。

（七）科護士長工作質量評價標準： 分值：100分

標準值：95分 評價方法：

1.有年、季、月工作計劃，周有工作安排，工作日程填寫及時正確。并及時對工作計劃完成情況進行評價。

2.經常深入病房，每月對本科病區護士長工作進行檢查，發現問題及時進行或協調解決并給予具體指導。重大事件及時報告護理部。

3.每月按計劃檢查病區護理工作質量，如危重患者的護理、基礎護理、?？谱o理技術操作、護理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時組織對護理不良事件進行討論。做到：檢查有記錄、有評價、有原因分析、改進措施和跟蹤監控記錄。

按時巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護理工作質量，并進行具體指導。需要時參與危重患者的搶救工作。

適時征求患者對護理工作的意見及建議，并詳細記錄。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。參加各病區的護理查房，督促并檢查對實習、進修護士的臨床帶教工作和教學大綱完成情況。

每月組織一次全科業務學習，記錄完整，并保留講稿。

認真填寫護士長手冊，做到項目齊全、記錄內容符合工作實際，對持續改進護理工作質量有參考價值。

嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。

檢查及評價方法：

護理部按時對科護士長考核，按照評價標準進行評分，≥95分者為合格。

（八）護理部主任（副主任）工作質量評價標準 分值：100分

標準值：95分 評價方法：

1、有全面的護理工作計劃，做到：年有計劃、月有安排，半年和全年有對計劃完成情況的總結和評價。定期召開全院護士大會，進行工作總結。

2、每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫院辦公會和有關會議精神，對每周工作進行總結和安排。

3、每月組織全院護理工作質量檢查，定期召開護理質量、護理安全評估分析會，對護理工作質量缺陷原因進行分析，制訂改進措施，跟蹤檢查落實情況，及時向全院護士長反饋檢查及評價結果，實現護理質量的持續改進。

4、適時組織全院護理人員專業理論知識和護理技術操作技能培訓，落實護理人員繼續教育和畢業后的規范化培訓。

5、每月組織全院護理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護理患者情況，工作指導到位。

6、及時研究處理和解決臨床護理工作中發現的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時向主管院長匯報。

7、負責進修護士和護理專業實習學生的工作，安排，做到有計劃、定期檢查并指導臨床教學任務完成情況和效果評價。

8、按時召開全院護士長會議。

9、嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，督查各項護理質量核心制度的落實情況，做到制度完善、定期檢查。

10、及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。檢查及評價方法: 業務院長、科護士長及護士長按時對護理部主任（副主任）考核評價，按評價標準進行評分，≥95分為合格。

三、常用護理技術操作質量評價標準

標準值：基礎護理技術操作合格率100% ?？谱o理技術操作合格率90≥%

分

值：100分 評價標準：

嚴格執行“三查七對”制度，確保患者安全。

操作過程中關心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動的護理服務。

1.護理技術操作正確、熟練，符合操作規范。

2、操作過程符合省時、省力、省物的原則。

3、無菌操作符合無菌技術操作原則。評價方法： 三查七對制度

執行操作規程及無菌原則（操作規程執行衛生部、省衛生廳統一標準）。

操作前向病人進行規范的告知，操作過程體現以患者為中心。

每項技術操作質量標準就其共性應從以下三個環節衡量：

（1）操作前準備質量標準：包括病人、工作人員，物品和環境的準備。（2）操作流程中質量標準：符合操作規程、操作熟練。（3）終末質量標準：按各項護理技術操作終末質量標準要求。檢查及評分方法：（表9）

根據計劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎技術操作90分為合格，?？谱o理技術操作85分合格，按考試人數計算合格率。

病區質控組按計劃每月對本科護理人員進行考試并登記，護理部質控組按計劃或根據操作中的薄弱環節，每半年—1年對各科護士進行考試，參考人數不少于在班人數的30%（或科室總人數的1/3）。按操作評分標準評價，≥90分者為合格,最后計算合格率。科室合格率應≥95%，每下降1%扣1分,護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。(表9)護理技術操作合格率= 考試合格人數 考試總人數 ×100%

四、護理質量控制標準

（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發生率 標準值：一般差錯：全院≤0.5%(發生數/住院病人數)嚴重差錯：全院≤0.5%(發生數/病床數)護理事故：0 差錯認定標準

以衛生部《醫療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標準為依據。檢查及評分方法：（表12）

發生差錯后，病區護士長應組織全體護理人員進行討論、分析定性，找出原因及預防措施 并填寫報表上交護理部。如發生嚴重差錯或護理事故應隨時報告，并采取及時的補救措施 嚴密觀察病人的病情變化。

護理差錯按進行評價。一般差錯及嚴重差錯者，該項不得分并按有關規定處理。發生后隱瞞不報者加倍扣分。計算方法

差錯發生率=全年差錯發生數 全年住院病人數×100%

（二）壓瘡發生率

分

值：100分

標準值：0（特殊病人及入院前發生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）

在檢查特、一級護理及基礎護理的同時，檢查壓瘡發生情況，并要求各科有壓瘡發生時及時填寫報表上報護理部，壓瘡發生率按控制，凡發生者該項不得分。隱瞞不報者加倍扣分。說明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多發性嚴重創傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關節以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時組織會診，會診結果詳細記錄并上報護理部，同時須制定出相應的皮膚護理計劃及措施。2.未及時會診且無皮膚護理措施，發生壓瘡后才進行會診的視為發生壓瘡。

（三）無菌注射感染率 分

值：100分

標準值：0 認定標準

凡注射中因無菌操作不嚴造成注射局部紅、腫、熱、痛，經局部處理無好轉，引起局部化膿甚至全身癥狀，經討論分析確認為注射感染。檢查及評分方法

科室發生注射感染者，應及時組織討論，處理并報護理部。發生一例該項不得分，隱瞞不報者加倍扣分。

顯微外科護理質量評價標準

2010年10月10日

第三篇：優質護理服務評價細則

優質護理服務評價細則（2014版）

評價標準說明：

評價采用ABCD四檔表示，A－優秀，B－良好，C－合格，D－不合格，評定原則是C條款任何一項指標未達到，不得“C”，未達“C”不評“B”；B條款任何一項指標未達到，不得“B”，未達“B”不評“A”；A條款任何一項指標未達到，不得“A”。1.醫院高度重視和支持護理工作 項目 基本要求 評價要點 檔次 評價方法 1-1 領導重視

醫院將優質護理服務工作作為“一把手”工程，成立專門組織機構，制定切實可行的方案，明確各部門職責分工，實施目標管理 各項指標符合要求： C 實地查看優質護理服務的開展落實情況；訪談分管院長優質護理工作的開展情況，存在問題分析，對策，解決進度；護士長以上護理管理者知曉優質護理服務的相關內容；查閱規劃、計劃、方案、總結，落實情況的檢查考核、追蹤分析和改進措施

1.有在院長(或副院長)領導下的優質護理服務領導小組，制定切實可行方案。定期專題研究優質護理服務存在問題，制定可行措施，實施目標管理

2.有護理工作中長期規劃和計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致；規劃中體現優質護理服務特別是落實責任制整體護理和實施護理崗位管理的目標、規劃；有計劃、具體實施方案

3.相關人員知曉規劃、計劃、方案的主要內容 符合“C”，并： B 1.有措施保障落實優質護理、實施責任制整體護理和護理崗位管理、實現護理工作中長期規劃，有效執行計劃并有總結 2.醫院各有關部門分工明確，支持措施有力 符合“B”，并： A 1.有對規劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續改進護理工作

2.優質護理覆蓋100%的病房，并在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務 1-2 護士數量

護士人力資源配備與醫院功能、任務及規模一致，滿足護理工作需求 各項指標符合要求： C 實地查看護士配置比例是否符合要求；查看技術要求高、風險較大、工作量大的科室，實際護士人力配置是否符合要求；科室各班次的責任護士結構和數量是否搭配合理、科學； 1.護士人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致(1)臨床護理崗位的護士數量占護士總數≥90％(2)醫院病房護士總數與實際開放床位比不低于0.4：1(3)ICU護士與實際床位之比不低于2.5～3：1(4)手術室護士與開放手術間之比不低于3：1 符合“C”，并： B 訪談護士對科室護士人力配置是否了解；查閱護士花名冊，是否數量配備合理；查看護理員上崗證和培訓記錄

1.基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求

2.病房護士總數與實際開放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)3.病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)4.合理配置護理員，護理員持證上崗，數量、培訓、管理符合有關規定 符合“B”，并： A 1.能夠依據專業特點和崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好 1-3 人文環境

醫院重視人文環境建設，對護士實施“人文關懷”, 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務 各項指標符合要求： C 實地查看護士工作環境，職業防護與醫療保健措施；訪談護士，了解醫院為護士提供防護、醫療保健措施的落實情況；查閱相關制度、規范 1.護士有良好的工作環境

2.有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定 符合“C”，并： B 1.上述制度和規定得到落實 符合“B”，并： A 1.護士對工作環境滿意

2.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效 1-4 儀器設備

護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態，有保障制度、流程、預案 各項指標符合要求： C 實地查看各科護理工作所需的儀器設備配備情況,醫院醫工科對臨床護士正確使用儀器設備的培訓記錄和定期維護記錄；查看護士日常儀器設備維護記錄和操作正確性；有應急預案演練記錄或儀器設備故障處理流程

1.護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態 2.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程 3.護士知曉使用制度與操作規程的主要內容 符合“C”，并： B 1.護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設備

2.對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施 符合“B”，并： A 1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進 2.儀器、設備意外情況的處理及措施符合處理預案的要求 1-5 后勤保障

后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務于臨床的格局 各項指標符合要求： C 實地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務的相關制度等情況；訪談病區護士，了解后勤部門、輔助科室服務臨床的 及時性和有效性，訪談患者對

1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障的制度及落實情況 符合“C”，并： B 1.病房每床單元設備應符合《醫療機構基本標準》要求,后勤服務到病區，保證物資供應和設施完好

2.設備科定期下臨床保養、維修設備 給藥服務和飲食服務的滿意度

3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房

4.醫學影像科、消毒供應室、營養部等部門能主動為臨床服務 符合“B”，并： A 1.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效 1-6 信息系統

醫院信息系統能夠為臨床護理服務提供支持 各項指標符合要求： C 實地查看信息系統的使用情況；訪談護士，了解信息系統使用是否便捷、安全、有效率 1.有臨床信息系統，建立基于電子病歷的醫院信息平臺

2.建立基于醫院信息平臺的護士工作站，包括醫囑處理、護理評估和護理記錄等系統，能滿足臨床護理需求 符合“C”，并： B 1.有門診預約掛號系統

2.有護理質量管理、護理不良事件管理、排班等護理管理系統 符合“B”，并： A 1.信息系統符合《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫療管理相關管理規范和技術規范

2.信息系統不斷完善，滿足臨床護理和服務需求 1-7 護士薪酬

有全院護士的薪酬、待遇、保險等制度，落實同工同酬，護士對本職工作滿意度較高 各項指標符合要求： C 實地查看醫院薪酬、同工同酬落實情況；查閱人事處、財務處、護理部、科室護士薪酬的相關制度和記錄，護士離職率，護士滿意度調查等相關資料。訪談護士對本職工作是否滿意

1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關制度、規定，并符合國家有關規定

2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(醫療、養老、失業保險)的制度

3.聘用護士知曉相關制度、規定 4.護士每年離職率≤10％ 符合“C”，并： B 1.落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等 2.對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有激勵措施 符合“B”，并： A 1.定期開展護士滿意度調查，護士對本職工作滿意度較高 2.護士每年離職率≤5％ 2.實施科學護理管理 項目 基本要求 評價要點 檔次 評價方法 2-1 組織體系

建立扁平化的護理管理組織體系,明確并落實護理管理職責 各項指標符合要求： C 實地查看病人陪檢、治療飲食、標本送檢、藥品物品送病區等落實情況，以評判其協調機制 的有效性；查閱護理管理相關資料（護理管理組織構架圖等）訪談各級護理管理人員，崗位職責是否明確；臨床護士對護理管理的滿意度

1.根據《護士條例》和醫院功能任務，實行扁平化的護理管理組織體系 2.各級護理管理崗位有崗位說明，職責明確 符合“C”，并： B 1.護理管理組織體系完善，有效運行

2.各層級護理管理者認真落實崗位職責，有考核

3.護理部主任具有高級專業技術職稱，組織協調能力強，熟悉相關標準、規章制度，有較強的臨床工作和教學、科研能力 4.各護士長具有中級專業技術職稱 符合“B”，并： A 1.優質護理服務管理體系有效運行 2-2 相關制度

根據責任制整體護理要求,健全并定期更新護理管理制度、護理常規、服務規范和標準，并有效落實

各項指標符合要求： C 實地查看護理相關制度等如何落實、追蹤、改進；查閱護理相關制度、規范及標準的培訓記錄

1.健全并定期更新護理管理制度、護理常規、服務規范和標準等 2.有培訓計劃，定期開展培訓 符合“C”，并： B 1.公示相關制度、護理常規、服務規范和標準等，并能有效落實 符合“B”，并： A 1.對培訓后的制度等的執行效果，有追蹤與評價，有持續改進 2-3 科學設崗 按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位，明確崗位職責和任職條件 各項指標符合要求： C 實地查看各崗位護士工作情況是否符合崗位工作標準；訪談護士崗位職責和任職條件；查閱醫院護理崗位名錄，各崗位說明書

1.按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位 2.根據崗位職責，結合工作性質、工作任務、責任輕重和技術難度等要素，明確崗位所需護士的任職條件

3.相關人員知曉本部門、本崗位的職責和任職條件 符合“C”，并： B 1.護士的經驗能力、技術水平、學歷、專業技術職稱應當與崗位的任職條件相匹配 符合“B”，并： A 1.對護士崗位管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效 2-4 護士調配

2-4-1 對護理人力資源實行彈性調配，動態管理 各項指標符合要求： C 實地查看病區護士長排班，病房護士數量和結構是否合理，是否以患者為中心實施人力資源彈性調配；訪談護士長其結合本?？铺攸c、護士結構 和數量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法； 查閱護理人力資源相關資料

1.有為實行護理人力資源彈性調配的人員儲備

2.有以患者為中心保障實施人力資源彈性調配的實施方案 符合“C”，并： B 1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施人力資源彈性調配 符合“B”，并： A 1.護士由護理部門統一調配，效果良好

2.科室排班能結合任務工作量、患者病情需要等，并兼顧護士需求。2-4-2 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案 各項指標符合要求： C 實地查看根據儲備人員名單，隨機抽取，根據培訓要點或技術項目，考核其業務能力；訪談護士對護理應急調配的了解，設計一個緊急事件情境，請護士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關規定和方案，包括節假日、突發事件、科室之間支援等；儲備人員資質設定、儲備人員的數量和名單、培訓考核記錄

1.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定、有執行方案 2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程 符合“C”，并： B 1.有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用 2.對儲備人員有培訓、考核 符合“B”，并： A 1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進 2-5 培訓與考核

2-5-1 根據要求實施護士崗位培訓及?？谱o士培訓 各項指標符合要求： C 實地查看護士培訓與臨床需要的結合程度，護士的實際工作能力和護士長的管理能力；訪談護士接受培訓的情況；查閱護理部護士崗位培訓的制度、培訓內容、考核記錄等，科室培訓記錄及護理部常規培訓經費的預算和開支表 1.醫院有各級護士和?？谱o士培訓的方案或計劃 2.有護士在職繼續教育培訓與考評制度

3.有具體的培訓安排、培訓模塊內容、經費保障和相關規定 符合“C”，并： B 1.培訓與考評結合臨床需求，注重實效，充分體現不同專業、不同崗位護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤 2.有培訓的實施記錄 符合“B”，并： A 1.護士有較強的臨床實際工作能力

2.護士觀察病情、操作技能及交流能力能達到責任護士的要求 2-5-2 培養?？谱o士，能夠體現?？铺厣嬲l揮?？谱o士作用。各項指標符合要求： C 實地查看日常訓練相關設施、培訓內容、結合臨床，看專科護理人才的培養和使用情況，考察護士業務能力和護理效果；訪談相關科室人員培訓情況；查閱護理部?？谱o士培養規劃及使用制度，包括?？祁悇e、數量、使用相關政策等 1.根據醫院功能及需要，培養臨床所需的?？谱o士 2.醫院有專科護士培養使用制度

3.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障 4.按照專科護士培訓要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養計劃 符合“C”，并： B 1.根據臨床需要，恰當培養和使用專科護理人才 2.有培訓效果的追蹤和評價機制 符合“B”，并： A 1.根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好 2-6 調動積極性

建立基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素的科學績效考核和分配制度，調動護士積極性 各項指標符合要求： C 實地查看績效考核的落實情況；訪談護士對績效考核的知曉情況；查閱護理部、科室兩級護士績效考核相關資料

1.有基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素的績效考核方案

2.績效考核方案制定應充分征求護士意見 符合“C”，并： B 1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80％ 2.績效考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合 符合“B”，并： A 1.績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性；每個班次夜班費≥50元 3.改善臨床護理服務 項目 基本要求 評價要點 檔次 評價方法

3-1 落實責任制整體護理

3-1-1 實施“以患者為中心”的責任制整體護理，護士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為患者提供專業、規范的護理服務 各項指標符合要求： C 實地查看責任制整體護理的落實及持續改進情況；所管患者的護理措施落實情況，是否符合整體護理需求，根據需求提供專業照顧、健康指導；責任護士平均分管患者人數是否多于8人；訪談相關管理人員指導與改進的機制；查閱檢查資料 1.根據“以患者為中心”的責任制整體護理模式，制定實施方案 2.每位護士平均負責患者人數≤8人 符合“C”，并： B 1.護士掌握相關知識，并結合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施

3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議

符合“B”，并： A 1.熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施 2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進 3-1-2 為患者提供心理與健康指導服務，出院指導 各項指標符合要求： C 實地查看責任護士是否落實心理護理和健康指導，指導符合患者個性化需求；治療飲食由醫院統一配制，護士了解所管患者飲食要求并指導；指導方式多樣，資料方便使用；訪談護士對指導內容的掌握情況；查閱相關資料

1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用 2.護士知曉主要內容

3.通過多種方式將上述內容傳遞給患者 符合“C”，并： B 1.對指導內容及時更新

2.能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式 3.對指導效果進行分析評價，有記錄 符合“B”，并： A 1.指導效果良好

3-1-3 注重護理專業內涵建設，加強團隊合作和患者溝通，促進患者盡早康復 各項指標符合要求： C 實地查看護士是否能夠正確、規范履行護理職責，并落實到位。查看有關數據分析，是否形成“以患者為中心”的團隊合作模式。訪談患者與責任護士溝通交流情況 1.根據《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，護士能夠正確、規范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業照顧等職責

2.護士在履行上述職責過程中，能夠體現護理專業內涵和專業價值 符合“C”，并： B 1.形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病情，完成治療計劃、康復促進、健康指導等服務

2.及時詢問患者，加強與患者交流 符合“B”，并： A 1.護理職責落實到位，促進患者康復加速，盡快恢復健康 3-1-4 深化優質護理服務模式 各項指標符合要求： C 實地查看門（急）診、手術室等部門開展優質護理情況，訪談患者感受。電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。實地查看醫院是否開展延伸護理服務，查閱相關數據資料體現延伸護理服務發揮的作用

1.在病房開展優質護理服務的基礎上，在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務，提升患者滿意度

2.注重對患者的健康教育和指導，體現人文關懷 符合“C”，并： B 1.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務 符合“B”，并： A 1.積極開展延伸護理服務，對提升醫院運行效率，降低醫療費用發揮作用 3-2 滿意度評價

病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者?；颊邔ψo理服務滿意；醫師對護士工作配合滿意 各項指標符合要求： C 實地查看護理措施是否具有?？铺攸c，是否符合病人個性化的實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區每月隨訪比例不低于30%；訪談護士長或護士責任制整體護理模式內涵，小組制分工等相關內容；隨機詢問醫師對優質護理的看法及對護士的滿意度；查閱醫院優質護理相關資料；3年內市級以上第三方患 者滿意度測評結果

1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優質護理服務措施 2.有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80％，護士知曉率100％ 符合“C”，并： B 1.根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施 2.開展滿意度調查、電話隨訪工作

3.定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議，持續改進優質護理服務 符合“B”，并： A 1.優質護理服務措施落實有效，效果明顯 2.患者與其他醫務人員滿意度高

3.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上 4.持續改進護理質量 項目 基本要求 評價要點 檔次 評價方法 4-1 管理組織

4-1-1 有健全的護理質控體系，人員職責明確，實行目標管理 各項指標符合要求： C 實地查看護士對護理質量標準的執行情況；訪談護理管理人員對質控實施情況的了解；質控護士所在科室質控重點，每周如何落實、追蹤、改進；查閱臨床護理質量控制的相關標準及資料

1.有全院護理質量控制目標及各項護理質量標準并實施 2.相關人員知曉上述內容并履行職責 符合“C”，并： B 1.護士長負責落實本科室護理管理目標及并按標準實施護理管理

2.主管部門對科室護理管理目標、護理質量有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施

符合“B”，并： A 1．對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進 4-1-2 有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施 各項指標符合要求： C 實地查看科室質量與安全措施落實情況；訪談質量安全委員會成員，了解質控思路及管理措施；查閱相關資料 1.在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量與安全管理組織，人員構成合理、職責明確 2.有護理質量與安全工作計劃 符合“C”，并： B 1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議 2.護理質量與安全工作計劃落實到位

3.設專職人員負責護理質量與安全管理，有考核記錄 符合“B”，并： A 1.對各科室質量與安全措施落實的成效有評價與再改進的具體措施 4-1-3 定期監測護理質量相關指標，對數據有分析并整改 各項指標符合要求： C 實地查看護理質量相關監控指標的整改措施落實情況；訪談護士對護理質量相關監控指標的了解情況；查閱監測質量監控指標的資料

1.定期監測醫院內跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質量監控指標 符合“C”，并： B 1.對監控指標數據有分析，制訂改進措施并落實 符合“B”，并： A 1.對改進后的監控指標數據有評價，改進有成效 4-2 有效落實

4-2-1 有危重患者護理常規及技術規范、工作流程 及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施 各項指標符合要求： C 實地查看危重患者護理常規、流程、應急預案、制度、措施的落實情況；訪談護士對危重 患者護理常規、流程、預案的知曉；查閱危重患者常規，具有可操作性，危重護理質量監測指標

1.有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案 2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施 3.護士知曉并掌握相關常規、流程、預案的內容 符合“C”，并： B 1.有危重患者病情變化風險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規范 2.根據專科特點，使用恰當的質量監測指標并實施監測 3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議 符合“B”，并： A 1.質量監測指標有監測、評價，并持續改進危重患者護理質量 4-2-2 護士具備護理危重患者的相關知識與操作技能 各項指標符合要求： C 實地查看護士對危重患者的照護能力；責任護士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區護士人力配置是否合理；查閱培訓及監查的相關資料 1.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格

2.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等 符合“C”，并： B 1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理 2.護士正確實施危重患者護理常規、規范、流程及應急預案 3.主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制 符合“B”，并： A 1.根據考核評價情況持續改進危重患者護理工作

4-2-3 有圍手術期的護理常規及技術規范，工作流程及應急預案，并有效執行 各項指標符合要求： C 實地查看責任護士是否將圍手術期常規、規范、流程、預案落實到位；查閱主管部門監查資料

1.有患者圍手術期護理常規及技術規范，工作流程及應急預案 2.對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，有記錄 符合“C”，并： B 1.執行圍手術期護理常規及技術規范，工作流程及應急預案，有記錄 2.主管部門定期開展圍手術期護理質量評價，改進相關工作 符合“B”，并： A 1.落實圍手術期護理工作，持續改進，效果良好

4-2-4 執行查對制度，能準確執行治療、給藥等護理服務 各項指標符合要求： C 實地查看責任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質控過程；查閱相關資料

1.有醫囑核對與處理流程

2.有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄 3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程 4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容 符合“C”，并： B 1.執行查對制度、醫囑核對制度與處理流程

2.遵醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應 3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議

符合“B”，并： A 1.有監督與評價機制，有分析、改進措施，相關記錄完整 4-2-5 遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務 各項指標符合要求： C 實地查看責任護士輸血過程，看輸血規范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質控資料

1.有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術操作規范、輸血流程、輸血器的使用規定及流程

2.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程 符合“C”，并： B 1.執行輸血制度、規范、流程及應急預案

2.在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤 3.規范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應

4.有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程 符合“B”，并： A 1.對輸血質量管理監控及效果評價，有持續改進 4-3 風險控制

4-3-1 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施 各項指標符合要求： C 實地查看護理不良事件上報系統，護理不良事件報告有上報-分析-責任確認-系統整改-落實反饋等完整流程和制度；相關制度與流程是否有利于主動報告；查閱全院護理不良事件上報情況 1.實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制 2.有護士主動報告護理安全(不良)事件的教育培訓 3.有多種途徑便于護士報告護理安全(不良)事件 符合“C”，并： B 1.有護理安全(不良)事件與醫療安全(不良)事件統一報告網絡，統一管理 2.護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100％ 符合“B”，并： A 1.護理安全(不良)事件報告系統敏感，有效，并持續改進 4-3-2 有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制 各項指標符合要求： C 實地查看改進的制度、流程落實情況；查閱資料，了解通過不良事件追溯質量安全環節的過程，修訂的流程、制度案例 1.護理安全(不良)事件有原因分析 2.定期對護士進行安全警示教育 符合“C”，并： B 1.應用護理安全(不良)事件案例原因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓

符合“B”，并： A 1.修訂后的工作制度或流程執行情況有督查 2.對各科室落實的成效，有評價與持續改進

4-3-3 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等 各項指標符合要求： C 實地查看以危重患者和特殊患者為重點，觀察責任護士是否落實護理風險防范措施；藥品的管理；訪談護士對護理風險防范措施知曉情況；查閱相關規定

1.重點制定患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒等各環節的安全工作程序和措施

2.有全院統一的病區藥品管理制度，病區藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質等單獨存放，標識清楚 符合“C”，并： B 1.有安全用藥工作流程，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預防墜床、跌倒、壓瘡措施落實。符合“B”，并： A 1.執行查對制度避免用藥錯誤、技術操作錯誤等 4-3-4 執行臨床護理技術操作常 見并發癥的預防 及處理規范 各項指標符合要求： C 實地查看各項預防措施落實情況；低年資護士本院組織臨床 能力實境考核的相關制度和實 施情況；查閱護理部相關資料

1.有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范 2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位

3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程 符合“C”，并： B 1.將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發至對應崗位的人員

2.主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核 符合“B”，并： A 1.對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”的成效有評價與持續改進

4-3-5 有重點環節應急管理制度，緊急意外情況的應急預案及演練 各項指標符合要求： C 實地查看制度、預案的落實情況；查閱預案培訓及演練的相關資料 1.有重點環節應急管理制度

2.對重點環節：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案

3.相關崗位護士均知曉 符合“C”，并： B 1.應急預案有培訓或演練

2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位

3.有院內緊急意外事件（停電、停水、火災、信息系統癱瘓等）的護理工作應急預案和處理流程 符合“B”，并： A 1.重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進 4-4 護理文書質量 醫院護理文書書寫質量 各項指標符合要求： C 查閱護理文書資料，護士能夠根據患者病情變化的主要問題進行記錄，護士書寫負擔減輕。訪談護士對醫院護理文書的看法

1.認真落實《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》，結合本單位實際，完善醫院護理文書書寫規范、質量控制和考核標準 符合“C”，并： B 1.護士書寫護理工作量下降、護士書寫負擔減輕 符合“B”，并： A 1.護士有更多的時間回歸臨床和患者身邊，為患者提供護理服務

第四篇：神經內科優質護理服務評價檢查表討論稿

學習《三級醫院優質護理服務檢查評價表》

討 論 稿

神經內科

時 間:2011年11月9日 地 點：神經內科醫生辦公室 主 持 人： 參加人員：

內 容：學習討論《三級醫院優質護理服務檢查評價表》，結合臨床工作進一步推進責任制整體護理。

護士長：

優質護理服務示范工程作為衛生部醫改的重要內容之一，至今已開展一年多了。在一年多的創優過程中我們秉承“以病人為中心”的服務理念，切實加強和創新護理管理，夯實基礎護理，規范護理服務，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務，從而達到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”目標。在開展優質護理服務實踐中，我們改變了護理排班、改革了護理工作模式，實行了整體護理責任包干，實行包床到護，責任到人。完善了各班崗位職責及工作標準、流程，制定了臨床護理路徑內容及臨床護士績效考核標準等，極大地調動了護理人員的服務熱情及工作積極性。一年多來，在大家的共同努力下，工作已初見成效。但是，現在隨著醫學模式的轉變和優質護理服務的全面開展, 病人對臨床護理的期望和要求越來越高,這就要求護理服務理念需要進一步增強，護理服務內涵需要不斷深入拓展，護理管理也需要進一步創新，優質護理需要長久堅持。衛生部也相繼出臺了優質護理服務檢查標準，內容形式也在不斷的更新。為了進一步推進科室的責任制整體護理，今天，我們按照護理部要求及部署，組織學習《三級醫院優質護理服務檢查評分表》的內容。大家一定要進一步轉變服務觀念，對照標準落實在臨床護理服務工作中，加強自身素質的提升，應用好護理程序有效落實整體護理，提高護理質量，保障護理安全。下面請大家談談。周淑英主管護師：

通過多次優質護理標準學習都在強調簡化護理文書書寫，我院改變了由手寫到電子版或打鉤形式，明顯減少了護士書寫時間，提高了工作效率，使護士更多時間與患者交流，把護士還給了患者。以往忙碌的護士站如今經常只有一名辦公護士，大多的護士都在各自負責的病房里守崗，和患者溝通交流、拉家常，宛若親人一般。我們的主要工作地點從護士站移到了病房，和患者在一起的時間更多了，8小時的工作時間里，幾乎有7個小時都是扎在病房里，讓護士回歸到主動服務模式，并從工作中獲得了更多價值。不過要提出的是責任護士與病人接觸的機會多了，從病人那兒獲得的資料應該更加真實、全面，個別同志護理記錄體現專業性不強，病情變化及特殊專業護理措施記錄不及時，大家要加以改進。主管護師：

通過今天對《三級醫院優質護理服務檢查評價表》的學習，讓我更進一步提高了對優質護理服務質量標準的熟悉與掌握。標準中指出：責任護士每天要評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理，這是我們工作的重心。可是，在實際工作中，大家落實不太到位，責任護士對責任病人的信息不全知曉，康復健康指導、心理護理落實不到位，這與我們的認識，自身素質是否提高是有很大關系的。作為責任組長，科室質量控制小組成員，應該起好帶頭作用，事事從我做起，當好護士長的好幫手，增強質量意識，掌握質量標準，提高標準執行力，完成好自己的本職工作并指導監督責任護士落實各項護理工作。按照標準要求堅持每日評估患者，積極參與醫生查房，爭取全面熟悉患者的信息并給予護理指導及措施落實，真正體現優質護理。我們科危重病人多，危重病人護理及基礎護理工作還得進一步加強，特別是為病人擦浴舒適護理方面還不夠，雖然有人力的因素，但也有我們觀念認識上的不足，我們的主動服務意識還需進一步提高?？剖易o理管理不是護士長一人的事，應該人人參與管理，發揚團隊協作精神，共同協助護士長管好病區，提高護理質量。護師：

優質護理服務開展一年多，病人、護士、醫院、社會都在不同角度的感受到成果的欣慰與認同。因此，優質護理服務必將堅持不懈的開展下去并要求越做越好。通過今天再次學習標準，加深了我對優質護理的進一步認識與理解。我認為任何一項工作，人的因素是第一重要，思想意識要不斷提高，人員素質更需提升，護理人員的編制保證是一切質量的根本。我們科人員配備相比開展活動前有改善，但離標準中護士與實際病人比標準還不夠，危重病人多的科室標準還特別指出要適當增加護士，再加之科室近期還要擴床位，現有護士配備就明顯不足了。因此，護士長要盡力爭取增加護士編制達標，從而保證護理質量及安全。作為責任護士，必須加強病房巡視，把自己的崗位定在病房，以便及時觀察病人的病情、輸液情況，了解病人的所需，解決病人存在的各種護理問題；加強護理安全工作，對帶有各種管道的病人以及病房潛在的安全隱患進行標識、張貼、口頭宣傳、交待各種注意事項等，杜絕各種不必要的安全隱患及醫療糾紛的發生。學習了標準，我們還有一個最大的愿望就是希望支持保障系統能跟進，比如病人的口服藥、靜脈藥醫院統一配發，標本、病人護送有后勤支持護送，這樣可以節省護士人力，增加服務于患者的時間，更好的服務于患者。護士：

做為一名從事臨床護理工作近10年的護士，我對自己從事的職業感到驕傲，這和衛生部開展的優質護理服務分不開。因為在以病人為中心的現代護理程序引導下，我們給病人提供了優質的人性化護理服務的同時，護士的待遇也在領導的關注之內，特別是對護士的彈性排班、人力資源配置保證、護理設施的改善、護理工作環境的改善，以及基于護理工作量、質量、患者滿意度，并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度的提出與落實，極大地激勵著我們，調動了大家的工作積極性。我作為一名合同護士，被護士長、病人、同事認可成長為責任組長，并在優質護理服務活動中感受到了自身的價值，享受到了優勞優得、同工同酬的待遇，讓我看到了護理事業的春天，我們還有什么理由不把護理工作做好、作細、做實呢?但是，通過標準學習，我也清楚認識到自己工作中的不足，危重患者的護理常規、應急預案及處理能力、分級護理、基礎護理服務項目的落實等都還存在缺陷。只有提高學習力、執行力，加強對知識技能的積累，提高業務水平，提高服務意識，才能更好地服務于患者。

護士：

通過今天的學習，深刻領悟到護理質量需不斷持續改進、護士素質需不斷學習才能提高，加強?？谱o士的培訓才能提高?？谱o理水平。標準中提到要為患者提供連續、全程的整體護理，要將基礎護理與?？谱o理有機結合?？梢妼？谱o士的培訓還需進一步跟進，以適應學科發展。一個優秀的護士不僅要掌握扎實的基礎護理知識，更應有過硬的專科護理技能，才能滿足患者對?？谱o理的需求，才能適應現代醫學專業的需要。為了提高業務水平，除了自身加強學習力度，還需要各位老師的幫助，在平常的護理查房、業務學習、小講課、護理疑難病例討論等過程中，我作為一名低年資護士參與學習，業務得到一些提高，我希望科室能多安排。因為我們希望自身素質提高更快，以便能更好地服務于患者。

護士：

護理就是護理，就是對病人的照顧工作?；A護理做好了，才能帶給病人安全與舒適，才能預防和減少一些并發癥的發生，我們也才能真正成為為患者“減輕痛苦、促進健康”的使者；推行包干制，實現無陪化，更是我們心中向往的一個良好、溫馨的治療、護理環境。所有治療、護理包括基礎護理都由護士做，這樣護士與病人接觸的時間就更多，可以增進護患之間的溝通與信任度，護士與病人之間彼此都建立一種歸屬感，這不僅對于改善護患關系，還是對于病人疾病的恢復都是十分有好處的，從而也就提高了患者的滿意度。工作中，我們也在努力地與病人多接觸，為他們解決生活所需，治療所需，給予心理護理、人文關懷，把我們所學的專業知識、技能都好好地運用到為病人解決問題的實事上去，爭取為患者提供身心一體化的服務。護士：

隨著優質服務的順利開展，我們從內心真正認識到優質服務的重要意義，把優質服務作為護士們的天職和本分，懷有感恩之心，用一種報恩的心態去對待每一位病人。把制度承諾從墻上“請”下來，讓優質服務從文件中“走”出來，變被動服務為主動服務，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善護患關系。通過優質護理服務的開展更是加強了護士對待患者的責任心。只要在深入病房時，發現患者的生活上或是護理中有什么需要解決的問題，都會第一時間為患者及時處理，解決到位。護士：

在優質護理開展過程中，我們也清醒的認識到，優質服務僅僅停留在“門好進，臉好看，話好聽”這種表面的層次是遠遠不夠的，要強調相互之間良好的護患溝通，要關注服務對象的感受，要通過具體的行為舉止把你的歡迎之意、尊敬之意、熱情之意傳遞給病人，才能讓病人真正感受到我們的醫護服務，品味出我們的優質所在。在優質護理服務上護理人員還有很長一段路要走，我相信，我們會走的越來越好！

護士：

每當新病人來到，護士主動迎上前去，熱情接待，自我介紹，安慰病人，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，給病人留下良好的第一印象，讓病人感到親切和信任，為以后的溝通交流打下堅實的基礎。不要讓病人拿著檢查單到處去找醫生、護士，而是護士主動安排好各項檢查及運送工作，細心講解各項檢查的目的、意義、注意事項。從疾病的相關知識，到治療的大概經過、主治醫生的豐富經驗、成功的病例，從飲食指導到康復活動指導，用藥指導，把健康教育覆蓋在病人住院的全過程。這是我對優質護理服務的一點膚淺認識，雖然需要認識提高的很多，但自己只要認真的落實好了就是進步。護士：

優質護理服務實施以來，我有不少啟發和感動。在這一年中，我收獲了許多，也感受著平凡的幸福。我最大的啟發就是，“從心開始，用心去做”。只要用心去做，做起來也并不難，只要我們全心投入，真誠相待病人，每天的工作就不覺得枯燥無味，我們的工作就會得到病人的認可和支持。實施優質護理，給病人做生活護理，并不是單純的幫助病人洗臉、洗腳，而是要帶著關愛患者的真心去做的。每天忙碌在病房里，只要來到病房，無論是觀察病情，還是做治療、護理，以及健康教育，都要用心去和病人交流，才能發現病員需求，才能和病員架起溝通的橋梁。護士：

通過今天對優質護理服務標準的學習，我作為一名低年資護士，首先要按照低年資護士規范化培訓要求來提高自己，強化自己的法律意識、質量安全意識，自覺執行規章制度及操作規程，加強自我學習和提高，在護士長及各位老師的指導下，進一步鞏固基礎，學習專科業務知識，強化人文護理，提升自己的素質。我們科危重病人多，基礎服務性工作尤為重要，我作為低年資護士，做好病人的基礎性服務工作是我的本職，在工作中要加強基礎護理及周日程工作的落實，為病人提供舒適護理。護士：

豐富的專業知識和嫻熟的技能是優質護理的核心內容，知識全面、技術過硬、工作認真負責為首要的護理指征。護士長定期對低年資護士進行基礎護理、護理常規、健康教育等護理知識和技術的強化訓練?？剖业牟∪舜蠖际抢夏瓴∪巳朐?，他們都缺乏有關的知識，卻又很想從我們這里學到些知識，對于我們的工作充滿了好奇和疑慮，你必須有過硬的專業知識去指導他們。我是科室年資最低的護士，要學習的很多，除了護士長對我們的培訓，老師們對我的指導外，我必須自身要加強學習，不斷鞏固三基知識，提高專業知識技能，提升綜合素質，才能盡快勝任臨床護理工作，提高服務質量及水平。護士長總結：

通過學習討論，大家對標準有了更深的理解與認識。我們知道護理工作在醫療衛生事業的發展中發揮著不可替代的作用，護理質量直接關系到病人的生命與健康，加強質量管理，以病人為中心不斷提高護理服務質量，是護理管理的中心任務。護理質量不是以物質形態反映其效果和程度，而是集中在護理服務的實際過程和結果中反映出來的；是衡量護理人員素質，護理管理水平，護理業務技術和工作效率的重要標志。我們必須堅持深化“以病人為中心”的服務理念，共建人文和諧的護患關系，以營造人性化服務的整體氛圍。我科優質護理服務雖然取得了一些成績，服務理念更加深入人心，護理排班及護理工作模式發生了根本改變，更加適應患者的需求，適應護理學科的發展。但是，今天再次學習標準后，對照我們的工作，又覺得離標準還有差距。為了讓我們的工作更進一步，現將科室的重點不足進行梳理，并提出計劃及整改措施如下：

存在問題有：

1、護理人員與實際病人比不足，而且危重病人多、加床多應增加護士編配，人員儲備不足，護理質量及安全得不到有效保證。

2、責任護士不能做好每日評估患者，為患者提供心理、康復與健康指導、出院指導服務力度不夠，主動服務性較差，與患者交流溝通技巧部分欠缺。

3、按照分級護理落實基礎護理服務項目個別護士意識不強，標準不太明確，個別項目有落實不夠，特別是危重病人的擦浴、舒適護理須進一步強化落實。

4、對各項護理質量標準、操作常規、制度、技術服務規范、項目、危重患者護理常規等護士掌握參差不齊，落實力度也不一。

5、對護士的績效考核方案還不夠完善，具體落實措施體現不全面，如對晉升、評優的方案還不太成熟。

6、護士素質參差不齊，護士的分層次培訓力度不夠。對三基及專科知識技能掌握不夠牢，自覺學習力較差。為病人提供專業的護理服務需要不斷提高整體內涵素質。

7、病區環境管理需要眾人參與，陪護較多，自聘護工現象控制不明顯。

計劃及整改措施：

1、加強與科室主任的溝通，提前做好人員儲備，按照標準在現有人員編配基礎上增加執業護士人數，力爭護理人員與實際病人比逐步達標，從而保證護理質量及安全。

2、強化護理質量意識，利用護士例會加強教育，定期組織學習標準、提問，強化科室質控小組職責，明確分工，責任到人，各級監控，督促指導，每月堅持護理質量分析討論會，從機制上保證護理質量持續改進的落實。

3、強化護士的分層次培訓及管理。根據科室護士工作年限分層級擬定培訓考核計劃，將三基知識、?？浦R、各項護理質量標準、操作常規、制度、技術服務規范、項目、急救預案、危重患者護理常規、?？谱o理常規等內容有機結合，科室每周例會分節組織學習，堅持晨間提問，將學習考核資料讓護士人手一份或網上自學。除每季度的三基考試外，還對低年資護士分段每月考試，不合格者將與績效考核掛鉤。

4、必須把提高責任護士素質作為我們工作之重點。要通過標準的學習，讓責任護士更加深刻認識到對責任病人的用心評估，掌握病人的信息資料并給予護理措施有效落實。護士長及科室質量控制小組成員加大監督指導力度。堅持每天抽問責任護士1-2名對病人的知曉度。

5、科室將對護理業務學習、小講課和查房等提出更高的要求，不僅要有學習的新內容，而且要以多媒體的形式展現，以講解的形式交流；要求護理人員不論年齡大小，均自己制作多媒體課件，用自己的業余時間熟悉課件內容，然后在科護理會議上共同探討學習。

6、結合優質護理服務的工作，重點強化基礎護理、危重病人護理等工作的落實，把危重患者的基礎護理工作中的舒適護理，特別是擦浴護理列為每日護士長檢查考核責任護士的必修課，并與績效掛鉤。

7、加強全科人員參與病房管理意識的教育，對吸煙、喧鬧、陪護多等現象要主動給予制止。針對科室陪護管理，做好家屬的宣傳，一定聘用正規陪護人員，多次勸說無效的叫家屬簽字聘用散陪護告知書，同時規定夜間值班護士要積極協助家屬聯系規范護工，對正規公司護工護士要積極指導護理相關要點，提高病人家屬的滿意度。

8、繼續完善績效考核方案，細化考核指標，讓考核方案更加實用、全面、方便、有效。總之，優質護理工作的推進需要我們全科的共同努力，我們要進一步轉變觀念，提高認識，扎實落實責任制整體護理，按照衛生部標準及我們提出的計劃和整改方案跟進護理質量，提高護理水平。

第五篇：護理缺陷評價標準

護理缺陷評價標準

護理缺陷是指在護理活動中出現技術，服務，管理等方面的失誤。根據護理缺陷對患者形成負面影響的程度，分為輕、中、重三度。

1.輕度：雖然存在護理缺陷，但對患者未造成任何負面影響或僅增加患者輕微痛苦，但未遺留不良后果者。

2.中度：護理缺陷增加患者痛苦，浪費國家財產，或遺漏治療、重要護理措施和護理記錄，存在潛在的醫療安全或醫療糾紛隱患，但未造成嚴重后果者。

3.重度：存在護理缺陷并且造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重后果者。

非護理缺陷的范疇

1、由于病情或患者體質特殊而發生難以預料和防范的不良后果者。

2、發生難以避免的并發癥者。

3、患者及其家屬不配合診治與護理為主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的藥物，在無配伍禁忌，劑量正常的使用過程中仍發生副作用者。

5、在做好準備并按操作規程進行檢查治療時，發生意外情況者。

6、疑難重癥和罕見病例雖經會診但限于醫療水平和設備條件難以診治而發生栓塞、過敏、心跳驟停，內臟自發破裂等情況又無法搶救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。

護理缺陷包括：護理管理、語言及行為規范、用藥、病情觀察、護理措施及效果、護理

文書書寫等方面 的缺陷。護理缺陷的種類及分度判定標準如下：

（一）護理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，監控不嚴，職責不明，業務培訓不到位，對病人存在的不安全因素缺乏預見性或未采取措施，護理人員配置及派班不合理等，均屬護理管理缺陷。

1、因護理人員派班不合理而造成工作未到位，發生護理缺陷造成嚴重不良后果者為重度缺陷，造成一定影響為中度缺陷，無不良后果者為輕度缺陷。

2、護理監管不嚴，無執業注冊護士或實習期護士單獨從事技術護理操作或書寫護理記錄，造成嚴重后果者為重度缺陷，存在安全隱患，醫療糾紛隱患為中度缺陷。

3、病房環境設施未及時檢修，對患者造成嚴重后果者為重度護理缺陷，增加患者痛苦為中度缺陷，無明顯影響為輕度缺陷（非護理能做到的不屬此范圍）。

（二）臨床科室護理缺陷

1、語言及行為規范方面的缺陷

（1）對急、危重患者的治療和搶救推諉拖延，導致重大醫療糾紛或構成醫療事故者為重度缺陷。

（2）擅離職守、工作失職造成不良后果者為重度缺陷。

（3）護理人員由于語言和行為不符合護理人員行為道德規范，影響患者身心健康，無不良后果者為輕度缺陷；造成一定影響和后果者為中度缺陷；影響較大者為重度缺陷。（4）未按要求完成工作職責，對患者造成嚴重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷；無不良后果者為輕度缺陷。

2、用藥方面的缺陷

（1）口服藥發放的缺陷包括錯發、漏發、早發或遲發，發藥后對病人交待不清，解釋不詳致多服、漏服、錯服、誤服。影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時發現彌補者為輕度缺陷。

（2）錯給、漏給一般藥物，如維生素等，超過一日量為中度缺陷，一日量以內為輕度缺陷。（3）錯給、漏給毒、麻、限、劇類藥品和抗生素、激素、化療藥、胰島素、強心、利尿、血管活性藥物等搶救治療藥物，影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時發現彌補者為輕度缺陷。

（4）.應做過敏試驗的藥物，未做過敏試驗用藥，后果嚴重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結果又重做為中度缺陷；已做皮試而結果記錄不及時為輕度缺陷。

（5）因違反操作規程而致注射時斷針，經手術取出，發生嚴重后果者為重度缺陷，造成患者痛苦者為中度缺陷。

（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。（發泡性化療藥物導致的局部皮膚過敏不屬此列）。

（7）錯發治療飲食，加劇病情為重度缺陷，對治療有一定影響為中度缺陷，錯發、漏發一般飲食為輕度缺陷。

（8）未按醫囑和病情控制輸液速度或輸入含霉菌、異物等液體使患者病情加重、增加患者痛苦和費用者為重度缺陷；及時發現，處理影響較小者，為中度缺陷，及時發現未造成影響者為輕度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的藥物，違反配伍禁忌原則，對患者造成嚴重后果者為重度缺陷；及時發現處理，影響較小者為中度缺陷，及時發現，未造成影響者為輕度缺陷。

3、病情觀察方面的缺陷

（1）觀察病情不細，未及時發現病情變化，影響患者搶救和治療，造成嚴重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。未及時發現患者死亡，造成嚴重后果者為重度缺陷。（2）主觀臆斷，擅自給藥或盲目執行醫囑，造成嚴重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（3）不認真觀察產程，未經消毒分娩于廁所、地上或造成會陰三度撕裂、損傷重要器官，導致功能障礙甚至產婦嬰兒死亡者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。

（4）產后或術后陰道放置紗布未及時取出或異物遺留陰道內發生感染者為重度缺陷，有一定影響者為中度缺陷。

（5）未掛尸體鑒別卡，致抬錯尸體者為重度缺陷。

4、護理措施及效果方面的缺陷

（1）搶救準備工作失誤，延誤搶救或未及時執行醫囑，影響搶救造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；未造成不良后果者輕度缺陷。

（2）違反操作規程或交接班不嚴導致輸血錯誤，后果嚴重者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（3）因護理不當，造成嚴重燒傷、燙傷、跌傷、窒息等并發癥，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（4）不嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程，造成嚴重感染或院內交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發生無菌性膿腫不屬此范圍）。（5）因護理不當發生Ⅲ期壓瘡為重度缺陷；發生Ⅱ期壓瘡為中度缺陷；Ⅰ期壓瘡為輕度缺陷。

（6）因熱敷導致患者燙傷深Ⅱ°或面積在1%以上者為重度缺陷；淺Ⅱ°或面積在1%以內者為中度缺陷，Ⅰ°度為輕度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小兒等因護理不周發生墜床，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無明顯影響者為輕度缺陷。

（8）未按操作規程，患者量體溫時損傷口表誤呑水銀或肛表斷裂損傷肛門，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無明顯影響者為輕度缺陷。

（9）昏迷躁動患者使用保護性約束工具，未開醫囑或未征求患者家屬同意使用約束工具為中度缺陷，護理不當發生組織損傷為重度護理缺陷。

（10）.錯做、漏做重要治療和護理措施，耽誤患者治療和搶救，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（11）錯做、漏做一般治療和護理措施，造成一定影響者為中度缺陷；無明顯影響為輕度缺陷。

（12）特殊檢查及術前準備工作未做好而延誤檢查和手術者為中度缺陷；及時發現彌補者為輕度缺陷。

（13）留取血液標本和特殊標本不符合要求或錯留標本、未及時送檢，影響結果和患者治療者為中度缺陷；無明顯影響或及時糾正者為輕度缺陷。

5、護理文書書寫方面的缺陷，詳見《護理文書質量評定標準》。

（三）手術室護理缺陷 輕度護理缺陷：

1、手術包內器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影響者。

2、護送患者回病室未交班，遺漏病歷或患者用物于手術室，或將手術室用物遺落于病房者。

3、未按要求進行術前術后訪視病人者（除病人不在除外）。

4、各項記錄不全或未及時完成但無影響者。

5、未按規定進行各項消毒滅菌工作，但經及時補救未造成影響者。

6、術后終末料理不符合要求者。中度護理缺陷：

1、手術標本丟失或未及時送檢影響診斷或增加病人痛苦者。

2、手術包內少備或錯備用物，或用物不符合要求而影響手術者。

3、術前準備不充分，致使手術停頓時間達30分鐘以上者；為尋找敷料、器械，致延誤關腹、關胸、關顱時間達20分鐘以上者，但未造成嚴重后果者（體外找到為護士缺陷，體內找到為醫師缺陷）。

4、手術時體位不當或采取措施不得力，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內能恢復者為中度護理缺陷。

5、接錯手術病人或擺錯手術體位，在消毒皮膚以前發現者為中度護理缺陷。

6、貴重儀器，手術器械使用與保管不善，造成損壞，影響手術者。重度護理缺陷：

1、接錯患者或在接送途中病人摔傷，后果嚴重者為重度缺陷。

2、術前、術中、術后手術臺上用物清點和登記不全，手術中途反復查找而影響手術進行并增加病人痛苦造成嚴重后果者為重度缺陷。

3、手術時使用電器（如電刀）未加檢查，而致病人發生神經損害，皮膚燙傷等，影響功能者為重度缺陷。（如電器功能良好，由于手術者使用不當則為醫生缺陷）

其他同臨床科室。

（四）供應室護理缺陷

1、高壓蒸汽滅菌后用物其指示卡不符合標準者。

2、各種無菌包內少備、錯備用物或用物不合要求者。

3、無菌物品不合要求，及各種管道、注射器內有異物。

4、供應物品準備不齊或滅菌過期者。

5、錯將未消毒物發給使用者，或包內內容物與標簽不符者。

6、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發出；發錯器材包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。

7、消毒包寫錯消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虛作假者。

9、未按操作規程進行，致使消毒包內用物不合要求者。

10、消毒滅菌器檢測不嚴或未遵守操作規程，造成消毒滅菌物品不合格者。

11、消毒滅菌器出現故障未及時報維修，影響物品滅菌者。其他同臨床科室。

以上情況增加病人痛苦，造成嚴重后果者為重度缺陷，如影響診療操作者為中度護理缺陷，無影響或及時發現予以補救者為輕度護理缺陷。

（五）嬰兒室護理缺陷 輕度護理缺陷

1、嬰兒抱錯喂奶一次。

2、嬰兒未及時安放標記（如床頭牌、胸牌、手圈等）。

3、寫錯嬰兒性別或母親姓名及時發現未造成影響者。中度護理缺陷

1、未認真觀察嬰兒情況，致使發生變化貽誤搶救者。

2、出院時抱錯嬰兒，經醫務人員及時發現采取措施予以補救者為中度缺陷。重度缺陷

嬰兒室由于查對不嚴，抱錯嬰兒，致嬰兒產生嚴重不良影響或引起醫療糾紛為重度缺陷。

其他同臨床科室。

附4：護理文書書寫評價標準

護理文書包括入院評估單、入院告知書、三測單、長期醫囑單、長期醫囑執行單、臨時醫囑單、護理記錄單。根據缺陷的多少與缺陷的程度分為五級：

Ⅰ級(優)：0－5個輕度缺陷。

Ⅱ級(良)：1個中度缺陷，或6－9個輕度缺陷。Ⅲ級(合格)：2個中度缺陷，或10－15個輕度缺陷。Ⅳ級(不合格)：3個中度缺陷。

Ⅴ級(劣級)：1個重度缺陷，或1個單項否決。

（一）入院評估單缺陷

1、中度缺陷：（1）24h內未完成；

（2）有過敏史者未詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；

（3）記錄內容填寫與護理記錄明顯不一致，影響對病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護理記錄單的記錄不相符； 2)入院時發熱、休克、高血壓等記錄與護理記錄單不符； 3)其他情況填寫與病人實際情況不符等。

2、輕度缺陷：

所列項目填漏一處，如：

1）有既往病史者漏填或未寫明所患疾病的醫療診斷； 2）生活習慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時漏寫藥名、劑量。

（二）入院告知書缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人簽名。

2、輕度缺陷： 缺告知人簽名。

（三）三測單缺陷

1、中度缺陷：

（1）測單上的各項記錄內容與護理記錄單同一時間段的記錄不一致，如：

1）出入水量記錄不一致；

2）大、小便記錄與護理記錄單不一致；

3）醫療、護理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄； 4）輔助呼吸時，未用“A”表示。

（2）有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱；

（3）三測單相應時間欄內填寫“外出”“拒測”，護理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時標志錯誤。

2、輕度缺陷：

（1）楣欄、日期、病期、頁碼未用藍筆、阿拉伯數字，填寫錯誤或遺漏。遇新年份或月份未按要求填寫；

（2）入院、出院、轉科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時和分鐘；

（3）病期或術后病期錯填、漏填一處；（4）三測標記未連線一處；（5）大、小便記錄漏記一處；

（6）漏填24小時出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血壓、體重等；

（8）三測的點、圓、叉和線粗細不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

（四）長期醫囑單(以下缺陷既與醫生開醫囑有關，又與護士核對醫囑有關)

1、中度缺陷：（1）醫囑劑量、用法、配伍錯誤；

（2）患者臨床死亡的時間與三測單、病志、護理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長期醫囑未停。

2、輕度缺陷：

醫囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。

（五）長期醫囑執行單

1、重度缺陷：

（1）皮試(+)的藥物仍有執行簽名；（2）醫囑取消或作廢后仍有執行。

2、中度缺陷：

（1）執行者無核對著簽名；（2）執行者簽名漏一處；

（3）因故未執行的醫囑，在備注欄中未說明原因，執行時間欄內未寫“未執行”及簽名；

（4）抗生素的皮試結果一處未標注；

（5）手工抄寫的長期醫囑抄寫人和核對人在本條醫囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；

（6）手工停止的醫囑未在備注欄中寫“停止”，及停止時間與簽名；（7）醫囑處理不正確，長期醫囑執行單內出現臨時醫囑；（8）醫囑內容涂改；

（9）執行單上的時間與實際執行時間不一致。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）粘貼單楣欄填寫不完整，粘貼不整齊、不規范，頁面不整潔；（3）醫囑未分頁打印一處；

（4）配藥者和執行者是同一人時，“配藥”欄缺簽名一處。

（六）臨時醫囑單

1、重度缺陷：

（1）醫囑取消或作廢后仍有執行；（2）輸了血無合血單；（3）皮試無結果標識；

（4）皮試(+)的藥物仍有執行簽名；

（5）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執行時間或間隔時間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時間做皮試

2、中度缺陷：

（1）缺執行時間和簽名一處，執行時間和醫囑不相符；（2）臨時醫囑代簽字；（3）輸血無兩人簽名一處；

（4）已輸血的合血單上無兩人簽名；（5）“ST”醫囑15分鐘內未執行；（6）皮試未注明藥物名稱；（7）皮試結果無簽名；

（8）因故未執行的醫囑未在執行時間欄內用紅筆標明“未執行”，未用藍筆簽名，護理單上未記錄原因；

（9）“SOS”醫囑在12小時內未使用，沒有用紅筆在執行時間欄內寫明“未執行”并簽名，在護理單上未記錄原因；（10）長期醫囑記錄在臨時醫囑單上。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）皮試結果陽性未用紅筆表示；（3）取消醫囑未用紅筆，格式不正確。

（七）護理記錄單

1、重度缺陷：

（1）護理記錄單缺頁；

（2）搶救記錄未按規定內容書寫，如： 1)搶救結束6小時內無記錄；

2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實，與醫生記錄不一致。（3）未按醫囑或護理常規觀察病情，如： 1)缺生命體征記錄一次；

2)靜脈使用血管活性藥物無血壓觀察記錄；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄1～2次；

（2）病情動態變化未按日期順序記錄(轉科時科與科之間的記錄未按時間順序記錄)；（3）入院當天、手術當班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉出、轉入(含本科的監護室)在護理記錄單上無記錄；

（4）用強效緩痛劑后未記錄；

（5）臨時備用醫囑未執行的在護理記錄單上未寫明原因；（6）在護理記錄單上未記錄藥物過敏發生時間和癥狀；

（7）入院時皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人外出或拒測三測時，在護理記錄單上未記錄；（9）未正確使用醫學術語；

（10）總出入水量計數錯誤或出入水量記錄與三測單不一致；

（11）因故停止或更換液體時未在記錄入量的欄內注明丟棄量，未記錄原因；（12）引流物未記錄性狀及量。

3、輕度缺陷：

（1）楣欄漏填，頁碼不正確；

（2）日期書寫不規范，時間未使用24小時制；（3）“重”“危”在病情欄內無記錄；

（4）新開或停止觀察病情變化的醫囑未記錄；（5）同一時間內記錄完畢，未按要求簽全名；（6）瞳孔觀察標記不規范；

（7）臥位方式缺記錄或持續長時間同一臥位；（8）總結出入水量的時間與真實時間不符；（9）總出量未記錄在出量欄中最后一空格內；（10）總出入量數字下未用紅筆畫“=”。

（八）手術護理記錄單

1、中度缺陷：

（1）無敷料清點記錄，無巡回護士、器械護士、接班護士簽名；（2）滅菌效果監測指示卡或內植物標識未粘貼；（3）各項記錄與病人真實情況不符。

2、輕度缺陷：

其它項目漏項一處。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、損毀、添加記錄內容。（2）未按要求觀察病情，如：

1)高熱的病人在三測單與護理記錄單上均缺常規體溫觀察記錄； 2)新入院病人三測單和護理記錄單上均無三測、血壓、體重記錄； 3)住院病人三測單和護理記錄單上均無每周一次血壓、體重記錄； 4)三測單和護理記錄單上均未按要求記錄24小時出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）醫療、護理記錄不一致；

（2）醫學術語錯誤不通順，使用主觀判斷一處。

3、輕度缺陷：

（1）未正確使用公歷年、北京時間、二十四小時制；

（2）字跡不清楚一處，錯別字一處，度量衡單位使用不正確一處。