第一篇：教學年度評價自查報告

教學年度評價自查報告

淋河現有9個教學班，290名學生，教職工17名，大專及以上學歷的教師16人，占教師總數的94%，小學高級教師13人，占教師總數的77%。在縣教育局及鎮中心校的領導與社會各界的關心和支持下，學校全體教職工艱苦創業，扎扎實實地實施素質教育，大力進行教育教學改革、實踐和創新，教育質量不斷提高，得到上級領導和社會各界的充分肯定和認可。根據《薊縣中小學教學年度評價實施方案》文件精神，我校認真對2007——2008學年度教學工作開展自查自評，現將自查自評情況報告如下：

一、管理思想

我校教師在校長正確思想指引下，全面實施素質教育。學期初，校領導班子多次召開專題會議，研究制定切實可行的學校工作計劃，在此基礎上，制定可操作性強且能充分體現素質教育要求的教學工作計劃。學期中，嚴格按計劃開展各項工作，明細相關職責和各崗位職責，以新課改為重點，以校本培訓為主線，以常規管理為保障，以考核評價為導向，開展各種教學活動。學期末，檢測學生，評價教師，崗位考核，綜合評優，總結工作。

為實現教學管理的科學化和規范化,學校制定了各崗位職責,建立了一系列教學管理的規章制度和考核評價辦法,真正做到了有章可循,為教學工作的順利開展提供了強有力的保障機制，確保了教學質量的穩步提高。

二．管理過程

1．課程計劃管理：嚴格執行上級規定的作息時間，不加班加點，切實減輕學生課業負擔。嚴格執行課程計劃，按課程改革的實施要求編排課表，排齊開足學科課程和活動課程。各科課程均做到有計劃、有教案、有考核、有總結。各學科的水平測試，嚴格按照縣局文件操作，分項考核，等級

評價。

2．常規管理：狠抓常規落實，強化教師“備、批、改”工作。在教師的備課中，我校堅持發揮教師創造性，注重教案的實用性、適用性。細化備課要求，使全體教師的備課達到了“五備十有”的要求。在備課中，要求教師在上課前必須提前備出一周課，不備課不準進課堂。同時，依據新課程標準抓好“創境-探索-總結-練習”的備課模式，要求教案既體現模式精神，又注重實效性，做到：一了解教材結構，理清教路：二找準切入點，抓住學生的興奮點，三體現調動全體學生參與課堂教學的積極性；四堅持寫教后反思，反饋教學信息，總結教學經驗，使課做到常備常講常新。尤其在作業布置方面，要做到科學合理地布置作業，力爭形式多變、內容實用、數量適中、批改及時，學校倡導和鼓勵教師分層次留作業的做法，保證作業的實效性。學校還加強常規檢查力度，學校領導堅持做到隨堂聽課，隨機抽查班級常規管理與教師的“備、批、改”工作，做到每個月檢查一次教師教案，每學期檢查兩次學生作業，有時查一個年級，有時查一個班，有時查一科，每次檢查都做好記錄，并采取“周例會”的形式在每周一例會上，通報各個教師的常規檢查情況。存在問題的科目、班級、教師限時整改，由領導班子專門檢查。

教學質量的提高不僅要求教師會教，而且要求學生會學。為此，學校制定了學生學習常規，從預習、聽課、復習、作業等進行了規范化指導，并召開學習習慣、學法指導、學習態度等專題教育活動，幫助學生明確了學習目的、端正了學習態度，養成了良好的學習習慣。實現了從“學會”到“會學”的轉變。此外，狠抓培優轉差工作，做到有制度、有計劃、有記錄、有總結，從而保證了合格率，提高了優秀率。通過科學化的常規管理，學校教學秩序井然，教師無隨意調課、減課、增大課業負擔的現象，學生比、學、趕、幫、超的學習氛圍濃厚。

3．教學研究管理：學校成立由校長掛帥的教科研領導小組，下設各年級教研組和課改中心教研組，為使中心教研組的工作扎實有效，我們直接安排主抓教學的領導擔任組長，在校長的直接領導下開展新課改的學習、研討、實驗和訓練活動，活動做到有計劃、有目標、有專題、有記錄、有總結。學校把每周二下午最后一節課和放學后一小時作為教研組活動時間，長期堅持，雷打不動。為了避免教研流于形式，每次教研，領導都身先士卒，帶領教研組進行教研活動。每次活動，由教研組布置教研專題、提供教研內容，然后教研組長參與備課并指導，教研活動結束，立即上交活動記錄。通過由領導帶領教師進行教研活動，既增強了領導的業務素質，又提高了教師真教真研的意識。這一系列教科研工作措施，有效地保證了我校教科研工作的順利進行。一年來，我們的教科研工作取得了顯著成效，教師的教學理念發生了很大變化，每位教師能主動應用媒體工具組織教學，課堂教學中教師角色發生了深刻轉變，學生的學習方式發生了深刻轉變。課題實驗也取得了一定的成效，既鍛煉培養了一大批骨干教師，也取得階段性成果。目前已有一個課題準備結題。

4．課堂教學管理：教學領導深入課堂，了解學生，關注教師的發展，同教師一起研究課堂教學模式，目前，我校的雙主教學模式已形成特色。

5．考試管理：嚴格控制考試科目和次數，根據教研室期中、期末檢測的安排，精心組織期中期末檢測，做到統一試卷，統一時間，統一閱卷。同時，為嚴肅考風考紀學校制定了考試制度并嚴格執行。

6．教學資源建設與管理：學生使用上級審核的統購教科書和輔導資料，教師不得以任何方式和理由加重學生的課業負擔，要想方設法利用好現有教學手段開展教學活動，提高學生的學習興趣，提高教學效率。為充分發揮現有的設備和各專用教室的作用，學校制定了各專用教室的管理與使用

制度，配備專人負責。

7．學生評教和家長評校：學校每學期通過學生座談會、家長座談會、問卷調查等形式開展學生評教和家長評?；顒樱浞职l揮評價的導向作用，激勵和矯正功能，形成教育合力，不斷加強和改進教學工作，促進教師、學校的協調發展。

8．校本培訓：為提高教師的整體素質，我校高度重視校本培訓，制定校本培訓計劃，建立校本培訓檔案，組織多種形式的培訓活動。對骨干教師和青年教師，要求他們自定成才計劃，與老教師結隊子，對他們嚴要求，壓擔子，強訓練，搭建成長的展示平臺。目前，我校有縣級骨干教師1名，鎮級骨干教師2名。

三．管理效果：

在優秀論文評選中，有一篇論文獲國家級三等獎，二篇論文分獲市級二三等獎。一篇論文獲市級參與獎。一篇論文獲縣級二等獎。學校有一項縣級教科研立項課題正在結題，一人被評為縣級教改積極分子。一人被被評為薊縣百名骨干青年教師。

有一名學生在“迎奧運，文明交通我參與”天津市第九屆“中小學生交通安全征文”活動中獲小學組紀念獎。一名學生在縣運會比賽中獲400米跑縣級第二名。

四．存在問題

1．少數教師校本培訓流于形式。

2．少數教師教育觀念落后，不思進取，難以適應新課改要求。

3．校本課程有待開發。

4．家長的教育觀念同實施課程改革要求有較大差距，觀念轉變十分困難，比如有的家長只關心子女考多少分，其余就一概不管了。

五．改進措施。

1．加大校本培訓力度，轉變教育觀念，促進教師的專業成長。

2．不斷充實、完善和改進常規管理，使教學工作逐步步入規范化和科學化的軌道。

3．注重教研教改，不斷更新教學手段和教學方法。

第二篇：醫院評價自查報告

濟南市第三人民醫院

醫院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫藥衛生體制改革為主線，以創建全國文明誠信醫院暨山東省醫院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫院各項工作快速、健康、可持續發展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評。現將醫院等級評審自查情況匯報如下：

一、院黨委高度重視醫院等級評審工作，從細節入手、于宏觀調控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫院又好又快發展夯實基礎

我院自1994年被山東省衛生廳評審為二級甲等綜合醫院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫院管理標準，規范管理、狠抓落實，醫院各項工作得以健康、可持續發展。自2008年以來，市衛生局連續三年組織了科學、嚴謹的醫院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節入手、于宏觀調控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執業，科學管理，醫院病房調整、改擴建，高精尖設備購臵，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內涵建設等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，相繼推出了優秀科主任、護士長量化賦分評比，優質護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫院建設乃至申報三級醫院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫院評價標準作為醫院規范管理的科學依據，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫護人員的質量意識、規范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調研活動，切實發現問題，有效解決問題。10月份慶祝醫院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫院各項管理指標及經濟運行數據顯示，2011年將又是一個經濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月10日市衛生局開展部署醫院評審工作之后，我院立即召開黨政聯系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質量小組，按照山東省衛生廳綜合醫院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經醫院研究，正式向市衛生局提出醫院等級評審申請。

二、依法執業，科學管理，不斷提升醫院綜合水平

（一）依法執業

我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章?！夺t療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學習《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，無非衛生技術人員從事診療活動。建立健全各項規章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫務人員參與非法器官移植。各科室、專業名稱規范，不存在科室、病區、診室出租、轉讓現象。醫療廣告審查規范，無違法、違紀行為的發生。

（二）組織機構和管理

1、我院管理組織機構設臵合理，能夠滿足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理職業化進程。院級領導接受市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規范的制定了醫院十二五發展規劃及2011年工作計劃，并經職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規范醫療質量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫院院容院貌，設立了文化墻、改建了醫院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫院院志》；征集組織稿件編寫《風雨甲子 如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫院發展相適應的人才培養規劃與人力資源配臵方案，如《濟南市第三人民醫院博士研究生培養及引進暫行規定》。目前，醫院衛生技術人員占全院總人數的83.7%；護理人員占衛生技術人員數的69%；護理人員：床位=0.79: 1；病房護士：床位=0.46: 1。

2、繼續完善醫學教育帳戶?？顚Ｓ弥贫?，住院醫師規范化培訓人員網上注冊、培訓、報考、登記工作規范、齊全。

3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。

目前各臨床科室醫生配備都能滿足三級查房需求；衛生技術人員：床位=1.48:1。護士配臵基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫師以上人員擔任。

制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫師隊伍建設?？浦魅巫o士長參加院內管理培訓和法律知識培訓率95%；醫療、護理、醫院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。

積極推行“聘請客座教授扶持專業發展”工作。

全方位加大青年醫師、特別是合同制醫師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫師隊伍的業務管理。近年來，隨著我院的快速發展，每年都有大批青年醫師進入到臨床一線。如何切實有效提高青年醫師的培養質量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫學是一門實踐科學，轉科是培養青年醫師的有效實踐形式，強化醫師轉科管理具有重要的現實意義和長遠的戰略意義。醫院要求全院各級管理者和各級醫師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫師的轉科管理。通過建立規范、科學的轉科培養管理機制，確保青年醫師隊伍的快速成長。

（四）醫療與應急管理

1、醫務科、護理部、門診部等醫療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫技、藥學部門的質量管理、評價和監督工作，對急診科、手術室、ICU等重點部位有專門監管制度。

2、醫院有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。制定突發事件應急預案并組織演練。能承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。能及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

3、進一步建立完善了突發公共衛生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內、外各種突發事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發公共衛生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫療保障任務，其快速反應、有效應對、規范處臵的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優質服務與業務品牌，受到了各級領導的高度評價。

（五）教學與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫學院非隸屬附屬醫院，目前承擔著濟寧醫學院、山東省醫學高等?？茖W校、濟南衛校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫院、衛生院的進修帶教、鄉鎮衛生院全科醫師規范化培訓、全科醫生轉崗培訓等。

2、醫院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。

3、每年定期召開醫院教學工作會議，制訂下一教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫學院兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發展規劃，規定各級人員科研目標，將科研管理與繼續醫學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經費匹配、項目資料存檔等環節規范化管理，取得了較好的效果。

醫院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫藥科學技術獎等。

6、自2002年始我院按照上級要求開展繼續醫學教育工作，成立了醫院繼續醫學教育委員會，制定了醫院《繼續醫學教育實施方案》等文件并下發實施。每年初都根據醫院實際情況制定相關的繼續醫學教育工作計劃，經院繼續醫學教育委員會討論審議后下發科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經驗找出不足，改正提高。

（六）衛生支農與婦幼衛生工作

1、衛生支農工作。多年來，我院始終將衛生支農工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛生廳、市衛生局《關于實施“衛生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛生院、唐王白云分院及高新區、全福社區兩個衛生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區董家衛生院建立合作醫院進行對口幫扶。2011年又按照省衛生廳統一安排，與德州市平原縣人民醫院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。

2、婦幼衛生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網）報；高危孕產婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫院成果，母乳喂養除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉或治愈后進行母乳喂養），純母乳喂養率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫院認真落實濟南市醫療衛生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛生系統信息化建設規范的要求，開展我院的信息化建設工作。

2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫院制定了包括《網絡安全管理制度》、《網絡工作站管理制度》、《數據備份工作制度》、《計算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網絡系統的正常運行，制定了切實可行的網絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫院信息管理系統（His系統），該系統完全符合《醫院信息系統基本功能規范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統（lis系統）；1998年開始引進清華同方的網絡期刊檢索系統，2009年9月對我院原有網站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統。通過網絡實現了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續醫學教育系統。我院信息系統正在進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫護等系統的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統安全管理。2007年升級了數據存儲系統，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數據備份軟件，進一步增強了數據存儲的安全性，內網系統配備了網絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網絡的管理又引進了北信源的內網安全管理軟件一套，外網管理方面購買了深信服公司的上網行為管理系統，實現了網絡系統科學化、規范化的管理，同時也保證了網絡系統的運行安全。

（八）財務管理

1、認真學習國家財經法律法規政策，嚴格執行《事業單位會計制度》及《醫院財務會計制度》，按照國家有關規定，制訂醫院財務工作管理規范，合理組織醫院收入、支出。

2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產管理制度、財務分析制度、會計內部監督制度、財產清查制度等），完善醫院預算、決算管理規定，強化崗位責任制，進一步完善醫院內部財務管理制度、內部審計制度、內部稽核制度，設有審計科專門機構負責內部審計工作，發揮有效監督作用。

3、建立有效的醫院獎勵與考核制度，設有經管辦專門負責醫院經濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫院獎懲與考核制度相結合，充分調動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產動態管理制度，對國家資產的購進嚴格執行政府采購制度，對固定資產的處臵、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產管理，做到每年的固定資產清查制度，真正做到帳實相符。

5、規范經濟決策程序，對國有資產購進、高值耗材、基建項目、大型醫院設備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫院重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發生一言堂的現象。

（九）醫院建設、設備、安全和后勤管理

１、醫院被確定為七大衛生區域中心之一，發展符合區域衛生規劃和醫療機構設臵規劃。

２、醫院建筑符合《綜合醫院建設標準》和《綜合醫院建筑設計規范》，布局體現“以人為本”，能夠滿足醫療服務流程需要。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監控系統，做到定期安檢，并有記錄。

3、設備、設施安全運轉，有應急措施。電力、水、廢棄物、通風設備、醫療氣體等關鍵系統均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設備事故應急預案等相關管理制度；大型設備巡檢、維護、保養到位，建有可行性分析表及配臵許可證，檔案完備；嚴格執行衛生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛科具體負責實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統。有全院消防系統布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災事故的應急預案并定期培訓、演練，有演練記錄；緊急狀態時由總值班、保衛科負責外界聯絡工作。順利完成公安部關于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務流程規范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門管理

（1）制定完善了醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施，器械科、藥劑科、檢驗科專人分頭管理，做到危險物品帳、卡、物一致，儲存與使用有嚴格的程序。

（2）由總務科具體負責對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（3）醫療廢物及污水處理符合規定。

嚴格按照醫療廢物管理規章制度，處理醫療廢物的人員進行專門培訓，意外事件應急預案完備。醫療廢物按國家有關規定分類收集，密閉運送，現場查看。包裝物與容器符合國家規定，外標識明確，現場查看，醫療廢物交接登記內容完善，登記資料齊全，有專人管理。有污水管理制度、處理設施及專人負責，有污水化驗制度，污水排放符合國家標準《醫療機構污水排放標準》。

三、抓醫療質量，強化安全管理，全方位扎實做好各項醫務工作

（一）醫療質量管理組織體系健全

醫院有健全的院、科二級質量管理組織，醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。醫療質量管理實行責任追究制。醫院領導高度重視醫療質量管理工作，定期召開專題會議研究、部署醫療質量、醫療安全等重大問題，注重從管理機制上解決制約醫療管理的突出問題，注重親臨一線對醫療質量與安全工作的現場督導。

（二）實施全面質量管理與持續改進

1、醫院制定了全面、系統的醫療質量管理和持續改進計劃。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員經考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。2009年以來，醫院又建立了醫療質量綜合評價體系，確保醫療質量的持續改進。根據衛生部《醫院管理評價指南》、《醫療質量萬里行活動方案》、《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》等相關文件及其他行業標準要求，結合醫院實際制訂并實施《醫療質量綜合評價管理方案》，成立醫療質量評價考核專家組，采取醫療業務查房、夜查房、終末病歷檢查、藥物合理應用檢查等多種形式，定期與不定期相結合進行考核，對發現的問題采取現場溝通與書面告知相結合的形式反饋。醫療質量管理委員會采取會議點評、院內網絡公示的方式對考核結果進行管理。評價考核結果作為獎金發放、先進科室評選、優秀科主任評選的重要依據。2010年開展了醫療質量規范化管理示范科室建設活動，引導各科室結合專業特點建立科室內部質量管理體系。

2、完善并落實各項醫療規章制度，進一步完善了會診制度、三級醫師查房制度、病歷討論制度等各項基礎管理制度，2010年重點修訂了 “突發公共衛生事件應急預案”、“醫療糾紛防范預案”、“醫療糾紛處臵預案”“、“危重病人管理規定”、“新技術新項目管理規定”等全局性管理預案，制定了“多發傷病人救治預案”、“投訴管理實施細則”、“手術分級管理實施方案”、“醫療安全預警制度”等。2011年醫院又修訂了醫療質量缺陷處罰管理規定。

3、嚴格規范診療服務行為。（1）認真執行《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，嚴格規范醫師處方行為，著力促進合理檢查、合理用藥、合理治療。2011年按照衛生部抗菌藥物專項整治活動要求建立健全了抗菌藥物使用管理組織制度體系，嚴格落實抗菌藥物35個品種的規定，開展抗菌藥物應用監測與專項處方點評，各項管理指標與基線調查數據相比較發生了顯著地變化。（2）開展臨床路徑工作。2011年以來，醫院制定了實施臨床路徑管理工作方案，通過外派學習與邀請專家授課等形式，對醫護人員進行專題培訓，確立了外二科、外五科、小兒科、內二科等科室6個病種試行臨床路徑管理，通過近半年的努力，工作取得了明顯進展。

3、加強質量關鍵過程流程管理。近年來，我們認真查找醫療質量與安全管理在環節、細節上的不足與漏洞，制定實施有效對策與措施，收到了顯著的管理實效。主要體現在：（1）排除各種干擾，進一步規范藥品配臵結構，夯實安全用藥的基礎，營造合理用藥的氛圍。（2）各科室按病種治療原則、藥品說明書，明確本專業用藥品種、用藥范圍、用藥療程和更換藥品原則；制定本專業所用“高危、高風險”藥品的應急處臵對策。（3）強化藥物過敏試驗管理，進一步明確過敏試驗的各項管理規定。（4）在現有客觀條件下，通過分流病人、增加治療與巡回護士、規范對流動性輸液不安全性的告知、加強醫療意外應急能力等措施，最大限度地提高輸液室安全。（5）重新修訂了圍手術期管理制度，嚴格手術審批、重大手術報告、手術安全核查與風險評估、輸血等制度的落實，加大對手術安全核查、術前討論、知情同意與告知管理等粗放行為督導檢查與處罰力度。（6）強化科室主任的責任心，解決三級查房、醫療文書簽字不及時、病歷討論缺乏內涵的突出問題。（7）強化科室護士長的責任心，扭轉院感意識不強的局面。（8）全方位加大藥械不良反應（事件）安全信息警戒工作，強化信息的及時有效利用。（9）全面加強突發醫療事件的規范化應急能力演練。（10）以骨外科為示范科室，結合醫院實際，推行手術分級管理。

4、抓重點科室。進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室、產科、手術室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應。采取有效措施，統籌急診與重癥醫學資源的管理，在現有條件下強化急診隊伍建設，完善醫療應急救治調度體系，規范多發傷救治規程，有效提升急危重癥救治的綜合能力與技術水平。

5、加強全員質量與安全教育培訓，開展醫務人員崗位技能練兵活動。有計劃的組織醫療法規與糾紛防范、病歷書寫規范、營養支持、電解質平衡、急腹癥診治、多發傷救治、危重病規范診療、抗菌藥物與麻醉藥品安全合理使用、藥品不良反應監測等專題培訓。加強醫務人員的崗位技能培訓。在全院開展醫療、藥學、醫學影像專業等崗位練兵活動，著力提高醫務人員的崗位服務技能。2011年，我們以慶祝建院60周年為契機，在全院舉辦了青年醫師業務技能大賽。

7、近年來，醫療技術人員全員接受了心肺復蘇技術培訓，并掌握正確的復蘇技術。舉辦心肺復蘇比賽，要求全體醫務人員參加，并對成績優異者給予重獎。

（三）加強醫療技術準入管理

1、醫院醫療技術服務與其功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術應用保障安全、有效。嚴格診療科目許可范圍，依法執業。

2、醫療技術管理符合規定，建立健全了醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。2010年以來，對全院開展的診療技術進行了認真的梳理，建立了系統的診療技術目錄。

3、對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。2010年醫院重新修訂了新技術新項目管理規定，并嚴格落實。

4、嚴格規范心血管介入診療技術臨床應用行為，掌握心血管介入診療技術適應證。2011年10月，按照省衛生廳要求進行了統一申報。

5、實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。6、2008年以來，我們實施了聘請省級醫院客座教授的“引智”模式，根據專業發展需要，聘請知名專家為客座教授，通過講座、門診、查房、培訓、疑難病歷討論、手術指導等多種形式對相關專業進行大力扶持，對醫療水平起到“有效提升”、醫療安全起到“保駕護航”的作用。

（四）落實患者重點安全目標監測管理

近年來，我們將落實患者重點安全目標監測管理作為一項重要工作。圍繞正確辨識患者及手術部位、增強醫患溝通的有效性、提高使用高危險藥物及物品的安全性、改進使用輸液泵的安全性、改善臨床警示系統的有效性、降低院內感染的風險，開展了大量卓有成效的工作，收到了顯著地管理實效。

（五）加強對臨床科室醫療質量與安全的督導工作

多年來，我們始終堅持對臨床科室醫療質量與安全進行督導檢查。2010年，督導各科室建立具有本專業特色的科級質量管理體系，將質量管理融入到日常診療工作之中。進入2011年以來，我們牢牢抓住“質量與安全”的核心主題，將其與“深入基層、貼近群眾”活動有機的融為一體，在分管院領導帶領下，職能部門通過參加早交班、業務查房、個別交流等多種形式，深入臨床科室，就醫療質量與安全管理進行調研，廣泛征求臨床一線醫務人員的意見，同時對各科室工作進行認真檢查、細致督導、耐心反饋。根據每一個科室的特點，幫助科室找準提高質量、防范糾紛的切入點與著力點。這些措施的采取，有力的促進了醫療質量管理和持續改進計劃的實施。

（六）門診工作質量與安全管理

1、門診科室布局及診療流程合理，服務設施基本齊全使用方便，在門診導醫臺、急診科備有輪椅、擔架車以方便行動不便者使用，同時分別在門診大廳、小兒科、B超室、放射科、體檢辦等處設立飲水

2、建立健全門診質量控制組織，按照醫院醫療質量管理委員會的要求，2009年2月門診部調整成立了以門診部主任為組長，各門診科室主任為成員的門診醫療質量管理小組，并責成門診各科室擬定和完善了本科室質量控制標準，門診質控小組定期對門診所屬科室進行督導檢查考核，并對檢查中所發現的質量問題，及時向醫院醫療質量管理委員會進行回報同時向責任科室提出整改建議，對直接責任人及責任科室分別進行不同程度的經濟處罰，同時根據問題發生的性質及責任程度分別在門診系統內部或全院進行通報批評。

（七）急診質量與安全管理

１、多年來，醫院高度重視急診急救工作。積極創造條件，努力使急診專業設臵、布局合理，盡最大努力做到人員相對固定，確保值班醫師勝任急救工作。

2、結合我院所處地理區位與專業特點，建立了具有我院特色的急診、急救“綠色通道”，確保了急診服務及時、安全、便捷、有效，機以方便就診者飲水。診療程序銜接。

3、保持急救設備齊全完好，確保滿足急救工作需要。

4、加強急診專業醫護人員急救技能培訓，熟練掌握各種搶救技能，正確使用各種搶救設備。

5、醫院建立了快速有效地急救網絡調度體系，各臨床學科能及時配合急診搶救工作。

6、建立嚴格的留觀制度，加強對留觀病人的規范診療管理。

7、門診部、醫務科等職能部門，定期對急診工作質量進行評估，促進其質量改進。

（八）重癥監護病房質量與安全管理

1、自2008年下半年開始，我院將重癥醫學科建設作為科室建設的重中之重。投資500余萬元，對原病房樓一樓（西側）嚴格按國家建設標準進行了改造裝修；購臵高端呼吸機、床旁血濾機、血氣分析儀、中心監護設備等儀器設備。先后派出5名責任心強、技術精湛的中青年醫師到北京、上海等國內知名醫院進修危重病搶救技術。2009年7月15日，重癥醫學科正式開診，設床位10張，醫務人員共33名。重癥醫學科的成立，大大提高了我院對多發傷、中毒、MODS、ARDS及休克等急危重癥患者的搶救水平。

2、自建科之日起，就建立了重癥監護病房質量管理與持續改進工作方案，能向病人提供連貫性、可及性醫療服務，與院內、外合作、協調良好。制訂了重癥病人入、出重癥監護病房標準，建立了危重患者管理制度。實行“危重程度評分”評價制度。

3、醫務科、護理部、院感科等部門加強對ICU專門的質量監管和整體協調工作。有臨床醫技科室支持制度、重癥患者優先診療、檢查等制度，有ICU感染控制制度，有專人管理，有設施和應急預案。加強運行病歷監控與管理，履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄。

（九）重視醫療糾紛防范與處理工作

1、將“轉意識、調策略、強基礎、重規范、謀細節、保安全”的工作思路貫穿于醫療糾紛防范與處理過程的始終。

2、樹立系統化的整體思維方式，著力建立科學防范、文化引領、齊抓共管的運行機制。以強化醫患溝通、暢通病人投訴渠道為總抓手，建立健全并不斷完善“務實求效”的內部管理模式。

3、引導廣大醫務人員，深刻認識防范/處臵工作的復雜性，深刻理解防范/處臵工作的指導思想與管理理念，深刻把握防范/處臵工作的切入點與著力點。

4、教育廣大醫務人員，正確認識當今社會形勢下醫療風險的特點，以嚴謹的作風去規避，以科學的態度去防范，以先進的技術去化解，以淡定坦誠的心態去面對，絕不消極對待。

通過近幾年的努力，廣大醫務人員對醫患矛盾、糾紛傾向的預見性有了明顯的提高，對防范醫患矛盾演變為糾紛的主動性有了顯著的增強，對化解矛盾、控制糾紛局面的能力有了較高的提升。全院醫療安全管理呈現出積極防范、有效應對、規范處臵的良好態勢。

（十）傳染病防治工作

醫院配備有疫情報告專網，并有專職人員具體負責傳染病疫情報告工作，醫院傳染病防治工作實行聯絡員管理機制，有效提升了傳染病防治工作的管理力度。多年來，全部按照上級主管部門的要求對網絡直報的各類傳染病進行了及時報告，無漏報、瞞報、遲報現象發生。醫院傳染病防治工作多次在區、市、省級例行檢查中受到各級領導的高度認可和好評。

（十一）檢驗與病理專業質量安全管理 認真落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。實驗室集中設臵，除檢驗科外，沒有其他臨床科室開展檢驗項目。實驗室布局與流程合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。開展的檢驗項目滿足臨床需要，提供２４小時急診檢驗服務。積極落實全面質量管理與持續改進制度,已按規定開展室內質控、參加衛生部和山東省臨床檢驗中心的室間質量評價活動。檢驗報告管理和簽發規范，按規定時間出具報告。從事檢驗人員資質均符合要求。制定并完善實驗室質量管理體系，檢測方法、儀器操作均制定了詳細的標準操作程序，專業技術人員均知曉并嚴格執行。標本收集、轉運、處理及銷毀程序規范安全，實驗室設備使用、保養和校準及時規范，未使用不合格的設備與試劑。

病理科開展工作能夠滿足臨床診斷、科研工作需要。建立并嚴格執行標本核對制度，病理切片、蠟塊保存符合規定。標本收集、轉運、處理及銷毀工作規范安全。病理報告及時、準確、規范，嚴格執行審核制度。執行上級醫師復片和科內閱片制，疑難病理執行省中心專家會診或省內外上級醫院會診制。冰凍切片與石蠟切片優良率高，病理與臨床確診率符合要求。

（十三）醫學影像專業質量與安全管理

嚴格按照《放射診療管理規定》等規章制度，成立質量管理小組，制定質量控制標準，堅持開展每天晨間閱片，每周五臨床、影像業務講座，定期臨床病例討論會，每年安排一次以上市級醫學影像學術會，一年一次對青年醫師業務考核，并長期與山東省醫學影像學研究所進行合作，每周至少三天的專家會診制度，隨時針對隨診病例進行下病房，打電話等隨訪工作。定期做陽性率統計記錄，且陽性率均在80%以上。每年對設備和工作環境進行監測，且均已達標，定期進行設備維護和保養，每天一檢查，每周一保養，維修有記錄，工作人員符合執業要求，定期參加放射人員培訓，定期查體，科室提供24小時醫療服務，對于急、危、重癥病人優先進行檢查和診斷，并做好急診病人與常規病人的分開登記管理。

（十四）藥事質量與安全

1、加強藥品管理工作，落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。在全省衛生系統率先自行開發了“信息化藥學服務平臺”、“抗菌藥物應用監測與藥品安全信息警戒管理軟件”，著力推進了“處方點評”、“抗菌藥物應用監測”、“合理用藥評價”的內涵化，并建立網上公示制度，逐步發揮其在促進合理用藥中的作用。完善麻醉藥品三級管理網絡與配套制度，定期進行環節督導檢查，確保安全儲存、安全使用。完善醫院藥品不良事件防范預案，建立報告制度、信息通報制度。全方位開展藥品安全信息警戒工作。截止11月15日，2011年完成ADR監測245例。

2、藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。繼續不斷完善大窗口、多單元發藥模式，保證患者取藥時得到真正的“一站式”服務。從契合患者需求出發，積極開展并切實做好藥物咨詢與用藥指導工作。開設安全合理用藥科普知識專欄；發放安全合理用藥科普知識宣傳單、冊；為患者提供用藥咨詢，并加強對重點患者的用藥指導。建立病人意見有效反饋機制，及時分析，不斷完善服務措施，有的放矢地提高服務系統中的“短板”，盡最大努力讓病人滿意。

3、強化責任意識，增強緊迫感、使命感，促進臨床藥師制工作的和諧開展。近年來，我院高度重視臨床藥師制工作的開展，圍繞如何根據國情、院情開展工作，開展哪些工作，如何定位，如何尋找切入點，如何處理好整體發展中各方面關系等關鍵問題，積極探討二級醫療機構臨床藥師制的實踐模式，整體工作走在了濟南市衛生系統的前列。

4、扎實做好藥品供應、使用鏈條中的質量管理工作，確保藥品質量安全。我院高度重視藥品安全管理工作，牢固樹立藥品風險管理意識與系統化整體理念，明確重點、把握環節、注重細節，將藥品質量安全管理貫穿于日常工作的始終。緊密結合自身實際，建立了藥品供應保障預案、藥品質量事件應急處臵預案、藥品不良反應應急管理預案、突發公共衛生事件藥事應急管理預案等。嚴格把好醫院藥品源頭關，確保藥品的各項安全管理工作落實到位。完善醫院藥事管理委員會安全控制策略、建立藥品安全管理的團隊協作機制、采用新技術減少差錯、強化各崗位人員的責任意識等措施，最大限度地確保藥品臨床使用的安全、有效。

5、實施藥事管理質量控制路徑模式，建立工作質量考核評價體系，著力推進藥事質量的持續改進。依托上級衛生主管部門組織的“醫院綜合評價”、“醫療質量萬里行”等活動的開展，緊密結合我院藥事管理的實際情況，建立實施質量控制路徑模式與工作質量考核評價體系，有效提升了藥事管理質量。

6、加強藥學隊伍專業培訓，著力提升服務技能。2010年在全市中青年藥師藥學服務技能競賽中，取得了團體總分第一名，個人前三名的好成績。

7、藥事管理整體評價取得上級專家認可，2011年4月被中國醫院協會授予全國醫院藥事管理優秀獎；2011年8月，省政府藥品安全專項整治檢查評估組，對我院藥事管理工作，特別是近年來依托信息化發揮臨床藥師作用促進安全用藥管理內涵化與近期開展的抗菌藥物專項整治工作給予了高度評價。

（十五）輸血質量與安全管理 認真執行輸血工作的法律法規，成立了臨床輸血管理委員會，合理備血，具備24小時供血能力；改造擴大了血庫，使之更趨合理；與濟南市血站簽訂了供血協議，無非法采供血行為；依據有關規定認真完善各項工作制度，加強人員培訓，積極開展成分輸血，連續三年成分輸血率100%；根據《臨床輸血技術規范》的要求，認真執行輸血審批制度，簽訂輸血知情同意書，嚴格輸血適應癥，做到科學合理輸血；完善各項登記，認真執行消毒技術規范，儲血冰箱定期消毒并進行細菌學監測，確保臨床安全輸血。

（十六）醫院感染控制工作

1、院領導高度重視醫院感染管理工作，組織機構健全，制度日趨完善。院內成立了醫院感染管理委員會，各科室建立了醫院感染管理質控小組，由醫院感染管理科負責感染預防與控制的管理和業務工作，人員配備合理，職責明確，工作制度健全，并按照醫院感染管理辦法及上級文件精神，及時完善和補充醫院感染管理相關的規章制度、技術規范、預防控制措施等。定期召開醫院感染管理委員會，強化各級人員職責，充分發揮了三級管理網絡的作用。

2、重視醫院感染管理的質量控制。依據醫院感染管理辦法及新近出臺的各項規范，結合各科室工作特點制定了相應的醫院感染管理質量控制標準，根據標準對各科室尤其是重點部門及重點環節進行督導檢查，認真督導醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離制度、手衛生規范等。為了提高我院醫院感染的預防控制水平，每半年請濟南市院感質控中心專家進行深入、細致的督導檢查一次，檢查結果作為評選優秀科主任、護士長的醫院感染管理考核成績。

3、根據醫院感染監測規范的要求，調整常規工作，將醫院感染預防控制工作的位點前移，開展目標性監測、抗菌藥物臨床應用監測及多重耐藥菌監測，保證住院病人住院期間醫院感染的及時診斷和有效預防及控制。并定期對所有住院病人的病原學檢測及藥敏試驗結果進行匯總分析，反饋給臨床醫生，引導臨床抗菌藥物應用逐步走向規范化。每年開展現患率調查一次，以了解我院醫院感染患病率、醫院感染主要人群、危險因素、主要病原菌及抗菌藥物的使用現狀。

4、加強對重癥醫學科、感染性疾病科、口腔科、手術室、內鏡室、血液透析室、新生兒室、消毒供應中心、檢驗科及產房等重點科室和重點環節的醫院感染控制。按標準要求定期對其環境、工作人員手、物體表面、使用中的消毒液、常規消毒滅菌器械、壓力蒸汽滅菌器等進行生物監測，所有檢測項目的標本均由專職人員親自采集，以保證檢測數據的準確性，發現問題及時反饋及進行危險因素分析，指導和幫助相關科室及時整改，預防和避免醫院感染的發生。同時，將監測結果納入科室質量考核，與獎懲掛鉤。

5、認真督導消毒供應中心的建設，使我院消毒供應中心于2010年12月底順利通過衛生局組織的專家評審，成為濟南市第一批醫療機構消毒供應中心合格單位，現已正常使用。

6、加強對各級各類人員進行醫院感染管理知識培訓。為營造全員學習醫院感染知識的氛圍，強化感染控制意識，宣傳感染控制新理念，于2011年7月7日～14日舉辦了主題為“院感控制，從我做起”的感染控制活動周活動。通過本次活動提高了全員對醫院感染控制的責任意識和防控能力，使醫護人員認識到“簡單的控制措施就能夠避免醫院感染，感染控制就在我身邊，需從我做起，從每一個醫療行為開始”，從而提高了醫院感染的預防控制水平。

（十七）病歷質量管理

1、不斷加強病案室的軟硬件建設，建立了病案室計算機管理系統。

2、建立健全各項管理制度，確保病案管理工作規范、有序。

3、以病歷質量為抓手，促進醫療質量的內涵提升。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）》，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善病案質量管理機制，加強門診病歷、急診病歷及留觀病歷的監督檢查力度，建立病案質量標準培訓、病案質量缺陷責任認定、典型病歷公開點評、終末病歷缺陷監控、督導評價、公示等制度，真正使缺陷責任明確，使病歷內涵質量水平在醫療核心制度的扎實落實中逐步提高。

（十八）護理質量與安全管理

1、健全了護理管理組織體系。二級護理質量管理組織，負責定期、經常性護理質量督查以及護理疑難問題的處理；病區設有以護士長為主的質量小組負責日常護理質量監控。

2、合理利用人力資源。嚴禁無證上崗，新入科兩個月內護士實施帶教老師制。急診科、ICU、供應室、透析室等特殊護理崗位人員培訓準入制； PICC技術由資格培訓護士執行，操作前簽訂知情同意書;主班必須由護師以上人員或三年以上的護士擔任；病房護士與床位比達1:0.47.3、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。鼓勵各護理單元根據上級文件制定適合本科的護理工作制度、質量標準，并不斷地完善更新。結合我院優質護理示范工程評優標準，責任到人，分區督查，保證基礎護理質量、?？谱o理質量讓病人滿意，建立了質檢反饋制。

4、強化護理安全管理。制定實施了“醫院護理安全目標執行措施”，在保證患者正確身份、用藥安全、預防患者跌到及壓瘡等方面重點做了患者腕帶身份識別方式、加強重點護理環節的管理，實施了護理差錯報告和管理、壓瘡報告制度；建立了“緊急狀態下護理人力資源調配方案”。對部分危重病患者多的科室（神經外科、神經內科、兒科門診等）實行了準雙人值班制；應急情況多的科室（急診、感染病科、ICU、手術室、兒科、普通內科）實行了一、二線聽班制；急診病人外檢全程護送等工作。

5為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務，落實了患者知情同意與隱私保護。9月始，責任護士從基礎護理、治療疾病、心理護理、健康教育、康復指導等多方面為患者提供了滿意的人性化護理服務。全院護理單元根據“優質護理示范工程”檢查標準，相繼開了展優質護理服務，掀起了爭創優質護理服務先進集體的高潮。

6、加強護理人員培訓。舉辦了糖尿病護理、PICC管道維護、臨床各導管的安全護理、護理人員外出進修學習報告會等活動；制定實施了新護士1年目標培訓計劃，制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃，選派15名護士長、護士參加省、市、護理管理、專業新理論新知識培訓班。

7、加強了手術室、供應室的管理。制定了相關的工作制度、各崗位工作流程、操作常規。供應室逐步完善清洗、檢查、包裝、滅菌、無菌物品發放的規范化操作，符合院感要求。

（十九）飲食及營養治療

醫院設臵了營養科，并配備2名專職人員從事營養科工作。營養膳食工作能滿足臨床及病種要求。臨床工作中由責任護士根據患者的食物醫囑或其他營養醫囑為依據，包括禁食醫囑、常規飲食、特殊飲食和腸外、腸內管飼營養等，進行飲食健康指導，符合法律法規和衛生操作規程。2011年，醫院又投巨資改善了病人餐飲環境，為飲食及營養治療夯實了基礎。

（二十）臨終關懷與疼痛管理

醫院制定并落實臨床關懷醫療護理制度，按照以人為本、人性化服務的要求開展相應工作。以腫瘤科、創傷外科為重點，對所有患者進行疼痛評估。對醫務人員、患者及家屬進行有關疼痛、其他癥狀和控制疼痛與癥狀的教育。

四、知情與服務

1、近年來，醫院將知情同意管理作為醫療管理工作的重點之一，按照衛生部要求，結合我院實際，全面整理、規范知情同意的文本模式，并就臨床具體實施進行有效地組織、策劃與督導工作。著力解決知情同意管理浮于表面、流于形式等突出問題，提高醫務人員特別是年輕大夫對多層面告知、多形式告知、全過程告知、多情形告知與實效化告知的理解及具體實施的操作技巧與藝術，拓寬原則性與靈活性相結合的告知思路。引導各科室進一步加強對告知管理的學習，真正從思想上重視，把告知管理作為尊重病人權利與加強自我保護的一種責任、一項重要舉措來加以實施。

2、維護患者的合法權益。能提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，按照法律、法規、規章等有關規定進行手術、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，很好的保護了患者的隱私。定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并能及時得以改進。

3、健康教育工作：醫院有健全的健康教育組織體系。醫院門診大廳放臵了由國家疾病預防控制中心統一制作的慢病健康教育欄，并指派大廳導醫人員負責分發健康教育資料，在門診各樓層顯著位臵安臵了電教設施，并定期播放由國家疾病預防控制中心及濟南市健康教育所制作的科普專題教育片。同時根據門診疾病譜的變化及傳染病發生的實際情況認真制作疾病預防及傳染病防治知識宣傳展版，并積極協調組織人員按時參加上級部門組織的各類健康宣傳活動。

4、狠抓醫德醫風，規范服務行為。院黨委十分重視黨風廉政建設，把它作為一件大事列入黨委重要工作日程，將廉政建設貫穿于各項工作中，抓教育、建制度、嚴管理，全院黨風廉政建設和反腐敗工作取得了扎實成效，沒有出現違規違紀問題，為醫院建設打下了堅實基礎。能做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。有醫德醫風建設的制度、獎懲措施。無各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負責制。患者和社會對醫療服務比較滿意。

5、規范收費。多年來，我院高度重視規范收費管理工作。按照濟價費字【2011】24號通知要求，我院領導高度重視院物價收費工作，成立以院長為組長的領導小組、以財務科、醫務科、護理部、微機中心、門診部等職能科室負責人為成員的“醫院價格服務工作站”，下設價格服務的專、兼職物價員，形成價格服務齊抓共建、通力合作、一級抓一級、層層抓落實的工作格局；加強了對我院的醫療服務和藥品價格管理工作的管理和監督，隨時了解科室收費執行情況，切實杜絕亂收費現象。建立健全各項收費管理工作，嚴格按照新物價標準收取費用。對新物價收費標準與現行醫保不一致的情況，我院從低收費，及時向物價部門反映，嚴格杜絕自主收費項目、擴大收費范圍、提高收費標準以及分解收費等違規行為。嚴格按照物價規定，落實住院收費清單制度和收費公示制度。我院本著將方便患者、服務患者和保障患者的利益放在首位的服務宗旨，嚴格執行住院費用“一日清”制度；我院在門診大廳的顯著位臵設有電子大屏幕，滾動顯示我院經物價部門核準的各項醫療服務收費項目、收費標準和藥品價格，如遇疑問，耐心向患者解釋，在方便了患者及家屬查詢的同時，也得到了社會的監督。

五、效益與效率

近年來，通過實施規范化的醫院管理，醫院經濟運行狀況指標有了明顯的好轉，各項工作效率指標、社會效益指標都有了顯著地提升。醫院整體工作呈現出可持續發展的良好態勢。

六、存在問題

1、全員規范化質量管理意識有待進一步加強，管理隊伍的整體能力亟待有效提升；

2、對專業技術人員的管理機制、激勵機制，亟待破解；

3、以電子病歷為核心的醫院信息化建設亟待整體推進；

4、臨床路徑、單病種質控等規范診療管理手段，亟待結合醫院實際，在務求實效上取得實質性進展；

5、以文化引領的醫療安全管理模式亟待建立；

6、醫院整體建設的完善、病人就醫環境的改善，尚待一定的時間。

總之，在過去的幾年里，我院盡管在醫院管理方面做了大量的工作，也取得了一定的成績，但是只能代表過去。特別是衛生部新近出臺的新的醫院評價標準，對我們的管理提出了更高的要求。我院將在局黨委的強力領導下，帶領廣大干部職工緊密圍繞衛生體制改革這條主線，嚴格按照“評價標準及實施細則”的要求，以病人為中心，以質量為核心，鼓足干勁、迎難而上、統籌兼顧、協調發展，為在下一輪醫院等級評審中爭創“三甲”而不懈努力！

二〇一一年十一月十六日

第三篇：行風評價自查報告

XX中學關于政風行風評價反饋意見建議的整改方案

按照XX教文[2007]X號文件精神，為進一步加強我校行風建設，努力辦好人民滿意的學校，切實解決存在問題，認真落實整改措施，確保教育系統政風行風評議取得實效，現就群眾反映的主要問題，制定如下整改方案。

一、指導思想

堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，堅持標本兼治、糾建并舉的方針、以解決教育亂收費、規范辦學行為、加強師風師德建設為重點，以辦人民滿意學校為根本，切實解決群眾反映強烈的熱點、難點問題，為推進全市教育系統政風行風建設作出貢獻。

二、工作目標

群眾對教育系統反映的問題主要集中在以下四個方面：一是在教育收費上，存在亂收費現象，需要進一步規范教育收費行為；二是師德師風建設需要進一步加強，教師素質需要進一步提高；三是對素質教育重視不夠、學生課業負擔較重；四是要加強管理，加大對校園周邊環境的治理。

對這次評議中群眾反映出來的問題和提出的建議，學校要正視自身存在的問題、端正態度、制定有效的措施，突出重點、認真整改，切實抓好評議整改工作各項任務的落實，是群眾提出的相關問題得到有效解決，樹立教育系統的良好形象。

三、整改措施

（一）提高認識，加強領導

要從講政治的高度充分認識整改工作的重要性，切實加強對評議和整改工作的領導。學校“一把手”作為本單位政風行風建設第一責任人，要親自抓好整改，親自督促檢查，實行開門整改，及時公布整改結果，主動接受社會各界的監督，按時上報整改情況。

（二）認真梳理，全面整改

教育系統政風行風建設，不僅關系到教育的形象，而且關系到教育的健康發展。行風評議是否取得成效，關鍵在于整改是否到位。我們要本著“態度誠懇、行動迅速、措施到位、整改有力”的原則，以求真務實的作風，切實抓好整改工作。要以一絲不茍的工作態度，認真梳理群眾的意見建議，真正做到不遺漏、不疏忽。要在本方案的基礎上，分解整改責任、落實整改措施，堅持實事求是，有錯必糾的原則，逐條調查核實，弄清存在的問題，對能夠解決的問題，要馬上解決；對一時不能解決的問題，要創造條件解決；對因客觀原因不能解決的問題，要做好宣傳解釋工作。

（三）突出工作重點，落實整改措施

1、嚴格治理措施，規范教育受費。全面落實中小學受費“一證、一卡、二公開、三統一、十不準、一堅持”的管理制度，嚴格按照新的“一費制”收費標準收費，嚴禁收取規定以外的任何費用。做到學校明明白白收費，學生家長明明白白交費。學校要公布和開通舉報電話、設立收費舉報箱，自覺接受社會各界監督；實行治理教育亂收費工作責任制和責任追究制；一級抓一級，層層抓責任落實。

2、狠抓教師隊伍職業道德建設，提高教師隊伍整體素質。建立和完善教職工培訓制度，大力開展以全體教職工培訓為目標，骨干教師培訓為重點的多種形式的繼續教育。堅持開展師德師風教育活動，把職業道德規范要求列入教職工目標考核內容。完善優秀教師和優秀教育工作者表彰獎勵制度。大力宣傳優秀教師典型事跡，激勵廣大教師愛崗敬業、教書育人。

3、著力推進素質教育，切實減輕學生課業負擔。一是加大對素質教育的宣傳，提高人們對素質教育的認識、爭取他們對素質教育的理解和支持。二是培養和提高教師的素質。教師是實施素質教育的最直接的執行者，他們的素質直接關系到素質教育實施的效果，要進一步加強師資培訓。同時要積極參加為期三年的我省中小學班主任培訓工作。三是學校嚴格按照義務教育課程方案要求開齊課程、開足課時。四是保證學生每天鍛煉時間，增強學生體質。五是大力推進考試評價制度改革。六是努力減輕學生過重的課業負擔和升學競爭壓力。

4、加強管理，建設平安校園。一是學校師生要不斷增強安全意識、法律意識，預防校園侵害，提高青少年學生自我保護和自我救助能力。二是加強安全制度建設，形成校園安全穩定的長效機制。三是加強學校校園及周邊治安環境的綜合整治，要有專人分管校園治安工作，對校園及周邊存在的不安全因素，及時與當地公安機關聯系，對滋擾校園的治安、刑事案件，立即向當地公安機關報告，配合公安機關予以打擊。健全學校安全防范體系，有效防止重大刑事、治安案件的發生、切實減少違法犯罪案件和安全事故。

四、監督檢查，推動評議整改工作的不斷深入 要切實提高對行風評議整改工作的重視程度，把整改工作落到實處。學校要對反饋意見、建議、自評中發現的問題進行深入剖析，制定整改方案，認真整改存在的問題。

第四篇：教學常規管理評價細則自查報告2013.10.28

2013金沙縣城關中學教育教學

常規管理工作自查總結

一． 指導思想：

為了進一步加強我校教育教學常規管理工作，有效推進教育教學常規管理細責化的進程，實現教育教學制度化、科學化和常態化，實現“向教學過程管理要質量，向課堂教學要效益”的教學管理策略，提高教學質量和辦學水平工作。認真完成教學常規管理細則。我校根據畢節市教育局教學常規管理評價細則的欄目，把此次工作檔案劃分為5個板塊17個資料欄目，以B級指標為代碼設置工作檔案。二． 我校全面實施方面

（一）辦學思想：

我校已認真貫徹執行了黨的教育方針，辦學目標明確、辦學思路清晰、任務落實，面向全面學生，促進學生全面發展，并自覺遵守和履行“十個不”的承諾和“三個踐行”，并制定了實施方案和作好活動記錄。檔案內容包括：上級的各種教育教學文件和學校的各種制度及學校的教育教學成果獲獎共計16個欄目。

（二）.課程設置與計劃總結的落實情況

1、課程設置：

我校按教育部頒發的課程標準、課程計劃、教學內容要求，開齊課程、開足課時，從未任意增減該項內容。包括學校總課表及班級課表為根據。共計3個大欄目，號文件，3.作業布置及批改

各科科任教師的作業布置與批改的規定進行查看及記錄，包括有作業布置適量程度，形式多樣化；各科任教師作業批改及時、規范、評語恰當，主要體現在教師個人教學工作手冊里面，另附教師業務檔案袋。

4.輔導（扶優輔差）：

扶優輔差工作是我校教育的重要版塊，在我校有突出的效果，教師并針對性、注重個別輔導，做到定時間、定對象、定內容，采用集中、分類、面批、談話等多形式輔導，建立學生輔導檔案和教師責任檔案，落實配套措施，及時檢查相關資料（記錄、時間、姓名等），尤其是培優輔差工作，我校做了詳實的安排，要求輔導教師有計劃和輔導教案，主要是數學、英語、物理、化學等學科的輔導，設立了心理跟蹤輔導名單，有早輔導和晚輔導記錄等資料，共計7個欄目。

5.檢測與評價

嚴格控制考試次數，全面考查學生的“雙基”和智能的發展情況。采取筆試、技能測試相結合的方法進行學習過程的考查和質量的考核。做好考試成績的登記、統計、質量分析及評講工作。進行多元化的激勵性評價。其中包括2012----2013的各年級組的工作資料、各個學期的成績登記和統計表（初中與高中6個年級，素質檢測成績登記表）

6.課外活動：

經常開展課外小組活動是我校一直以來的一個教學階段，活動形式靈活多樣，內容豐富多彩，積極開展兩操，每天堅持一個小時的鍛煉，記錄項目齊全（計劃、安排、形式、內容、時間、地點）。其中有各種課外活動圖片與簡報（美術圖片、安全圖片、法制學習圖片、管樂對教學圖片、學雷鋒活動圖片各一本）。共11個欄目。

7.教學設施設備

我校積極開展實驗室、圖書室、計算機室工作，每班安裝的多媒體管理有序、計劃詳實、資料齊全。全全投入使用，圖書的借閱情況達標。其中生物、化學、物理、圖書等資料另附檔案。

（四）.課改及教學科研活動

1.課改推進

推進新課程改革是我校狠抓方面，形成良好的課改氛圍，我校每學年開展全校性的大型課改活動2次以上，并且有大型課改圖片和簡報，且收效明顯；根據要求在課本中充分體現新課改理念和新要求，體現教師教學方式和學生學習方式的轉變，課堂教學效率明顯。查閱了相關計劃、簡報、聽課等。另外各教研組設置導學案研究項目，教研組活動有簡報，包括文件欄目和課改總結共計7個欄目。

2.校本教研活動

我校有完善的校本教研制度、校本研修計劃、實施方案和具體措施，定時、定人、定內容開展教研活動，活動形式多樣。每 學期有教研活動計劃及活動過程，并作詳細記錄。有骨干教師每學期的示范課及其他公開課教案集子，各教研組每學期有2次以上的教研活動簡報。各教研組的音像資料另存檔案。

3.聽課評課 我校有聽課、評課、說課制度，領導、教師聽課評課記錄詳實；每學期聽課記錄不少于10節；學校領導干部不少于20節。該項內容作有相關記錄。在聽課記錄里面有學科滲透法制教育的內容。安排了專人檢查，并有記錄。

4.教師培訓培養

我校制定切合我校實際的近期和中長期教師培養培訓計劃，作了相關資料（活動簡報、記錄）等，其中有外出培訓和近三年的教師培訓統計表及2013----2014的外出培訓匯報和總結、證書復印件，共計7個欄目。

5.教師專業發展

為加強教師專業培養，我校建立健全教師業務檔案、教師專業培養有特色，根據我校實際實施中小學繼續教育工程，有計劃、有實施、有總結、有效果；教師積極撰寫教學教研總結、案例分析、自我反思以及各種學習心得34篇具有代表性的資料，并一一作了登記，有骨干教師教學設計2本集子，全體教師課改培訓總結匯集，2012---20137人獲省級教研成果獎。共計7個欄目。

6.校本課題研究：我校制定了校本課題研究計劃，積極開展課題研究。學校積極承擔國家、省、市、課題研究，特別是市

教育局提出的以“六個三工程”為主要內容的育人模式的實驗研究。我校以導學案為研究和開展的出發點，各教研組已經放手拉開帷幕。并有教師自己的物理與化學校本課程。三．教學科研成果及辦學成效

我校教學質量穩中有升（鞏固率、合格率、優分率、提高率）；在2010---2011，2011---2012，2012---2013每學期的期末成績統計表里面體現出來，其中成績包括：每學期的期末統考成績、中高考成績，學業考試成績。2012---2013教師獲獎達30人次，學生獲獎達30人次，在素質教育與法制教育滲透中，教師法制獲獎8人次，學生素質教育獲獎12人次，教師發表論文8人次，都做了一一統計。學生精神狀態好，健康活潑、積極向上、陽光樂觀。共計12個欄目。

四、今后的希望

繼續加強教學管理，深入開展各科教學改革，從教師專業、學校設施、教學科研論著等方面進行落實。在教學管理中，我們會更加努力，向教師輕松教、學生樂于學的規范模式靠近。

總之，做好我校各方面工作，是全體教師努力的目標，我校一定根據“中小學教學常規管理評價細則”做出詳細的自我評價，全面完善我校教學常規管理，完全體現我校教學管理的科學化、制度化和常規化。

城關中學教務處 2013年11月

第五篇：教學常規管理評價細則自查報告2013.10.28

根據《畢節中小學教育教學常規管理評價細則的通

知》畢教研發（2013）194號文件精神

就我校工作的自查報告

一． 指導思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，堅持科學發展觀，樹立“以人為本”的教育理念。為了進一步加強全縣中小學校教育教學常規管理工作，有效推進教育教學常規管理細責化的進程，實現教育教學制度化、科學化和常態化，實現“向教學過程管理要質量，向課堂教學要效益”的教學管理策略，提高教學質量和辦學水平工作。認真完成上述細則。

二． 我校全面實施方面

（一）辦學思想：

秉承國家教育機構思想，我校認真貫徹執行黨的教育方針，辦學目標明確、辦學思路清晰、任務落實，面向全面學生，促進學生全面發展，并自覺遵守和履行“十個不”的承諾和“三個踐行”，并做了實施方案和詳細的記。

（二）.課程設置與計劃總結的落實情況

1.課程設置：

我校按教育部頒發的課程標準、課程計劃、教學內容要求，開齊課程、開足課時，從未任意增減該項內容。包括學?？傉n表 1

及班級課表為根據。

2.計劃總結

我校有教學工作計劃，做好各部門各類計劃總結檢查，教學教研組，任課教師又教學教研工作計劃，總結并且呈常態化和規范化以及針對性。我校對教師落實情況進行了查看和記錄。

(三)教學過程的管理

1.備課

我校有嚴格的備課制度，實行了集體和個人備課相結合，并記錄了備課情況。例如，教案或教學設計等

2.上課：

嚴格按新課標要求組織課堂教學、全面滲透德育教育、教學效果良好，但仍需加強，學校有詳細的課堂教學檢查計劃，并作了檢查記錄。例如：隨堂聽課、走訪教師、學生，檢查相關制度的教育日志，活動教學等方面。

3.作業布置及批改

各科科任教師的作業布置與批改的規定進行查看及記錄，包括有作業布置適量程度，形式多樣化；各科任教師作業批改及時、規范、評語恰當等

4.輔導（扶優輔差）：

扶優輔差工作是我校教育的重要版塊，在我校有突出的效果，教師并針對性、注重個別輔導，做到定時間、定對象、定內容，采用集中、分類、面批、談話等多形式輔導，建立學生輔導

檔案和教師責任檔案，落實配套措施，及時檢查相關資料（記錄、時間、姓名等）

5.檢測與評價

嚴格控制考試次數，全面考查學生的“雙基”和智能的發展情況。采取口試、筆試、技能測試相結合的方法進行學習過程的考查和質量的考核。做好考試成績的登記、統計、質量分析及評講工作。進行多元化的激勵性評價。

6.課外活動：

經常開展課外小組活動是我校一直以來的一個教學階段，活動形式靈活多樣，內容豐富多彩，積極開展兩操，每天堅持一個小時的鍛煉，記錄項目齊全（計劃、安排、形式、內容、時間、地點）。

7.教學設施設備

我校開展實驗室、圖書室、計算機室、每班安裝多媒體等，管理有序、計劃詳實、資料齊全。全全投入使用，圖書的借閱情況達標。

（四）.課改及教學科研活動

1.課改推進

推進新課程改革是我校狠抓方面，形成良好的課改氛圍，我校每學年開展全校性的大型課改活動2次以上，且收效明顯；根據要求在課本中充分體現新課改理念和新要求，體現教師教學方

式和學生學習方式的轉變，課堂教學效率明顯。查閱了相關計劃、簡報、聽課等。

2.校本教研活動

我校有完善的校本教研制度、校本研修計劃、實施方案和具體措施，定時、定人、定內容開展教研活動，活動形式多樣。每學期教研活動計劃及活動過程，并作詳細記錄。骨干、名師每學期的示范課及其他公開課，校研討課總結。

3.聽課評課

我校有聽課、評課、說課制度，領導、教師聽課評課記錄詳實；每學期聽課記錄不少于15節；除學校中層干部以外不少于20節。該項內容作有相關記錄。

4.教師培訓培養

我校制定切合我校實際的近期和中長期教師培養培訓計劃，作了相關資料（活動簡報、記錄）等

5.教師專業發展

為加強教師專業培養，我校監理了健全教師業務檔案、有特色，根據我校實際實施中小學繼續教育工程，有計劃、有實施、有總結、有效果；教師積極撰寫教師教研總結、案例分析、自我反思以及各種學習心得等。并一一作了登記

6.校本課題研究：

我校制定了校本課題研究計劃，積極開展課題研究。學校積極承擔國家、省、市、課題研究，特別是市教育局提出的以“六個

三工程”為主要內容的育人模式的實驗研究。在查閱資料的時候并有階段性研究成果，課題資料齊全。

三．教學科研成果及辦學成效

我校教學質量高（鞏固率、合格率、優分率、提高率）；學生精神狀態好，健康活潑、積極向上、陽光樂觀。

三.不足之處三.不足之處

1.教學過程管理中的法制教育沒有全面完善

2.在輔導中成績不明顯

3.科研論著、論文或教研成果未獲獎勵

四.整改措施

針對以上不足的地方，我校相對的提出了整改措施，加強教學管理，深入開展各科教學改革，從教師專業、學校設施、教學科研論著等方面進行落實。在教學管理中，我們會更加努力，向教師輕松教、學生樂于學的規范模式靠近。

總之，做好我校各方面工作，是全體教師努力的目標，我校定從“中小學教學常規管理評價細則”做出詳細的自我評價，全面完善我校教學常規管理，完全體現我校教學管理的科學化、制度化和常規化，為上級領導蒞臨指導工作做了充分準備

2013年10月