第一篇：近視調(diào)查

近視調(diào)查表
請你根據(jù)自己體會，準(zhǔn)確確定哪一種程度最符合你個人的情況，在你認(rèn)為最適合的答案 前打“√”。
1 2

我覺得應(yīng)該在太陽光下看書、寫字

①完全同意

②基本同意 ②基本同意 ②45 分鐘 ②20~24 厘米 ②1~2 米 ②30~40 厘米

③基本不同意 ③基本不同意 ③1 小時 ③25~29 厘米 ③2~3 米 ③40~50 厘米

④完全不同意 ④完全不同意
④不用刻意休息

做完眼保健操，按的地方要有酸脹感。①完全同意 看書、寫字時應(yīng)該每隔多久休息一下。①30 分鐘 看書、寫字時，眼需要離書本的距離： ①20 厘米以下 看電視時，與電視的距離應(yīng)該： 玩電腦時，與電腦的距離應(yīng)該： ①1 米以下 ①30 厘米以下

3
4

④30 厘米以上 ④3 米以上 ④50 厘米以上

5
6

7

我經(jīng)常連續(xù)看電視或玩電腦或用手機 超過 1 個小時。我平常很注意看書、寫字時的坐姿。玩電腦、看電視、玩手機時，經(jīng)常湊 得很近。

①完全符合（幾 乎每天）①完全符合 ①完全符合

②基本符合（每 周 4~6 次）②基本符合 ②基本符合

③基本不符合 ④完全不符合（每周 1~3 次）（幾乎不）③基本不符合 ③基本不符合 ④完全不符合 ④完全不符合

8 9

10

我平常看書、寫字時，很注意每隔一 ①完全符合 段時間休息一會兒（如四、五十分鐘）。我平常看電視、電腦時，很注意每隔 ①完全符合 一段時間休息一會（如四、五十分鐘）。做眼保健操時，我比一般同學(xué)都認(rèn)真 ①完全符合

②基本符合

③基本不符合

④完全不符合

11

②基本符合

③基本不符合

④完全不符合

12 13 14 15

②基本符合 ②基本符合 ②基本符合 ②基本符合

③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合

④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合

我經(jīng)常在光線柔和的地方看書、寫字。①完全符合 我經(jīng)常在走路或乘車時看書、玩手機。①完全符合 我經(jīng)常躺著看書或閱讀。①完全符合

反面也有題目，請翻頁

16

課間休息你最常做的事情是什么？

①到教室外活動

②在教室里放松

③在教室里繼續(xù)看書、寫字

17 18 19

平均每天完成學(xué)校布置作業(yè)所用時間 每周閱讀課外書、報刊雜志的時間： 每周完成家長布置的課外學(xué)習(xí)任務(wù)所 用時間（包括各類培訓(xùn)班）： 每周參加的培訓(xùn)類型(本題可以多重 選擇)

①小于 1 小時 ①無 ①無

②1-2 小時

③2-3 小時

④3 小時以上

②有，時間： 大約 _______小時 ②有，時間： 大約 _______小時

20

①語數(shù)外課外 培訓(xùn)班

②音樂、書法、繪畫類培訓(xùn)班

③運動類課外 培訓(xùn)班

21 22

教室的課桌椅高矮適合嗎？ 教室里，我看書、寫字的地方，照明 情況（光線是否刺

眼）： 家里，我經(jīng)常看書、寫字的地方，照 明情況（光線是否刺眼）：平均每天室外活動時間：近一年來，每天平均睡眠時間： 上課時，老師經(jīng)常使用幻燈片。

①太高 ①太亮

②合適 ②適中

③太矮 ③太暗

23

①太亮

②適中

③太暗

24 25 26

①沒有 ①少于 8 小時 ①完全符合

②小于 1 小時 ②8-9 小時 ②基本符合

③1-2 小時 ③9-10 小時 ③基本不符合

④約 2 小時以上 ④多于 10 小時 ④完全不符合

27 28 29 30 31 32

性別： 年級：

①男 _____________

②女

我的近視眼鏡度數(shù)為： 三年前我的近視眼鏡度數(shù)為： 我的爸爸： 我的媽媽：

①沒有近視 ①沒有近視 ①有近視 ①有近視

②50-200 度 ②50-200 度 ②沒有近視 ②沒有近視

③250 度-600 度 ③250 度-600 度

④650 度以上 ④650 度以上

非常感謝您的配合！

第二篇：近視調(diào)查問卷

近視調(diào)查問卷

性別：

您好！面對日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對個人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學(xué)前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經(jīng)常到醫(yī)院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經(jīng)常吃蔬菜水果嗎？A總是B時常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經(jīng)常常在過暗或過亮的環(huán)境下看書、寫字：

A經(jīng)常B 偶爾C 從不

10.你是否經(jīng)常經(jīng)躺著看書嗎？A經(jīng)常B 偶爾C 從不

11.你是否經(jīng)常在搖晃的車廂中看書？

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

12.你是否經(jīng)常用手揉眼睛:

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

13.你是否會經(jīng)常外出旅行或進行戶外活動：

A總是B時常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機、電子詞典等）大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時間家庭作業(yè)：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.你是否每周都有上輔導(dǎo)班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認(rèn)為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時間看電視或用電腦

C長時間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛(wèi)生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預(yù)防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節(jié)制地看電視或用電腦

C不要長時間看書D長時間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛(wèi)生F 發(fā)現(xiàn)視力下降以后及時治療G我還有更好的辦法：

第三篇：大學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

大學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

親愛的大學(xué)生朋友：

您好，為了更好的為大學(xué)生近視情況作出了解，我們正在進行一項有關(guān)大學(xué)生近視情況的調(diào)查，請您務(wù)必準(zhǔn)確回答，您的資料我們會為您保密，請您放心填寫。希望等到您的合作。

謝謝！

1、性別 ①男②女

2、請問您是近視眼嗎？

①是②不是（請直接從第6題開始回答）

3、您從什么時候開始近視的①上學(xué)前②小學(xué)③中學(xué)④大學(xué)

4、您目前的近視程度為

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有沒有因為戴眼鏡而變形，是否嚴(yán)重

①沒變②嚴(yán)重③不嚴(yán)重

6、戴眼鏡的時間為

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、請問您認(rèn)為近視和遺傳有關(guān)系嗎？

①有一定關(guān)系②沒有任何關(guān)系③說不準(zhǔn)

8、您是否喜歡在陽光下看書？

①經(jīng)常有②有時有③很少有 ④從來不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升視力 的食物嗎？

①知道不少②知道一些③很少④幾乎一點不知道

10．晚上學(xué)校關(guān)燈以后，您會借著微弱的燈光看書？

①經(jīng)常②偶爾會③絕對不會

11．請問您做眼保健操嗎？

①天天做②偶爾會做③完全不做

12.您看書是否與書保持一定的距離（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您認(rèn)為看書是否需要保持一定的看書姿勢？

①需要②不需要③隨便

14.如果您近視了，是否會有戴眼鏡的習(xí)慣？

①有②沒有③偶爾

15.您對眼鏡的價格有什么要求？

①名牌②普通③隨便

16.您班級里近視的人多嗎？

①多②很少③不清楚

17.您是否有預(yù)防近視的良好方案？

①有②沒有③沒想過

18.如果您覺得近視能夠預(yù)防或治療，請問哪種方法您覺得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼衛(wèi)生，多做室外活動③每天做視覺訓(xùn)練

④按摩補充營養(yǎng)⑤用藥物治療

19.您有以下不良習(xí)慣嗎？（可多選）

①經(jīng)常揉眼睛②不愛吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺著看書⑤在強光下看書

20.您覺得哪種矯正視力的方式更合適？（可多選）

①食療②配眼鏡③做手術(shù)④科學(xué)、系統(tǒng)的訓(xùn)練方法⑤其他

21.說說您對近視的看法。

已近視：

未近視：

謝謝合作，感謝您的配合！

第四篇：近視調(diào)查問卷

關(guān)于深大學(xué)生近視調(diào)查

親愛的同學(xué)們你好，我們是深大的課題小組。為了更好的了解廣大學(xué)子對視力的保護程度特做此問卷，進而反映眼鏡視力狀況。希望你能認(rèn)真耐心的填寫，謝謝參與！

1、你的性別？

A.男B.女

2、你的年級？

A.大一B.大二C.大三D.大四

3、請問你的眼睛近視嗎？

A.是（順序答題）B.不是（翻到反面進行答題）

4、你是從什么時候開始近視的？

A.先天B.小學(xué)C.中學(xué)D.大學(xué)

5、目前近視的程度？

A.200度以下B.200度—400度

C.400度—800度D.800度以上

6、眼鏡的更換頻率？

A.2年以下B.2—5年C.5年以上

7、現(xiàn)在帶的眼鏡的價位？

A.200元以下B.200元—600元

C.600元—1200元D.1200元以上

8、有想過做手術(shù)矯正視力嗎？

A.有B.沒有

9、平時有戴隱形眼睛的習(xí)慣嗎？

A.有B.沒有

10、平常有注意第使用對眼睛有好處的食物嗎？

A.有B.沒有

11、平常有做對眼睛有好處的運動嗎

A.有B.沒有

12、平常有注意糾正自己讀書寫字的動作嗎？

A.有B.沒有

E.研究生

4、你認(rèn)為視力好壞是什么原因造成的？

A.家族遺傳B.用眼習(xí)慣

C.其他__________________

5、平常有注意保護眼鏡嗎？

A.有B.沒有

6、會害怕近視嗎？

A.會B.不會

7、平時會戴眼鏡作為裝飾嗎？

A.不會B.會 有鏡片

C.會 沒鏡片D.會 隱形

8、有定期做有關(guān)眼睛方面的健康檢查嗎？

A.有B.沒有

9、你周圍近視的的人？

A.多B.少

C.一般D.沒注意

10、你對近視的人的看法？

A.反感B.喜歡?

C.沒多大看法D.不知道

謝謝您的合作！

第五篇：中學(xué)生近視問題調(diào)查范文

中學(xué)生近視調(diào)查報告

教育部發(fā)布的2009年學(xué)生體質(zhì)健康監(jiān)測結(jié)果顯示，中國學(xué)生視力不良檢出率仍然居高不下。高中生的視力不良率為超過百分之七十二,可見我國近視率之高！我們班一共是54人，就有大半數(shù)的人帶眼鏡。這是一個多么可怕的數(shù)字啊！其中難免會有遺傳影響,但最重要的還是自身的一些不良因素造成的吧。比如寫字時眼睛離桌面太低，花太多時間玩網(wǎng)絡(luò)游戲，在暗的燈光下看書，在做眼保健操時睜著眼睛等例子。近視的中學(xué)生都稱，自己很后悔，當(dāng)初沒有正確地保護好自己的眼睛，要不然就不會有這一副眼鏡了。近視的人一般開始戴眼鏡時，還覺得挺好玩，時間一長就感到很麻煩，一旦被熱氣騰到，眼前就會一陣“云里霧里”，什么都看不清了。

一、什么是近視

近視是指眼睛在不用調(diào)節(jié)的情況下，五米遠的平等光線經(jīng)屈光系統(tǒng)屈折后，聚集在視網(wǎng)膜前，在視網(wǎng)膜上不能形成清晰的物像。因此，近視眼患者看清遠方的物體，需要縮短與物體之間的距離，比如將物體移近，移動身體，或者配戴凹透鏡。

近視眼患者的主要表現(xiàn)就是看遠處物體不清楚，即所謂遠視力減退。這給工作、學(xué)習(xí)和生活帶來極大的不便。我們常看見近視的人喜歡瞇眼視物，這是為了減少視網(wǎng)膜上的物像模糊的程度。但持續(xù)瞇眼，眼肌緊張可以引起眼疲勞，而出現(xiàn)視物模糊，眼球酸脹，甚至頭痛等癥狀。近視患者還喜歡將書本離眼很近，長時間近距離看書、寫字后，會使眼的調(diào)節(jié)功能失去平衡，亦會出現(xiàn)明顯的視疲勞。如果眼肌持續(xù)過度緊張，則會使近視程度加深，形成惡性循環(huán)。另外，患近視的兒童，由于視遠物不清，大多不喜歡戶外活動，而喜歡看書，看電視，玩電腦等室內(nèi)活動，這必然又促使發(fā)育期近視患者的近視程度逐漸發(fā)展

二、造成近視的主要原因

中小學(xué)生的近視為何越來越多？

①飲食方面

中國人近視眼的發(fā)病率高居世界前列：小學(xué)生近視率上升到近40％，初中生達到60％，高中生達到70％。臺灣小學(xué)生近視率為世界第一。到底為什么呢？簡單來說，是因為我們?nèi)找婢频母咛嫉椭嬍常箶z入的糖分越來越多，而營養(yǎng)素越來越少，尤其是維生素A、硒元素和必需脂肪酸，結(jié)果是，眼睛“糖化有余，營養(yǎng)不足”。

除了精制淀粉，我們的兒童對糖的攝入量與日俱增：處處快餐、天天包裝食品和頓頓含糖飲料。

在化學(xué)上，淀粉也是糖。我們已經(jīng)知道，糖很黏，可以把膠原蛋白黏在一起，產(chǎn)生“糖化”，使肌肉失去彈性。眼睛周圍的肌肉由于糖化失去彈性后，不能靈活調(diào)節(jié)焦距。當(dāng)近距離看書時間很長時，眼睛的肌肉可能固定在近焦距，而不容易改變到遠焦距，因此看不清遠處的東西。嚴(yán)重時，眼睛水晶體本身也可以被糖化，變得渾濁，形成白內(nèi)障，甚至導(dǎo)致失明，例如糖尿病眼病。

另一方面，日益精制的高碳低脂飲食，使大部分中國人越來越缺乏維生素A、硒和必需脂肪酸等眼睛營養(yǎng)素。維生素A是脂溶性物質(zhì)，吃動物性食品是獲取和吸收它的最佳途徑，單純吃素食不能有效吸收維生素A。維生素A又叫視黃醇，是視網(wǎng)膜感光細胞的重要成分，缺乏它就會導(dǎo)致視力下降、夜盲甚至全盲。

所以，避免和減輕近視眼，需要遵循“露卡素”(露卡素是英文low-carbs的音譯，即低碳水化合物。露卡素理念的完整表述是：低碳糖、高營養(yǎng)、抗糖化、抗氧化———編輯注)飲食營養(yǎng)原則，即嚴(yán)格控制精制碳水化合物(糖和淀粉)，多吃魚類、肉類、蛋類、堅果、種

子、天然植物油、深色蔬菜、低糖水果和全谷麥類，補充維生素(β－胡蘿卜素、維生素B族和維生素C)、礦物質(zhì)(硒和鋅)、必需脂肪酸和抗氧化劑。這樣的飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)可以避免眼睛糖化，補充眼睛營養(yǎng)，防止自由基損傷眼睛。

在這里可以給大家提供一份很有價值的近視食療方子：

常用牛奶1杯，雞蛋1只充分?jǐn)噭颍瑳_入加熱的牛奶內(nèi)，用小火煮沸，待雞蛋熟后待溫，加入1匙蜂蜜，早餐后吃，或當(dāng)早點，同時加服面包、饅頭等。若不吃牛奶，可用豆?jié){代替，但喝豆?jié){不能沖雞蛋。堅持長期服用，必有成效。

②環(huán)境與體育鍛煉

環(huán)境是形成近視的主要因素，眼睛過度疲勞和不合理用眼方式，使得不少青少年眼睛的調(diào)節(jié)功能逐漸衰退而遭破壞。現(xiàn)在問題比較普遍的是學(xué)生課桌椅不規(guī)范，未能按年級、個體差異配置，不便于學(xué)生養(yǎng)成良好的坐姿。教室采光不好也易造成學(xué)生近視。此外，長時間接觸熒光物體，如電視、電腦等，也是造成學(xué)生實力下降的原因。所以說不良的學(xué)習(xí)環(huán)境嚴(yán)重影響了學(xué)生的身體健康。

此外，不積極參加體育鍛煉，體質(zhì)較差也不可忽視，我們從網(wǎng)上搜查的資料中：體校的學(xué)生出現(xiàn)近視率明顯小于普通高校，僅為四分之一。這一方面與體育專業(yè)學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)較輕有關(guān)，另一方面，也與體育專業(yè)學(xué)生喜愛運動、體質(zhì)好有關(guān)。普通學(xué)校女生比男生不愛運動，也存在女生近視率高于男生的現(xiàn)象。

三、怎樣保護視力

保護視力的4種鍛煉方法 :

（1）轉(zhuǎn)眼法

選一安靜場所，或坐或站，全身放松，清除雜念，二目睜開，頭頸不動，獨轉(zhuǎn)眼球。先將眼睛凝視正下方，緩慢轉(zhuǎn)至左方，再轉(zhuǎn)至凝視正上方，至右方，最后回到 凝視正下方，這樣，先順時針轉(zhuǎn)9圈。再讓眼睛由凝視下方，轉(zhuǎn)至右方，至上方，至左方，再回到下方，這樣，再逆時針方向轉(zhuǎn)6圈。總共做4次。每次轉(zhuǎn)動，眼球 都應(yīng)盡可能地達到極限。這種轉(zhuǎn)眼法可以鍛煉眼肌，改善營養(yǎng)，使眼靈活自如，炯炯有神。

（2）眼呼吸凝神法

選空氣清新處，或坐或立，全身放松，二目平視前方，徐徐將氣吸足，眼睛隨之睜大，稍停片刻，然后將氣徐徐呼出，眼睛也隨之慢慢微閉，連續(xù)做9次。

（3）熨眼法

此法最好坐著做，全身放松，閉上雙眼，然后快速相互摩擦兩掌，使之生熱，趁熱用雙手捂住雙眼，熱散后兩手猛然拿開，兩眼也同時用勁一睜，如此3～5次，能促進眼睛血液循環(huán)，增進新陳代謝。

（4）洗眼法

先將臉盆消毒后，倒入溫水，調(diào)節(jié)好水溫，把臉放入水里，在水中睜開眼睛，使眼球上下左右各移動9次，然后再順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)9次。剛開始，水進入眼 里，眼睛難受無比，但隨著眼球的轉(zhuǎn)動，眼睛會慢慢覺得非常舒服。在做這一動作時，若感到呼吸困難，不妨從臉盆中抬起臉來，在外深呼吸一下。此法，能洗去眼 中的有害物質(zhì)和灰塵，還對輕度白內(nèi)障有效，并能改善散光、遠視、近視的屈光不正程度。

四、學(xué)生患近視莫陷“五大誤區(qū)”

寒暑假里，到眼鏡店驗光、配鏡的中小學(xué)生絡(luò)繹不絕。專家表示，學(xué)生患近視切莫陷入“五大誤區(qū)”。

誤區(qū)一： 治療儀肯定能夠治愈眼疾

治療儀雖能短期內(nèi)解決假性近視問題，但不能治療已經(jīng)存在的近視眼。一些家長把提高孩子視力的迫切愿望寄托在“視力儀”等產(chǎn)品上，短期內(nèi)也許會有些效果，但長期使用卻收效甚微，有的還會適得其反，影響孩子的眼球發(fā)育。

誤區(qū)二： 患近視能不戴眼鏡盡量不戴

患近視的眼睛如果沒有及時佩戴眼鏡予以矯正，就會在日常生活中為了看清物體而長期處于一種疲勞狀態(tài)，長此以往，近視度數(shù)會加深得更快。

誤區(qū)三： 眼鏡一旦戴上就再也摘不掉

首先應(yīng)明確近視是真性還是假性，真性近視很難恢復(fù)，假性近視有可能恢復(fù)。但假性近視恢復(fù)程度要看假性近視在近視中的比例，比如100度近視，其中可能有50度是假性近視，如是這樣，戴眼鏡也很難恢復(fù)，只有100％的假性近視才有可能恢復(fù)。

誤區(qū)四： 看近物無需戴眼鏡

眼鏡何時戴、何時不戴，主要取決于近視度數(shù)和用眼情況。裸眼視力為0.6左右的近視眼，如果不是職業(yè)司機或特別需要清晰視力的，在看近物時可以不戴眼鏡。但裸眼視力在0.5左右的還是應(yīng)該常戴眼鏡，并且戴眼鏡后讀寫姿勢一定要特別注意。

誤區(qū)五 ：眼鏡隨意配一副，驗光不重要

這種想法是十分錯誤的。眼鏡是直接作用于眼睛上的矯正工具，眼鏡的好壞直接影響眼球的健康狀況，而驗光是配鏡的前提和基礎(chǔ)，光驗得準(zhǔn)不準(zhǔn)直接決定了眼鏡的好與壞，是配鏡最關(guān)鍵的一步。

五、總結(jié)

近視預(yù)防的重點要引起大家的注意，現(xiàn)在除了帶眼鏡幾乎沒有其他的治療方法，而帶眼鏡也不是長久之計，只有養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣才能正確地預(yù)防近視，不然會適得其反。還有一件事：眼保健操是對眼睛有保護作用的，而同學(xué)們卻沒有重視它，不是在眼保健操時睜眼，就是亂點穴位，這樣不僅不能起到保護眼睛的作用，反而會用來危害我們的眼睛，同時還要注意自己的用眼衛(wèi)生。此外，盡管現(xiàn)在的中考、高考的競爭日趨激烈，如果用延長時間、題海戰(zhàn)術(shù)來追求升學(xué)率，不僅會使學(xué)生視力下降，而且還會使學(xué)生的體質(zhì)下降，嚴(yán)重妨礙學(xué)習(xí)，所以各學(xué)科教學(xué)都有責(zé)任幫助學(xué)生從題海中脫困，降低學(xué)習(xí)強度，使學(xué)生有時間注意休息。最后請大家嚴(yán)記：一定要來保護我們的眼睛，否則將后悔一生。