第一篇：東莞健力口腔醫院診療知情同意書2

東莞柏登口腔診所診療知情同意書

歡迎您到柏登口腔診所就診。我院主要負責診治發生在牙齒、頜面部的各種疾病，包括齲齒和牙體缺損修復、牙髓和根尖周圍病治療、假牙鑲復、牙齒矯正以及牙齒醫學美學修復以及口腔疾病的預防保健等。口腔診療是一項精細的工作，不僅需要良好的技術，也需要良好的器械和材料，療程較長，治療費用也比較高。作為注冊口腔執業(助理)醫師，我們會盡一切努力診治您的病痛。但由于目前的醫療技術和條件的局限，對一些無法避免的機體反應和手術并發癥以及療效的不確定性，希望您了解、理解和諒解。在接受治療前請您仔細閱讀相關的知情內容，并了解治療所需的大概費用，根據自身情況做出決定。

如果您同意醫生提出的治療方案，并接受相關的收費，請在病歷上簽名。我們需要在您的理解和同意的基礎上開始治療。

有關治療需要您知情的內容，分述如下：

1.充填治療2.美學修復3.牙髓治療

4、牙拔除術

5、正畸治療

1.充填治療

1.1 用于修復齲齒、外傷、磨損等原因造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復合樹脂、復合體等，價格與性能有差別，您可以根據自身的情況做出選擇。

1.2 銀汞合金在充填24小時后才能完全固化，充填后24小時內避免用患側進食和咀嚼。

1.3 對于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時事先難以準確判斷充填后咬合力的情況，可能出現充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費用，望您理解。

1.4 牙體缺損修復治療后數日至數周內，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數屬于正常反應，一般可自行緩解。但如果出現自發性疼痛或咬合時疼痛，或冷熱反應長期無好轉，則可能牙髓已有炎癥，需要及時復診，繼續治療。為了增加保護生活牙髓的機會，對于不能準確診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫生可能先采取充填治療，一旦出現長期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔繼續治療的費用。

1.5 對于充填后三個月之內出現充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續治療的費用，不收取前次治療的充填材料費，如改用其他材料或方法，只收取差價的部分。

2.美學修復

2.1 美學修復在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態，但無法達到完全與自然牙一致。患者術前應充分了解改善的程度，慎重選擇。

2.2 美學修復的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現脫落，可再次修復或改其它治療。如正常使用中三個月內材料脫落，復診時免除前次所收材料費，只收取新增項目的差價。

2.3 美學修復治療后數日至數周內，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數屬于正常反應，一般可自行緩解。但如果出現自發性疼痛或咬合時疼痛，或冷熱反應長期無好轉，則可能牙髓已有炎癥，需要及時復診，酌情繼續治療。您需要承擔繼續治療的相關費用。

2.4 美學修復時，需要磨除部分正常組織。重復治療時，磨除的組織會更多。您應充分了解并理解這種治療程序。

2.5 美學修復可以改變牙齒的外觀，但并不會改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發生。

3.牙髓治療

3.1 牙髓治療應用于牙髓發炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療。根管治療是目前國際上普遍采用的治療方法，過程較為復雜，費用較高；塑化治療費用相對較低，適用于一些無法根管治療或患者無力承擔根管治療費用的部分病例。

3.2牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫

囑及時行全冠或樁核冠修復。

3.3治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您自己的全身情況，以便醫生為您選擇適當的麻醉方法。注射局麻藥后短時間內可能會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現局部血腫和張口受限，一般也可自行緩解，冷敷或理療可以促進減輕癥狀。

3.4 牙髓炎的患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經”。一般需要10-14天時間。封藥后一定要遵醫囑按時復診。在此期間，可能出現疼痛等不適癥狀，多屬于正常封藥反應。如無嚴重疼痛，可按預約時間復診。若疼痛較為劇烈，又非門診時間，可到急診科就診處理。

3.5 牙髓治療后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則一個月，多則一年），有些患者會感到被治療牙齒不舒服。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫囑及時復查。

3.6 根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片才能完成整個療程。

3.7 根管預備的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料將根管充填起來。由于牙埋在頜骨中，術前醫生只能根據X線相片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械，不要求強行取出，可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有害。

3.8根管預備或根管充填后一周內可能會出現疼痛反應，多數是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，酌情進一步治療。

3.9 對常規根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續治療。

3.10醫學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫患雙方應認真分析原因，共同面對。

4、牙拔除術

4.1牙拔除術是一種不可逆性手術，一旦施行即無法恢復。故施行手術前必須征得患者明確回答后，方能施行手術。并說明注意事項：

4.2拔牙禁忌證：

4.2.1急性傳染病期間，一般不宜拔牙；

4.2.2心血管系統疾患如高血壓、心臟病，癥狀嚴重時暫不拔，待癥狀緩解后可考慮，但需作好拔牙前的必要措施；

4.2.3內臟疾病如肝臟病、腎臟病、糖尿病等，應避免拔牙，如需拔牙，應緩解后做好術前準備后施行；

4.2.4月經期間暫不宜拔牙，可延期施行；

4.2.5妊娠期，對有習慣性流產者暫時不拔，尤其在妊娠3-6個月期間尤應注意；

4.2.6口腔與頜骨惡性腫瘤切忌輕易施行拔牙術；

4.2.7急性炎癥期，應先抗炎治療后再進行手術；

4.2.8血液病患者，如血友病、白血病、血小板減少性紫癜等，在未進經適當治療不得貿然拔牙；

4.2.9斷根、殘根牙和阻生牙拔除前必須照牙片一張，方能進行病牙拔除術。

4.3手術結束后，患者應該注意下列事項：

4.3.1術后半小時取出壓迫創口的紗團或紗布，如創口內安置引流條時，應按時返院抽出紗條；

4.3.2手術當日不可用力漱口以免破壞血凝塊，但在牙槽窩內有膿性分泌物或同時在口內切開的患者，可以用0.1%洗必汰含漱液、1：5000高錳酸鉀液或多貝爾氏液含漱口腔；

4.3.3手術后不宜從事劇烈的體力活動，并不應吸吮吐唾觀察是否有創口出血現象，以免造成口腔負壓破壞血凝塊；

4.3.4手術當日或次日唾液微帶血色是正常現象。但如果不斷吐出血塊或鮮紅色血液，必須立即返院復診止血；

4.3.5手術后應食用溫熱軟食，不飲酒，不用患側咀嚼食物；

4.3.6手術后1~2日內拔牙創可能有輕微疼痛或不適，但如果出現劇烈疼痛或術后2~3日后疼痛反而加重，應返院復診；

4.3.7一般拔牙后并無明顯水腫反應。阻生牙或手術損傷較大的拔牙手術后24~48小時內，應在患側面部放置水袋或作冷敷以減少組織水腫反應；

4.3.8凡經縫合的拔牙創，縫線應在手術后5~7日拆除；

4.3.9對手術創傷較大，急性炎癥期間拔牙，以及身體條件較差的患者，應酌情給予抗菌素、地塞米松和止痛藥物。

5、正畸治療

5.1理想的正畸治療效果應該是美觀的外貌；穩定的牙列；健康的功能；恢復患者的心理健康、建立其自信心。

5.2進行正畸治療只要是影響美觀和功能的牙齒排列、咬合異常以及面形異常（面下１／３部分）均應進行正畸治療。

5.3正畸治療的療程盡管戴矯治器的感覺是新鮮的，有時甚至令人激動，但很快新鮮感就會喪失，期待著早日完成治療正畸療程長短取決于：問題的嚴重程度；病人的年齡及合作態度；醫師的技術水平。一般在２年左右。

5.4成年人可以接受正畸治療，正畸沒有明顯的年齡限制，主要決定于牙周健康與否。當然成人與兒童有一些不同，生長發育已經完成，骨組織的改建能力相對較差，但成年人一般更能認真配合醫生的治療，所以矯治效果一樣理想，療程不會延長很多。

5.5.正畸矯治器包括：5.5.1活動矯治器：一般用于兒童的簡單畸形的矯治，最常見是“地包天”5.5.2功能矯治器：用于矯治兒童的骨性畸形，如：上頜發育不足或下頜發育不足。骨性畸形的矯正必須在生長發育完成前進行，一般在11-12歲之前，一旦錯過，只有待成年后通過手術改變骨骼的形態和大小啦。記住：機不可失，時不再來。一旦發現兒童的面形有明顯的異常，請及時與專業的正畸醫生聯系！5.5.3固定矯治器：適用于多數畸形，但不能代替功能矯治器。

5.6固定正畸治療的工作程序：5.6.1初診：要求家長及患者均在場（兒童正畸時）初步檢查患者是否需要正畸治療，對存在的問題以及正確的治療方法予以建議，如果患者有意且需要治療，將作下一步的檢查以詳細了解問題的所在：5.6.1-1取上下頜牙列研究模型；5.6.1-2照面像及口內像；5.6.1-3拍攝牙齒及頭顱的X線片。

5.6.2第一次復診：詳細討論存在的問題及治療方案，要求家長及患者均在場。包括：

5.6.2-1可不可以進行正畸治療；5.6.2-2需不需要拔牙，拔那些牙；5.6.2-3療效、療程及費用5.6.3第二次復診：分牙（需要拔牙者在此前要拔牙）5.6.4第三次復診：安裝矯治器，以后每4周左右復診一次。

5.6活動矯治器及功能矯治器治療的工作程序：初診及第一次復診同固定矯治器的程序，只是一般不涉及拔牙。第二次復診即可戴用矯治器。

5.7戴固定矯治器應注意：5.7.1 剛戴上矯治器3天左右，牙齒有輕微不適或疼痛，進餐時明顯，屬于正常現象，如持續明顯疼痛，請與醫生聯系5.7.2 不能吃較硬、帶粘性的食物，以免矯治器脫落損壞，鋼絲變形，影響療效，延長療程。5.7.3 每次進食后均需及時刷牙，將牙齒及矯治器仔細清潔，否則容易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒5.7.4 不能自行調整矯治器，如發現鋼絲折斷、脫出，應立即與您的醫生聯系及時復診；不能自行

增減正畸力量，以免引起牙齒松動、壞死。

5.8正畸矯治器對刷牙有輕微的影響，不過只要掌握正確的刷牙方式，適當延長刷牙時間，就完全可以保證牙齒及牙周的健康。

5.9牙齒矯正完成后還需要戴保持器完整的正畸治療包括主動矯治和保持兩個階段，缺一不可。戴保持器的目的是為了鞏固療效、防止復發，否則前功盡棄。

拔牙后須知：

1、拔牙后口內咬緊的棉球或紗布，30－60分鐘后方可輕輕吐出。

2、拔牙兩小時后可進食，飲食宜軟、稀、溫涼，并避免用患側咀嚼。

3、拔牙后24小時內不要漱口、刷牙、游泳，以免破壞傷口凝血塊，引起出血。

4、拔牙處傷口，不要用指頭、牙簽等挑剔，以免導致出血及感染。

5、拔牙后請盡量少吐口水，以避免因虹吸作用引起出血。

6、拔牙24小時后，口水內含少量血絲是正常現象，請不要驚慌，如血液、血塊過多，可隨時來院進行治療。

7、拔牙創口縫合者7天后來院拆除縫線。

8、拔牙（尤其是拔除阻生牙）后第二天起，若有不適感，如明顯出血，傷口疼痛加劇，請立即來醫院復診。

戴假牙后須知

1、初戴活動假牙，有時會出現惡心，語言不清等現象，耐心戴用一段時間后會逐漸消失，戴全口假牙患者，因口腔條件不同，戴用效果也有差異。一般需1－3個月后才能逐漸適應。

2、假牙經戴用后，如有疼痛現象，應立即來院復診，診前應戴用1小時，以利修改時發現問題，一般假牙需調改5次以上方能比較合適。

3、戴取活動假牙時，禁用暴力或用牙咬戴，以免假牙發生折裂或損壞。

4、假牙應保持清潔，活動假牙飯后應取下清洗。睡前應將假牙取下，浸泡在冷水中，以利口腔組織恢復健康；活動假牙每日僅能用專用藥物清潔，并用假牙盒保存，禁用熱水或非指定藥液浸泡。

5、假牙長期不戴用，會因口腔內環境會發生變化而無法使用，經調整后仍不能戴用者，需重新制作，費用自理。

6、戴用固定假牙者，因修復類型及新用材料不同而效果各異，若短時間內或使用一段時間后出現過敏、疼痛、破損、松動、脫落等情況，應立即就診，以便及時找出原因，進行處理。

7、戴用種植義齒的患者，假牙承受的力量由種植體承擔，故種植體的保護極其重要，要求每天清洗種植體周圍，防止食物殘渣及細菌集聚，并定期到醫院復查，如出現疼痛，種植體松動等情況，及時就診。

8、固定假牙的使用壽命示基牙的健康狀況而定，并與假牙使用方法密切相關。固定假牙修復后，應盡量避免啃、撕、拉過硬或粘性食物，如西瓜子、甘蔗、蠶豆和麥芽糖等，以免咬合力量過分集中，導致固定假牙崩瓷、松動或折斷。

潔牙須知

1、潔牙應到正規專業的醫院或診所，已有研究表明，很多傳染性疾病如乙肝、艾滋病等均可通過潔牙而傳染，一般正規醫院會對潔牙機頭進行嚴格消毒。

2、因為牙齦炎等患者自身病情或體質原因，在潔治過程中，出現酸痛、出血癥狀均有可能。

3、潔牙前請清潔您的口腔，以便醫師操作。

4、潔牙后如不注意刷牙，牙菌斑與牙結石又會很快形成，所以潔牙后要繼續防治，注意使用正確的刷牙方法，并堅持每天睡前刷牙，可以有效保持潔牙效果。

5、根據臨床經驗總結，一般醫師們多建議健康人每半年到一年作一次潔治，牙周疾病患者根據病情三個月到半年作一次潔治。

6、有一些牙齦出血，牙齒松動可能是由某些系統性疾病如血液疾病、糖尿病等引起，在潔牙前必須分辨清楚。

7、潔牙后請避免立即抽煙，進食有顏色的飲料或食品，如茶、紅酒、咖啡、朱古力等；

8、為避免牙齒發生敏感，潔牙后不進食過冷過熱食品和飲料，可以使用防敏感牙膏或在醫生指導下使用專業脫敏劑如GC 護齒素、氟化泡沫或凝膠。如果酸痛等敏感癥狀持續，請立即到醫院復診。

9、潔牙術后應用短期抗生素有利于預防細菌感染。

根管治療須知

1、一般情況下，根管治療術需多次診治才能完成，持續時間較長，應按醫囑及時復診，否則影響療效和療程。

2、若患牙病損嚴重，如出現根尖周暗影，病癥疑難，則治療次數，診治時間可能增加。

3、為了治療順利進行，需在患牙上鉆磨窩洞，為了保證療效，通常應在治療前、中、后各照牙片一張，以確保根管通暢和充填到位。

4、治療期間，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封藥脫落或患牙折裂。

5、治療期間，可能出現患牙疼痛甚至面部腫脹或其它并發癥，應配合藥物消炎，重者應立即復診。

6、治療完成后患牙為死髓牙，無活力，建議對患牙做全冠修復，防止折裂。

矯牙后須知：

1、患者戴用活動矯正器或功能矯正器治療后，正畸醫生會根據口腔頜面畸形的狀況來決定是否繼續第二期固定矯治；如果僅需要密切醫學觀察的，請嚴格按照醫生制定的計劃復診。

2、患者經過系統的錯頜畸形矯治療后，拆除固定矯治器，但并不代表所有的治療過程已經束，它還需要經過一個維持階段。因為錯頜畸形矯治后的結果是不穩定的，為了防止復發還需要經過保持。保持器的種類是多樣的，醫生會依據患者矯治后的不同情況設計，制做不同的保持裝置。一般情況下，戴用保持器的時間是有要求的。患者在最初的6-12個月內，每天的白天和夜晚都要戴用，此后的6個月內，只晚上戴用：再后6個月，隔日晚上戴用一次，如此直至牙齒穩定，不需要再用保持器為止。

第二篇：分級診療知情同意書

分級診療政策知情同意書

患者：

我院為夏河縣新型農村合作醫療定點醫療機構，你的病情屬于縣級分級診療250個病種之一。按照《甘肅省分級診療工作實施方案》和《甘肅省新農合分級診療縣級醫療機構新增病種目錄》規定，若你堅持到縣級醫療機構以外的上級醫療機構就診，新農合將按照以下政策進行補償：

1、符合縣級分級診療250個分級診療病種的直接到縣外醫療機構就診并辦理轉院備案手續的參合患者，2015年按照縣級住院費用定額標準的50%報銷；2016年，按照20%的比例報銷；2017年及其新農合不予報銷。

3、對未辦理轉診備案手續自行外出看病的分級診療病種患者一律不予報銷，急診或重大疾病患者不受分級診療限制。

定點醫療機構（簽字或蓋章）：

患者或其家屬（簽字或蓋章）：

****年**月**日 關于分級診療報銷政策幾點補充說明

一、屬于鄉級分級診療50個病種的參合患者在縣級醫院住院報銷政策

1、參合農民在縣級醫院就診，臨床初步診斷屬于鄉級分級診療50個病種的，由首診醫生向參合農民宣傳分級診療報銷政策，發放分級診療告知書。由參合農民自行選擇醫療機構就診。

2、參合農民若選擇在縣級醫療機構就診，辦理住院手續時工作人員與參合患者或其家屬簽訂《分級診療政策知情同意書》，在患者出院時醫院直報窗口按分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于鄉級分級診療50個病種的，則按普通住院政策進行報銷。

二、屬于縣級分級診療100個病種的參合患者在縣外醫院住院報銷政策

1、患者經縣級醫療機構初步診斷屬于縣級分級診療100個病種的，患者或其家屬要求轉診時，醫院工作人員必須向患者或其家屬宣傳分級診療報銷政策，發放分級診療告知書，由參合農民自行選擇醫療機構就診。

2、患者或其家屬選擇在縣外醫療機構就診時，醫院填寫《敦煌市新型農村合作醫療轉院審批備案表》，由患者或其家屬到新農合大廳簽訂《分級診療政策知情同意書》，工作人員向參合農民宣傳分級診療報銷政策，指導理性就醫。患者出院后，按照分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于縣級分級診療100個病種的，則按縣外普通住院政策進行報銷。

4、農村50種重大疾病或急診病人不受分級診療政策限制。

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第三篇：胸腔穿刺術診療知情同意書

成都市第一精神衛生防治院（老年一病區）

胸腔穿刺術診療知情同意書

姓名：＿＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿歲 科室：＿＿ 床號：＿＿ 住院號：＿＿＿＿ 診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前擬行的診療方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病員目前存在的重要情況或特殊問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危險性及可能發生的意外和并發癥：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺針氣體逸漏產生的氣胸

4.穿刺針損傷肋下血管所致的出血 5.空氣栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

針對以上情況，我們將采取相應的措施給予預防和處理，盡量防止其發生和降低發生后的嚴重性，但意外和并發癥有時難以避免，個別病例甚至會危及生命。我們在治療前將以上情況向患者和/或家屬進行詳細交待，患方知情表示理解并權衡治療利弊，愿意并配合進行以上治療并簽字同意。

患者意見：

簽字：

家屬意見：

醫生簽字：

簽字：

與患者關系：

（具有并承擔獨立法律責權）

時間：

時間：

第四篇：知情同意書

上海市貧困老年人全口義齒免費修復知情同意書

尊敬的患者：

您好，經過專業口腔醫師的口腔檢查，您已經符合上海市加強公共衛生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復。現將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。

2.全口義齒初戴后可能產生惡心、發音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經過使用數周或數月后就會逐漸習慣和適應。

4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯系主診醫師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。

市項目辦

我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。

患者（受委托人）簽字

年月日

第五篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關懷的發展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

指導老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫院寧養院的義工兼武漢大學HOPE護理學院的2008級的學生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查研究項目，該項目旨在調查晚期癌癥患者家屬的心理狀態，以協助中國生命關懷協會等臨終關懷協會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應對心理壓力。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關懷是很重要的，由于我國經濟和科技等的原因，臨終關懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態做調查是很有必要的。

科學的研究是需要真實的數據和資料作為基礎的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關評估問卷，請您放心，您參與調查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產生任何不利的影響，或許在近期內你感受不到本次調查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養院的關系，都不會影響對患者的醫療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關問題，直至您對本項研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關研究的事務。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

同意聲明：

1、我已經認真閱讀該知情同意書，研究人員已經向我做了詳盡的說明并解答了我的有關問題，我已充分知曉以上內容，同意參加研究。

被調查者簽名：日期：被調查者聯系電話：

2、我或我的研究人員已向該調查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調查者所有有關問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協議書編號：

簽名：