第一篇：人工氣道的管理

2012年臨床ICU護(hù)理輔導(dǎo)資料：人工氣道的管理 人工氣道的管理：

1、新入科的有人工氣道的病人，準(zhǔn)確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護(hù)單上。

2、每班評(píng)估氣管插管位置是否正確。

3、長(zhǎng)期插管的病人，每日8—4班口腔護(hù)理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認(rèn)真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時(shí)更換，插管外口有分泌物及時(shí)行囊上吸引。

4、評(píng)估病人氣道痰液的粘稠度，合理滴入氣道濕化液，一般情況使用0.45%鹽水。對(duì)于痰液粘稠的患者選擇微量泵泵入，10ml/h開(kāi)始，根據(jù)吸痰情況適當(dāng)增減；凡脫離呼吸機(jī)而未拔除人工氣道患者常規(guī)使用人工鼻；一般情況應(yīng)保證200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

5、認(rèn)真做好胸部物理治療。

6、嚴(yán)格按照電吸痰的正規(guī)操作做，非機(jī)械通氣的病人，吸痰后應(yīng)使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。

7、發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報(bào)告小組長(zhǎng)和值班醫(yī)生，積極采取措施。

8、氣管插管的固定方法：膠布+布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。

9、插管病人必須制動(dòng)，防止自行拔管。

10、氣管切開(kāi)病人，保持局部清潔（包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布），管腔內(nèi)有血跡，必須清理干凈（深部沖洗，管口處用消毒棉簽擦拭）。

第二篇：人工氣道管理制度

人工氣道的管理

在救治危重患者過(guò)程中，保持呼吸道通暢是救治取得成功的關(guān)鍵所在，而人工氣道的建立能有效維持呼吸道通暢，方便清除分泌物，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，迅速改善患者缺氧狀態(tài)，是搶救的重要手段，所以，有效、細(xì)致的氣道維護(hù)保證了人工氣道建立后的安全性及有效性，也是疾病治療、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

一、人工氣道的概念及種類

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。

人工氣道的種類：㈠簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管；㈡喉罩；㈢經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管；㈣經(jīng)口氣管內(nèi)插管；㈤氣管切開(kāi)置管。目前

常用的人工氣道包括氣管插管及氣管切開(kāi)。

二、建立人工氣道的主要目的㈠保證呼吸道的通暢；

㈡便于呼吸道分泌物的清除；

㈢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸；

㈣利于機(jī)械通氣或加壓給氧；

㈤增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力，提高呼吸道氣體交換效率；

㈥利于氣道霧化及氣道內(nèi)給藥等。

三、人工氣道的維護(hù)

㈠環(huán)境的管理

1、病房注意定時(shí)通風(fēng)、消毒，凈化空氣；

2、限制探視及陪護(hù)人數(shù)，減少病房流動(dòng)人員；

3、病房的溫度控制在22～24℃，濕度在55%～65%；

4、病室內(nèi)地面、桌椅、床頭（尾）、床欄每天至少一次用消毒液擦拭，護(hù)理人員操作前要進(jìn)行洗手消毒。

㈡氣管的有效固定

氣管插管：（詳見(jiàn)附件1“人工氣道有效固定操作指引”）

1、對(duì)于經(jīng)口插管者，完成插管后用濕紙巾擦凈面部的油漬、汗?jié)n，先用一條短膠布固定牙墊與氣管插管，然后用兩條長(zhǎng)膠布“x”型固定，膠布要保持干凈、粘貼結(jié)實(shí)，兩端覆蓋3㎝透明貼膜。因貼膜與皮膚粘膜嚴(yán)密，且能防止膠布因面部油漬、汗液、口腔分泌物而致潮濕松脫，具有良好的固定效果。經(jīng)鼻氣管插管的固定只用兩條長(zhǎng)膠布行“x”固定即可，余同經(jīng)口氣管插管的固定方法相同。

2、固定后注意聽(tīng)診雙肺呼吸音動(dòng)度是否一致。每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)。

氣管切開(kāi)置管：

1、將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一端繞

過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；

2、松緊要適度，以一指的空隙為宜，在間隙處墊紗布。翻身時(shí)

最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低。

㈢氣囊的管理

1、氣囊的作用：使氣管導(dǎo)管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無(wú)隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時(shí)漏氣。

2、氣囊的充氣：充盈程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣8～10ml，氣囊壓力保持在25～30cmH2O,不需要?dú)饽叶ㄆ诜艢狻⒊錃猓捎行У姆乐雇鈺r(shí)泄氣和管壁受壓壞死。

3、氣囊漏氣判斷：將聽(tīng)診器放在患者頸部氣管旁，聽(tīng)診是否有漏氣聲音。若要進(jìn)行測(cè)壓、充氣或放氣，操作前都應(yīng)先吸引氣管及口鼻腔分泌物，清除氣囊上方的滯留物，以防吸入性肺炎或加重肺部感染。

㈣氣道的濕化維護(hù)

人工氣道建立后，呼吸道加溫加濕的功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢，做好氣道的濕化是至關(guān)重要的。

正常狀態(tài)下:鼻咽，呼吸道粘膜對(duì)吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達(dá)肺泡后可變得溫暖濕潤(rùn)。

人工氣道形成:吸入的空氣繞開(kāi)了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的額竇和

上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，分泌物排出障礙，加上呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。

因此,只有合理恰當(dāng)?shù)貙?duì)氣管切開(kāi)患者氣道進(jìn)行濕化維護(hù)，才能保證呼吸道的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1、判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

⑴?濕化滿意:分泌物稀薄、能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，病人安靜，呼吸通暢。

⑵?濕化不足:分泌物粘稠，吸引困難，可又忽然的呼吸困難、紫紺加重。

⑶?濕化過(guò)度:分泌物過(guò)度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安紫紺加重。

2、濕化的方式

濕化方法

機(jī)械通氣

濕化方法

非機(jī)械通氣

濕化方法

人工鼻

加熱型濕化幻器

濕紗布覆蓋法

氣管內(nèi)間斷滴注法

氣管內(nèi)持續(xù)滴注法

霧化吸入法

噴霧器加濕

空氣的濕化

輸液管持續(xù)滴注

微泵或輸液泵

持續(xù)注入

3、濕化液的選擇（詳見(jiàn)附件2“人工氣道濕化操作指引”）

㈤有效排痰

人工氣道建立后，有效排痰對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。

1、氧療：為防止造成缺氧和低氧血癥，吸痰前后各給予給2～3分鐘高濃度吸氧；

2、吸痰管的選擇：吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)

4—5

厘米，而以深入氣管導(dǎo)管下方

1—2

厘米為宜，吸痰管的粗細(xì)宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2

粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。

3、吸痰時(shí)機(jī)的選擇：⑴患者咳嗽有痰，聽(tīng)診有痰鳴音；有氣道不通暢或通氣功能低下或障礙；⑵直接聽(tīng)見(jiàn)痰鳴音，聽(tīng)診呼吸音粗糙或肺部有濕啰音；⑶機(jī)械通氣患者采用容量控制模式氣道風(fēng)壓增加或采用壓力控制模式時(shí)潮氣量減少；⑷患者不能進(jìn)行完整有效的自主咳嗽；⑸氣道壓力增高或氣道內(nèi)可見(jiàn)痰液；⑹呼叫機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀震蕩，排除呼吸機(jī)管路積水；⑺懷疑誤吸；⑻明顯的呼吸費(fèi)力；⑼血氧飽和度降低；⑽需留痰標(biāo)本。

吸痰前必須正確評(píng)估吸痰指征，遵循最小吸痰頻次原則，做到按需吸痰，以盡量減少吸痰對(duì)患者造成的刺激和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4、吸痰的負(fù)壓：保證負(fù)壓吸引裝置各管道連接正確、緊密、通暢，保證有效的負(fù)壓，成人300-400mmHg(40-53.3kPa),小兒250-300

mmHg(33-40kPa)。

5、吸痰的方法：吸痰前，應(yīng)拍背松解痰液，吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，倒入沖洗液，嚴(yán)格無(wú)菌操作，關(guān)閉負(fù)壓將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，若遇到阻力稍退1㎝后打開(kāi)負(fù)壓，輕輕左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)行抽吸，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)10～15秒，吸痰操作要柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，每次吸痰最多連續(xù)3次。

6、痰液的觀察與記錄：

Ⅰ度：痰如米湯，容易咳出；痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。

Ⅱ度：痰液外觀黏稠，需用力咳出；痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈

Ⅲ度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。吸痰后及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。

表示:

痰粘稠度

區(qū)別

Ⅰ度（稀痰）

Ⅱ度（中度粘痰）

Ⅲ度（重度粘痰）

痰液性狀

稀痰

較Ⅰ度粘稠

明顯粘稠

痰液顏色

米湯或白色泡沫狀

白色或黃白色粘痰

黃色伴血絲痰、血痰

能否咳出

易咳出

用力咳

不易咳出

吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況

無(wú)

易被沖凈

大量滯留，不易沖凈

吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷

補(bǔ)加濕化液時(shí)間及量

2ml

/

h

3ml

/

1h

4－5ml

/

h

備注（濕化程度）

1.濕化不足：痰痂形成濕化過(guò)度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上

7、注意事項(xiàng)：(1)吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無(wú)菌吸痰管；⑵

吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物；(3)

吸痰的同時(shí)要觀察心律、心率、血壓、血氧以及患者的神志。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作；⑷吸痰后將吸痰管棄于醫(yī)用垃圾桶中，儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)吸出液要及時(shí)傾倒，不得超過(guò)1/2滿。（具體操作詳見(jiàn)附3

“有效吸痰操作指引”）

㈥氣管切開(kāi)傷口皮膚護(hù)理

1、局部皮膚觀察：檢查局部有無(wú)滲血、紅腫、炎癥、感染、皮

下氣腫等。

2、清潔消毒：保持切開(kāi)部位皮膚清潔，換敷料時(shí)先將氣管內(nèi)痰液吸凈，管口分泌物噴出時(shí)要隨時(shí)清除、擦凈。切口部位皮膚按無(wú)菌技術(shù)原則處理，每日用0.9%氯化鈉棉球清洗后，再用75%乙醇棉球消毒切開(kāi)皮膚及套管翼，清潔傷口自內(nèi)向外消毒，感染的傷口自外向內(nèi)消毒，最后用無(wú)菌敷料覆蓋，使其保持干燥，避免與分泌物接觸。如局部敷料污染則隨時(shí)更換，如有切口感染，則增加換藥次數(shù)。（詳見(jiàn)附見(jiàn)4“氣管切開(kāi)傷口皮膚換藥流程”）

3、氣管套管口僅需覆蓋一塊無(wú)菌干紗布，每2小時(shí)對(duì)準(zhǔn)套管口在紗布上緩慢均勻地滴注濕化液。不但可以增加吸入氣體的濕度，防止致病菌的侵入，也能保持局部皮膚清潔、干燥。

氣管切開(kāi)患者機(jī)體抵抗力差，切口處皮膚如果長(zhǎng)時(shí)間處于污染、潮濕狀態(tài)，容易引起真菌感染、濕疹等，一旦發(fā)生會(huì)迅速蔓延，給患者帶來(lái)痛苦，甚至危及生命。因此護(hù)理人員加強(qiáng)皮膚護(hù)理，能顯著降低感染的發(fā)生，促進(jìn)患者順利恢復(fù)。

㈦常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察

切開(kāi)部位出血：切口滲血。

感染：切口處及敷料可見(jiàn)黃色或綠色分泌物，常伴體溫高。

氣胸：呼吸困難，胸痛，口唇及指端紫紺，聽(tīng)診呼吸音減弱，心率增快，血壓下降。

皮下氣腫：切口周?chē)つw腫脹，可捫及皮下捻發(fā)音。

縱隔氣腫：頭暈頭痛，呼吸快且費(fèi)力，口唇及指端紫紺。胸片示肺葉萎縮，縱隔移位。

氣囊高壓：盲目給氣囊注氣，造成氣囊內(nèi)氣量不斷增加，若壓力大于35?cmH20，則形成高氣囊壓，可以引起明顯的氣管損傷，應(yīng)用專用的氣囊壓力表，每4～6小時(shí)測(cè)量一次氣囊壓力，調(diào)整氣囊壓力維持在20?cmH2O～30?cmH2O為宜。

㈧非計(jì)劃性拔管的處置

1、概念

是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔出，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。

2、非計(jì)劃性拔管的處置

注意導(dǎo)管的有效固定，煩躁病人應(yīng)適當(dāng)約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等藥物約束，一旦發(fā)生脫管，通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)立即給予吸痰、吸氧或簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊面罩通氣，若是氣管套管脫出，可用凡士林紗塊和干紗塊覆蓋氣管切口,同時(shí)要注意觀察病人的面色、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度。（詳見(jiàn)附件5“非計(jì)劃性拔管的護(hù)理流程”）

發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)好《護(hù)理不良事件報(bào)告表》逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、科主任，后果嚴(yán)重需搶救的應(yīng)同時(shí)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)要組織本科室護(hù)理人員或?qū)？谱o(hù)理小組對(duì)事件進(jìn)行根本原因分析，補(bǔ)充改進(jìn)并落實(shí)相關(guān)措施。

㈨拔管后護(hù)理

1、拔管后，床邊繼續(xù)備吸痰用物，按需吸痰；

2、鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，若是氣管切開(kāi)患者，應(yīng)教會(huì)病人用手按壓氣管切開(kāi)部位進(jìn)行進(jìn)行咳嗽，同時(shí)觀察患者的依從性，咳痰能力及效果；

3、鼓勵(lì)患者拔管后8小時(shí)內(nèi)少說(shuō)話，觀察有無(wú)聲帶損傷（表現(xiàn)為聲音嘶啞）；

4、氣管切開(kāi)皮膚切口用凡士林紗塊和干紗塊加壓覆蓋，觀察敷料有無(wú)潮濕、滲血等，定時(shí)更換。

5、觀察患者的吞咽能力及說(shuō)話能力，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。

㈩心理護(hù)理

由于人工氣道的建立，患者精神狀態(tài)及情緒都受到一定的影響，主要表現(xiàn)有否認(rèn)、焦慮、煩躁、躁動(dòng)、溝通障礙等，因此，應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明人工通氣的目的及需要其配合的意義，盡量滿足患者生活照顧需要，對(duì)清醒患者要注意有效溝通，耐心解釋，解除患者焦慮情緒，使患者達(dá)到最佳的配合效果。

附件：

1、人工氣道固定操作指引。

2、人工氣道濕化操作指引。

3、有效排痰操作流程。

4、氣管切開(kāi)傷口皮膚換藥流程。

5、非計(jì)劃性拔管的護(hù)理流程。

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END

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第三篇：氣道管理

護(hù)理查房

主題：顱腦外傷后的氣道管理 主講：徐燦

患者4.19高處墜落,頭胸部外傷,CT示右顳SDH，左顳腦挫裂傷,雙肺挫傷,右側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右肺少量積液。急診行硬膜外血腫清除術(shù)。返回病房后口插管接呼吸機(jī)，CPAP模式，氧濃度40%。GCS2-5-插。4.21CT雙肺滲出影,兩肺胸腔積液,腦外傷術(shù)后改變。4.25患者行氣切，接呼吸機(jī)。4.27痰培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌4+、嗜麥芽窄食單胞菌4＋、肺炎克雷伯菌3＋。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右側(cè)胸腔積液伴右側(cè)部分壓縮性肺不張，行胸腔引流，當(dāng)日引流出800ml血性液體。5.23患者撤機(jī)，氣切接氧氣。5.27行纖維支氣管鏡檢查，CT示右側(cè)液氣胸伴右下肺部分不張，左側(cè)少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更換金屬套管。6.1封管并拔管。6.3出院。

建立人工氣道,及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣能迅速改善患者的缺氧狀況,維持重要臟器的血氧供應(yīng),防止重要臟器的組織損害和功能障礙。而作好人工氣道管理是降低死亡率、提高療效的重要環(huán)節(jié)。

人工氣道的種類①口咽、鼻咽通氣道,臨時(shí)及簡(jiǎn)易的改善通氣方式②經(jīng)口氣管內(nèi)插管,尤其適用于呼吸心跳驟停患者的搶救,插管時(shí)患者往往處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)③經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管④氣管切開(kāi)置管

ICU患者常突然發(fā)生病情變化，氣管插管是對(duì)呼吸功能障礙患者建立有效通氣最有效的方法，因此緊急氣管插管多，困難插管也較多見(jiàn)，常至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥，且過(guò)長(zhǎng)時(shí)間和過(guò)多插管均會(huì)增加ICU患者病情惡變的危險(xiǎn)。氣管插管并發(fā)癥：誤入食管；誤入一側(cè)支氣管；心律失常；低氧血癥；誤吸；口腔、牙齒、聲帶損傷；低血壓。

減少I(mǎi)CU患者氣管插管出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（1）加強(qiáng)對(duì)氣管插管用物的檢查，使之處于備用狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降要及時(shí)要查找原因，當(dāng)血氧飽和度低于90%時(shí)做好插管用物及藥品的準(zhǔn)備，盡量縮短插管時(shí)間。（2）護(hù)士要熟悉氣管插管的工作流程，常見(jiàn)并發(fā)癥的處理要點(diǎn)，對(duì)醫(yī)師在插管時(shí)碰到問(wèn)題要及時(shí)給予協(xié)助處理。（3）做好插管時(shí)的病情觀察并做好記錄，尤其要注意心電及血氧的變化，發(fā)現(xiàn)心跳驟停要迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)的搶救。（4）ICU的患者在入室時(shí)簽好緊急置管協(xié)議，以免在需在緊急置管時(shí)須向家屬詳細(xì)交待病情而延誤插管時(shí)機(jī)。（5）接收術(shù)后患者應(yīng)檢查導(dǎo)管插入的深度、經(jīng)口氣管插管深度一般在22~24cm,氣囊的充盈度，聽(tīng)診兩肺呼吸音，做好交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出。重新固定導(dǎo)管時(shí)要防止導(dǎo)管插入過(guò)深或脫出。如患者一般情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗，可撤機(jī)觀察，如患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平衡，血?dú)庹＃捎璋纬龤夤懿骞堋０喂芮跋认蚧颊咦龊媒忉專M氣管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物，解開(kāi)固定導(dǎo)管的膠布，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至氣管，再將氣囊放氣，邊吸引邊拔出導(dǎo)管，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，并給鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以防低氧血癥。拔管后

應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)會(huì)厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥.氣管插管患者意外拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策 1 造成患者意外拔脫管的原因

1.1 缺乏有效的約束

（1）約束帶綁的過(guò)松、位置過(guò)高，患者可以自行解開(kāi)。（2）患者的雙手未包裹。

1.2 舒適的改變

（1）內(nèi)源性的因素：活動(dòng)受限、人機(jī)對(duì)抗、口干口渴、痰分泌物過(guò)多、疲勞、噩夢(mèng)、睡眠障礙等均可造成患者不適。（2）外源性因素：吸痰、物理約束、抽血、不關(guān)燈、多人睡眠互相干擾、噪聲、不能說(shuō)話缺乏信息，醫(yī)護(hù)的服務(wù)和探視制度等亦可造成患者不適。

1.3 缺乏有效的溝通

（1）氣管插管患者無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，其需求得不到滿足，加重了焦慮不安的情緒。（2）當(dāng)身體出現(xiàn)不適，而護(hù)理人員又不在床旁監(jiān)護(hù)時(shí)，患者表現(xiàn)急躁的神情，不斷扭動(dòng)軀體，想通過(guò)吐管、拔管以引起護(hù)理人員的注意。

1.4 缺乏有效的鎮(zhèn)靜

（1）氣管插管后鼻腔或口腔異物、導(dǎo)管對(duì)咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失音使護(hù)患交流障礙。（2）患者意識(shí)不清、煩躁、躁動(dòng)，難以接受和耐受氣管插管，如不予以持續(xù)鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致自行拔管。

1.5 缺乏有效的固定

（1）油漬、汗?jié)n可使膠布黏性減弱；（2）劇烈咳嗽，吸痰過(guò)程中固定不牢也可使插管脫落。

1.6 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不夠

1.7 意外拔管的高危時(shí)期

（1）大腦皮質(zhì)在夜間一般處于抑制狀態(tài)，中樞神經(jīng)敏感性降低。（2）夜間迷走神經(jīng)興奮性增高故夜間患者睡眠時(shí)易出現(xiàn)神志恍惚、亂動(dòng)現(xiàn)象，容易發(fā)生意外。有報(bào)道23∶00～02∶00，06∶00～08∶00是患者拔管的高危時(shí)段。護(hù)理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)有效的約束

（1）清醒且煩躁者，有拔管傾向時(shí)用約束帶固定四肢并加手套固定。約束患者時(shí)手腕的松緊度要適宜，以能容納下一指為宜。要經(jīng)常檢查約束帶有無(wú)松散。（2）約束帶放置位置不能離頭面部太近，不要輕易相信患者而解除約束帶。

2.2 加強(qiáng)有效的交流

（1）向患者和家屬解釋，了解插管的必要性、引起不適和不能說(shuō)話的原因，了解呼吸機(jī)的使用方法和安全性。（2）滿足患者提出的合理要求

2.3 加強(qiáng)有效鎮(zhèn)靜

（1）長(zhǎng)期留置氣管插管患者，若神志清醒且煩躁不安，可給予異丙酚或安定鎮(zhèn)靜。（2）術(shù)后患者創(chuàng)口疼痛要給予止痛處理，長(zhǎng)期帶管者要?dú)夤芮虚_(kāi)。

2.4 規(guī)范護(hù)理操作

（1）及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。（2）搬運(yùn)途中要合理固定插管，動(dòng)態(tài)掌握病情及拔管指征，如病情許可及時(shí)建議醫(yī)生給予撤機(jī)、拔管。

2.5 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

（1）根據(jù)病情的進(jìn)展及患者的心理反應(yīng)，確定護(hù)理要點(diǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（2）在意外拔管的高危時(shí)段，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)巡視，合理利用人力資源，增加該時(shí)段的護(hù)理人員，以減少意外的發(fā)生。

2.6 開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

分析討論意外拔管的原因、過(guò)程，制訂有效防范措施。3 意外拔管的應(yīng)急程序

（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生。（2）患者如有自主呼吸，立即準(zhǔn)備好置管用品，應(yīng)重新置管。（3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度。（4）神志清醒患者做好心理護(hù)理。（5）檢查意外脫管的原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施。

痰液的濕化及超聲霧化

氣管插管一般可置3～7天，超過(guò)者應(yīng)行氣管切開(kāi)。氣切后，呼吸道水份丟失增加可達(dá)800ml～1000ml/d。氣管對(duì)吸入氣體的過(guò)濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、缺氧加重、肺部炎癥,還可使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致窒息。所以要加強(qiáng)濕化，使用機(jī)械通氣者，經(jīng)常檢查呼吸機(jī)濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在32℃～35℃,氣流進(jìn)入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求，不宜超過(guò)40℃。自主呼吸者可向氣管內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水200～250ml/d。

濕化效果歸為以下三種：

濕化滿意

痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。

濕化過(guò)度

痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。

濕化不足

痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。

超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺泡，充分發(fā)揮稀釋痰液的作用，使痰液及時(shí)排出，保持呼吸道的通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常用霧化藥物：、氨溴索、糜蛋白酶、慶大霉素、普米克令舒等。

普米克令舒是一種非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。從而降低氣道反應(yīng)性，修復(fù)氣道上皮炎癥損傷，改善臨床癥狀和通氣功能。局部選擇性高，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，抗炎作用強(qiáng)，全身吸收少，不良反應(yīng)少，可縮短病程，不增加氣道阻力，直至迅速減輕粘膜水腫作用。

氨溴索是祛痰藥物，它可以使黏痰溶解、痰液稀釋，恢復(fù)纖毛活動(dòng)空間，增強(qiáng)纖毛的擺動(dòng)頻率和強(qiáng)度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，還能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定。它還有協(xié)同抗生素作用，以增強(qiáng)其抗感染能力，縮短抗生素治療時(shí)間。

糜蛋白酶為蛋白分解酶，能分解變性蛋白質(zhì)，促進(jìn)膿性分泌物和壞死組織液化清除。慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，為一廣譜抗生素，對(duì)多種革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)菌屬、變形桿菌均有良好的抗菌作用。通過(guò)霧化吸入，可直接作用于支氣管肺部，從而對(duì)預(yù)防和控制支氣管肺部感染具有較好的作用。

氣管切開(kāi)后護(hù)理

1嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、心率、體溫、血氧飽和度、出入量等并及時(shí)記錄。觀

察潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、人機(jī)是否協(xié)調(diào)等。聽(tīng)診兩肺呼吸音，常規(guī)檢查血?dú)猓{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警的原因。術(shù)后要注意有無(wú)出血現(xiàn)象，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)從氣管內(nèi)吸出少量血性分泌物是正常的，如持續(xù)局部滲血，立即報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。切口處如用凡士林紗條填塞止血，術(shù)后24h無(wú)出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)拔出紗條，同時(shí)換氣管紗布?jí)|時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔、敏捷，防止切口出血。術(shù)后1～2d內(nèi)應(yīng)觀察頸部及胸部有無(wú)氣腫。金屬套管導(dǎo)管護(hù)理

如使用的是金屬套管導(dǎo)管，外套管固定應(yīng)打死結(jié)，松緊要適宜，以通過(guò)一指為限，系帶發(fā)現(xiàn)污染隨時(shí)更換，內(nèi)套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完畢應(yīng)檢查是否通暢，以防棉球遺留在管腔內(nèi)，放回時(shí)應(yīng)先將外套內(nèi)壁的痰液吸凈再放入。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,改善內(nèi)環(huán)境,提高機(jī)體抵抗力

加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡;早期(傷后2 d～3 d)下胃管行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持,鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素易消耗流質(zhì)飲食，提高機(jī)體抵抗力,保存自體呼吸道免疫功能。加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，阻斷腦—肺—腦的惡性循環(huán)

應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭15°～30°。以利于肺部通氣，密切觀察血氧飽和度，加強(qiáng)氣道管理和霧化工作，進(jìn)行充分有效吸痰，吸痰時(shí)要選擇適宜的吸痰管，動(dòng)作要輕柔，吸痰要徹底，對(duì)于昏迷較淺的患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)咳嗽反射，促進(jìn)排痰。控制口咽部細(xì)菌定植和誤吸

加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理。對(duì)分泌物多者，用吸痰管吸凈，下胃管鼻飼時(shí)，應(yīng)抬高床頭30°,鼻飼前充分吸痰，確實(shí)證實(shí)胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，鼻飼后0.5 h內(nèi)禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管內(nèi)導(dǎo)致吸入性肺炎。

6心理護(hù)理 對(duì)于神志清楚的患者應(yīng)說(shuō)明機(jī)械通氣的目的、需要配合的方法等。詢問(wèn)患者的自覺(jué)感受，可用于手勢(shì)、點(diǎn)頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。經(jīng)常和患者握手、說(shuō)話，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加患者的安全感。有書(shū)寫(xiě)能力者可以讓其把自己的感覺(jué)和要求寫(xiě)出來(lái)。

轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道不安全因素和安全管理 不安全因素

1人工氣道的移位

轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于體位改變、搬動(dòng)時(shí)牽拉或固定的膠布松動(dòng)等原因，易致管道扭曲，或與氣管內(nèi)壁成角，或移位（深度不夠或過(guò)深至一側(cè)支氣管），從而影響到氣道的通暢，致氣體交換受損。

2氣道阻塞致通氣障礙

其主要原因?yàn)楹粑婪置谖锍槲粡氐祝徇\(yùn)時(shí)體位改變或牽拉人工氣道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支氣管，或因氣管插管或氣管套管套囊充氣不足，口鼻分泌物流入氣道引起阻塞。

3肌松藥物的應(yīng)用

鎮(zhèn)靜肌松藥物可抑制中樞和呼吸肌致使自主呼吸不規(guī)則甚至消失，且易出現(xiàn)缺氧。

4原發(fā)疾病的影響

腦挫傷、腦內(nèi)血腫等患者由于牽拉氣道等原因刺激患者咳嗽或搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)震動(dòng)使顱內(nèi)壓上升，誘發(fā)腦疝。頸椎損傷累及頸髓時(shí)，可因延髓呼吸中樞受損或受到刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運(yùn)動(dòng)受限。

安全管理

1轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估

重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)可能發(fā)生呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)前需主管醫(yī)生認(rèn)真權(quán)衡，作為責(zé)任護(hù)士也應(yīng)充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可能性，如果患者轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征不穩(wěn)定，必須檢查或治療，責(zé)任護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持有醫(yī)生同往并做好充分準(zhǔn)備。

2呼吸系統(tǒng)評(píng)估

包括呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、痰液量、性狀、氣道有無(wú)阻塞、呼吸音是否對(duì)稱，對(duì)建立人工氣道者，應(yīng)妥善固定，氣囊適度充盈，評(píng)估脈搏、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠⑴R床癥狀（如皮膚顏色）和狀態(tài)，判斷氧合是否有效，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分吸凈痰液及口鼻腔分泌物，呼吸不穩(wěn)定者應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)，或認(rèn)真權(quán)衡利弊后再做決定。

3循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估

通過(guò)心電圖所示心率、心律、外周脈搏以及血壓、皮膚顏色等來(lái)評(píng)估，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)用藥或補(bǔ)液的患者，還需要評(píng)估靜脈通路是否通暢，必要時(shí)保持兩路靜脈通道。在轉(zhuǎn)運(yùn)前，危及生命的心律失常、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定應(yīng)得到處理。

4神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估

通過(guò)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、肢體活動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估。急性顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦室引流48 h以內(nèi)者尤應(yīng)注意觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化做應(yīng)急處理。煩躁者適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

5全身其他情況

如有無(wú)應(yīng)用影響呼吸的藥物，如鎮(zhèn)靜、肌松藥；胸腔閉式引流,腦室外引流，負(fù)壓球等的妥善固定。

6用物準(zhǔn)備 便攜式監(jiān)護(hù)儀，充足的氧源，簡(jiǎn)易呼吸氣囊以及連接設(shè)備，必要時(shí)備腎上腺素、利多卡因、脫水劑、注射器等搶救藥品、物品。

7轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理

轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保護(hù)氣管插管（或氣管套管），使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊時(shí)注意與自主呼吸同步。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度、心率、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔等變化，呼吸道有分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，如患者煩躁不安，手足躁動(dòng)時(shí)用約束帶進(jìn)行協(xié)調(diào)約束，以防墜傷、擦傷、碰傷。保持管道通暢，發(fā)現(xiàn)管腔阻塞、皮管扭曲、受壓等情況及時(shí)處理。搬動(dòng)患者時(shí)先夾閉引流開(kāi)關(guān)再搬動(dòng)，防止引流液逆流。頸椎患者搬運(yùn)時(shí)應(yīng)注意搬運(yùn)方法；搬運(yùn)時(shí)至少3人，1人在頭頂雙手托住下頜及枕，保持輕度向頭方向牽引，另2人在患者身旁一側(cè)，1人手托住胸背部，1人在頭頂雙手托住臂部及下肢，3人同時(shí)將患者平抬移動(dòng)，防止頭頸伸屈及旋轉(zhuǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸不規(guī)則等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)做緊急處理。

胸腔積液，肺不張形成原因及處理

機(jī)械通氣可以引起胸腔血液和淋巴回流障礙，可促使胸腔積液的形成。氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)支持通氣患者原發(fā)疾病嚴(yán)重，需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣。出現(xiàn)胸腔積液后，加重了患者的呼吸困難。并發(fā)胸腔積液時(shí)患者常出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸加快、潮氣量偏低，應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。更改通氣模式，改呼吸機(jī)自主模式為控制模式，減輕呼吸疲勞，保證潮氣量，改善缺氧。注射安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)對(duì)胸腔積液患者在有效全身治療及改善全身狀況的基礎(chǔ)上，充分排除胸腔積液，解除胸腔壓迫，促使肺膨脹。

胸腔閉式引流的護(hù)理

胸水蛋白含量很高，易發(fā)生堵管現(xiàn)象。故應(yīng)協(xié)助患者改變體位，常擠壓引流管，觀察波動(dòng)，使其保持通暢。導(dǎo)管外用膠布盤(pán)好，防止?fàn)坷⒒摗Ｒ鞴芄潭ㄔ诖采希髌渴冀K保持在低于胸腔引流口60~100cm的位置，并妥善安置，以免被踢倒。保持穿刺部位清潔，經(jīng)常觀察敷料是否干燥，有無(wú)滲液、滲血等情況，密切觀察體溫的變化，防止感染。觀察記錄引流液的量及性質(zhì)的變化。每次引流量不超過(guò)1000ml，每小時(shí)維持在50~100ml，防止復(fù)張性肺水腫發(fā)生。

肺不張 支氣管阻塞是導(dǎo)致肺不張的主要原因，造成阻塞的物質(zhì)主要有濃稠的分泌物、痰栓及血凝塊。其形成的原因多見(jiàn)以下幾種：

1長(zhǎng)期臥床或機(jī)械通氣導(dǎo)致和加重肺部感染，氣道分泌物增多

2外傷及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致支氣管粘膜水腫，管腔變狹窄，并可能殘留血凝塊 3胸腹部手術(shù)后麻醉劑和傷口疼痛對(duì)咳嗽的抑制

4顱腦損傷后意識(shí)障礙，咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，易誤吸入口腔分泌物及嘔吐物。COPD患者消耗性脫水使氣道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降導(dǎo)致排痰能力減弱

5外周神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌和膈肌功能障礙，減弱了咳嗽能力

以上原因所致的肺不張，臨床上經(jīng)口鼻或氣管導(dǎo)管吸痰的常規(guī)方法難以有效徹底地清除痰液和痰栓，且僅使用抗生素及祛痰藥物治療不易好轉(zhuǎn)，甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭。纖支鏡是目前臨床上對(duì)于肺部和支氣管疾病診斷和治療的重要手段，其操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷性小。在直視下經(jīng)纖支鏡吸痰及灌洗，可避免盲吸時(shí)負(fù)壓造成的黏膜損傷。對(duì)黏稠液及痰栓進(jìn)行灌洗稀釋后再抽吸，能徹底吸凈細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，對(duì)局部黏膜的刺激，可增加患者咳嗽反射，有利于痰液排出，解除阻塞。灌洗后注藥可提高局部抗生素的濃度，能直接迅速殺菌，促使炎癥吸收。

纖支鏡術(shù)后護(hù)理（1）檢查術(shù)后2～3 h方可進(jìn)食，因?yàn)檠屎聿柯樽砗蠡颊叩耐萄史瓷錅p弱，易使食物誤入氣管造成誤吸，并指導(dǎo)患者檢查后的第一餐以半流質(zhì)少辛辣刺激性飲食。（2）觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化和口唇的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。（3）痰中帶血或少量的血痰，是因?yàn)闄z查中支氣管黏膜擦傷，一般不必特殊處理，1～3天可以自行愈合，如出現(xiàn)大咯血，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)治療搶救。

療效判定

①氣急、氣促癥狀緩解，咳嗽、咳痰量減少；②患側(cè)肺呼吸音增強(qiáng)，肺部痰鳴音減少或消失；③PaO2≥2.6kPa；④復(fù)查胸部X線片肺部病灶消散，肺復(fù)張范圍≥50%。具有以上任何3項(xiàng)為顯效，2項(xiàng)為有效，少于2項(xiàng)為無(wú)效。

顱腦外傷重癥患者氣管切開(kāi)后下呼吸道感染病因，病原菌及護(hù)理對(duì)策

下呼吸道感染是顱腦外科重癥患者氣管切開(kāi)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接影響患者的預(yù)后。及早明確氣管切開(kāi)后下呼吸道感染的病因、病原菌及選擇敏感抗生素有重要的臨床意義。患者機(jī)體抵抗力下降

重型顱腦損傷患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，尤其是蛋白質(zhì)呈高分解使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)；因禁食、高熱等因素，致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，導(dǎo)致細(xì)菌蔓延。廣譜抗生素和激素的應(yīng)用

抗生素的不合理應(yīng)用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少,而耐藥菌株易于繁殖，這些細(xì)菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。激素的應(yīng)用可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制,導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。呼吸道堵塞致排痰不暢

重型顱腦損傷患者由于吞咽及咳嗽反射減弱或消失,導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留,使細(xì)菌易于繁殖；患者臥床使肺活量減少，肺泡膨脹不全，致分泌物不能排出引起墜積性肺炎；腦干或下丘腦功能受到影響，內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，肺部對(duì)細(xì)菌的清除功能減弱。咽部細(xì)菌定植和誤吸

上咽部是呼吸道和消化道的共同開(kāi)口之處,鼻腔滯留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。患者因意識(shí)障礙，各種反射減弱或消失，嘔吐物吸入下呼吸道。昏迷患者行氣管切開(kāi)后經(jīng)鼻飼胃腸道營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，胃液返流誤吸與肺炎有密切關(guān)系。侵襲性操作及污染

吸痰時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，霧化器及其管道、呼吸機(jī)環(huán)路、吸引器貯液瓶等消毒不徹底；病室內(nèi)空氣污染，氣管插管、氣管切開(kāi)者尤其是行機(jī)械通氣者易損傷呼吸道黏膜，導(dǎo)致呼吸屏障功能降低，使肺部感染機(jī)會(huì)增加，據(jù)報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%。

顱腦外科重癥患者氣管切開(kāi)后下呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽(yáng)性球菌和真菌。革蘭陰性桿菌以肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌及鮑曼氏不動(dòng)桿菌為主。這與細(xì)菌普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中，同時(shí)對(duì)理化因素耐受力強(qiáng)等特性有關(guān)。革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，對(duì)多種抗生素耐藥。真菌的感染以白色念珠菌為主，其主要原因可能與患者基礎(chǔ)病嚴(yán)重，機(jī)體低抗力下降，長(zhǎng)期使用高效廣譜抗生素以及腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)源及感染率

不動(dòng)桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性菌，只有醋酸鈣不動(dòng)桿菌一個(gè)種，由DNA雜交研究確定17個(gè)雜交群，其中6個(gè)已命名，11個(gè)尚未命名。鮑曼不動(dòng)桿菌是6個(gè)已命名的雜交群之一，其氧化酶呈陰性、無(wú)動(dòng)力，能在44℃環(huán)境中生長(zhǎng)。近年來(lái)，不動(dòng)桿菌在ICU的醫(yī)院感染率不斷增高。已成為醫(yī)院肺部感染的重要致病菌。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU醫(yī)院感染的病原菌中不動(dòng)桿菌的比例高于20％。鮑曼不動(dòng)桿菌往往與其它病原菌（如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽視。約70%的陽(yáng)性標(biāo)本來(lái)自呼吸道、尿液、分泌物、血液、膿液、腦脊液，甚至胸、腹水中也有檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的報(bào)道。由于不動(dòng)桿菌為人體的正常菌群，常寄生于皮膚、泌尿生殖道及腸道，約7%的正常人咽喉部能檢出不動(dòng)桿菌，醫(yī)護(hù)人員手部的帶菌率約為29%。在水、土壤、醫(yī)院等環(huán)境均有廣泛的分布。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)濕熱、紫外線、各種化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而無(wú)法將其徹底殺滅。因此，家屬、探訪者、醫(yī)護(hù)人員甚至消毒不力的醫(yī)護(hù)用具都可能

攜帶該菌。當(dāng)各種原因?qū)е虏∪梭w內(nèi)菌群紊亂形成菌群替代及進(jìn)行侵入性操作（尤其是氣管插管、氣管切開(kāi)）時(shí)，不動(dòng)桿菌易成為致病菌，導(dǎo)致下呼吸道感染。

護(hù)理對(duì)策

1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的教育與培訓(xùn) 在ICU、呼吸科等鮑曼不動(dòng)桿菌易爆發(fā)性流行的護(hù)理單元，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬進(jìn)行相關(guān)預(yù)防知識(shí)的宣教，為有效控制鮑曼不動(dòng)桿菌的感染奠定知識(shí)基礎(chǔ) 合理規(guī)范使用抗生素和激素

盡量避免應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防用藥時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，避免耐藥菌株形成及菌群失調(diào)，出現(xiàn)肺部感染征象，早期行痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素;激素的應(yīng)用則應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)小劑量使用,且時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，盡量不超過(guò)1周。

3對(duì)易感染人群作好保護(hù)性隔離 由于鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，存在的環(huán)境很多。因此，應(yīng)嚴(yán)格病房管理制度、降低病人陪護(hù)率、減少病房人流量，對(duì)易感人群做好保護(hù)性隔離以預(yù)防感染。

4嚴(yán)格各項(xiàng)消毒滅菌措施 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手部消毒及效果檢驗(yàn)，對(duì)不同病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行洗手、戴手套等基本隔離措施，以防止交叉感染。嚴(yán)格各類醫(yī)護(hù)用具的消毒滅菌工作，尤其是呼吸機(jī)、霧化器等重點(diǎn)設(shè)備。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)及空調(diào)、空氣凈化器、濕化器等相關(guān)設(shè)備的消毒、微生物監(jiān)控工作；嚴(yán)格控制進(jìn)入ＩＣＵ的人員和數(shù)量，進(jìn)入ICU要更衣、換鞋、戴帽子、戴口罩并清洗雙手，病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，保持室溫24 ℃左右，用含氯消毒液拖地，拖把固定使用，用后洗凈懸掛晾干備用；用消毒液擦拭桌椅床架；病人轉(zhuǎn)出ICU后做好終末消毒處理等。

5嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)護(hù)活動(dòng) 對(duì)自身免疫力低下、抵抗力差的易感人群尤其應(yīng)注意實(shí)行保護(hù)性隔離措施，在進(jìn)行侵入性診療或監(jiān)護(hù)活動(dòng)頻繁時(shí)，應(yīng)盡可能減少對(duì)病人的損傷，減少或預(yù)防感染的發(fā)生。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路積水，防止管路受壓，重視呼吸機(jī)的每一次報(bào)警。

6增強(qiáng)易感人群的自身抵抗力、免疫力 通過(guò)對(duì)高危人群基礎(chǔ)疾病的積極治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等增強(qiáng)易感人群的自身抵抗力、免疫力，并盡可能縮短住院時(shí)間。

第四篇：人工氣道患者護(hù)理新進(jìn)展解讀

人工氣道患者護(hù)理新進(jìn)展

人工氣道是導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入或氣管切開(kāi)所建立的氣體通道，有能夠保持呼吸道通暢，有利于清除呼吸道分泌物，避免誤吸，并能經(jīng)行輔助性和控制性機(jī)械通氣的特點(diǎn)，但是由于破壞了自然機(jī)械性防御機(jī)制，增加了肺部和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)病率。常見(jiàn)的人工氣道為：經(jīng)口氣管插管、氣管切開(kāi)。現(xiàn)將一些國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展綜述如下 1.保持人工氣道的通暢

建立人工氣道后，上呼吸道的自主加溫、濕化、過(guò)濾和咳嗽功能減弱，防御能力減弱，造成氣道干燥，易形成痰痂或血痂，導(dǎo)致氣管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。對(duì)此類患者保證足夠通氣和氣體交換的關(guān)鍵措施是合理的氣道溫濕化和有效吸痰。1.1氣道的溫濕化。1.1.1氣道溫濕化的意義

氣道正常時(shí)鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化的作用，氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道后，上呼吸道失去了對(duì)吸入氣體的加溫和濕化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纖毛活動(dòng)減弱或消失，排痰不暢，易發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。加強(qiáng)氣道的溫化和濕化可預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。1.1.2氣道溫濕化的方法

（1）蒸汽加溫法：將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，與吸入氣體混合可達(dá)到溫化和濕化的雙重作用。呼吸機(jī)上一般都有加溫濕化裝置，其濕化的效果受吸入氣量、水溫、氣體與水的接觸面積和接觸時(shí)間等因素的影響，氣流量越大、水溫越高，水的蒸發(fā)就越快，一般吸入氣體的溫度在32~37℃之間為宜。加溫加濕器內(nèi)的水不可太少或燒干，應(yīng)經(jīng)常添加無(wú)菌蒸餾水。加熱后的蒸汽進(jìn)入氣道以前遇到較低的室溫，部分會(huì)凝集在管路中造成管路積水，應(yīng)經(jīng)常將管道積水和集水瓶?jī)?nèi)的水排倒干凈。

（2）霧化器霧化：現(xiàn)代呼吸機(jī)一般在吸氣管路中接一霧化器，利用射液原理將藥液撞擊成微小的霧滴，懸浮在吸入氣流中，隨病人的呼吸進(jìn)入呼吸道起到濕化的作用。霧化器主要用于間斷的藥物霧化治療，用來(lái)稀釋痰液，臨床上常用的藥物有：α糜蛋白酶，沐舒坦、愛(ài)全樂(lè)、普米克令舒等。

（3）氣道內(nèi)直接滴注：可采用間斷或持續(xù)氣管內(nèi)滴注法進(jìn)行氣道濕化，常用溶液為0.9%生理鹽水、無(wú)菌注射用水或稀釋后的碳酸氫鈉溶液。間斷注入就是每次吸痰前根據(jù)上次吸痰的粘稠程度判斷是否進(jìn)行濕化以及所需濕化液的量，一般每次量2~3ml如痰液粘稠可注入4~6ml。也可采用微量泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入，須嚴(yán)格無(wú)菌操作，濕化液所設(shè)置的量應(yīng)根據(jù)痰液的粘稠度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。1.1.3 判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣道濕化,濕化滿意分泌物稀薄、能順利過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，病人安靜，呼吸通暢。

（2）濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可又忽然的呼吸困難、紫紺加重。（3）濕化過(guò)度分泌物過(guò)度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安紫紺加重。1.2 有效吸痰 1.2.1吸痰的指征

當(dāng)患者有明顯氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時(shí)，才有抽吸指征：患者聽(tīng)診聞及痰鳴音、對(duì)呼吸機(jī)有抵抗、呼吸道壓力升高報(bào)警、病人咳嗽、PaO2及血氧飽和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和對(duì)抗；同時(shí)因吸痰次數(shù)過(guò)多也帶來(lái)不必要的氣道粘膜損傷。聽(tīng)診痰鳴音可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)痰液蓄積，及時(shí)清理效果良好，可作為最佳吸痰指征。盡量避免無(wú)效吸痰、反復(fù)插管刺激。吸痰可導(dǎo)致反射性迷

走神經(jīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致吸痰過(guò)程中易發(fā)生心跳驟停.1.2.2吸痰的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管一次性使用，分別用于氣管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1個(gè)側(cè)孔吸痰管，對(duì)痰多、稀薄、聽(tīng)診痰鳴音多著，使用2-3個(gè)側(cè)孔。對(duì)痰干、結(jié)塊者，宜用剪斷頂部的直孔管。（2）吸痰管插入時(shí)勿帶負(fù)壓，使用中心吸引裝置時(shí)，應(yīng)避免阻塞吸痰管的側(cè)孔，無(wú)側(cè)孔的吸痰管則用左手折閉后右手輕緩插入；使用電動(dòng)吸引器吸引時(shí)，先不要踩腳踏。插入時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，插入后利用負(fù)壓邊吸邊退出，適當(dāng)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管，吸及痰液時(shí)稍做停留以吸凈。吸力適宜，一般負(fù)壓15-20kpa，不可超過(guò)33.25kpa,以免負(fù)壓過(guò)大發(fā)生氣胸。插管長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)氣管套管長(zhǎng)度的1/3或更長(zhǎng)，成人可以達(dá)吸痰管的2/3長(zhǎng)度。

（3）每次吸痰插管不超過(guò)15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各給5min純氧吸痰時(shí)胸外按壓輔助呼吸，吸痰管拔出后迅速接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，或者呼吸機(jī)不停機(jī)。以防缺氧及肺泡萎陷,維持呼吸6-10次再吸痰1次，反復(fù)進(jìn)行，直至吸凈。

（4）氣管切開(kāi)者有69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸,因此，吸痰應(yīng)避免在患者飽食時(shí)進(jìn)行，待患者休息后再進(jìn)食或鼻飼，以減少患者惡心、嘔吐造成的食物反流。夜間睡前吸凈痰液，盡量保證患者睡眠。

（5）氣管套管每個(gè)患者備2套，及時(shí)更換消毒，內(nèi)管6-8h/次，外管7-10天/次。可以采用煮沸法、高壓蒸汽滅菌法、高效化學(xué)消毒劑浸泡、雙氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前應(yīng)刷凈套管內(nèi)外壁的痰跡，用毛刷徹底清刷，痰液稀薄時(shí)可用棉球穿過(guò)內(nèi)腔擦出痰液，痰液干結(jié)時(shí)先用雙氧水浸泡、再用毛刷洗凈。只用流動(dòng)水沖洗的方法極易有痰跡存留在內(nèi)壁，不可取.（6）向患者及家屬解釋吸痰的目的和意義，以取得配合，應(yīng)鼓勵(lì)有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切觀察患者呼吸、面色、脈搏，有無(wú)缺氧征象，觀察吸出痰

液的性質(zhì)、顏色、量，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⑻导?xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)治療。2．氣管插管的護(hù)理 2.1氣管插管的常見(jiàn)并發(fā)癥 2.1.1 誤入食管

誤入食管是插管過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。部分患者因聲門(mén)暴露不清或遇到肺水腫、嚴(yán)重顱腦外傷、顱底骨折時(shí)，不斷從呼吸道涌出分泌物或遇到消化道頻繁溢出胃內(nèi)容物遮蓋咽喉部，使操作者看不清聲門(mén)，致氣管導(dǎo)管誤入食管。2.1.2聲音嘶啞

聲音嘶啞插管經(jīng)過(guò)聲門(mén)，可使聲門(mén)創(chuàng)傷及聲帶受壓。引起聲帶及杓間黏膜水腫，同時(shí)也對(duì)外展肌的神經(jīng)末梢有影響，使聲帶運(yùn)動(dòng)而發(fā)生聲音嘶啞。2.1.3誤入一側(cè)支氣管

誤入一側(cè)支氣管多為插入過(guò)深或插入后未及時(shí)固定移位所致。2.1.4潰瘍、肉芽腫

局部嚴(yán)重?fù)p傷多次插管，可反復(fù)損傷氣管內(nèi)黏膜，插管固定不妥當(dāng)，上下移動(dòng)，反復(fù)摩擦，損傷黏膜，使局部纖維組織增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔變窄，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣。2.1.5聲門(mén)、聲門(mén)下及氣管狹窄

聲門(mén)、聲門(mén)下及氣管狹窄多發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間的插管者。聲門(mén)下組織疏松，尤其是兒童，黏膜上皮脆弱，損傷后易引起水腫、出血、感染致聲門(mén)下狹窄。2.1.6氣管食管瘺

氣管食管瘺多發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間的插管者及氣囊壓力過(guò)高。插管氣囊過(guò)于膨脹，壓力過(guò)大，使局部組織供血不足，形成缺血性壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力超過(guò)30cmH2O，使氣管黏膜血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至造成氣管穿孔、破裂等并發(fā)癥。

2.1.7心律失常多發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩或心搏驟停。

主要由于鏡片頂端導(dǎo)管刺激會(huì)厭，反射性使迷走神經(jīng)或交叉神經(jīng)興奮所致。2.2常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理措施 2.2.1誤入食管預(yù)防及護(hù)理措施

在插管后可通過(guò)按壓胸壁、擠壓簡(jiǎn)易呼吸氣囊、聽(tīng)肺部呼吸音等方法確定是否誤入食管，氣管導(dǎo)管誤插食管的第一征象是聽(tīng)診呼吸音消失和“呼出氣”無(wú)CO2施行控制呼吸時(shí)胃區(qū)呈連續(xù)不斷的隆起;脈搏氧飽和度驟降;全身發(fā)紺;同時(shí)在正壓通氣時(shí),胃區(qū)可聽(tīng)到氣泡咕嚕聲。如果誤入食管，需立即拔管，吸凈口內(nèi)分泌物后重新插管。重在預(yù)防和及時(shí)處理，嚴(yán)禁暴力，防止反復(fù)多次插管，并充分給氧保持呼吸道通暢，選擇合適導(dǎo)管等。2.2.2聲音嘶啞預(yù)防及護(hù)理措施

聲音嘶啞多為短暫性的，在拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療，選擇敏感性強(qiáng)的抗生素進(jìn)行抗感染治療，控制感染，保護(hù)局部黏膜組織的正常恢復(fù)。同時(shí)給予口腔護(hù)理2次/d，防止感染。2.2.3誤入支氣管預(yù)防及護(hù)理措施

在插管前評(píng)估患者支氣管開(kāi)口位置，選擇大小、粗細(xì)合適的導(dǎo)管，插入后要即時(shí)固定，記錄插管距門(mén)齒的距離，成年男子一般為22～25cm，成年女子為22～24cm，并固定牢固，防止固定不牢導(dǎo)致下移入一側(cè)支氣管造成一側(cè)的肺部感染。插管時(shí)，密切觀察呼吸活動(dòng)的頻率、幅度、方式，觀察皮膚黏膜的顏色等，嚴(yán)格交接班。

2.2.4潰瘍、肉芽腫預(yù)防及護(hù)理措施

熟練操作技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，掌握要領(lǐng)、方法得當(dāng)、動(dòng)作輕柔。插管時(shí)，應(yīng)選擇生物相容性好，氣囊壁柔軟，囊壓較低的硅橡膠插管。并熟記各年齡組合適的插管型號(hào)和合適規(guī)格的喉鏡。在不影響通氣量的前提下，寧小勿大，以防損傷氣管黏膜。氣囊壓力應(yīng)該保持在15～25cmH2O，班班交接無(wú)漏氣。

2.2.5聲門(mén)聲門(mén)下及氣管狹窄預(yù)防及護(hù)理措施

對(duì)于插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者可以拔除氣管插管，給予氣管切開(kāi);對(duì)于小兒聲門(mén)、聲門(mén)下及氣管狹窄的處理，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)和特效的方法，根據(jù)病情區(qū)別對(duì)待，必要時(shí)選擇氣管切開(kāi)或其他方法加以治療。2.2.6氣管食管瘺預(yù)防及護(hù)理措施

每天加強(qiáng)氣管的護(hù)理，定時(shí)檢查氣囊，避免氣囊壓力過(guò)大壓迫氣管使組織壞死;要定時(shí)放氣，在放氣囊前先吸凈口腔和咽部的分泌物，充氣套囊一般2～4h放氣1次，每次5～10min[6]。可緩解氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫。2.2.7心律失常預(yù)防及護(hù)理措施

插管時(shí)一旦出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即匯報(bào)病情遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，要立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)要繼續(xù)完成氣管插管。在不需緊急插管時(shí)，插管前可向咽部噴入1%地卡因可減少或避免對(duì)會(huì)厭的刺激。3.氣管切開(kāi)的護(hù)理 3.1氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥 3.1.1出血

氣管切開(kāi)術(shù)后,傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血,咯出鮮血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 3.1.2皮下氣腫

皮下氣腫是氣管切開(kāi)術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥,多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致.一般發(fā)生于頸部及胸部,嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。3.1.3傷口感染

傷口感染是氣管切開(kāi)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,它可引起局部組織的破壞,也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血,甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。3.1.4內(nèi)套管堵塞

氣管內(nèi)套管可被痰痂、血痂和其他異物阻塞，病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管下入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均被痰痂堵塞。

3.1.5脫管

造成脫管的原因很多,如套管大小不合,皮下氣腫,護(hù)理人員操作不熟不慎,外套管系帶過(guò)松等等都會(huì)引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻,它將危及病人的生命。3.1.6縱隔氣腫和氣胸

縱隔氣腫、氣胸是氣管切開(kāi)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果觀察處理不及時(shí)準(zhǔn)確,可在短時(shí)間斷送病人的生命。3.2常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理措施 3.2.1出血的預(yù)防及護(hù)理措施

經(jīng)常巡視,重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況,氣管切開(kāi)術(shù)后,傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血,咯出鮮血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。隨即將病人送手術(shù)室,按氣管切開(kāi)術(shù)重新打開(kāi)傷口,結(jié)扎出血部位,防止血液流入氣管引起窒。3.2.2皮下氣腫的預(yù)防及護(hù)理措施

輕度皮下氣腫一般24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展,35天可自動(dòng)吸收消退。臨床中注意仔細(xì)觀察,并做好記錄,皮下氣腫的范圍,有無(wú)發(fā)展趨勢(shì)等都要記錄清楚。嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助病人做胸部透視,排除縱隔氣腫,氣胸的可能。還要注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管,當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時(shí),及時(shí)調(diào)整好管系帶,防止因脫管發(fā)生窒息.3.2.3傷口感染的預(yù)防及護(hù)理措施

術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療,經(jīng)常保持傷口清潔,這是防止傷口感染的主要措施。臨床護(hù)理中要做好以下幾點(diǎn)：遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入,預(yù)防和控制感染.手術(shù)切口消毒，換敷料，套管外口以單層生理鹽水紗布覆蓋，紗布層數(shù)不可超過(guò)2層，以免影響呼吸。氣管切開(kāi)處敷料采用中間剪開(kāi)Y型紗布加墊，每日換藥

2次，敷料有污染應(yīng)隨時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,并仔細(xì)觀察傷口情況。保持氣管切開(kāi)護(hù)理包的清潔干燥,無(wú)菌狀態(tài)。保持吸引無(wú)菌操作,及時(shí)更換吸引管,吸引用的無(wú)菌水定期更換,一般8小時(shí)更換一次。氣管切開(kāi)護(hù)理包每日晨更換一次,一旦污染隨時(shí)更換。

3.2.4內(nèi)套管堵塞的預(yù)防及護(hù)理措施

行氣管切開(kāi)術(shù)后,氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道,保持氣導(dǎo)管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié).注意觀察病人呼吸情況,經(jīng)常傾聽(tīng)病人的呼吸音,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激,傷口疼痛、劇咳都會(huì)使氣管內(nèi)分泌物增多,護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房,發(fā)現(xiàn)痰液及時(shí)抽吸,保持氣導(dǎo)管通暢。術(shù)后禁用嗎啡,可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑.因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出,造成諸管。每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠時(shí),可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05%的a糜蛋白酶溶液,也可蒸氣吸入,每日2次。3.2.5脫管的預(yù)防及護(hù)理措施

臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象,及時(shí)采取救治措施,保證病人生命安全。(1)脫管現(xiàn)象:①吸痰時(shí)吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端.②原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象。③置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動(dòng).④外套管明顯向外移動(dòng)等等。(2)救治措施:護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人脫管,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位,試行放入原氣套管,若不成功,迅速打開(kāi)氣管切開(kāi)包,拆去傷口縫線,用拉勾對(duì)稱拉開(kāi)傷口,在照明及吸引器幫助下?lián)伍_(kāi)原氣管切開(kāi)處,放入合適套管。套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容1指為宜，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，防止?fàn)坷^(guò)度導(dǎo)致脫管，半脫管等并發(fā)癥，更換敷料時(shí)勿解開(kāi)系帶，系帶污染及時(shí)更換，及時(shí)系好。3.2.6縱隔氣腫和氣胸的預(yù)防及護(hù)理措施

在臨床護(hù)理觀察中,如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重,經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢,分泌物少易抽吸,病人又無(wú)腦水腫時(shí),應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片,盡早明確診斷,同時(shí)急請(qǐng)內(nèi)科、胸外科會(huì)診,爭(zhēng)分奪秒搶救病人.4.拔管護(hù)理 4.1拔管指征

導(dǎo)致氣管切開(kāi)的原因解除；通氣功能足夠；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功通過(guò)放氣實(shí)驗(yàn)。4.2拔管注意事項(xiàng)

拔管前1～2天用膠布制作小圓塞堵住氣管導(dǎo)管口，經(jīng)鼻呼吸；拔管前充分吸氧并吸除氣道、口腔內(nèi)分泌物；抽盡氣囊內(nèi)氣體后迅速拔管，拔管后即讓患者咳嗽，咳出氣道內(nèi)分泌物以確保通暢，以凡士林紗布覆蓋傷口，外覆無(wú)菌紗布。5.小結(jié)

護(hù)理工作關(guān)系著病人的健康，要求我們對(duì)自己的專業(yè)知識(shí)十分熟悉，專業(yè)技術(shù)十分熟練，人工氣道要嚴(yán)格科學(xué)的管理，確保人工氣道通暢，從而為治療和搶救提供有利的條件。規(guī)范護(hù)理流程，護(hù)士必須熟練掌握人工氣道的護(hù)理有高度的責(zé)任心和嚴(yán)格的無(wú)菌操作概念。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。通過(guò)有效的護(hù)理，減少并發(fā)癥，為早日拔管創(chuàng)造條件，提高搶救成功率。

讀書(shū)的好處

1、行萬(wàn)里路，讀萬(wàn)卷書(shū)。

2、書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。

3、讀書(shū)破萬(wàn)卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價(jià)值的知識(shí)都是由自學(xué)中得來(lái)的。——達(dá)爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書(shū)遲。——顏真卿

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來(lái)。

8、讀書(shū)要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無(wú)書(shū)，百事荒廢。——陳壽

11、書(shū)是人類進(jìn)步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫(xiě)手生。

13、我撲在書(shū)上，就像饑餓的人撲在面包上。——高爾基

14、書(shū)到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過(guò)不知難。——陸游

15、讀一本好書(shū)，就如同和一個(gè)高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書(shū)，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒

17、學(xué)習(xí)永遠(yuǎn)不晚。——高爾基

18、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。——?jiǎng)⑾?/p>

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆。——孔子

20、讀書(shū)給人以快樂(lè)、給人以光彩、給人以才干。——培根

第五篇：集束化護(hù)理在ICU人工氣道管理中的應(yīng)用

集束化護(hù)理在ICU人工氣道管理中的應(yīng)用

【摘要】目的：探討集束化護(hù)理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）人工氣道管理的干預(yù)效果。方法：選取2014年1月—2014年6月在我院ICU建立人工氣道的82 例患者作為對(duì)照組，2014年7月—2014年12月在我院ICU建立人工氣道的97例患者作為觀察組，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采用集束化護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者非計(jì)劃性拔管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率以及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果：觀察組非計(jì)劃性拔管率為2.06%，明顯短于對(duì)照組的9.76%，VAP發(fā)生率為8.25%，也低于對(duì)照組的14.63%，而患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高達(dá)96.91%，明顯高于對(duì)照組的87.80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)ICU建立人工氣道病人采用集束化護(hù)理干預(yù)，能減少不良事件發(fā)生，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，在一定程度上也增加了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。【關(guān)鍵詞】集束化護(hù)理干預(yù)；人工氣道；重癥監(jiān)護(hù)；并發(fā)癥

人工氣道是指通過(guò) 鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的氣體通 道,它是保證患者呼吸道通暢、防止氣道堵塞的重要措施［1］。人工氣道的建立是 搶救成功的關(guān)鍵，在危重病搶救中起到舉足輕重的作用。但是，在維持人工氣道期間, 往往會(huì)發(fā)生意外拔管和肺部感染等并發(fā)癥, 嚴(yán)重威脅危重患者的生命安全。集束化干預(yù)（Bundles of care）是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患［2］。我科自2014年初將集束化護(hù)理引入人工氣道的管理過(guò)程中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法

1.1 一般資料：選選取2014年1月—2014年6月在我院ICU建立人工氣道的82 例患者作為對(duì)照組，2014年7月—2014年12月在我院ICU建立人工氣道的97例患者作為觀察組。觀察組男58例，女39例；年齡18歲～72歲，平均（52.9±8.2）歲；其中氣管插管患者68例，氣管切開(kāi)29例；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病25例，腦血管意外44例，心肺復(fù)蘇后12例，多發(fā)復(fù)合傷10例，其它6例。對(duì)照組男45例，女37例；年齡20歲～75歲，平均（53.7 ± 7.9）歲；其中氣管插管患者57例，氣管切開(kāi)25例；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病22例，腦血管意外35例，心肺復(fù)蘇后10例，多發(fā)復(fù)合傷5例，其它6例。兩組病人在性別、年齡、人工氣道種類、原發(fā)病種類等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)的治療與護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格洗手制度，妥善固定導(dǎo)管，保持氣道通暢；觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。⑴采取合理體位：美國(guó)疾病控制中心（CDC）規(guī)定：為預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)將病人的床頭抬高30°～45°［3］；⑵加強(qiáng)人工氣道管理：包括注意氣囊壓力、合理氣道濕化、持續(xù)聲門(mén)下吸引等措施；⑶加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格控制口腔護(hù)理質(zhì)量：研究證明: 口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系,及時(shí)清除口腔分泌物及良好的口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率［4］。⑷嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)，觀察藥物療效及副反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血液生化、血?dú)獾雀黜?xiàng)指標(biāo)［5］；⑸注意心理護(hù)理，及時(shí)與病人家屬交流和溝通，條件允許時(shí)可讓家屬探望或視屏通話，以獲得更多的社會(huì)支持［6］。⑹醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、低年資者的培訓(xùn), 每月隨機(jī)進(jìn)行2名醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測(cè)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：在患者拔出人工氣道或轉(zhuǎn)出ICU時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、VAP發(fā)生率以及患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況。非計(jì)劃拔管依據(jù)人工氣道治療期間的記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；肺部感染依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷；滿意度調(diào)查參照張會(huì)芝等［8］編制的出院患者護(hù)理滿意度問(wèn)卷，問(wèn)卷分為5個(gè)維度共12個(gè)條目，該量表12 個(gè)條目總的Cronbach’s α系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度各條目CVI為0.8～1.0,全部條目的平均CVI為0.98。總分低于70分為不滿意，70—85分為基本滿意，高于85分為滿意。所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放問(wèn)卷179份，回收179份，回收率100％。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P ＜ 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果

兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生情況以及滿意度情況比較，見(jiàn)表1。由表1可知，觀察組非計(jì)劃性拔管率為2.06%，明顯短于對(duì)照組的9.76%，VAP發(fā)生率為8.25%，也低于對(duì)照組的14.63%，而患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高達(dá)96.91%，2明顯高于對(duì)照組的87.80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1，兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生情況以及滿意度情況比較[n(%)] 組 別 例數(shù) 非計(jì)劃性拔管 VAP發(fā)生情況 對(duì)照組 82 8（9.76）2（2.06）4.894 ＜0.05

滿意度

12（14.63）72（87.80）5（5.15）94（96.91）4.646 ＜0.05

5.466 ＜0.05 觀察組 97 χ

2P 3 討論

集束化護(hù)理是積極有效實(shí)施循證實(shí)踐指南的一種方法，其目的是充分應(yīng)用已 被臨床實(shí)踐 證實(shí)了的人工氣道管理方法，促進(jìn)并落實(shí)循證實(shí)踐指南在臨床中的具體操作，從而達(dá)到減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的目的［9］。人工氣道建立后，呼吸道正常的加溫、濕化、清潔、過(guò)濾等功能基本喪失，呼吸道 黏膜干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱［10］，加上口咽部植入菌的增加和機(jī)體自身防御能力的降低，極易引發(fā)肺部感染。集束化護(hù)理從循證護(hù)理的角度出發(fā)，對(duì)能夠引起肺部感染的一系列因素采 取相應(yīng)的護(hù)理 干預(yù)措施，從而達(dá)到預(yù)防VAP的目的。

ICU處于隔離的環(huán)境，當(dāng)患者 因生理危機(jī)住進(jìn)監(jiān)護(hù)病房時(shí)，家屬也同時(shí)陷入了 心理危機(jī)。目前護(hù)理人員的照顧重點(diǎn) 大多是維持患者的基本生理需求，忽略了與患者及其家屬的溝通。而和患者溝通、健康教育等隱性工作得不到落實(shí)或落實(shí)不到位, 易引起患者和家屬滿意度降低。在運(yùn)用集束化護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，有助于我們主動(dòng)去關(guān)注患者及其家屬的心理需求，尊重病人及家屬的內(nèi)心感受，有利于提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。本研究中觀察組中高達(dá)93.81%的患者及家屬對(duì)我們的工作表示滿意，這說(shuō)明我們的護(hù)士在工作中注意到了對(duì)患者及家屬心理需要的滿足并贏得了他們的認(rèn)可。參考文獻(xiàn)：

[1]何英，李曉娟，羅映紅.機(jī)械通氣患者人工氣道的集束化護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010,7(15)：98-100.[2]陳永強(qiáng)．導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(10)：889-891．

[3]Bambi S.Accidental extubation in intensive care units: what implications for nursing care? [J].Assist Inferm Ric.2008，23(1)：36-47．

[4]El-Solh AA，Pietrantoni C，Bhat A，et al.colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders [J].Chest，2004，126(5):1575-1582.[5]劉鴻芹，楊方英，汪和美．食管癌術(shù)后并發(fā)吸入性肺炎致ARDS的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(5)：448-449．

[6]傅巧敏，羅惠，鄒麗華，等．集束化護(hù)理干預(yù)在ICU人工氣道病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2013,11(1)：212-213.[7] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 81(5):314-320.[8] 張會(huì)芝,姬萍，葉芳.出院患者護(hù)理滿意度問(wèn)卷初步編制與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,31（2）：34-31.[9] 梅盤(pán)琴.ICU 人工氣道患者的集束化護(hù)理干預(yù)效果觀察分析[J].河北醫(yī)藥，2013,35(6)：953.[10] 陳永強(qiáng)．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(3)：197-200．