第一篇：康復-針灸-推拿-理療知情同意書(告知書)

康復治療病人知情同意書

姓名：性別：年齡：住院號：

診斷：

由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人體質的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。康復師將根據患者的病情及體質制定出科學合理的康復治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發癥或意外情況的發生。為切實保證康復治療的順利進行，特向患者及家屬說明，在康復治療過程中有可能出現的情況：

1.康復治療效果，直接受多種因素（患者疾病性質、病程、個人體質差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養及在外院診治情況）的影響，可能導致療效達不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；

2.康復治療過程中，由于疾病的自然進展出現病情和癥狀的復發、加重及在治療過程中出現其他新的疾病屬正常現象，非康復治療造成；

3.不能提供半年內有效輔助檢查結果且拒絕進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經勸說無效的患者，一切風險和后果由患者及家屬承擔；

4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現偶發暈針（針刺過程中病人突然發生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至暈厥）的情況；

5.針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔；

6.康復治療過程（前、中、后），若出現局部及沿經絡、神經傳導的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發刺痛屬正常現象；

7.電療及拔罐后，有可能會出現皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現水泡、血泡等，均屬正常情況；

8.針灸、火罐、推拿按摩均會使皮膚表面產生輕微疼痛，屬正常現象；

9.康復治療過程中，若患者不配合治療或發現患者病情不適合行康復理療，則隨時中止康復治療；

10.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無康復師允許、指導下擅自調試、使用任何理療儀器及康復設備；

12.在本院治療期間內，不得在其他任何醫療、非醫療機構之骨科/傷科/放射科/推拿科進行同時診治，否則出現任何不良、不適反應，與本院無關，并且本院對其本人出現的任何不良、不適反應免責；

13.其他不可預見的意外情況。

其它備注：

本人系（或監護人、委托人）因患疾病在高縣中醫院康復治療，經醫師向我詳細說明病情及康復治療方法后，我出于自愿并在完全認知的情況下，同意選擇康復治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。

患者簽字：

就診日期：

第二篇：康復-針灸理療知情同意書(告知書)

康復治療病人知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

住院號：

診斷：

由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人體質的特殊性等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。醫師將根據患者的病情及體質制定出科學合理的治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發癥或意外情況的發生。為切實保證康復治療的順利進行，特向患者及家屬說明，在康復治療過程中有可能出現的情況：

1.康復治療效果，直接受多種因素（患者疾病性質、病程、個人體質差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養及在外院診治情況）的影響，可能導致療效達不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；

2.康復治療過程中，由于疾病的自然進展出現病情和癥狀的復發、加重及治療過程中出現其他新的疾病屬正常現象，非康復治療造成；

3.不能提供半年內有效輔助檢查結果且拒絕醫師醫囑針對疾病所做進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療，經勸說無效的患者，一切風險和后果由患者及家屬承擔；

4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現暈針、暈灸（針刺過程中病人突然發生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至暈厥）的情況；

5.針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的斷針，后果由患者及家屬承擔；

6.康復治療過程（前、中、后），若出現局部及沿經絡、神經傳導的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發刺痛屬正常現象；

7.電療及拔罐后，有可能會出現皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現水泡、血泡等，均屬正常情況； 8.針灸、火罐、推拿按摩均會使皮膚表面產生輕微疼痛，屬正常現象；

9.康復治療過程中，若患者不配合治療或發現患者病情不適合行康復理療，則隨時中止康復治療；

10.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無醫師允許、指導下擅自調試、使用任何理療儀器及康復設備；

12.在本院治療期間內，無主管醫師的同意，不得在其他任何醫療、非醫療機構進行同時診治，否則出現任何不良、不適反應，與本院無關；

13.在治療期間，不服從醫務人員安排，有序進入治療區域，經勸說無效的患者，因相互擁擠、推拉而引起的一切后果由患者及家屬承擔；

其它備注：

本人系

（或監護人、委托人）因患

疾病在普定縣中醫院康復科治療，經醫師向我詳細說明病情及康復治療方法后，我出于自愿并在完全認知的情況下，同意選擇康復治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。

患者簽字：

就診日期：

第三篇：中醫科康復-針灸-推拿-理療知情同意書(告知書)

克旗蒙醫中醫醫院

針灸推拿科治療病人知情同意書

姓名：性別：年齡：診斷：

由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人體質的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。醫師將根據患者的病情及體質制定出科學合理的治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發癥或意外情況的發生。為切實保證治療的順利進行，特向患者及家屬說明，在治療過程中有可能出現的情況：

1.治療效果直接受多種因素（患者疾病性質、病程、個人體質差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養及在外院診治情況）的影響，可能導致療效達不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；

2.治療過程中，由于疾病的自然進展出現病情和癥狀的復發、加重及在治療過程中出現其他新的疾病屬正常現象，非治療造成；

3.不能提供半年內有效輔助檢查結果且拒絕進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經勸說無效的患者，一切風險和后果由患者及家屬承擔；

4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現偶發暈針（針刺過程中病人突然發生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至暈厥）的情況；

5.針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔；

6.治療過程（前、中、后），若出現局部及沿經絡、神經傳導的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發刺痛屬正常現象；

7.電療及拔罐后，有可能會出現皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現水泡、血泡等，均屬正常情況；

8.針灸、火罐、推拿按摩均會使皮膚表面產生輕微疼痛，屬正常現象；

9.治療過程中，若患者不配合治療或發現患者病情不適合行康復理療，則隨時中止治療；

10.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無醫師允許、指導下擅自調試、使用任何理療儀器及康復設備；

12.在本院治療期間內，不得在其他任何醫療、非醫療機構之骨科/傷科/放射科/推拿科進行同時診治，否則出現任何不良、不適反應，與本院無關，并且本院對其本人出現的任何不良、不適反應免責；

13.患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質虛弱等情況下醫師將不予治療。

14.其他不可預見的意外情況。

其它備注：

本人系（或監護人、委托人）因患疾病在克旗蒙醫中醫醫院針灸推拿科治療，經醫師向我詳細說明病情及治療方法后，我出于自愿并在完全認知的情況下，同意選擇以上治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。

患者簽字：就診日期：

第四篇：中醫科康復-針灸-推拿-理療知情同意書(告知書)

康復、理療、針灸治療病人知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

住院號：

日期：2016.診斷：

由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人體質的特殊性等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。醫師將根據患者的病情及體質制定出科學合理的康復治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發癥或意外情況的發生。為切實保證治療的順利進行，特向患者及家屬說明，在治療過程中有可能出現的情況：

1.治療效果直接受多種因素（患者疾病性質、病程、個人體質差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養及在外院診治情況）的影響，可能導致療效達不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果； 2.治療過程中，由于疾病的自然進展出現病情和癥狀的復發、加重及在治療過程中出現其他新的疾病屬正常現象，非治療造成；

3.不能提供半年內有效輔助檢查結果且拒絕進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經勸說無效的患者，一切風險和后果由患者及家屬承擔；

4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現偶發暈針（針刺過程中病人突然發生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至暈厥）的情況；

5.針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔；

6.康復治療過程（前、中、后），若出現局部及沿經絡、神經傳導的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發刺痛屬正常現象；

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7.電療及拔罐后，有可能會出現皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現水泡、血泡等，均屬正常情況； 8.針灸、火罐、推拿按摩均會使皮膚表面產生輕微疼痛，屬正常現象； 9.治療過程中，若患者不配合治療或發現患者病情不適合行康復理療，則隨時中止治療；

10.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無醫師允許、指導下擅自調試、使用任何理療儀器及康復設備；

12.在本院治療期間內，不得在其他任何醫療、非醫療機構之骨科/傷科/放射科/推拿科進行同時診治，否則出現任何不良、不適反應，與本院無關，并且本院對其本人出現的任何不良、不適反應免責；

13.患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質虛弱等情況下醫師將不予治療。14.患者在進行溫針、熱療過程中要立及向醫生反饋皮膚熱度感知，以便醫生及時調控溫度，被免發生皮膚灼傷；有皮膚感覺減退的患者要事先向醫生告知，避免使用該項治療；

15.其他不可預見的意外情況。

本人系

（或監護人、委托人）因患

疾病在廣州梅奧醫院中醫科作康復、理療、針灸治療，經治醫師向我詳細說明病情及治療方法后，我出于自愿并在完全認知的情況下，同意選擇以上治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。

患者簽字：

監護人、委托人簽字：

就診日期：

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第五篇：中醫科康復-針灸-推拿-理療知情同意書(告知書)

中醫科治療病人知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

住院號：

診斷：

由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人體質的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。醫師將根據患者的病情及體質制定出科學合理的康復治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發癥或意外情況的發生。為切實保證治療的順利進行，特向患者及家屬說明，在治療過程中有可能出現的情況：

1.治療效果直接受多種因素（患者疾病性質、病程、個人體質差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養及在外院診治情況）的影響，可能導致療效達不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果； 2.治療過程中，由于疾病的自然進展出現病情和癥狀的復發、加重及在治療過程中出現其他新的疾病屬正常現象，非治療造成；

3.不能提供半年內有效輔助檢查結果且拒絕進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經勸說無效的患者，一切風險和后果由患者及家屬承擔； 4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現偶發暈針（針刺過程中病人突然發生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至暈厥）的情況；

5.針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔；

6.康復治療過程（前、中、后），若出現局部及沿經絡、神經傳導的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發刺痛屬正常現象；

7.電療及拔罐后，有可能會出現皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現水泡、血泡等，均屬正常情況； 8.針灸、火罐、推拿按摩均會使皮膚表面產生輕微疼痛，屬正常現象；

9.治療過程中，若患者不配合治療或發現患者病情不適合行康復理療，則隨時中止治療；

10.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無醫師允許、指導下擅自調試、使用任何理療儀器及康復設備；

12.在本院治療期間內，不得在其他任何醫療、非醫療機構之骨科/傷科/放射科/推拿科進行同時診治，否則出現任何不良、不適反應，與本院無關，并且本院對其本人出現的任何不良、不適反應免責；

13.患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質虛弱等情況下醫師將不予治療。14.其他不可預見的意外情況。其它備注：

本人系

（或監護人、委托人）因患

疾病在若羌縣人民醫院中醫科治療，經醫師向我詳細說明病情及治療方法后，我出于自愿并在完全認知的情況下，同意選擇以上治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。

患者簽字：

就診日期：