第一篇：知情同意書·知情告知頁

知情同意書·知情告知頁

親愛的志愿者：

醫生已經確診您為抑郁癥患者或健康對照。我們將邀請您參加一項抑郁癥肝氣郁證患者抑郁眼神識別與關鍵指標探索研究,本研究為國家自然科學基金項目，課題編號：81102738。本研究方案已經得到 倫理委員會審核，同意進行臨床研究。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內容。它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限，參加研究后可能給您帶來的益處、風險和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請醫生給予解釋，幫助您做出決定。

一、研究背景和研究目的 1． 研究背景

尋求直接、真實、準確地測評抑郁情緒的方法是醫學、心理和神經科學家一直在探索的前沿領域。眼神是心靈之窗，心靈是眼神之源。情感表達中最顯著、最難掩的部分，不是語言，不是動作，也不是態度，而是眼神。眼神能夠客觀地反映人體內心情緒體驗已被人們所認識，但眼神的客觀測量、評價、識別研究，現代醫學、情緒心理學，以及中醫學均未見開展，亟待探索。因此，本課題擬以抑郁癥作為研究切入點，綜合計算機的情感計算、圖像識別及機器學習方法，開展抑郁眼神識別研究，嘗試探索新的抑郁情緒的直接、真實、準確地測量方法。2．研究目的

初步揭示抑郁眼神與抑郁情緒體驗關系；初步揭示抑郁眼神與肝失疏泄深層關系。3 研究參加單位和納入患者例數

共有山東中醫藥大學、山東省精神衛生中心、濟南市中心醫院、商丘市精神病醫院、鎮江市婦幼保健院5家單位參與研究。納入患者病例數約150例，健康對照約50例。

二、哪些人不宜參加研究

1．年齡≤18歲，≥65歲者；喪失或不具備自主判斷能力的患者；不能理解本研究的目的或不愿配合者； 2．器質性腦疾病患者； 3．精神發育遲滯者； 4．動眼神經功能障礙者；

5．雙相情感障礙、精神分裂癥等嚴重精神病者； 6．藥物依賴或酒精依賴者。

三、如果參加研究將需要做什么？

1．在您入選研究前，醫生將詢問、記錄您的病史。您是合格的納入者，您可自愿參加研究，簽署知情同意書。如您不愿參加研究，我們將按您的意愿施治。2.若您自愿參加研究，將按以下步驟進行： 1）情緒穩定、劇烈活動需待平靜； 2）進行眼動檢測；

3）模仿表情、回答問題、觀看圖片過程中進行表情眼神拍攝； 4）采集血樣4ml； 5）fMRI檢測。

本研究分兩部分，第一部分進行抑郁眼神識別研究，主要進行眼動檢測和模仿表情、回答問題、觀看圖片過程中表情眼神拍攝。第二部分進行抑郁眼神與與體內關鍵指標關系研究，需抽取血樣和fMRI檢測。您可自愿僅參加第一部分研究，還是第一、第二部研究均參加。

四、參加研究可能的受益

1.您可以獲得免費的醫療咨詢以及與課題研究目的有關的免費檢測； 2.您可以獲得免費的診斷相關檢查； 3.您可獲得免費心理測驗或fMRI檢查；

4.您可與我們長期合作交流，獲得良好醫患溝通渠道。

五、參加研究可能的不良反應、風險和不適、不方便

如果在研究期間您出現任何不適，或病情發生新的變化，或任何意外情況，不管是否與研究有關，均應及時通知您的醫生，他/她將對此作出判斷并給與適當的醫療處理。李霞（電話***）負責處理知情同意和受試者安全問題。

六、有關費用

與本課題有關的指標檢測費用均有課題組承擔，無需您付費。對于您同時合并的其他疾病所需的治療和檢查，將不在免費的范圍之內。

七、個人信息是保密的嗎？

您的醫療記錄（研究病歷、化驗單等）將完整地保存在您所就診的醫院。醫生會將化驗檢查結果記錄在您的病歷上。研究者、倫理委員會、藥品監督管理部門將被允許查閱您的醫療記錄。任何有關本項研究結果的公開報告將不會披露您的個人身份。我們將在法律允許的范圍內，盡一切努力保護您個人醫療資料的隱私。

八、怎樣獲得更多的信息？

您可以在任何時間提出有關本項研究的任何問題，并得到相應的解答。

如果在研究過程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續參加研究的意愿時，您的醫生將會及時通知您。

九、可以自愿選擇參加研究和中途退出研究

是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究，這都不會影響您和醫生間的關系，都不會影響對您的醫療或有其他方面利益的損失。

出于對您的最大利益考慮，醫生或研究者可能會在研究過程中隨時中止您繼續參加本項研究。

十、現在該做什么？

是否參加本項研究由您自己（和您的家人）決定。

在您做出參加研究的決定前，請盡可能向你的醫生詢問有關問題。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，請告訴您的醫生，他/她會為您安排一切有關研究的事務。請您保留這份資料。知情同意書.同意簽字頁

臨床研究項目名稱： 抑郁癥肝氣郁證患者抑郁眼神識別與關鍵指標探索 課題承擔單位: 山東中醫藥大學

課題協作單位：山東中醫藥大學、山東省精神衛生中心、濟南市中心醫院、商丘精神病醫院、鎮江市婦幼保健院

課題任務書編號： 81102738 同意聲明

我已經閱讀了上述有關本研究的介紹，而且有機會就此項研究與醫生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復。

我知道參加本研究可能產生的風險和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認已有充足時間對此進行考慮，而且明白： ● 我可以隨時向醫生咨詢更多的信息。

● 我可以隨時退出本研究，而不會受到歧視或報復，醫療待遇與權益不會受到影響。我同樣清楚，如果我中途退出研究，特別是由于藥物的原因使我退出研究時，我若將我的病情變化告訴醫生，完成相應的體格檢查和理化檢查，這將對整個研究十分有利。

如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療，我會在事先征求醫生的意見，或在事后如實告訴醫生。

我同意藥品監督管理部門倫理委員會或申辦者代表查閱我的研究資料。我將獲得一份經過簽名并注明日期的知情同意書副本。最后，我決定同意參加本項研究，并保證盡量遵從醫囑。

患者簽名： ＿ ＿ ＿ ＿ 年 ＿ ＿ 月 ＿ ＿ 日 聯系電話：

我確認已向患者解釋了本試驗的詳細情況，包括其權力以及可能的受益和風險，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

醫生簽名：

＿ ＿ ＿ ＿ 年 ＿ ＿ 月 ＿ ＿ 日 醫生的工作電話：

第二篇：知情同意書

上海市貧困老年人全口義齒免費修復知情同意書

尊敬的患者：

您好，經過專業口腔醫師的口腔檢查，您已經符合上海市加強公共衛生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復。現將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。

2.全口義齒初戴后可能產生惡心、發音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經過使用數周或數月后就會逐漸習慣和適應。

4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯系主診醫師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。

市項目辦

我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。

患者（受委托人）簽字

年月日

第三篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關懷的發展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

指導老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫院寧養院的義工兼武漢大學HOPE護理學院的2008級的學生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查研究項目，該項目旨在調查晚期癌癥患者家屬的心理狀態，以協助中國生命關懷協會等臨終關懷協會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應對心理壓力。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關懷是很重要的，由于我國經濟和科技等的原因，臨終關懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態做調查是很有必要的。

科學的研究是需要真實的數據和資料作為基礎的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關評估問卷，請您放心，您參與調查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產生任何不利的影響，或許在近期內你感受不到本次調查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養院的關系，都不會影響對患者的醫療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關問題，直至您對本項研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關研究的事務。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

同意聲明：

1、我已經認真閱讀該知情同意書，研究人員已經向我做了詳盡的說明并解答了我的有關問題，我已充分知曉以上內容，同意參加研究。

被調查者簽名：日期：被調查者聯系電話：

2、我或我的研究人員已向該調查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調查者所有有關問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協議書編號：

簽名：

第四篇：知情同意書

知情同意書

【項目簡介】

“重性精神疾病管理治療項目”系山東省公共衛生專項資金項目之一。要求示范區逐步建立重性精神疾病患者管理治療網絡，對重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對有肇事肇禍傾向的患者進行危險性評估、追蹤隨訪和治療管理；對有肇事肇禍傾向的貧困患者實施關懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對本人、家庭和社會的危害；完善醫院、社區一體的精神衛生服務體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛生保健服務，構建和諧社會。

本項目由濰坊市精神衛生具體承擔。

【實施過程】

本項目實施時間為一年

管理治療的條件：1戶口居住地在示范區內；城市患者的 家庭人均收入在當地貧困線以下，或者 農村患者的經濟收入低于當地鄉（鎮）平均收入水平；2診斷符合有關重性精神疾病的標準；3按照{重性精神疾病治療項目管理方法（施行）}，對肇事肇禍危險性評估在3級及以上的重性精神疾病患者。

患者或其監護人提交濰坊市重性精神疾病患者免費服藥治療審批表（需住院患者提交；濰坊市重性精神 疾病患者住院治療補助審批表”），包括患者身份證原件及復印件、近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經濟狀況的證明等。

經嚴格審核后，按照治療方案，提供規定范圍內的免費藥品和化驗檢查，必要時，酌情進行應急處置和提供一次性住院費用補助。

【獲益與風險】

在項目實施期間，患者可以免費復診（含掛號費、診療費），得到專業人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復指導；可以得到免費提供的藥品及免費的化驗檢查（血常規、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫療應急處置。

本項目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經過多年的臨床實踐證明相對安全、有效。服藥期間，患者若出現不良反應，要及時告訴醫生，進行相應處理。

【參與原則】

以自愿為參加本項目，接受救治。患者可在任何時候退出本項目，不會受到歧視。患者的身份、隱私將得到法律保護。

患者在參加項目期間，若出現意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴重不良反應等，醫方將不承擔有關責任和費用。

以上內容，我均已清楚，自愿參加本項目。

患者（監護人）簽字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管醫師簽字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日

第五篇：知情同意書

知情同意書

姓名（房屋所有權人）：（身份證號碼：），房屋坐落地址：。

本人與申請人（身份證號碼：），依法簽訂了房屋租賃合同。本人已了解2017年非本市戶籍適齡兒童少年在海淀區接受義務教育入學政策，其中對租房的申請人所 提交的“在京實際住所居住證明”有如下要求：2017年，我區繼

續對適齡兒童入學登記地址，就讀學校信息實施記錄，與2016年該地址入學信息進行比對。自該套住房（含同一農民個人房）地

址用于登記入學之年起，原則上六年內只提供一個入學學位（符

合國家生育政策的除外）。

本人同意申請人用本人的此套房屋地址作為其子女辦理入學的依據。

房主簽字：

2017年5月 日