第一篇：研究中學生近視情況調查問卷

研究中學生近視情況調查問卷

1、你是否近視？

A、是B、否

2、引起你近視的原因？

A、先天性近視B、上網C、看電視D、看書

3、你認為近視是否應常帶眼鏡？

A、是B、不是C、偶爾

4、你會經常做眼保健操？

A、經常B、偶爾C、不做

5、你的眼鏡價格在什么范圍內？

A、100~500元B、500~1000元C、1000元以上

6、你認為帶眼鏡是美的表現，還是丑化你？

A、美化B、丑化C、一般

7、你喜歡什么牌子的眼鏡

A、太平洋B、精益C、寶島D、其它＿＿

8、你認為假性近視和反光，是否需要戴眼鏡

A、需要B、不需要

9、你認為做眼保健操是否能改善視力？

A、是B、否

10、你更趨于帶隱形眼鏡還是普通眼鏡？

A、隱形B、普通C、換著帶

問答題

1、你平時是如何保護眼鏡的？

2、你平時哪些習慣會導致近視？

3、你常對自己是近視而煩惱嗎？為什么？

4、你知道哪些眼鏡導致的不良反應？

第二篇：中學生的近視情況調查問卷

中學生的近視情況調查問卷

親愛的同學，近年來,中學生近視眼的發病率在逐年上升,同時始發年齡又有下移的勢頭。因此，本卷是為調查中學生近視情況而制作的問卷。希望被調查者認真填寫，真誠作答，衷心感謝你的參與與配合！(用正字)~(≧▽≦)/~啦啦啦

1.您的性別

A.男B.女

2.你是否已經近視o(︶︿︶)o唉

A.是B.3.你覺得造成你眼睛近視的主要原因是什么...A.學習導致(^_^)不錯嘛B.C.疾病或天生的不幸D.E.飯堂飯菜營養不足 ⊙﹏⊙b汗

4.您是怎樣發現自己已近視的?

A.學校體檢B.C.到醫院驗眼時發現D.5.您幾歲開始近視？

A.天生(⊙o⊙)千真萬確B.6~12C.12～15歲，初中D.6.你近視的度數是？

A.100↓B.100-200 C.200-300D.300-400 E.400↑F.7.你認為滴眼藥水有防近視的作用嗎?

A.有B.沒有C.不清楚

8.您有戴眼鏡嗎？（選B則直接跳到第12題）A.有B.9.您戴眼鏡的頻率是？

A.一直都戴著，已離不開眼鏡B.戴

C.偶爾，上課時看不清黑板戴一會兒

10.您什么時候開始戴眼鏡？

A.小學以前B.6~12不是o(≧v≦)o~~好棒 都是電子產品惹的禍 不注意用眼 感覺 其他 歲，小學 高中 其他 沒有 經常，看書上課或打機時要歲，小學

C.12～15歲，初中D.高中

11.你覺得戴眼鏡對自己的形象有什么影響？

A.變丑了B.變得有學問了

C.變好看了~(@^_^@)~D.其它

12你覺得眼保健操有用嗎？

A.一點用都沒B.有用

C.不知

13.您現在近視了，您后悔過嗎

A.有B.沒有

C.無feel

14.您將來會嘗試通過手術或其它手段治療近….A.會B.不會

15.您的近視的看法

眼睛是人類永恒的窗口——你我共同的財富。所以，朋友，請珍惜你的眼睛！

O(∩_∩)O謝謝

第三篇：近視調查問卷

近視調查問卷

性別：

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經常到醫院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經常吃蔬菜水果嗎？A總是B時常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經常常在過暗或過亮的環境下看書、寫字：

A經常B 偶爾C 從不

10.你是否經常經躺著看書嗎？A經常B 偶爾C 從不

11.你是否經常在搖晃的車廂中看書？

A 經常B 偶爾C 從不

12.你是否經常用手揉眼睛:

A 經常B 偶爾C 從不

13.你是否會經常外出旅行或進行戶外活動：

A總是B時常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產品（電視、電腦、手機、電子詞典等）大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時間家庭作業：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.你是否每周都有上輔導班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時間看電視或用電腦

C長時間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節制地看電視或用電腦

C不要長時間看書D長時間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛生F 發現視力下降以后及時治療G我還有更好的辦法：

第四篇：關于中學生近視情況的調查問卷

關于中學生近視情況的調查問卷

隨著學習任務和工作壓力的增加，近視的人也越來越多，對此我們展開了一個課題研究，望您能參與此次的調查問卷，謝謝合作！

一、1.你的職業是？

A.普通工作者B.學生

2.你的年紀是

A.青少年B.中老年

3.你的眼睛近視嗎？

A.是B.否

4.你帶眼鏡嗎？

A.是B否

5.你平常是否會注意避免用眼過度？

A.是B.否

6.你平常是否會做眼保健操？

A.是B.否

7.你認為近視對你的生活有影響嗎？

A.有B沒有

8.你是否認為近視是可以避免的？

A.是B.否

二、對于近視你有什么看法？

第五篇：近視調查家長問卷

近視調查家長問卷

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫院檢查視力嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請全部回答。謝謝配合！）

4.您是如何發現孩子視力功能出現異常的？

A孩子主動告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項或多項）

A近視B遠視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現異常后是否進行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對日常活動影響有多大?

A非常大B較大C一點點D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時產生摩擦或沖突?A總是B時常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經常督促孩子做眼睛保健：

A有B沒有

14.您的近視知識來源于哪里：

A電視廣播B報紙雜志C網絡D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產品大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

16.您的孩子每天做多長時間家庭作業：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.您的孩子每周上幾個輔導班：

A 1~2個B 2~4個C 4個以上

18.您家中的室內光線環境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經常吃水果嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會有意識地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質量如何：

A好B一般C不好

24.您會帶孩子外出旅行或進行戶外活動嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

25.您覺得保護孩子視力應該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時間B糾正孩子看書寫字的不良習慣C給孩子自己的書桌和臺燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時間用電腦E躺著看書或長時間看書F昏暗或強光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項對你的孩子視力有益（多選）

A常看綠色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響，我會想盡一切辦法治好它

B既然已經近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現在已經可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視D我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道