智力殘疾兒童康復項目知情同意書

尊敬的家長：

您好！您的孩子報名參加貧困智力兒童康復救助項目已通過審核。為了您的孩子得到更好的康復服務，保證項目順利開展，現制定本項目知情同意書，請您務必認真閱讀同意書各項條款，并簽字確認。

一、項目背景

“十三五”期間，中央殘聯安排專項資金實施貧困殘疾兒童康復救助項目，救助有康復訓練需求、身體狀況穩定、家庭成員配合的0-6歲智力兒童提供康復訓練服務。

二、補助標準

每年每人20000元的標準對康復訓練給予補助。

三、服務內容及標準

1、項目救助時間為1年；2、功能評估（含認知、生活自理和社會適應能力等）；康復訓練，包括認知、生活自理和社會適應能力訓練等，根據評估結果，每年訓練時間不少于10個月，全日制康復訓練每天單訓不少于30分鐘，小年齡及入普幼等非全日制康復訓練的兒童，每周單訓不少于3次，每次不少于1小時。

四、康復服務機構

1、定點機構確定：按照“就近安排”的原則，定點康復機構為：；

2、定點機構提供的服務包括：診斷評估、制定康復計劃、實施康復訓練、家長培訓、組織社會融入活動、出院轉銜及后續家庭康復指導等服務。

五、擁有的權利

1、免費接受項目規定的康復服務內容；

2、對機構的服務提出評價或投訴。

投訴聯系：**縣殘聯

六、履行的義務

1、受助孩子若患有嚴重疾病要如實報告，不能隱瞞。有傳染病、嚴重癲癇及先天性心臟病等不適合康復訓練或在機構訓練中發生以上疾病者必須先到醫院治療，待病情穩定后再重新報名。

2、堅持在機構持續接受不少于10個月的康復，如因個人原因請假所缺課程，不再延期補課。連續缺課兩周，且未向所在定點機構說明原因的，視為自動放棄項目。如果有特殊原因要終止康復訓練，必須提前告知當地殘聯與定點機構，并提交書面說明。

3、在定點機構訓練期間，自行解決好伙食、住宿、交通等事宜。

4、所提供的材料和信息必須真實有效。

以上內容您如果已經了解清楚，請在下面簽字確認。

救助對象姓名：

殘聯項目負責人：

監護人簽字：

（殘聯印章）

****年**月**日

****年**月**日

備注：項目知情同意書一式三份，當地殘聯、提供服務的定點機構和救助對象監護人各持一份。