第一篇：近視調查家長問卷

近視調查家長問卷

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫院檢查視力嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請全部回答。謝謝配合！）

4.您是如何發現孩子視力功能出現異常的？

A孩子主動告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項或多項）

A近視B遠視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現異常后是否進行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對日常活動影響有多大?

A非常大B較大C一點點D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時產生摩擦或沖突?A總是B時常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經常督促孩子做眼睛保健：

A有B沒有

14.您的近視知識來源于哪里：

A電視廣播B報紙雜志C網絡D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產品大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

16.您的孩子每天做多長時間家庭作業：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.您的孩子每周上幾個輔導班：

A 1~2個B 2~4個C 4個以上

18.您家中的室內光線環境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經常吃水果嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會有意識地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質量如何：

A好B一般C不好

24.您會帶孩子外出旅行或進行戶外活動嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

25.您覺得保護孩子視力應該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時間B糾正孩子看書寫字的不良習慣C給孩子自己的書桌和臺燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時間用電腦E躺著看書或長時間看書F昏暗或強光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項對你的孩子視力有益（多選）

A常看綠色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響，我會想盡一切辦法治好它

B既然已經近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現在已經可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視D我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道

第二篇：近視調查問卷

近視調查問卷

性別：

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經常到醫院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經常吃蔬菜水果嗎？A總是B時常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經常常在過暗或過亮的環境下看書、寫字：

A經常B 偶爾C 從不

10.你是否經常經躺著看書嗎？A經常B 偶爾C 從不

11.你是否經常在搖晃的車廂中看書？

A 經常B 偶爾C 從不

12.你是否經常用手揉眼睛:

A 經常B 偶爾C 從不

13.你是否會經常外出旅行或進行戶外活動：

A總是B時常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產品（電視、電腦、手機、電子詞典等）大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時間家庭作業：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.你是否每周都有上輔導班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時間看電視或用電腦

C長時間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節制地看電視或用電腦

C不要長時間看書D長時間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛生F 發現視力下降以后及時治療G我還有更好的辦法：

第三篇：大學生近視情況調查問卷

大學生近視情況調查問卷

親愛的大學生朋友：

您好，為了更好的為大學生近視情況作出了解，我們正在進行一項有關大學生近視情況的調查，請您務必準確回答，您的資料我們會為您保密，請您放心填寫。希望等到您的合作。

謝謝！

1、性別 ①男②女

2、請問您是近視眼嗎？

①是②不是（請直接從第6題開始回答）

3、您從什么時候開始近視的①上學前②小學③中學④大學

4、您目前的近視程度為

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有沒有因為戴眼鏡而變形，是否嚴重

①沒變②嚴重③不嚴重

6、戴眼鏡的時間為

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、請問您認為近視和遺傳有關系嗎？

①有一定關系②沒有任何關系③說不準

8、您是否喜歡在陽光下看書？

①經常有②有時有③很少有 ④從來不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升視力 的食物嗎？

①知道不少②知道一些③很少④幾乎一點不知道

10．晚上學校關燈以后，您會借著微弱的燈光看書？

①經常②偶爾會③絕對不會

11．請問您做眼保健操嗎？

①天天做②偶爾會做③完全不做

12.您看書是否與書保持一定的距離（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您認為看書是否需要保持一定的看書姿勢？

①需要②不需要③隨便

14.如果您近視了，是否會有戴眼鏡的習慣？

①有②沒有③偶爾

15.您對眼鏡的價格有什么要求？

①名牌②普通③隨便

16.您班級里近視的人多嗎？

①多②很少③不清楚

17.您是否有預防近視的良好方案？

①有②沒有③沒想過

18.如果您覺得近視能夠預防或治療，請問哪種方法您覺得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼衛生，多做室外活動③每天做視覺訓練

④按摩補充營養⑤用藥物治療

19.您有以下不良習慣嗎？（可多選）

①經常揉眼睛②不愛吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺著看書⑤在強光下看書

20.您覺得哪種矯正視力的方式更合適？（可多選）

①食療②配眼鏡③做手術④科學、系統的訓練方法⑤其他

21.說說您對近視的看法。

已近視：

未近視：

謝謝合作，感謝您的配合！

第四篇：近視調查問卷

關于深大學生近視調查

親愛的同學們你好，我們是深大的課題小組。為了更好的了解廣大學子對視力的保護程度特做此問卷，進而反映眼鏡視力狀況。希望你能認真耐心的填寫，謝謝參與！

1、你的性別？

A.男B.女

2、你的年級？

A.大一B.大二C.大三D.大四

3、請問你的眼睛近視嗎？

A.是（順序答題）B.不是（翻到反面進行答題）

4、你是從什么時候開始近視的？

A.先天B.小學C.中學D.大學

5、目前近視的程度？

A.200度以下B.200度—400度

C.400度—800度D.800度以上

6、眼鏡的更換頻率？

A.2年以下B.2—5年C.5年以上

7、現在帶的眼鏡的價位？

A.200元以下B.200元—600元

C.600元—1200元D.1200元以上

8、有想過做手術矯正視力嗎？

A.有B.沒有

9、平時有戴隱形眼睛的習慣嗎？

A.有B.沒有

10、平常有注意第使用對眼睛有好處的食物嗎？

A.有B.沒有

11、平常有做對眼睛有好處的運動嗎

A.有B.沒有

12、平常有注意糾正自己讀書寫字的動作嗎？

A.有B.沒有

E.研究生

4、你認為視力好壞是什么原因造成的？

A.家族遺傳B.用眼習慣

C.其他__________________

5、平常有注意保護眼鏡嗎？

A.有B.沒有

6、會害怕近視嗎？

A.會B.不會

7、平時會戴眼鏡作為裝飾嗎？

A.不會B.會 有鏡片

C.會 沒鏡片D.會 隱形

8、有定期做有關眼睛方面的健康檢查嗎？

A.有B.沒有

9、你周圍近視的的人？

A.多B.少

C.一般D.沒注意

10、你對近視的人的看法？

A.反感B.喜歡?

C.沒多大看法D.不知道

謝謝您的合作！

第五篇：近視問題調查問卷

臨桂中學近視問題調查報告問卷

“縱逢情景如看霧，朦朧霧上一重紗”近視眼是一類以視力下降為臨床表現的綜合癥。我國是近視眼大國，近視眼已有3億人左右。“近代人士”多近視，隨著經濟的發展及人民生活水平的提高，近視眼的發病率也在逐年增加。

本文旨在通過實際的調查，來了解當前中學生當中近視的實際情況，并分析近視產生的原因，調查中學生對近視知識的了解情況，以及他們在日常生活中的實際行動。通過中學生對近視的看法的調查，來了解近視對中學生的影響等。并給出一些具體的建議，希望更多的人能了解我們的眼睛，減少近視的近視率。

一．調查對象：在校中學生被調查者年齡大都在16到18歲之間

二．調查方法：不記名式問卷調查，訪談法，觀察法，歸納法，總結法

三．調查目的：通過本次調查，了解在校中學生的近視率及產生近視的原因，以及近視的預防措施，增強中學生保護眼睛的意識，預防和減少近視的發生

四．調查時間：2014年3月20日---2014年4月20日

五．調查內容：A．查閱資料，調查整理，了解近視原因

B.咨詢眼科醫生，了解近視的成因及防治措施

“預防近視，珍愛光明“調查問卷

1.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道

2.你是否近視（選B請直接跳至第8題）A是 B否

3.你的眼鏡度數是多少左眼——— 右眼————

4.您大概從什么時候發現自己近視的————

6.您近視是什么原因造成的A看電視B看書C玩游戲D父母遺傳E其他———

7.您經常戴的眼鏡是

A隱形眼鏡 B框架眼鏡C.兩個都戴 D.不戴眼鏡

8.你選擇佩戴隱形眼鏡的主要原因是

A．方便，戴上舒服 B.可以矯正視力 C.不喜歡框架眼鏡，太笨重，而且不好看

D.生活工作需要 E.其他——

9.你的近視知識來源于哪里？

A電視B廣播C報紙雜志D網絡E父母F朋友G其他

10.您覺得下列哪些項目對您的視力有不利影響（多選）

A長時間用電腦B躺著看書或長時間看書C昏暗或強光下看書D睡眠不足E精神不振，壓抑F不合理飲食G不注意眼鏡衛生，揉眼 H其他---

11.您覺得下列哪些項對你的視力有益（多選）

A常看綠色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛生G合理膳食H其他---

12.以上的選項您日常生活是否注意呢 A.是B.否

13.您如何看待近視

A.近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響

B.既然已經近視了，目前也沒有十分有效的方法治愈，沒必要太在意

C.聽說現在已經可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視

D.我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的14.您對預防近視或改善近視有什么建議？

15.您認為我國應怎樣普及眼睛保護知識 ？2