第一篇：2014年中醫醫院評價自查報告

2014年中醫醫院評價自查報告

我院始終堅持“小綜合、重特色”的辦院原則及“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢” 的發展主題，加強醫院各項管理工作，建立健全各項規章制度，狠抓行業作風建設，不斷優化就醫環境，注重人才隊伍建設和適宜新診療技術的引進與消化應用，加強中醫醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務，不斷提升管理水平和服務質量，綜合實力明顯增強。現將我院自查情況匯報如下：

一、加強人才隊伍建設

1.院科兩級領導學習并掌握國家有關醫療衛生和中醫藥管理法律、法規、規章及有關政策，每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓。

2.優化衛生技術人員結構，配備充實的中醫藥人員。落實崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構合理，中醫藥專業技術人員達到規定比例，按照醫院臨床科室負責人中中醫藥專業技術人員比例和任職資格培養和聘任科室負責人。

3.加強病區護理人員配備，使護理人員與床位數比例超過到0.4:1，對全院護理人員進行系統中醫藥知識和技能崗位培訓，時間不少于100學時。

二、加強臨床科室建設

1.在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，各科室制定并實施2個以上常見病中醫藥優勢病種中醫診療方案，科室負責人嚴格執行診療方案，并對全科人員進行培訓，實踐指南》、《中醫護理常規》、《專科護理常規》、《中西醫護理技術操作規程》等規范性材料，制定不同層次護理人員培訓考核制度，強化“三基三嚴”培訓，極大地提高了各層次護理人員的專業素質。

五、加強行風建設，改善服務，努力提高患者滿意度 1.落實醫療行風“九不準”制度，層層簽訂責任狀，責任到人。要求每月上報落實“九不準”制度情況，同時要求醫生與住院患者簽訂拒收紅包協議書，在各樓層公布投訴電話。

2.改善服務環境。醫院環境整潔，各類標識醒目規范，設有殘疾人無障礙設施，積極創建無煙醫院，加強勸導及提供戒煙指導。醫技檢查科室設有保護患者隱私設施。

3.優化服務流程。在門診大廳公布就診程序、住院手續辦理程序，設立門診服務中心，加強引導，增加服務窗口，減少患者等候時間。

3.落實首診負責制，急危重癥者實行“三先三后” 4.提供方便快捷的檢查結果查詢服務，除向患者提供紙質檢查，還可提供現場及電話查詢服務。

5.開展預約診療服務和推行節假日門診。我院目前已開展預約診療服務，內科、外科、婦產科、針灸康復科、口腔科及輔助科室均已實現無假日門診服務。

第二篇：自查報告(衡東縣中醫醫院)

醫療安全管理自查自糾報告

根據省中醫藥管理局《關于進一步加強醫療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，結合開展新一輪“三好一滿意”，深入開展“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實了執業醫師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。

4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

5、落實會診制度的執行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫療安全。

6、各科室質控醫師加強質控力度，提高病案質量。

7、加強醫師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫療的管理。

8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫院整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

9、每個月由業務院長帶領醫務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發現的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫療安全管理。

二、加強醫患溝通，增進醫患理解

1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

5、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

6、加強醫院投訴管理工作，實行“首診負責制”，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫療安全事件的不良影響。

四、存在的不足

通過此次自查，我們也發現了一些不足：

1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

衡東縣中醫醫院 2017年3月28日

第三篇：中醫醫院環境保護自查報告

**市中醫醫院環境保護自查報告

為落實《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省環境保護大檢查方案的通知》要求，**市中醫醫院扎實認真地組織開展了自查工作，現將自查有關情況報告如下：

一、單位基本情況

（一)醫院概況

***中醫醫院位于**市**區***路*號，為綜合性三級甲等醫院，由位于**市**區東大街原中醫醫院整體搬遷而成。醫院法人代表為***，郵編號:***。醫院現占地面積55畝，業務用房面積4.5萬余平方米，設有床位800余張。我院成立了由院長任組長、分管后勤副院長、總務科長為副組長，醫務科、護理部、感染科、放射科和總務科相關人員為成員的環境管理機構，建立了環境保護管理制度，靠實了環境保護責任。地理位置圖見附圖1。

（二）項目概況

醫院新建門診樓、住院部、康復樓、醫技樓、輔助用房等基礎設施和醫院污水處理站等公用設施，面積為40970立方米，醫院現設有臨床、醫技和行政職能科室68個，門診診室34個。總平面布置圖見附圖2。

（三）業務開展及排污節點

**市中醫醫院為國營性醫療機構，主要開展內、外、婦、兒、骨傷、血液病、肛腸、心腦、脾胃、肺腎、腫瘤、針灸推拿、康復理療、五官、皮膚病、重癥監護、血液透析、急危重癥搶救等中醫醫療及中醫非藥物傳統保健業務。其污染物為醫療和生活廢水、鍋爐廢氣、生活垃圾、醫療固體廢棄物、放射性污染及噪聲污染。排污節點圖見附圖3。

（四）主要環保設施

醫院環保設施有污水處理站、麻石鍋爐除塵器，醫療廢棄物儲存間，安裝了放射物隔離門、隔離窗，噪聲消聲器。污水處理站工藝為“格柵井+曝氣調節池+A/O反應池+接觸消毒池”。設計日處理水量200m/d，實際處理水量約180m/d。鍋爐除塵選用麻石水膜除塵器，處理煙氣量95000m/h，除塵效率大于95%，脫硫效率約為30%。煙氣經除塵脫硫后通過35m鋼制煙囪排放。醫療廢棄物儲存間建筑面積30m，可以滿足醫療廢棄物堆集。

二、醫院自查情況

（一)醫療業務政策執行情況

我院醫療業務、醫療設備、后勤保障設施均符合產業結構調整目錄。

（二）建設項目環境影響評價制度執行情況

根據《中華人民共和國環境影響評價法》及國務院《建設項目環境保護管理條例》中的有關規定，我院委托蘭州交通大學環境影響評價所對該建設項目進行了環境影響評價，2333

于2008年12月編制了《**市中醫院整體搬遷建設項目環境影響報告書》（以下簡稱《報告書》）。甘肅省環境保護局對報告書進行了批復（甘環自發[2018]139號），2008年12月20日甘肅省環境工程評估中心在蘭州主持召開了《報告書》技術評估會，會后環評單位按照專家組評審意見對《報告書》進行了修改完善，然后報評估中心進行了技術評估。慶陽市環境保護局對環境影響報告書進行了批復（慶環評發[2014]53號），同意該項目運行。

(三）試運行、“三同時”制度和建設項目竣工環保驗收、審批情況

2013年12月23日**市環境保護局對**市中醫醫院整體搬遷項目試運行進行了批復（慶環函（2013）165號），我單位嚴格執行“三同時”制度，各項措施有序進行，執行結果均達到相關標準。建設項目竣工環保驗收、審批正在積極報批之中。

（四)主要污染物及特征污染物達標排放情況

醫院病區與非病區污水分流排放，醫療廢水經消毒等預處理后排入污水處理站，生活污水經化糞池預處理后排入污水處理站，主要污染物為PH、CODCr、BOD5、SS、糞大腸菌群。經污水處理站處理后,CODCr≤60mg/l、BOD5≤20mg/l、SS≤20mg/l、氨氮≤15mg/l、PH6-

9、總大腸菌群數≤500個/L，污染物的排放濃度可以達到《醫療機構水污染物排放標

準》（GB18466-2005）排放標準。

大氣污染物主要為鍋爐廢氣，煙氣經除塵脫硫后通過35m鋼制煙囪排放。顆粒物排放濃度72mg/m，SO2排放濃度380mg/m，SO2和煙塵的濃度低于《鍋爐大氣污染排放標準》（GB13271-2014）在用鍋爐排放標準。

噪聲源主要來源于鍋爐鼓風機、引風機、循環水泵、制氧站等。對以上噪聲源采取的措施為：高噪聲設備，置于密閉的房間內，并采取減震措施；風機間門窗采用隔聲門窗，墻上安裝通風消聲器；循環水泵機組安裝在水泵間內；電機為低速電機，并設置防震基墊。采取以上措施后，院區晝夜間噪聲均可達到《工業企業廠界環境噪聲排放標準》（GB12348-2008）要求。

放射性發生設備購置都經過正規銷售渠道，正規廠家生產，正規工程技術人員安裝調試，裝置的射線發生和散射線符合國家防護要求。觀察窗為鉛玻璃，機房門采用鉛板襯里，工作人員基本實現隔室操作。另外，放射診療工作場所的入口處設置放射性警示標志以及安全告知標牌，提升病人的防護意識。

各污染物排放監測數據見附件4（五)環保設施穩定運行情況

我院按照環評文件和批復要求，新建污水處理站、醫療廢棄物暫存室，安裝鍋爐除塵脫硫裝置、放射物隔離門窗、33

噪聲消聲器。同時對污水處理站等環保設施安排專人輪班管護，填寫污水處理設施運行記錄、大氣監測記錄、醫療廢棄物回收記錄。目前，各項環保設施運行良好。

（六）危險廢物和工業固體廢棄物處理處置情況

我院固體廢棄物主要為生活垃圾、醫療垃圾、污水處理站污泥、鍋爐爐渣。生活垃圾、污水處理站污泥及鍋爐爐渣由慶陽市環衛局清理部門定時清運，醫療垃圾由我院暫時收集，交由慶陽市醫療廢棄物處理中心處置。

（七）排污申報登記、排污許可證和排污繳費執行情況

我院排污已申報登記，但舊的排污許可證已過期，新排污許可正在申辦中，每年排污費根據排污核定通知書均按時交納。

（八）對飲用水水源保護區、自然保護區、國家重點生態功能區等環境敏感區影響情況

我院位于**市區，遠離飲用水水源保護區、自然保護區、國家重點生態功能區等環境敏感區。醫療及生活污水均經過污水處理站處理排放市政污水管網，符合環境影響評價及批復要求。

（九）環境安全隱患防范、環境風險識別及應急預案制定情況

我院詳細、合理、科學的編制了環境事故應急預案，確保了該預案體系具有可操作性、實踐性。庫房儲備了防護服、一次性手套、紗布口罩、棉布帽、護目鏡、手電筒、鐵鍬、雨衣、消毒劑、礦泉水等豐富的應急物資。同時每年開展兩次環境事故應急演練，檢驗應對突發環境事故實戰能力。確保一旦發生突發環境事故，能夠得到及時、高效、安全處理。

（十）環境管理及自行檢測情況

我院成立了由院長任組長，分管副院長、總務科長為副組長，各污染源負責人為成員的環境應急機構，明確了工作范疇及職責。將環境管理落實到崗位及人頭，實行經濟考核制度，加強監督及檢查，使各項環境保護工作實現標準化、制度化管理。制定了各項環保管理制度，具體為《污水處理管理制度》、《醫療廢棄物管理制度》、《大氣污染物管理制度》、《放射安全防護管理制度》、《保潔管理制度》等環境管理制度。同時對各種污染防治設施運行建立了臺賬，如《污水處理設施運行記錄臺賬》、《鍋爐安全運行臺賬》。

(十一）環境信息公開情況

我院按期編制了環境報告書，并通過醫院官網向社會公開、公示。

三、存在問題

（一）醫院整體搬遷項目未竣工環保驗收、審批。

（二）排污許可證已過期，未及時申辦。

（三）環境保護有關管理制度不夠完善。

四、整改措施

（一)積極申報項目竣工環保驗收，爭取項目竣工環保驗收盡快審批。

（二）及時申辦排污許可證。

（三）進一步加強環境保護相關工作人員的培訓力度，不斷完善環保管理規章制度及污染物防治設施。

**市中醫醫院

二0一五年一月三日

第四篇：中醫醫院意識形態工作情況自查報告

大同市云州區中醫醫院意識形態工作情況自查報告

為全面貫徹黨的十九大精神，深入學習習近平總書記系列重要講話，區中醫醫院黨支部按照區委宣傳部意識形態辦〔2018〕3號《關于對全區意識形態工作開展專項督查的通知》文件要求，現將我院意識形態工作情況報告如下：

一、落實黨管意識形態原則，掌握意識形態工作的領導權主動權

1.醫院黨支部認真貫徹落實黨中央和區委關于意識形態工作的決策部署及指示精神，根據山西省《黨委（黨組）意識形態工作責任制實施細則》和《中共山西省委黨內法規制定工作五年規劃（2018—2022年）》，把意識形態學習教育納入支部工作計劃和學習的重要內容之一，結合“兩學一做”、“三基建設”等活動，牢固樹立“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“四個服從”，牢牢把握正確的政治方向，加強干部隊伍作風建設，在思想上與黨中央保持高度一致。

2、醫院堅決落實黨管意識形態原則，將意識形態建設作為黨的建設和干部隊伍建設的重要內容，堅持院黨支部對全院意識形態工作的主體責任，建立了黨政齊抓共管、單位全員共同參與的工作機制。把意識形態工作與臨床服務、隊伍建設、管理工作等緊密結合，做到同部署、同落實、同檢查、同考核。要按照分級負責和誰主管誰負責、誰主辦誰負責、誰審查誰負責的原則，形成橫向到邊、縱向到底的責任鏈條，把責任壓力傳導下去，形成一級抓一級、層層抓落實的工作格局，做到守土有責，守土負責，守土盡責。

二、采取措施，多渠道、多形式做好意識形態教育活動

1、醫院定期召開研究意識形態工作專題會，分析研判意識形態領域情況。今年醫院面臨著公立醫院改革、中醫學專業認證、出臺提升服務能力行動計劃等系列重要工作，院黨支部和院委會多次召開專題會議，解讀相關政策，統一思想認識、明確工作方向，為順利開展各項工作做出積極的工作部署。并通過召開職工會集體審議重要決策，保證醫療改革順利進行。

2、切實維護網絡意識形態安全，牢牢掌控網絡意識形態主導權，并主動探索運用網絡開展意識形態工作的方法和規律，傳遞正能量，增加職工的集體榮譽感和歸屬感。

3、建立意識形態工作責任制的檢查考核制度和一會一報制，支部將落實意識形態工作決策部署情況納入執行黨的紀律監督檢查范圍，把意識形態工作情況納入干部考核，作為評價使用和獎懲的重要依據。

三、認真學習貫徹十九大會議精神以及習近平總書記系列重要講話

1、領導干部帶頭學，充分發揮黨支部學習的示范帶動作用，把學習貫徹習近平總書記系列重要講話精神引向深入。10月10日上午，院黨支部組織“慶華誕、學細則、鼓干勁”主題黨日活動，組織大家學習了《山西省黨務公開細則》和《黨委（黨組）意識形態工作責任制實施細則》，黨員干部提高黨性意識，突出學做結合，充分發揮先鋒模范作用。同時，院黨支部多次組織學習十九精神和習近平新時代中國特色社會主義思想三十講專題講座，認真學習習近平總書記十九大報告，深入領會十九大精神和習近平新時代中國特色社會主義思想精髓。

2、加大對黨員干部意識形態領域的教育力度。推動學習教育從關鍵少數向廣大黨員拓展、從集中性教育向經常性教育延伸。院黨支部組織黨員集中學習十九大習近平總書記講話報告、新黨章、習近平新時代中國特色社會主義思想三十講等學習活動，教育廣大黨員沿著黨的方針政策前行，做好本職工作，從人民群眾滿意的事情做起，為中醫藥衛生事業的發展添磚加瓦。

雖然我院在意識形態工作中取得一些成效，但還存在一些問題和不足，今后我們將不忘初心、牢記使命，緊密團結在以習近平同志為核心的黨中央周圍，把十九大精神落到實處，開創新時代中醫藥事業新局面！

第五篇：新疆維吾爾自治區中醫醫院官方網站自查報告

新疆醫科大學附屬中醫醫院網站自查報告

附屬中醫醫院網站（http://www.tmdps.cn/），自2004年建成并發布以來，經過幾次系統升級和版面調整，網站系統功能得到逐步完善，實現了中醫醫院信息發布的及時性、信息內容的全面性、信息管理的互動性，在宣傳中醫藥科普知識、醫院新聞、醫院重點科室和專家教授介紹、研究機構介紹、文化風采推廣、就醫指南、中醫藥音視頻節目和醫院官方微博、院務公開等內容，豐富了醫院宣傳陣地，為廣大患者提供了參與醫院和與醫院互動的最新途徑，收到了顯著效果，根據新疆醫科大學校長辦公室《關于更新、維護各單位網頁的通知》要求，我們對網站管理工作進行認真排查。現將網站的自查情況報告如下：

附屬中醫醫院網站，是由醫院黨委統一領導的進行中醫藥科普推廣和對外宣傳的醫療服務網站。網站由醫院黨委班子主要管理，由黨院辦宣傳科主要負責維護，長期以網絡為依托，宣傳醫院最新近況和中醫藥科普知識，促進患者與醫院的交流和溝通。制定《醫院網站工作章程》，規范網站內部各窗口的維護人員和新聞更新要求，網站信息保密制度，確保網站工作有章可循

網站包括黨政園地、醫院動態、研究機構、重點科室、科普知識、文化風采、援疆專欄、院務公開、微博在線九大板塊。每個版塊下設若干二三級板塊。

自2011年11月改版之日至2012年3月1日，總訪問量近九萬余人次，單日IP最高訪問1328次。其中“微博在線”作為醫院交流平臺，廣播1637條，聽眾77727人，已成為醫患交流的主要途徑。

網站定期由黨院辦宣傳科工作人員負責更新，并結合當前醫院發展情況和各項活動進行專題學習，例如近期網站開展了“深入學習實踐科學發展觀活動”、“熱愛偉大祖國建設美好家園創先爭優活動”、“國家中醫臨床研究基地”、“醫院管理年活動”“雷鋒在身邊”等專題宣傳，一系列的專題學習為網站對附屬中醫醫院的對內對外宣傳工作奠定了基礎。

附屬中醫醫院網站在日常工作中也發現了一些自身工作的不足。網站將在今后緊密圍繞學校和醫院的中心工作，結合“以病人為中心”的工作理念，立足醫院發展全局，積極利用網上信息平臺，促進醫院對外宣傳的深層次建設，為全疆的各族患者與附屬中醫醫院之間構建互動便利、知識豐富、應用全面、交流廣泛的網絡平臺。

黨院辦宣傳科

2012年3月15日