第一篇：小學(xué)生近視調(diào)查問卷

小學(xué)生近視調(diào)查問卷

1．你有沒有近視？

A．有B。沒有

3.您是怎樣發(fā)現(xiàn)自己已近視的?

A.學(xué)校體檢.B.自己感覺.C.到醫(yī)院驗(yàn)眼時(shí)發(fā)現(xiàn).D.其他

2．你的近視度數(shù)是多少？

A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上

4．你是怎樣近視的？(多選)

A．看電視B。打電腦C?？磿鳧。遺傳E。其他_________

5.你有戴眼鏡嗎?

A．有.B.沒有.6.你幾歲開始近視?

A.天生.B.6~12歲小學(xué).C.13~15歲初中.D.高中

7．你認(rèn)為你近視的原因與學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重有無關(guān)系？

A有很大的關(guān)系B 有一點(diǎn)關(guān)系C 沒什么關(guān)系

8．在學(xué)校有沒有認(rèn)真的做眼保健操？

A有B 有時(shí)有C 沒有

9你覺得眼保健操有用嗎?

A.有.B.沒有 C.不知道

10.你覺得近視對你影響大嗎？

A.一點(diǎn)點(diǎn).B.很大影響.C.沒有影響.11.你現(xiàn)在近視了,有后悔過嗎?

A.有.B.沒有.C.沒感覺.12.你平時(shí)有揉眼的習(xí)慣嗎？

A.有 B.沒有

13.你的父母對你的近視有什么做法？

A.配眼鏡.B.不理睬.C.不戴眼鏡.

第二篇：近視調(diào)查問卷

近視調(diào)查問卷

性別：

您好！面對日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護(hù)青少年視力。我們希望通過本項(xiàng)目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細(xì)閱讀各部分的填寫要求，如實(shí)回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對個(gè)人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學(xué)前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經(jīng)常到醫(yī)院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經(jīng)常吃蔬菜水果嗎？A總是B時(shí)常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經(jīng)常常在過暗或過亮的環(huán)境下看書、寫字：

A經(jīng)常B 偶爾C 從不

10.你是否經(jīng)常經(jīng)躺著看書嗎？A經(jīng)常B 偶爾C 從不

11.你是否經(jīng)常在搖晃的車廂中看書？

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

12.你是否經(jīng)常用手揉眼睛:

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

13.你是否會經(jīng)常外出旅行或進(jìn)行戶外活動：

A總是B時(shí)常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機(jī)、電子詞典等）大約多長時(shí)間：

A 2小時(shí)以下B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時(shí)間家庭作業(yè)：

A 1~2小時(shí)B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

17.你是否每周都有上輔導(dǎo)班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認(rèn)為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時(shí)間看電視或用電腦

C長時(shí)間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛(wèi)生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預(yù)防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節(jié)制地看電視或用電腦

C不要長時(shí)間看書D長時(shí)間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛(wèi)生F 發(fā)現(xiàn)視力下降以后及時(shí)治療G我還有更好的辦法：

第三篇：關(guān)于小學(xué)生近視情況的調(diào)查問卷

關(guān)于小學(xué)生近視現(xiàn)狀調(diào)查問卷

各位同學(xué)，您們好！為了詳細(xì)了解青少年近視的現(xiàn)狀，我們小組設(shè)計(jì)了這份調(diào)查問卷，以便對小學(xué)生的近視現(xiàn)狀進(jìn)行反思，從而進(jìn)一步了解并改善同學(xué)們的近視問題。本調(diào)查采取不記名的方式，我們承諾：獲得的數(shù)據(jù)只用于調(diào)查研究，所有的答案不會公開，請您放心作答。調(diào)查將會耽誤您寶貴的幾分鐘時(shí)間，請您諒解！請同學(xué)們根據(jù)自身的真實(shí)情況，認(rèn)真并且如實(shí)回答下列問題，感謝您的支持與合作！

注意事項(xiàng)：

①所有問題都沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，也沒有對與錯。

②請根據(jù)您的實(shí)際情況，將您的答案寫在括號里.性別：年齡：年級：

1、你是否近視？（）

A.是B.否

回答是的同學(xué)請繼續(xù)作答2--19題

回答否的同學(xué)請繼續(xù)作答20--31題

2、你們班級中有多少近視的同學(xué)？（）

A.沒有B.10個(gè)以下C.10--20個(gè)D.一半以上

3、你現(xiàn)在近視的度數(shù)是多少？（）

A.100度以下B.100--200度C.200--300度

D.300--400度E.400度以上

3、你的眼睛度數(shù)是否越來越高？（）

A.不是B.是

4、你是從什么時(shí)候開始近視？（）

A.上小學(xué)以前B.小學(xué)低年級C.小學(xué)中年級D.小學(xué)高年級

5、你現(xiàn)在平均每天做多長時(shí)間的作業(yè)？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

6、你現(xiàn)在平均每天看電視的時(shí)間大概是多久？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

7、你現(xiàn)在有玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的習(xí)慣嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

8、你現(xiàn)在平均每天上網(wǎng)、玩電子游戲的時(shí)間大概是多久？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

9、你現(xiàn)在有躺在床上看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

10、你現(xiàn)在有走路、乘車看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

11、你現(xiàn)在是否注意讀寫光線？（）

A.從不注意B.偶爾注意C.經(jīng)常注意

12、你現(xiàn)在看書、寫字的姿勢是不是正確？（）

A.不正確B.有時(shí)正確C.基本正確D.正確E.完全正確

13、你現(xiàn)在每天有堅(jiān)持做眼保健操嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

14、你是如何近視的？（可多選）（）

A.疾病、遺傳B.上網(wǎng)、看電視過長C.學(xué)習(xí)時(shí)間過長

D.不注意用眼衛(wèi)生E.看書做作業(yè)姿勢不正確F.其他

15、你覺得佩戴眼鏡對生活有影響嗎？（）

A.沒有影響B(tài).有一點(diǎn)影響C.有影響D.很有影響E.其他

16、你覺得近視會影響上課，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)嗎？（）

A.沒有影響B(tài).有一點(diǎn)影響C.有影響D.很有影響E.其他

17、你覺得近視會讓你苦惱嗎？（）

A.根本不會B.有時(shí)候會C.會D.很苦惱E.其他

18、對預(yù)防近視的知識你了解嗎？（）

A.不了解B.了解一點(diǎn)C.了解D.很了解E.其他

19、你認(rèn)為如何才能保護(hù)視力或預(yù)防近視？（可多選）（）

A.做眼保健操B.定期視力檢查C.注意不要過度用眼

D.合理飲食、睡眠充足E.其他

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20、你們班級中有多少近視的同學(xué)？（）

A.沒有B.10個(gè)以下C.10--20個(gè)D.一半以上

21、你平均每天做多長時(shí)間的作業(yè)？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

22、你平均每天看電視的時(shí)間大概是多久？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

23、你有玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的習(xí)慣嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

24、你平均每天上網(wǎng)、玩電子游戲的時(shí)間大概是多久？（）

A.1小時(shí)以內(nèi)B.1—2小時(shí)C.2小時(shí)以上

25、你有躺在床上看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

26、你有走路、乘車看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

27、你是否注意讀寫光線？（）

A.從不注意B.偶爾注意C.經(jīng)常注意

28、你看書、寫字的姿勢是不是正確？（）

A.不正確B.有時(shí)正確C.基本正確D.正確E.完全正確

29、你每天有堅(jiān)持做眼保健操嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

30、你對預(yù)防近視的知識你了解嗎？（）

A.不了解B.了解一點(diǎn)C.了解D.很了解E.其他

31、你認(rèn)為如何才能保護(hù)視力或預(yù)防近視？

————-————————-——————-—————————————-————-————————-——————-—————————————-—-—非常感謝您的支持與配合！祝您學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活愉快！

小學(xué)生近視現(xiàn)狀調(diào)查組

第四篇：近視調(diào)查家長問卷

近視調(diào)查家長問卷

您好！面對日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護(hù)青少年視力。我們希望通過本項(xiàng)目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細(xì)閱讀各部分的填寫要求，如實(shí)回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對個(gè)人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學(xué)歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫(yī)院檢查視力嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請全部回答。謝謝配合！）

4.您是如何發(fā)現(xiàn)孩子視力功能出現(xiàn)異常的？

A孩子主動告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項(xiàng)或多項(xiàng)）

A近視B遠(yuǎn)視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現(xiàn)異常后是否進(jìn)行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對日?；顒佑绊懹卸啻?

A非常大B較大C一點(diǎn)點(diǎn)D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時(shí)產(chǎn)生摩擦或沖突?A總是B時(shí)常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫(yī)院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經(jīng)常督促孩子做眼睛保?。?/p>

A有B沒有

14.您的近視知識來源于哪里：

A電視廣播B報(bào)紙雜志C網(wǎng)絡(luò)D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產(chǎn)品大約多長時(shí)間：

A 2小時(shí)以下B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

16.您的孩子每天做多長時(shí)間家庭作業(yè)：

A 1~2小時(shí)B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

17.您的孩子每周上幾個(gè)輔導(dǎo)班：

A 1~2個(gè)B 2~4個(gè)C 4個(gè)以上

18.您家中的室內(nèi)光線環(huán)境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經(jīng)常吃水果嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會有意識地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質(zhì)量如何：

A好B一般C不好

24.您會帶孩子外出旅行或進(jìn)行戶外活動嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

25.您覺得保護(hù)孩子視力應(yīng)該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時(shí)間B糾正孩子看書寫字的不良習(xí)慣C給孩子自己的書桌和臺燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時(shí)間用電腦E躺著看書或長時(shí)間看書F昏暗或強(qiáng)光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛(wèi)生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項(xiàng)對你的孩子視力有益（多選）

A常看綠色B佩戴眼鏡C多運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)D經(jīng)常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對人的工作生活學(xué)習(xí)都會造成不利影響，我會想盡一切辦法治好它

B既然已經(jīng)近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現(xiàn)在已經(jīng)可以做手術(shù)治好近視了。所以我不需要過分注意防護(hù)近視D我一點(diǎn)也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道

第五篇：近視問題調(diào)查問卷

臨桂中學(xué)近視問題調(diào)查報(bào)告問卷

“縱逢情景如看霧，朦朧霧上一重紗”近視眼是一類以視力下降為臨床表現(xiàn)的綜合癥。我國是近視眼大國，近視眼已有3億人左右?！敖耸俊倍嘟?，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，近視眼的發(fā)病率也在逐年增加。

本文旨在通過實(shí)際的調(diào)查，來了解當(dāng)前中學(xué)生當(dāng)中近視的實(shí)際情況，并分析近視產(chǎn)生的原因，調(diào)查中學(xué)生對近視知識的了解情況，以及他們在日常生活中的實(shí)際行動。通過中學(xué)生對近視的看法的調(diào)查，來了解近視對中學(xué)生的影響等。并給出一些具體的建議，希望更多的人能了解我們的眼睛，減少近視的近視率。

一．調(diào)查對象：在校中學(xué)生被調(diào)查者年齡大都在16到18歲之間

二．調(diào)查方法：不記名式問卷調(diào)查，訪談法，觀察法，歸納法，總結(jié)法

三．調(diào)查目的：通過本次調(diào)查，了解在校中學(xué)生的近視率及產(chǎn)生近視的原因，以及近視的預(yù)防措施，增強(qiáng)中學(xué)生保護(hù)眼睛的意識，預(yù)防和減少近視的發(fā)生

四．調(diào)查時(shí)間：2014年3月20日---2014年4月20日

五．調(diào)查內(nèi)容：A．查閱資料，調(diào)查整理，了解近視原因

B.咨詢眼科醫(yī)生，了解近視的成因及防治措施

“預(yù)防近視，珍愛光明“調(diào)查問卷

1.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道

2.你是否近視（選B請直接跳至第8題）A是 B否

3.你的眼鏡度數(shù)是多少左眼——— 右眼————

4.您大概從什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)自己近視的————

6.您近視是什么原因造成的A看電視B看書C玩游戲D父母遺傳E其他———

7.您經(jīng)常戴的眼鏡是

A隱形眼鏡 B框架眼鏡C.兩個(gè)都戴 D.不戴眼鏡

8.你選擇佩戴隱形眼鏡的主要原因是

A．方便，戴上舒服 B.可以矯正視力 C.不喜歡框架眼鏡，太笨重，而且不好看

D.生活工作需要 E.其他——

9.你的近視知識來源于哪里？

A電視B廣播C報(bào)紙雜志D網(wǎng)絡(luò)E父母F朋友G其他

10.您覺得下列哪些項(xiàng)目對您的視力有不利影響（多選）

A長時(shí)間用電腦B躺著看書或長時(shí)間看書C昏暗或強(qiáng)光下看書D睡眠不足E精神不振，壓抑F不合理飲食G不注意眼鏡衛(wèi)生，揉眼 H其他---

11.您覺得下列哪些項(xiàng)對你的視力有益（多選）

A?？淳G色B佩戴眼鏡C多運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)D經(jīng)常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食H其他---

12.以上的選項(xiàng)您日常生活是否注意呢 A.是B.否

13.您如何看待近視

A.近視是一種病，對人的工作生活學(xué)習(xí)都會造成不利影響

B.既然已經(jīng)近視了，目前也沒有十分有效的方法治愈，沒必要太在意

C.聽說現(xiàn)在已經(jīng)可以做手術(shù)治好近視了。所以我不需要過分注意防護(hù)近視

D.我一點(diǎn)也不在乎近視，近視也沒什么不好的14.您對預(yù)防近視或改善近視有什么建議？

15.您認(rèn)為我國應(yīng)怎樣普及眼睛保護(hù)知識 ？2