第一篇：小學生近視調查問卷

小學生近視調查問卷

1．你有沒有近視？

A．有B。沒有

3.您是怎樣發現自己已近視的?

A.學校體檢.B.自己感覺.C.到醫院驗眼時發現.D.其他

2．你的近視度數是多少？

A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上

4．你是怎樣近視的？(多選)

A．看電視B。打電腦C。看書D。遺傳E。其他_________

5.你有戴眼鏡嗎?

A．有.B.沒有.6.你幾歲開始近視?

A.天生.B.6~12歲小學.C.13~15歲初中.D.高中

7．你認為你近視的原因與學習負擔過重有無關系？

A有很大的關系B 有一點關系C 沒什么關系

8．在學校有沒有認真的做眼保健操？

A有B 有時有C 沒有

9你覺得眼保健操有用嗎?

A.有.B.沒有 C.不知道

10.你覺得近視對你影響大嗎？

A.一點點.B.很大影響.C.沒有影響.11.你現在近視了,有后悔過嗎?

A.有.B.沒有.C.沒感覺.12.你平時有揉眼的習慣嗎？

A.有 B.沒有

13.你的父母對你的近視有什么做法？

A.配眼鏡.B.不理睬.C.不戴眼鏡.

第二篇：近視調查問卷

近視調查問卷

性別：

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經常到醫院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經常吃蔬菜水果嗎？A總是B時常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經常常在過暗或過亮的環境下看書、寫字：

A經常B 偶爾C 從不

10.你是否經常經躺著看書嗎？A經常B 偶爾C 從不

11.你是否經常在搖晃的車廂中看書？

A 經常B 偶爾C 從不

12.你是否經常用手揉眼睛:

A 經常B 偶爾C 從不

13.你是否會經常外出旅行或進行戶外活動：

A總是B時常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產品（電視、電腦、手機、電子詞典等）大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時間家庭作業：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.你是否每周都有上輔導班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時間看電視或用電腦

C長時間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節制地看電視或用電腦

C不要長時間看書D長時間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛生F 發現視力下降以后及時治療G我還有更好的辦法：

第三篇：關于小學生近視情況的調查問卷

關于小學生近視現狀調查問卷

各位同學，您們好！為了詳細了解青少年近視的現狀，我們小組設計了這份調查問卷，以便對小學生的近視現狀進行反思，從而進一步了解并改善同學們的近視問題。本調查采取不記名的方式，我們承諾：獲得的數據只用于調查研究，所有的答案不會公開，請您放心作答。調查將會耽誤您寶貴的幾分鐘時間，請您諒解！請同學們根據自身的真實情況，認真并且如實回答下列問題，感謝您的支持與合作！

注意事項：

①所有問題都沒有標準答案，也沒有對與錯。

②請根據您的實際情況，將您的答案寫在括號里.性別：年齡：年級：

1、你是否近視？（）

A.是B.否

回答是的同學請繼續作答2--19題

回答否的同學請繼續作答20--31題

2、你們班級中有多少近視的同學？（）

A.沒有B.10個以下C.10--20個D.一半以上

3、你現在近視的度數是多少？（）

A.100度以下B.100--200度C.200--300度

D.300--400度E.400度以上

3、你的眼睛度數是否越來越高？（）

A.不是B.是

4、你是從什么時候開始近視？（）

A.上小學以前B.小學低年級C.小學中年級D.小學高年級

5、你現在平均每天做多長時間的作業？（）

A.半小時以內B.半小時--1小時C.1小時—2小時D.2小時以上

6、你現在平均每天看電視的時間大概是多久？（）

A.半小時以內B.半小時--1小時C.1小時—2小時D.2小時以上

7、你現在有玩手機、電腦等電子產品的習慣嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

8、你現在平均每天上網、玩電子游戲的時間大概是多久？（）

A.半小時以內B.半小時--1小時C.1小時—2小時D.2小時以上

9、你現在有躺在床上看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

10、你現在有走路、乘車看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

11、你現在是否注意讀寫光線？（）

A.從不注意B.偶爾注意C.經常注意

12、你現在看書、寫字的姿勢是不是正確？（）

A.不正確B.有時正確C.基本正確D.正確E.完全正確

13、你現在每天有堅持做眼保健操嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

14、你是如何近視的？（可多選）（）

A.疾病、遺傳B.上網、看電視過長C.學習時間過長

D.不注意用眼衛生E.看書做作業姿勢不正確F.其他

15、你覺得佩戴眼鏡對生活有影響嗎？（）

A.沒有影響B.有一點影響C.有影響D.很有影響E.其他

16、你覺得近視會影響上課，進而影響學習嗎？（）

A.沒有影響B.有一點影響C.有影響D.很有影響E.其他

17、你覺得近視會讓你苦惱嗎？（）

A.根本不會B.有時候會C.會D.很苦惱E.其他

18、對預防近視的知識你了解嗎？（）

A.不了解B.了解一點C.了解D.很了解E.其他

19、你認為如何才能保護視力或預防近視？（可多選）（）

A.做眼保健操B.定期視力檢查C.注意不要過度用眼

D.合理飲食、睡眠充足E.其他

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20、你們班級中有多少近視的同學？（）

A.沒有B.10個以下C.10--20個D.一半以上

21、你平均每天做多長時間的作業？（）

A.半小時以內B.半小時--1小時C.1小時—2小時D.2小時以上

22、你平均每天看電視的時間大概是多久？（）

A.半小時以內B.半小時--1小時C.1小時—2小時D.2小時以上

23、你有玩手機、電腦等電子產品的習慣嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

24、你平均每天上網、玩電子游戲的時間大概是多久？（）

A.1小時以內B.1—2小時C.2小時以上

25、你有躺在床上看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

26、你有走路、乘車看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

27、你是否注意讀寫光線？（）

A.從不注意B.偶爾注意C.經常注意

28、你看書、寫字的姿勢是不是正確？（）

A.不正確B.有時正確C.基本正確D.正確E.完全正確

29、你每天有堅持做眼保健操嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經常

30、你對預防近視的知識你了解嗎？（）

A.不了解B.了解一點C.了解D.很了解E.其他

31、你認為如何才能保護視力或預防近視？

————-————————-——————-—————————————-————-————————-——————-—————————————-—-—非常感謝您的支持與配合！祝您學習進步，生活愉快！

小學生近視現狀調查組

第四篇：近視調查家長問卷

近視調查家長問卷

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫院檢查視力嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請全部回答。謝謝配合！）

4.您是如何發現孩子視力功能出現異常的？

A孩子主動告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項或多項）

A近視B遠視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現異常后是否進行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對日常活動影響有多大?

A非常大B較大C一點點D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時產生摩擦或沖突?A總是B時常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經常督促孩子做眼睛保健：

A有B沒有

14.您的近視知識來源于哪里：

A電視廣播B報紙雜志C網絡D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產品大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

16.您的孩子每天做多長時間家庭作業：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.您的孩子每周上幾個輔導班：

A 1~2個B 2~4個C 4個以上

18.您家中的室內光線環境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經常吃水果嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會有意識地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質量如何：

A好B一般C不好

24.您會帶孩子外出旅行或進行戶外活動嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

25.您覺得保護孩子視力應該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時間B糾正孩子看書寫字的不良習慣C給孩子自己的書桌和臺燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時間用電腦E躺著看書或長時間看書F昏暗或強光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項對你的孩子視力有益（多選）

A常看綠色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響，我會想盡一切辦法治好它

B既然已經近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現在已經可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視D我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道

第五篇：近視問題調查問卷

臨桂中學近視問題調查報告問卷

“縱逢情景如看霧，朦朧霧上一重紗”近視眼是一類以視力下降為臨床表現的綜合癥。我國是近視眼大國，近視眼已有3億人左右。“近代人士”多近視，隨著經濟的發展及人民生活水平的提高，近視眼的發病率也在逐年增加。

本文旨在通過實際的調查，來了解當前中學生當中近視的實際情況，并分析近視產生的原因，調查中學生對近視知識的了解情況，以及他們在日常生活中的實際行動。通過中學生對近視的看法的調查，來了解近視對中學生的影響等。并給出一些具體的建議，希望更多的人能了解我們的眼睛，減少近視的近視率。

一．調查對象：在校中學生被調查者年齡大都在16到18歲之間

二．調查方法：不記名式問卷調查，訪談法，觀察法，歸納法，總結法

三．調查目的：通過本次調查，了解在校中學生的近視率及產生近視的原因，以及近視的預防措施，增強中學生保護眼睛的意識，預防和減少近視的發生

四．調查時間：2014年3月20日---2014年4月20日

五．調查內容：A．查閱資料，調查整理，了解近視原因

B.咨詢眼科醫生，了解近視的成因及防治措施

“預防近視，珍愛光明“調查問卷

1.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道

2.你是否近視（選B請直接跳至第8題）A是 B否

3.你的眼鏡度數是多少左眼——— 右眼————

4.您大概從什么時候發現自己近視的————

6.您近視是什么原因造成的A看電視B看書C玩游戲D父母遺傳E其他———

7.您經常戴的眼鏡是

A隱形眼鏡 B框架眼鏡C.兩個都戴 D.不戴眼鏡

8.你選擇佩戴隱形眼鏡的主要原因是

A．方便，戴上舒服 B.可以矯正視力 C.不喜歡框架眼鏡，太笨重，而且不好看

D.生活工作需要 E.其他——

9.你的近視知識來源于哪里？

A電視B廣播C報紙雜志D網絡E父母F朋友G其他

10.您覺得下列哪些項目對您的視力有不利影響（多選）

A長時間用電腦B躺著看書或長時間看書C昏暗或強光下看書D睡眠不足E精神不振，壓抑F不合理飲食G不注意眼鏡衛生，揉眼 H其他---

11.您覺得下列哪些項對你的視力有益（多選）

A常看綠色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛生G合理膳食H其他---

12.以上的選項您日常生活是否注意呢 A.是B.否

13.您如何看待近視

A.近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響

B.既然已經近視了，目前也沒有十分有效的方法治愈，沒必要太在意

C.聽說現在已經可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視

D.我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的14.您對預防近視或改善近視有什么建議？

15.您認為我國應怎樣普及眼睛保護知識 ？2